Un peu de douleur dans chaque fosse iliaque

11. Fièvre, frissons, vomissements, diarrhée, céphalalgie. 15. Douleurs vives dans le ventre, grande faiblesse.

16 juillet. Dans la fosse iliaque gauche, on trouve une tumeur située trèssuperficiellement dans la direction de l'arcade crurale, ayant 5 centimètres de longueur sur 2 de largeur.

6 août. La douleur de la fosse iliaque gauche augmente par la pression. Induration au niveau du pubis.

12. Extension du membre inférieur gauche très- difficile ; toujours de la douleur dans la fosse iliaque.

29. On sent le cordon dur des vaisseaux iliaques. 8 octobre. Mort dans le marasme.

Autopsie.— Pas de péritonite. Utérus fort petit, mesurant 3 sur 3; au niveau le ses deux angles supérieurs, il est marbré de lignes noires, rappelant la :olora+ion mélanique.

A gauche, cette coloration est beaucoup plus forte et occupe tout le ligament large. Lorsqu'on incise sur ce point, on ouvre un foyer qui ne renferme ue du pus jaunâtre très-aqueux, très-mal lié. Cette collection, qui com-

mence sur les parties latérales droites de l'utérus, au niveau du col, se continue le long du ligament large jusqu'à son insertion sur le muscle psoas gauche, dans l'épaisseur duquel existe une partie du foyer; le reste s'étend dans toute la fosse iliaque gauche, dans l'épaisseur du muscle iliaque, dont une couche de fibres intacte, mais imprégnée de lymphe plastique, est comme fibreuse et tapisse l'os iliaque, qui n'est pas altéré. Le foyer en avant s'étend jusque sous l'arcade crurale.

Le pus contenu dans ces différents endroits est toujours jaunâtre et séreux. Lorsqu'on examine l'utérus et les annexes, surtout à gauche, on voit que les points noirs ne sont autre chose que des veines remplies d'une matière noire, concrète, qui ne s'écoule pas à la coupe. Ces veines sont toutes très-petites, mais très-nombreuses; elles retracent des vaisseaux qui, jadis enflammés, sont restés pleins d'un sang que des changements ultérieurs ont notablement modifié.

Apparence réticulaire et comme feutrée de la muqueuse utérine.

Le gros intestin offre, dans toute sa moitié inférieure, des ulcérations nombreuses, petites et découpées; à la fin du jéjunum, au niveau des anses si injectées, existent de larges ulcérations occupant tout le calibre de l'intestin; deux surtout plus grandes que les autres, au niveau du bord des valvules conniventes peu marquées en cet endroit. La surface de ces ulcérations est formée par une sorte de fausse membrane pulpeuse, colorée en vert par un liquide bilieux.

Anatomie pathologique. — 11 résulte des distinctions que nous avons établies entre les diverses phlegmasies pelviennes puerpérales qu'il n'y a de phlegmons iliaques vrais que ceux qui sont extra-péritonéaux. Ces phlegmons ne comprennent, au point de vue anatomique, que deux variétés : la sous-péritonéale et ta sous-aponévrotique.

Variété sous-péritonéale. — Elle peut prendre naissance de deux manières, ou bien par l'extension d'une péritonite pariétale au tissu cellulaire placé en dehors de la séreuse, ou bien par la propagation d'un phlegmon voisin, tel que le phlegmon du ligament large au tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque interne. Il est très-difficile à l'autopsie d'établir le degré de fréquence relative de ces deux points de départ et de déterminer, par exemple, si la péritonite concomitante d'un phlegmon iliaque a été primitive ou consécutive ; mais, tout en reconnaissant que les phlegmons iliaques puerpéraux ne sont le plus habituellement que l'extension de phlegmons du ligament large, je dis qu'il faut avoir bien présente à l'esprit l'extension possible d'une inflammation péritonéale au tissu cellulaire de la fosse iliaque, pour se rendre compte d'un certain nombre de cas qui, dans toute autre hypothèse, seraient très-malaisément explicables.

L'observation de Béhier, citée plus haut et relative à une rupture de l'uté-

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rus, suivie de mort au bout de vingt-quatre heures, me parait devoir être considérée comme un cas d'inflammation péritonéale étendue au tissu cellulaire des deux, fosses iliaques. En effet, il y avait épanchement dans le péritoine d'un liquide trouble et sanguinolent, en même temps que le tissu cellulaire des deux fosses iliaques était le siège d'une infiltration séro-sanguinolente. L'identité du liquide sécrété au dedans comme au dehors de la séreuse, l'envahissement des deux fosses iliaques à la fois, le peu de temps qui s'est écoulé entre l'accouchement et l'heure de la mort, ne laissent pas de doute sur l'origine péritonéale de la lésion.

Le point de départ du phlegmon iliaque sous-péritonéal n'est pas toujours aussi évident, ainsi que le prouve l'observation suivante :

Dus. LXXIIL — Infiltration purulente sous-péritonéale de la fosse iliaque droite, phlébite utérine, péritonite purulente et abcès pulmonaires métastatiques.

Sur une femme qui succomba dans mon service après avoir présenté pendant la vie les symptômes d'une métro-péritonite suivie d'infection purulente, je constatai à l'autopsie les lésions suivantes :

A l'ouverture de l'abdomen, on trouve disséminés, dans toute la cavité péritonéale, sur les circonvolutions intestinales, le foie, la rate, l'utérus, etc., du pus et des fausses membranes. Le liquide accumulé dans les fosses iliaques et dans l'excavation pelvienne, n'est pas ce liquide louche, cette sérosité trouble, mélangée de flocons jaunâtres, qu'on rencontre dans la plupart des péritonites puerpérales, c'est un pus épais, crémeux, jaunâtre et bien lié, comme le pus phlegmoneux.

Le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque droite est infiltré dans toute son étendue d'un liquide purulent de même nature que celui qui tapissait la face interne de la séreuse. L'infiltration s'étend au delà de la crête iliaque jusqu'à l'extrémité inférieure du rein droit. L'aponévrose iliaque, disséquée avec soin, a permis de voir que le muscle iliaque était sain et exempt de toute infiltration purulente.

L'utérus, incisé sur toutes ses parties, laisse suinter à la pression par les orifices béants des sinus des gouttelettes d'un pus épais, phlegmoneux, bien lié. La surface interne de la cavité utérine est baignée par un liquide sanieux, d'un roux noirâtre, exhalant une odeur infecte. Le lavage ne débarrasse pas entièrement la muqueuse de son aspect noirâtre, ni des fausses membranes qui recouvrent certaines portions de l'empreinte placentaire.

Des deux côtés, le tissu cellulaire, interposé aux feuillets du ligament large, est hypertrophié, densifié, d'une épaisseur qui varie suivant les points que l'on examine de 1 centimètre et demi à 2 centimètres, et parcouru par des veines épaissies, béantes à la coupe et remplies de pus. Cette hypertrophie des ligaments larges commence à leur insertion sur les parties latérales de l'utérus et occupe littéralement toute Fétendue de ces replis péritonéaux.

Mais à l'exception des veines en suppuration, nulle part on n'y trouve de pus soit infiltré, soit collecté.

Foie volumineux, mais sain ; vésicule biliaire remplie d'un liquide jaunâtre, sirupeux, transparent. Rate ferme et saine. Reins tuméfiés et d'une pâleur anémique très-prononcée. La décoloration est telle qu'on ne distingue pas l'une de l'autre les deux substances, autrement que par la direction différente de leurs parties constituantes. Muqueuse vésicale un peu injectée.

Les poumons sont comme farcis d'abcès métastatiques. Ceux-ci siègent particulièrement sur le bord postérieur du lobe inférieur , et surtout à la périphérie de l'organe. Leur volume varie de celui d'une lentille à celui d'une noisette. Ils contiennent un pus épais, jaunâtre, presque concret; le tissu pulmonaire qui entoure chacun de ces petits foyers est induré et d'un rouge noirâtre. Les bronches sont le siège d'une injection très-vive qui ne disparaît que très-incomplétement par le lavage.

Le cœur a son aspect et son volume physiologiques ; il est un peu aplati. Point de sérosité dans le péricarde.

On ne saurait douter que, dans le cas qui vient d'être rapporté, la phlébite utérine et la phlébite des veines du ligament large n'aient donné lieu à l'hypertrophie de ce dernier. Mais faut-il considérer l'infiltration purulente constatée dans la fosse iliaque droite comme une extension de la péritonite ou de la phlegmasie du ligament large? Ces questions sont presque insolubles, quand on n'a pas pour se guider les phénomènes observés pendant la vie. Cependant, si j'avais à me prononcer dans le cas actuel, la similitude du liquide infiltré dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et du liquide épanché dans la cavité même de la séreuse me porterait à croire que le péritoine a sécrété du pus par ses faces interne et externe. D'ailleurs l'inflammation s'était traduite, dans le ligament large, par un état hypertrophique, et nullement par un état purulent.

Quoi qu'il en soit de leur point de départ, les phlegmons iliaques puerpéraux existent beaucoup plus souvent à l'état de diffusion qu'à l'état de collection ou d'enkystement. Une infiltration séreuse ou séro-sanguine précède souvent l'infiltration purulente, et, lorsqu'il y a péritonite concomitante, l'infiltration sous-péritonéale n'est en quelque sorte que le reflet de l'épanchenient intra-péritonéal. C'est ainsi que nous avons vu dans l'une des observations qui viennent d'être rapportées, une infiltration sous-péritonéale de sérosité sanguinolente coïncider avec un épanchement abdominal de même nature, et dans l'autre cas un épanchement de pus crémeux à l'intérieur du péritoine s'accompagner d'une infiltration de liquide purulent exactement identique dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque interne.

Cette forme infiltrée ou par nappe purulente qu'affectent si souvent les phlegmons iliaques puerpéraux, explique pourquoi l'étendue de la suppura-

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tion dépasse si fréquemment les limites de la fosse iliaque interne. Sur la malade de l'observation précédente, malade dont nous avons fait l'autopsie, la nappe purulente avait envahi le flanc et atteignait l'extrémité inférieure du rein correspondant. Ménière a vu la diffusion du pus se propager entre le péritoine et les muscles de la paroi abdominale antérieure, et jusque dans les interstices celluleux qui séparent les plans charnus de cette dernière région (1). L'observation sus-mentionnée d'Auguste Bérard est un exemple remarquable de ces infiltrations purulentes occupant la fosse iliaque interne , le flanc du côté correspondant et la région hypogastrique jusqu'à l'ombilic. Velpeau a vu le liquide se porter vers la cuisse et y produire des décollements considérables après avoir passé par le canal inguinal ou le canal crural (2). D'autres fois, c'est le tissu cellulaire du petit bassin, jusques et y compris le tissu cellulaire du ligament large et celui des parties latérales de l'utérus, qui est envahi par la suppuration, ainsi que le prouve l'observation de Husson et Dance, relatée plus haut.

Dans quelques cas où l'empoisonnement puerpéral revêt une forme exceptionnellement maligne et foudroyante, le liquide infiltré a une couleur noirâtre et le tissu cellulaire l'aspect de la gangrène.

Variété sous-aponévrotique. — Les observations ci-dessus rapportées de Husson et Dance, Gueneau de Mussy, Mùnchmeyer, et l'observation empruntée à la Gazette hebdomadaire sont des exemples de phlegmons iliaques sous-aponévrotiques chez les femmes en couches. A ces observations, j'en joindrai une autre, recueillie dans mon service et appelant l'attention non-seulement par les désordres constatés à l'autopsie , mais par une émaciation extrême résultant de ce que la malade, pendant le dernier mois de sa vie, refusa toute espèce d'aliments et n'accepta, en fait de boissons, que de l'eau froide.

Obs. LXXIV. — Scarlatine puerpér aie. — État typhoïde. — Vaste suppuration à la région cervicale. — Refus complet d'aliments solides ou liquides. — Émaciation excessive. — Mort soixante-huit jours après l'accouchement. — A l'autopsie, ubeés sous-aponévrotique de la fosse iliaque interne et traces de phlébite utérine.

Déruby, vingt-trois ans, primipare, accouche à la Maternité, le 30 avril 1863, d'un enfant au terme de huit mois et demi, pesant 2650 grammes. Délivrance naturelle.

Dans la nuit du 30 avril au 1er mai, mal de gorge, fièvre et céphalalgie.

2 mai. Au moment de la visite, la malade est comme ensevelie sous son édredon en raison d'un froid très-intense qu'elle éprouve depuis environ deux heures, mais sans tremblement des membres et claquement de .dents. Face

(1) Ménière, Mém. sur lesphlegm. de la fosse iliaque (Arch., 1828, t. XVII, p. 524).

(2) VeJpeau, Abcès de la région iliaque. — Leçons de clinique chirurg., t. III, p. 21e»

congestionnée , couverte de plaques scarlatineuses. Ces rougeurs existent sur toutes les parties du corps, mais ne sont nulle part plus marquées que sur la poitrine et le ventre. En outre, les membres supérieurs présentent de nombreuses égratignures causées par un prurigo dont la malade fait remonter le début à environ huit jours. Langue sale, mais rouge sur ses bords et à sa pointe. Pointillé scarlatineux sur l'isthme du gosier et le voile du palais. Soif intense ; la malade accuse en même temps un appétit très-vif, dû à une sensation illusoire, à une sorte de délire de l'estomac. Ventre très-souple et indolent. Lochies séro-sanguines. Pouls plein et développé à 120, chaleur intense à la peau ; ni nausées, ni vomissements, diarrhée peu intense ; toux légère, expectoration muqueuse jaunâtre; insomnie sans agitation. Julep aie. aconit 2 grammes; sulfate de quinine, 50 centigrammes; un quart de lavement laudanisé. Bouillons, potages, bordeaux.

3. Persistance de l'éruption scarlatineuse sur toutes les parties du corps, mais avec moins d'intensité. La rougeur offre partout la forme pointillée, elle est très-vive au voile du palais et à l'isthme du pharynx; douleur très-prononcée en avalant, vomissements bilieux depuis hier soir, diarrhée jaune ; ni météorisme, ni sensibilité abdominale; esebares noirâtres à la vulve, altération des traits, excavation des yeux, chaleur brûlante à la peau, pouls à 120, un peu de toux; crachats muqueux, mélangés de sang; ce dernier vient des fosses nasales; la malade demande à manger; pas de sommeil; ni agitation, ni délire. Même traitement. Injections intra-vaginales et pansement des eschares avec la camomille chlorurée. Même état les 4, 5 et 6 mai.

7. La rougeur des téguments a pâli; frisson d'une demi-heure à quatre heures du matin, pouls plein, développé, à 132, chaleur brûlante à la peau, langue très-rouge, sans enduit; fuliginosités sur les lèvres et les dents, soif vive, vomissements bilieux, pas de diarrhée, stupeur de la face, abattement, narines pulvérulentes, insomnie, pas de délire. Toute trace du prurigo a disparu.

8. L'éruption continue à pâlir, desquamation commençante sur le ventre et les cuisses. Même état général, chaleur brûlante à la peau, pouls à 130, langue d'un rouge vif, pas de douleurs ni de tension du côté du ventre.

9. L'éruption scarlatineuse a disparu; la desquamation est générale, peau brûlante, pouls à 100, langue d'un rouge briqueté, ni vomissements, ni diarrhée, ventre souple et indolent, utérus presque entièrement rétracté; les eschares vulvaires ont chacune le diamètre d'une pièce de 5 francs environ, toux légère, expectoration de mucosités visqueuses, tenaces, très-adhérentes au crachoir. Stupeur, abattement, fuliginosités buccales; la malade n'accepte plus en fait de boissons qu'un peu de lait sans sucre.

10. Frisson de vingt minutes cette nuit à deux heures; pouls plein et développé, à 120; chaleur brûlante à la peau; ventre indolent, plusieurs vomissements de bile jaune et claire; pas de diarrhée; peu de sommeil, nulle agitation ; intelligence à peu près conservée. Mêmes symptômes typhoïdes d'ailleurs.

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14, La desquamation, peu sensible sur le tronc et les membres, est trèsmarquée aux extrémités; l'épidémie des doigts s'enlève par larges lambeaux, surtout à la face palmaire; pouls à 100, peau chaude et sèche, langue humide, ventre mou, aplati, indolent ; une pression énergique réveille seulement un peu de sensibilité dans les régions utérine et iliaque droite, amaigrissement considérable, pas de diarrhée, dégoût pour toute espèce d'aliments et de boissons sucrées. La malade ne veut plus de lait, elle n'accepte qu'un peu d'eau rougie. Eschares vulvaires en bonne voie. On les panse avec la charpie imbibée d'eau chlorurée.

Cet état se maintient à peu près le même les jours suivants, sauf la faiblesse et l'amaigrissement qui continuent à faire des progrès.

30. Toute trace de desquamation a disparu. Peau sèche et brûlante, pouls à 130, langue sèche, fuliginosités labiales et buccales; garderobes noirâtres, non diarrhéiques, vomissements bilieux, soif vive. Glace et eau rougie pour toute boisson ; lavements de bouillon.

7 juin. Mêmes symptômes généraux, avec aggravation de la faiblesse, de l'émaciation et de l'état typhoïde, sans agitation, ni délire. A dater de ce jour, la malade refuse de tout prendre excepté de l'eau froide.

23. Pâleur et altération de plus en plus profonde des traits; faiblesse excessive, immobilité dans le décubitus dorsal ; les parties charnues du tronc et des membres sont réduites à leur plus simple expression ; la peau est presque partout appliquée sur les os ; en saisissant la cuisse à sa partie moyenne avec une seule main, on fait aisément toucher le pouce et l'index ; peau aride et rugueuse, pouls faible à 120, langue pâle et exsangue, vomissements bilieux, constipation opiniâtre, toux fréquente. Il y a six jouis, une collection purulente s' étant formée à la partie postérieure du cou au niveau de l'apophyse mastoïde, a été ouverte avec le bistouri et a donné issue à une certaine quantité de pus. Aujourd'hui on constate à la base du cou du même côté et près du bord spinal de l'omoplate, une ulcération longue de 5 centimètres et large de 1 centimètre et demi à sa partie moyenne, ulcération qui met à découvert une surface jaunâtre constituée par une matière concrète ou pseudo-membraneuse. Cette solution de continuité est entourée d'une tuméfaction violacée , dure et non fluctuante. L'ouverture de l'abcès mastoïdien fournit encore du pus, ses bords sont décollés, et l'introduction d'un stylet prouve que les téguments sont décollés jusqu'à la base du cou.

La malade n'accuse aucune souffrance, elle ne se plaint que de quelques ' tiraillements d'estomac; elle refuse obstinément toute espèce de nourriture sous quelque forme qu'on la lui présente. Elle n'entend boire que de l'eau froide et pure. Cataplasmes sur l'épaule malade. Injections avec l'eau chlorurée dans le trajet fistuleux.

27. On détache avec des ciseaux un bourbillon volumineux qui paraît en voie d'élimination à la partie inférieure du cou. De cette ablation il résulte une cavité très-profonde à bords décollés, et d'où s'écoule les jours suivants

une quantité considérable de pus. Ce foyer est en communication avec le trajet fistuleux du cou. La malade garde toujours l'immobilité dans le décubitus dorsal, la tête tournée du côté opposé à l'abcès. Elle a le sentiment d'une grande faiblesse, mais elle s'obstine à refuser toute nourriture et ne boit absolument que de l'eau. Elle dit ne voir les objets qu'à travers un nuage bleuâtre. Du reste, même état général que les jours précédents.

5 juillet. L'émaciation dépasse toutes les limites qu'on pourrait imaginer. La circonférence de la cuisse, qui, le 21 mai, mesurait encore A3 centimètres à sa partie moyenne, ne mesure plus que 28 centimètres au même point. L'amaigrissement de toutes les autres parties du corps est dans la même proportion. La plaie de l'épaule s'est encore agrandie et fournit une grande quantité de pus. La malade se plaint d'une sorte d'endolorissement général, pouls filiforme, à 120, pas de sommeil, un peu de toux, la poitrine est restée sonore. L'eau n'est prise qu'à l'aide d'une cuiller.

Mort le 6 juillet, à quatre heures du matin.

Autopsie. — Cette femme, qui pesait \k0 livres au commencement de sa grossesse et qui n'avait nullement perdu de son embonpoint ordinaire au moment de son accouchement, ne pesait plus que 57 livres le jour de l'autopsie. Elle était réduite à un tel état de maigreur que tous les muscles étaient atrophiés; la circonférence de la cuisse au niveau du pli de l'aine ne mesurait plus que 28 centimètres.

Pas d'épanchement péritonéal; l'utérus, revenu à ses proportions physiologiques, mesure 6 sur 5. Son tissu, d'un gris blanchâtre, assez ferme, présente à la coupe quelques points purulents, évidemment contenus dans des sinus dilatés. Entre les deux feuillets du ligament large droit existe une collection purulente qui communique avec un foyer de suppuration occupant à la fois les muscles psoas et iliaque et ceux du petit bassin. Le psoas est détruit dans une partie de son épaisseur; le fastia iliaca n'existe plus, ou du moins il n'en reste qu'une bande étroite au voisinage de la crête iliaque, bande qui constitue les limites externe et supérieure du foyer. Quant au muscle iliaque, il est réduit en un pulrilage noirâtre dans toute la partie qui avoisine le psoas. Les muscles du petit bassin, le pyramidal et l'obturateur interne sont également en pleine suppuration, et presque entièrement détruits. Cependant nulle part les os ne sont à nu; partout le doigt les sent encore revêtus de leur périoste. Les vaisseaux sont baignés et comme disséqués par le liquide purulent. Les artères iliaques sont intactes, mais les veines iliaques sont épaissies, indurées, à tel point qu'on ne les distingue des artères qu'en les suivant jusqu'à leurs troncs d'origine. De gros caillots noirâtres obturent leur calibre jusqu'au point où l'iliaque primitive se jette dans la veine cave inférieure. Le nerf crural est comme noirci par le contact du pus ; cette coloration n'atteint que son névrilème; à l'intérieur, sa substance est blanchâtre, mais un peu ramollie. Le scialique a subi les mêmes altérations dans l'intérieur du petit bassin. L'abcès du ligament

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large a tellement ramolli et aminci le péritoine qu'il suffit d'appuyer légèrement avec le manche du scalpel sur la saillie que fait en avant et en haut la collection purulente, pour que le liquide fasse irruption dans la cavité péritonéale.

Ovaires sains. Foie, rate et reins normaux. Cœur atrophié par le dépérissement graduel de la malade et ne pesant plus que 202 grammes. Poumons sains, seulement un peu engoués dans leur lobe inférieur. Quelques adhérences pleurales. On dirait aussi que les poumons ont maigri, car ils paraissent beaucoup moins volumineux qu'à l'état normal. Estomac parfaitement sain ; intestins pâles et anémiques, sans trace aucune de rougeur et d'ulcération. Le côlon est rempli dans toute son étendue de boules fécales durcies.

Bien qu'il ne soit pas rare de rencontrer, à l'autopsie des femmes en couches, des suppurations latentes plus ou moins étendues, je crois devoir appeler l'attention sur la gravité des désordres constatés sur le cadavre, gravité qui est si peu en rapport avec les phénomènes locaux observés pendant la vie. On a pu remarquer, en effet, que le ventre est constamment resté souple, indolent, aplati; une seule fois, l'observation mentionne une légère sensibilité de la région iliaque droite, mais seulement à une pression très-énergique. Ni l'exploration abdominale, ni l'attitude de la malade qui a constamment gardé l'immobilité dans le décubitus dorsal, ni la manifestation d'aucune sensation douloureuse, ne nous ont mis sur la voie de cette affection. Notre diagnostic, en présence des frissons répétés du début, avait été : phlébite utérine, et l'examen cadavérique l'a vérifié; mais quant au phlegmon iliaque, il a parcouru toutes ses phases sans que nous puissions nous vanter d'en avoir eu le soupçon.

De ce fait et de tous ceux de la même espèce que nous avons pu rassembler ou consulter, il résulte que le phlegmon iliaque sous-aponévrotique est celui qui donne lieu aux lésions les plus profondes et les plus irréparables.

Le fascia iliaca est détruit en partie ou en totalité ; dans le premier cas, l'aponévrose est perforée en plusieurs points, éraillée, ramollie ou noircie dans le reste de son étendue ; ou bien il n'en reste à sa circonférence qu'une bande étroite comme dans le cas que je viens de rapporter. Dans le second cas, il est rare qu'on n'en découvre pas sur les limites du foyer quelques fibres ou quelques lambeaux.

Les muscles iliaque, psoas, carré des lombes sont plus ou moins envahis par la suppuration ; on les trouve détruits dans une partie de leur épaisseur, leurs fibres ramollies, noirâtres, écartées ou réduites en un putrilage infect noir rougeàtre, comme un chocolat épais. La désorganisation des parties charnues peut être portée assez loin pour que les os soient mis à nu; mais le plus habituellement, la malade succombant avant que ce travail de destruction ne soit accompli, une couche de tissu plus ou moins infiltrée de pus ou : de sanie peut recouvrir les os où ses muscles s'insèrent (Gueneau de Mussy), i auquel cas les fibres se détachent assez facilement de la surface osseuse. Mais

quelquefois aussi, la portion de muscle encore adhérente à l'os est imprégnée de lymphe plastique, et prend un aspect fibreux (observation de Béhier). Cette induration des parties les plus profondes du foyer doit être considérée comme l'indice d'un effort réparateur.

Dans un cas observé par Perrochaud, oîi l'abcès iliaque était formé aux dépens des muscles psoas iliaque et carré des lombes, détruits en partie, ce qui restait de ces muscles était transformé en un tissu blanchâtre présentant, dans quelques points, une densité remarquable (1).

En général, la suppuration atteint surtout le muscle iliaque dans sa partie moyenne et supérieure; le psoas est d'autant plus altéré qu'on se rapproche davantage de son bord externe (Grisolle).

Les vaisseaux et les nerfs sont souvent exempts de toute altération; les artères en particulier résistent bien à l'action désorganisatricc de la suppura tion ; mais les veines ne sont pas aussi souvent intactes, soit qu'elles deviennent malades par le fait de leur contact avec le liquide purulent, soit qu'elles aient été primitivement enflammées, comme cela a lieu dans la grande majorité des cas chez les femmes en couches. Dans le cas que nous avons rapporté, et dans celui qui est emprunté à la Gazette hebdomadaire, les veines iliaques renfermaient des caillots sanguins, avec cette différence que, chez notre ma^ lade, les parois veineuses étaient indurées, hypertrophiées, et l'oblitération du vaisseau à peu près complète, tandis que chez l'autre sujet, ses parois n'étaient pas altérées, ni le calibre du vaisseau entièrement obturé.

Les troncs ou filets nerveux qui traversent le foyer purulent sont quelquefois ramollis ; leur névrilème rougi ou noirci, comme chez l'une de nos malades.

Les limites du foyer purulent sont très-variables. L'abcès peut être circonscrit dans le muscle iliaque, ainsi que cela est noté dans l'une des observations de Béhier. D'autres fois, le psoas et l'iliaque sont compris dans la désorganisation purulente (Husson et Dance). Ou bien encore, ce sont les muscles psoas iliaque et carré des lombes qui font les frais de la suppuration (Perrochaud). On se rappelle que chez notre malade, le foyer purulent comprenait le psoas, l'iliaque, le pyramidal et l'obturateur interne, et, d'une autre part, qu'il était en communication directe avec un abcès du ligament large.

La poche purulente peut encore s'étendre dans d'autres directions. Ainsi, dans le cas de Gueneau de Mussy, et dans celui que nous avons emprunté à la Gazette hebdomadaire, la suppuration était arrivée, en suivant le muscle iliaque, jusqu'à l'insertion de ce dernier au petit trochanter.

L'observation de la Gazette hebdomadaire nous montre encore la possibilité d'une fusée purulente suivant le trajet du nerf crural, et même de l'envahissement de l'articulation coxo-fémorale par la suppuration.

Velpeau a vu un abcès iliaque sous-aponévrotique passer à la fois par le

(1) Perrochaud, Bull, de la Soc. anat., 1837, p. 207.

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canal inguinal, le canal crural et le trou sous-pubien, glisser ensuite entre les muscles adducteur et pectine pour contourner la gorge du fémur.

Vigla a vu un abcès iliaque sous-aponévrotique qui s'étendait supérieurement jusqu'aux attaches du diaphragme, intérieurement jusqu'à l'arcade crurale, à gauche jusqu'aux insertions vertébrales du psoas, à droite jusqu'à une ligne, qui, de deux pouces en arrière de l'épine iliaque postérieure et supérieure de l'os des iles, s'élevait perpendiculairement jusqu'au bord de la dernière fausse côte. Le foyer avait pour parois : en avant, l'extrémité droite et inférieure du foie , la capsule surrénale, la face postérieure du rein, le feuillet antérieur de l'aponévrose du muscle transverse, et médiatement, le côlon ascendant, le péritoine; plus bas, l'aponévrose du muscle iliaque et le caecum ; en arrière, la face antérieure des dernières côtes qui en sont séparées par les insertions du diaphragme et du transverse , le carré des lombes , une portion du psoas, l'iliaque; à droite, les fibres postérieures du transverse, le grand dorsal et la crête de l'os des iles ; à gauche, avec les insertions lombaires du psoas, le pilier du diaphragme, la réflexion de l'aponévrose iliaque (1).

Les portions du péritoine qui avoisinent les abcès iliaques sous -aponé viatiques sont souvent noirâtres, épaissies, injectées (2).

Les vertèbres lombaires, l'os coxal, la tête du fémur, sont quelquefois dénudés, rugueux, cariés (3).

La surface interne du foyer purulent est très-variable d'aspect, suivant les points qu'elle occupe, la durée plus ou moins longue de la maladie, et les délabrements qu'elle détermine. Lisse et polie dans quelques cas où l'on constate l'existence d'une membrane pseudo-muqueuse (Husson et Dance), cette surface interne est tomenteuse, irrégulière sur certains points où les parties charnues sont en voie de destruction, ou présente un fond induré et comme fibreux, lorsqu'un commencement de réparation a donné lieu à un dépôt de lymphe plastique dans les couches profondes.

Le pus des abcès iliaques sous-aponévrotiques est rarement louable, crémeux, de bonne nature. Le plus souvent il est verdàtre et fétide (Husson et Dance), noirâtre et infect (Gueneau de Mussy) ; cet aspect sanieux et cette odeur repoussante du pus s'observent spécialement quand il y a destruction des muscles, quand les fibres de l'iliaque ou du psoas, ayant subi une désorganisation profonde, sont ramollies, noirâtres, et offrent l'apparence gangreneuse.

Début. — Les phlegmons iliaques puerpéraux peuvent débuter dans les premiers jours qui suivent l'accouchement ; mais c'est là incontestablement

(1) Vigla, Bull, de la Soc. anal., 1837, p. 201.

(2) Grisolle, Abcès de la fosse iliaque (Arafi., 1839, 3e série, t. IV, p. 162).

(3) Monnot, Abcès de la fosse iliaque, thèse. Paris, n° 90, 1846, p. 37.

le mode d'invasion le plus rare. Dans la grande majorité des cas , c'est deux à trois septénaires après la délivrance que les premiers symptômes de cette affection se manifestent, et quelquefois beaucoup plus tard , comme dans le fait de Gueneau de Mussy et dans celui que nous avons emprunté à la Gazette hebdomadaire.

C'est que les phlegmons iliaques puerpéraux sont rarement une affection simple et primitive. Ils sont fréquemment précédés du développement d'une phlébite ou d'une péritonite partielle, mais si, par l'effet d'un traitement bien dirigé ou grâce à un changement considérable survenu dans les conditions hygiéniques de la malade, un apaisement a eu lieu dans les accidents primordiaux, la péritonite ou la phlébite, au lieu de se généraliser, se localisent et le tissu cellulaire de la fosse iliaque du côté le plus affecté ou même des deux côtés à la fois se prend.

Le mécanisme de ces formations phlegmoneuses est facile à concevoir. S'il y a eu péritonite, le tissu cellulaire extra-péritonéal s'enflamme dans la région iliaque au contact de la séreuse phlogosée. S'il y a eu phlébite, l'inflammation s'étendant des veines utérines aux veines iliaques, ces dernières communiquent au tissu cellulaire de la fosse iliaque interne, qu'elles côtoient, la phlogose dont elles sont atteintes. Ou bien enfin la phlébite n'a déterminé qu'un phlegmon du ligament large, lequel phlegmon s'est propagé à la fosse iliaque interne.

Ces divers modes de formation des phlegmons iliaques puerpéraux ne sont pas de notre part le produit d'une conception tout hypothétique. Les résultats de l'examen cadavérique nous ont démontré que chez les femmes en couches, il y avait presque toujours phlébite utérine ou pelvienne, ou péritonite, coïncidemment avec les phlegmons iliaques. De plus, les symptômes observés pendant la vie ont prouvé clairement, dans le plus grand nombre des cas, la préexistence de l'une ou l'autre de ces deux maladies : phlébite et péritonite, et souvent de toutes les deux en même temps.

J'insiste sur ces préexistences pathologiques, parce qu'elles nous expliquent l'apparition généralement tardive des phlegmons iliaques puerpéraux et certaines manifestations symptomatiques qu'on serait tenté de rapporter à ces phlegmons et qui appartiennent en réalité aux maladies qui ont préparé leur avènement.

Pour les motifs que je viens d'indiquer, les phénomènes généraux qui annoncent le début d'un phlegmon iliaque chez la femme en couches n'ont rien de net, de bien tranché, ces phénomènes se confondant presque toujours avec ceux qui relèvent des lésions pelviennes préexistantes. Toutefois, je considère, avec Grisolle, le frisson comme très rare au début. Quant à la fièvre et aux troubles digestifs qu'on a signalés comme symptômes initiaux, inappétence, envies de vomir, dévoiement, alternatives de constipation et de diarrhée, ils n'acquerraient d'importance qu'autant qu'ils n'auraient pas été précédés d'une phlegmasie quelconque des organes du bassin.

PHLEGMONS ILIAQUES. 573

Symptômes de la maladie confirmée. — La douleur/ que quelques auteurs rangent parmi les symptômes de la période d'invasion, appartient bien réellement à la maladie confirmée. L'une des observations qui me sont propres prouve qu'elle peut manquer, aussi bien d'ailleurs que les autres phénomènes locaux, depuis le commencement jusqu'à la fin de la maladie.

La douleur, quand elle existe, ne consiste que dans une sensibilité générale de l'abdomen, puis de l'hypogastre, puis elle se localise dans l'une des fosses iliaques, et^lus tard même dans un point déterminé de cette région. C'est ainsi qu'on peut la trouver ultérieurement fixée, soit immédiatement au-dessus du ligament de Fallope, soit sur la partie la plus interne de la fosse iliaque interne, soit dans un point plus élevé et plus rapproché du flanc. De la région iliaque, comme d'un centre, elle peut envoyer des irradiations du côté des membres inférieurs, ou vers les lombes, ou vers d'autres régions de l'abdomen. Habituellement vive, continue, exacerbante, parfois sourde, obscure, profonde, ici ne donnant lieu qu'à des fourmillements et à un engourdissement incommodes, là se produisant, sous forme de coliques, elle s'exaspère par la pression, par les secousses de la toux, et, dans quelques cas, par les mouvements du tronc, ainsi que par l'extension du membre pelvien .

Avec les douleurs par irradiation dont nous avons parlé, il ne faut pas confondre les douleurs par correspondance. Par cette dernière appellation, je désigne celles qui se manifestent à une certaine distance du foyer douloureux, sans que les parties intermédiaires participent à la souffrance de la région affectée. Telles sont les douleurs du genou qui se manifestent dans certains cas, celui de Gueneau de Mussy, par exemple, douleurs qui ont pu faire croire soit à une maladie de cette articulation, soit à une lésion de l'articulation coxo-fémorale, alors que ni l'une ni l'autre de ces jointures n'était intéressée, ainsi que l'autopsie l'a démontré.

La tumeur qui caractérise le phlegmon iliaque puerpéral est rarement appréciable dans les premiers temps de son apparition. Cette tumeur nous échappe à l'époque de sa naissance : 1° parce qu'elle est en connexion plus ou moins intime avec la phlébite ou la péritonite dont elle relève ; 2° parce que ces dernières affections donnent lieu soit à une sensibilité générale du ventre, soit à une tuméfaction hypogastrique et à des phénomènes douloureux qui s'opposent à une exploration attentive de la fosse iliaque interne ; 3° parce que les symptômes généraux dépendant de l'inflammation du péritoine ou des veines du bassin contribuent à masquer la complication locale.

Ce n'est que quand le phlegmon iliaque se dégage de ces maladies primordiales et s'affirme avec les caractères qui lui sont propres que la tuméfaction iliaque peut être reconnue.

Cette tuméfaction est, au début, profondément située dans la fosse iliaque, un peu rénitente au toucher, non pulsatile, non bosselée à la surface. Elle

donne souvent alors la sensation d'un empâtement mal délimité. On fait aisément glisser la paroi abdominale au-devant de la tumeur, quand une péritonite partielle n'a pas établi d'adhérences préalables entre ces parties.

Tant que la tumeur est aplatie et profondément située, elle est et demeure immobile; ce n'est que quand elle se porte en avant, que les doigts qui l'embrassent parviennent à lui imprimer quelques mouvements de latéralité. Plus tard, quand, devenant superficielle, elle soulève la paroi antérieure de l'abdomen, elle est un peu plus facilement déplaçable, mais toujours dans des limites assez restreintes. A cette période, on la circonscrit toujours sans peine, surtout chez les malades amaigries. Elle donne un son mat à la percussion, quand on n'embrasse qu'elle, à moins qu'une anse d'intestin ne s'interpose entre elle et la paroi.

Les dimensions et la forme de la tumeur sont très- variables. Rarement plus petite qu'une noix et plus grosse qu'une orange, elle a en moyenne le volume d'un œuf de poule (Grisolle). Sa forme est généralement celle d'une sphère aplatie, mais dans certains cas l'induration phlegmoneuse ressemble à une bande étroite qui affecte des directions diverses, suivant la région où elle proémine.

Lorsqu'elle vient faire saillie au-dessus du ligament de Fallope, comme dans une observation de Béhier et dans le cas emprunté à la Gazette hebdomadaire, la bande est horizontalement dirigée, en même temps qu'un peu oblique de haut en bas et de dehors en dedans. Elle est au contraire à peu près verticale, lorsque le psoas et la partie la plus interne de la fosse iliaque sont compris dans le phlegmon. Dans le cas de Béhier, elle mesurait 5 centimètres de long sur 2 de large.

La tumeur a-t-elle envahi toute la fosse iliaque, il devient très-difficile alors d'en préciser les limites; on sent partout une rénitenec diffuse qui remonte plus ou moins haut du côté de la région lombaire (Grisolle).

Un autre groupe de symptômes non moins caractéristiques des phlegmons iliaques puerpéraux, est constitué par les phénomènes résultant des rapports de la tumeur : 1° avec les muscles psoas et iliaque, 2° avec les nerfs, 3° avec les vaisseaux, ka avec le caecum.

Quand les muscles psoas et iliaque sont intéressés, comme cela a lieu quand le phlegmon est sous-aponévrotique, et même, presque toujours à un certain degré, quand il est sous-péritonéal, les mouvements de la cuisse sur le bassin deviennent très-pénibles ou retentissent douloureusement dans la fosse iliaque interne (observation de Gueneau de Mussy). Ils finissent même par devenir impossibles (observation de Mùnchmeyer). Ce n'est pas tout. Le membre se rétracte (Grisolle) et la cuisse se fléchit sur le bassin (observation de la Gazette hebdomadaire). L'extension du membre inférieur est alors très-difficile (observation de Béhier).

Grisolle a encore noté la claudication comme conséquence de la rétraction du membre ; mais on a bien rarement occasion de noter ce symptôme chez

PHLEGMONS ILIAQUES. 575

les femmes en couches, qui ne sont presque jamais surprises par le phlegmon iliaque dans L'état de santé.

Les rapports de la tumeur avec les nerfs qui se distribuent aux membres inférieurs ou aux organes génitaux, développent dans ces parties des douleurs aiguës, lancinantes, névralgiques, ou donnent lieu à des fourmillements et à de l'engourdissement. C'est à la compression des nerfs qu'il faut attribuer les douleurs par irradiation et les douleurs par correspondance dont nous avons parle .

Les vaisseaux échappent plus facilement que les nerfs à la compression exercée par la tumeur phlegmoneuse. Ces derniers, enveloppés par les fibres du psoas, subissent inévitablement l'action du muscle qu'ils traversent, quand celui-ci est envahi par l'inflammation. Les vaisseaux peuvent fuir devant la compression qui tend à réduire leur calibre. Cependant, il est rare que la circulation n'y soit pas gênée ou empêchée, et qu'il n'en résulte pas un œdème péri-malléolaire, et dans quelques cas une infiltration séreuse de tout le membre inférieur.

Grisolle n'admet que cette cause mécanique, comme explication de l'œdème concomitant du phlegmon iliaque. Je crois, du moins pour ce qui concerne les femmes en couches, que la phlébite des veines iliaques, phlébite tantôt primitive et tantôt consécutive au phlegmon, joue dans la production de cet épanchement séreux un rôle beaucoup plus considérable que la compression.

Grisolle a attribué encore à la compression des veines l'engourdissement et les fourmillements dont se plaignent quelques malades. Voici le fait sur lequel il se fonde :

« Dans un cas où l'engourdissement s'était déclaré dans la cuisse gauche à la suite d'un phlegmon iliaque puerpéral, il était facile de s'assurer en tàtant le pouls dans les deux artères crurales, que celui du côté gauche était moins ample et moins dur qu'à droite; quelquefois même, il n'y avait plus d'isochronisme dans les battements des deux vaisseaux; enfin, la température du membre, qui paraissait recevoir moins de sang, était aussi notablement moins élevée. Ces phénomènes remarquables persistèrent au même degré pendant six heures. »

Lorsque le phlegmon iliaque siège à droite, on conçoit la possibilité d'un obstacle à la circulation des matières intestinales par l'application de la tumeur portée en avant contre la paroi abdominale antérieure. Les effets de cette compression seraient le défaut d'excrétion gazeuse, le météorisme, la constipation. Je ne conteste pas la possibilité de cette action toute mécanique du phlegmon, mais je la considère comme étant au moins très-exceptionnelle. Le météorisme, la constipation, sont bien plus souvent le résultat de la perturbation jetée dans tout l'organisme que du développement matériel de la tumeur.

Tant que la tumeur iliaque reste à l'état de phlegmon, les troubles sympathiques qu'elle provoque dans les principales fonctions ont une médiocre in-

MALADIES DU TISSU CELLULAlilE PELVIEN.

tensité. La fièvre est modérée, mais il n'est pas exact de dire avec Grisolle qu'elle soit toujours sans paroxysmes. Chez toutes les femmes en couches soumises à mon examen, il y a eu constamment des redoublements vespériens, marqués non-seulement par l'accélération du pouls, mais par une élévation plus grande de la température.

Sur une femme accouchée à la Maternité le 28 juillet 1866, et qui, après avoir présenté les symptômes, d'abord d'une péritonite, puis d'un phlegmon iliaque droit, partit en bon état le 29 septembre 1866, voici quel a été jour par jour, matin et soir, l'état de la température et du pouls chez notre malade depuis le 5 août jusqu'au 28 septembre :

MATIN

SOIR

Pouls.

Tempérfiturc»

Pouls.

Tcniptîrotnrp»

5 août 1866.

septembre 1866.

PHLEGMONS ILIAQUES.

MATIN

si »m.

Pouls.

Température.

Pouls.

Température.

septembre 1866.

A part certaines modilications apportées dans l'état du pouls et de la température par quelques circonstances spéciales consignées dans l'observation, on peut voir par ce tableau qu'il y a eu entre les résultats Tournis par l'examen du matin et ceux qu'a donnés la visite du soir une différence très-sensible. Il en est ainsi chez toutes les femmes en couches atteintes de phlegmons pelviens en général, et j'ajouterai même dans la grande majorité des cas qui ressortissent à l'empoisonnement puerpéral. Les autres phénomènes généraux qui accompagnent le dé\eloppement des tumeurs iliaques, alors qu'elles n'ont pas encore dépassé la période phlegmoneuse, consistent dans quelques troubles digestifs ou nerveux; langue blanche, soif, anorexie, constipation, quelquefois diarrhée, céphalalgie, etc., troubles habituellement peu sérieux et qui ne compromettent pas l'état général. Ce dernier ne s'affecte profondément qu'à la période de suppuration.

Marche et durée. — La marche des phlegmons iliaques puerpéraux est presque toujours subaiguë et leur durée rarement moindre de trois à quatre septénaires.

Les phlegmons iliaques à marche rapide et funeste ne sont jamais chez les femmes en couches une affection isolée, indépendante^ mais une des nombreuses expressions de la diathèse purulente. On trouve en pareil cas du pus

HERVtEUX. 37

dans plusieurs organes à la fois, tels que l'utérus, l'ovaire, le ligament large, le péritoine et le tissu cellulaire de la fosse iliaque. Seulement il est digne de remarque que le liquide purulent, au lieu d'être collecté, est à l'état infiltré, et qu'au lieu d'être sous-aponévrotique il est sous-péritonéal.

Terminaisons. — La résolution n'est pas le mode de terminaison le plus ordinaire des phlegmons iliaques puerpéraux; mais elle ne serait pas, si j'en crois mon expérience, aussi rare que le prétend Grisolle. L'hôpital n'est pas un lieu favorable à la résolution des engorgements phlegmoneux de la fosse iliaque ; ce milieu pousse à la suppuration plutôt qu'à toute autre terminaison, tandis qu'en ville les choses se passent souvent d'une manière fort différente. J'ai suivi plusieurs fois hors de l'hôpital des malades chez lesquelles j'avais dans mon service diagnostiqué un phlegmon iliaque et j'ai été surpris de la merveilleuse rapidité avec laquelle se résolvaient ces tumeurs d'ordinaire si rebelles à l'action des divers moyens thérapeutiques. Il y aurait donc lieu de modifier quelque peu la proposition de Grisolle, même en ce qui concerne les phlegmons iliaques puerpéraux.

Le même auteur considère la suppuration comme un mode de terminaison presque inévitable de ces sortes de tumeurs. Tout en admettant que ce soit chose fréquente et très-ordinaire, je proteste contre cette quasi fatalité de la suppuration. Oui, l'empoisonnement puerpéral développe singulièrement la faculté pyogénique des femmes en couches; oui, dans ma conviction, nombre de phlegmons terminés par suppuration nous échappent quand le foyer purulent s'ouvre dans le rectum, le vagin et même la vessie; mais je ne puis non plus effacer de mon souvenir le nombre considérable de malades chez lesquelles la tumeur iliaque n'a pas suppuré. Il y a du reste un facteur bien important qu'on néglige toujours de faire entrer dans ce problème des terminaisons, c'est l'élément épidémique. Il est telle épidémie dans laquelle la suppuration sera une règle invariable, telle autre où l'on observera presque aussi communément l'induration. Je n'accepte donc qu'à correction la proposition trop absolue formulée par Grisolle.

Quoi qu'il en soit, le travail de la formation du pus s'annonce par des phénomènes locaux et généraux qui permettent souvent à eux seuls, sinon d'en déterminer le siège précis, du moins d'en affirmer l'existence.

Lorsqu'il s'agit d'une de ces suppurations diffuses sous-péiïtonéales de la fosse iliaque, comme il s'en produit souvent chez les femmes en couches dans les cas de diathèse purulente généralisée et à marche rapide , les symptômes généraux et locaux se confondent tellement avec ceux de la maladie principale que le diagnostic de l'infiltration purulente sousq)éritonéale est impossible.

Quand, au contraire, la suppuration Iliaque procède avec lenteur, ainsi qu'il arrive dans la grande majorité des cas, on observe des frissons répétés, irréguliers, une fièvre continue, rémittente, avec exacerbations vespériennes, des sueurs profuses ayant surtout lieu la nuit pendant le sommeil , et parfois

PHLEGMONS ILIAQUES.

des éruptions miliaires se produisant volontiers sur le ventre par l'action des cataplasmes, ou bien aux plis inguinaux et à la face interne des cuisses.

La fluctuation serait un excellent indice de la formation du pus, mais elle n'est pas souvent ni facilement appréciable dans les pblegmons iliaques. Pour que ce phénomène puisse èlre perçu, il faut que la tumeur se rapproche de la paroi abdominale antérieure, la soulève, contracte des adhérences avec elle et tende à l'amincir et à la perforer. Tant que la collection purulente est profondément placée, elle peut- échapper à l'exploration la plus attentive. Bourienne cite deux cas d'abcès iliaques, contenant l'un quinze onces de pus, l'autre une livre et demie du même liquide, sans que l'examen plusieurs fois répété eût fait percevoir la fluctuation (1). La mollesse de la tumeur, l'empâtement, l'espèce de frémissement dont parle Grisolle, tous ces indices fournis par le palper dans le cas d'abcès iliaques profonds, alors même qu'ils coexistent avec un oedème sous-cutané, sont beaucoup trop vagues pour qu'il soit permis d'affirmer la présence du pus.

Vigla a fait connaître l'observation d'une jeune femme affectée de phlegmon iliaque chez laquelle Vclpeau crut sentir une fluctuation profonde, mais trop obscure encore pour qu'il y eût indication d'agir. Six jours se passèrent sans changement notable, et, après cette époque, l'habile cbirurgien ne retrouva plus l'engorgement ; aucune fluctuation ne l'avait remplacé ; mais un examen attentif fit découvrir de l'œdème au niveau du grand trochanter. Des incisions furent faites à ce niveau et donnèrent issue à un pus fétide (2).

Il peut arriver en effet que la collection purulente, après s'être portée vers l'extérieur, s'affaisse tout à coup et disparaisse même, soit parce que le pus aura fusé vers les lombes ou du côté de la cuisse, soit parce que le foyer se sera ouvert dans l'un des organes circonvoisins.

Quels sont les points vers lesquels les abcès iliaques puerpéraux tendent à se frayer une issue? J'ai déjà dit ailleurs et je rappelle ici que les collections purulentes ne sont pas animées d'une force quasi instinctive qui les pousse dans certaines directions déterminées plutôt que dans d'autres. Leur expansion a lieu dans tous les sens indistinctement, et lorsqu'elles rencontrent, comme dans la fosse iliaque interne, un plan osseux qui leur oppose une résistance presque insurmontable, elles se développent du côté où cet obstacle n'existepas.

L'observation de Mûnchmeyer, celle d'Auguste Hérard, l'une de celles qui me sont personnelles, prouvent que le pus, franchissant les limites de la fosse iliaque, peut se porter en haut du côté des lombes jusqu'à la hauteur du rein.

Du côté de la cuisse, plusieurs voies sont ouvertes au pus des abcès iliaques puerpéraux. Il peut s'engager sous l'arcade fémorale (observation de Béhier) et suivre jusqu'à une distance plus ou moins grande la direction des vaisseaux fémoraux (observation de la Gaz. hebd.). D'autres fois ce liquide sort du bassin

(1) Bourienne, Journ. de méd., l. XLIII, obs. 1 et 2. (2; Vigla, Soc. anat., douzième année, 7e bulletin.

avec le psoas, et l'accompagne en disséquant ou détruisant ses libres charnues jusqu'à son insertion au petit trochanter (observations de Gueneau de Mussy et de la Gaz. hebd.).

Une de mes observations nous montre le liquide purulent épanché dans le petit bassin en dehors du péritoine et les muscles pyramidal et obturateur interne profondément altérés par le travail de la suppuration.

Aubry, cité par Grisolle, a publié une observation d'abcès iliaque puerpéral ouvert à la fois à l'intérieur du bassin et dans la cavité colyloïde, ce qui avait occasionné une luxation de la hanche.

La pénétration du pus dans l'intestin aurait lieu dans un septième des cas environ suivant Grisolle, mais peut-être plus fréquemment encore en raison de la facilité avec laquelle ce mode d'ouverture échappe à l'observation. En effet, si la tumeur s'affaissait toujours rapidement au moment où s'établit la communication avec une partie de l'intestin, il ne serait pas malaisé, en interrogeant les garde-robes, de diagnostiquer la perforation de l'intestin. Malheureusement l'évacuation du foyer ne se fait pas toujours brusquement en raison ou de la petitesse de l'ouverture, ou de sa situation peu favorable, ou des qualités du pus. Cette lenteur de la poche à se vider est une cause fréquente de méprise.

La partie de l'intestin dans laquelle peuvent s'ouvrir les abcès iliaques varie beaucoup suivant qu'ils occupent l'une ou l'autre des deux fosses iliaques, suivant qu'ils restent cantonnés dans la fosse iliaque proprement dite, ou qu'ils en franchissent les limites pour fuser, par exemple, soit en haut vers les lombes, soit en bas vers le petit bassin. C'est pour cela que le rectum, Y S iliaque, le caecum, le côlon ascendant, etc., ont été tour à tour le siège de ces communications avec le foyer purulent. Les observations de Rigaud, Ménière, Grisolle, Merling, John Burne, etc., témoignent de la perforation possible de ces différentes parties de l'intestin.

L'ouverture des abcès iliaques dans le vagin est assez fréquente chez les femmes en couches, mais fréquemment aussi elle est méconnue en raison de l'écoulement lochial qui s'effectue à travers ces parties. Que le produit de celte sécrétion augmente momentanément d'abondance, que de puriforme il devienne purulent, ce sont là des faits très-vulgaires dans l'état puerpéral et qui n'ont pas par eux-mêmes une grande importance séméiotique. Mais si ces changements dans l'aspect et la quantité du flux lochial coïncident avec un prompt abaissement de la tumeur iliaque, il y aura lieu de supposer que la cavité vaginale ou la cavité utérine ont livré passage au contenu de la poche purulente. L'examen à l'aide du spéculum pourrait résoudre la question, mais il est rare que l'on découvre l'orifice de communication, soit qu'il se dissimule sous l'un des plis de la muqueuse vaginale, soit que l'utérus lui-même ait été le siège de la perforation.

L'observation de Mùnchmeyer rapportée par nous est un exemple de l'ouverture d'un abcès iliaque dans la cavité du vagin.

PHLEGMONS ILIAQUES. 581

La thèse inaugurale de Piotay (1) renferme l'observation d'une femme affectée d'abcès iliaque du côté gauche, et chez laquelle l'introduction du spéculum amena une perforation du vagin à sa paroi postérieure, et l'irruption immédiate d'une grande quantité de pus qui remplit bientôt tout l'instrument.

L'observation suivante est empruntée à Grisolle qui l'a recueillie dans le service de Chomel.

Obs. LXXV. — Abcès de la fosse iliaque droite ouvert dans le vagin. — Guérison.

Marie, vingt et un ans, domestique. Accouchée il y a vingt-cinq jours.

11 y a douze jours, sans cause connue, elle commence à souffrir de l'hypogastre; la cuisse droite devient lourde, pesante; un peu d'œdème autour des malléoles. Marche difficile et douloureuse; la douleur s'irradie de l'hypogastre dans toute la longueur du membre pelvien du côté droit.

Entre à l'hôpital le 31 janvier 1837. Céphalalgie sus-orbitaire ; langue humide et sans enduit; ni soif, ni envies de vomir; perte complète de l'appétit ; une selle liquide tous les jours; urine sans douleur. Lochies d'un jaune verdàtre, très-odorantes, assez abondantes. Par le toucher on sent l'utérus revenu à son volume normal, caché derrière le pubis, mobile et non douloureux; ventre mou, flasque, indolent à la pression, excepté dans la fosse iliaque droite. Là on circonscrit une tumeur dure, sans bosselures à sa surface, immobile, sans adhérences avec la paroi abdominale qui glisse aisément au devant d'elle, complètement mate à la percussion, haute de trois pouces dans le sens vertical en commençant un peu au-dessus du ligament de Poupart, remplissant transversalement toute la fosse iliaque sans dépasser le rebord du bassin. Cette tumeur est le siège de douleurs médiocres s'irradiant dans tout le membre inférieur droit, que la malade ne peut étendre complètement, et qui offre autour des malléoles un œdème léger, lequel persiste malgré le repos et la position horizontale. Sangsues, bains, cataplasmes.

8 février. La tumeur a diminué d'un cinquième environ; elle est trèsdure, peu douloureuse à la pression; l'œdème a diminué dans le membre inférieur, qui peut être étendu plus complètement que les jours précédents; constipation depuis plusieurs jours ; pouls à 108; peu de chaleur à la peau. Frissons irréguliers; sueurs abondantes surtout la nuit. Jusqu'au 20, état station naire.

Du '20 au 27, moins de frissons et de sueurs; pouls fréquent sans chaleur à la peau; tumeur dure et peu douloureuse.

27. Les frissons reviennent intenses, sans accélération plus grande du pouls.

1er mars. La malade nous avertit que depuis la nuit dernière, elle a par le vagin un écoulement abondant qui ressemble à un pus phlegmoneux par sa

(1) Piotay, thèse, Paris, 1837, obs, 7, p. 1 ,

couleur et sa consistance. Le doigt introduit dans le vagin ne fait distinguer aucun permis; il en est de même du spéculum; mais il est facile de s'assurer à l'aide de cet instrument que le pus ne provient pas de l'orifice utérin. La tumeur a diminué de moitié depuis hier. Depuis celte époque les frissons et les sueurs ont disparu ; pouls à 80.

Du k au 5, l'écoulement a presque cessé.

La tumeur diminue peu à peu, et, le 15, elle n'a plus que le volume d'une petite noix; elle conserve une grande dureté et n'est le siège que de quelques élancements fugaces. La malade marche sans douleur; elle peut étendre complètement la jambe ; l'œdème a disparu autour des malléoles; selles régulières, faciles, naturelles, pouls à 70.