CHAPITRE II

;.! ' . PHLÉBITE UTÉRINE

La phlébite utérine est de toutes les espèces particulières de phlébite celle qui joue le rôle le plus considérable dans la pathologie de la femme en couches. Son importance n'est bien connue que depuis le mémoire de Dance inséré en 1828 dans les Archives de médecine. Avant lui, Breschet, dans les notes savantes dont il avait enrichi la traduction des œuvres d'Hodgson avait rassemblé quelques faits propres à démontrer l'existence de cette affection. A la même époque, Chaussier, Schwilgué, Ribes etHusson en France, Clarke et Wilson en Angleterre, constataient la réalité de la phlébite utérine. Mais ces faits, d'ailleurs peu nombreux, étaien presque ignorés lorsque Dance publia son travail.

Le recueil d'observations qu'il a rapportées s'est grossi de celles qu'ont fait connaître ultérieurement un grand nombre de médecins éminents parmi lesquels je citerai And "al, Louis, Tonnelé, Moutault, Alexis Moreau, Tarnier, etc.

Cependant la connaissance de la lymphangite utérine décrite pour la première fois par Tonnelé en 1 830, puis par Duplay en 1835, et démontrée en 1840 par Cruveilhier, qui en fil dessiner plus tard un magnifique spécimen dans son Atlas d'anatomie pathologique, détournent un instant les esprits de la voie tracée par Dance, et maint auteur attribue à la lymphangite les lésions de la phlébite utérine.

Il appartenait à Dé hier de restituer à la phlébite sa véritable importance, et c'est ce qu'il fit avec un talent d'observation indiscutable, d'abord dans ses Lettres à Troussaau sur la fièvre puerpérale en 1858, puis dans sa Clinique en 1864 (1). Toutefois le savant professeur ne peut se défendre de l'influence exercée sur son esprit par l'excellent mémoire de Tonnelé, et il fait selon moi la part beaucoup trop large encore à la lymphangite utérine.

L'autorité acquise par Virchow dans ces dernières années, modifia

(1) Béhier, art. Maladies des femmes en couches.

PHLÉBITE UTÉRINE

beaucoup les tendances de l'esprit contemporain, et l'on parait aujourd'hui disposé, et selon moi avec beaucoup de raison, à accorder la plus grande place à la phlébite dans la pathologie puerpérale. C'est de la phlébite en effet que procèdent, ainsi que nous l'avons vu dans le chapitre précédent, l'infection purulente, les embolies, les infarctus, certaines hémorrhagies et certaines gangrènes. Peut-être même conviendrait-il d'élargir encore le cercle de cette influence déjà si puissante de la phlébite et de porter à son dossier un certain nombre d'hypérémies et de processus phlegmasiques. C'est ce que je me propose d'examiner ultérieurement.

La phlébite utérine étant ainsi remise en possession de son rang véritable, voyons à quelles lésions elle peut donner lieu.

Anatomie pathologique. — La phlébite utérine, considérée au point de vue anatomique, nous offre à considérer deux choses : l'état des parois vasculaires et leur contenu .

Le contenu des canaux veineux de l'utérus est très-variable, et ces variétés qu'il présente répondent à autant de phases diverses de la phlébite utérine.

lu Dans un premier degré les canaux veineux delà matrice ne contiennent que des caillots sanguins noirâtres ou rouge foncé, quelquefois décolorés en partie ou en totalité.

11 n'est pas aussi commun qu'on pourrait le croire de rencontrer dans les veines et sinus utérins des caillots oblitérateurs. ïarnier a souvent disséqué ces vaisseaux sans pouvoir y découvrir de concrétions sanguines susceptibles de les oblitérer complètement. 11 est incontestable, en effet, que les canaux veineux de la matrice ne renferment habituellement que des caillots de petit volume et sans adhérence aucune avec les parois. Dans quelques-unes des observations de Béhier, il est question de caillots sanguins ayant contracté de faibles adhérences avec la paroi vasculaire. Mais il faut considérer ces cas comme très-exceptionnels, car, malgré le soin avec lequel j'ai suivi maintefois par la dissection les méandres des sinus veineux de la matrice, je déclare n'avoir jamais constaté ni adhérences, ni oblitération complète.

La concrétion sanguine offre une consistance variable ; tantôt molle , diffluente et mélangée de sang noir ou de sérosité roussàtre, tantôt dure, résistante, elle se termine comme en mourant dans le premier cas, et s'arrête brusquement à ses deux extrémités dans le second.

Les caillots mous n'altèrent pas sensiblement le calibre du conduit vasculaire. Les caillots solides, outre qu'ils maintiennent la forme cylindrique du vaisseau, en augmentent sensiblement les dimensions transversales.

Je suis porté à croire que très-souvent les caillots s'accroissent dans "un ! vaisseau déterminé par la superposition de nouvelles couches de sang qui se coagulent à leur tour, et je me fonde pour admettre cette hypothèse : 1° sur le défaut d'adhérence du caillot avec les parois, ce qui permet à l'ondée

sanguine de s'insinuer entre celles-ci et celui-là ; 2° sur l'augmentation progressive du diamètre du conduit au fur et à mesure que l'on s'achemine vers la période de suppuration.

2° Dans un second degré de la phlébite utérine, le contenu du vaisseau malade est représenté par une concrétion tibrineuse qui s'énuclée toujours très-aisément avec la pointe du scalpel, quand on a par une coupe pratiquée sur la matrice divisé quelques-uns des canaux veineux enflammés.

Celte concrétion en impose presque constamment au premier abord pour du pus véritable, et c'est parce que j'ai maintefois commis cette erreur, que je m'explique les inexactitudes commises à cet égard par les plus éminents de mes devanciers dans Leurs descriptions de la phlébite utérine. Non, il ne s'agit pas à ce degré de pus liquide et franchement pur. 11 s'agit, ainsi que j'ai pu m'en assurer bien souvent avec le concours distingué de Ranvier, de concrétions constituées par un mélange de fibrine en voie de dégénérescence graisseuse, de cellules épithéliales et de cellules tout à fait semblables aux globules de pus ou aux globules de sang, mais contenant toutes des granulations graisseuses, et enfin de granulations graisseuses libres et de granules solubles dans l'acide acétique.

Les concrétions ainsi constituées représentent des cylindres solides, résistants, qui remplissent le calibre du vaisseau et font saillie au dehors à la manière d'un pus épais lorsqu'on le presse sur les parois vasculaires.

Ces concrétions sont habituellement homogènes et tout d'une pièce. Mais parfois aussi elles sont creusées à leur centre d'une cavité contenant un liquide puriforme. D'autres fois, elles forment un véritable manchon ouvert pai ses deux extrémités. Dans d'autres cas, il existe un cylindre central emboîté par un autre cylindre excentrique, lequel est en rapport par sa face externe avec la paroi du conduit. De cette dernière forme de concrétions on pourrait rapprocher les fausses membranes plus ou moins épaisses qui tapissent la face interne du conduit.

Ces fausses membranes ne sont que des concrétions fibrincuses, constituées de la même manière que le cylindre tibrincux primitif, et dans lesquelles le microscope démontre également l'existence de cellules épithéliales en dégénérescence graisseuse, de globules pyoïdes, de granulations graisseuses libres, etc. Elles ne diffèrent des autres concrétions que par leur forme membraneuse, leur position plus éloignée de l'axe du vaisseau et peut-être aussi par le mode de leur formation. 11 est, en effet, très-présumable qu'elles résultent à la fois d'une exsudation et d'une exfoliation de la membrane interne.

Ces concrétions pseudo-membraneuses sont parfois séparées du cylindre fibrineux central par une couche de pusou de sang. Lorsqu'elles sont récentes, elles demeurent libres d'adhérences avec la paroi vasculaire, mais dans quelques cas elles adhèrent à cette paroi, soit dans la totalité, soit dans une partie seulement de son pourtour.

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Quelquefois il arrive que la veine ou les sinus utérins sont tapissés de la concrétion pseudo-membraneuse et que le centre du vaisseau est occupé par du pus. Ce cas, qui est assez commun, est évidemment le même que celui où une concrétion fibrineuse renferme du pus dans son intérieur, puisque fausse membrane et concrétion fibrineuse ont une constitution identique.

Afin de prouver la facilité avec laquelle les concrétions fibrineuses en imposent pour du pus vrai dans, la phlébite utérine, je relèverai dans les faits rapportés par un homme dont le talent d'observation ne saurait être contesté (J), les expressions suivantes : pus concrète en forme défausses membranes, pus si épais qu'il ne s'écoule pas à la coupe, pus énucléé à la pointe du scalpel, vaisseaux obturés par un cylindre de pus concret, etc. Tout cela évidemment n'était pas du pus, c'étaient des concrétions fibrineuses.

3° Le troisième degré de la phlébite utérine nous montre la cavité du vaisseau occupée par du pus vrai, c'est-à-dire un liquide épais blanc jaunâtre, s'écoulant réellement par les ouvertures béantes des sinus et présentant au microscope les caractères classiques des globules purulents.

Ce liquide est parfois mélangé de sang. Bien rarement on constate au-dessus et au-dessous de la collection purulente un coagulum sanguin faisant l'office de bouchon. Dans l'immense majorité des cas la dissection ne démontre nullement l'existence de caillots servant à isoler le pus contenu dans le canal veineux.

Je serais volontiers tenté de croire que le pus qui se forme dans les sinus utérins se séquestre souvent par un autre mécanisme que celui des caillots oblitérateurs.

Le retrait de l'utérus sur lui-même, au fur et à mesure qu'on s'éloigne de l'époque de l'accouchement, supprime nécessairement un grand nombre des canaux veineux qui avaient servi à la nutrition et à l'ampliation de la matrice, et il ne reste après ce retrait que les vaisseaux strictement nécessaires à l'utérus rétracté. Or, U est assez naturel de penser que c'est cette suppression du lacis veineux accidentel ou supplémentaire qui contribue dans nombre de cas à la séquestration des foyers purulents.

Chose digne de remarque, tandis que les vaisseaux sains s'effacent et dispa- ; raissent en grande partie, les sinus malades, non-seulement persistent, mais ; souvent se distendent, augmentent de volume et finissent par constituer de petites cavités arrondies que l'on a souvent prises pour des abcès du parenchyme utérin lui-même. Ces foyers purulents, par suite de leur développement quelquefois excessif, refoulent le tissu qui les entoure, oblitèrent les vaisseaux circonvoisins, et parfois même font au dehors des saillies plus ou moins nombreuses et dont le volume varie depuis celui d'un gros pois jusqu'à 1 celui d'un œuf de pigeon. On les distinguera toujours des collections purulentes circumutérines à ce qu'elles sont encore coiffées d'une couche habn tuellement mince de tissu utérin.

(1) Béhier, Clinique, observations Sur les maladies des femmes en couchesi

Au lieu de contenir un pus louable, phlegmoneux et de bonne consistance, les sinus utérins peuvent ne renfermer, ainsi que Velpeau l'a depuis longtemps constaté, qu'une sanie fétide, grisâtre ou noirâtre, résultant d'une altération putride de pus et de sang mélangés.

Membrane interne. — Voici les apparences que présente à l'œil nu la membrane interne :

Lorsqu'il existe du sang liquide ou coagulé dans le vaisseau malade, sa surface, interne apparaît souvent d'un rouge vineux ou framboise, et cette coloration ne disparaît d'ordinaire ni par le grattage, ni par le lavage. Mais il ne faudrait pas pour cela considérer cette rougeur comme morbide, le microscope ne démontrant alors dans la tunique interne aucun développement vasculaire. C'est purement et simplement un phénomème d'imbibition cadavérique.

11 est vrai de dire que la rougeur de la membrane interne coexiste quelquefois avec la seule présence du pus, mais il faut prendre garde que la membrane connective peut être infiltrée de sang, auquel cas celui-ci pourrait encore pénétrer la tunique interne. Si l'on avait quelque doute à cet égard, il faudrait interroger le microscope, mais je dois dire que jusqu'à présent je n'ai observé aucun cas oii la rougeur fût le résultat d'une vascularisation pathologique.

En général, lorsqu'il n'existe dans le canal veineux utérin que des concrétions tibrineuses jaunâtres ou du pus liquide sans mélange de sang, la surface interne se montre d'un blanc nacré ou grisâtre, habituellement lisse, quelquefois villcuse ou tomenteusc. Plus rarement elle est inégale, réticulée et a subi un véritable plissement par suite du retrait progressif de la portion d'utérus qui l'entoure.

J'ai dit plus haut que la cavité du vaisseau était toujours alors distendue, agrandie, et que le foyer purulent était susceptible d'acquérir des dimensions considérables, jusqu'à deux ou trois centimètres de diamètre. Ce développement excessif des sinus utérins purulents ne saurait avoir lieu, il est facile de le pressentir, sans une modification pathologique plus ou moins profonde de leur texture.

Un premier effet visible à l'œil nu, c'est l'induration et l'hypertrophie de la tunique interne; ceci est noté dans un grand nombre des observations de Béhier.

Désirant résoudre la question avec le secours du microscope, j'ai soumis à l'examen de Ranvier un certain nombre d'utérus atteints de phlébite suppurée, et voici quel a été le résultat des investigations répétées du savant micrographe.

Le procédé mis en usage a été le suivant : dessiccation, coloration au carmin et examen dans l'acide acétique.

« On constate au microscope un épaississement de la membrane interne, qui parait être formée par des éléments cellulaires très-abondants, noyés dans

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une substance fondamentale granuleuse, au milieu de laquelle on distingue des granulations graisseuses bien nettes et des gouttelettes graisseuses. »

C'est toujours le même processus que celui de l'endocardite ulcéreuse, processus qui consiste dans une nécrobiose ou, si l'on veut, une dissociation moléculaire des éléments de la tunique interne.

L'endophlébite est donc ici incontestable, et en raison de la rareté relative des caillots oblitérateurs dans les canaux veineux utérins, j'ai peine à croire qu'une thrombose soit indispensable pour produire cette endophlébite. Il me paraît pour le moins aussi légitime d'admettre que la phlébite se produit d'emblée sous l'influence de l'empoisonnement puerpéral aux mêmes titres que la métrite, que la péritonite, que la pleurésie, etc.

Membrane connective. — On peut admettre dans le processus inflammatoire de la membrane connective plusieurs degrés qui correspondent assez exactement aux modifications successives du contenu de la veine enflammée.

Quand le sinus veineux est distendu par un coagulum sanguin rougeâtre ou noirâtre, il n'est pas rare de trouver la membrane connective injectée, et présentant une teinte rouge, violacée ou noirâtre. Déjà, à cette période, le microscope démontre clans la tunique externe une dilatation plus ou moins notable des capillaires et une multiplication très-manifeste des éléments du tissu conjonctif.

Dès que le coagulum passe à l'état de concrétion fibrineuse jaunâtre ou verdàtre, la membrane connective apparaît infiltrée de sérosité ou de lymphe plastique, puis cette infiltration séreuse ou plastique se parsème de quelques points purulents.

Vienne le moment où le contenu du vaisseau n'est plus constitué que par du pus, le tissu péri-veineux qui représente la membrane externe sera luimême infiltré de pus, ce qui nous conduit au cas où les canaux veineux de la matrice sont cernés par de véritables collections purulentes.

Si ces collections, en se développant, se réunissent latéralement à d'autres collections voisines, on conçoit que certains départements de l'utérus puissent être convertis par ce fait de la suppuration de la membrane connective en foyers purulents plus ou moins vastes an milieu desquels baignent parfois un certain nombre de canaux veineux contenant eux-mêmes du pus et réduits à leur membrane interne.

Enfin, il peut arriver que les foyers purulents extra-veineux se confondent avec les foyers intra-veineux par suite de la destruction suppurative des parois vasculaires.

Il n'est pas jusqu'à la sanie putride intra-veineuse qui ne puisse se répéter dans le tissu connectif extra-veineux, auquel cas le parenchyme utérin parait lui-même presque totalement infiltré de ce. liquide sanieux.

Toutefois, la répétition des lésions au dehors comme au dedans des sinus utérins n'est pas tellement constante qu'on doive s'attendre à la rencontrer

HERV1EUX. >l9

infailliblement dans tous les cas. Souvent, tout semble se passer à l'intérieur du canal veineux et rien pour ainsi dire ne transpire au dehors. D'autres fois, le thrombus est à l'état de suppuration complète, tandis qu'on n'aperçoit dans la membrane connective que des signes de congestion ; ou bien c'est dans le tissu péri-veineux que les lésions seront le plus avancées et que l'on rencontrera des points de suppuration au milieu d'une infiltration plastique abondante, alors qu'il n'existe encore dans le sinus aucune trace de thrombose.

Toutes les fois que j'ai fait intervenir l'examen microscopique dans l'appréciation des lésions de la membrane connective, j'ai pu constater, avec le secours de Ranvier, que le processus morbide consistait d'abord dans une hypertrophie du tissu connectif, puis dans la dissociation moléculaire des éléments de la tunique, et finalement dans la dégénérescence graisseuse des cellules proliférées.

Siège. — La phlébite utérine peut atteindre tous les canaux veineux de l'utérus sans exception ; mais il est quelques lieux d'élection qu'il importe de signaler.

Dance avait déjà signalé l'insertion placentaire comme le point où la phlébite utérine prend habituellement naissance (1).

Plus tard, Tonnelé, dans son travail sur les fièvres puerpérales (2), s'exprime ainsi : « C'est surtout sur les parties latérales de l'utérus, à la base des ligaments larges, que l'on rencontre le plus communément l'altération qui nous occupe. »

Suivant Boivin et Dugès (3), c'est dans les veines latérales aux points où elles se réunissent pour émerger de l'organe et se jeter dans les plexus veineux, qu'on rencontre le plus souvent le pus.

Enfin, Béhier (4) signale, outre les troncs veineux latéraux déjà mentionnés par Tonnelé, Boivin et Dugès, les branches au nombre de quatre, deux en haut, une en avant, une en arrière, et deux en bas offrant la même disposition, lesquelles branches réunissent les troncs latéraux. Le même auteur insiste encore, et très-spécialement, sur les veines du col de l'utérus, qui sont, en effet, très-fréquemment atteintes de phlébite suppurée.

Dans certains cas, ce ne sont plus tels ou tels départements du système veineux utérin qui sont le siège de la maladie, mais bien le lacis veineux de la matrice dans sa totalité. Ces cas, dans lesquels on ne peut sectionner un seul point de l'organe sans tomber sur plusieurs vaisseaux remplis de pus, sont trèscommuns dans les grandes épidémies puerpérales.

(1) Dance, Arch., 1829, t. XIX, p. 187.

(2) Tonnelé, Arch., 1830, t. XXII, p. 356.

(3; Boivin et Dugès, Mal. ih l'utérus. Taris, 1833, t. II. (4) Béhier, Clinique, 1804, p. 509.

PHLÉBITE UTÉRINE

La phlébite est rarement bornée aux veines utérines. Une multitude d'autres veines peuvent être frappées simultanément, au premier rang desquelles il faut placer les veines du bassin, et parmi ces dernières, classées par ordre de fréquence, les veines ovariques, les veines tubaires, le plexus painpiniforme, les -veines iliaques, les hypogastriques et leurs divisions.

Après les veines du bassin, ce sont les veines des membres inférieurs, et notamment la crurale et la saphène interne, qu'on trouve le plus souvent enflammées; puis, du côté du ventre, la veine rénale et la veine cave; aux membres supérieurs, l' numérale et les veines qui s'y rendent; au cou, la sous-clavière, les jugulaires ; dans la cavité encéphalique, les sinus cérébraux et jusqu'à l'ophthalmique. Nous citerons plus loin des exemples de toutes ces variétés de phlébite puerpérale.

Comme complications anatomiques possibles delà phlébite utérine, je mentionne, sans entrer dans aucun détail, toutes les variétés de métrite : périmétrite, métrite parenchymateuse, endo-métrite, métrite putrescente, métrite gangreneuse, l'ovarite, les phlegmons du ligament large, ceux de la fosse iliaque proprement dits, la péritonite et ses nombreuses variétés, les lésions de la maladie de Bright, l'état gras du foie, la pneumonie, la pleurésie, l'endocardite ulcéreuse, la méningite et l'apoplexie cérébrales.

Mais aucune de ces lésions si variées n'accompagne nécessairement la phlébite utérine, non, pas même la métrite et la péritonite.

Quant à la métrite, le fait est vulgaire. Il n'est personne, parmi les hommes qui s'occupent de maladies puerpérales, qui n'ait été mainte fois surpris, après avoir sectionné dans tous les sens une matrice parfaitement saine, de rencontrer un ou deux sinus pleins de pus au milieu d'un tissu ferme, nacré, irréprochable.

Quelques auteurs associent par un lien presque indissoluble la péritonite et la phlébite utérine. Une longue pratique, basée sur un chiffre presque innombrable d'autopsies, m'a démontré que cette prétendue solidarité n'existe pas. l'ai publié dans la Gazette des Hôpitaux des faits de péritonite sans phlébite :oncomitante, soit utérine, soit autre.

1 Et relativement aux faits de phlébite puerpérale indépendante de toute lésion péritonéale, ils sont trop communs dans la science pour qu'il soit nécessaire de les rappeler.

i Pas plus que les lésions précédentes, les abcès métastatiques ne sont la conséquence obligée de la phlébite utérine. Sur un total de 222 autopsies, 'equel ne comprend que 90 cas de phlébite, Tonnelé aurait noté : abcès du >oumon 8 fois, abcès du foie 3, suppurations musculaires ïh, abcès ariculaires 10. Béhier a noté de son côté, sur 141 cas de phlébite supmrée, 10 fois des abcès du poumon, 3 fois des abcès du foie et 10 fois des uppurations musculaires ou articulaires.

Bien que ces chiffres ne se rapportent pas à la phlébite utérine exclusivelent, ils n'en sont pas moins significatifs, attendu que de toutes les variétés

de phlébite cette dernière non-seulement est de beaucoup la plus fréquente, mais que, à de très-rares exceptions près, les autres phlébites ne se montrent pas sans elle.

Je n'ai pas épuisé la liste de toutes les altérations anatomiques qu'on peut rencontrer coïncidemment à la phlébite utérine ; il faudrait pour cela signaler toutes les lésions qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral ; mais il importe beaucoup moins d'être complet à cet égard que de mettre en relief les caractères distinctifs de l'affection que nous étudions, et de montrer le rôle considérable qu'elle joue chez la femme en couches.

Symptômes. — Les manifestations de la phlébite utérine sont plus saisissantes dans leur ensemble que dans leurs détails. Toutefois l'analyse nous permettra de recueillir dans plusieurs d'entre elles quelques traits distinctifs que nous aurons soin de mettre en relief.

Le frisson signale le début de la phlébite utérine, mais quoiqu'il puisse être, dans la phlébite comme dans la péritonite puerpérale, tantôt unique et tantôt multiple, on ne saurait méconnaître que la multiplicité des frissons appartient beaucoup plus spécialement à la première qu'à la dernière de ces deux affections.

Parfois, il est vrai, la phlébite utérine s'annonce par un grand frisson avec claquement de dents et une telle trémulation de toutes les parties du corps que le lit tout entier participe à ce tremblement.

Mais le plus souvent, au lieu d'un grand frisson unique, ce sont de petits frissons erratiques répétés qu'on observe. Les malades ont pendant une journée entière un sentiment de froid que la moindre circonstance réveille ou exagère : une porte qui s'ouvre, une partie du corps que l'on met à découvert pour un pansement, ou pour allaiter le nourrisson, etc. Cette disposition à frissonner, pour la cause la plus légère, persiste aussi bien la nuit que le jour ; puis elle finit par cesser pour faire place à une réaction fébrile plus ou moins intense. Mais, au bout d'un temps indéterminé, qui peut varier de quelques heures à quelques jours, de nouveaux frissons peuvent apparaître à des intervalles trèsirréguliers, frissons qui indiquent soit l'envahissement de nouveaux vaisseaux par la phlébite, soit le passage de cette phlegmasie à la période de suppuration.

Ainsi, frissons multiples, erratiques, irréguliers, sans périodicité appréciable, de durée et d'intensité inégales, plutôt petits en général que véhéments, tels sont les caractères habituels du frisson de la phlébite utérine.

Des douleurs abdominales accompagnent presque toujours cette première manifestation de la phlébite utérine. Mais ces douleurs ont, elles aussi, leur!1 caractères propres.

Klles occupent constamment la région utérine. Elles sont plus souvent sourdes qu'aigués, et, n'étaient les secousses de la toux, les efforts pour aller à li garde-robe, les divers mouvements auxquels peuvent se livrer les malades

PHLÉBITE UTÉRINE

elles passeraient facilement inaperçues. En réalite, c'est plutôt d'une certaine sensibilité du ventre que de douleurs spontanées et très-aiguës qu'il s'agit.

Le palper hypogastrique met en jeu cette sensibilité, mais, si l'on veut obtenir sa plus haute expression, il suffit de comprimer l'utérus sur ses parties latérales. C'est, en effet, comme l'a indiqué Dance, l'un des lieux d'élection les plus communs de la phlébite utérine. Pour donner à cette investigation toute sa portée, on peut, suivant le conseil donné par Béhicr, saisir le fond de l'utérus avec le pouce et le médius de la main droite, si l'on est à gauche de la femme, et réciproquement ; puis faire glisser ces deux doigts sur les côtés de l'organe jusqu'à la rencontre des points douloureux. Il est assez rare que les doigts ainsi placés ne finissent pas par s'appliquer sur une partie plus sensible que les autres. Quelquefois cependant c'est le fond de l'utérus luimême qui parait être le siège de la souffrance la plus vive. D'autres fois enfin la sensibilité de la matrice est si obtuse que l'exploration hypogastrique, de quelque façon qu'on la pratique, ne donne aucun résultat.

Du reste, quand il s'agit d'une phlébite utérine simple sans complication péritonéale, il ne s'écoule jamais longtemps avant que cette sensibilité initiale de l'organe utérin ait disparu. C'est même chose remarquable que de voir, au milieu des désordres fonctionnels redoutables que va développer l'inflammation des vaisseaux de la matrice, les parois du ventre conserver leur souplesse et leur indolence normales, et l'utérus lui-même rester indemne de toute sensibilité morbide.

Dans son travail sur la phlébite utérine (1), Dance mentionne la tuméfaction et l'induration du globe utérin comme un des phénomènes initiaux de la maladie. « L'utérus s'engorge et forme une tumeur dure, arrondie, ordinairement appréciable par le toucher à l'hypogastre, dépassant quelquefois de plusieurs pouces le rebord supérieur du pubis et conservant pendant tout le cours de la maladie un volume considérable. »

Cette remarque est très-juste, cliniquement parlant, et j'ajouterai même qu'elle s'applique à la majorité des cas de phlébite utérine. Mais il faut prendre garde que dans tous ces cas il s'agit, non pas d'une phlébite utérine pure et : simple, mais d'une phlébite compliquée de métrite. Oui, c'est la métrite, et î rien que la métrite concomitante, qui détermine la tuméfaction et l'induration jj persistante de l'utérus. Sans la métrite, l'utérus suivrait sa loi de rétraction habituelle. Les investigations cadavériques nous ont en effet mainte fois ' démontré que les sinus utérins pouvaient être en pleine suppuration dans i une matrice parfaitement saine et presque entièrement revenue à son volume

Le toucher par le vagin permet de constater que le col est habituellement mou, tuméfié, quelquefois douloureux, dans tous les cas largement ouvert de manière à laisser passer facilement l'extrémité du doigt. S'il n'existe ni mé-

(1) Dance, Arch., 1829, t. XIX, p. 190.

trite, ni péritonite concomitante, l'utérus a conservé sa mobilité et les culs-desac vaginaux sont libres et peu ou point sensibles.

Ce n'est que dans le cas d'extension de la phlébite aux veines ovariques, tubaires et aux veines du bassin, que l'on constate par l'exploration vaginale des engorgements douloureux correspondant à des phlébites consécutives.

La manifestation de ces accidents locaux n'a pas lieu sans entraîner un développement fébrile plus ou moins intense. Le pouls s'élève donc, et son élévation frappe d'autant plus que l'examen du ventre n'a fait reconnaître de ce côté que des phénomènes en apparence peu graves. La température de la peau suit, comme le pouls, une marche progressivement croissante. Toutefois, il y a souvent désaccord entre les données fournies par la mensuration thermométrique et le chiffre des pulsations. Ce dernier est susceptible, en raison de l'extrême impressionnabilité des femmes en couches, de variations considérables d'un instant à l'autre. L'arrivée du médecin, une agitation causée par les difficultés de l'allaitement, par la pensée d'abandonner l'enfant, une nouvelle imprévue, un reproche, une crainte, un désir, une commotion morale quelconque, peuvent accélérer brusquement le pouls, tandis que le thermomètre n'a pas sensiblement varié.

Mais ce désaccord entre les données du pouls et celles du thermomètre est plus apparent que réel. De deux choses l'une : ou la cause qui a fait monter le pouls est passagère, sans importance, et alors le pouls retombe de manière à se mettre en rapport à peu près exact avec le thermomètre ; ou la cause perturbatrice est sérieuse et durable, et alors le thermomètre, qui ne jouit pas à beaucoup près de la même mobilité que le pouls, finit, au bout d'un certain nombre d'heures, par se mettre au pas avec lui. 11 serait donc inexact de dire que dans la phlébite puerpérale il n'y a aucune solidarité entre le pouls et la température du corps. Le rapport de l'un à l'autre, pour n'être pas mathématique, n'en est pas moins réel. Seulement le thermomètre, plus lent dans ses oscillations est par cela même plus sûr, comme agent mensurateur de l'état fébrile. Mais l'exploration du pouls, aidée des lumières que fournit au praticien sa sensibilité tactile, reste toujours le moyen pratique par excellence, moyen dont tous les hommes spéciaux ont pu apprécier l'immense valeur chez les femmes en couches.

La fréquence du pouls monte facilement à 116-120; mais elle dépasse rarement 130. Ce n'est que dans des cas assez rares qu'on voit le chiffre des pulsations s'élever à 1^0, 150. Quelque suppuration étendue ou quelque complication grave expliquent d'ordinaire ces accélérations excessives. Le thermomètre, lui aussi, se tient dans des limites beaucoup plus restreintes qu'on ne serait porté à le croire, en raison de l'extrême gravité de la maladie. Il monte à 39 et quelques dixièmes, et, à moins d'une violence considérable des accidents, n'excède guère le chiffre de hO. Je l'ai vu cependant dépasser M.

Le pouls fort, plein et large au début, devient plus tard mou, petit,

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dépressible, et c'est dans la phlébite plus que dans aucune autre affection puerpérale qu'on le voit acquérir ces qualités que les auteurs désignent par les épithèles misérable, filiforme, etc. Marey a eu occasion d'enregistrer les caractères du pouls chez une femme atteinte de phlébite utérine avec état typhoïde très-prononcé. Il l'a trouvé rapide et plein.

La peau est chaude, parfois sèche et brûlante, assez souvent moite. Les sueurs profuses sont plus rares et ne s'observent guère que dans la période ultime ou dans le cas de péritonite concomitante.

La fièvre présente ici, comme dans la plupart des maladies graves des femmes en couches, le type rémittent. C'est le matin au réveil que l'on constate les chiffres minima des pulsations et de la température. Ces chilfres s'élèvent lentement dans la matinée, mais en suivant néanmoins une progression croissante. C'est en moyenne à partir de deux heures de l'après-midi qu'ils montent jusqu'à six ou huit heures du soir. Si les fatigues et les excitations de la journée sont suivies d'une somme suffisante de repos, le pouls et la température du corps vont décroissant jusqu'au lendemain matin. Mais si la nuit a été troublée, soit par des douleurs, soit par les cris d'un enfant et la nécessité de l'allaiter, la décroissance est plus tardive et elle ne se produit guère que dans les dernières heures de la nuit. Toujours est-il qu'on peut trouver du matin au soir des différences de 10, If), 20 pulsations et plus pour le pouls, de h, 5, 6, 8 dixièmes et parfois même de 1 degré pour la température.

Pour ne laisser aucun prétexte à la doctrine de certains essentialistes qui prétendraient se faire une arme de cette rémittence de la fièvre dans la phlébite utérine, pour affirmer que cette dernière n'est autre chose qu'une fièvre rémittente, je ferai remarquer que, à l'état normal chez les femmes en couches, ainsi qu'il résulte des recherches récentes de Winckel, Griinewald et Oscar Wolf de Henau, la température suit la même progression croissante du matin au soir que nous avons constatée dans la phlébite. L'état morbide ne fait que reproduire un phénomène constant et indiscutable à l'état physiologique. La rémittence n'a donc en soi rien que de très-naturel et très-aisément explicable.

Un phénomène presque inséparable des manifestations de la fièvre dans la phlébite utérine, c'est la prompte dépression des forces. On dirait qu'une atteinte sérieuse et profonde a été portée dès l'abord à la vitalité de l'organisme. Les malades ne se meuvent, même dans le principe, qu'avec peine ; elles prennent, aux premières ardeurs de la fièvre, une attitude accablée, languissante. Comme on les place, elles demeurent; mais elles affectent spécialement le décubitus dorsal.

Le regard est morne, vague, et ne cherche plus celui des assistants. Le sourire, privilège particulier de la physionomie humaine, a disparu. Une indifférence profonde est peinte sur le visage. Les traits sont étalés, immobiles. Aucune contraction musculaire, autre que celle qui pourrait naître d'une

douleur, ne vient modifier l'expression de torpeur et d'abrutissement qu'ils reflètent.

Les yeux sont excavés, le teint pâle ou terne; une sorte de sénilité précoce a fait place à la fraîcheur et au coloris de la jeunesse. De fugitives rougeurs provoquées par la fièvre, et qu'il ne faut pas confondre avec les plaques d'éry thème ou de purpura dont nous parlerons bientôt, viennent de temps à autre empourprer les joues; puis une pâleur mortelle leur succède.

En de telles conditions, les malades ne tardent pas à devenir incapables des soins de l'allaitement. Cependant j'ai souvent été surpris de voir, quand nous n'avions pas de nourrices disponibles, combien cette fonction pouvait être prolongée au delà des limites supposables et malgré les ravages déjà considérables causés par les progrès du mal.

La soif est vive, l'appétit nul, la bouche empâtée, la langue blanche et poisseuse. Cet état de la muqueuse buccale, qui ne témoigne jusqu'alors que d'un ralentissement dans l'activité sécrétoire des glandes salivaires et mucipares, ira en s' aggravant de plus en plus et nous conduira ultérieurement à la sécheresse et aux fuliginosités de la langue, des gencives et des lèvres.

A une période plus avancée de la phébite utérine, il y a de la diarrhée ou des vomissements, mais plus souvent de la diarrhée que des vomissements. C'est le contraire dans la [péritonite. Ainsi qu'il arrive pour cette dernière affection, la diarrhée et les vomissements finissent presque toujours par avoir le caractère bilieux, et la suppression soit spontanée, soit thérapeutique de l'un de ces accidents entraîne à peu près inévitablement la prédominance de l'autre. Il faut donc qu'une voie reste ouverte aux évacuations bilieuses et la voie inférieure est incontestablement préférable.

On n'est pas toujours maître de diriger le flux bilieux, comme on l'entend. J'ai en ce moment (février 1868) dans mon service une jeune accouchée atteinte de phlébite utérine, et chez laquelle les vomissements ont présenté une ténacité invincible. Boissons gazeuses, limonade, glace, vésicatoire épigastrique, etc., ont été successivement employés pour triompher de ces vomissements ; et, d'une autre part, j'ai eu recours aux lavements laxatifs, aux purgatifs, etc., pour vaincre la constipation concomitante. Les évacuations bilieuses continuent de se faire par la bouche au nombre de 2, 3 oui par jour, et, malgré la vitalité énergique de la malade, les forces s'épuisent, le dépérissement est extrême et l'issue fatale est proche.

Les cas de ce genre sont rares dans la phlébite pure et le plus ordinairement c'est à la diarrhée qu'on a affaire. Les selles, après avoir été bilieuses, deviennent noirâtres, fétides, involontaires dans la période ultime.

Le ventre, après avoir présenté au début, quelque sensibilité dans la région utérine, redevient souple et complètement indolent. C'est cette indolence et cette flexibilité des parois abdominales qui nous sert plus qu'aucun autre signe à différencier la phlébite utérine de la péritonite puerpérale. Nous

PHLÉBITE UTÉRINE