CHAPITRE IV

Je résumerai aussi succinctement que possible les observations dans lesquelles on a noté la phlébite de la veine cave inférieure.

Obs. LXXXV.— Le 20 avril 1827, on conduit à l' Hôtel-Dieu une jeune femm^ qui expire quelques heures après son entrée à l'hôpital. On rapporte qu'elle est accouchée depuis trois semaines, et qu'après avoir éprouvé des douleurs assez vives dans le bas-ventre pendant une dizaine de jours, elle est tombée dans un état de délire presque continuel. Tas d'autres renseignements.

Autopsie. — Aucune lésion dans le cerveau et ses membranes ; plusieurs points d'hépalisafion passés à l'état d'infiltration purulente dans le bord postérieur du poumon gauche. Organes digestifs à l'état normal. Désordres protonds du côté de l'utérus, volume considérable, couleur noirâtre, parois tellement ramollies que courbées légèrement elles se rompent comme une lame d'acier trempé ; les doigts pénètrent dans la substance de l'organe aussi facilement que dans un poumon hépatisé; la plupart des veines qui rampent dans son épaisseur sont pleines de pus. La veine ovarique droite est tapissée dans toute son étendue par une fausse membrane au centre de laquelle on trouve une matière purulente mêlée avec des caillots sanguins. Ces traces d'inflammation s'étendent dans la veine cave inférieure, mais avec cette différence que les fausses membranes sont parlielles et qu'on ne voit point de pus liquide ni de caillots sanguins dans l'intérieur de celte veine (1).

Ons. LXXXVI. — Ouvrière, vingt-trois ans, entrée à l'Hôtel-Dieu le 2 novembre 1828. Accouchée depuis trois mois. Peu de jours après l'accouchement, douleurs dans le bas-ventre et fièvre. Rétablissement apparent, sortie de la malade; mais, bientôt après, elle rentre avec les symptômes suivants: face pâle et bouffie, dyspnée, crachats rouillés, œdème des mains, langue sale, jaunâtre, soif modérée, peau chaude, pouls fréquent, râle crépitanl ;i droite en arrière et en bas de la poitrine. Les jours suivants, formation de deux abcès, l'un à la face dorsale et vers le tiers inférieur de l'avant-bras droit, l'autre en un point correspondant de l'avant-bras gauche. Plus tard, œdème des membres inférieurs, respiration de plus en plus difficile, sommeil court et interrompu, deux petites ulcérations au sacrum, altération des traits. Sur la fin, pouls petit, insensible, gêne croissante de la respiration, état semicomateux .

Autopsie. — Veines ovariques entourées par une couche de tissu cellulaire (4) Dance, Arch., 1828, t. XVIII, p. 483.

dense et comme squirrheux, du diamètre d'un tuyau de plume ordinaire ; leur surface interne est tapissée par une fausse membrane grisâtre très-mince; leurs parois ont plus de deux lignes d'épaisseur et une couleur noire uniforme ; leur cavité contient çà et là un pus épais et. blanchâtre ; ces altérations se terminent à gauche dans la veine émulgente, et à droite dans la veine cave inférieure, dans la cavité de laquelle existe un petit abcès de la grosseur d'une amande, placé tout près de l'embouchure de la veine ovarique. Cet abcès, environné par une fausse membrane qui s'est rompue par la plus légère pression, a fourni un pus blanc, épais, crémeux. En ce point, la membrane interne de la veine est détruite et ulcérée tout autour. La veine hypogastrique du côté droit présente la même altération que les veines ovariques ; toutes ses ramifications vers l'utérus sont enflammées et environnées par un . tissu squirrheux; les autres veines de l'abdomen, celles du thorax et des membres abdominaux, sont saines.

Matrice entièrement revenue sur elle-même ; sa cavité offre une surface noirâtre et ramollie à plusieurs lignes de profondeur; la plupart de ses veines contiennent des filaments rougeâtres de sang coagulé, et un certain nombre d'entre elles, provenant du bas-fond de cet organe et se continuant avec les veines ovariques, offrent les mêmes traces de phlegmasie que ces dernières.

Ramollissement gangréneux de la rate. Péricardite pseudo-membraneuse ; collection purulente dans la plèvre gauche ; abcès multiples dans l'épaisseur

Iet vers la base des poumons, principalement dans le gauche ; ramollissement du trigone cérébral (1).

Obs. LXXXVII. — Une femme meurt à la Charité peu de temps après avoir : été accouchée; le travail a été extrêmement laborieux. Pendant son séjour à l'hôpital, elle offre deux périodes dans son état. : la première caractérisée par des douleurs sourdes dans l'hypogastre, une fièvre continue avec des sueurs abondantes chaque nuit, un dépérissement assez rapide ; la seconde est marquée par une prostration qui ne s'établit que graduellement, par une altération subite des traits de la face, un demi-délire et une abondante diarrhée. Cette seconde période est courte et la mort suit bientôt.

A l'autopsie, on trouve les lésions suivantes : 1° engorgement et ramollissement marqué du tissu de l'utérus ; 2° plusieurs collections purulentes autour de cet organe ; 3° un peu de sérosité légèrement trouble épanchée dans le péritoine; k° injection vive de l'iléon, du caecum et du . commencement du !côlon; 5° réplétion des veines situées dans l'excavation du bassin par un sang coagulé, auquel est mêlé, sous forme de gouttelettes épaisses, un liquide blanchâtre que les personnes présentes comparent à du pus. Le sang contenu dans la veine iliaque primitive et dans la veine cave inférieure a le même ispect. Rien de semblable dans les cavités droites du cœur. Trois collections

(1) Lenoir et Dance, Arch., 1828, t. XVIII, p. 516.

purulentes dans le poumon droit. Un autre abcès dans le foie, enfin dans le cerveau, au niveau et en dehors des couches optiques, un foyer purulent du volume d'une grosse noisette, sans injection ni ramollissement de la substance environnante, comme d'ailleurs les abcès précédents (1).

Obs. LXXXVllI. — Marie Mart..., vingt-huit ans, couche heureuse, fièvre grave, au troisième jour, suivie de céphalalgie, agitation, abattement, délire. Plus tard, frissons et douleurs abdominales. Quelques jours après, infiltration énorme des membres inférieurs, douleurs de ventre, vomissements et fièvre. Mort dans une prostration extrême.

Autopsie. — Cavité du péritoine remplie de pus et recouverte de fausses membranes qui unissent intimement les circonvolutions intestinales. Utérus revenu sur lui-même, sans altération aucune.

Veines hypogastriques dilatées et remplies d'une grande quantité de pus épais et grisâtre. Les deux veines crurales, les iliaques et une partie de la veine cave inférieure contiennent un caillot dense qui renferme dans son centre une certaine quantité de pus en nature, et ferme tout passage au sang. Les parois de tous ces vaisseaux sont épaissies, inégales et rugueuses; la partie la plus élevée de la veine cave inférieure, qui ne participe point à cette altération, est entièrement vide, blanche, et notablement revenue sur elle-même. État normal des autres organes (2).

Obs. LXXX1X. — Dilpby Honorine, trente ans, couturière, accouche le 6 janvier 1860 à l'hôpital. Version, forceps. Le même jour, frisson violent, douleurs abdominales. Les jours suivants, fièvre, abattement, soif vive, langue sèche, anorexie; 9, coliques, expulsion de caillots sanguins; 11, nouveaux frissons; 12, tympanite, diarrhée ; 13, faiblesse extrême, pouls à 120 ; 16, altération des traits, somnolence, respiration fréquente, anxieuse, langue sale, dents fuligineuses, parole brève, précipitée; 17, la respiration s'embarrasse; 18, mort.

Autopsie. — Lésions de la péritonite pelvienne, phlébite et angioleucite utérines. Des caillots de sang noirâtre remplissent toute l'étendue de la veine cave inférieure , les deux veines iliaques primitives et la crurale droite jusqu'au tiers supérieur de la cuisse ; à gauche, on retire par une ouverture de la veine crurale un caillot qui devait s'étendre jusqu'au creux poplité de ce côté. Le caillot de la veine cave, sans solutions de continuité, s'étend jusqu'à l'oreillette droite, où il se renfle de manière à remplir cette cavité. Ces caillots de sang obstruent complètement la veine porte; reins et foie sains. Cœur: le ventricule droit est distendu par un caillot qui se continue avec celui qui remplit l'oreillette ; le ventricule gauche est complètement vide et revenu

(1) Andral, Clin, rnétl., t. IV, p. 667.

(2) Tonnelé, Arch., 1838, t. XXII, p. 366.

sur lui-même. L'aorte est pleine de sang noir coagulé. Poumons œdémateux, gorgés de liquide quasi puriforme (1).

Obs. XC. — Dans un cas de phlegmatia alba dolens chez une femme récemment accouchée, David Davis constata les lésions suivantes : La veine fémorale dans son tiers supérieur et les veines iliaques sont très-distendues et contiennent des couches adhérentes de sang coagulé, semblables à celles qu'on trouve dans les sacs anévrysmaux. Il y avait de plus un fluide grumeleux, de couleur brune, mêlé d'air et oblitérant presque entièrement les vaisseaux. Mêmes altérations dans la veine cave jusqu'à la hauteur des veines rénales. Tuniques des veines très-enflammées et fort adhérentes aux parties environnantes. Utérus normal (2).

Obs. XC1. — Une dame de vingt-six ans accouche le 26 juin 1831. Délivrance artificielle. Peu de jours après, grande sensibilité de l'utérus et fièvre qui dure ■ jusqu'à la fin de la troisième semaine. Sentiment de tension douloureuse sur le bord gauche du bassin, et, en peu de jours, gonflement du membre abdominal correspondant, gonflement chaud, tendu, douloureux, incolore. 21 juillet, pouls à 150, nausées, vomissements, diarrhée, langue d'un brun < foncé ; extrême débilité, couleur cendrée de la peau, respiration précipitée, • toux, expectoration, délire, œdème considérable, volume du membre double 1 de celui du côté opposé ; 22, météorisme du ventre ; 23, abattement, extrémités froides, hoquet ; 1h, mort.

Autopsie. — Péritonite rétro-utérine. Utérus normal. Toutes les branches f et le tronc de la veine hypogastrique gauche sont remplis d'un liquide purulent, et leur tunique interne tapissée d'une fausse membrane noire. Les pa-

Irois de la veine iliaque et de la fémorale au milieu dç la cuisse sont épaissies, et leur cavité remplie de caillots mous formés de lymphe et de pus. La veine cave, à environ deux pouces au-dessous de l'embouchure des veines hépatiques, est complètement obstruée par un coagulum de lymphe adhérent en certains endroits à la membrane interne du vaisseau. Les parois de la veine hypogastrique gauche, à sa terminaison dans la veine iliaque commune, sont ramollies (3).

Obs. XCI1. — Femme de trente ans, couche heureuse. Au bout d'un mois, vives douleurs dans la profondeur du bassin et dans les membres inférieurs. Un peu de fièvre, marche impossible, puis œdème des deux jambes qui s'étend jusqu'au tissu cellulaire du bassin et devient ensuite général. On reconnaît de vastes épanchements de sérosité dans les cavités splanchniques, et la mort arrive quatre mois après la couche, trois mois après l'invasion de la maladie.

(1) Béhier, Clin, mèd., obs. 22, p. 649. Paris, 1864.

(2) David Davis, An essay of the proximate Causes ofthe Phlegmatia alba dolens. — Med.-eh. Trans. Lond., 1823, t. XII.

(3) Robert Lee, Recherches sur la phlegmatia alba dolens. Londres, 1833, obs. 38.

Autopsie. — On trouve les veines des membres entièrement oblitérées, ainsi que les veines hypogastriques, les iliaques et la veine cave inférieure jusqu'à la naissance des rénales. L'intérieur des vaisseaux contient ici des caillots de sang, là des concrétions fibrineuscs, plus loin du véritable pus, dans quelques points un mélange de sang et de pus. Leur membrane interne est épaissie, d'un rouge foncé par places, et dans d'autres endroits tapissée d'une fausse membrane qui simule une quatrième tunique. Tissu cellulaire infiltré d'une sérosité limpide (t).

Obs. XGIII. — Femme de vingt ans. Accouchement à terme. Peu de jours après, malaise, fièvre, diarrhée, anxiété, agitation. — Au huitième jour, un peu d'oedème au membre inférieur gauche ; légère douleur au pli de l'aine du même côté. Foyer purulent dans ce point, puis tuméfaction de plus en plus considérable de tout le. membre. L'enflure gagne le bassin ; un peu d'œdème périmalléolaire à droite ; symptômes généraux graves. Mort trois semaines après la couche.

Autopsie. — Dans la région iliaque gauche, au niveau du rebord du petit bassin, surface d'un gris noirâtre sur le trajet des vaisseaux iliaques. Veine iliaque dilatée et remplie presque en entier par un caillot d'un rouge jaunâtre, granuleux, consistant, (jette concrétion qui se prolonge en bas dans la veine crurale , en haut dans la veine cave inférieure , se retrouve dans toutes les veines hypogastriques et leurs divisions. En dehors de la veine iliaque gauche, vers son milieu, existe un foyer contenant du pus d'un gris rougeàtre et paraissant communiquer avec la cavité de la veine (2).

(Mis. XCIV. — Le 7 mars 1837, cinq jours après un accouchement difficile, Madame D... est prise d'un engourdissement et d'une douleur qui semblent partir de la fosse iliaque gauche et s'étendent dans l'aine, la cuisse, le jarret et le mollet. Lochies puriformes, fétides.- Bas-ventre sensible à la pression. Le lendemain, enflure considérable de l'aine, de la cuisse et de la grande lèvre, correspondante ; presque impossibilité de mouvoir le membre. Peau d'un blanc mat, chaude, tendue, douloureuse à la pression. Puis pleuro-pneumonie à gauche et mort le 20 avec les symptômes de la fièvre de résorption.

Autopsie. — Abcès métastatiques dans le poumon gauche et épanchenient séreux dans la plèvre correspondante. Infiltration séreuse du membre inférieur gauche. Veine crurale sensiblement diminuée de volume, adhérant fortement à l'artère dans toute son étendue. Ses tuniques sont épaissies et l'interne est tapissée d'une fausse membrane qui renferme un caillot sanguin assez résistant. Ces altérations, qui se prolongent dans la veine fémorale pro-

(1) Trousseau cité par Dronsart dans son Mémoire sur la phlegmatia alba dolens, Paris, 1846, p. 53.

(2) Troussel, cité par Dronsart, loc. cit., p. 54.

fonde, se continuent par en haut dans les veines iliaque externe et iliaque primitive jusque dans la veine cave ; mais à partir de l'iliaque interne, qui elle-même est le siège d'une vive inflammation, le caillot a changé d'aspect, il a perdu sa consistance et il est remplacé par un pus lie de vin qui a clù pénétrer dans la circulation. Phlébite utérine. On suit les traces de la suppuration veineuse, depuis les veines du côté gauche de l'utérus, jusqu'au tronc de la veine hypogastrique (1).

Obs. XCV. — Femme Renard, trente-neuf ans, entre à la Charité le 20 mai 18i5. Accouchée il y a dix-neuf jours par le forceps. Depuis cette époque, il y a eu constamment de la fièvre, de la diarrhée et de la toux.

20 mai. Pouls petit, serré, \ 2k, dyspnée, bronchite capillaire. Tympanite ; douleur et rénitence dans la région hypogastrique ; œdème considérable et

j engourdissement douloureux du membre inférieur à gauche. Veine saphène

, interne formant un cordon dur et roulant. 15 juin, la phlébite a envahi le membre inférieur gauche. Cuisses énormément tuméfiées, douleur sur le trajet des gros vaisseaux cruraux ; 29, l'anasarque a gagné la vulve et la paroi abdominale. Ascite. Envahissement des membres supérieurs par l'anasarque. Stomatite couenneuse. Mort le 7 juillet.

j Autopsie. — Foie volumineux, reins diabétiques. La veine cave inférieure est oblitérée par un caillot long de deux pouces environ, près de sa bifurcation. Ce caillot fibrineux se continue dans les veines iliaques primitives, ilia-

. ques externes, crurales et leurs divisions, jusqu'au niveau de la malléole externe ; il adhère fortement aux parois de ces derniers vaisseaux, à ce point qu'on ne peut l'en détacher, mais il est libre dans la veine cave. Dans aucun point de son étendue, les veines n'ont paru ni épaissies ni indurées. Mêmes altérations dans les veines des deux membres (2).

IObs. XCVI. — Ribaille Félicie, trente-huit ans, accouchée à la Maternité il y a six semaines. Sortie de l'hospice au bout de quarante-sept jours avec des douleurs abdominales. Prise de fièvre avec diarrhée, bouche amère, envies de 'vomir ; elle entre à l'hôpital Cochin le 15 janvier 18UQ. Prostration, anxiété, |expression de souffrance, pommettes colorées, faiblesse extrême, lèvres sèches, (pouls fréquent, respiration haute, anxieuse. Frissons répétés. Le membre (inférieur droit, la jambe surtout, est le siège d'une tuméfaction très-marquée jet d'une douleur très-vive qui s'étend de la hanche au pied. Les jours suivants [l'œdème douloureux et les symptômes généraux s'aggravent. Mort le seizième 'jour.

Autopsie. — Tout le tissu cellulaire de la région inguinale est infiltré d'une énorme quantité de pus. Épanchement séro-purulent dans le péritoine. La

j (1) Dronsart, Mémoire cité, p. 57.

(2) Boudet, Gaz. méd., 20, 23 avril et 11 mai 1844. Observations nouvelles sur la

■jhlegrnatia alba dolens.

Veine cave est vide et revenue sur elle-même dans toute la région dorso-lombaire ; au niveau du sacrum, elle contient un caillot adhérent, immédiatement au-dessous duquel ses deux; divisions plongent dans un foyer purulent, dont le muscle psoas fait partie. Le plexus lombaire est disséqué par la suppuration qui a détruit une partie des fibres musculaires ; la veine fémorale, au-dessous du pli de l'aine, est entièrement oblitérée par un caillot ramolli au centre et contenant du pus. Le cœur gauche renferme un caillot fibrineux décoloré ; le droit, un énorme caillot dont une portion est décolorée (1).

Obs. XGVII. — Une primipare, âgée de vingt et un ans, éprouve le troisième jour de ses couches un frisson suivi de douleurs vives, sur le trajet de la veine fémorale dans le genou et dans le mollet. Ces douleurs se propagent jusque dans l'abdomen. Le lendemain, œdème de toute la cuisse gauche, laquelle atteint, au bout de quelques jours, le double de son volume normal. Douleurs si vives qu'elles troublent le sommeil. Soif modérée, pouls à 96.

La malade commençait à se trouver mieux, quand, tout à coup, elle tombe en poussant un cri, la visage pâle, l'œil éteint, les extrémités froides, le pouls petit, peu accéléré. Respiration bruyante, expression d'une grande anxiété. Mort au bout de trois quarts d'heure.

Autopsie. — La veine crurale gauche et toutes les branches qui s'y rendent sont complètement obstruées par des caillots fibrineux. On suit les caillots jusqu'au niveau du tiers inférieur de la cuisse ; ils sont d'une consistance trèsdure et adhèrent très-fortement aux parois veineuses, à tel point qu'on ne peut les en détacher sans les rompre. La paroi veineuse elle-même est lisse, d'apparence normale. A l'extérieur, le vaisseau est adhérent au tissu cellulaire périphérique et enveloppé de toutes parts par une masse de tissu induré. Le caillot peut être suivi par en haut jusque dans la veine iliaque gauche, à la paroi de laquelle il n'adhère que faiblement ; il se prolonge même dans l'étendue d'un centimètre et demi dans la veine cave inférieure où il se termine par une pointe conique. Au-dessus cette veine est libre. Dans les poumons on trouve des caillots qui peuvent être suivis jusque dans les plus petits rameaux de l'artère pulmonaire où ils adhèrent (2).

Obs. XCVIII. — Une jeune femme accouche à la Maternité en octobre 1858 et sort de l'hôpital neuf jours après dans un état en apparence satisfaisant. Vers le milieu de novembre elle est prise de phlegmatia alba dolens à gauche. Dans les premiers jours de décembre elle conservait du malaise, lorsque le 8 du même mois elle est prise tout à coup de douleurs dans la poitrine du côté droit, forte dyspnée, râles humides, expectoration sanglante; dès le deuxième jour des accidents, les crachats ressemblent à ceux de l'apoplexie

(1) Tardieu, Journ. des conn. méd.-clt,, 1841.

(2) Klinger, cité par Charcot, De la mort subite dans la phlegmatia alba dolens. Paris, 1858, p. 10.

pulmonaire; à partir du quatrième jour, ils ont une odeur gangreneuse, et le septième jour la malade succombe.

Autopsie. — Les veines du mollet, les veines poplitée, crurale et saphènes sont remplies de caillots libres dans leur plus grande étendue, adhérents par places aux parois vasculaires. La veine fémorale, dans sa partie supérieure, et au niveau de l'arcade de Fallope, présente dans son intérieur un caillot fibrineux de couleur rose, parfaitement organisé, dur à la pression, à stries longitudinales, adhérent aux parois vasculaires dans toute son étendue, qui mesure k ou 5 centimètres de longueur. La surface interne du vaisseau n'est point tomenteuse, mais des lamelles et filaments de tissu celluleux unissent intimement le caillot au vaisseau, si bien que le caillot ne peut être soulevé, sans qu'il y ait déchirure des éléments de réunion entre ce dernier et la séreuse vasculaire. Le tissu cellulaire périveineux est induré, œdémateux et craque sous la pointe du bistouri.

Le caillot fibrineux qui vient d'être décrit se continue dans sa portion supérieure avec un caillot demi-fibrineux, demi-sanguin, très-bien organisé, mais non adhérent, dans les veines iliaque externe, iliaque primitive et cave inférieure.

Dans la cavité de cette dernière veine se trouve un caillot fibrineux qui oblitère complètement le vaisseau. Ce caillot est rosé, fibrineux, résistant à la pression, strié longitudinalement, non adhérent. 11 a 5 centimètres de longueur sur 1 de diamètre ; il est sensiblement aplati d'avant en arrière, et se termine un peu au-dessous de l'abouchement des veines émulgentes sous forme d'un moignon déchiqueté, ramolli, auquel sont appendus par des pédicules filiformes de petits caillots fibrineux au nombre de 5 ou 6 ; quelques caillots de même nature flottent librement dans la cavité du vaisseau.

Le caillot de la veine cave inférieure se continue par sa partie postérieure avec un caillot membraneux, fibrineux, de très-minimes dimensions, lequel va lui-même rejoindre au delà des veines émulgentes un gros caillot fibrineux. Ce dernier, non adhérent, occupe presque toute la cavité du canal veineux dans sa portion hépatique, où il reçoit d'autres caillots fibrineux très-nombreux qui appartiennent aux veines sus-hépatiques. 11 arrive ainsi dans l'oreillette droite, puis sous le ventricule, après avoir envoyé un prolongement fibrineux dans la veine cave supérieure et le tronc brachio-céphalique.

Le caillot fibrineux du cœur se continue avec un caillot cruorique, d'origine évidemment récente, qui remplit le tronc pulmonaire et ses principales divisions.

Pleurésie purulente à droite. Gangrène du poumon droit. La grosse branche de l'artère qui dessert le lobe supérieur du poumon droit dans lequel se trouve l'excavation gangreneuse, offre dans sa cavité un caillot fibrineux adhérent aux parois du vaisseau, de couleur rosée, à fibres longitudinales, en

tout semblable au caillot de la veine fémorale et de la veine cave inférieure. Il a 3 centimètres de long et se continue en arrière avec un caillot fibrineux moins bien organisé, en avant avec des caillots cruoriques ramollis (1).

Dans une observation que nous rapporterons in extenso en traitant de la phlébite des veines méningées et cérébrales, et que mon ancien interne, Chantreuil, a publiée en 1866 dans la Gazette des hôpitaux, la phlébite de la veine cave inférieure se trouve notée ainsi qu'il suit parmi beaucoup d'autres lésions veineuses :

« La veine ovarique droite a des parois verdâtres, épaissies; elle contient dans son intérieur un caillot, jaunâtre en certains points, verdâtre en d'autres. Ce caillot remonte jusqu'à l'embouchure de la veine ovarique dans la veine cave inférieure. A ce niveau, la veine cave elle-même renferme un magma épais, jaunâtre, qui se prolonge de quelques centimètres dans sa portion supérieure et qui se continue dans toute sa portion inférieure où il se modifie. Dans les veines iliaques et crurales de chaque côté, on trouve aussi les lésions qui caractérisent la phlébite : caillots adhérents, les uns jaunâtres, fibrineux, les autres noirâtres. Quelques-uns de ces caillots ont subi une transformation qui consiste dans un ramollissement et une teinte jaunâtre spéciale, et un épaississement artériel des parois veineuses. Les caillots fémoraux se prolongent dans les veines poplitées et jambières. »

Les observations qui précèdent mettent en lumière ce fait capital que la phlébite de la veine cave inférieure n'est jamais ou presque jamais dans l'état puerpéral la phlegmasie veineuse initiale. C'est le résultat d'une extension de la phlébite pelvienne.

Cette extension semble se faire suivant deux modes ou par deux courants bien distincts, l'un qui part de l'utérus ou des veines qui l'avoisinent et se dirige vers la veine cave, soit directement par la veine ovarique, soit moins directement par l'hypogastrique et l'iliaque primitive, l'autre qui de la veine crurale remonte vers la veine cave inférieure par l'iliaque externe et l'iliaque primitive. Mais en réalité ces deux courants phlegmasiques sont ascendants, ils marchent de bas en haut, ou, si l'on veut, des parties périphériques vers les parties centrales.

Ce qui démontre que la phlébite de la veine cave inférieure n'est toujours que consécutive, tantôt à une phlébite utérine ou pelvienne, tantôt à une phlébite des membres inférieurs, c'est l'âge relatif des lésions vasculaires constatées cadavériquement dans ces différentes régions*

Les observations que nous avons rapportées fourniraient toutes au besoin des preuves nombreuses à l'appui de cette proposition;

Ainsi l'observation de Dance nous montre l'utérus profondément ramolli* ses veines pleines de pus, la veine ovarique renfermant des fausses mem-

(1) Dumontpallier, Comptes rendus de la Société de Biologie, décembre 1858.

branes et un mélange de sang et de pus, tandis que la veine cave inférieure ne contenait que des fausses membranes partielles, mais ni pus, ni caillots sanguins.

Dans l'observation d'Andral, nous voyons l'utérus ramolli, plusieurs collections purulentes autour de cet organe, mais les veines du bassin et la veine cave inférieure remplies de sang coagulé et d'une matière puriforme.

Obs. de Béhier. — Liquide purulent dans les veines utérines. Concrétions sanguines noirâtres dans les veines du bassin et la veine cave inférieure.

Obs. de Tonnelé. — Veines hypogastriques pleines de pus. Les iliaques et la veine cave inférieure contiennent un caillot dense avec liquide purulent ou puriforme à son centre.

Obs. de Robert Lee. — Rameaux et tronc de la veine hypogastrique remplis de pus ; fausse membrane noire tapissant la tunique interne. Veine iliaque remplie de caillots mous formés de lymphe et de pus. Veine cave obstruée par un coagulum de lymphe adhérent par certains points à la membrane interne du vaisseau.

Obs. de Boudet. — Caillot fibrineux et adhérent dans les veines iliaques externes et primitives, fémorales et leurs divisions, mais libre dans la veine cave.

Obs. de Tardieu. — Veine fémorale oblitérée par un caillot ramolli au centre et contenant du pus. Caillot adhérent dans la partie inférieure de la veine cave.

Obs. de Klinger. — Branches et tronc de la crurale gauche complètement obstrués par des caillots fibrineux, et enveloppés de toutes parts par un tissu '■ cellulaire induré. Caillot faiblement adhérent dans la veine iliaque et la veine cave.

Obs. de Dumontpallier. — Caillot fibrineux parfaitement organisé, adhérent dans la veine fémorale; tissu cellulaire périveineux induré. Caillot : organisé, mais non adhérent dans les veines iliaque externe, iliaque primitive

Iet cave inférieure.

Ces citations, qu'il serait facile de multiplier, ne nous montrent pas seulement suivant quels modes la phlébite se propage des veines des membres 'ou des veines du bassin à la veine cave inférieure; elles nous donnent ! encore un aperçu de la mesure dans laquelle ce dernier vaisseau peut être ! atteint par l'inflammation, et des lésions vasculaires qu'il est susceptible de présenter»

D'abord la Veine caVe inférieure n'est presque toujours enflammée que j dans une petite portion de son étendue et le plus souvent dans la portion inférieure. Quand la totalité du Vaisseau est envahie, c'est par un caillot sanguin qui n'a pas eu le temps de Subir les transformations connues : régression graisseuse ou fonte purulente, et dans ce cas il peut, après s'être

annexé chemin faisant les caillots provenant de la veine porte (Béhier), des veines rénales et des veines sus-hépatiques (Dumontpallier), s'étendre jusqu'à l'oreillette droite, se renfler de manière à distendre cette cavité ainsi que le ventricule correspondant (Béhier), et même se prolonger dans l'artère pulmonaire et ses divisions.

L'observation déjà citée de Dumontpallier nous offre même l'exemple d'un prolongement du caillot dans la veine cave supérieure et le tronc brachio-céphalique.

Il est aisé de concevoir que, quand un tronc aussi important dans l'arbre veineux que celui de la veine cave se trouve ainsi obstrué dans toute son étendue, les désordres circulatoires qui en résultent ne permettent pas à la vie de se prolonger assez longtemps pour que des lésions vasculaires graves puissent se produire.

Mais quand la phlébite est limitée, ainsi que cela a lieu communément à la portion la plus inférieure du vaisseau, on peut rencontrer, soit dans le contenu de ce dernier, soit dans ses parois, les caractères non plus seulement d'une thrombose, mais d'une véritable inflammation suppurative. Ici c'est une concrétion fibrineuse mêlée d'une certaine quantité de pus ou d'un liquide puriforme (Boudet), là c'est un pus lie de vin (Dronsart) que contient la veine cave ; ailleurs la cavité de la veine cave inférieure est occupée par un petit abcès (Lenoir). Des fausses membranes tapissant la tunique interne ont été observées par Dance, Robert Lee. Et puis, les caillots peuvent avoir contracté des adhérences, partielles en certains cas (Dance, Robert Lee), très étendues en d'autres, au point d'oblitérer presque entièrement la lumière du vaisseau (Davis). Les parois peuvent être épaissies, inégales, rugueuses (Tonnelé), fortement enflammées (Davis), ulcérées et détruites (Lenoir).

Encore une fois, toutes ces lésions, quand elles existent, sont bornées à une portion très-restreinte de la veine cave. Et probablement alors elles permettent à la circulation collatérale de suppléer à l'insuffisance de la circulation centrale.

Les lésions concomitantes de la phlébite de la veine cave présentent un certain intérêt.

Cette variété de phlébite n'étant que l'extension d'une phlébite pelvienne ou crurale, il va de soi que toutes les lésions qui se rattachent directement ou indirectement à ces dernières peuvent être rencontrées coïncidemment avec l'inflammation de la veine cave. Nous ne les rappellerons pas.

Mais nous voyons par l'observation de Tardieu que la portion malade de la veine cave inférieure peut plonger avec ses deux divisions dans un foyer purulent dont le psoas fait partie, que le plexus lombaire peut être disséqué par la suppuration, et qu'il existe souvent en même temps une péritonite purulence généralisée (Tonnelé).

La pro'oiïgauon des concrétions fibrineuses de la veine cave à travers le

cœur droit, jusque dans le tronc et les divisions de l'artère pulmonaire, a pu déterminer une grangrène du poumon et consécutivement une pleurésie purulente du môme côté (Dumontpallier).

Béhier, dans un cas analogue, a trouvé les poumons œdémateux et remplis d'un liquide puriforme.

Les abcès métastatiques ont été notés bon nombre de fois dans les poumons (Lenoir, Andral, Dronsart). De plus, Andral mentionne des abcès dans le foie et dans le cerveau. Le foyer purulent cérébral était situé au niveau et en dehors des couches optiques; il avait le volume d'une grosse noisette. La Bubstance environnante ne présentait ni injection, ni ramollissement.

L'observation de Boudet prouve que l'hydropisie peut envahir les principales cavités séreuses.

Quant aux lésions établissant la possibilité d'une embolie pulmonaire, le fait de Klinger nous en fournit un spécimen.

Les symptômes qui précèdent l'invasion de la veine cave inférieure par la phlébite peuvent différer suivant que la maladie primitive est une phlébite pelvienne ou une phlébite du membre inférieur. Localement parlant, en effet, on observe dans ce dernier cas les symptômes de cette affection mal définie qu'on a appelée la phlegmatia alba dolens ; dans le premier cas, les symptômes sont purement abdominaux et nous ne pouvons que renvoyer à ce que nous en avons dit à l'article phlébite pelvienne.

Relativement aux symptômes généraux, ce sont toujours les mêmes que nous avons attribués à la phlébite puerpérale en général. Seulement il est à remarquer que l'intensité de ces symptômes varie suivant que la maladie a débuté par les veines du membre inférieur ou par les veines du bassin. A la • phlébite pelvienne correspondent généralement des phénomènes symptomatiques d'une extrême gravité ; la phlébite crurale, au contraire, se révèle par des manifestations beaucoup moins alarmantes. Ce n'est que quand elle se ■ propage aux veines iliaques et de là à la veine cave inférieure, qu'elle revêt : cette forme adynamique qui apparaît pour ainsi dire d'emblée quand les accidents sont primitivement pelviens.

Quoi qu'il en soit de ces phénomènes du début, la veine cave inférieure une fois atteinte par l'inflammation, il est un symptôme presque fatal de cette affection, c'est l'anasarque. Elle est notée dans la plupart de nos observations. L'ascite, l' hydropéricarde, l'hydrothorax, etc., peuvent en être la conséquence.

Les symptômes de l'infection purulente sont presque inévitables quand il s'est formé du pus dans la veine cave. Ils se sont produits trois fois sur quinze cas d'oblitération de cette veine. Enfin, les accidents signalétiques d'une embolie de l'artère pulmonaire ont été signalés une fois (Klinger), ceux de la gangrène pulmonaire une fois (Dumontpallier).

La seule donnée utile qui pourrait permettre de poser le diagnostic d'une thrombose ou d'une phlébite de la veine cave inférieure, ce serait une

anasarque généralisée succédant aux manifestations ordinaires de la phlébite pelvienne ou de la phlébite crurale.

Le pronostic est d'une telle gravité qu'il exclut toute possibilité de traitement efficace.