CHAPITRE III

Je comprends sous ce chef la phlébite de toutes les veines pelviennes autres que les veines et sinus utérins proprement dits.

Bien que la phlébite pelvienne n'ait jamais été l'objet d'une description particulière, d'importantes contributions à son histoire nous seront fournies par les observations de Lenoir, Andral, Dance, Tonnelé, Davis, Mélier, Robert Lee, Cruveilhier, Trousseau, Boudet, Béhier, Charcot, Hecker, Dumontpallier.

La phlébite pelvienne est presque constamment liée à la phlébite utérine; mais il est des cas indiscutables dans lesquels, sous la seule influence de l'empoisonnement puerpéral, les veines du bassin ont été frappées d'inflammation et ont déterminé des accidents généraux analogues à ceux qu'entraîne la phlogose des canaux veineux de la matrice. Il y a donc lieu d'étudier la phlébite du système veineux pelvien aux mêmes titres qu'on a étudié jusqu'ici la phlébite des membres inférieurs.

D'ailleurs, envisagée au point de vue local, la phlébite pelvienne nous importe à connaître en raison des désordres spéciaux auxquels l'inflammation de chaque veine du bassin peut donner lieu. Cette étude nous livrera le secret du mode de formation de certains phlegmons et de certaines suppurations pelviennes.

Établissons d'abord l'indépendance possible de la phlébite pelvienne, par rapport à la phlébite utérine. J'en pourrais citer un grand nombre d'exemples empruntés aux divers auteurs qui ont rapporté des faits de phlébite puerpérale. Mais on pourrait craindre que dans tous ces cas la lésion de quelques vaisseaux utérins n'eût échappé à l'attention des observateurs, faute d'une dissection assez complète ou d'une connaissance assez intime des points où l'on peut rencontrer des vaisseaux malades. Je me bornerai donc à la citation de deux observations que la consciencieuse exactitude de leurs auteurs, Tonnelé et Béhier, met à l'abri d'un pareil reproche.

Dans son travail sur la fièvre puerpérale (1), Tonnelé rapporte un cas de phlébite pelvienne compliquée de péritonite et terminée parla mort. Outre les lésions péritonéales, on trouva les veines hypogastriques considérablement dilatées et remplies d'une grande quantité de pus épais et grisâtre ; les deux veines crurales, les iliaques et une partie de la veine cave inférieure, contenaient un caillot dense qui renfermait dans son centre une certaine quantité de pus en nature et fermait tout passage au sang. Les parois de tous ces vais-

(1) Tonnelé, Arch., 1330, t. XXII, p. 366.

seaux étaient très-épaissies, inégales et rugueuses : la partie la plus élevée de la veine cave inférieure, qui ne participait point à cette altération, fut retrouvée entièrement vide et blanche. L'utérus, complètement revenu sur lui-même, n'offrait aucune espèce d' altération.

L'autre fait, dû à Béhier (1), est relatif à un cas de phlébite pelvienne unilatérale qui se traduisit pendant la vie par des accidents typhoïdes et l'existence d'une tuméfaction douloureuse dans la région iliaque gauche. A l'autopsie, on trouva toutes les veines de la moitié gauche du bassin : l'iliaque primitive, l'iliaque externe, l'hypogastrique, toutes les veines qui occupent le ligament large, celles qui entourent le vagin et jusqu'à la sacrée latérale du même côté, enflammées à des degrés divers, en même temps que le tissu cellulaire au milieu duquel elles rampent était infiltré de lymphe plastique et de pus. L'utérus, caché dans le petit bassin sous le paquet intestinal, ne présentait à sa surface aucune trace de phlegmasie séreuse. Mais dans aucun point de son tissu oii ne découvrit de pus et cependant on l'avait coupé et haché en tous sens, de façon à le réduire en tranches épaisses à peine de 3 millimètres. A la surface interne de l'organe, il n'existait qu'un mucus épais d'un rouge noirâtre sans fausse membrane aréolée.

line saurait donc exister de doutes sur la possibilité d'une phlébite pelvienne indépendante de toute phlébite utérine. Entrons maintenant dans le détail des lésions propres à la phlébite des veines du bassin.

Veine ovarique. — C'est la plus fréquemment atteinte après les veines utérines. Ses rapports de continuité avec ces dernières expliquent la fréquence de ses altérations. Elle est mentionnée dans toutes les observations de Dance (comme atteinte d'inflammation coïncidemment avec les veines et sinus utérins.

Le contenu de la veine malade varie suivant le degré de la phlébite : icoagulum sanguin noirâtre ou fibrineux décoloré ; concrétion jaune verdàtre généralement prise par les auteurs pour du pus concret, mais qui n'est autre chose qu'un mélange consistant de fibrine, de corpuscules pyoïdes, de ceL- Iules épithéliales et de granulations graisseuses; enfin pus liquide, tantôt pur, tantôt mêlé de sang, de couleur jaune, blanchâtre ou rosée, le plus souvent épais et phlegmoneux ; plus rarement sanicux, fétide, grisâtre ou brunâtre.

Les concrétions fibrineuses de la veine ovarique sont presque toujours 'libres d'adhérences avec les parois veineuses. Cependant je note dans l'observation 40 de Béhier (2), que la veine ovarique droite était oblitérée par un caillot fibrineux adhérent par les deux tiers de son diamètre à la face interne pu vais eau qui, dans ce point, était altéré.

Un fait consigné dans l'Anatomie pathologique de Cruveilhier nous montre

(1) Béhier, Clin, méd., 1864, p. 601.

(2) Béhier, Clinique, p. 692.

HERVIEBX. 43

les veines ovariques semblables à des cordons durs : elles doivent cette dureté, dit l'auteur, aux caillots compactes, adhérents, décolorés, qui les remplissent.

Les six premières observations de Dance (1) mentionnent l'existence de fausses membranes tapissant les parois des veines ovariques et parfois y adhérant, avec pus ou caillot au centre. Une observation, recueillie à l'Hôtel-Dieu par Lenoir, nous montre également la surface interne des veines ovariques tapissée par une fausse membrane grisâtre et mince.

La surface interne des veines ovariques purulentes ou oblitérées par un coagulum, est habituellement lisse et exempte d'altération. Cependant je l'ai trouvée parfois inégale et réticulée malgré un état de dilatation très-évident.

Il est rare que les veines ovariques malades n'aient pas augmenté de volume, d'épaisseur, de consistance. La plupart des observations de Dance insistent sur ces modifications du tissu vasculaire. Dans un cas même, la veine ovarique droite, convertie en une corde dure et résistante, égalait le volume du doigt. En lisant l'observation de Lenoir, nous voyons que les veines ovariques entourées d'une couche de tissu cellulaire dense et comme squirrheux étaient comme ratatinées et offraient le diamètre d'une plume de corbeau.

Le tissu connectif qui entoure les veines ovariques, subit presque toujours des altérations en rapport avec celles du vaisseau lui-même. Tantôt œdémateux, tantôt infiltré de lymphe plastique, d'autres fois baigné de pus, il peut, si la phlébite est ancienne, devenir dur, lardacé, résistant à la coupe et présenter même l'apparence squirrheuse signalée par Lenoir.

Indépendamment des lésions propres à l'utérus, la phlébite ovarique s'accompagne communément d'altérations plus ou moins graves des organes avec lesquels elle est en rapport de contiguïté ou de continuité: ovaires, ligaments larges, péritoine, etc.

Avec une veine ovarique purulente, on trouve assez fréquemment l'ovaire injecté, volumineux, quelquefois parsemé d'épanchements sanguins, d'autres fois ramolli, criblé de foyers purulents et même dans certains cas converti totalement ou partiellement en une poche purulente.

Coïncidemment à la suppuration de la veine ovarique droite, Béhier (2) a vu l'ovaire correspondant mesurer 9 centimètres de longueur, 5 de hauteur et h d'épaisseur. Sa tunique externe était injectée et tomenteuse ; son tissu interne jaune ocré, marbré de rouge, de consistance médiocre, contenait de petites loges remplies de sérosité et entourées d'une injection circulaire offrant plusieurs zones. La même observation nous montre le ligament large du côté malade infiltré de sérosité puriforme.

Dans l'observation 32 bis du même auteur (3), nous voyons, en regard d'une veine ovarique gauche contenant un détritus friable et brunâtre qui agglu-

(1) Dance, Arch., 1828, t. XVIIL

(2) Béhier, Clin., obs. 18, p. 644.

(3) Béhier, Clin., p. 670

tine les parois du vaisseau, un engorgement du ligament large gauche dans sa partie supérieure, engorgement très-épaissi par un dépôt plastique rouge, avec tuméfaction considérable et injection capillaire telle, qu'on dirait une sorte de tissu érectile.

J'ai vu souvent la portion de péritoine contiguë aux veines ovariques malades enflammée, épaissie, tapissée de fausses membranes, et, plus souvent encore, une péritonite partielle limitée aux annexes du côté de la veine affectée avec épanchement purulent ou puriforme dans le petit bassin.

Veines «ubaires. — Les veines tubaires nous apparaissent avec la même série d'altérations que la veine ovarique. Elles sont moins souvent affectées que cette dernière.

Avec la phlébite des veines tubaires coïncide d'ordinaire l'inflammation et la suppuration de la trompe correspondante et de son pavillon et quelquefois une péritonite limitée aux annexes du même côté.

Dance a vu (1) les veines tubaires comme étranglées d'espace en espace, sortes de traînées purulentes formant une chaîne de petits abcès, et en même temps les pavillons rouges et convertis en deux masses infiltrées de pus.

L'observation k du même auteur nous montre la trompe droite et son pavillon transformés en une tumeur oblongue du volume d'un œuf de poule, d'où partent des ramifications veineuses purulentes se dirigeant dans la veine ovarique droite.

L'injection de la trompe et de son pavillon, leur tuméfaction, la distension de la trompe par du pus, sont autant de circonstances pathologiques que j'ai vu bien des fois accompagner la purulence des veines tubaires.

La péritonite des annexes du côté malade est une concomitance presque aussi commune. En consultant la Clinique de Béhier, je note : Obs. 15, veine de la trompe gauche pleine d'un pus fétide, sanieux, brunâtre; péritonite du petit bassin. Obs. 23, veine tubaire contenant du pus phlegmoneux. Petit bassin renfermant une petite quantité de liquide purulent et floconneux.

Veines du ligament rond. — Les veines du ligament rond n'ont pas été souvent suivies par les hommes qui ont étudié in cadavere la phlébite puerpérale.

i Cependant une observation de Dance mentionne le ligament rond considéi rablement engorgé contenant trois ou quatre veines pleines de pus.

D'une autre part, voici ce que je relève dans l'observation 1k de Béhier : « au-dessous de l'insertion du ligament rond du côté gauche, grosse veine pleine de pus. Au niveau de 1 insertion abdominale de ce ligament, on observe dans le tissu cellulaire de la paroi du ventre une surface large comme une pièce de cinq francs, dans laquelle ce tissu cellulaire est injecté de pus jaune

(1) Dance, loc. cit., obs. 1, p. 476.

clair véritablement phlegmoneux; la face postérieure de ce ligament est elle-même infiltrée de pus ; mais cette infiltration ne remonte que jusqu'à l'insertion au corps de l'utérus et cesse à peu près au milieu du ligament. »

N'est-il pas permis de penser que ces altérations du ligament rond et du tissu cellulaire qui l'environne sont liées par un rapport de causalité à la phlébite des veines du ligament rond?

Veines du ligament large. — Coïncidemmcnt avec les veines ovariques, tubaires et du ligament rond, ou indépendamment d'elles, les veines du ligament large peuvent être atteintes d'inflammation.

Mêmes altérations que pour les veines précédentes : distension des vaisseaux malades par du sang coagulé, des concrétions librineuses ou du pus; exagération de volume, induration, épaississement des parois, béance à la coupe, infiltration du tissu cellulaire périveineux par de la lymphe, de la sérosité ou du pus. Le gonflement des veines suppurées est souvent tel, qu'il est souvent visible à travers le feuillet du ligament large.

Parmi les lésions concomitantes, une des plus habituelles, c'est, comme on pouvait s'y attendre, la phlogose du ligament large, au voisinage des veines enflammées et quelquefois même dans un rayon très-étendu.

Le mode le plus ordinaire de cette phlogose consiste dans une infiltration de lymphe plastique qui s'organise et convertit la portion envahie du ligament large ou même celui-ci tout entier en un tissu serré, dense, blanchâtre, criant sous le scalpel et susceptible d'acquérir 1 à 2 centimètres d'épaisseur. C'est au milieu de ce tissu hypertrophié que rampent les veines considérablement tuméfiées elles-mêmes et le plus habituellement pleines de pus.

D'autres fois les mailles du tissu cellulaire interposé sont infiltrées de sérosité tantôt claire, tantôt trouble, et dans ce dernier cas rougeàtre ou jaunâtre, suivant qu'elle est mélangée de sang ou de pus. Enfin ce sont parfois de véritables foyers purulents que contient le ligament large dans les points où se trouvent les veines malades, lesquelles peuvent disparaître, en partie détruites qu'elles sont par la suppuration.

Dans un cas observé par Béhier (1), où les veines du ligament large gauche étaient volumineuses, noires, gorgées de sang, le tissu cellulaire qui unit le vagin au rectum et à la vessie du même côté était épaissi et infiltré de sérosité jaune. Toutes les veines qui le traversaient étaient pleines d'un liquide noir, grisâtre, tirant sur le vert, mal lié, et qui n'était autre chose qu'une véritable sanie putride.

Avec une phlébite des veines du ligament large, on constate fréquemment, surtout quand ce dernier organe est fortement atteint, une péritonite limitée à sa surface, péritonite susceptible de s'étendre par propagation et qui donne lieu à un épanchement puriforme ou purulent dans le petit bassin.

(1) Béhier, Clin., obs. 16, p. 640.

Plexus pampiniforme. — Ce plexus, à la constitution duquel concourent très souvent les veines précédentes : ovariques, tubaires, du ligament rond et du ligament large, apporte un contingent assez notable à la phlébite pelvienne.

Je relève les détails suivants dans les observations de Béhier (1) :

« Obs. k bis. — Pus dans le plexus pampiniforme gauche. Au centre de ce plexus un abcès gros comme une noisette.

» Obs. 12. — Tout le tissu cellulaire imprégné de pus et densifié au niveau du plexus pampiniforme. Plusieurs veines rampent dans ce point pleines de pus. Le repli recto-vaginal infiltré.

» Obs. 17. — Sanie dans toutes les veines du plexus pampiniforme, quelques flocons fibrineux sur les annexes de l'utérus.

» Obs. 20. — Veines du plexus pampiniforme gauche contenant du pus bien lié. Ligament large, infiltré de sérosité rougeàtre. Trompe pleine de pus ; son pavillon complètement diffluent. Ovaire gauche infiltré d'une grande quantité de pus.

» Obs. 3^i. — Plexus pampiniforme droit entouré d'un tissu cellulaire épaissi. Dans une des grosses veines qui le composent pus épais, crémeux, jaunâtre. Cette veine est du volume d'une plume de corbeau; ses parois épaissies, nullement transparentes et injectées de petits vaisseaux rouges, très-nombreux et très- visible s.

» Obs. 35. — Plexus pampiniforme droit entouré d'un tissu cellulaire densifié par l'infiltration plastique. Toutes les veines qui le constituent sont du volume d'une plume de corbeau, remplies de pus dans une petite étendue et plongent au milieu de deux ou trois foyers de pus véritablement phlegmoneux, d'un jaune verdàtre, très-lié; foyers du volume d'une petite noisette et qui se sont développés autour des veines malades. Leur siège est au niveau du côté droit vers le col utérin.

» Obs. 36. — Veines du plexus pampiniforme remplies par des caillots fîbrino-sanguins non adhérents, mais très-volumineux et qui, dans une ou deux ramifications, offrent une apparence puriforme mal précisée. »

De l'exposé de ces faits il résulte : 1° que le plexus pampiniforme est sujet aux mêmes lésions intrinsèques que les veines déjà étudiées : concrétions sanguines, fibrincuses, purulentes, augmentation de volume des vaisseaux, épaississement de leurs parois, etc.; 2° que le tissu cellulaire périveineux est susceptible de se tuméfier en se condensant, de s'infiltrer de lymphe plastique et même de pus, à tel point que les veines du plexus sont parfois comme plongées au milieu d'un ou de plusieurs foyers purulents ; 3° que la phlébite du plexus pampiniforme peut provoquer le développement de certaines lésions des organes avec lesquels il est en rapport plus ou moins direct, à savoir : le phlegmon du ligament large correspondant, l'infiltration phlegmoneuse du

(1) Béhier, Clinique qittie,

vepli recto-vaginal, l'ovarite purulente, la suppuration de la trompe et enfin une péritonite limitée aux annexes du côté malade.

Veine iliaque interne on hypogastrique. — La phlébite puerpérale de l' hypogastrique et de ses affluents a été constatée par un certain nombre d'auteurs. L'observation 6 de Dance (1) est relative à une inflammation des branches de cette veine qui se rendent à la matrice et qui contenaient du pus et des fausses membranes.

Dans une observation de Lenoir déjà citée et recueillie à I'Hôlel-Dieu avec Dance, il est dit que la veine hypogastrique droite était volumineuse, comme ratatinée. Sa surface interne tapissée par une membrane grisâtre très-mince. La cavité contenait un pus épais et blanchâtre. Toutes les ramifications de cette veine vers l'utérus étaient enflammées et environnées par un tissu squirrheux.

L'observation 5 de Tonnelé (2) nous montre les veines hypogastriques considérablement dilatées et remplies d'une grande quantité de pus épais et grisâtre, leurs parois épaissies, inégales et rugueuses.

Dans ses recherches sur la phlegmatia alba dolent ; (3), Robert Lee cite deux observations de phlébite de la veine hypogastrique chez de nouvelles accouchées :

« Obs. 36. — La veine hypogastrique gauche ressemble aune corde, sa cavité étant complètement oblitérée. Il en est de même des branches de cette veine qu'on nomme le plexus utérin. Dans toute leur étendue ces vaisseaux offrent un épaississement de leurs parois ; leur canal est rétréci ou oblitéré par des caillots et des fausses membranes d'un bleu foncé. Semblables altérations existent dans le plexus utérin du côté droit et dans la veine hypogastrique correspondante.

» Obs. 38. — Branches et tronc de la veine hypogastrique gauche remplis de pus; leur tunique interne tapissée d'une fausse membrane noire. Leurs parois ramollies. Fausses membranes unissant la face postérieure de l'utérus au rectum, et entre ces deux organes épanchement d'une pinte de pus. »

Trousseau a communiqué à Dronsart pour sa. thèse d'agrégation (h) une observation de phlébite pelvienne où l'autopsie révèle l'entière oblitération des veines hypogastriques. L'intérieur des vaisseaux contenait ici des caillots de sang, là des concrétions fibrineuses, plus loin du véritable pus, dans quelques points enfin un mélange de sang et de pus. Membrane interne épaissie, d'un rouge foncé par places, en d'autres endroits tapissée d'une fausse membrane qui simulait une quatrième tunique. Les veines utérines participaient à cette altération. Le tissu cellulaire était infiltré d'une sérosité limpide.

(1) Dance, Arch., 1828, t. XVIII, p. 494.

(2) Tonnelé, Arch., 1830, t. XXII, p. 366.

(3) Robert Lee, London, 1833.

(4) Trousseau, Concours de 1826-27.

Un autre fait également communiqué à Dronsart par Troussel mentionne l'existence dans la veine hypogastiïque et ses divisions d'un caillot rouge jaunâtre, granuleux, consistant chez une femme de vingt ans morte à son lit de couches.

Dans une remarquable observation de Charcot(l), il est dit que les veines fémorale, hypogastrique et iliaque externe gauches se présentent sous la forme de cordons volumineux, très-durs au toucher. Leur calibre est totalement oblitéré par des caillots fibrineux ; ces caillots adhèrent intimement aux parois vasculaires qui sont épaissies et dont la membrane interne est opaque et rugueuse ; ils sont moins adhérents dans l'hypogastrique. Ils sont composés, ainsi qu'on s'en assure en les divisant transversalement, de nombreuses couches concentriques. Ils sont d'une consistance ferme, friables cependant dans certains points ; çà et là même on rencontre entre les divers feuillets qui composent le caillot, des amas d'une substance semi-liquide, jaunâtre, puriforme. La coloration des caillots est en général d'un blanc jaunâtre, avec des stries et des taches de couleur brune ou lie de vin.

A l'examen microscopique, ces caillots ont présenté la composition suivante : 1° fibrine présentant encore l'aspect fibrillaire (seulement dans les parties denses du caillot) ; 2° matière amorphe disposée en grumeaux résultant de la désagrégation de la fibrine ; 3° granulations moléculaires en grande quantité ; ka globules de graisse libres, de volumes divers ; 5° globules de sang déformés et diversement altérés. Les grumeaux fibrineux, les granulations moléculaires et les globules graisseux sont surtout abondants dans les parties ramollies du caillot.

Le docteur Hecker, dans un travail sur l'obturation de l'artère pulmonaire après l'accouchement (2) rapporte une observation, citée par Charcot, dans laquelle on voit que la veine hypogastrique, ainsi que plusieurs autres, était oblitérée par des caillots fibrineux.

Dans l'observation de Cruveilhier déjà citée à propos des veines ovariques, il est parlé des veines hypogastriques qui se présentaient aussi comme des cordons durs, et devaient leur dureté aux caillots compactes, adhérents, décolorés, qui les remplissaient.

Enfin, dans le recueil d'observations de Béhier (3), je note les passages suivants :

« Obs. 1 . — Veine hypogastrique pleine de pus coloré en rose par son mélange avec le sang. Parois injectées recouvertes d'une fausse membrane grisâtre, laquelle semble limiter l'épanchement à l'aide d'une sorte de lame mince qui ne s'étend pas par une ligne circulaire régulière autour de la veine, mais

(1) Charcot, De la mort subite dans la phlegmatia alba dolens. Paris, 1858, obs. 1, p. 7.

(2) Hecker, Deutsche Klinik, sept. 1855, n° 36.

(3) Béhier, loc. cit.

par une ligne sinueuse à tracé très-inégal. Au-dessus de cette ligne, la face interne de la veine est normale, lisse, et ne contient pas de sang. Pus dans la veine sacrée latérale jusqu'au tronc de l'hypogastrique.

» Obs. 1 bis. — Veine hypogastrique gauche gorgée d'un sang noir sirupeux, contenant de petits caillots blanchâtres granuleux. Épanchement trouble, puriforme, mêlé de flocons pseudo-membraneux, occupant les deux fosses iliaques au niveau des annexes, surtout à gauche, et tout le petit bassin.

» Obs. 12. — Veine hypogastrique d'un rouge violacé que le lavage et le grattage ne peuvent enlever, remplie par un caillot violet et poisseux, mais peu dur et sans adhérence. Tissu cellulaire périveineux, d'un rouge violacé, infiltré de sérosité rouge violacée. Tissu cellulaire du petit bassin infiltré de sérosité rougeàtre, et en même temps injecté surtout au niveau des veines malades : hypogastrique, iliaque externe et iliaque primitive gauches.

» Obs. ik.- — Plusieurs veines du plexus hypogastrique pleines de sanie noire et fétide de l'un et de l'autre côté. Apparence gangreneuse du vagin. Péritonite très-intense , pus et fausses membranes épaisses et très-abondantes, d'apparence noirâtre gangréneuse, surtout dans le petit bassin.

» Obs. 15. — Veine hypogastrique épaissie, contenant un caillot sanieux, fétide, verdâtre. Repli celluleux urétro-rectal infiltré de pus. Un peu de péritonite du petit bassin.

» Obs. 16. — Rameaux des veines vésicales, vaginales et utérines pleines de liquide noir, grisâtre, tirant sur le vert, mal lié ; véritable sanie putride. Tout le tissu cellulaire qui unit le vagin au rectum et à la vessie est épaissi et comme infiltré de sérosité jaunâtre. Cet épaississement du tissu cellulaire traversé par les veines altérées offre le volume d'une petite orange.

» Obs. 36. — Veine hypogastrique gauche remplie de caillots jusqu'à son abouchement à la veine iliaque. Veine hypogastrique droite, contenant un caillot purulent. Parois épaissies. Quelques fausses membranes au niveau du repli recto-utérin à droite. »

Les citations précédentes nous font connaître d'une part les altérations vasculaires auxquelles peut donner lieu la phlébite hypogastrique ; d'autre part, les conséquences pathologiques qu'elle peut entraîner.

Les altérations vasculaires, considérées en elles-mêmes, n'offrent rien de particulier. Mais j'appelle l'attention sur l'analogie parfaite qui a paru exister entre ces altérations et les lésions de voisinage.

Remarquez, en effet, que, dans les cas où la veine hypogastrique contenait u» caillot violet et poisseux, et présentait une teinte rouge violacée qui ne s'enlevait ni par le lavage, ni par le grattage, non-seulement le tissu cellulaire périveineux était, lui aussi, d'un rouge violacé et infiltré d'une sérosité violacée, mais le tissu cellulaire du petit bassin était pénétré par une infiltration semblable et spécialement au niveau des veines malades.

Là où les plexus veineux étaient remplis par nue sanie fétide, grisâtre ou

t PHLÉBITE DES VEINES DU BASSIN. 681

noirâtre, le vagin et les fausses membranes péritonéales contenues dans le petit bassin avaient pris une apparence gangreneuse.

Dans d'autres cas où la veine hypogastrique était épaissie, considérablement indurée, volumineuse, tout le tissu cellulaire environnant avait pris une apparence comme squirrheuse.

11 nous parait donc impossible de contester le rapport de causalité qui existe dans tous ces cas, entre la phlébite de la veine hypogastrique et de ses divisions et les lésions de voisinage.

Je considère encore comme devant être rattachées étiologiquement à la phlébite hypogastrique, la péritonite pelvienne observée dans plusieurs cas, l'infiltration purulente du repli urétro-rectal , la péritonite rétro-utérine (Robert Lee), l'infiltration séro-plastique du tissu cellulaire vagino-rectovésical, infiltration dont l'épaisseur a pu acquérir le diamètre d'une petite orange (Béhier).

Ce qui ne permet pas de douter que ces différentes lésions aient eu pour point de départ l'inflammation de la veine et de ses branches, c'est que leur maximum d'intensité se rencontrait du côté ou au niveau des vaisseaux malades, et que, d'une autre part, le degré de la phlogose veineuse coïncidait assez exactement avec celui de la lésion des organes voisins.

Une remarque spéciale à la phlébite du tronc de la veine hypogastrique, c'est qu'elle s'associe assez fréquemment à la phlébite des veines iliaque externe et iliaque primitive, ce qui est beaucoup plus rare pour la phlébite des veines ovariques, tubaires, du ligament rond et du ligament large. L'abouchement de l'hypogastrique avec les veines iliaques externe et primitive nous rend compte de ce fait qu'il n'était pas d'ailleurs sans intérêt de signaler.

Veine iliaque externe. — Continuation de la veine fémorale, la veine iliaque externe est placée comme un trait d'union entre le système veineux du membre inférieur et le système veineux pelvien. Aussi participe-t-elle non moins fréquemment à la phlébite de la fémorale et de ses affluents qu'à la phlébite des veines du bassin.

David Davis, dans son Essai sur lu cause prochaine de la phlegmatia alba dolens (1), cite deux observations de cette maladie, dans lesquelles il note la phlébite de l'iliaque externe coïncidemment avec celle de la veine fémorale. J'y relève les détails suivants :

« Obs. 1. — Les veines fémorale, iliaque externe et iliaque primitive étaient distendues et faisaient corps avec une substance qui ressemblait à du sang coagulé. Cette matière ressemblait au coagulum laminé d'un sac anévrysmal avec un léger mélange de particules rouges ; elle obstruait complètement la lumière des vaisseaux et adhérait aux parois plus fortement encore que les caillots de la veine fémorale ; mais au centre existait environ une cuillerée à

(1) David Davis, Med,-ch, Tram. Lond., 1823, t, XII,

thé d'un liquide de la consistance du pus, d'un brun clair rougeâtre et d'un aspect pultacé. Utérus sain.

» Obs. 3. — Veine fémorale et veines iliaques très-adhérentes aux parties voisines. Parois épaisses, tunique interne raboteuse, parsemée en plusieurs points d'un dépôt de lymphe adhérente. La lumière du vaisseau donne encore passage au sang.

» Obs. h. — Veines iliaques très-distendues et contenant des couches adhérentes de sang coagulé, semblables à celles qu'on trouve dans les sacs anévrysmaux. Il y a de plus une espèce de fluide grumeleux de couleur brune, mêlé d'air et oblitérant presque entièrement les vaisseaux. Tuniques trèsenflammées et fort adhérentes aux parties environnantes. »

Dans le Journal général de médecine (1), Mêlier cite un cas de péritonite puerpérale compliquée de phlegmatia alba dolens, et dans lequel il trouva à l'autopsie la veine iliaque externe presque en totalité, et la veine crurale dans l'étendue de deux à trois pouces, complètement oblitérées par un caillot sanguin fibrineux et consistant, semblable aux concrétions polypiformes du cœur. Parois de ces veines épaissies ; membrane interne rouge ; quelques gouttes de pus à sa surface ; elle adhérait aux caillots en plusieurs endroits.

L'observation 38 de Robert Lee (2) nous montre, outre une phlébite de la veine hypogastrique, de la fémorale et de la veine cave, les parois de la veine iliaque externe épaissies et leur cavité remplie de caillots mous, formés de lymphe et de pus.

Dronsart (3) cite le fait d'une jeune accouchée qui succomba aux suites d'une phlébite fémorale et pelvienne, et sur le cadavre de laquelle il trouva la veine iliaque externe épaissie, et renfermant un caillot assez résistant avec diminution de volume du vaisseau.

En 1 8kk, la Gazette médicale (k) publiait plusieurs observations de Boudet relatives à des phlébites puerpérales du bassin et des membres inférieurs. Dans ce cas, la veine iliaque contenait des caillots mollasses, sanieux, adhérents ; dans l'autre, un caillot fibrineux adhérant fortement aux parois de la veine iliaque externe, à ce point qu'on ne pouvait l'en détacher. Pas d'épaississement des parois.

Dans l'observation du mémoire déjà cité de Charcot, il est fait mention, outre les veines hypogastrique, fémorale et iliaque primitive, de la veine iliaque externe comme présentant la forme d'un cordon volumineux et dur au toucher, une oblitération complète par un caillot fibrineux très-adhérent aux parois vasculaires, une membrane interne opaque et rugueuse, une

(1) Mêlier, Journal général de médecine, 1827, t. XCVIII.

(2) Robert Lee, loc. cit. London, 1833.

(3) Dronsart, Mém. cité, p. 57.

(4) Boudet, Gazette médicale, nos d'avril, 3 mai.

disposition du caillot par couches concentriques, en un mot les mêmes caractères anatomiques que dans les veines simultanément enflammées.

Une autre observation du même auteur rapportée par Bail (1) mentionne un caillot dense ferme et résistant occupant l'iliaque externe et l'iliaque primitive, ainsi que les troncs veineux du membre inférieur droit, adhérant fortement aux parois vasculaires et se terminant par un renflement aplati d'avant en arrière, qui offre une languette arrondie surmontée par un petit prolongement conique. Couleur blanc jaunâtre, consistance très-ferme à l'extérieur; au centre une pulpe rougeàtre presque dif'fluente. Au microscope, la matière jaunâtre centrale présente une quantité considérable de globules graisseux, quelques granulations moléculaires et quelques globules blancs ; traitée par un mélange à parties égales de sulfure de carbone et d'éther, elle se dissout en entier sans laisser aucun résidu. Une deuxième préparation traitée par une dissolution de bicarbonate de soude au dixième, se dissout également en entier. Vaste abcès phlegmoneux dans la fosse iliaque droite et communiquant avec les gouttières vertébrales qui se trouvent infiltrées de pus.

ILes comptes rendus de la Société de biologie (2) renferment une observation de Dumontpallier, où l'on voit que, indépendamment d'une phlébite de la veine fémorale, il existait dans les veines iliaque externe, iliaque primitive et cave inférieure, un caillot demi-fibrineux, demi-sanguin, très-bien organisé, mais non adhérent.

Dans le fait de Cruveilhier déjà cité à l'article veine hypogastrique, il est noté que la veine iliaque externe renfermait des caillots compactes, adhérents, mais de date plus récente que ceux qui existaient dans les veines ovariques et hypogastriques.

Plusieurs observations de Béhier (3) renferment quelques détails relatifs à I la phlébite de la veine iliaque externe. Je les transcris ici :

« Obs. 1. — Dans la veine iliaque externe, on trouve un caillot fibrineux jaune, sans mélange de pus, qui bouche la lumière du vaisseau. Ce caillot est peu épais, très-ferme et empêche la communication entre le pus contenu dans . la veine iliaque primitive et dans l' hypogastrique, et le sang sous forme de

caillot noirâtre qui existe dans la veine iliaque externe. , » Obs. 1 bis.— Veine iliaque externe gorgée d'un sang noir, sirupeux, contenant de petits caillots blanchâtres, granuleux, jj » Obs. 12.— Tissu rouge violacé de la veine iliaque externe ; caillot violet et | poisseux, peu dur. Tissu cellulaire périveineux infiltré de sérosité rouge violacée.

» Obs. 36.— Veine iliaque externe remplie par un caillot blanchâtre, visible

(1) Bail, thèse citée, p. 28.

(2) Dumontpallier, Société de biologie, décembre, 1858. (8) Béhier, Clinique citée.

au travers des parois veineuses qui ne sont pas épaisses. Ce caillot se prolonge en Las jusqu'à l'arcade crurale où il se termine en pointe et se continue jusque dans la veine fémorale sous forme d'une corde rouge, mince, qui est très-loin de Loucher la lumière du vaisseau dont elle n'occupe pas le cinquième. »

On voit par ces citations que la phlébite de la veine iliaque externe arrive beaucoup plus rarement à la période de suppuration que la phlébite des autres veines du bassin ou du moins des veines qui sont en rapport direct avec l'utérus. On dirait qu'en s'éloignant de la matrice, comme de leur foyer, les irradiations phlegmasiques perdent de leur intensité et n'ont plus la même tendance suppurative. Ce qui est certain, c'est qu'on rencontre beaucoup moins souvent le troisième degré de la phlébite, que le premier et le deuxième pour la veine iliaque externe. Ce qui n'est pas plus contestable, c'est que la maladie revêt dans ce vaisseau la forme subaiguë préférablemcnt à la forme suraiguë.

Le caillot, au lieu de se fondre en un liquide purulent, comme il arrive d'ordinaire sous l'influence d'une violente inflammation, se concrète, acquiert de la dureté, contracte des adhérences avec les parois veineuses ; ces dernières s'hypertrophient et s'artérialisent volontiers et le tissu cellulaire périveineux subit l'influence des altérations du vaisseau dans un rayon moins considérable.

Aussi n'avons-nous plus à noter pour la veine iliaque externe de lésions de voisinage en aussi grand nombre que pour les autres veines du bassin. Dans un des cas que nous avons mentionnés, celui de Mèlier, il existait une péritonite concomitante, et encore n'est-il pas sûr que cette péritonite ait eu pour seule cause la phlébite des veines du bassin.

Cependant les deux observations de Charcot établissent qu'avec les lésions de la phlébite des veines iliaque externe, hypogastrique et iliaque primitive, ont coïncidé, dans le premier cas, un phlegmon suppuré du ligament large, dans le second un abcès phlegmoneux de la fosse iliaque correspondante, abcès communiquant avec les gouttières vertébrales qui étaient infiltrées de pus.

J'appelle en dernier lieu l'attention sur ce point, que la phlébite de l'iliaque externe paraît résulter plus fréquemment d'une extension de la phlébite fémorale que de l'iliaque interne, bien que ces deux modes de propagation s'effectuent en sens contraire comme le démontrent les faits.

Veine iliaque primitive. — La clinique d'Andral renferme une observation très-remarquable de phlébite suppurée des veines du bassin avec péritonite et abcès métastatiques. La maladie avait offert deux périodes, la première caractérisée par des douleurs sourdes dans l'hypogastre, une fièvre continue avec sueurs abondantes la nuit, un dépérissement assez rapide ; la deuxième par une prostration graduelle, une altération subite des traits, un demi-délire et une diarrhée abondante. Entre autres lésions révélées par l'autopsie, nous citerons la réplétion des veines du bassin par un sang coagulé, auquel était

mêlé sous forme de gouttelettes épaisses un liquide purulent blanchâtre. Le sang contenu dans la veine iliaque primitive et la veine cave inférieure avait le même aspect (1).

Chez le malade qui fait le sujet de l'observation 5 de ïonnelé (2) et qui succomba avec une énorme infiltration des membres inférieurs, des douleurs abdominales, des vomissements, de la fièvre et une prostration extrême, l'examen cadavérique fit reconnaître, outre la suppuration des veines hypogastriques, la présence dans les veines crurales, iliaques et une partie de la veine cave inférieure, d'un caillot dense qui contenait dans son centre une certaine quantité de pus en nature et fermait tout passage au sang. Les parois de tous ces vaisseaux étaient très épaissies, inégales et rugueuses : la partie la plus élevée de la veine cave inférieure qui ne participait point à cette altération fut trouvée entièrement vide, blanche et notablement revenue sur ellemême.

Dans un cas communiqué à Dronsart par Troussel, il est question d'une jeune femme prise, quelques jours après l'accouchement, de fièvre, diarrhée, agitation, œdème considérable du membre inférieur gauche, puis de symptômes graves suivis de mort au bout de trois semaines. L'autopsie montra la veine iliaque gauche dilatée et remplie presque en entier par un caillot rouge jaunâtre, granuleux, consistant, caillot qui se prolongeait en bas dans la veine crurale, en haut jusque dans la veine cave inférieure. En dehors de la veine iliaque gauche, vers son milieu, existait un foyer contenant du pus d'un gris rougeâtre et paraissant communiqueravec la cavité de la veine.

Dronsart lui-même (3) cite le cas d'une jeune dame atteinte, au cinquième jour de ses couches, d'une enflure considérable du membre inférieur gauche, enflure suivie des accidents qui caractérisent, dit l'auteur, la fièvre de résorption, et de mort le quinzième jour. A l'autopsie on constata que la veine iliaque primitive était occupée par un caillot peu consistant, lie de vin, et mélangé de pus. Les veines iliaques interne et externe, ainsi que la crurale étaient épaissies, tapissées d'une fausse membrane et contenaient un caillot très-consistant. Phlébite utérine concomitante. Abcès métastatiques dans le poumon. Ëpanchement dans la plèvre gauche.

Les deux observations déjà citées de Boudet (k) sont relatives à deux femmes en couches mortes après avoir présenté les symptômes d'une phlébite des membres inférieurs. A l'autopsie, on trouva chez l'une les veines iliaques primitives, iliaques interne et externe du côté gauche dilatées et contenant des caillots mollasses, sanieux, adhérents, chez l'autre la veine cave inférieure oblitérée par un caillot long de deux pouces environ près de sa bifurcation, se conti-

(1) Amiral, Clin, mêd., t. IV, p. 667.

(2) Tonnelé, Arch., 1830, t. XXII, p. 366.

(3) Dronsart, toc. cit., p. 57.

(4) Boudet, Gaz mêd., avril et mai, 1844.

nuant dans les veines iliaques primitives, iliaques externes, crurales et leurs divisions jusqu'au niveau de la malléole interne, et adhérant fortement aux parois de ces derniers vaisseaux, à ce point qu'on ne peut l'en détacher, mais libre dans la veine cave. Parois veineuses ni épaissies, ni indurées.

Le recueil d'observations de Béhier (1) fournit encore à la phlébite de la veine iliaque primitive une importante contribution. Je ne cite que les détails anatomiques y relatifs :

« Obs. 1. — Prolongation dans la veine iliaque primitive du pus rose contenu dans la veine iliaque externe.

» Obs. 12. — Le tissu de la veine iliaque primitive gauche est d'un rouge violacé que le lavage et le grattage n'enlèvent point. Caillot violet et poisseux, mais peu dur et sans adhérences. Tissu cellulaire périveineux rouge violacé, infiltré de sérosité de même nuance.

» Obs. 22. — Caillots de sang noirâtres remplissant toute l'étendue des veines iliaques primitives.

» Obs. 36. — Caillot remplissant complètement l'iliaque primitive dans une étendue d'environ 6 centimètres. Au niveau du passage de l'artère iliaque droite, ce caillot se termine par un bord mousse, aplati, comme festonné par de petits enfoncements assez réguliers. Il est blanc jaunâtre et d'apparence fibrineuse. Vers la partie postérieure cette apparence jaune est beaucoup plus étendue, tandis qu'à sa face antérieure, après U centimètres environ, commence une couche effilée d'abord, mais plus large à mesure qu'on descend vers la veine crurale, de matière colorante rouge. Le caillot iliaque retiré de la veine ne présente aucune adhérence avec la paroi veineuse; il constitue une sorte de coque fibrineuse allongée dont le centre est occupé par du pus. Les couches les plus internes du caillot en contact avec le pus sont beaucoup moins consistantes que les couches les plus extérieures et presque semi-liquides, si bien que, le pus chassé, il ne reste plus qu'un tube fibrineux intérieur demi-consistant.

» Obs. 38. — Au niveau du point où elle est croisée par l'artère, la veine iliaque primitive gauche présente un volume considérable et une épaisseur de parois telle qu'elle ressemble beaucoup plus à une artère qu'à une veine. Cette augmentation d'épaisseur se prolonge en bas jusqu'au point où la saphène s'abouche dans la fémorale. »

Les observations de David Davis, déjà citées plus haut à propos de la veine iliaque externe, mentionnent des lésions identiques dans les veines iliaques primitives. Nous ne pourrions, sans faire double emploi, reproduire les détails anatomiques qui concernent ces dernières.

Dans l'observation 1 déjà citée de son mémoire sur la phlegmatia alba dolens, Charcot décrit ainsi les lésions de la veine iliaque primitive : « adhérent aux parois du vaisseau dans la partie inférieure qui se confond avec le coagulum

(1) Béhier, Clin, citée.

de l'iliaque externe, le caillot se termine par en haut sous forme d'un cône de plus de 1 centimètre de long, libre dans la cavité de la veine, et dont le sommet arrondi, mais inégal et déchiqueté, est dirigé vers le cœur. Même composition histologique que celle des caillots décolorés contenus clans la veine iliaque externe.

Chez la malade de l'observation 3 de Bail (1), les caractères physiques et histologiques du caillot étaient les mêmes pour la veine iliaque primitive que pour l'iliaque externe. Nous les avons déjà indiqués plus haut.

Dans le cas déjà mentionné de phlegmatia alba dolens recueilli par Dumont- Pallier à l'Hôtel-Dieu, la veine iliaque primitive, comme la veine iliaque externe, renfermait un caillot demi-fibrineux, demi-sanguin, très-bien organisé, mais non adhérent.

Dans l'observation citée plus haut de Hecker, je note qu'il y a prolongation des caillots fibrineux à travers les veines iliaque externe et iliaque primitive aux parois desquelles ils n'adhèrent que faiblement jusque dans la veine cave inférieure, dans l'étendue de 1 centimètre 1/2, où il se termine par une pointe conique.

Quoique la phlébite de la veine iliaque primitive s'associe fréquemment, comme on a pu le voir par les citations précédentes, à la phlébite de la veine iliaque externe, il est constant que la première est généralement beaucoup plus grave que la seconde. La raison en est simple et facile à concevoir.

La phlébite de la veine iliaque externe n'est souvent que l'extension de la phlébite crurale et se produit dans un grand nombre de cas indépendamment de la phlébite des plexus pelviens. La phlébite de l'iliaque primitive, au contraire, est le plus ordinairement consécutive à la phlébite des veines du bassin et notamment de l'iliaque interne.

De plus, il faut considérer qu'elle s'abouche directement avec la veine cave et que la moindre parcelle de concrétion tibrineuse, la moindre gouttelette de pus, qui se détachent du coagulum veineux sont entraînées directement vers les cavités droites du cœur, et par conséquent, ont bien plus de chances de déterminer les accidents spéciaux auxquels elles peuvent donner lieu.

Il suffit d'interroger les faits pour reconnaître que la lésion de la veine iliaque primitive constitue un danger très-grave et expose beaucoup plus que la phlébite de l'iliaque externe à l'infection purulente, et à l'embolie.

Quoi qu'il en soit, les observations auxquelles nous avons emprunté les détails anatomiques précédents démontrent que le caillot présente tous les degrés de consistance et toutes les variétés de composition possibles, que le pus y est plus souvent à l'état de mélange avec la fibrine ou le sang qu'à l'état pur, que la concrétion fibrineuse est tantôt libre, tantôt adhérente à la paroi vasculaire, que la surface interne du vaisseau prend dans certains cas

(1) Bail, thèse citée, p. 28.

une teinte rouge et violacée que le lavage et le grattage n'enlèvent point, qu'elle peut devenir inégale et rugueuse, que le tissu de la paroi est susceptible de s'épaissir et de s'indurer au point d'offrir l'apparence d'une artère, que le tissu cellulaire périveineux est sujet à s'infiltrer de sang ou de sérosité. Mais à part la péritonite signalée dans quelques cas et les abcès phlegmoneux de la fosse iliaque dont l'observation 1 de Charcot nous fournit un exemple, nous n'avons pas de lésions de voisinage importantes à signaler.

La veine sacrée moyenne qui se jette, comme on sait, dans la veine iliaque primitive, est susceptible de participer à l'inflammation de cette dernière. L'observation 36 de Béhier nous montre en effet la veine sacrée moyenne remplie par un caillot blanc continu avec le caillot de la veine iliaque primitive; ce caillot présentait une grande consistance dans le point de jonction. C'était un mélange de fibrine, de matière colorante et de pus.

En résumé, considérée dans son ensemble, la phlébite pelvienne se présente à nous avec les mêmes lésions que nous avons attribuées à la phlébite puerpérale en général.

Le caillot y subit les mêmes métamorphoses que nous avons mainte fois mentionnées : dissociation de la fibrine, régression graisseuse de ses éléments et production d'un liquide formé des détritus de ces coagulums sanguins.

Examinés au microscope à diverses reprises par Charcot, les caillots décolorés contenus dans les veines du bassin offraient une composition toujours la même : 1° fibrine présentant l'aspect fibrillaire ; 2° matière amorphe disposée en grumeaux résultant de la désagrégation de la fibrine ; 3° granulations moléculaires en grande quantité ; k" globules de graisse libres, de volumes divers; 5° globules du sang déformés et diversement altérés.

C'est surtout dans les parties du caillot qui ont subi un certain degré de ramollissement qu'on rencontre les grumeaux fibrineux, les granulations moléculaires et les globules graisseux.

Quant à la matière jaunâtre puriforme que l'on trouve parfois au centre des caillots, elle est constituée par une quantité considérable de globules graisseux, des granulations moléculaires et des globules blancs. Traitée par un mélange à parties égales de sulfure de carbone et d'éther, elle se dissout en entier. Il en est de même quand on la traite par une dissolution de bicarbonate de soude.

Avant de se transformer en liquide puriforme, la fibrine subit certaines modifications intermédiaires ; d'abord filamenteuse et composée de fibrilles caractéristiques, elle se réduit en petits corpuscules amorphes et se dissocie peu à peu. Examinée au microscope, elle renferme à celte période, d'après Cohn, des granulations protéiques, des globules blancs, des restes de matière colorante du sang, des vésicules graisseuses et une grande quantité de globules pigmentaires.

Les caillots qui ont subi la dégénérescence graisseuse se dissolvant rapidement dans le sulfure de carbone et dans l'cther, mais surtout dans le sulfure

PHLÉBITE DES VEINES DU liASSIN. 689

de carbone, on a dans ces réactifs un excellent moyen de déterminer l'âge des caillots, ceux-ci étant d'autant moins solubles qu'ils sont plus récents.

De ce que la matière puriformc mélangée aux concrétions fibrineuses ou renfermée dans leur intérieur n'est pas du pus, s'ensuit-il que les veines enflammées n'en contiennent jamais ? Cela ne serait pas exact, car j'ai pu, avec l'assistance de Ranvier, m' assurer que certains vaisseaux veineux contenaient un liquide franchement purulent. Mais il y a lieu de se tenir en garde contre les illusions fréquentes auxquelles peut donner lieu l'examen à l'œil nu. J'ai tant de fois commis l'erreur qui consiste à prendre le pseudopus, c'est-à-dire la concrétion fibrineuse jaune verdàtre, pour du pus, que je ne saurais trop prémunir le lecteur contre les interprétations, faites par un grand nombre des auteurs que nous avons cités, des résultats de leur examen cadavérique. Là où, pour être fidèle à la citation, nous avons noté l'existence du pus, il conviendrait de substituer, pour être plus près de la vérité, la qualification de liquide puriforme.

Quoi qu'il en soit, il est des cas où le contenu de la veine malade consiste en véritable pus et parfois même en une sorte de sanie putride.

Ce qui vient à l'appui de la possibilité de certaines suppurations intravasculaires, c'est la conformité de lésions du tissu cellulaire extra-veineux, conformité dont mainte observation, parmi celles que nous avons citées, nous fournirait la preuve. Telle était même dans nombre de cas la similitude des produits épanchés en dehors du vaisseau et à son intérieur, qu'on aurait pu croire que la veine sécrétait à la fois par sa surface interne et par sa surface externe. Or, quand il existait soit du pus, soit de la sanie, dans la cavité du vaisseau, le tissu cellulaire périveineux était parfois infiltré lui-même d'un liquide purulent ou sanieux. De plus, les organes voisins, ovaire, ligament large, trompe, etc., participaient souvent dans une certaine mesure au travail suppuratif qui s'était accompli dans la cavité du vaisseau.

Donc la phlébite pelvienne suppurée est possible. Mais il faut distinguer, eu égard à la suppurabilité, entre les gros troncs, tels que l'hypogastrique, l'iliaque externe et l'iliaque primitive, et les branches de petit calibre, telles que les veines utéro-ovariennes, tubaires, du ligament rond, le plexus pampiniforme, les veines du ligament large, etc.

Les premières s'enflamment rarement d'emblée. Leur envahissement est le résultat d'une propagation de la phlébite, tantôt des branches de l'hypogastrique aux iliaques externes et primitives, tantôt de la fémorale et de ses affluents à ces mêmes veines iliaques. Ce qui le prouve, c'est l'âge toujours plus récent des concrétions contenues dans ces dernières que dans les veines d'où la maladie procède.

L'altération des parois vasculaires dans la phlébite pelvienne est un phénomène presque constant. Elle est d'autant plus grande que la maladie a atteint une période plus avancée. Souples, molles, transparentes et minces au début, les parois s'indurent, s'hyperlrophient et s'artérialisent au fur et à

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mesure que la phlébite fait des progrès, et dans ce cas une coupe transversale pratiquée sur le vaisseau laisse la surface de section béante et cylindrique comme celle d'une artère.

Dans les premiers temps, la surface interne de la tunique interne reste lisse et brillante; parfois elle se colore en rouge, en rose ou en violet, suivant que le coagulum présente l'une- de ces nuances. Il y a lieu de penser que c'est là un phénomène d'imbibition, bien que la coloration accidentelle ne s'efface ni par le grattage ni par le lavage.

Plus tard, la membrane interne devient inégale, rugueuse, réticulée et contracte des adhérences avec le caillot à mesure que celui-ci se transforme et durcit. Des lamelles et filaments de tissu celluleux lâche unissent d'abord le caillot aux parois vasculaires, mais plus tard ces lamelles qui peuvent affecter par rapport à l'axe du vaisseau toutes les directions : oblique, parallèle, transversale, donnent lieu à une sorte de tissu caverneux cloisonné qui emprisonne dans ses mailles la matière des concrétions fibrineuses. Virchow a rapporté un exemple de ce mode d'adhérences intra-vasculaires, et une observation de Dumontpallier (1) a décrit un aspect semblable des veines iliaque primitive, iliaque externe et fémorale.

En coupant perpendiculairement ces vaisseaux, la section les montrait divisés par une ou plusieurs cloisons cclluleuses très-résistantes, qui leur donnaient l'aspect de fusils à double, triple, quadruple canon. Si l'on pressait le vaisseau avec le manche du scalpel, on faisait saillir les extrémités des caillots fibrineux qui comblaient les différentes loges cellulaires.

Examinée au microscope, la tunique interne présente cet état nécrobiotique que nous avons constaté dans la phlébite utérine et qui consiste dans une dissociation moléculaire des éléments de la tunique malade.

Même résultat de l'examen microscopique pour la tunique externe, c'est-àdire hyperplasie du tissu de la tunique, dissociation moléculaire des éléments cellulaires qui sont extrêmement abondants, et dégénérescence graisseuse des cellules proliférées.

Un dernier caractère anatomique de la phlébite pelvienne, c'est la fréquence des lésions locales concomitantes auxquelles elle peut donner lieu. Nous y avons insisté avec détail pour chaque veine en particulier. Nous rappellerons seulement ici que les plus communes parmi ces lésions sont le phlegmon du ligament large, l'ovarite, l'inflammation de la trompe, celle du ligament rond, les infiltrations plastiques ou purulentes du tissu cellulaire des diverses circonscriptions du bassin, le phlegmon de la fosse iliaque, la péritonite limitée au voisinage des veines malades, etc.

Symptômes de la phlébite pelvienne. — Considérée dans son ensemble, la phlébite pelvienne se manifeste par des symptômes généraux qui ne diflè-

(1) Dumontpallier, Comptes rendus de la Soc-, de bio/t, décembre 1858.

rent pas de ceux que nous avons attribués à la phlébite utérine : frissons répétés, fièvre intense avec exacerbation vespérienne, oppression des forces, altération des traits, vomissements, diarrhée, tympanite, céphalalgie, agitation, insomnie et tout ce cortège de phénomènes qu'on a désigné sous le nom d'état typhoïde.

De plus, la phlébite pelvienne, comme toute phlébite puerpérale, expose à l'infection purulente et à l'embolie. L'infection purulente s'est rencontrée dans un grand nombre des cas que nous avons cités (1).

Quant à l'embolie, elle sera d'autant plus à craindre que la phlébite porte sur des troncs plus volumineux, et cela par plusieurs raisons, d'abord, parce que la voie qui de ces troncs mène l'embolus à travers le cœur jusqu'à l'artère pulmonaire est plus large, plus facile, plus directe ; en second lieu, parce que les chances de détachement d'un embolus seront toujours plus grandes sur le caillot qui remplit plus ou moins incomplètement une grosse veine, que sur la concrétion sanguine qui oblitère un petit vaisseau. Voilà pourquoi l'embolie a été jusqu'à ce jour beaucoup plus souvent observée dans la phlébite des veines crurales et iliaques que dans la phlébite utérine et dans celle des plexus veineux pelviens.

Les symptômes locaux propres à la phlébite pelvienne peuvent être pressentis d'après ce que nous avons dit des lésions de voisinage auxquelles peut donner lieu la phlébite de chacune des veines du bassin.

Supposez une phlébite des veines ovariques et tubaires. Dans la grande majorité des cas, celte phlébite aura donné lieu à une infiltration plastique du tissu cellulaire ambiant, et, par conséquent, à une tuméfaction douloureuse de la portion correspondante du ligament large, tuméfaction qu'une exploration attentive nous mettra presque toujours à même de reconnaître. Si, après avoir saisi le fond de l'utérus, comme le conseille Béhier, entre le pouce et le médius d'une main, vous faites glisser ces deux doigts sur les parties latérales de l'organe, vous rencontrez du côté malade une corde dure et douloureuse qui se dirige vers la partie antéro-inférieure de la fosse iliaque. Cette corde représente la portion des annexes tuméfiée.

Si les veines du ligament large sont comprises dans ce processus inflammatoire, le ligament large tout entier pourra être envahi par l'infiltration plastique, il aura perdu sa souplesse normale, et ce ne sera plus seulement une corde que la palpation permettra de sentir, mais une vaste induration, accompagnée d'une douleur et d'un gonflement plus ou moins considérables, induration qui correspond à la totalité du ligament large.

On se rappelle encore que la phlébite des plexus vésicaux, vaginaux, hémorrhoïdaux et utérins, c'est-à-dire des plexus constitués par les veines qui procèdent des différents viscères pelviens, vessie, vagin, rectum et utérus, provoquait souvent des infiltrations séreuses, plastiques et purulentes, soit

(1) Voy. les observations de Dance, Lenoir, Béhier, etc.

dans le tissu cellulaire qui entoure ces organes, soit dans les replis péritonéaux qui les séparent. Or, si de telles lésions se sont produites au voisinage des veines enflammées, le toucher par le vagin ou le rectum nous fournira les moyens de les constater ou tout au moins de les soupçonner.

Enfin, on n'a pas oublié que la péritonite pelvienne était la conséquence très-fréquente de la phlébite des veines du bassin ; eh bien, si, après avoir vu apparaître dès le début les phénomènes généraux significatifs d'une phlébite commençante, on voit se produire successivement quelques-unes des déterminations locales que nous avons signalées, on ne s'étonnera pas que, sur cet ensemble de troubles morbides, se greffent tout à coup les manifestations d'une péritonite pelvienne.

Tant que la phlébite reste limitée aux petites veines du bassin, la circulation subit rarement une gêne appréciable. Mais du moment que les veines iliaques interne, externe et primitive sont atteintes, les membres inférieurs deviennent le siège d'un œdème d'autant plus considérable que l'oblitération est plus complète et le tronc veineux plus rapproché du cœur. Les observations de David Davis, Robert Lee, Mêlier, Dronsart, Boudet, etc., nous offrent de très-beaux exemples de ces infiltrations séreuses des membres inférieurs dans la phlébite pelvienne.

La phlébite pelvienne a une marche très-capricieuse ; elle peut être aiguë, subaiguë et même presque chronique, suivant le degré d'intensité de l'empoisonnement puerpéral dont elle relève.

Dans les épidémies graves, la maladie peut parcourir en cinq ou six jours, et même moins, toutes ses phases. Dès le début, les malades sont comme sidérées; l'altération des traits est profonde ; la physionomie et l'attitude expriment l'abattement, la stupeur et l'effroi; les phénomènes ataxo-adynamiques atteignent rapidement leur maximum d'intensité; la langue et la muqueuse buccale deviennent sèches et fuligineuses ; l'hypogastre, presque toujours douloureux au début, reprend souvent sa souplesse et son indolence, mais les accidents graves n'en persistent pas moins, une diarrhée colliquative a lieu, des eschares se produisent, au délire succède le coma, puis la mort survient.

La forme subaiguë est la plus commune. Sa durée moyenne est de deux à trois septénaires; mais elle dépasse quelquefois cette limite, et j'ai gardé souvent trois à quatre mois dans mon service des malades qui avaient présenté tous les symptômes d'une phlébite pelvienne.

Dans les cas moyens, le mal débute par des frissons qui peuvent se répéter pendant huit jours au nombre de cinq, six, huit, dix et jusqu'à quinze, chacun d'eux témoignant d'un nouveau progrès de la phlébite, soit quant au nombre des vaisseaux qu'elle envahit, soit quant aux phases par lesquelles passe la phlegmasic vasculaire, soit enfin quant à la propagation de cette phlegmasie aux organes environnants. Les symptômes locaux qui, dans la forme suraiguë, sont relativement peu accusés, deviennent ici plus manifestes; l'hypogastre est tendu et douloureux, le palper y constate un empâtement simple ou

double, suivant qu'un seul des deux côtés ou les deux à la fois sont pris. Mais on n'observe pas ces douleurs violentes, avec tendance à la généralisation, qui appartiennent à la péritonite, à moins que celle-ci ne vienne compliquer la phlébite pelvienne. Le faciès est pâle, abattu, mais conserve en partie son Oppression normale. Les malades possèdent leur intelligence et répondent aux questions. La fièvre est vive, la peau chaude, la bouche pâteuse, la soif continuelle, l'appétit capricieux ou nul. Pas de vomissements, parfois un peu de diarrhée, mais pas assez intense ni assez durable pour compromettre sérieusement la vie ; nuits mauvaises, agitation, insomnie; peu ou point de délire. Les lochies diminuent d'abondance, puis se suppriment; la sécrétion lactée qui avait continué de se faire les premiers jours se tarit également.

Cet état persiste quelquefois pendant dix à quinze jours sans changement bien prononcé, puis tout à coup les symptômes d'une infection purulente se déclarent, et dans l'espace de quelques jours les malades succombent.

Une péritonite, d'abord limitée aux annexes et qui s'étend ensuite rapidement à toute la cavité de l'abdomen, peut aussi ruiner en très-peu de temps les espérances que la médiocre intensité apparente des accidents généraux et locaux avait pu d'abord faire concevoir.

Au lieu de se terminer ainsi brusquement par une catastrophe, la maladie se prolonge quelquefois en affectant une allure assez bénigne. Et alors voici ce qui se passe.

De deux choses l'une, ou les accidents se concentrent dans la région pelvienne, ou bien ils s'amendent de ce côté pour se disséminer sur certains points de l'organisme.

Lorsque l'action morbide demeure pelvienne, l'examen de l'une des fosses iliaques conduit à reconnaître la formation d'une tumeur liée à l'existence soit d'un phlegmon du ligament large, soit d'une ovarite suppurée, soit d'un abcès iliaque, soit d'une péritonite circumutérine, etc., puis l'on voit se dérouler la série de phénomènes qui appartiennent à l'évolution de ces sortes de lésions. La mort en est souvent la conséquence ; mais une longue expérience m'a appiïs que. ces diverses suppurations pouvaient avoir aussi une terminaison favorable, soit que la collection purulente s'ouvre au dehors à travers la peau des parois abdominales, soit qu'elle se fasse jour dans un des viscères pelviens, rectum, vessie, vagin, utérus, etc.

Quelquefois la disparition spontanée des accidents pelviens coïncide avec ce qu'on pourrait appeler les symptômes de l'infection purulente externe, et alors on voit survenir tantôt des abcès du sein qu'aucune gerçure préalable n'avait déterminés, tantôt des arthrites uniques ou multiples, susceptibles de guérir, mais aussi de se terminer par suppuration ou par ankylose, des infiltrations purulentes du tissu cellulaire ou des muscles pouvant atteindre à peu près indistinctement toutes les parties du corps.

11 est facile de concevoir que le développement de toutes ces affections secondaires exige un laps de temps plus ou moins considérable, et que

deux, trois et même quatre mois puissent s'écouler avant que la guérison ait lieu.

Du reste, il est cligne de remarque qu'à dater du moment où le mal se localise, soit dans un département circonscrit du bassin, soit dans les parties externes du corps, les accidents généraux, et notamment les manifestations de l'état typhoïde, disparaissent, la fièvre tombe, la face reprend une expression plus calme et plus intelligente, la langue s'humecte, l'appétit renaît. La maladie entre dans une nouvelle phase, et si le chemin à parcourir est long, difficile et semé de beaucoup de dangers, du moins l'on sent que la lutte est possible et que de grandes chances d'amélioration ont surgi. Ce n'est pas ici le lieu de faire connaître les nombreux périls auxquels expose l'évolution des diverses lésions secondaires que je viens de signaler. Je renvoie le lecteur aux chapitres spéciaux que j'ai consacrés à l'étude de chacune d'elles.

Mais une place doit être réservée ici à la possibilité des embolies consécutives à la phlébite pelvienne.

Dans un travail sur l'oblitération de l'artère pulmonaire comme cause de mort subite après l'accouchement (1), le docteur Hecker, cité par Cbarcot, rapporte le cas d'une femme de trente ans, atteinte de métrite puerpérale et morte subitement le cinquième jour de ses couches. A l'autopsie on trouva l'utérus volumineux, quelques lymphatiques contenant du pus, les veines utérines remplies de caillots fibrineux, la veine hypogastrique droite complètement bouchée par des caillots s' étendant jusque dans l'iliaque commune. Poumons œdémateux ; le tronc de l'artère pulmonaire est fermé par un thrombus qui s'étend dans les deux branches et peut être suivi assez loin dans ses ramifications.

Une autre observation du docteur Cohn, cité par Bail, est relative à une jeune femme de vingt-trois ans morte subitement à la Charité dans le service de Pelletan, après avoir présenté, pendant plusieurs mois après son accouchement, des symptômes de phthisie pulmonaire. A l'autopsie, on trouva dans la veine hypogastrique droite un caillot blanc, adhérent aux parois vasculaires, qui envoyait un prolongement mamelonné dans la veine iliaque primitive : le sommet de ce caillot, irrégulier et déchiqueté, paraissait avoir été tout récemment déchiré. Un coagulum mou remplissait l' hypogastrique à 2 ou 3 centimètres au-dessous du point où finissait le caillot blanc et adhérent aux parois de la veine. Le ventricule droit était rempli par un caillot mou qui se prolongeait dans le tronc pulmonaire. La bifurcation gauche de cette artère renfermait un caillot mou qui s'étendait assez loin; mais la bifurcation droite était oblitérée par un énorme caillot blanc, de forme irrégulière, assis à cheval sur l'éperon formé par l'écarteinent des deux premières divisions de la bronche droite ; il envoyait dans chacune d'elles un prolongement blanc et résistant.

(1) Hecker, Deutsche Klinik, 1855, n° 36.

Un caillot mou, formé derrière lui, venait se réunir au coagulum récent formé dans le tronc pulmonaire ; et dans les vaisseaux du poumon droit, des caillots d'origine évidemment récente oblitéraient jusqu'aux petites ramifications artérielles. Le bouchon fibrineux n'offrait pas la moindre adhérence aux parois vasculaires, d'ailleurs lisses, incolores et parfaitement saines.

Il est assez malaisé de savoir si dans cette dernière observation la phlébite relevait de l'état puerpéral ou de l'état cachectique engendré parla phthisie. Pourtant, si l'on tient compte de l'état de la veine hypogastrique, de l'adhérence du caillot blanc, qu'elle contenait avec les parois vasculaires, il y a lieu de penser que l'inflammation de cette veine avait une origine déjà assez éloignée et, comme d'une autre pari il est parlé dans l'observation d'une affection fébrile qui retint la malade plusieurs jours au lit après l'accouchement; et ne lui permit de quitter l'hôpital qu'au bout de trois semaines, l'étiologie puerpérale de la phlébite devient assez supposable.

Le savant travail de Charcot sur la mort subite dans la phlegmatia alba dokm, l'enferme une observation recueillie par notre éminent collègue à la Pitié, observation relative à une mort rapide par obstruction de l'artère pulmonaire, consécutivement à une phébite puerpérale des veines fémorale, hypogastrique et iliaque externe gauches. Ces veines se présentaient sous la forme de cordons volumineux très-durs au toucher. Leur calibre était totalement oblitéré par des caillots fibrineux. Il en était de même de la veine iliaque primitive ; seulement, dans celle-ci, le caillot s'arrêtait brusquement au niveau d'un point qui avait été comprimé à une certaine époque par une tumeur de nature purulente développée dans l'épaisseur du ligament large. Ce caillot, qui se confondait par sa partie inférieure avec le coagulum de la veine iliaque externe, se terminait par en haut sous la forme d'un cône de plus d'un centimètre de long, libre dans la cavité de la veine et dont le sommet arrondi, mais inégal et déchiqueté, était dirigé vers le cœur. Le tronc de l'artère pulmonaire et ses divisions étaient occupés par un coagulum ramifié de formation évidemment récente, mais dans certains points, et surtout dans les branches droites, il était décoloré, d'un blanc jaunâtre, consistant, friable, ramolli par places et présentant çà et là de petits foyers d'une substance puriforme. Là, on trouvait un coagulum volumineux, placé à cheval sur l'éperon saillant que formaient, en se bifurquant, deux vaisseaux de troisième ordre, et fortement recourbé sur lui-même pour pénétrer dans ces vaisseaux.

Ces observations nous montrent la possibilité d'une mort subite ou tout au moins fort rapide, dans les cas de phlébite pelvienne, nou-seulement à une époque très-rapprochée de l'accouchement, mais même plusieurs mois après. Les accidents qui annoncent la terminaison funeste consistent dans une véritable syncope, si la mort est réellement soudaine ; dans une violente dyspnée avec refroidissement de la face et des extrémités, affaiblissement et accélération des battements de cœur, prostration extrême, absence fréquente de troubles sensoriaux, si l'issue fatale n'est que rapide.

11 est un mode de terminaison dont il me serait difficile de fournir la preuve matérielle, mais de l'existence duquel je reste pourtant intimement convaincu : c'est le mode de terminaison par résolution.

Certaines thromboses des veines du bassin parvenues à des degrés divers de leur évolution sont susceptibles de fondre et de disparaître sans laisser de traces, sans donner naissance à aucune lésion concomitante ou terminale grave. Voici sur quelles données j'appuie cette manière de voir.

Il est des malades qui, pendant plusieurs jours, sont atteintes de frissons répétés, en même temps qu'elles se plaignent d'un point douloureux dans l'un des côtés du bassin, point presque toujours fixe et appréciable soit par l'exploration extérieure des annexes, soit par le toucher vaginal. Eh bien, il arrive fréquemment que, si la cause qui a provoqué cette phlébite commençante vient à cesser, les accidents douloureux fébriles cessent avec elle et un rétablissement aussi prompt qu'inespéré s'opère.

Une preuve non moins concluante peut se déduire de l'analogie des thromboses pelviennes avec les thromboses variqueuses des membres inférieurs. Ces thromboses variqueuses se produisant sous nos yeux, nous sommes à même de suivre toutes leurs phases et de constater que dans certains cas les caillots veineux peuvent disparaître à peine formés, que dans d'autres cas leur présence peut provoquer l'inflammation du tissu cellulaire ambiant, déterminer un engorgement phlegmoneux avec menace de suppuration, menace qui avorte et qui est suivie du retour des parties à leur volume et à leur état primitifs. Or, n'est-il pas admissible que la phlébite pelvienne, soumise aux mêmes lois physiologico-pathologiques que la phlébite des membres inférieurs est, elle aussi, susceptible de rétrograder, surtout quand elle n'a pas encore franchi les premières périodes de son évolution?

Complications. — La phlébite pelvienne peut se produire indépendamment de toute autre affection puerpérale; mais c'est là plutôt l'exception que la règle. D'ordinaire la phlébite pelvienne est en connexion plus ou moins étroite avec un certain nombre de processus morbides dont elle relève ou qui relèvent d'elle.

Ainsi dans la grande majorité des cas c'est l'extension de la phlébite utérine aux veines du bassin qui engendre la phlébite pelvienne. D'autres fois c'est du système veineux des membres inférieurs que l'inflammation se propage au système veineux pelvien. Un grand nombre d'observations, parmi celles que nous avons citées, établissent que la phlébite des veines iliaque externe, hypogastrique et iliaque primitive peut succéder à la phlébite crurale.

Le phlegmon des ligaments larges, Lovante purulente, certaines infiltrations plastiques, séreuses ou purulentes du tissu cellulaire sous-péritonéal pelvien, la péritonite limitée aux annexes ou au petit bassin, le phlegmon de la fosse iliaque, sont autant de complications possibles de la phlébite pelvienne, complications qu'il ne faut pas considérer comme purement accidentelles,

mais comme résultant de la propagation par voie de contiguïté de la phlogose vasculaire aux tissus circon voisins.

Il va de soi qu'à la phlébite pelvienne peuvent s'adjoindre par voie de continuité la phlébite de la veine cave inférieure, celle des veines rénales et celle du système porte, et par un effet général de la maladie, la phlébite des membres inférieurs, la phlébite des veines jugulaires, celle des veines cérébrales et jusqu'à la phlébite de la veine ophthalmique.

L'infection purulente, quand elle naît de la phlébite pelvienne, a pour conséquences possibles des lésions tantôt internes, comme la péritonite généralisée, la pleurésie, la pneumonie, la péricardite, la méningite, l'encéphalite, etc., tantôt externes, comme l'arthrite localisée ou multiple, les suppurations de la glande mammaire, du tissu cellulaire, des muscles, etc., toutes lésions qui sont beaucoup moins des complications que des effets variés de l'infection du sang par les produits de l'inflammation vasculaire.

On conçoit cependant que, sous l'influence de l'état général, de véritables complications puissent naître, telles que certaines éruptions scarlatiniformes, pustuleuses, phlycténoïdes, des gangrènes de la peau ou des muqueuses, la dégénérescence graisseuse ou l'atrophie aiguë du foie, l'ictère, la néphrite simple ou albumineuse, l'entérite ou le muguet, etc. La phlébite en est bien toujours la cause éloignée, mais elles n'en procèdent plus directement comme les lésions précédemment signalées. Toute maladie puerpérale susceptible de déterminer un état général grave aurait le pouvoir d'entraîner à sa suite ces accidents généraux.

Traitement. — La phlébite pelvienne réclame les mêmes moyens de traitement que nous avons indiqués pour la phlébite utérine. Ipéca au début ; ventouses scarifiées et vésicatoires répétés sur la région hypogastrique, plus tard onctions mercurielles et belladonées sur le ventre secondées par l'action des topiques émollients; opium à doses fractionnées pour calmer l'insomnie, l'agitation, les douleurs, s'il y a lieu ; teinture d'aconit à la dose de 2 à h grammes par jour dans le but de neutraliser les effets de la pyohémie ; injections vaginales répétées chaque jour plusieurs fois au moyen de liquides désinfectants, tels que l'eau chlorurée, alcoolisée, phéniquée, etc., mais surtout de l'eau additionnée de chlorure de chaux liquide, pansement des eschares de la vulve ou de la peau à l'aide de ce même liquide; aussitôt que l'état de l'estomac le permet, toniques à l'intérieur et -médication reconstituante.

Quant au traitement des complications soit internes, soit externes, que nous avons signalées, nous ne pouvons que renvoyer le lecteur aux chapitres où ces divers points de thérapeutique sont discutés.