On ne distingue plus de noyau induré

1L\. La malade sort tout à fait rétablie, elle conserve encore un irès-léger écoulement blanchâtre, muqueux, non purulent, cl qui dépend probablement des granulations framboisées qui existent dans l'étendue de quelques lignes au pourtour de l'orifice utérin.

L'observation d'Husson et Dance, que nous avons rapportée plus haut , démontre anatomiquement que le pus des abcès iliaques peut se frayer un passage à travers la paroi de l'utérus lui-même.

Un cas analogue est relaté par le Medico-chintryical Revieiv (n° de juillet 18M). 11 s'agit d'une femme en couches, chez laquelle un abcès de la fosse iliaque droite s'est ouvert dans l'utérus à 2 centimètres au-dessus du museau de tanche par une perforation du calibre d'une plume de corbeau.

L'observation extraite de la Gazette hebdomadaire nous montre le foyer purulent communiquant avec la vessie par une fistule occupant la partie latérale droite du bas- fond de cet organe, à 3 ou h centimètres en arrière de l'orifice de l'uretère droit.

Enfin, l'une des observations de Béhier fournit un exemple de l'ouverture artificielle de l'abcès iliaque au-dessus de l'arcade crurale où il était venu faire saillie, et l'observation de Bérard est un cas d'ouverture naturelle du foyer au voisinage de la cicatrice ombilicale consécutivement à une infiltration du pus entre Le péritoine et la peau. En général, l'ouverture des abcès iliaques à travers la peau ne se fait heureusement que chez les femmes amaigries et dont la paroi abdominale antérieure est réduite à une grande minceur. Quand cette paroi est épaisse et chargée d'une certaine quantité de graisse, elle oppose une telle résistance au travail de. perforation que les malades succombent avant que la peau ne soit assez amincie pour céder à l'effort du pus, ou bien que l'ouverture se fait par d'autres organes, tels que l'intestin, le vagin, la vessie, etc.

Il est encore un mode d'ouverture possible des abcès iliaques, c'est celui qui s'effectuerait dans le péritoine. L'examen de l'une des observations qui nous sont propres prouve que le foyer purulent se fût inévitablement épanché

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dans cette cavité, puisqu'il a suffi d'une pression très-légère avec le manche du scalpel sur la tumeur iliaque pour que cet épanchenient eût lieu. Un tel accident, s'il se produisait pendant la vie, provoquerait le développement d'une péritonite aiguë, plus ou moins promptement mortelle. Dans un cas cité par Perrochaud, la mort fut instantanée.

J'ai plusieurs fois observé la terminaison par induration chez des femmes en couches qui avaient présenté tous les signes physiques et rationnels d'un phlegmon iliaque. Elle est moins rare qu'on ne le pense généralement et se prononce même d'assez bonne heure. Mais il faut savoir que ce résultat n'est définitif qu'à certaines conditions : 1° que les malades ne resteront pas dans le milieu où elles ont contracté leur phlegmon, surtout si ce milieu est un établissement hospitalier et n'a pu être suffisamment aéré, ventilé, ou expurgé de tout principe miasmatique; '2° qu'elles ne se lèveront que très- longtemps après que tout symptôme aigu , fébrile ou douloureux , aura disparu ; 3° qu'elles ne se livreront à la marche ou à leurs occupations qu'avec une circonspection extrême. En effet, l'expérience m'a démontré que les indurations phlegmoneuses de la fosse iliaque sont, susceptibles, sous l'influence de la moindre imprudence, alors que le mal semblait avoir dit son dernier mot, de s'enflammer à nouveau et d'entrer en suppuration.

Quand on a pu éviter ce danger des recrudescences, danger qui persiste pendant plusieurs semaines, l'induration affecte des allures chroniques et dure des mois entiers sans qu'on y constate un changement bien notable.

Je n'ai jamais observé la terminaison par gangrène chez les accouchées atteintes de phlegmon iliaque. Mais je la crois parfaitement possible dans les épidémies véhémentes. On se rappelle que chez l'une des malades de Béhier, celle qui succomba vingt-quatre heures après l'accouchement, le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque interne était infiltré d'un liquide sérosanguinolent qui avait une odeur de gangrène.

La résolution et l'induration sont des terminaisons toujours heureuses, la gangrène une terminaison toujours mortelle. La suppuration comporte une issue favorable ou fâcheuse, suivant les conditions dans lesquelles elle se produit. Un abcès iliaque peu volumineux et qui s'ouvre de bonne heure dans l'intestin est suivi ordinairement d'une guérison rapide. Mais si cet abcès a acquis des dimensions déjà considérables, si l'ouverture de communication est étroite et ne laisse passer le pus qu'avec peine et en petite quantité, les accidents généraux persisteront et la malade pourra succomber avant la complète évacuation du foyer.

L'ouverture à travers le vagin, l'utérus ou la vessie, supposant toujours un développement assez grand du foyer purulent et l'envahissement d'une certaine partie de l'excavation pelvienne, offrira beaucoup moins de chances de guérison que la pénétration du pus à travers l'intestin. Les chances de salut seront alors subordonnées à l'étendue du foyer, à la facilité de l'évacuation de son contenu, à l'état général de la malade, etc.

Il va de soi que les abcès iliaques qui projettent des fusées purulentes par delà les limites de la région iliaque, vers les lombes, par exemple, ou vers la cuisse, suivant la direction des vaisseaux fémoraux, ou jusque vers l'insertion du muscle psoas au petit trochanter, ou clans l'intérieur de l'articulation coxofémorale, compromettent gravement l'existence des malades et sont presque toujours au-dessus des ressources de l'art.

La tendance des abcès iliaques à se faire jour à travers la peau a été diversement appréciée par les auteurs. Les uns redoutent ce mode d'ouverture, parce que le pus placé dans un lieu déclive doit s'écouler avec difficulté. D'autres, comme Grisolle, le jugent favorable, parce que l'art peut venir au secours de la nature et favoriser, par une légère incision, l'issue de la matière purulente. Tout dépend ici des dimensions de l'abcès, de la tendance qu'il peut avoir à se circonscrire et de la résistance qu'opposera la paroi de l'abdomen. Si celle-ci résiste trop longtemps, si la collection a eu le temps de prendre des proportions trop considérables, si elle s'est étendue simultanément du côté des lombes ou du petit bassin, l'issue à travers la peau pourra être suivie d'une terminaison fâcheuse. Si, au contraire, la paroi est mince et s'est laissée promptement traverser par l'abcès, et si ce dernier a des dimensions restreintes, une guérison prompte est facile à prévoir.

L'ouverture d'un abcès iliaque sur plusieurs points à la fois est presque constamment suivie de la mort des malades, non pas, comme on pourrait le croire, à cause de ces ouvertures multiples, mais parce que ces dernières supposent toujours une extension considérable de la cavité purulente.

En général, quelle que soit la voie par laquelle le pus est évacué à l'extérieur, si le foyer est trop vaste, ne se vide pas bien , ou continue trop longtemps de suppurer, on observe bientôt tous les signes d'épuisement caractéristiques de la fièvre pyogénique : amaigrissement, perte des forces, teinte jaunâtre de la face, fièvre hectique avec redoublements vespériens, sécheresse de la langue, perte de l'appétit, sueurs abondantes, diarrhée colliquative ; les malades tombent dans le marasme et la mort s'ensuit.

11 n'est pas toujours nécessaire que les abcès iliaques se bayent une voie au dehors pour que les malades succombent. Indépendamment de la mort possible par péritonite, que nous avons signalée plus haut, il y a des cas de mort uniquement liés à l'étendue de la suppuration et aux désordres intérieurs qu'elle occasionne. Chez l'une de nos malades on a vu que le psoas et l'iliaque avaient été presque entièrement détruits par l'acte suppuratif. Chez l'autre, le pus avait envahi d'une part la région lombaire , d'autre part le petit bassin. Chez la femme dont A. Bérard a présenté les pièces à la Société anatomique, la surface occupée par la nappe purulente était encore plus vaste. On conçoit que l'envahissement de tant de parties à la fois par la suppuration devienne une cause de lièvre et d'épuisement pour l'organisme, que les produits de cette suppuration, en pénétrant dans le torrent circulatoire,

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troublent toutes les fonctions essentielles à la vie, et que la mort en soit la conséquence inévitable.

Même lorsqu'ils guérissent, les phlegmons iliaques puerpéraux peuvent donner lieu à certains accidents consécutifs. Grisolle a signalé une éventration possible à travers la cicatrice résultant d'une incision pratiquée pour évacuer une collection purulente formée dans la fosse, iliaque.

Le même auteur mentionne un engorgement œdémateux du membre inférieur chez une jeune femme qui, à la suite d'un accouchement difficile, avait été atteinte d'un phlegmon de la fosse iliaque du même côté. Cette malade, revue au bout de dix-huit mois, avait conservé son engorgement œdémateux du membre inférieur, engorgement que l'auteur attribue soit à la compression exercée sur la veine iliaque par l'ancien foyer purulent, soit à l'oblitération de cette veine par une concrétion sanguine. Je me rallie à cette dernière hypothèse, et, contrairement à l'opinion exprimée par Grisolle, je crois, pour en avoir vu des exemples après plusieurs années, que ces sortes de malades peuvent guérir.

Diagnostic — Les phlegmons iliaques puerpéraux proprement dits pourraient être confondus : 1° avec la péritonite iliaque ; 2° avec le phlegmon du ligament large; 3° avec l'ovarite; ti° avec certaines tumeurs formées par un amas de matières stercorales ou un déplacement du rein, etc.

La péritonite partielle est sans contredit l'affection qui donne lieu aux méprises les plus fréquentes. Sous le nom de phlegmons iliaques intra-pétïtonéaux on comprenait autrefois les péritonites iliaques partielles, et l'on con sacrait un paragraphe spécial à l'étude de cette variété de phlegmons iliaques. Les différences anatomiques qui séparent le phlegmon de la périlonite ne permettent plus cet englobement sous un chef unique d'affections essentiellement distinctes. Sous prétexte de contiguïté on n'est plus fondé à attribuer aux lésions de la péritonite l'appellation de phlegmon. A chaque chose son nom, à chaque nom sa chose. Quels moyens aurons-nous donc de dislin-

Iguer la péritonite partielle du phlegmon iliaque vrai? Laissons de côté les frissons, la fièvre, les vomissements et les troubles digestifs qui peuvent se rencontrer dans les deux cas et n'ont pas, du moins pour la péritonite iliaque partielle, la même valeur que pour la péritonite aiguë généralisée. Les caractères qui importent le plus au diagnostic sont ceux qui sont fournis par l'examen de la tumeur. Dans la péritonite iliaque, la tumeur est tout d'abord superficielle; elle est molle, dépressible, souvent bosselée en raison des anses intestinales agglomérées qui la constituent et n'offre jamais :une matité complète. Dans le phlegmon iliaque, la tumeur, d'abord profonde, ■ ne se rapproche que progressivement de la paroi abdominale; elle est dure, ïrénitente, dépourvue d'élasticité, mate à la percussion et s'accompagne presque toujours de gêne dans les mouvements du membre inférieur correspondant, souvent même de flexion de la cuisse sur le bassin.

La confusion est d'autant plus facile, chez les femmes en couches, entre le phlegmon du ligament large et le phlegmon iliaque vrai que ce dernier procède, dans la majorité des cas, du phlegmon du ligament large. C'est en effet très-habituellement, par suite d'une extension de l'inflammation de ce ligament, que le tissu cellulaire de la fosse iliaque interne se prend à son tour et donne lieu aux désordres anatomiques que nous avons étudiés plus haut. La préexistence du phlegmon du ligament large n'est cependant pas fatalement nécessaire, et il est tel cas oii la formation d'un phlegmon iliaque puerpéral est tout à fait indépendante de cette origine. A l'aide de quels signes diagnostiques pourra-t-on alors distinguer l'un de l'autre?

Le phlegmon du ligament large, à son début, fait corps avec l'utérus, et l'exploration vaginale, h cette époque, fait reconnaître une tumeur plus ou moins lisse, dure, continue avec la matrice, renfermée tout entière dans l'excavation et déprimant plus ou moins le cul-de-sac vaginal correspondant. Le phlegmon iliaque prend au contraire naissance dans la fosse iliaque interne en dehors de l'excavation, il ne se continue pas avec l'utérus et le toucher vaginal ne permet pas de l'atteindre ; c'est en déprimant la paroi abdominale par la palpation qu'on peut percevoir la tumeur à son début.

Le développement ultérieur de l'une ou de l'autre de ces deux variétés de phlegmon pouvant donner lieu, pour le phlegmon du ligament large à l'envahissement de la fosse iliaque, pour le phlegmon iliaque à l'envahissement de la cavité pelvienne, il n'y a plus d'intérêt pratique à établir le diagnostic différentiel. Si cependant chacune de ces tumeurs phlegmoneuses suppurait sur place, on aurait, pour distinguer l'iliaque de celle du ligament large, les troubles de la motilité : gène dans les mouvements du membre inférieur, rétraction de ce dernier, flexion permanente de la cuisse, etc.

L'ovaire développé par l'inflammation se plaçant presque toujours dans la fosse iliaque, peut en imposer facilement pour un phlegmon de cette région. On a donné comme élément de diagnostic la forme globuleuse ou ovalaire de la tumeur dans Lovante, son plus ou moins de mobilité, les mouvements qu'on lui imprime quand on déplace l'utérus. Mais ces caractères n'ont le plus habituellement aucune valeur, l'ovaire ayant presque toujours, en pareil cas, contracté des adhérences solides avec la crête iliaque. Le seul signe propre à différencier les deux espèces de tumeur, c'est l'existence des troubles spéciaux de la motilité dans le phlegmon iliaque vrai, et leur absence dans l'ovarite.

Certaines tumeurs, telles qu'une accumulation de matières stercorales, le rein déplacé, le foie hypertrophié, pourraient rigoureusement mentir au clinicien pour un phlegmon iliaque puerpéral ; mais la possibilité d'expulser les tumeurs stercorales par un purgatif ou un lavement, les troubles de la sécrétion urinaire, la forme particulière et invariablement la même de la tumeur, sa mobilité, etc., dans le cas de déplacement du rein, la continuité de la tumeur, de sa rénifence particulière et de sa matité, avec celles que présente

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l'organe hépatique dans le cas où il existerait une hypertrophie du foie, serviront à écarter toutes ces causes d'erreur.

Quant à la distinction de la variété sous-péritonéalc et de la variété sousaponévrotique du phlegmon iliaque, je la considère comme presque impossible oliniquement parlant. Dans les deux cas, en effet, il peut y avoir, à un degré plus ou moins prononcé, rétraction du membre abdominal, difficulté pour l'étendre, douleurs plus ou moins vives à la moindre tentative d'extension, le seul contact du pus avec le psoas et l'iliaque suffisant pour déterminer ces troubles fonctionnels tout aussi bien que la désorganisation plus ou moins avancée de ces muscles. Or, ces divers troubles sont les seuls caractères différentiels qu'on aurait pu invoquer, s'ils avaient été l'apanage de l'une des deux variétés à l'exclusion de l'autre.

Nous ne pouvons terminer ce qui concerne le diagnostic sans appeler à nouveau l'attention sur ces cas d'abcès iliaques latents dont l'une des observations qui me sont propres nous a fourni un spécimen si remarquable. On se rappelle que le psoas et l'iliaque ont été chez notre malade presque entièrement détruits parla suppuration sans avoir donné lieu, dans tout le cours de la maladie, aux phénomènes locaux qui en marquent le développement. Le ventre est resté constamment souple et indolent, la zone hypogastrique exempte de loute tuméfaction ; la malade observait le décubitus dorsal et une immobilité absolue ; jamais la jambe ne s'est fléchie sur la cuisse, ni la cuisse sur le bassin. Un état typhoïde des plus accusés, une répugnance invincible pour toute espèce de boissons autres que l'eau froide, tels ont été les phénomènes généraux les plus saillants de ce cas extraordinaire. L'autopsie seule nous a révélé la gravité des lésions pelviennes.

Pronostic, — Le phlegmon iliaque est toujours une affection grave, mais, ainsi que l'a dit avec raison Grisolle, il est encore plus grave dans l'état puerpéral qu'en dehors de cet état. 11 doit cette gravité spéciale à la tendance particulière que présentent tous les phlegmons à la suppuration chez la femme en couches, mais il la doit bien plus encore à ce que le phlegmon iliaque, au lieu d'être une maladie locale et isolée comme chez l'homme, est une expression, souvent associée à beaucoup d'autres, de l' empoisonnement puerpéral. Parcourez en effet les observations que nous avons jointes à ce travail, et vous verrez qu'à côté du phlegmon iliaque l'autopsie révélait ici une phlébite, là une péritonite, ailleurs un abcès du ligament large, ou bien des abcès métastatiques dans divers organes, les poumons, le foie, etc., et quelquefois la plupart de ces lésions en même temps.

La gravité que nous attribuons au phlegmon iliaque puerpéral n'est pas telle qu'il faille la considérer comme mortelle dans la moitié des cas environ, ainsi que cela résulterait d'un résumé statistique fait par Grisolle. Après avoir passé à la Maternité par des épidémies extrêmement variables comme intensité, je suis arrivé à envisager sous un jour presque favorable, au point de vue

du pronostic, les phlegmons iliaques. Mais ici il y a une distinction importante à faire.

Lorsqu'une accouchée succombe en quelques jours aux suites de l'empoisonnement puerpéral, si parmi les manifestations matérielles de cet empoisonnement il y a eu, en même temps qu'une phlébite et une péritonite, par exemple, une suppuration de la fosse iliaque, cette suppuration n'a pu être qu'une concomitance malheureuse, une aggravation de la maladie. Je fais une réserve pour ces cas-là.

Mais si chez une accouchée dont l'organisme lutte depuis une , deux ou trois semaines contre les effets de l'empoisonnement puerpéral, phlébite ou péritonite, peu importe, un phlegmon iliaque apparaît, en même temps que se produit une sédation marquée dans les phénomènes généraux de la maladie, je salue le phlegmon iliaque comme une planche de salut, assurément bien fragile, offerte à l'organisme en péril. Si aventureuses que soient les terminaisons diverses du phlegmon, je les préfère de beaucoup à l'extension de la phlébite ou à la généralisation d'une péritonite. Or, si au moment de l'apparition du phlegmon les symptômes généraux se sont amendés, c'est que la phlébite ou la péritonite se retirent en quelque sorte pour faire place au phlegmon dans lequel va se concentrer désormais l'action engagée depuis la délivrance. Eh bien ! en de telles conditions l'expérience m'a appris que la maladie se terminait presque toujours par la guérison. Ce ne serait plus la moitié seulement des malades, mais les quatre cinquièmes environ qui se rétablissent.

Mais je dois prémunir le praticien contre les recrudescences dont la maladie, ainsi dégagée des éléments morbides qui avaient entouré son berceau, est encore susceptible. Il n'est pas rare de voir sous l'influence d'une imprudence commise, telle qu'un refroidissement et surtout l'abandon prématuré de la position horizontale, ou bien encore par suite d'une réintoxication, comme les salles des Maternités nous en offrent de si fréquents exemples, ou enfin consécutivement à certaines métrorrhagies intercurrentes, de voir, dis-je, se reproduire les accidents d'empoisonnement qui avaient signalé le début de la maladie, et s'aggraver parfois d'une manière aussi rapide qu'inattendue la lésion de la fosse iliaque. Dans ce dernier cas on voit survenir tantôt une péritonite qui se généralise et devient promptement mortelle, tantôt une extension de la suppuration iliaque qui envahit les lombes ou le petit bassin, ou bien enfin une diathèse purulente qui envahit les poumons, le foie, la rate, les reins, etc.

Le pronostic de la résolution, de l'induration et de la suppuration des phlegmons iliaques puerpéraux a été indiqué avec détails à l'article Terminaisons.

En résumé, le phlegmon iliaque puerpéral, quand il est exempt de toute complication grave, se termine plus souvent par la guérison que par la mort.

Causes, — Les développements dans lesquels nous sommes entré à plusieurs

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reprises relativement aux conditions pathologiques dans lesquelles se produit le phlegmon iliaque chez la femme en couches, ont fait pressentir au lecteur l'importance du rôle que nous attribuons à l'empoisonnement puerpéral dans la genèse de cette maladie.

Les hommes qui ont écrit sur les phlegmons et abcès de la fosse iliaque interne ont invoqué, pour en expliquer la manifestation chez les jeunes accouchées, des causes très-diverses sur lesquelles ils ne s'entendent pas et que nous examinerons tout à l'heure.

La cause par excellence est omise dans tous les livres et par une raison bien simple, c'est qu'elle était, je ne dirai pas méconnue, mais inconnue de leurs auteurs. L'empoisonnement puerpéral qui préside à la formation de la grande majorité des phlegmons iliaques dans l'état de couches n'est mentionné par personne. Et cependant il n'y a pas d'étiologie mieux démontrée.

Il suffit en effet de parcourir la plupart des observations que nous avons rapportées pour s'assurer que le phlegmon iliaque des femmes en couches n'est pas une maladie accidentelle et purement locale, c'est une lésion connexe d'un certain nombre d'autres lésions qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral au premier chef. En outre, il est à remarquer que le phlegmon iliaque ne se produit pas chaque année avec le même degré de fréquence. Le nombre des cas qu'un clinicien peut observer varie comme les épidémies. Habituellement très-rares dans les épidémies graves, ils se multiplient parfois très-notablement dans les épidémies moyennes ou bénignes. Lorsque dans le cours d'une épidémie véhémente, on voit apparaître en plus ou moins grand nombre les phlegmons iliaques, c'est l'indice d'une sédation. Quelle est la signification de ces faits? c'est que le phlegmon iliaque est l'expression d'un empoisonnement puerpéral moins violent. Aussi ne suis-je nullement surpris qu'en 1835, sur cinq cents femmes accouchées à l'Hôtel-Dieu, Grisolle n'ait observé que deux phlegmons iliaques, et que l'année suivante, à la Maternité, Jacquemier n'ait rencontré, sur près de trois mille accouchées , qu'un cas douteux de cette maladie. La variabilité du génie épidémique, c'est-à-dire de l'intensité de l'empoisonnement puerpéral explique ces résultats.

Etant admise l'intoxication puerpérale comme la cause essentielle et prédominante du phlegmon iliaque chez les femmes en couches, on conçoit que secondairement, certaines circonstances puissent favoriser le développement de cette détermination morbide.

La primiparité doit être placée au premier rang parmi ces causes auxiliaires (Piotay). Sur neuf cas de phlegmon iliaque consécutif aux couches, Grisolle en a noté sept chez des primipares et deux seulement chez des multipares.

Les manœuvres nécessitées par un accouchement laborieux, l'introduc* tion de la main dans l'utérus, les applications de forceps faites peu méthodiquement, les déchirures ou les tiraillements dont le psoas peut être le siège pendant le travail (Kyll de Wesel) ont été considérés avec raison

connue prédisposant aux abcès iliaques et aux suppurations du psoas en particulier.

La fréquence plus grande du phlegmon iliaque puerpéral à gauche qu'à droite est un fait qui semble ressortir de l'examen des observations que nous avons rapportées. De son côté, Grisolle a trouvé sur dix-sept cas d'abcès iliaques consécutifs à l'accouchement six fois la lésion à droite et onze fois à gauche. L'inclinaison habituelle de l'utérus à droite a été invoquée connue expliquant la supériorité numérique des phlegmons iliaques gauches par les tiraillements qu'éprouve le ligament large de ce côté. J'ai peine à croire que ce tiraillement soit assez prononcé pour favoriser un développement inflammatoire dans le ligament large gauche. Et d'ailleurs ce n'est pas du ligament large qu'il s'agit, c'est de la fosse iliaque ; or, nous avons vu, en parlant des phlegmons du ligament large, que ces derniers étaient plus fréquents à droite qu'à gauche. Du reste, il ne faut pas attacher trop d'importance à cette fréquence relative des phlegmons iliaques gauches tant qu'elle ne reposera pas sur un nombre considérable de faits et de faits indiscutables.

Levret, tout imbu de la doctrine des métastases laiteuses, fait jouer à la sécrétion du lait chez les nouvelles accouchées un rôle important dans la formation des engorgements de la fosse iliaque. Quand celte sécrétion s'établit convenablement, le phlegmon n'apparaît que du douzième au quinzième jour après la délivrance. Si la glande mammaire n'entre pas en activité, la maladie se déclare beaucoup plus tôt (1). Sans croire aux déviations laiteuses, Grisolle attribue une certaine influence au défaut d'excrétion du lait dans la production des phlegmons iliaques. 11 pense que les éléments de ce liquide portés par les voies de l'absorption dans le torrent circulatoire impriment un certain trouble à l'organisme et peuvent devenir ainsi la cause du phlegmon. Grisolle prend ici l'effet pour la cause. Si les mamelles ne sécrètent pas, c'est que l'organisme est déjà malade, c'est qu'un poison y a pénétré et a perturbé toutes les fonctions. De là la suspension de la sécrétion laiteuse. Quant à l'absorption du lait en nature, c'est à la fois une naïveté pathologique et un contre-sens physiologique. Pour absorber un liquide, il faut d'abord que ce liquide existe ; or, quand la glande ne fonctionne plus, il n'y a ni produit de sécrétion, ni absorption possible de ce produit. L'est précisément ce qui arrive quand les malades subissent les ell'ets de l'empoisonnement puerpéral.

La métrite a été rangée parmi les causes possibles des phlegmons iliaques. Velpeau a vu deux fois la maladie se développer chez les femmes qui souffraient de l'utérus. Piotay cite également deux cas où le phlegmon se développa dans le cours d'une métrite aigué. Grisolle récuse les affections de l'utérus et de ses annexes, en tant que génératrices des phlegmons iliaques

(1) Levret, L'art des accouch., sect. 7, p. 175,

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puerpéraux. Mou expérience personnelle est en contradiction avec cette manière de voir de Grisolle. J'estime qu'après l'empoisonnement puerpéral, il n'y a pas de cause plus puissante des phlegmons iliaques puerpéraux que les lésions graves de l'utérus et de ses annexes.

Au premier rang parmi ces lésions, je dois placer la phlébite utérine qui figure dans presque toutes les observations que j'ai rapportées. La phlébite pelvienne, et la phlébite des veines iliaques en particulier, méritent une mention spéciale. De même, en effet, que nous avons vu la phlébite des veines du ligament large déterminer l'hypertrophie et l'inflammation suppurative du tissu cellulaire de ce ligament, de même l'on conçoit que la phlébite des veines iliaques donne lieu à l'engorgement du tissu cellulaire qui les environne, c'est-à-dire de la fosse iliaque interne.

Nous savons encore que le phlegmon du ligament large, quelle que soit d'ailleurs la cause qui l'ait produit, peut se propager suivant diverses directions, et notamment du côté de la fosse iliaque interne. Le phlegmon iliaque peut donc n'être et n'est souvent que le résultat d'une propagation dont le point de départ a été le ligament large.

Enfin plusieurs observations, parmi celles que nous avons rassemblées, nous ont appris que la péritonite pouvait, par suite d'une extension du processus inflammatoire, donner lieu à la phlegmasie du tissu cellulaire qui sépare la séreuse phlogosée du muscle psoas iliaque.

J'ajouterai, pour ne rien omettre, que la diathèse purulente qui se produit sous l'influence de l'empoisonnement puerpéral peut donner lieu à une formation purulente aussi bien, et peut-être plus facilement encore, dans la fosse iliaque que dans toute autre région de l'économie.

Les maladies puerpérales primitives jouent donc un rôle considérable dans la production des abcès iliaques.

Traitement. — Contrairement à l'opinion de Levret, Puzos, Grisolle, Monneret et Fleury, j'exclus la saignée générale du traitement des phlegmons iliaques puerpéraux, et voici mes motifs :

S'il s'agit d'un de ces phlegmons qui ne jouent dans la maladie générale que le rôle d'un épiphénomène, toute émission sanguine générale, en déprimant les forces, ne fera qu'amoindrir la résistance vitale et précipiter la terminaison funeste. S'agit-il, au contraire, d'un phlegmon iliaque dégagé de toute complication et se produisant à une période plus ou moins avancée de l'état puerpéral, l'absence d'une réaction très-vive, la débilitation produite par l'accouchement et les divers accidents qui se sont succédé depuis la délivrance ; enfin, la longue durée probable de la maladie nous font un devoir de ménager les ressources de l'organisme, et de ne pas compromettre, pour un résultat douteux, ce qui reste à la malade de force physique. Or, la saignée du bras irait en pareil cas contre le but qu'on se propose.

Les émissions sanguines locales peuvent être seules employées avec quel-

que avantage. Pour des motifs que nous avons déjà maintes fois exposés, nous préférons de beaucoup les ventouses scarifiées aux sangsues. J'ai mis trop souvent à l'épreuve la rapidité d'action des ventouses, pour qu'il me soit permis de la révoquer en doute. D'une part la déplétion opérée, d'autre part l'action révulsive, ont pour effet : 1° d'annihiler la douleur; 2° de diminuer l'engorgement; 3° de faire tomber la réaction fébrile.

Une seconde application de ventouses scarifiées peut être prescrite quand les accidents aigus ne paraissent pas complètement dominés. Mais j'y ai rarement eu recours utilement, et à plus forte raison me suis-jc toujours abstenu d'une troisième application.

Habituellement je fais suivre d'assez près, vingt-quatre heures en moyenne, ce premier agent thérapeutique de l'emploi d'un large vésicatoire camphré. La révulsion qui en est la conséquence modère le travail inflammatoire, le réduit aux plus faibles proportions possibles et diminue d'autant les chances de suppuration.

Quand la maladie se prolonge sans changement notable, la pommade mercuriclle doit remplacer l'action des vésicatoires dans le but de provoquer, s'il y a lieu, une stomatite, si ce n'est dans celui de favoriser la résolution de l'engorgement iliaque.

Dans le cas où l'onguent napolitain produirait une salivation trop abondante, on pourrait se servir, à titre résolutif, des pommades iodurées. On seconderait l'action de ces pommades par l'usage des topiques émollients.

Quant à l'ouverture des abcès iliaques, les règles qui doivent nous servir de guide étant exactement les mêmes que celles qui ont été tracées pour les abcès du ligament large et tous les abcès intra-pelviens, je ne puis que renvoyer à ce que j'ai dit plus haut de la thérapeutique de ces collections purulentes.

Si l'abcès s'était ouvert dans le péritoine, il faudrait, suivant le conseil de Chomcl, Stokes, Graves et Grisolle, administrer l'opium larga manu. Les injections hypodermiques avec la seringue de Pravaz deviendraient alors, dans le cas où les médicaments introduits par la bouche ne seraient pas tolérés, d'un précieux secours. Le chlorhydrate de morphine pourrait être injecté ainsi à la dose de 25 à 50 milligrammes toutes les deux heures, suivant les cas. On condamnerait en même temps la malade au repos le plus complet; on éviterait d'exercer aucune pression sur le ventre, dans la crainte d'augmenter l'épanchement purulent; on s'abstiendrait surtout des lavements, non-seulement à cause des déplacements qu'il faudrait faire subir à l'accouchée, mais en raison des coliques et des contractions intestinales fâcheuses qu'ils pourraient provoquer.