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venons de voir, en effet, tout à l'heure, que la diarrhée et les vomissements appartiennent aussi bien à l'une qu'à l'autre de ces deux affections.

Ce n'est pas tout. La tympanite qui, pour un grand nombre de praticiens, est un signe caractéristique de la péritonite puerpérale, existe assez souvent dans la phlébite utérine pour qu'on ne puisse induire de ce signe aucune certitude diagnostique. Dans les deux maladies l'intestin peut se laisser distendre par une accumulation considérable de gaz, d'où résulte le ballonnement du ventre indépendamment de toute phlegmasie du péritoine.

Pas de troubles respiratoires appréciables. Le chiffre des respirations, même dans le cas de tympanite, dépasse rarement 28 à 30. Quand il s'élève au delà de U0, c'est qu'il existe quelque complication pulmonaire ou pleurale. L'intelligence est rarement intacte. Ce que nous avons dit de l'état d'indifférence et d'apathie profondes dans lequel tombent les malades dès le début de la maladie suffit pour le faire pressentir.

On est souvent étonné, alors que la fièvre est le plus intense, de voir que ia langue est sèche et qu'il existe de la diarrhée, d'entendre les malades dire d'un air résolu qu'elles vont bien et qu'elles veulent s'en aller. En interrogeant les principales fonctions, on peut s'assurer d'abord que ce dire est en contradiction avec l'état général, puis les personnes qui ont passé la nuit dans les salles nous apprennent que ces malheureuses ont eu de l'agitation, de l'insomnie et que par leur loquacité, quelquefois même leurs cris, leurs chants et leurs vociférations, elles ont troublé le repos de leurs voisines. D'ailleurs, si l'on continue à questionner la malade, elle peut tout d'abord donner le change par la justesse apparente de ses réponses; mais si l'on pousse plus loin l'interrogatoire, on ne tarde pas à s'apercevoir de l'incohérence des idées et du trouble réel de l'intelligence.

Bien souvent il nous arrive alors d'être obligé de recourir aux moyens coercitifs pour empêcher les malades de se lever, d'errer demi-nues par les salles, et, dans les cas où le délire devient furieux, de se porter vers le lit de leurs voisines pour les injurier ou les battre, ou même, comme nous en avons eu un exemple à la Maternité, malgré la surveillance très-active dont ces pauvres femmes sont l'objet, de se jeter par la fenêtre.

Je dois à la vérité de dire que le délire furieux est l'exception et le délire tranquille la règle. Ce dernier présente la plus grande analogie avec le subdélirium de la fièvre typhoïde. Les malades, plongées dans un absorbement profond, ne répondent qu'à une très-forte interpellation. Et encore ne réussit-on pas à fixer leur attention plus d'une minute ou deux. Leurs paroles sont embarrassées, confuses, inintelligibles et cela par deux raisons, d'abord, parce que la sécheresse delà langue, ou les mucosités filantes qui l'empêtrent, gênent ses mouvements, en second lieu, parce que les facultés intellectuelles ont perdu leur vigueur et leur rectitude normales.

Les mains exécutent souvent ces mouvements automatiques qu'on a désignés sûus le nom de carphologie. Il y a parfois de la surdité. Chose

curieuse ! les malades perdent rarement la conscience du lieu où elles sont et du temps écoulé depuis leur accouchement. Ce qui ne les empêche pas d'avoir des hallucinations, de croire à la visite de personnes ahsentes : parents, mari, amant, et de parler à ces personnes comme si elles étaient là.

Au délire peut succéder un état comateux, précurseur de la mort.

Les troubles fonctionnels que nous venons de décrire étant l'expression d'un état typhoïde des mieux caractérisés, on conçoit qu'ils s'accompagnent de certaines lésions, telles que eschares gangreneuses, éruptions cutanées diverses.

Le sacrum, les grands trochanters, les talons, sont, rangés par ordre de fréquence, les lieux d'élection des eschares. Je n'ai pas à décrire ces dernières ici, car elles ne diffèrent pas de celles qu'on observe dans la fièvre typhoïde vulgaire. Dans un cas cité par Gruveilhier, et qui se termina heureusement, le nez devint noir et gangréneux.

Mais une mention particulière doit être réservée aux eschares de la vulve, qui apparaissent beaucoup plus tôt que les eschares du sacrum et qui sont déjà habituellement guéries, grâce au traitement que nous mettons en usage, quand ces dernières se manifestent. Les premières diffèrent donc des secondes : 1° en ce que les premières se montrent dès le commencement de la maladie et se séparent de bonne heure malgré l'aggravation croissante de l'état général ; 2° en ce que les secondes apparaissent à une période avancée de la phlébite, ne guérissent pas ou que très-rarement et continuent presque toujours de grandir jusqu'au moment de la mort.

C/uand la phlébite utérine s'accompagne de sueurs abondantes, la peau peut se couvrir de sudamina ou d'éruptions miliaires. Les sudamina siègent de préférence sur le cou et le tronc ; les éruptions miliaires sur le ventre, les lombes, le siège, la partie interne et supérieure des cuisses.

C'est dans les formes les plus graves de la phlébite utérine que l'on voit survenir les plaques d'érythème ou de purpura. Les membres en sont le siège le plus habituel ; mais elles ne sont nulle part plus communes qu'au voisinage des articulations. Il m'a paru que ces éruptions, dont le pronostic est toujours grave, se montraient de préférence dans les points qui doivent être envahis par une suppuration profonde. Cette loi n'est pas mathématique, il s'en faut de beaucoup ; mais j'ai si souvent trouvé du pus dans les jointures, ou les portions de membres au niveau desquelles étaient apparues des taches d'érythème ou de purpura, que je ne puis m'empêcher de soupçonner qu'il y a dans ce fait maintes fois observé autre chose qu'une simple coïncidence.

Chez les accouchées atteintes de phlébite utérine, la mort arrive d'ordinaire par le simple développement de l'état typhoïde ; mais d'autres causes, telles que l'infection purulente ou une embolie, peuvent modifier l'aspect et la marche de la maladie ou brusquer la terminaison funeste.

L'infection purulente se traduira par une teinte plus jaunâtre de la face, quelquefois par un ictère vrai ; par des signes de congestion pulmonaire, par

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un gonflement douloureux d'une ou de plusieurs articulations, et même l'ophthalmie purulente ; l'embolie par des accès de suffocation et des signes d'asphyxie. Dans le premier cas, la mort sera rapide ; dans le second, presque foudroyante.

On serait porté à croire que les lochies et l'allaitement doivent être promptement enrayés par la phlébite utérine. J'ai déjà dit que l'allaitement pouvait se continuer encore assez longtemps malgré la dépression des forces et les progrès du mal. J'ajouterai, en ce qui concerne les lochies, non-seulement qu'elles ne se suppriment pas toujours, comme le prétendaient les anciens, aux premières manifestations de la maladie, mais qu'elles persistent parfois assez pour exercer une influence fâcheuse sur sa marche et sa terminaison.

Dans les premiers jours de la phlébite utérine, les lochies augmentent souvent d'abondance et de fétidité ; puis, quand les symptômes adynamiques se prononcent, quand l'état typhoïde atteint son expression la plus élevée, la sécrétion lochiale se ralentit, et dans la dernière période de la maladie, il n'est pas rare de la voir cesser complètement. Or, on conçoit sans peine que des lochies devenues purulentes et infectes puissent avoir une action malsaine, soit en créant un foyer de putridité qui de l'utérus irradie dans tout l'organisme, soit en viciant l'air ambiant par l'écoulement des produits de sécrétion au dehors.

Outre les complications que nous avons déjà signalées en parlant des altérations anatomiques, la phlébite utérine peut présenter dans son cours certaines concomitances, telles que l'érysipèle, la scarlatine, la diphthérie, qui m'ont paru tenir beaucoup plus aux variations du génie épidémique, qu'à l'essence même de la maladie.

Je ne range pas parmi les complications, mais parmi les épiphénomènes, les éruptions pustuleuses, eethymateuses, huileuses, pemphigoïdes, etc., qu'on observe dans quelques cas.

Marche, durée, terminaisons. — La marche et la durée de la phlébite utérine varient comme l'intensité des épidémies puerpérales.

Aiguë et parfois même foudroyante dans les épidémies véhémentes, la marche de la maladie devient subaiguë et pour ainsi dire chronique dans les épidémies bénignes. Sa durée moyenne est de douze à quinze jours ; ses limites extrêmes trois à quatre jours d'une part, trois à quatre mois d'autre part. Pour se rendre compte d'un tel écart entre les termes maxima et minima, quelques mots d'explication sont nécessaires.

Les cas suraigus et foudroyants comprennent ceux dans lesquels la phlébite se propage rapidement des sinus utérins aux veines du bassin, et de celles-ci à la veine cave, de manière à entraver la circulation dans un département considérable du système veineux abdominal. C'est alors que soit par thrombose, soit, par embolie, des coagulations peuvent se former dans l'artère pulmonaire et ses divisions et déterminer la mort subite.

CfiS MALADIES DES VEINES.

D'autres fois, c'est par un mécanisme différent qu'il faut expliquer la promptitude de l'issue fatale. La formation du pus dans les sinus utérins, au lieu de s'effectuer lentement et en passant par tous les degrés que nous a appris à connaître l'anatomie pathologique, a lieu pour ainsi dire d'emblée, et le pus qui sous certaines influences semble acquérir des propriétés toxiques particulières, se trouvant tout à coup mêlé à la masse du sang, l'empoisonne et produit une septicémie rapidement mortelle.

Dans les cas moyens, la thrombose utérine subit régulièrement les diverses transformations que nous savons, et l'infection du sang s'opère suivant une progression assez lente. Il n'y a pas, en quelque sorte, surprise de l'organisme par l'infection. Aussi, la durée de la maladie et son évolution sont-elles, à peu de chose près, celles que l'on observe dans les fièvres graves.

Il est enfin une forme de la phlébite utérine, où les accidents se prolongent bien au delà du terme qu'on aurait pu prévoir. Chose digne de remarque ! le début n'a pas toujours été pour cela beaucoup plus rassurant. Les premiers accidents ont éclaté quelquefois même avec une très-grande violence. Puis, un jour est venu où, par un brusque revirement, un apaisement notable s'est fait dans les manifestations morbides. Le pouls s'est ralenti, la température du Corps a baissé, la langue est devenue plus humide, la diarrhée s'est calmée, une renaissance des forces et de l'appétit a eu lieu, les symptômes adynamiques les plus inquiétants : stupeur, altération des traits, pulvérulence des narines, fuliginosités labiales et dentaires, etc., ont disparu. Ce n'est pas encore la guérison, mais c'est une amélioration sensible et qui se soutiendra, en dépit d'un grand nombre d'accidents que la maladie réfrénée, mais non vaincue, nous tient en réserve. C'est dans de telles conditions qu'on voit apparaître sans gerçure et sans excoriations préalables des abcès du sein, ou bien des formations purulentes, tantôt dans la continuité des membres, tantôt au voisinage des articulations. D'autres fois, le dépôt purulent se fera dans l'intérieur d'une ou de plusieurs jointures. La tendance suppurative, d'interne qu'elle était, est devenue externe ; et, bien que la guérison ne soit pas toujours le couronnement des efforts tentés par la nature pour porter au dehors ce qui était au dedans, on ne saurait méconnaître que ce ne soit là une tendance salutaire et qui offre à la thérapeutique plus de prise que l'envahissement des grandes cavités séreuses et la suppuration de certains parenchymes viscéraux : poumons, foie, rate, etc.

Il n'est pas toujours besoin de ces suppurations externes pour expliquer la marche subaiguë et presque chronique de la maladie. J'ai vu mourir au bout de deux mois certaines accouchées qui, après avoir présenté au début les symptômes de la phlébite utérine, tombaient dans un marasme profond, par suite d'une dyspepsie que rien ne pouvait vaincre, et chez lesquelles je ne trouvais à l'autopsie qu'un ou deux sinus utérins, du volume d'une amande ou d'une petite noix, et remplis de pus.

Je possède en ce moment dans mes salles une jeune femme en traitement

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depuis plus de deux mois, pour une phlébite utérine qui a présenté les symptômes les plus graves : adynamie profonde, tympanite, vomissements, vaste eschare au sacrum, etc. Toutes ces manifestations avaient disparu ou s'étaient notablement amendées, et nous avions conçu quelque espoir, lorsque s'est déclarée tout récemment une arthrite du genou droit avec fièvre, sécheresse de la langue, dépression des forces, circonstances qui, dans l'état d'épuisement où se trouve cette malade, donnent au pronostic une irrémédiable gravité.

Ce que nous venons de dire de la marche de la phlébite utérine et des formes qu'elle peut revêtir, montre le peu de fond qu'il faut faire sur une terminaison heureuse. Ce serait cependant s'éloigner beaucoup de la réalité des faits que de considérer la maladie comme étant presque invariablement mortelle.

Sans revenir sur les phlébites utérines qui donnent lieu à des formations purulentes externes guérissables, je dois mentionner des cas nombreux où la phlébite, après s'être affirmée de la manière la moins discutable par des frissons répétés, une sensibilité utérine caractérisée au début, et un ensemble de symptômes typhoïdes parfaitement accentués, a cependant tourné court et pour ainsi dire avorté. Nous restions en quelque sorte l'arme au bras, attentif aux moindres manifestations de l'organisme, interrogeant minutieusement tous les appareils, nous attendant chaque jour à quelque réveil du mal que nous croyions seulement assoupi, et les jours se passaient sans donner raison à nos prévisions.

De tels cas sont fréquents à la Maternité. Quelquefois on peut légitimement en faire honneur à la thérapeutique, mais souvent aussi ils ne s'expliquent que par l'amoindrissement ou la disparition de l'influence toxique qui pèse sur les malades.

Diagnostic. — La phlébite utérine pourrait être confondue avec la métrite puerpérale, la péritonite et la fièvre typhoïde.

La métrite puerpérale se distingue de la phlébite utérine en ce qu'elle donne lieu à un gonflement et à une induration de la matrice qui persistent plus ou moins longtemps après l'accouchement, «ne s'accompagnent pas de phénomènes graves et se terminent d'ordinaire parla guérison. Dans la phlébite utérine pure, au contraire, la matrice suit sa loi de rétraction habituelle, tout en conservant une certaine sensibilité, surtout au début, puis surviennent les symptômes qui caractérisent l'état typhoïde, et la mort en est la conséquence habituelle.

La phlébite utérine peut en imposer pour une péritonite, lorsque, après un frisson unique, on voit apparaître des vomissements, de la diarrhée, une tym* panitc intense ; mais la péritonite se reconnaîtra toujours aux douleurs aiguës et intolérables qu'elle provoque, douleurs qu'on ne rencontre jamais au même degré dans la phlébite simple.

Une fièvre typhoïde vraie survenant dans l'état de couches pourrait être rattachée à une phlébite utérine, en raison de la similitude des symptômes

généraux. Les manifestations du début seront le seul moyen d'éclairer le diagnostic. Ce n'est qu'à la phlébite qu'on pourra rapporter une sensibilité plus ou moins vive existant du côté de l'organe utérin, et surtout sur ses parties latérales. Le diagnostic de la phlébite acquerrait un degré encore plus grand de certitude si, en même temps que la sensibilité utérine, s'étaient manifestés des frissons répétés.

Traitement. — Du moment que la phlébite utérine peut guérir, ainsi que nous l'avons établi plus haut, le praticien ne doit pas rester désarmé en présence de cette affection et des terribles éventualités auxquelles elle expose.

La phlébite utérine, reconnaissant pour causes toutes les circonslances susceptibles d'engendrer l'empoisonnement puerpéral, doit être soumise aux mesures prophylactiques que nous avons indiquées dans notre chapitre sur l'empoisonnement puerpéral.

L'administration d'un vomitif, au début, me paraît une règle excellente à suivre dans toutes les maladies qui, comme la phlébite, relèvent au premier chef de l'empoisonnement puerpéral.

L'ipéca, à la dose de lgr,50, que je préfère, en pareil cas, au tartre stibié, a l'avantage: 1° de combattre l'embarras gastrique presque inséparable de la période d'invasion; 2° d'atténuer, sinon d'enrayer, les accidents initiaux; 3° et peut-être d'éliminer les principes toxiques qui semblent chercher une issue par la voie intestinale.

La sensibilité utérine sera avantageusement combattue par les ventouses scarifiées au nombre de six, huit ou dix sur la région hypogastrique. Je les préfère de beaucoup aux sangsues, d'abord parce qu'elles n'ont pas pour la masse du sang le caractère spoliateur dont est trop souvent entachée l'application de ces dernières, en second lieu, parce qu'elles ont, outre l'effet déplétif, une action révulsive incontestable. De plus, la promptitude de leur application n'expose pas comme l'emploi des sangsues à des refroidissements toujours redoutables chez les femmes en couches. Enfin l'expérience de tous les jours m'a démontré que>, sur dix malades, il y en a neuf qui éprouvent de l'application des ventouses un soulagement marqué.

Si les jours suivants la région hypogastrique restait sensible ou un peu tendue, je n'hésite pas à recourir aux vésicatoires qui complètent presque toujours, dans les cas de moyenne intensité, l'œuvre commencée par l'ipéca et les ventouses.

Quand la maladie se prolonge, je substitue aux vésicatoires les onctions sur le ventre avec l'onguent napolitain belladoné, jusqu'à production d'une gingivite mercurielle. L'apparition de cette gingivite est un signe de très-bon augure, eu égard à l'efficacité de cette précieuse médication. A dater du moment où la muqueuse buccale se prend, il se produit dans l'état général et local une amélioration incontestable dont j'ai eu souvent la preuve en abandonnant et reprenant tour à tour l'emploi de ce moyen. L'onguent sup-

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primé, les accidents reparaissent; le reprend-on, ils s'amendent de nouveau.

A l'intérieur, je prescris successivement, suivant les indications, le sulfate de quinine, l'alcoolature d'aconit et les antiseptiques : le sulfate de quinine, au début, lorsqu'il existe une tendance trop persistante aux frissons, ou plus tard comme antiseptique pour combattre l'adynamie ; l'alcoolature d'aconit, à titre de spécifique contre l'infection purulente, bien que cette propriété thérapeutique soit loin d'être un fait acquis à la science; et enfin le quinquina et les ferrugineux, comme éléments de la médication reconstituante, soit dans la période d'état pour soutenir les forces, soit dans la convalescence pour les réparer.

L'opium est un remède précieux et qui satisfait à de nombreuses indications. On y aura recours utilement dans les cas de diarrhée, de vomissements, d'insomnie, d'agitation et de délire. Pour éviter les nausées auxquelles ce médicament pris à l'intérieur pourrait donner lieu, je le prescris à doses très-fractionnées, sans dépasser, ou que très-rarement, le chiffre de 20 à 30 centigrammes.

Les accidents ataxiques dont se complique parfois la phlébite utérine m'ont paru surtout susceptibles d'être neutralisés par l'action des préparations opiacées. Annihiler ces accidents, c'est ménager les forces de l'organisme, c'est venir en aide aux eiïorts que pourrait tenter la nature dans le sens du rétablissement. Aussi ai- j e vu souvent, malgré un délire très-violent, malgré des accidents typhoïdes très-accentués, malgré des eschares gangréneuses plus ou moins larges au sacrum, l'opium préparer les voies à un travail de réparation qui s'accomplissait dans les conditions en apparence les plus déplorables.

L'abondance et la fétidité des lochies, quand elles existent, réclament quelques soins spéciaux. Les injections d'eau simple ou de camomille, addftionnées de chlorure de chaux, dans la proportion de 1 partie pour 15, 12, 10 parties d'eau suivant les cas, constituent le meilleur agent possible de détersion et de désinfection. J'ai recours à la charpie ou à une éponge imbibée de ce même liquide pour panser les plaies ou déchirures vulvaires, lorsqu'elles se couvrent d'eschares gangréneuses, et je puis affirmer, après de nombreux expériments, qu'aucune espèce d'injection et qu'aucun mode de pansement ne sauraient remplacer aussi heureusement les moyens que je viens d'indiquer.

Les eschares vulvaires du plus mauvais caractère se modifient très-vite par cette méthode et guérissent constamment alors même que la malade succombe .

Quant aux lochies, leur fétidité, si grande soit-elle, ne résiste pas aux injections d'eau chlorurée répétées cinq à six fois par jour. L'influence fâcheuse qu'on est en droit d'attribuer à cette fétidité sur la marche ultérieure de la phlébite donne une importance capitale à l'emploi des moyens susceptibles d'en triompher.