CHAPITRE VII

Tous les auteurs qui ont écrit sur la phlegmatia alba dolens parlent d'un certain nombre de cas dans lesquels la maladie a affecté le membre supérieur. Malheureusement, la plupart de ces cas ne relèvent pas de la puerpéralité. Ce sont des observations de phlébite des membres supérieurs, phlébite liée à une cachexie quelconque, tuberculeuse, cancéreuse, anémique, etc.

De plus, parmi les faits relatifs à une phlébite puerpérale, il en est plusieurs qui ont eu pour cause occasionnelle une saignée, en telle sorte que la science |est loin d'être riche en observations de cette espèce. N'ayant pas eu le bonheur de recueillir par moi-même un seul cas semblable, je me bornerai, dans cet article, au rôle d'historien.

Gardien, dans son article sur les engorgements du membre inférieur chez les femmes en couches (1), s'exprime ainsi :

« J'ai été témoin deux fois que les glandes de l'aisselle sont susceptibles de s'engorger à la suite de couches. Au moment du gonflement inflammatoire des glandes axillaires, la femme éprouva de l'engourdissement dans l'épaule du même côté. Une douleur sourde dans le bas de l'avant-bras, mais assez vive au coude, se fit sentir jusqu'à l'extrémité des doigts qui étaient affectés d'un sentiment de stupeur. Je fis envelopper sur-le-champ toute la partie avec des flanelles chaudes. Dans l'un des cas, il n'est pas survenu d'infiltration manifeste.

» Au lieu de regarder cette affection comme un engorgement laiteux, la marche de la maladie, la nature des organes affectés me firent voir une maladie inflammatoire du système lymphatique analogue à celle qu'on observe aux membres abdominaux.

» 11 y avait près de deux mois que la femme était accouchée, ce qui ne permettait plus de croire à une métastase séreuse, qui n'aurait été possible à une époque si reculée, qu'autant qu'elle aurait nourri. Les lochies avaient déjà cessé depuis quelque temps. »

Et plus loin, l'auteur ajoute p. 339 :

« 11 est très-probable que, lorsque les glandes de l'aisselle sont affectées, les membres thoraciques peuvent également présenter l'ensemble des phénomènes que je viens de décrire, portés à un degré plus ou moins intense, avec ou sans infiltration, suivant la violence de l'inflammation et l'intensité de l'obstruction des glandes. Mais je n'ose pas encore prononcer affirmativement, parce que les extrémités supérieures étant plus rarement attaquées de cette maladie, je n'ai pu l'observer que deux fois avec un gonflement à peine sensible. Les auteurs en citent quelques observations, mais elles sont si peu détaillées, qu'elles ne pourraient servir à établir ou à infirmer la ressemblance que je crois exister entre l'engourdissement et la douleur que la femme dont j'ai parlé éprouva dans l'épaule, et la tuméfaction que l'on observe aux membres abdominaux, lorsque les glandes de l'aine sont engorgées et douloureuses. «

On voit, par ces extraits, que Gardien considérait la phlegmatia alba dolens des membres supérieurs et inférieurs comme une angioleucite. Cette opinion était partagée par un grand nombre d'hommes distingués de cette époque, White , Boyer, Trye, Denmann, Ferriar, et il ne fallut pas moins que les recherches de Bouillaud, Velpeau, Boudet, Robert Lee et David Davis, pour faire prévaloir la doctrine de la phlébite, doctrine que les lumières de l'anatomie pathologique ont mise à l'abri de toute contestation.

Laennec a publié dans la Revue médicale de 1828 (t. IV, p. 28) une obser-

(1) Gardien, Traité d'accouchements, 3e édit., 1824, t. III, p. 336.

vation de phlegmatia alba dolens du membre supérieur, survenue chez une femme en couches à la suite d'une saignée. En voici l'extrait :

« Une femme en couches venait d'avoir aux membres inférieurs un engorgement qualifié à'œdême actif des nouvelles accouchées, lorsqu'après avoir été saignée, elle eut au bras gauche le même gonflement œdémateux, lequel était si douloureux, qu'il était impossible de remuer le membre sans arracher à la malade des cris aigus. Elle succomba.

» A l'autopsie, une incision pratiquée sur l'épaule du coté malade (Laënnec ne fit pas disséquer les membres inférieurs), donna issue à près d'une pinte de pus qui avait pénétré dans tous les muscles environnants et entourait l'articulation : la capsule articulaire était ouverte et la membrane synoviale d'un rouge très-vif.

» La veine brachiale était distendue. Incisée suivant sa longueur, elle offrait, à son intérieur, une concrétion d'un blanc rose sale, qui la remplissait exactement sans adhérer cependant à ses parois, et autour de laquelle il restait encore un peu de sang liquide. Cette concrétion, qui se continuait dans les divisions de la veine, présentait elle-même, à son centre, un canal de près d'une ligne qui était plein de pus. La membrane interne de la veine était partout d'une pâleur remarquable. »

Plusieurs auteurs, parmi ceux qui ne remontent pas aux sources, ont cité comme un cas de phlébite puerpérale du membre supérieur une observation de Bouillaud, insérée dans la Revue médicale (1). Or, en lisant cetle observation, très-intéressante d'ailleurs, j'ai pu m' assurer qu'il s'agissait d'une jeune fille chez laquelle une suppression de règles consécutive à une vive frayeur avait déterminé une pleurésie gauche qui, traitée par la phlébotomie, fut suivie d'une phlébite des veines ouvertes par la lancette.

Dans son mémoire sur la Phlegmatia alba dolens (2), Bouchut parle d'une femme morte dans le service de Trousseau et dont il vient de faire l'autopsie. « Cette femme avait, dit-il, une phlegmatia alba dolens des deux membres inférieurs, de ï 'extrémité supérieure droite, du côté droit de la tête et des veines pulmonaires gauches. Avec ces désordres, la malade était sans fièvre et n'offrait que de la dypsnée jointe aux symptômes de l'apoplexie pulmonaire. »

On a également mentionné comme se rattachant à la puerpéralité une observation de Trousseau rapportée tout au long dans sa Clinique (3). Mais en lisant ce fait, je me suis assuré qu'il s'agissait non pas d'accidents puerpéraux, mais d'une phthisie pulmonaire arrivée à la troisième période.

Si peu nombreux que soient dans la science les cas bien authentiques de phlébite des veines du membre supérieur chez les femmes en couches, ils ne per-

(1) Bouillaud, Revue médicale, 1825, t. II, p. 76.

(2) Bouchut, Gaz. méd., 1844, p. 252.

(3) Trousseau, Clinique, t. III, art. Phlegmatia alba dolens, p. 652.

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mettent pas de douter delà possibilité de cette affection. D'ailleurs il suffit de remarquer que certaines maladies générales, et notamment certaines cachexies, telles que les tubercules, le cancer, etc., peuvent déterminer l'inflammation des veines du membre supérieur, pour que l'on reconnaisse à l'empoisonnement puerpéral le même pouvoir qu'à ces cachexies, cet empoisonnement étant susceptible de frapper tous les tissus sans exception.

L'avenir se chargera de grossir ce petit noyau d'observations et de nous fournir les éléments nécessaires pour tracer l'histoire de cette variété de phlébite.

L'observation suivante due à Mac Clintock doit être placée ici, bien qu'elle ait atteint les veines du cou plutôt que celles du membre supérieur.

Obs. XCI. — Phlébite des veines axillaires, innominêes, jugulaires internes et sous-clavières, après V accouchement. — Mort. — Autopsie.

Une primipare, âgée de vingt-deux ans et dont l'accouchement dura vingthuit heures, présenta quelques symptômes de fièvre avec tendance à la péritonite. La durée du travail, une hémorrhagie consécutive abondante, un état d'abattement profond, une dégénérescence graisseuse des reins révélée plus tard par l'autopsie, telles sont les causes qui ont paru à l'auteur favoriser le développement de cette affection. Après la première semaine, les symptômes s'amendent ; au quinzième jour environ apparaissent les phénomènes symptomatiques d'une phlébite qui durant plusieurs jours reste localisée aux veines du cou et de la poitrine ; ces parties présentent d'abord un certain gonflement auquel se joint plus tard de l'œdème; puis surviennent un frisson et les signes généraux d'une infection de toute la masse du sang, et vingt-deux jours après la délivrance, la malade meurt.

A l'autopsie, on trouve l'utérus augmenté de volume ; sa substance est molle et se laisse facilement déchirer. Les reins sont affectés de dégénérescence graisseuse. La membrane séreuse du gros intestin est épaissie et offre une teinte foncée.

Les veines jugulaires internes, les deux sous-clavières, la partie supérieure des deux axillaires, l'innommée du côté droit et une partie de celle du côté gauche, sont enflammées; leurs tuniques épaissies. Dans leur cavité, on trouve des caillots résistants et un liquide puriforme baignant les parois veineuses; on peut suivre la lésion jusqu'à la veine cave supérieure, dont la tunicpie interne présente une coloration rouge bien manifeste. L'artère pulmonaire a la même coloration. L'aorte est saine.

Dans l'oreillette droite existe un petit abcès. Les valvules mitralc et tricuspide sont fortement injectées* Les valvules de l'aorte sont le siège de dépôts calcaires. La surface interne du cœur est pâle et ne présente aucun signe d'inflammation.

Les veines jugulaireg étaient évidemment oblitérées, et par conséquent le

retour du sang de la tête au cœur n'avait lieu que par les veines vertébrales et jugulaires externes. L'arrêt de la circulation était si considérable quelques jours avant la mort, que le visage présentait l'aspect des patients atteints à la fois d'insuffisance des valvules et d'hypertrophie de la glande thyroïde.

Bien que les veines sous-clavières fussent pleines de pus et de caillots sanguins, il ne survint pas d'œdèmc aux mains ni aux bras. 11 serait difficile de savoir par où a commencé la phlébite, si elle est partie du cœur ou de son voisinage pour gagner les vaisseaux, ou si le contraire a eu lieu. Toutefois Mac Clintoik pense qu'elle a marché dans une direction contraire au cours du sang, comme cela arrive le plus souvent, dit-il, dans la phlébite de la veine crurale, où l'on voit les dépôts les plus récents à l'endroit le plus éloigné du centre circulatoire (1).