Nouveau frisson d'un quart d'heure. Même état du reste

15. Encore un frisson d'une demi-heure avec claquement de dents. Langue sèche, couverte d'un enduit épais, blanchâtre, soif vive. Même diarrhée. Ventre indolore. Pâleur de la face. Même état des membres supérieurs et inférieurs. Prostration extrême.

16. Frisson de vingt minutes sans claquement de dents. Sueurs profuses. Pouls fréquent, plein et dur à 152. Ventre indolent, mais devenant sensible quand la malade change de position. Augmentation- de l'œdème du bras et de la main.

17. Partie postérieure de la cuisse droite œdématiée et douloureuse à la pression; insomnie, soif vive. Respiration accélérée à kk. Matité et souffle en arrière et à droite de la poitrine. Ni toux, ni point de côté. Moins de diarrhée; mais affaiblissement considérable. Nouveau frisson d'une demi-heure, avec claquement de dents.

18. Pouls petit, impossible à compter, tant il a de fréquence. Frissons,

fièvre ardente, vomissements verdâtres, évacuations involontaires. Décoloration de la peau et des muqueuses. Respiration à 56. Mort dans la journée.

Autopsie. — Une incision pratiquée dans la direction de la saphène interne, met à découvert cette veine, que nous suivons depuis la malléole interne jusqu'à son embouchure dans la veine crurale. Les parois du vaisseau sont hypertrophiées, béantes à la coupe, et sa cavité remplie d'un liquide puriforme exactement semblable pour la couleur, la consistance, à du pus phlegmoneux. Le tissu cellulaire ambiant est très-adhérent aux parois vasculaires, en sorte qu'il est extrêmement difficile de l'en séparer par dissection. Il en est de même de la saphène externe, qui est de plus avoisinée par plusieurs collections purulentes enkystées, variant du volume d'un œuf de pigeon à celui d'un œuf de poule. Ces abcès sont superficiels. En incisant plus profondément, on ne trouve que la sérosité abondante dont le membre tout entier est d'ailleurs infiltré. Au niveau de l'embouchure de la saphène interne dans la crurale, se trouve un caillot décoloré fibrineux, fermant la lumière de la crurale. Plus bas, cette dernière veine est occupée par un long caillot en partie rougeâtre, en partie décoloré, que nous réussissons à extraire presque entier du canal veineux, caillot ayant 30 centimètres de longueur environ, non adhérent aux parois de la veine, qui ne sont ni rouges, ni modifiées sensiblement dans leur consistance. Les veines iliaques, externe, interne et primitive, sont intactes.

Le tronc veineux tibio-péronier, lesveines tibiales antérieure et postérieure et la péronière, sont occupées par dos caillots plus ou moins décolorés contenus dans des veines dont les parois ont subi également un certain degré d'hypertrophie, mais sans rougeur, sans altération du poli naturel de leur surface interne.

En ouvrant l'articulation huméro-cubitale du côté gauche, nous y trouvons une certaine quantité de pus, mais pas de modification appréciable de la synoviale et des cartilages articulaires.

Pas trace de péritonite. Utérus peu volumineux présentant à sa surface interne un liquide épais, noirâtre, fétide, lequel parait constitué par un mélange de pus et de sang altéré. L'excision des cotylédons utérins a mis à nu des sinus remplis d'une matière jaunâtre, concrète, probablement fibrineuse, mais rappelant l'aspect du pus. Le reste du tissu utérin est sain, excepté au niveau de l'insertion des ligaments larges où il perd sa teinte blanche nacrée, pour prendre un aspect grisâtre ardoisé, en même temps qu'il est moins ferme et moins consistant. Dans ces mêmes points, quelques sinus très-dilatés renferment de la fibrine jaune, concrète.

L'ovaire droit, renferme trois points purulents, chacun du diamètre d'une lentille. 11 est volumineux et congestionné. Les veines du bassin, iliaques, utéro-ovariennes, ne contiennent que du sang noir liquide. La veine cave inférieure présente dans sa cavité un caillot presque entièrement noir qui

en occupe toute l'étendue. Pas d'altération de ses parois. Foie cuir de botte, un peu gras, sans marbrures. Estomac très-développé sans lésion appréciable. Quelques arborisations dans l'intestin grêle. Rate d'un rouge vineux trèsclair. Reins normaux.

Épanchement purulent dans la plèvre droite, séreux dans la plèvre gauche ; l'un et l'autre très-abondants. Trois ou quatre abcès métastatiques du volume d'une noisette environ, dans le poumon gauche, situés dans le lobe inférieur à la surface ou très-près d'elle. Hépatisation du parenchyme pulmonaire dans les deux tiers inférieurs de chaque poumon.

Cœur droit occupé par des concrétions sanguines, noirâtres, se prolongeant sans solution de continuité jusque dans la veine cave d'une part, et dans le tronc de l'artère pulmonaire d'autre part. Du reste, endocarde, et valvules à l'état normal.

La cavité encéphalique n'a pas été ouverte.

Altérations anatoniiques. — De ce que dans les observations qui précèdent, la première exceptée, la pblébite superficielle n'est survenue que comme complication d'un état général grave, il ne faudrait pas conclure que la phlébite superficielle dût être constamment ou presque constamment une lésion secondaire. Les observations subséquentes établiront que la phlébite superficielle des membres inférieurs est souvent une affection primitive et qu'elle peut se produire d'emblée indépendamment de toute lésion préalable soit de l'utérus et de ses annexes, soit de la séreuse péritonéale, soit de la plèvre ou des poumons, etc. D'où il résulte qu'il y a une phlébite superficielle protopathique, comme il y aune phlébite superficielles deutéropathique.

Dans ce dernier cas, nous avons vu que les maladies, au cours desquelles la phlébite superficielle était intervenue comme complication, avaient été la phlébite utérine, l'ovarite purulente, la péritonite, la pleurésie, l'arthrite et le phlegmon.

Sans entrer dans aucun détail sur les caractères anatoniiques présentés par ces diverses affections, qu'il me soit permis d'assigner à chacune son rôle respectif et pour ainsi dire son ordre hiérarchique par rapport à la phlébite superficielle.

La phlébite ou thrombose utérine a été considérée par Dance, et dans ces derniers temps par Wirchow, comme l'affection locale d'où procède fatalement, par voie de continuité, la phlébite des membres inférieurs, qu'elle soit superficielle ou profonde. S'il est certains cas qui semblent donner raison à cette doctrine, il en est d'autres, en nombre très-imposant, qui sont en désaccord complet avec elle. Tels sont les faits que je viens de rapporter in extenso. Dans tous ces faits, la phlébite était isolée et ne dépassait pas le membre inférieur, et quant à l'observation dans laquelle l'autopsie avait révélé une phlébite utérine, en même temps qu'une phlébite du membre inférieur, on a vu qu'il n'existait aucun rapport de continuité entre l'une et l'autre.

Les veines iliaques interne, externe et primitive étaient indemnes de toute lésion.

Je repousse donc la théorie de Dance et de Virchow comme inûrmée dans la majorité des cas par l'examen cadavérique.

S'ensuit-il qu'il n'y ait aucune relation entre la phlébite utérine, quand elle existe, et la phlébite Superficielle du membre inférieur? Je ne le crois pas. La phlébite utérine est peut-être, de toutes les affections puerpérales, celle qui joue le rôle le plus important dans l'organisme de la femme en couches. Elle commande et se subordonne la plupart des autres lésions susceptibles de se produire ultérieurement.

C'est de la phlébite utérine que procèdent souvent La métrite, la péritonite, le phlegmon du ligament large, l'ovarite, la pleurésie, la pneumonie, etc., soit directement par voie de continuité, soit indirectement par voie infectieuse. Je n'ai pas cité parmi toutes ces affections deutéropathiques les phlébites plus ou moins distantes du foyer utérin. Sans parler de celles qui sont en connexion plus ou moins étroite avec la phlébite utérine, telles que les phlébites pelviennes proprement dites, il est aisé de concevoir que les produits nécrobiosés jetés dans le torrent circulatoire par les métamorphoses régressives dont les sinus de la matrice sont le siège puissent engendrer une altération du sang qui donne lieu à des stases veineuses consécutives, sans qu'il y ait lieu d'invoquer le processus de la continuité.

Quoi qu'il en soit, il est constant que certaines phlébites superficielles des membres inférieurs paraissent se produire sous l'influence plus ou moins éloignée d'une phlébite utérine et souvent à une période de la maladie tellement avancée que les ravages de cette dernière sont déjà irrémédiables.

Mais quelquefois aussi la phlébite superficielle n'est que l'expression d'un effort éliminateur de la nature. 11 s'est manifesté, dans le principe, des symptômes non équivoques de phlébite utérine et souvent même de péritonite. Puis, tout à coup, ces symptômes s'évanouissent pour faire place à des manifestations tout extérieures. Ainsi, avec la phlébite superficielle des membres inférieurs, on peut constater des phénomènes annonçant la formation d'un phlegmon, d'une arthrite, etc. On dirait que le principe morbide est refoulé du centre vers la périphérie. Et, en effet, si les désordres viscéraux n'ont pas été trop graves, les symptômes généraux s'amendent, les lésions externes se localisent et la guérison peut avoir lieu.

C'est ainsi qu'il faut expliquer la dépendance dans laquelle la phlébite superficielle des membres inférieurs se place quelquefois par rapport aux lésions viscérales graves qui l'ont précédée, telles que la péritonite, la phlébite utérine et pelvienne, le phlegmon du ligament large, et j'ajouterai même la pleurésie et la pneumonie.

Nous avons dit tout à l'heure que l'arthrite et le phlegmon pouvaient être, comme la phlébite superficielle, que ces affections accompagnent quelquefois, les expressions d'une diathèse inflammatoire périphérique. Mais il ne faut pas

oublier que parfois aussi elles peuvent être la conséquenee même de la phlébite des veines superficielles, aux mêmes titres que les abcès métastatiques dont plusieurs autopsies nous ont offert des exemples, lorsque la suppuration de ces veines donne naissance à une infection purulente.

Ceci posé, l'étude des lésions vasculaires proprement dites ne nous arrêtera pas longtemps, ces lésions étant indentiquement les mêmes pour la phlébite superficielle des membres inférieurs, que pour la phlébite protonde et toutes les autres espèces de phlébites que nous avons déjà passées en revues.

Coagulum sanguin noirâtre, mou et facile à écraser sous le doigt, dans les parties les plus récemment atteintes ; fibrineux, décoloré et plus consistant, si l'oblitération veineuseest de date moins récente; substance brunâtre, en consistance de bouillie, et ayant l'aspect d'un chocolat épais à une période plus avancée ; matière semi-fluide, de couleur lie de vin et d'apparence sanieuse, et enfin liquide puriforme au dernier terme de la phlegmatie veineuse, tels sont les produits qui étaient contenus, chez nos malades, d'ans les veines superficielles du membre inférieur.

Si nous n'avons pas noté la transformation fibreuse du caillot, c'est que l'autopsie n'a été faite que chez des sujets rapidement emportés par les manifestations les plus graves de l'empoisonnement puerpéral: péritonite, ovarite purulente, pleurésie, pneumonie, diathèse purulente, etc.

Quant aux lésions des parois vasculaires, elles ne diffèrent pas de celles que nous avons énumérées tant de fois :

Tunique interne lisse et intacte au début, mais offrant souvent une coloration rougeàtre, rosée, ou lie de vin, que le lavage et le grattage n'enlèvent point et qui parait due néanmoins à un phénomène d'imbibition. Plus tard, aspect tomenteux et comme velouté de cette tunique, rugosités et plissement de son tissu, parfois même érosions et ulcérations véritables. Dans certains cas, adhérences du caillot avec la paroi interne de la veine, par l'intermédiaire d'un épanchement plastique, ou d'une fausse membrane qui la tapisse.

Tunique moyenne épaissie, hypertrophiée, résistante, blanche et nacrée comme une artère et conservant comme elle l'intégrité de son calibre, après

| une section transversale, subissant les altérations liées à la dégénérescence graisseuse, s'ulcérant et se perforant de manière à mettre en communication la cavité veineuse avec les foyers purulents extra-vasculaires.

Tunique externe reflétant assez volontiers l'état du coagulum et de la membrane interne ; s'infiltrant de sang au début, puis de lymphe plastique, puis d'un liquide puriforme ; dans tous les cas s' épaississant très-promptement et contribuant par la densité et la rigidité qu'elle acquiert à donner à

; la tunique moyenne une partie des nouvelles propriétés en vertu desquelles elle s'est artérialisée. Adhérences de la tunique externe avec les organes voisins.

Enfin, formation de foyers purulents dans le voisinage et sur le trajet des vaisseaux malades.

Mêmes caractères microscopiques de toutes ces lésions que pour les lésions correspondantes de la phlegmatia alba dolens: métamorphoses régressives du caillot, dégénérescence graisseuse et nécrobiose des tuniques vasculaires.

Un point sur lequel il importe d'appeler l'attention, c'est la présence simultanée chez plusieurs de nos malades, des divers degrés de la phlébite sur la même veine, la saphène interne. On pouvait, suivre sur un seul vaisseau les transformations successives du caillot, et celles non moins intéressantes des parois vasculaires phlogosées.

Il n'y a pas là seulement une affaire de curiosité scientifique, il y a là démonstration de ce fait que la tunique interne, loin de rester aussi étrangère qu'on l'a prétendu aux altérations du vaisseau et de son contenu, suit ces dernières pour ainsi dire pas à pas, et participe très-positivement, quoique avec moins d'évidence, au progrès de l'inflammation qui frappe les autres parties du canal veineux.

Oui, la tunique interne est malade presque dès le début, et il n'est pas besoin, pour qu'elle soit atteinte, que l'inflammation progresse du dehors au dedans. Qu'est-ce que cet aspect tomenteux, ces rugosités, ces érosions, ces épanchements plastiques, ces fausses membranes que présente la surface interne, sinon les témoignages irrécusables de la phlogose dont cette membrane est frappée? Et puis, n'avons-nous pas vu, avec l'aide du microscope et de Ranvier, que le processus inflammatoire de cette tunique interne était exactement le même qui a été constaté par l'habile micrographe dans l'endocardite ulcéreuse puerpérale?

Un autre enseignement que nous a fourni l'étude de ces degrés divers de la phlébite sur une même veine, c'est la constatation du sens dans lequel la phlegmasie avait, chez certaines malades, marché pendant la vie. Il résulterait de la théorie de Dance et de Virchow, que la thrombose, se propageant des veines utérines aux veines du membre inférieur par l'intermédiaire des veines pelviennes, doit en pareil cas suivre une marche constamment descendante. Or, l'observation 85 nous a montré que chez l'accouchée qui en est l'objet, les lésions étaient d'un âge d'autant plus avancé qu'elles étaient plus intérieurement situées. C'est donc de bas en haut que la propagation s'était faite, circonstance que nous avaient déjà révélée les phénomènes observés pendant la vie. D'où il suit, qu'il n'est pas besoin d'une phlébite utérine ou pelvienne préalable, pour que les veines superficielles ou profondes du membre inférieur soient frappées d'inflammation.

Enfin, les autopsies dont nous avons donné la relation ont démontré que les veines profondes pouvaient se prendre consécutivement aux veines superficielles, par la continuation du coagulum à travers l'embouchure de la veine saphène dans la crurale. Nous avons vu, en effet (obs. 85), qu'à la partie supérieure de la saphène interne existait un caillot de formation récente en con-

tinuité directe avec un caillot semblable dans la fémorale jusqu'au creux poplité, tandis que les parties inférieures de la saphène interne étaient occupées par un liquide puriforme, en rapport avec des parois déjà profondément altérées.

Nous avons cité, en parlant de la phlébite pelvienne, des cas dans lesquels l'inflammation vasculaire pouvait remonter ainsi de tronc veineux en tronc veineux jusqu'à la veine cave inférieure.

Symptômes. — En regard des cas mortels que nous avons rapportés, nous ferons connaître plusieurs observations de phlébite superficielle des membres inférieurs suivie de guérison, observations qui nous aideront avec les précédentes à constituer l'histoire symptomatique de la maladie.

Obs. LXXXYIII. — Phlébite variqueuse du membre inférieur gauche. — Terminaison par résolution.

Ruault Olympe, trente-trois ans, cuisinière, originaire d'une petite commune du département de la Manche, eut un premier enfant il y a dix ans. Sa grossesse et ses couches se passèrent sans accident. Depuis deux ans que cette femme est à Paris, elle est très-sujette à s'enrhumer, mais elle n'a jamais fait de maladies graves. Sa dernière grossesse a été marquée par l'apparition de varices volumineuses au membre inférieur gauche, varices qui ont rendu la marche difficile pendant les trois derniers mois. Elle a cependant continué son service jusqu'à son entrée à la Maternité, le 10 avril 1865. Elle présente, dès cette époque, à la face interne du genou et de la jambe gauche, des traînées rouges de la largeur du doigt correspondant à des cordons indurés et noueux, lesquels forment un réseau perceptible à l'œil comme à la main.

Accouchement naturel le 22 avril. Le matin du même jour, nous trouvons la malade dans l'état suivant :

Traits altérés, face pâle. Il existe encore des tranchées utérines. Chaleur modérée à la peau, pouls développé, ondulant, à 84. Langue humide, soif assez vive, pas d'appétit, pas de céphalalgie. Nulle toux, rien du côté de la poitrine. État général bon. Le membre inférieur gauche est plus volumineux que le droit. Un peu d'œdème au pourtour des malléoles. Sensibilité très-vive et rougeur violacée sur les trajets veineux indurés. Onguent napolitain et cataplasmes sur les veines enflammées. Tilleul, julep morphine, bouillons et potages.

23 avril. Persistance des tranchées utérines, pouls à 56, langue humide, appétit. On sent toujours les cordons veineux indurés ; mais ils sont moins sensibles à la pression et indiqués par des traînées moins rouges. L'engorgement qui accompagnait les parties variqueuses a diminué ; moins d'œdème périmalléolaire. Le volume de la jambe gauche s'est également amoindri hervieux. 48

26. Pouls à 68, peau bonne. Cessation des tranchées utérines. 11 n'existe plus ni sensibilité, ni rougeur au niveau des varices enflammées. Les trajets variqueux sont marqués par une ligne d'un jaune vert bleuâtre, comme dans les ecchymoses. Le gonflement du membre a presque entièrement disparu. Pas trace d'œdème au pourtour des malléoles. La malade n'accuse plus qu'un peu de roideurdans le membre inférieur gauche. Toute sensibilité des veines affectées n'existe plus.

A dater de cette époque, l'induration des trajets variqueux a progressivement diminué. Les veines malades, après s'être débarrassées de l'espèce de gangue inflammatoire qui les entourait, se sont ramollies peu à peu, de manière à recouvrer une partie de leur flexibilité physiologique. Nous avons pour ainsi dire assisté au travail de désagrégation et d'usure qui s'est opéré dans les caillots que renfermaient les conduits veineux dilatés et phlogosés. Et, lorsque la malade est partie le 15 mai suivant, non-seulement la rougeur, la tuméfaction et la sensibilité des varices avaient disparu, mais celles-ci étaient redevenues en grande partie perméables, comme le prouvaient les alternatives de dilatation et de resserrement qu'éprouvaient ces vaisseaux, suivant que la malade était placée dans la station debout ou dans la position horizontale.

Obs. LXXXIX. — Phlébite superficielle du membre inférieur gauche. — Douleurs abdominales passagères au début, puis frissons d'invasion. — Guérison par résolution.

Femme Henrion, trente-deux ans, primipare, née à Jardin-Fontaine (Meuse), à Paris depuis dix ans. Entre à la Maternité le 23 juin 1865, et accouche naturellement le 1er juillet d'un garçon vivant et à terme. Arthrite et ophthalmie scrofuleuses à l'âge de deux ans.

La malade fait remonter à l'âge de sept ans les varices développées aux membres inférieurs. Ces varices auraient disparu, ainsi qu'une ophthalmie scrofuleuse dans le cours de la grossesse, en sorte que cette femme ne se serait jamais si bien portée qu'à cette époque.

Trois jours après l'accouchement, douleurs abdominales sans fièvre.

7 juillet. Frisson avec claquement de dents, suivi de douleurs dans les membres inférieurs, douleurs qui coïncident avec la réapparition des varices, surtout à gauche.

8. Deux nouveaux frissons, sans claquement de dents, suivis également de douleurs dans les membres inférieurs et d'un développement variqueux trèsmarqué à la partie inférieure et interne de la cuisse droite. Les accidents abdominaux ont cédé facilement à l'emploi d'un traitement antiphlogistique : ventouses scarifiées et cataplasmes.

Les jours suivants, les veines du membre inférieur gauche continuent de se développer, et forment sur toute l'étendue de sa face interne des cordons

durs, volumineux, offrant au toucher le diamètre, ici, d'une plume d'oie, là du petit doigt, et sur certains points s'accompagnant d'un gonflement du tissu cellulaire périveineux et d'une rougeur diffuse de la peau.

Des applications émollientes et des onctions mercurielles employées avec persévérance, ont réussi à diminuer l'empâtement et la rougeur extra-vasculaires, et à réduire en quelque sorte les veines variqueuses à leur plus simple expression.

Cependant, le 25 juillet, les cordons variqueux présentent encore une dureté très-grande ; ils répondent à toute l'étendue du trajet de la saphène interne !i du côté gauche, et à quelques portions seulement de cette veine du côté droit. Ils forment sur tous ces points des masses flexueuses, pelotonnées, semblables à de petits ilôts inégalement distribués sur la face interne du membre. À cette époque, l'état général est bon, la peau fraîche, le pouls à 70, la langue humide et rose, l'appétit vif. Absence totale de douleurs et même de sensibilité dans le ventre.

1er août. Les veines variqueuses, bien que restant engorgées, ne présentent plus de résistance sérieuse au toucher ; elles se laissent assez facilement déprimer, elles diminuent de volume chaque jour. La rougeur de la peau et la tuméfaction périvasculaire ont entièrement disparu.

12. La malade quitte l'hôpital et part pour le Vésinet dans l'état suivant: on sent au-dessous de l'aine gauche un cordon veineux de la grosseur d'une plume d'oie, cordon que l'on peut suivre jusqu'au condyle interne du fémur, sans y constater autre chose qu'une résistance et un volume un peu plus prononcés qu'à l'état normal. A partir de ce point, la veine saphène interne que ce cordon représente, s'offre sous l'aspect de pelotons variqueux, notablement ramollis dans les points qui étaient les plus malades, et ramenés à leur état primitif sur les points intermédiaires. Pas de sensibilité à la pression, pas de rougeur cutanée, pas de tuméfaction périvariqueuse ; pas d'œdème périmalléolaire dans la station debout, ni le soir après la marche. État général excellent.

Obs. XC. — Phlébite variqueuse. — Pas aVaccidents péri-abdominaux préalables.

— Paquets variqueux énormes à l'aine, à la cuisse et au voisinage du jarret. —

IOEdéme concomitant . — Attitude demi-fléchie du membre. — Symptômes généraux nombreux. — Frissons répétés, suivis de la formation d'un abcès fémoral.

— Ouverture et injections dans le foyer purulent. — Guérison.

Paveau Annette, quarante-trois ans, multipare, lingère, est née à Bourges (Cher), et l'a toujours habité. Entre à la Maternité, le 27 septembre 1866, et ;y accouche naturellement le même jour d'une fille à terme.

Elle présente au voisinage du pli inguinal gauche et sur la partie inférieure 'de l'abdomen, des paquets variqueux énormes formant par leur réunion une tumeur hémisphérique, inégale, pelotonnée, anfractueuse, facile à déprimer

et même à aplatir complètement par une pression prolongée, mais se reproduisant aussitôt qu'on cesse cette pression. En palpant la cuisse depuis le pli de l'aine jusqu'au condyle interne du fémur, sur le trajet de la saphène interne, on sent profondément la veine ■variqueuse à travers la peau et le tissu cellulaire. Au niveau du jarret gauche existe un peu plus superficiellement un amas de cordons veineux indurés. Le membre inférieur de ce côté est notablement augmenté de volume et présente de l'œdème dans toute son étendue. Au dire de la malade, cette tuméfaction presque monstrueuse de la cuisse remonterait à vingt -cinq ans de date. A chaque grossesse, elle augmentait de volume pour diminuer dans l'intervalle.

Pendant les premiers jours qui suivent l'accouchement, pas de fièvre, pas d'accidents abdominaux ; rien autre chose qu'un peu de douleur au niveau de la tumeur qui siège à la face interne de la cuisse gauche.

3 octobre. Pouls à 112, peau chaude, langue sale. La plaque indurée de la cuisse gauche rougit et devient douloureuse au toucher.

U. Pouls à 96, peau moite, langue jaunâtre, limoneuse, rouge à la pointe, velléité d'appétit, soif continuelle, diarrhée. Ventre souple et indolent, utérus mobile, souple, non sensible à la pression, en voie de rétraction. Membre inférieur gauche toujours plus volumineux que le droit ; la peau de la cuisse présente des vergetures très-nombreuses et très -accusées. Parallèlement au pli inguinal gauche et au-dessous de lui, on observe un boursouflement avec rougeur correspondant à une sorte d'induration plaquée, laquelle se prolonge jusqu'au tiers inférieur de la cuisse. Au voisinage du jarret, le paquet variqueux déjà décrit est devenu rouge, dur, saillant, douloureux au toucher, et donne une sensation analogue à celle que produirait une tumeur phlegmoneuse. Elle n'est le siège d'aucun élancement. Œdème très-prononcé de la totalité du membre. Attitude demi-fléchie de la jambe sur la cuisse. Onctions mercurielles sur les parties malades. Cataplasmes, lavements amidonnés et laudanisés, tisane de riz. Bouillons, potages.

7. Un sentiment de froid de dix minutes dans la soirée d'hier. Pouls plein et dur à 92 ; chaleur modérée à la peau ; langue saburrale ; diarrhée blanchâtre. Même état de la cuisse gauche. Sommeil bon.

9. Pouls à 88 ; peau bonne ; langue blanche; pâleur jaunâtre de la face ; deux garde-robes en diarrhée. Timbre voilé de la voix ; ni toux, ni expectoration ; sommeil bon. Le volume du membre diminue, mais l'œdème persiste toujours considérable.

iU. Un sentiment de froid très-passager dans la journée d'hier; pouls dur à 104 ; chaleur vive à la peau; langue humide, diarrhée ; pas de douleurs abdominales. Même état du membre. Toujours de l'œdème.

15. Pouls à 72, peau bonne, langue humide, appétit modéré; garde-robe naturelle. Le membre paraît avoir diminué de volume ; cependant on constate au pli de l'aine gauche un empâtement œdémateux considérable; au tiers inférieur et à la partie interne de la cuisse, une vaste rougeur plaquée avec

induration correspondant au trajet de la saphène interne, au voisinage de cette rougeur et un peu plus en dehors vers la partie antérieure du membre formation de nodosités variqueuses, dures, avec tuméfaction périvasculaire, nodosités résultant d'oblitérations veineuses toutes récentes.

18. Nouveau frisson de dix minutes, avec tremblement des membres et claquement de dents. Même état de la cuisse gauche ; même empâtement dans le pli de l'aine; pouls à 88; chaleur modérée à la peau; langue humide; peu d'appétit; peu de sommeil.

20. L'œdème du membre inférieur gauche continue à diminuer ; les indurations phlegmoneuses dont la cuisse est le siège semblent se ramollir et occupent moins d'espace. Pouls à 72; peau bonne; langue saburrale, bouche amère, une selle en diarrhée.

23. Une ponction pratiquée sur la tumeur qui occupe la partie moyenne et supérieure de la cuisse donne issue à une quantité considérable de pus verdâtre et grumeleux. Pouls à 88, peau chaude, langue blanche ; encore de la diarrhée.

24. Frisson d'une demi-heure de durée paraissant dû à la rétention du pus dans les parties profondes de la cuisse; on agrandit l'ouverture déjà faite et l'on incise la tumeur variqueuse située au niveau du jarret. Nouvelle éva-

1 cuation de pus. Pouls à 72; peau bonne; langue blanche ; pas d'appétit;

quatre selles en diarrhée. On prescrit des injections émollientes dans le foyer

placé à la partie moyenne de la cuisse. 26. Grâce aux incisions et aux injections pratiquées dans les deux foyers

purulents, le membre a perdu une grande partie de son volume ; il s'écoule

peu de pus par les ouvertures. L'état général est excellent : pouls à 68 ; appé- ' tit; garderobes naturelles. A dater de cette époque, le membre s'est amélioré

rapidement. Les plaies se sont fermées ; les tumeurs variqueuses ont été ; emportées par l'acte suppuratif. La malade se levait et marchait tous les

jours, lorsque le 6 novembre elle demanda son exeat. A cette époque, toute j trace d' œdème, de rougeur ou de tuméfaction avait disparu.

Quelles que soient les conditions dans lesquelles se développe la phlébite : superficielle des membres inférieurs, les phénomènes locaux par lesquels elle ise manifeste sont constamment les mêmes.

La malade accuse d'abord une douleur vive dans le membre inférieur, douleur qui suit exactement le trajet de la saphène interne ou tout au moins de la portion enflammée de cette veine. Cette douleur s'exaspère par la pression : et est souvent accompagnée d'une chaleur brûlante.

Une ligne rouge et sinueuse se dessine sur les téguments et suit exactement les flexuosités de la veine variqueuse. A ces rougeurs linéaires, tantôt livides iet bleuâtres, tantôt d'un rose vif, correspondent des saillies sous-cutanées, des nodosités ou des tumeurs pelotonnées que la simple inspection fait aisément reconnaître pour des varices phlogosées. Lorsqu'il n'y a pas de varices, la

saillie du vaisseau et la rougeur qui accompagne son trajet sont moins accusées.

Dans tous les cas, on sent au toucher un cordon induré renflé de distance en distance, et présentant un diamètre que l'épaississement des parois vasculaires et du tissu cellulaire périveineux font paraître toujours extrêmement considérable. La vivacité de la douleur qui résulte de l'exploration du cordon vasculaire ne permet pas de révoquer en doute la nature et le siège de la maladie.

Les veines variqueuses enflammées peuvent donner lieu à des tuméfactions très-différentes d'aspect suivant la forme qu'affectent les varices et leur degré de développement.

Tantôt ce sont des bosselures volumineuses disséminées sur le trajet des veines saphènes, interne et externe, bosselures qui soulèvent la peau à la manière d'un paquet de sangsues renfermées dans un linge, c'est-à-dire en produisant au dehors des saillies et des dépressions qui correspondent aux flexuosités veineuses et aux espaces qui les séparent. Tantôt on sent de place en place, et toujours dans les points où il existait préalablement des veines variqueuses, on sent, disons-nous, des plaques indurées de diamètre variable et qui rappellent à l'œil comme au toucher les plaques de l'érythème noueux.

D'autres fois, si les veines enflammées forment un vaste réseau qui couvre uniformément la face interne de la cuisse ou de la jambe, ce ne sont plus des tumeurs partielles qui sont perçues, mais une large induration, d'un rouge vif, parfaitement lisse dans toute son étendue et qui comprend la totalité du lacis veineux enflammé.

Dans les cas qu'il a observés sur les malades de mon service, Nivert n'a jamais constaté d'œdème concomitant. Plusieurs des faits que je viens de rapporter démontrent qu'il n'en est pas toujours ainsi. Cependant il importe de rappeler l'apparence que l'œdème présente alors et les différences qui le séparent de l'œdème lié à la phlébite profonde des membres inférieurs (phlegmatiQ ulba doîens).

A moins que la phlébite superficielle ne se complique de phlébite profonde, la circulation n'est jamais très-sérieusement entravée et le membre inférieur, au lieu d'être envahi en totalité par l'œdème, au lieu de présenter cette blancheur mate et transparente qui caractérise la phlêgmatia alla dolens, conserve i sa coloration naturelle sur tous les points qui ne sont pas parcourus par les veines enflammées. Cependant, si le doigt exerce une pression prolongée sur la face dorsale du pied, au pourtour des malléoles, et même dans certains cas sur la jambe ou la cuisse, on parvient à déterminer une empreinte, sinon très-profonde, du moins appréciable à l'œil et au toucher.

De plus, le membre est susceptible d'augmenter de volume, tantôt sous l'influence d'une infiltration séreuse des parties où règne la phlébite, tantôt par suite d'une formation phlegmoneuse qui s'opère par voie de propagation dans

le voisinage des veines enflammées. Dans ce dernier cas, la tuméfaction du membre est toujours partielle.

Les symptômes généraux varient suivant que la phlébite superficielle est primitive ou secondaire.

Lorsque la phlébite superficielle ne joue que le rôle d'un épiphénomène parmi les manifestations plus ou moins graves de l'empoisonnement puerpéral, ou bien lorsqu'elle apparaît à une période avancée soit de la phlébite utérine, soit d'une métro-péritonite, soit d'une pleurésie puerpérale, etc., on conçoit aisément qu'il ne faille pas attribuer à la phlébite superficielle tous les symptômes généraux qui lui font cortège, ces symptômes relevant principalement de la maladie au cours de laquelle elle intervient. Ainsi, les différents phénomènes notés dans nos premières observations, tels que l'altération profonde des traits, l'excavation des veux, la teinte ictérique ou subictérique de la peau, les vomissements, la diarrhée, l'agitation, l'insomnie, le délire, appartenaient pour la plupart soit à la phlébite utérine, soit à la péritonite généralisée, soit à la pleuropneumonie, que la phlébite superficielle était venue compliquer.

En général, la phlébite superficielle, surtout dans la forme variqueuse, ne donne pas lieu à un ensemble de symptômes aussi graves.

Elle s'annonce habituellement par un frisson, et encore ce frisson manque-t-il souvent. Il peut être remplacé par un sentiment de froid dont les malades ne parleraient pas si on ne les interrogeait pas à cet égard. Quelquefois au contraire il est très-intense, de très-longue durée et s'accompagne de claquement des dents et de tremblement des membres. 11 est ordinairement proportionnel à l'intensité de la phlébite.

La répétition du frisson m'a paru coïncider, dans la première période de la phlébite, avec une nouvelle extension du mal, avec l'envahissement de nouvelles branches veineuses. Plus tard, le frisson a une autre signification. Il indique le passage de la maladie à la période de suppuration.

Le frisson peut être suivi d'une réaction fébrile plus ou moins vive, d'anorexie, de malaise, de céphalalgie, avec état saburral de la langue et constipation. Mais l'ensemble de ces phénomènes dépasse rarement les limites de l'embarras gastrique fébrile. On n'observe pas d'altération profonde des traits, ni de prostration, ni de trouble notable de l'intelligence, aucune de ces expressions symptomatiques, en un mot, qui caractérisent l'état ataxoadynamique. Il semble, du moins dans la période que nous considérons, qu'aucune atteinte sérieuse ne soit portée aux forces vives de l'organisme.

Cette bénignité des symptômes généraux de la phlébite superficielle est surtout remarquable dans les cas où cette maladie se produit en vertu de la tendance éliminatrice dont nous sommes si souvent témoin dans les épidémies de moyenne intensité. Une malade était en proie aux atteintes de quelque affection pelvi-abdominale inquiétante. Les yeux étaient caves, les traits i altérés, les forces opprimées, etc. Tout à coup les veines superficielles du

membre inférieur se prennent, et aussitôt la tension et les douleurs du ventre s'apaisent ; la fièvre tombe, la face reprend son expression naturelle, les forces se relèvent, la langue s'humecte, l'appétit renaît; en un mot, l'apparition de la phlébite superficielle, au lieu d'être signalée par une aggravation des phénomènes généraux, inaugure comme une ère nouvelle où les symptômes les plus rassurants se manifestent. Ce n'est pas encore néanmoins le retour à la santé, car le pouls peut rester accéléré, la langue blanche, les garderobes liquides ou rares, mais c'est un effort énergique de l'organisme vers la guérison.

Terminaisons. — La phlébite superficielle est susceptible de terminaisons diverses.

La plus désirable est la terminaison par résolution. Dans ce cas, la veine affectée, après être restée oblitérée un temps généralement assez court, dix, quinze, vingt jours au plus, se dégage de la gangue inflammatoire qui l'entourait, se ramollit d'abord, puis reprend en partie sa souplesse. Le coagulum se désagrège, subit un travail de dissociation moléculaire par le fait du passage de plus en plus facile de l'ondée sanguine entre le thrombus et les parois vasculaires; et enfin le calibre du vaisseau se rétablit.

La terminaison par suppuration est très-commune à la Maternité dans certaines épidémies. Cette terminaison peut entraîner la mort suivant deux modes différents.

Il peut y avoir par le mélange du pus avec le sang infection purulente. Mais il faut prendre garde que la pyohémie n'est pas toujours due, en pareil cas, à la phlébite superficielle, mais beaucoup plus communément à une phlébite utérine et pelvienne. En effet, en relisant les observations 85 et 87 que nous avons rapportées, on pourra s'assurer que le liquide puriforme contenu dans la saphène interne était séquestré en haut et en bas par un vaste caillot, tandis que le pus contenu dans l'utérus pouvait communiquer librement avec les sinus de la matrice et les veines utéro-pelviennes.

La mort peut encore résulter de la propagation de la phlegmasie veineuse aux organes voisins dans un rayon trop étendu. Si toutes les parties envahies viennent à suppurer, la malade est en butte à tous les dangers d'un vaste phlegmon diffus, dangers que les incisions profondes et multipliées, le drainage, les injections de diverses natures, émollientes, acidulés, chlorurées, etc., ne parviennent pas toujours à conjurer. Auquel cas la mort survient par l'étendue ou l'abondance extrême delà suppuration.

Si les phlegmons consécutifs à l'inflammation veineuse tendent à se circonscrire, ils peuvent, si multipliés qu'ils soient, et alors même qu'ils entraîneraient la destruction du vaisseau dans une grande partie de son trajet, se terminer par la guérison.

J'ai communiqué un cas de ce genre à la Société médicale des hôpitaux le 6 décembre 1867. Voici l'observation.

Obs. XCI. — Phlébite variqueuse. — Guérison complète des varices par la suppuration et la destruction consécutive des veines enflammées.

Collot (Pauline), trente-quatre ans, domestique, enceinte pour la seconde fois, porte aux membres inférieurs des varices qui ont commencé à se développer dans le cours de sa première grossesse, c'est-à-dire il y a environ dix ans, mais qui ont acquis un volume de plus en plus considérable dans les derniers mois de la seconde. Depuis quelques semaines surtout, ces varices sont devenues douloureuses, et tous les soirs la malade s'apercevait que ses pieds étaient gonflés.

Le 1" septembre 1867, cette femme accouche à la Maternité d'un garçon pesant 3 kilos. Aussitôt après l'accouchement, légère accélération du pouls et un peu de diarrhée.

2. Teinte jaunâtre de la face, expression de souffrance, pouls plein et fort à 104; chaleur modérée à la peau, ventre tympanisé mais indolent. Lochies sanguinolentes. La face interne des membres inférieurs est parcourue dans toute son étendue par un réseau variqueux dont les flexuosités se dessinent sous la peau en formant sur divers points de grosses bosselures rouges et enflammées. Au toucher, on sent les cordons veineux indurés et volumineux au milieu d'un empâtement œdémateux résultant de la phlogose du tissu cellulaire circon voisin. Les deux mollets surtout sont le siège d'une induration phlegmoneuse régnant sur chaque membre dans une étendue de cinq à six travers de doigt environ. 11 existe une tension douloureuse de toutes ces parties portée au point que l'exploration même la plus attentive arrache des plaintes à la malade.

Le lendemain et les jours suivants, tous ces symptômes d'une vaste inflammation phlegmoneuse occupant tout le trajet des deux saphènes internes vont en s' accusant de plus en plus. Il y a en même temps fréquence du pouls, langue blanche, anorexie, pâleur jaunâtre de la face, diarrhée persistante. Puis les phénomènes douloureux s'apaisent, les parties indurées se ramollissent dans quelques points; il se produit une tendance manifeste à la suppuration.

Pendant que les deux membres inférieurs étaient le théâtre de ces accidents, un vaste phlegmon, succédant probablement lui aussi à une inflammation veineuse, se formait à la face dorsale de la région métacarpienne de la main droite, et le 7 septembre je constatais dans ce point une tuméfaction avec empâtement considérable, mais sans rougeur ni fluctuation. Le même jour, je pratiquais une incision très-longue et très-profonde à la partie interne et supérieure de la cuisse, incision qui donnait issue à une grande quantité de pus et de sang. Le pouls avait diminué de fréquence, mais la langue était rouge et sèche, l'appétit nul, la diarrhée assez intense. Agitation, insomnie, érythème pustuleux au siège.

Tous les jours jusqu'au 15 septembre sont marqués par l'ouverture d'un ou

de plusieurs abcès sur le trajet des deux saphènes internes. On en acquiert la preuve en examinant les membres inférieurs de la malade qui sont couverts de cicatrices résultant de ces incisions multipliées. Mais, chose digne d'attention, le phlegmon dorsal de la main, après avoir menacé d'abcéder, se terminait par résolution sous l'influence des topiques émollients et de l'onguent napolitain.

15. La malade a éprouvé la veille un frisson intense avec tremblement des membres et claquement de dents, et nous constatons aujourd'hui dans la région iliaque gauche l'existence d'une péritonite partielle s' étendant sous la forme d'une large bande indurée depuis le voisinage du pubis jusqu'au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieurc. Le toucher nous montre les culs-de-sac vaginaux libres et souples, l'utérus mobile et exempt d'adhérences. Les annexes du côté gauche sont probablement les seuls éléments de l'appareil utérin qui soient compris dans cette péritonite toute locale. Une application de ventouses scarifiées, suivie le lendemain de la prescription d'un large vésicatoire sur la région malade, nous a permis de triompher de cette complication imprévue dont il ne restait plus trace au moment de la sortie de la malade.

Nous croyions en avoir fini avec les membres inférieurs. Mais vers la fin de septembre et dans le courant du mois d'octobre de nouveaux abcès se formèrent sur le trajet des veines variqueuses. Je crois pouvoir me dispenser de tracer "histoire de ces suppurations, qui sont d'ailleurs écrites en lettres majuscules sur les jambes de la malade. Qu'il me suffise de dire que, tout compte fait, je n'ai pas pratiqué moins de vingt-deux incisions à cette pauvre femme.

Et encore s'en est-il fallu de bien peu que je n'en fisse une vingt-troisième pour le motif suivant.

C'était dans la dernière quinzaine d'octobre. Tout allait pour le mieux. Les membres inférieurs semblaient complètement expurgés de la matière purulente qu'ils contenaient ; tout vestige de varices avait disparu; et môme, semblait-il, les deux veines saphènes internes avaient été complètement emportées par l'acte suppuratif. Bien que le faciès restât pâle, l'appétit et les forces renaissaient, la convalescence paraissait s'établir franchement.

Un matin à la visite, la malade se plaint d'une douleur dans l'épaule. Après examen, nous reconnaissons au niveau de la fosse sus-épïneuse une tuméfaction énorme remplissant la totalité de cette fosse, très-dure au palper, sans changement de couleur à la peau, sensible à une pression énergique, mais exempte de fluctuation. Le lendemain, cette nouvelle menace de phlegmon s'était accentuée davantage; la tumeur était encore plus considérable, la douleur plus vive. Mais en l'absence de toute fluctuation, je dus m'abstenir d'inciser, et bien m'en prit, car les jours suivants cet empâtement effrayant s'affaissa progressivement, et quand la malade sortit le U novembre 1867, elle était entièrement guérie de ce phlegmon sus-épineux, de sa péritonite partielle et de ses varices.

J'ai revu cette femme quinze jours après sa sortie de l'hôpital. Elle était encore très-pâle et ne marchait qu'avec peine. Les pieds enflaient tous les soirs et je lui conseillai de porter des bas élastiques.

Aujourd'hui 6 décembre, voici dans quel état cette malade se présente à notre examen. Les deux pieds et le pourtour des malléoles sont couverts d'un réseau variqueux à mailles très-serrées, indice irrécusable de l'affection variqueuse dont lesmembres inférieurs étaient atteints. Sur les cuisses et les jambes, on aperçoit encore en quelques points des varicosités peu volumineuses. Mais la veine saphène interne à gauche dans toute l'étendue du membre inférieur et à droite le long de la face interne de la jambe a disparu avec ses énormes flexuosités, ses nodosités, ses bosselures, et il y a tout lieu de croire que le vaisseau a été détruit par la suppuration sur tous les points où j'ai pratiqué de si nombreuses incisions.

En effet, la malade peut rester debout sans que l'on voie apparaître le développement variqueux si considérable dont les saphènes internes étaient le siège depuis dix ans. A peine se manifeste-t-il un léger œdème aux pieds le soir après une marche assez longue. L'état général est satisfaisant.

Ce cas est peut-être le seul qui existe dans la science. Les deux faits présentés à la Société de chirurgie le 1 9 mars 1862 se rapportaient à deux observations de cure radicale de varices volumineuses par phlébite spontanée adhésive chez des femmes enceintes de sept mois. Quinze jours après l'entrée de ces femmes à l'hôpital, les tumeurs variqueuses enflammées étaient guéries, et dans les points où existaient des cordons noueux et saillants on ne sentait plus que des plaques dures, comme cicatricielles.

Plusieurs membres de la Société de chirurgie, Velpeau, Chassaignac, Follin, Vcrneuil, Broca, objectèrent à ces deux faits que l'oblitération de la veine n'était que momentanée et que, selon toute probabilité, le vaisseau redeviendrait perméable au bout d'un temps plus ou moins long.

Ces objections ne sont pas applicables au cas que j'ai rapporté. Car il s'agit, non pas d'une phlébite adhésive, mais d'une phlébite suppurée qui a été suivie de la destruction complète du vaisseau.

Un mode de terminaison de la phlébite superficielle plus redoutable encore que la suppuration serait l'obstruction de l'artère pulmonaire par la formation d'une embolie aux dépens du caillot oblitérateur. Mais il faut faire remarquer que ce mode de terminaison est beaucoup plus rare qu'on ne serait porté à le croire d'après le nombre en apparence assez respectable des faits qui ont été rassemblés jusqu'ici. Depuis plusieurs années que mon attention est dirigée dans ce sens, je n'ai pas encore eu occasion d'en observer un seul cas dans mon service de la Maternité.

La phlébite superficielle peut encore se terminer par la transformation définitive du coagulum en un cordon filamenteux qui adhère aux parois du vaisseau, les entraîne dans son retrait et réduit ainsi la veine aux proportions

d'une corde étroite et imperméable (1). Ni vert rapporte dans son mémoire deux observations de ce mode de guérison, observations recueillies par mes soins.

Diagnostic. — La phlébite superficielle pourrait être confondue avec la phlébite profonde, avec le phlegmon, avec l'érythème noueux.

Des différences très-tranchées en ce qui concerne l'expression symptomatique séparent la phlébite superficielle de la phlébite profonde. Dans celle-ci, l'œdème est constant et occupe presque toujours la totalité du membre inférieur affecté, il communique aux téguments une blancheur transparente et détermine une tuméfaction qui n'a rien de commun avec un gonflement inflammatoire. De plus, la douleur est profonde et répond au trajet de la veine crurale. Enfin, on ne sent de cordons indurés et sensibles au toucher que dans les points où la crurale est superficielle.

Dans la phlébite superficielle, l'œdème peut manquer et manque assez souvent pour que mon ancien interne, Nivert, sur le nombre assez grand de cas qu'il a rassemblés, n'ait pu l'observer une seule fois. Il est plus souvent limité à une porlion du membre qu'étendu à sa totalité. Il ne donne à la peau la teinte blanche et mate qu'autant que la phlébite superficielle se complique d'une phlébite profonde. Le gonflement est plus souvent inflammatoire qu'oedémateux et, quant aux cordons veineux indurés, on les sent dans tous les points du membre qui sont envahis par la phlébite et notamment dans la direction des veines saphènes.

Un praticien inexpérimenté pourrait confondre les tumeurs inflammatoires auxquelles donne lieu dans quelques cas la phlébite variqueuse avec les plaques indurées de l'érythème noueux. Mêmes rougeurs, mêmes bosselures, même siège habituel aux membres inférieurs. Mais dans la phlébite variqueuse, la rougeur et l'induration ont toujours été précédées d'un développement de varices dans les points affectés, et puis on peut sentir aboutissant aux noyaux d'induration des cordons indurés qu'il est facile de reconnaître pour des veines oblitérées. En outre, les plaques indurées de la phlébite variqueuse ont une grande tendance à la suppuration, ce qui n'a jamais lieu pour celles de l'érythème r oueux.

Il serait très-facile de prendre le phlegmon qui parfois est la conséquence de la phlébite superficielle pour un phlegmon simple, circonscrit ou diffus. On ne commettra pas cette erreur quand on -aura assisté au début de la maladie , parce que l'on aura constaté tout d'abord l'oblitération des veines superficielles et qu'on aura suivi les progrès de l'inflammation du tissu cellulaire périveineux. A une période avancée du mal, on pourrait reconnaître encore l'origine variqueuse du phlegmon, si sur d'autres parties du membre il existait des veines variqueuses oblitérées avec tendance à un développement

(1) Durand-Fardel, Arch. 1862, 5e série, t. XX, d. 171.

phlegmoneux semblable. L'erreur, dans le cas où elle ne pourrait être évitée, n'aurait aucune conséquence pratique fâcheuse, le traitement devant être le même dans les deux cas.

Pronostic. — S'il est vrai de dire en principe que toute phlébite est une affection grave, en ce sens qu'elle peut toujours, à un moment donné, compromettre l'existence par certaines éventualités redoutables, telles que la pyohémie, l'infection purulente, l'embolisme, il faut cependant faire dans l'espèce une réserve en faveur de la phlébite superficielle des membres inférieurs.

De toutes les phlébites puerpérales, c'est celle qui compte le plus de terminaisons heureuses. Si elle tend à la résolution, le pronostic est presque constamment favorable. Si à la suppuration, il y a encore, à côté de dangers réels, de nombreuses chances de guérison. Celle-ci peut avoir lieu, malgré la suppuration et la destruction de la veine quand le rayon de la phlegmasie péri-vasculaire n'est pas trop étendu.

On peut encore considérer comme un mode de guérison la transformation du thrombus et de la veine qui le suit dans son retrait en un cordon fibreux ou filamenteux.

Enfin, nous avons dit qu'il fallait accueillir comme étant d'un heureux augure l'apparition d'une phlébite superficielle, avec laquelle coïnciderait un apaisement subit des accidents graves dont les organes pelvi-abdominaux auraient été préalablement le siège.

Il faut au contraire regarder comme grave toute phlébite superficielle des membres inférieurs qui n'est que l'extension d'une phlébite utérine ou pelvienne et qui ne s'accompagne point d'une amélioration sensible dans l'état général.

C'est également un fait grave que l'extension de la phlébite des veines superficielles aux veines profondes. Cette gravité devient plus considérable encore si des veines profondes du membre inférieur la phlegmasie veineuse remonte aux veines du bassin et jusqu'à la veine cave, et s'accompagne, comme il arrive souvent en pareil cas, de manifestations pelviennes ou abdominales sérieuses.

Il est presque superflu d'ajouter que, si la phlébite superficielle se complique d'infection purulente ou d'embolisme, la mort en est la conséquence presque inévitable.

Causes. — Dans la grande majorité des cas, la phlébite superficielle relève de l'empoisonnement puerpéral et par conséquent reconnaît les mêmes causes que lui. Veut-on avoir une preuve convaincante de la relation étroite qui unit la phlébite superficielle et l'empoisonnement puerpéral? Il suffit de réfléchir au fait que voici.

Tous les jours, nous recevons à la Maternité un certain nombre de femmes

grosses atteintes de varices plus ou moins volumineuses. Eh bien, malgré cela, il peut se passer des années entières sans que j'aie occasion d'observer la phlébite superficielle des membres inférieurs. En d'autres années, au contraire, il semble que toutes les accouchées atteintes de varices soient vouées à la phlébite superficielle. Ces variations dans le génie épidémique ne tiennent qu'aux degrés divers de l'intensité d'action du poison puerpéral. Les épidémies de phlébite variqueuse ne s'observent en général que dans les épidémies puerpérales de médiocre intensité.

Malgré cette action si manifeste de l'empoisonnement puerpéral sur le développement de la phlébite superficielle, on ne saurait méconnaître que l'existence préalable des varices ne constitue une prédisposition réelle à la thrombose des veines du membre inférieur. L'observation 88 nous en offre une preuve incontestable. En effet, alors que la malade n'était encore soumise à aucune influence nosocomiale, il s'était formé à la face interne du membre inférieur gauche des traînées rouges correspondant à des nodosités et à des indurations veineuses, lesquelles formaient un réseau perceptible à l'œil comme au toucher. Quelques jours après l'accouchement, ces signes de thrombose et d'inflammation du tissu cellulaire périveineux avaient disparu.

En général pourtant, si en de telles circonstances l'état variqueux est une cause de thrombose, il faut une diathèse pyogénique pour déterminer la suppuration des veines superficielles, et cette diathèse est créée le plus ordinairement par l'empoisonnement puerpéral.

Traitement, — La phlébite superficielle réclame l'emploi des mêmes agents thérapeutiques, à l'intérieur et à l'extérieur, que la phlébite profonde.

Localement, les topiques émollients et les onctions mercurielles devront être préférés à toutes les applications qui ont été conseillées dans le but de favoriser la résolution du processus inflammatoire. L'action de ces moyens pourra être secondée au début par une ou plusieurs applications de sangsues, préférablement aux ventouses scarifiées, qui sont, en pareil cas, trop douloureuses.

Si l'on n'a pu prévenir la suppuration, on devra procéder de bonne heure à l'évacuation du pus pour prévenir l'extension du phlegmon périveineux aux parties profondes, et éloigner les chances des diffusions purulentes sous-aponévrotiques et intermusculaires. Des injections fréquentes à l'eau tiède devront être pratiquées dans le foyer purulent, pour peu qu'il ait d'étendue, et s'il y avait tendance du pus à s'altérer, l'eau chlorurée au quinzième, au douzième et même au dixième, sera mise en usage pour la détersion du foyer. J'ai encore eu recours, dans le même but, à la teinture d'iode unie à trois quarts ou deux tiers de son poids d'eau.

Quand les injections demeurent impuissantes à évacuer la totalité du pus, des contre-ouvertures, et mieux encore, le drainage, permettront d'arriver au but que l'on se propose.

Comme moyen préventif de l'infection purulente, je prescris l'alcoolature d'aconit à l'intérieur, à la dose de 2, 3 ou U grammes. Mais il m'a paru que les purgatifs administrés avec réserve constituaient toujours un auxiliaire utile de cette médication. A tort ou à raison, je les considère comme favorisant l'élimination du principe toxique, élimination dont le foie serait spécialement chargé. Je fonde cette opinion sur l'hypersécrétion biliaire, que j'ai constatée maintes fois dans tous les cas d'intoxication puerpérale, et qui se traduit par des vomissements ou de la diarrhée chez la plupart de nos accouchées malades. C'est pour cela qu'au début je prescris toujours l'ipéca, et plus tard les purgatifs à dose modérée. J'en répète l'action autant qu'il m'est permis de le faire sans porter atteinte à l'état des forces.

La compression, qu'on a conseillée à tort comme moyen de combattre les premiers accidents, est contre-indiquée tant qu'il existe des phénomènes inflammatoires. Non-seulement elle ne serait pas supportée, mais elle aggraverait la phlegmasie locale. Mais, lorsque la phlébite s'est terminée par résolution ou par suppuration, et lorsque toute trace d'inllammation a disparu, la compression est d'une grande utilité pour faciliter la marche et prévenir l'œdème dont les extrémités sont le siège dès que les maiades commencent à se lever. Des bas élastiques s'élevant aussi haut que possible sont le meilleur agent de compression qui puisse être recommandé.

Les bains fortifiants, sulfureux, salés ou gélatineux sont aussi une ressource excellente pour combattre la roideur dont les membres affectés sont le siège dans la convalescence.