INFÉRIEURS
(PHLÉBITE VARIQUEUSE, PHLEGMATIA COERULEA DOLENS DES ANGLAIS).
La phlébite des veines saphènes n'avait été jusqu'à ces dernières années l'objet d'aucune étude spéciale. Tous les auteurs classiques la confondaient avec la phlegmatia alba dolens, en signalant toutefois comme exceptionnelles certaines particularités qui ne sont applicables qu'à la phlébite des veines superficielles du membre inférieur.
Casper avait signalé parmi les caractères de la phlegmatia alba dolens une rougeur et une tuméfaction indiquant le trajet de quelques veines superficielles enflammées ou dans lesquelles le sang s'est coagulé (&).
Dans une thèse soutenue le 23 mars 1835 à la Faculté de Strasbourg, le docteur Gérhard, place le siège de la phlegmatia alba dolens dans le tissu cellulaire et dans les capillaires. Il fait remarquer que les veines sous-cutanées
(1) Magneven, Froriep's notizen ans dem gehicle der Heilkunde Weimar.
(2) Ch. White et Sankey, Edinb. med. and Surg. journ. X, 1814, p. 401.
(3) Triponel et Panien, thèse. Paris. 1er juillet, 1841.
(4) Casper, Commentarius du phlegmatia alba dolente, p. 7, Halle, 1819.
se dessinent quelquefois ou que l'on aperçoit de petites stries rouges qui paraissent dépendre de l'état variqueux des vaisseaux capillaires nouvellement dilatés.
Une observation empruntée au service de Lugol et publiée dans le Journal des Progrès (t. XIV, p. 205) nous montre les veines superficielles des membres inférieurs comme injectées et formant des cordons durs, noueux, avec des renflements volumineux aux principaux confluents veineux et au niveau des valvules. Au pourtour des malléoles, on observait des renflements partiels, disposés les uns au-dessous des autres comme les grains d'un chapelet et isolés par des intervalles où le calibre des veines était libre.
Sans parler de Breschet, qui avait noté (1) que les veines enflammées, quand elles sont superficielles, font paraître sur la peau des lignes rouges, inégales dans leur largeur, leur direction et l'intensité de leur coloration, Allonneau (2) disait qu'au lieu d'une pâleur mate la peau peut présenter des rougeurs qui dessinent assez bien le trajet des veines enflammées.
Déjà en Angleterre on avait décrit sous le nom de phlegmatia cœrulea dolens un cas dans lequel la peau était bleuâtre.
Dans l'article de Bouchut sur la phlegmatia alba do/ens(3), il y a une tentative de description de la phlébite superficielle des membres inférieurs. L'auteur signale des arborisations capillaires, des taches rouges formées par l'agglomération d'une multitude de petits vaisseaux fort ténus, de larges marbrures bleues provenant de la dilatation des veines sous-cutanées, une teinte livide de la peau et un réseau considérable de capillaires qui s'anastomosent à l'infini.
C'est à Dronsart que revient l'honneur d'avoir distingué nettement le pre- ||mier la phlébite superficielle de la phlébite profonde des membres inférieurs. Il sépare l'une et l'autre dans sa description, et il pose même les bases du diagnostic différentiel.
Toutefois, aucune étude spéciale n'avait été faite de ce sujet intéressant, lorsqu'en 1862, mon ancien interne, Mvert, publia dans les Archives de médecine, un travail intitulé : De l'inflammation spontanée des veines variqueuses "Mez les femmes en couches, travail basé sur des observations recueillies dans
mon service et par mes soins.
C'est sur ces faits et sur ceux que j'ai observés depuis cette époque que appuiera la description qui va suivre. Avant d'aborder l'étude des altérations matomiques, je ferai connaître quelques-unes des observations suivies d'autopsie que j'ai été à même de recueillir. Les deux premières seulement font partie du mémoire de Nivert.
(1) Breschet, art. Phlébite, dict. en 21, p. 403.
(2) Allonneau, Journ. compl. des Se. méd., t. XXXVIII, p. 10.
(3) Bouchut, Gaz. méd., 1844, p. 298.
Obs. LXXXV. — Phlébite superficielle du membre inférieur droit. — Infection purulente. — Mort.
Besnard Louise, multipare, trente-deux ans. Bonne constitution, tempérament lymphatique, bonne santé habituelle. Accouche naturellement à la Maternité, le 2 janvier 1862, d'un enfant à terme et vivant; délivrance naturelle, pas de maladies antérieures ; mais il existe sur les membres inférieurs des varices volumineuses formant tumeurs.
Le lendemain de l'accouchement, frisson léger d'un quart d'heure et douleur dans la région hypogastrique.
h janvier. Décubitus dorsal ; face pâle, langue blanche à la surface, rouge sur les bords ; appétit nul, soif vive ; ni diarrhée, ni vomissements, pouls accéléré, dur, bondissant, à 112 ; peau chaude, céphalalgie, insomnie, douleurs lombaires, courbature ; lochies normales.
La malade accuse une douleur dans la cuisse, au niveau de la racine du membre inférieur droit. Les veines variqueuses, qui étaient en nombre considérable dans cette région, semblent subir un commencement d'inflammation. Nous constatons à la face antérieure et interne de la cuisse une foule de petits noyaux durs et se prolongeant sous forme de cordons. Ces cordons, ces noyaux, sont sous-cutanés; mais la peau n'a subi encore aucune altération. Mauve, julep morphiné, cataplasmes, onguent napolitain.
5. Tout le paquet variqueux, qui se manifestait hier par des nodosités, sou: lève la peau qui prend une rougeur des plus prononcées. En passant les doigts sur ces vaisseaux enflammés, on peut les suivre jusqu'au niveau de l'arcade crurale ; une douleur assez vive accompagne cette exploration. La sensibilité du ventre a disparu.
Le soir, la douleur correspondant aux nodosités s'accuse de plus en plus, et le toucher donne une sensation semblable à celle que procurent les bosselures de l'érythème noueux. Le ventre est devenu souple ; mais la fièvre persiste, pouls à 106, soif vive.
6. Pouls à \2h, chaleur assez vive à la peau, langue couverte d'un enduit limoneux, pâleur de la face, pas de douleurs abdominales. Au-dessous des plis inguinaux, tuméfaction phlegmoneuse avec induration, siégeant au niveau du triangle de Scarpa, irrégulière et constituée par des noyaux durs et de différents volumes.
La veine saphène interne droite, dont on pouvait suivre du doigt et même de l'œil les sinuosités, participe à l'inflammation ; on constate plusieurs noyaux et l'on suit entre ces noyaux le trajet du vaisseau lui-même. Au niveau de ces petites tumeurs la peau est rouge, et la plus légère pression détermine une douleur assez vive. Nous avons pu constater que l'inflammation de la veine variqueuse se prolongeait un peu au dessous de la partie moyenne de la
cuisse ; malgré cette oblitération du vaisseau, le membre n'était ni gonflé, ni œdémateux.
Il y avait là une irritation inflammatoire qui s'était propagée au tissu cellulaire environnant et aux. téguments qui enveloppaient ces pelotons variqueux. Les ganglions lymphatiques étaient sains.
7. Moins de fièvre, pouls à 96, amélioration apparente dans l'état général, même état local.
8. Les petites tumeurs globuleuses et les nodosités qui siégeaient à la racine du membre, sont réunies par une induration phlegmoneuse ; la veine saphène interne se dessine de plus en plus sous la peau, et détermine un relief marqué à la surface des téguments ; une rougeur inflammatoire correspond à ce cordon dur et flexueux ; réaction fébrile très-vive, peau brûlante, pouls plein, vibrant à 120. Plusieurs selles bilieuses, pas de vomissements,
; anorexie complète, insomnie, agitation pendant la nuit. A deux heures de , l'après-midi, frisson d'une demi-heure avec claquement de dents ; face pâle et terreuse.
i 9. Délire pendant la nuit, agitation extrême ; la malade cherche à se lever, . et c'est avec beaucoup de peine qu'on peut la maintenir au lit. Teinte jaunâtre très-prononcée de la face, peau brûlante, pouls à 136, langue sèche, , râpeuse, yeux enfoncés dans les orbites. Du côté du membre inférieur gauche, l'inflammation a gagné de proche en proche, et les veines variqueuses de l'extrémité inférieure de la cuisse forment un relief très-sensible à la vue. Le doigt peut suivre les sinuosités qu'elles décrivent jusqu'au niveau de la tubérosité interne du tibia. A la partie interne de la jambe, au niveau du mollet, on perçoit de petites sinuosités rougeâtres, correspondant au trajet des vaisseaux sous-cutanés ; à la partie postérieure existe aussi un petit cordon dur et flexueux.
Agitation extrême toute la journée, respiration stertoreuse, oppression de plus en plus prononcée.
; Le 10 au matin, mort.
Autopsie. — Intégrité de la séreuse péritonéale, pas de liquide dans sa cavité. Rien d'anormal à la surface péritonéale de l'intestin.
Utérus dévié à droite ayant le volume d'une grosse tête d'enfant naissant. Ligaments larges à l'état normal, veines utéro-ovariques très-volumineuses, celles du côté gauche grosses comme un doigt d'adulte. Des deux côtés, elles sont remplies par un sang liquide d'un rouge foncé; les ligamente ronds, ( suivis jusque dans les grandes lèvres sont entourés d'un plexus veineux qui paraît variqueux.
L'utérus, fendu en deux, présente sur toute l'étendue de sa surface interne iun putrilage noirâtre. Au niveau de l'insertion placentaire, les cotylédons maternels sont imbibés de pus. Ce liquide est enlevé par le grattage. On ne le retrouve pas dans les sinus utérins qui paraissent sains, excepté au niveau de
l'insertion de l'aileron gauche, où quelques sinus sont remplis d'une matière puriforme.
Intégrité de la veine iliaque externe à droite. La veine fémorale profonde, de ce côté, est disséquée jusqu'au creux poplité. Les parois de ces veines sont saines, quoique ayant une coloration violette, lie de vin, produite probablement par une imbibition cadavérique. Un sang noir, liquide, sans caillots, est contenu dans la cavité veineuse.
Du côté des veines superficielles, on observe divers produits inflammatoires. Les veines honteuses externes, les branches de la sous-cutanée abdominale, qui avaient subi une dilatation variqueuse, à la suite de grossesses successives, sont entourées d'une infiltration plastique homogène difficile à séparer. Leur cavité est oblitérée par des caillots qui sont en voie d'organisation ; ils sont exempts de toute adhérence avec les parois. Quand on écrase le coagulum, on constate à son centre l'existence d'une masse noirâtre.
La saphène interne contient des produits très-divers. A la partie supérieure, il n'existe qu'un coagulum sanguin de formation récente ; plus bas, on trouve un liquide sanieux, lie de vin, ou bien grisâtre, paraissant dû à un mélange imparfait de sang et de pus ; quelques veines collatérales contiennent du pus presque pur. Au mollet, un grand nombre de petites veinules dilatées sont oblitérées par un caillot blanchâtre à la circonférence ; les gros troncs, à ce niveau, sont remplis de sang mélangé de pus, et dans quelques points, d'un pus blanc, opaque, phlegmoneux, parfaitement pur.
Les veines profondes sont saines dans toute leur étendue et ne participent nullement à l'inflammation. Les parois des veines enflammées sont épaissies, tapissées de couches ayant l'aspect de fausses membranes, et ont acquis une densité assez grande pour permettre au vaisseau de rester béant. Dans quelques points, la surface interne du canal veineux est dépolie et offre une rougeur uniforme et très-foncée, que le lavage et le grattage n'enlèvent point.
Le foie est volumineux et ne présente pour toute altération que cet état poisseux et gras que l'on retrouve presque constamment chez les femmes récemment accouchées.
Reins pâles, décolorés, uretères considérablement dilatés, surtout à droite; cœur normal. Granulations tuberculeuses au sommet des deux poumons. Quelques adhérences pleurales de chaque côté. Engouement hypostatique des organes pulmonaires; œdème des lobes inférieurs; pas de noyaux purulents.
Obs. LXXXVI. — Phlébite superficielle du membre inférieur gauche. — Péritonite. Pleuro-pneumonie. — Infection purulente. — Mort. — Autopsie.
David, fille, multipare, vingt-cinq ans, domestique, entre à la Maternité, le \k janvier 1862, pour faire ses couches.
Bonne santë habitnelle. Première grossesse à dix-huit ans ; accouchement naturel, mais dilatations variqueuses aux membres inférieurs, dilatations qui se développèrent davantage sous l'influence de la seconde grossesse.
Accouche, le \h au soir, d'un enfant vivant, au terme de huit mois et demi- Délivrance naturelle. Dans la nuit, frisson avec claquement de dents. Souffre; un peu du ventre ; 15 grammes d'huile de ricin.
15. Mêmes symptômes ; frisson et mouvement fébrile. Pouls à 112.
16. Ventre un peu douloureux à la pression, surtout dans la région hypogastrique. Peau chaude; pouls à 108. Langue rouge sur les bords et blanche à la surface; pâleur de la face, douleurs lombaires, lochies et garde-robes normales. Tilleul, julep morphiné, cataplasmes.
17. Ventre douloureux, souple, non ballonné, pouls à 112, peau chaude, sentiment de froid pendant la nuit, langue couverte d'un enduit limoneux, face abattue, yeux excavés. Le soir, le ventre prend un accroissement de volume et se tend. Peau chaude, pouls fréquent, petit, mou, à 116.
19. Ballonnement et météorisme du ventre, sans douleur notable à la pression ; pouls à 116, peau chaude, face grippée, teinte jaunâtre subictérique des téguments, excavation plus marquée des yeux, respiration accélérée, langue sale, soif très-vive, envies de vomir et vomissements glaireux, quelques selles diarrhéiques pendant la nuit. L'existence d'une péritonite n'est pas douteuse.
Au niveau du mollet gauche, quelques stries rougeàtres donnent la sensa- . tion, lorsqu'on passe le doigt à ce niveau, de petits cordons durs sous-cutanés ;
en suivant ces cordons, on est conduit, à la face interne de la jambe, sur le i trajet plus ou moins sinueux de la saphène interne qui commence à former \ un relief sous la peau.
19 au soir. Prostration; face rouge, injectée; yeux excavés; sillon nasoi labial très-prononcé; peau brûlante, couverte de sueur; pouls petit, à l/iO; respiration très-accélérée ; oppression vive ; langue recouverte d'un enduit limoneux; selles liquides et involontaires.
Du côté des membres inférieurs, nous trouvons le relief formé par quelques rameaux de la saphène interne beaucoup plus accusé ; on peut suivre ces cor- : dons jusqu'au-dessus du genou. La malade est dans un tel état d'insensibilité qu'elle n'éprouve aucune douleur de la pression exercée sur ces nodosités.
Au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne du médius gauche, apparition d'une rougeur avec tuméfaction.
20. Pendant la nuit est survenu un frisson qui a duré une demi-heure; on a été obligé de réchauffer la malade. La face a pris une teinte terreuse; les yeux sont profondément enfoncés dans les orbites; les narines pulvérulentes se dilatent à chaque inspiration.
Langue rouge, sèche, fendillée; ventre tympanisé ; selles liquides, abondantes, involontaires. La malade dit se trouver très-bien, ne souffrir nulle part et aurait grand'faim. Pouls fréquent, bondissant, à 132, avec dicrotisme
très-marqué; peau très-chaude, couverte de sueurs abondantes; oppression très-marquée ; 60 respirations.
Gonflement métacarpo-phalangien toujours rouge et peu douloureux.
L'inflammation veineuse constatée au niveau du mollet, gagne de proche en proche et remonte vers la racine du membre. Au niveau de la face interne du genou et de la tubérosité interne du fémur, on trouve une induration phlegmoneuse, irrégulière, sinueuse, de teintes diverses variant du rouge foncé à un rouge plus pâle.
En suivant le trajet de la saphène interne, on constate la présence de traînées rouges interrompues de distance en distance et donnant au doigt la sensation d'un corps dur et noueux. Une dernière nodosité qui siège à la partie médiane de la face interne de la cuisse est plus large et offre le volume d'un marron.
Le soir, la malade, comme il arrive à beaucoup de femmes en couches gravement atteintes, demande son exeat. Elle dit se trouver très-bien et ne souffrir nulle part. Langue rouge, desquamée ; ventre météorisé. Oppression vive, respiration haletante. A la percussion, matité dans les deux tiers inférieurs du côté droit de la poitrine. A gauche, sonorité seulement diminuée. Dans le tiers inférieur droit, la respiration ne s'entend plus; un peu plus haut, on entend un souffle tubaire accompagné de râles très-fins occupant presque toute la partie moyenne du poumon droit. Du côté gauche, souffle tubaire, absence du murmure vésiculaire à la base du poumon.
21. Les signes stéthoscopiques sont à peu près les mêmes : commencement d'asphyxie ; extrémités cyanosées, marbrées, froides; pouls à 160; langue sèche, brunâtre, fendillée; les nodosités veineuses, de rouges qu'elles étaient, deviennent livides; œdème léger du tissu cellulaire sous-cutané ; pas de gonflement notable du membre; nouveau frisson, délire de paroles et d'action, vomissements bilieux, diarrhée.
Mort le 22.
Autopsie le 23. — Cavité abdominale. — Tous les intestins sont distendus par une quantité si considérable de gaz qu'on distingue à grand'peine le gros intestin du petit. Ampliation énorme de l'estomac qui contient en outre beaucoup de liquide bilieux, vert porracé, épais, semblable à la matière des vomissements des derniers jours. Muqueuse stomacale profondément imbibée et colorée par cette bile épaisse ; toutefois le grattage réussit à enlever la coloration verte.
Péritoine enflammé dans toute son étendue ; feuillets pariétal et viscéral injectés-, couverts d'arborisations fines et déliées. Fausses membranes jaunâtres, molles, d'aspect purulent, recouvrant une partie des intestins et agglutinant entre elles les différentes anses intestinales. Epanchement d'un liquide jaune citrin dans l'abdomen. Muqueuse intestinale rouge, injectée dans toute l'étendue du petit intestin et même au commencement du côlon.
Foie volumineux, assez fortement adhérent au diaphragme et aux parois de
l'estomac par un développement de fausses membranes. Coupé en tranches minces, il présente une coloration rouge uniforme et l'état gras et poisseux.
Rate et reins normaux. Vessie saillante dans le vagin. Cette femme était affectée de cystocèle pendant la vie.
Cavité thoracique. — Épanchement pleural des deux côtés de la poitrine. Adroite, la quantité de liquide épanché est considérable et des fausses membranes établissent des adhérences entre le poumon et les parois thoraciques. A la base, union très-intime entre le poumon et la convexité du diaphragme ; à gauche, épanchement moins considérable. Poumon droit hépatisé, surtout dans son lobe inférieur. La pesanteur spécifique de son tissu est augmentée, sa dureté plus considé -able, et il se laisse déchirer facilement. Le tissu pulmonaire du côté droit est rouge vineux, dur, non granulé, et offre une certaine ressemblance avec le parenchyme de la rate ; il n'est plus perméable à l'air et tombe au fond de l'eau. Cœur volumineux ; parois du ventricule gauche tellement revenues sur elles-mêmes qu'elles permettent à peine l'introduction de l'extrémité de l'index. Cavités droites remplies par du sang noir ayant la couleur et la consistance de la gelée de groseilles très-cuite.
Cavité encéphalique. — Les sinus et vaisseaux veineux qui rampent dans la pie-mère sont gorgés d'un sang noir.
Organes génitaux. — L'utérus, du volume d'un poing d'adulte, a contracté adhérence avec quelques anses intestinales ; son col est gorgé de sang et présente dans son épaisseur une forte injection ecchymotique. Cavité utérine remplie d'un putrilage brun et fétide. Au niveau des cotylédons placentaires se trouvent encore de petites houppes; en grattant la surface utérine à ce niveau, on parvient à enlever cette masse noirâtre et l'on met à découvert des sinus béants, rouges, contenant quelques caillots sanguins sans aucune trace de matière purulente. La matrice, coupée en morceaux très-menus, ne révèle aucune espèce de lésion du côté des sinus. Au niveau de l'insertion des ligaments, aux angles de l'utérus, pas de pus. — Ovaires un peu congestionnés.
Veines du bassin et des membres inférieurs. — Veines iliaques et hypogastriques parfaitement saines, à parois minces, blanches, contenant du sang d'un rouge foncé, semblable à la gelée de groseilles. Veine fémorale profonde contenant un coagulum sanguin, rouge foncé, qui se laisse écraser sous le doigt; parois minces, sans trace d'inflammation. Nous avons suivi cette veine jusqu'à la poplitée.
Les veines superficielles présentent des altérations très-remarquables. Un peu au-dessous de son embouchure dans la fémorale profonde, la saphène interne est le siège de lésions en rapport avec les phénomènes observés pendant la vie. Elle présente de nombreuses flexuosités dans son trajet. Isolée, elle a l'aspect d'un cordon dur; sa coloration extérieure est d'un rouge lie devin. Cette dureté et cette coloration existent jusqu'au niveau du mollet. Fendue avec des ciseaux dans toute sa longueur, voici ce qu'elle offre à considérer ;
Au niveau du triangle de Scarpa, nous trouvons un caillot rouge brun occupant tout le canal veineux et se prolongeant dans les petites veines collatérales. Ce caillot est d'une coloration rosée, ayant déjà subi un commencement d'organisation; il se laisse écraser difficilement sous le doigt. Pas d'adhérences entre ce caillot et les parois veineuses. Au niveau de la face interne du genou, existe dans la cavité du vaisseau une bouillie, couleur chocolat, paraissant constituée par un mélange de sang et de fibrine dégénérée. Dans les vaisseaux collatéraux, ce liquide est grisâtre, moins brun, et au niveau du mollet nous trouvons un pus fluide, phlegmoneux, parfaitement pur, contenu dans le canal veineux. Les parois des veines malades ont acquis dans cette région une épaisseur considérable, ce qui leur permet de rester béantes comme des artères, lorsqu'on en a pratiqué la section. La coloration de la tunique interne était rouge foncé; plusieurs points avaient une couleur ardoisée. De plus, cette tunique était devenue rugueuse; elle avait perdu son poli et présentait un aspect tomenteux.
Obs. LXXXVII. — Phlébite de lasaphène interne et des veines profondes du mollet. — Phlébite utérine et ovarite purulente. — Pleurésie purulente. — Arthrite séro-purulente. — Abcès métastatiques. — Mort.
Bossu, fille, primipare, trente-deux ans, originaire de la Savoie, entre à la Maternité le 31 janvier 1862, pour y faire ses couches. Menstruée à quinze ans, bien réglée depuis cette époque. Fièvre typhoïde à dix-huit ans. Nausées et vomissements pendant les deux ou trois premiers mois de sa grossesse.
Accouchée le 31 janvier d'une fille, au terme de huit mois, pesant 2 kilos 650 grammes. Délivrance naturelle. Perd 600 grammes de sang environ. Fièvre et douleurs abdominales les jours suivants.
3 février. Douleurs dans le côté droit de l'abdomen. Utérus saillant, dur, s'élevantjusqu'àtroistraversde'doigtau-dessous del'ombilic. Peau chaude et humide ; pouls plein et fort à 132 ; langue blanche, soif vive, sensation de faim ; garde-robes normales. 15 sangsues dans la fosse iliaque droite. Julep avec alcoolature d'aconit 2 grammes. Gomme sucrée.
Persistance des symptômes précédents jusqu'au 6 février.
7. Apaisement des douleurs abdominales; peau chaude, moite; pouls à 116. Sensation de faim très-vive. Pied et jambe du côté gauche fortement œdématiés. La pression exercée sur la face dorsale du pied y laisse une empreinte profonde. Douleur à la pression au niveau du mollet droit.
8. Ventre dur, ballonné, médiocrement douloureux. Langue sèche, recouverte d'un enduit blanchâtre, soif vive, Appétit conservé. Chaleur modérée à la peau; pouls à 96. Œdème du pied et de la partie inférieure de la jambe. Peau du membre luisante. Pas de douleurs spontanées, mais douleur à la pression dans les parties œdématiées. Sur le tiers inférieur de la jambe et particulièrement sur le trajet du tendon d'Achille, existe une
induration de couleur rosée, avec empâtement considérable, régnant jusqu'à la partie la plus saillante du mollet. Il y a un développement assez marqué des veines superficielles et notamment qui avoisine dans 'son trajet la crête du tibia.
9. Frisson d'une demi-heure avec tremblement des membres et claquement de dents. Même état du reste.
10. L'œdème de la jambe gauche a beaucoup augmenté. Douleurs plus vives dans le mollet. Nul changement de coloration à la peau. Il s'est manifesté dans l'articulation du coude droit une douleur très-forte, qui s'accompagne d'un peu de tuméfaction. Peau modérément chaude, pouls à 82. Absence complète de douleurs abdominales. Ventre souple. Un peu de diarrhée. Huit sangsues sur le coude droit, cataplasmes, julep et lavements laudanisés.
11. 11 existe toujours de l'induration avec œdème, le long du tendon d'Achille, mais le mollet parait moins volumineux et moins dur. Les veines superficielles sont moins développées. Le gonflement du coude a diminué aussi. Pouls petit et faible à 114, aspect un peu jaunâtre de la face, langue sèche, soif assez vive, ventre peu tendu, diarrhée persistante et involontaire. Peu de sommeil, cataplasmes, lavements laudanisés.
12. La tuméfaction du coude s'accompagne d'un œdème qui s'est étendu jusqu'à l'extrémité des doigts. Aggravation de la diarrhée et des autres symptômes généraux.
13. Moiteur à la peau; pouls petit et fréquent à 116. Le coude droit n'est douloureux qu'à la pression. En pressant en arrière sur les parties les plus tuméfiées, on sent une sorte de saillie fluctuante, indiquant la présence d'un épanchement infra-articulaire . Diarrhée intense et jaune, langue blanche ; ventre développé, mais assez souple, peu sensible à la pression. Un frisson d'une demi-heure, avec claquement de dents. Continuation des opiacés, julep avec sulfate de quinine 1 gramme.
