CHAPITRE UNIQUE

ANGIOLEUCITE PUERPÉRALE.

Historique. — C'est à Velpeau que revient l'honneur d'avoir publié la première observation d'angioleucite puerpérale. En parcourant son mémoire sur la phlégmatià alba chiens, mémoire inséré dans les Archives de médecine (1), on trouve mentionnées chez la malade de l'observation 2 les lésions suivantes : « Les ganglions de l'aine et du bassin étaient doublés, triplés de volume, d'un rouge jaunâtre ; un assez grand nombre de vaisseaux lymphatiques étaient pleins de pus ; le canal thoracique lui-même en contenait aussi. »

Quelques années plus tard, Danyau mentionne la suppuration des vaisseaux lymphatiques pelviens parmi les lésions concomitantes de la métrite gangréneuse. 11 a suivi ces vaisseaux ainsi altérés jusqu'aux ganglions lombaires; mais au delà de cette région, il n'a pas observé l'angioleucite purulente (2).

Dans son article sur les fièvres puerpérales observées à la Maternité en 1829, Tonnelé consacre quelques pages à la description anatomique de l'angioleucite puerpérale (3). Il croit être le premier auteur qui ait signalé cette lésion.

C'est à tort que quelques auteurs attribuent àDance l'honneur d'avoir décrit le premier la maladie que nous étudions. Dance a consacré à la phlébite, et rien qu'à la phlébite, l'important mémoire qu'il a publié dans les Archives en 1828.

En 1832, paraît la thèse inaugurale de Nonat, sur la métro-péritonite compliquée de V inflammation des vaisseaux lymphatiques de l'utérus. L'angioleucite utérine est étudiée avec soin dans ce travail ; l'auteur a suivi les vaisseaux lymphatiques remplis de pus jusqu'aux ganglions lombaires ; il n'a observé qu'une fois la suppuration dans le canal lymphatique. Du reste, il ne cite à l'appui de son dire aucune observation (4).

(1) Velpeau, Archives de médecine, 1824, lr° série, t. VI, p. 228.

(2) Danyau, De la métrite gangreneuse, thèse, Paris, 1829.

(3) Tonnelé, Des fièvres puerpérales observées à la Maternité en 1829 (Archives, 1830, 1*<> série, t. XX.II, p. 355).

(4) Nonat, thèse, Paris, 1832.

Les recherches de Cruveilhier sur cette question, les planches de son Atlas iVanatomie pathologique dans lesquelles il montre les vaisseaux lymphatiques de l'utérus formant des cordons noueux le long des faces et des hords de l'organe n'ont pas médiocrement contribué à attirer l'attention des observateurs sur ce point de pathologie puerpérale.

Boivinet Dugès(l) insistent particulièrement sur cette lésion possible des vaisseaux lymphatiques chez les femmes en couches. Ces auteurs discutent longuement la question de savoir si le pus contenu dans les lymphatiques utérins est le produit de leur inflammation ou résulte d'une absorption.

La voie était donc tracée quand Duplay publia dans les Archives de médecine son mémoire sur la présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques de l'utérus à la suite de l'accouchement. L'auteur y rapporte neuf observations, dont une empruntée à Cruveilhier et deux à Tonnelé (2).

Alexis Moreau (3) dit avoir trouvé plus rarement du pus dans les veines que dans les lymphatiques. La suppuration de ces derniers vaisseaux est notée dans les'observations 2 et h de cette thèse.

L'année suivante, 1845, Botrel insère dans les Ârchivesde médecine un mémoire sur l'angioleucite utérine puerpérale. Sept observations y sont rapportées, lesquelles mentionnent toutes une complication de l'angioleucite par une péritonite, soit partielle, soit généralisée [h). La partiedogmatiquede ce travail n'a pas été imprimée ultérieurement.

L'ouvrage de Churchill (5) contient la mention d'une observation recueillie en 1829 par Robert Lee, au Saint-George-Hospital, observation qui nous montre la suppuration des vaisseaux lymphatiques pelviens s' étendant chez une femme en couches jusqu'au réservoir de Pecquet.

La thèse de Témoin renferme quelques observations de métro-péritonite avec angioleucite. Cet auteur a vu sur une de ses malades quelques lymphatiques remplis de pus partir des ganglions lombaires et se diriger vers le canal thoracique qui, d'ailleurs, paraissait sain (6).

Dans son article Maladies des femmes en couches, Béhier n'a pas omis de décrire l'angioleucite puerpérale. 11 reproduit une partie de la description de Tonnelé, et insiste spécialement sur le siège habituel de cette lésion, son degré de fréquence, sa coïncidence constante avec la phlébite, sur l'aspect du pus. Quelques observations de cet auteur mentionnent la suppuration des vaisseaux lymphatiques (7).

(1, Boivin et Dugès, Mal. de l'utérus, 1833, t. II, p. 219.

(2) Duplay, Arch., 1835, 2° série, t. VII et X.

(3) Alexis Moreau, De la fièvre puerpérale épidémique, thèse, Paris, 1844.

(4) Bolrel, Arch,, 1845, 4° série, t. VII, p. 405.

(5) Churchill, Maladies des femmes, 1866, traduct, franc. , p. 1020.

(6) Témoin, La Maternité en 1859, thèse, Paris, 1860, obs. 2 et 4.

(7) Béhier, Clin, méd., 1866, obs. 3, 12, 22 et 24,

ANf.IOLEUCITE PUERPERALE. 793

Quelques observations de la thèse d'Emile Thierry nous offrent aussi des lésions paraissant se rapporter à l'angioleucite puerpérale (1).

Wirchow, dans ses Archives d'anatomie pathologique, décrit sous le nom de paramêtrite, une angioleucite puerpérale qu'il considère non pas comme une inflammation vraie, mais comme une thrombose des vaisseaux lymphatiques (2).

Enfin, dans sa thèse inaugurale, 1870, Lucas Championnière a étudié avec soin le rôle que joue la lymphangite dans les complications puerpérales (3).

Fréquence. — L'inflammation des vaisseaux lymphatiques n'occupe pas à beaucoup près, aux yeux des modernes, la place importante que lui avaient assignée dans la pathologie puerpérale quelques-uns des auteurs que nous avons cités dans notre historique. Nonat, Cruveilhier, Duplay, Botrel, ont fait la part très-large à cette lésion parmi celles qu'on peut rencontrer à l'autopsie des femmes en couches. Tonnelé, sur 222 ouvertures de corps, a noté hk fois les altérations du système lymphatique (vaisseaux et ganglions), ce qui représente le cinquième des cas. Or, comme il aurait observé 90 fois l'inflammation des veines, il en résulterait que l'angioleucite puerpérale est à la phlébite puerpérale comme 1 est à 2. Selon Cazeaux, cité par Béhicr, les lymphatiques seraient beaucoup plus fréquemment atteints que les veines. Béhier pense avec raison que c'est la proportion inverse qui est vraie, et il s'appuie sur le résultat de ses autopsies, qui a été très-variable suivant les années : avant 1858, 7 fois sur 77 autopsies ; en 1858, 6 fois sur 23 ; en 1859, k fois sur 6 ; en 1860, \k fois sur 23; en 1861, 12 fois sur 16. Je crois, avec Virchow, qu'il y a beaucoup à rabattre sur la prépondérance accordée à l'angioleucite par un certain nombre d'auteurs dans les affections des femmes en couches. Malgré le grand nombre d'autopsies que j'ai pratiquées à la Maternité depuis dix ans, je n'ai pas eu souvent occasion d'observer cette intéressante lésion.

Cette différence dans les résultats de ma pratique comparés avec les résultats des observations de mes devanciers, reconnaît plusieurs causes : 1° le génie différent des épidémies qui, malgré un fond pathologique à peu près le même pour toutes, portent chacune leur estampille particulière; 2° les tâtonnements inséparables des premières année-; de ma pratique hospitalière; 3* les erreurs possibles commises par quelques auteurs. La lecture d'un certain nombre d'observations m'a convaincu en effet qu'on a pris maintes fois des phlébites pour des angioleucites. line suffit pas que des vaisseaux soient placés sur les angles de l'utérus et dans l'épaisseur des ligaments larges, qu'ils présentent des flexuosités et des renflements de distance en distance pour qu'on

(1) Émile Thierry, Fièvres puer p. observées à l'hôp. Suint-Louis, thèse, Paris, 1868, obs. 8 et 11.

(2) Virchow, Archiv fur pathologische Anatomie, 1851, t. XXII, 5e et 6e livraisons.

(3) Lucas Championnière, thèse, Paris, 1870.

ait le droit de les considérer comme des lymphatiques ; il faut encore qu'ils aboutissent, en dernière analyse, à des ganglions lymphatiques, ou au canal thoracique lui-même.

Malgré les erreurs que je signale, l'angioleucite puerpérale ne doit pas être rayée du cadre nosologique; sa réalité, dans certains cas, est indiscutable. On ne concevrait pas, même à priori, qu'il en fût autrement, et qu'un poison, comme le poison puerpéral, qui pénètre tous les tissus, et qui a, comme nous le savons, une si grande affinité pour le système vasculaire veineux, respectât le système lymphatique qui n'est, en définitive, qu'un département de ce dernier.

Anatomie pathologique. — Avant de faire connaître les altérations cadavériques, rappelons les caractères des lymphatiques utérins à l'état normal.

Bien étudiés par Cruikshanck et Mascagni, ces vaisseaux: ont été, de la part de Lucas Championnière, ■l'objet de recherches spéciales consignées dans sa thèse inaugurale (1). Nés à la fois du tissu musculaire et de la surface muqueuse de l'utérus, les lymphatiques de cet organe vont former sur ses parties latérales des troncs qui se portent, les uns aux ligaments larges, puis aux ganglions iliaques, les autres aux ganglions lombaires, en suivant les vaisseaux utéro-ovariens, d'autres aux ganglions hypogastriques et sacrés. Cruveilhier ajoute à ces aboutissants du système lymphatique pelvien le ganglion obturateur.

Suivant Lucas Championnière, les lymphatiques du col utérin se réunis! sent en vaisseaux plus ou moins gros à l'union du corps et du col, émergent à ce niveau dans le tissu cellulaire latéral, et rencontrent immédiatement un ou plusieurs petits ganglions qui ne seraient pas constants. L'auteur a fait dessiner dans sa thèse un de ces ganglions qui siège à l'union du corps avec le col, et sur sa partie latérale, immédiatement au-dessus du cul-de-sac vaginal correspondant.

Les lymphatiques les plus volumineux gagnent la face sous-péritonéale du ligament large, puis accompagnent dans leur trajet les vaisseaux utéro-ovariens, autour desquels ils rencontrent des ganglions. En avant les lympbatiques sont moins apparents.

Les lymphatiques du corps ont une disposition qui varie comme l'insertion placentaire. Cette insertion se fait-elle à la partie antérieure, les lymphatiques sous-séreux de la face antérieure de l'utérus sont plus développés (Lucas).

Des parois utérines les lymphatiques du corps se dirigent vers sa surface externe et de là vers ses angles. Ils sont dans ce trajet sous-péritonéaux ou séparés de la séreuse par une mince couche de tissu musculaire. A partir des angles ils vont se perdre dans le ligament large, en arrière et au-dessous de la trompe, entre la trompe et le ligament rond, mais surtout au-dessous de

(1) Lucas Championnière, foc. cit., p. 12.

ÀNGIOLEUCITE PUERPÉRALE. 795

l'ovaire et de la trompe. Le plan profond des lymphatiques du corps de l'utérus ne se voit bien que sur une coupe perpendiculaire de l'un des angles utérins.

La figure suivante, empruntée à la thèse de Lucas Championnière, représente le ganglion ccrvico-latéral décrit par cet auteur,

Fis. 9-

L'inflammation des vaisseaux lymphatiques chez les femmes en couches a pour foyer habituel l'utérus, ses angles et ses bords, et c'est de là qu'on la voit s'irradier et affecter successivement pour siège les ligaments larges, le trajet des vaisseaux utéro-ovariens, les parties latérales du bassin, les côtés de la colonne vertébrale, et s'étendre ainsi jusqu'au canal thoracique. Nous étudierons l'angioleucite puerpérale dans ces différentes régions, mais nous nous attacherons surtout à l'étude de l'angioleucite utérine, que l'on peut considérer comme le type et le point de départ le plus ordinaire de la maladie.

Angioleucite utérine. — Les auteurs auxquels nous devons les premières descriptions de l'angioleucite utérine (Danyau, Nonat, Tonnelé, Botrel), avaient désigné les angles et les bords de l'organe comme étant les lieux d'élection de la maladie. Lucas Championnière, pénétrant plus avant dans cette étude, signale l'union du col avec le corps, et la partie du corps qui correspond à

l'insertion placentaire comme étant très-souvent aussi le siège de l'angioleucilc utérine. Ce dernier auteur prétend avoir maintes fois diagnostiqué le point précis de l'insertion placentaire préalablement à la section de l'organe, par le seul fait de l'ectasie purulente des lymphatiques sur une portion déterminée du corps de l'utérus.

Faisons connaître tout d'abord les caractères anatomiques de l'inflammation des lymphatiques utérins.

■Sur la foi de Tonnelé, un grand nombre d'auteurs ont affirmé que les lymphatiques enflammés se reconnaissent à la ténuité de leurs parois. Le fait n'est pas parfaitement exact, ou du moins il est loin d'être constant. Souvent, en effet, les parois vasculaires ont subi un épaississement notable. Au lieu d'être minces et pellucides, elles sont devenues opaques; coupées en travers, elles ne s'affaissent pas ou s'affaissent moins complètement, ce qui peut tenir à l'induration hypertrophique du tissu ambiant auquel elles adhèrent, mais ce qui tient surtout à l'état d'artérialisation du vaisseau. Dans quelques cas, le tissu du vaisseau se laisse déchirer et cède à la plus légère traction.

Considérés par leur surface externe, les lymphatiques se montrent habituellement sous la forme de traînées jaunâtres; par leur surface interne au contraire, ils apparaissent presque toujours blancs et brillants. Quelquefois cependant ils sont injectés, hypérémiés (Duplay). La tunique interne a été vue par Tonnelé, inégale, épaissie, d'une teinte terne ou jaunâtre.

Un des meilleurs caractères à l'aide desquels on puisse reconnaître les lymphatiques dilatés, c'est leur développement ampullaire et moniliforme. Ces renflements sont dus à des ectasies purulentes, mais ils correspondent parfois aussi à la pi'ésence des valvules que l'on voit souvent disposées assez régulièrement à la surface interne du vaisseau. Ces dilatations peuvent avoir le volume d'un gros pois, d'une noisette, d'un haricot; elles sont communément allongées, fusiformes. Les lymphatiques enflammés se font en outre remarquer par les flexuosités qu'ils décrivent.

La matière contenue dans les lymphatiques enflammés peut être à l'état solide ou à l'état liquide.

Dans le premier cas il s'agit d'une concrétion tîbrineuse de couleur blanc jaunâtre qui n'a du pus que l'apparence. Suivant Virchow, ce serait de la lymphe coagulée, d'où résulterait une thrombose lymphatique en tout point analogue à la thrombose veineuse. Cette lymphe se coagulerait primitivement dans les lymphatiques comme le sang dans les veines, et subirait les mêmes métamorphoses régressives que le caillot veineux. L'inflammation des parois vasculaires serait aussi, non pas primitive, mais consécutive. Quoiqu'on puisse penser de cette question de doctrine, il est constant que la substance contenue dans les lymphatiques présente, dans cet état de solidité, les caractères de la fibrine en voie de dégénérescence graisseuse.

Lorsqu'il est liquide, le contenu des lymphatiques phlogosés n'est autre

AiNGlOLEOCITE PUERPÉRALE. 797

chose qu'un pus épais, crémeux, jaunâtre, ou tout au moins qu'une matière fluide ayant toutes les apparences du pus.

La figure suivante nous montre la surface externe d'un utérus en partie dépouillé par arrachement de la tunique péritonéale, et qui laisse voir des lymphatiques dilatés par le pus avec leurs étranglements, leurs dilatations et leurs flexuosités.

Fi§-. 10.

De la dilatation purulente des lymphatiques aux abcès de l'utérus il n'y a qu'une faible distance. Tout d'abord le vaisseau oblitéré en deux points rapprochés apparaît bosselé, distendu, déformé par le pus, et formant une ampoule plus ou moins volumineuse. Puis la bosselure primitive grossit, s'enkyste, s'isole, et son origine ne peut être reconnue que par une dissection minutieuse et attentive. Le plus souvent même on ne retrouve plus au milieu des tissus refoulés par le sac purulent les extrémités du vaisseau dont ce sac n'était qu'une dépendance. Ce n'est qu'à certains indices qu'on peut, non pas reconnaître, mais suspecter la provenance anatomique de l'abcès. S'il s'agit de la distension purulente d'un lymphatique, les parois du foyer sont

lisses et ont l'apparence des parois vasculaires; elles sont quelquefois pourvues de valvules; la collection est plutôt sous-péritonéale qu'intra-musculairc ; elle siège aux angles de l'utérus ou sur ses bords, plus rarement sur l'une des faces antérieure ou postérieure. Ces présomptions s'élèvent presque à la hauteur d'une certitude quand il y a des lymphatiques purulents dans le voisinage et des ganglions pelviens suppurés.

Le tissu cellulaire qui entoure les lymphatiques suppurés est rarement intact. Il est presque toujours enflammé : ici injecté ou ecchymosé, là infiltré de lymphe ou de pus; quelquefois épaissi et comme lardacé. Cette sorte de sclérose du tissu connectif s'observe particulièrement sur les parties latérales de l'utérus, au niveau de l'insertion du ligament large, au voisinage tle l'un des culs-de-sac du vagin. Elle m'a paru se rapporter, comme l'inflammation hjpcrtrophique du ligament large, aux cas dans lesquels la maladie, au lieu d'être rapide dans sa marche, affecte des allures subaiguës, presque chroniques.

Ainsi que l'avait déjà noté Tonnelé, les vaisseaux lymphatiques devenus superficiels avoisinent souvent les vaisseaux sanguins, y sont même parfois comme accolés, et l'on peut les suivre longtemps sans constater aucune anastomose avec les veines qu'ils accompagnent.

Lorsque les lymphatiques malades sont sous-péritonéaux, la portion de séreuse qui est en contact avec eux prend presque toujours part à leur état intlammatoire, et se recouvre d'une fausse membrane plus ou moins épaisse, qu'on ne retrouve pas ailleurs. « Cette disposition est si constante el si manifeste, dit Lucas Cliampionnière, que, quand je suis en quête de lymphatiques enllammés sur un utérus, je cherche à sa surface, en allant du centre vers les angles, les points où je rencontre des fausses membranes; je gratte celles-ci légèrement avec le tranchant du scalpel, et au-dessous je trouve souvent un lymphatique purulent faisant quelque saillie, ou bien une simple traînée jaunâtre qui indique un vaisseau (1). »

Un autre point important signalé par l'auteur que nous venons de citer, c'est le siège de prédilection de la lymphangite utérine au niveau de l'insertion placentaire. Lucas Championnière a pu, en examinant un utérus atteint de lymphangite, annoncer immédiatement l'insertion placentaire en avant, « Le grand nombre des vaisseaux apparents rendait, ajoute-t-il, le fait indubitable (2). »

En injectant au mercure quelques utérus atteints de lymphangite, Lucas Cliampionnière a pu mettre en évidence des vaisseaux lymphatiques enflammés qui ne faisaient aucune saillie à la surface de l'organe et ne se laissaient soupçonner que par une traînée jaunâtre. Le mercure est souvent arrêté soit

(1) Lucas Champîonnière, Thèse sur ta lymphangite utérine. Paris, 1870, p. 22,

(2) Lucas Cliampionnière, loc. cit., p. 14,

ANGIOLEUC.ITE PUERPÉRALE 799

par les concrétions qui oblitèrent le vaisseau, soit, paraît-il, par les valvules dont il est pourvu.

L'engorgement du ganglion ute'rin chez les accouchées atteintes de lymphangite utérine, ne parait pas être un t'ait très-fréquent; car sur huit observations rapportées par Lucas Championnière qui a décrit et' fait dessiner ce ganglion, je ne la trouve mentionnée que deux fois (obs. 5 et 8).

Ângioleucite pelvi-altdomhialc — Je décrirai sous ce nom la variété d'angioleucite puerpérale, qui,partie des angles et des bords de l'utérus, s'étend aux lymphatiques du ligament large et surtout à ceux qui accompagnent les vaisseaux utéro-ovariens, aboutit aux ganglions lombaires, et même, remontant dans l'abdomen, a pu être suivie jusqu'au réservoir de Pecquet.

Il est rare en effet que la lymphangite puerpérale reste limitée aux parties latérales de l'utérus; elle envahit très-communément le ligament large. C'est cette forme de lymphangite qui a été particulièrement observée et décrite par Danyau, Nonat, Botrel, etc. Voici comment Danyau s'exprime à ce sujet :

« Dans les ligaments larges, les lymphatiques forment plusieurs branches accolées, quelquefois distendues au point d'égaler le 'volume d'un tuyau de plume à écrire, qui, jointes aux vaisseaux lymphatiques venant de l'ovaire, se réunissent en deux ou trois troncs moniliformes, montant autour des veines ovariques jusqu'aux ganglions lombaires. Ceux-ci sont quelquefois plus rouges que dans l'état naturel ; plus souvent, ils sont grisâtres, mous et paraissent infiltrés de pus (1). »

« Au milieu des ligaments larges, dit Nonal, les lymphatiques offrent de nombreuses sinuosités et des rendements fort remarquables de dislance en distance ; leurs subdivisions vont en augmentant à. mesure qu'ils se rapprochent de la matrice (2). »

Suivant Tonnelé, c'est sur les bords de l'utérus et dans l'épaisseur de l'utérus, qu'on rencontre le plus souvent les lymphatiques suppurés (3).

Sur la lymphangite des annexes, Duplay s'exprime en ces termes : « D'autres fois les lymphatiques gagnent les ligaments larges, s'enlaçant aux troncs des veines utérines ou des veines ovariques, s'anastomosant avec de nouveaux lymphatiques qui proviennent des ovaires et des trompes. Souvent on les voit .remonter autour du tronc principal des veines ovariques, puis se jeter dans les ganglions lombaires où ils arrivent ordinairement divisés en un grand .nombre de radicules. Les ganglions dans lesquels pénètrent les lymphatiques ainsi remplis de pus, présentent des états divers: simple rougeur, tuméfaction assez prononcée, d'autres fois véritable infiltration purulente. Alors leur consistance est diminuée et ils s'écrasent facilement sous la pression des doigts.

(1) Danyau, Métrite gangrèneuse, thèse, Paris, 1829, p. l/i.

(2) Nonat, De la métro-péritonite, thèse, Paris, 1832, p. 13.

(3) Tonnelé, Fièvres puerpérale? {Àrch., 1830, lre série, t. XXII, p. 356).

Lorsque la lymphangite est au complet, on trouve de la lymphe purulente ou du pus en nature dans le canal thoracique lui-même (1). »

Les citations qui précèdent, nous donnent une idée exacte et à peu près complète de la lymphangite des annexes. Voici le résumé de ses caractères principaux :

Des parties latérales de l'utérus se séparent un certain nombre de vaisseaux lymphatiques qui se distribuent dans l'épaisseur du ligament large, mais se portent surtout dans la direction des trompes et des ovaires, s'accolant volontiers aux veines uléro-ovariennes. Superficiellement placés sous le péritoine à travers lequel ils se dessinent en formant des traînées blanchâtres ou jaunâtres, les lymphatiques malades présentent un volume variable, mais qui ne dépasse pas celui d'une plume à écrire, l'aspect moniliforme, et presque toujours un état d'induration qui ne permet'pas aux parois sectionnées de s'affaisser; à l'intérieur un pus jaunâtre, épaiset crémeux, sansmélange de sang, ondes concrétions fibrineuscs jaunâtres qui résistent à la pression des doigts. Ces vaisseaux peuvent être suivis par une dissection, laborieuse et attentive jusqu'aux ganglions situés sur les parties latérales du bassin, et plus souvent encore jusqu'aux ganglions lombaires que l'on trouve, en pareil cas, injectés, tuméfiés, ramollis ou infiltrés de pus.

Deux observations de Tonnelé prouvent que les lymphatiques suppures aboutissent parfois au canal thoracique atteint lui-même de phlogose et de suppuration. Velpeau, dans son mémoire sur la phlegmatîa albadolens, arapporté'également un cas de suppuration du réservoir de Peequct, suppuration consécutive à une lymphangite puerpérale. Nonat a été témoin d'un fait semblable, mais il n'a pas fait connaître l'observation.

Sur une accouchée qui avait présenté à l'autopsie un épanchement dans l'épaisseur des ligaments larges, Robert Lee a constaté de chaque côté de gros et nombreux lymphatiques, remontant le long des vaisseaux spermatiques vers le réservoir de Pecquet qui était extraordinairement distendu. Tous ces vaisseaux et le réservoir lui-même étaient remplis de pus. Celui qui était contenu dans le réservoir était mélangé de lymphe; il paraissait plus concret. Les parois des vaisseaux étaient plus épaisses et plus résistantes (2).

Botrel a vu dans un cas de lymphangite puerpérale un lymphatique dilaté, parti des ganglions lombaires ramollis, croiser à angle aigu la veine cave et se perdre sur la partie postérieure de la veine porte à une petite distance du foie (3). Dans un autre cas observé par le même auteur, un lymphatique suppuré provenant des ganglions lombaires flexueux remontait le long de

(1) Duplay, Métriie puerpérale (Archives, 1835, 2e série, t. VII, p. 314).

(2) Churchill, Mal. des femmes, trad. franc., p. 1020.

(3) Botrel, Mém. sur l'anyioleuc. puerp. (Arch., 1845, 4e série, t. VU, obs. 3, p. 429).

ANGI0LEUC1TE PUERPÉRALE.

la colonne vertébrale pour aller se jeter dans la racine de la grande veine azygos (1).

Parmi les concomitances possibles de la lymphangite puerpérale, on a cité avec raison , la métrite, la phlébite utérine ou pelvienne, le phlegmon du ligament large, l'ovarite, la salpingite, la péritonite partielle ou généralisée, et chaque auteur s'est efforcé, suivant les cas ou les épidémies dont il avait été témoin, d'élever l'une ou l'autre de ces diverses complications à la hauteur d'une concomitance nécessaire. Mais ces différentes manières de voir, beaucoup trop exclusives, parce qu'elles ne s'appuyaient que sur un nombre limité de cas, ont été infirmées par des observations ultérieures, comme on le verra plus tard quand nous parlerons de la nature de la maladie.

Il n'y a de bien démontré qu'une chose, c'est que la lymphangite est, comme la métrite, la phlébite, la péritonite, etc., une des expressions possibles de l'empoisonnement puerpéral, qu'elle peut escorter ces différentes affections ou en être escortée, mais qu'elle n'a besoin du concours exclusif d'aucune d'entre elles pour se produire.

Symptômes. — S'il est anatomiquement difficile, même pour les praticiens les plus exercés, de distinguer sur le cadavre la lymphangite puerpérale des affections avec lesquelles on pourrait la confondre, telles que la phlébite, à plus forte raison éprouvera-t-on sur le vivant de grandes difficultés pour démêler parmi les phénomènes généraux et locaux de la maladie, ceux qui relèvent de la lymphangite et ceux qui ressortissent à Tune quelconque de ses concomitances pathologiques.

Des rares observations dans lesquelles la lymphangite puerpérale s'est produite seule et indépendamment de toute complication, il résulte que les phénomènes généraux sont identiquement les mêmes qu'on observe dans les manifestations graves de l'empoisonnement puerpéral : frissons, fièvre intense, céphalalgie, rougeur de la face, vomissements bilieux, diarrhée verdàtre, altération des traits, agitation, insomnie, loquacité, délire, etc. L'observation rapportée par Cruveilhier dans son Anatomie pathologique (2) fournirait au besoin un spécimen des symptômes généraux qu'on peut rencontrer dans la lymphangite puerpérale. Or, il est aisé de voir qu'il n'y a là rien de spécial à cette maladie. La phlébite, la péritonite, la métrite purulente du ligament large, etc., sont susceptibles de développer le même ensemble de phénomènes généraux. Mais, encore bien que ces symptômes n'aient rien de caractéristique, il n'est pas moins utile de savoir qu'ils peuvent être la conséquence delà lésion angioleucitique. Car, dans un cas déterminé, si cette dernière n'est pas clairement démontrée par leur apparition, ce sera du moins quelque chose de savoir qu'ils ne sont pas incompatibles avec la lymphangite.

Malgré les efforts tentés jusqu'à ce jour pour débrouiller la symptomatolo-

(1) Botrel, loc. cit., obs. 6, p. 440.

(2) Cruveilhier, Anatomie pathologique, 13° livraison, p. 5.

HERV1EUX.

gie de l'angioleucite puerpérale, les phénomènes locaux ne sont guère mieux caractérisés que les phénomènes généraux.

Dans sa thèse inaugurale sur la lymphangite utérine, Lucas Championnière a essayé de bien définir la douleur locale qui accompagne cette affection. Il assigne pour caractères principaux à ce symptôme : 1° de ne pas se produire, comme dans les tranchées utérines consécutives à l'accouchement, sur le milieu du corps de l'utérus, mais sur ses parties latérales ; 2° de se manifester par une pression exercée sur l'angle de l'utérus et ses annexes; 3° d'être provoquée par la pression du doigt sur le cul-de-sac vaginal latéral ; k" de pouvoir se dissiper, mais, lorsque la douleur persiste, d'annoncer une complication plus ou moins grave ; 5° de servir de préface aux accidents péritonitiques les plus redoutables comme les plus bénins (1).

Il suffit d'avoir observé pendant un certain temps dans un service de femmes en couches, pour reconnaître que ces caractères de la douleur locale ne sont point spéciaux à la lymphangite. On pourrait les revendiquera tout aussi bon droit pour la phlébite des parties latérales de l'utérus, pour certaines péritonites pelviennes à marche subaiguë, pour le phlegmon du ligament large à son début.

La tuméfaction et la sensibilité de l'hypogastre qu'on trouve notées assez fréquemment dans les observations de lymphangite puerpérale n'ont pas une valeur sémiotique plus- positive, et d'ailleurs ces phénomènes locaux peuvent manquer.

Le chapitre de la symptomatologie locale est donc tout entier à faire dans l'angioleucite des femmes en couches. Une pourra être écrit, ainsi que l'a fait remarquer Bouillaud dans son article Lymphangite du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, qu'autant que l'on sera en possession d'un nombre suffisant de faits où la maladie aura été observée isolée et indépendante de toute autre affection puerpérale. Or ces cas sont très-rares, et, fussent-ils plus nombreux, je doute qu'on parvienne à débrouiller par la sémiotique ce qu'on a bien de la peine à reconnaître cadavériquement parlant.

L'observation suivante, recueillie par mon ancien interne Fouilloux, donnera un aperçu de la lymphangite puerpérale, au point de vue des lésions qui la caractérisent et qui peuvent l'accompagner aussi bien que de son expression symptomatique.

Obs. C. ■ — Métro-péritonite. — Phlébite et lymphangite.

Fille Marteret, vingt-six ans, primipare, domestique. A Paris depuis cinq ans. Entre à la Maternité le \k août 1869; accouche naturellement le 29 d'un enfant pesant 2750 grammes.

30 août. — Frisson intense à onze heures du matin, suivi de nausées et de vomissements.

(1) Lucas Championnière, lymphangite utérine, Ihèse, Paris, 4870, p. 38.

ANGIOLEUCITE PUERPÉRALE.

Soir. Langue humide, saburrale ; utérus volumineux, à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, dur, douloureux à la pression ; pas de garderobes depuis l'accouchement. Pouls à 100, respiration à 32, température de l'aisselle droite, 38°,5. Ipéca, ventouses scarifiées.

31. Bourdonnements d'oreilles, demi-surdité. Langue rouge, dépouillée, un peu sèche ; soif vive, ventre douloureux, utérus moins sensible à la pression. Peau chaude et sèche; pouls à 120, respiration à 32, température axillaire droite 37°,2. Vésicatoire abdominal.

Soir. Douleurs abdominales; pouls à 104, respiration à 32, température axillaire droite 40.

1er septembre, matin. — Langue rouge et saburrale; huit garderobes liquides pendant la nuit. Pouls 92, respiration 24, température axillaire 37°,2. Sulfate de quinine, 1 gramme.

Soir. A trois heures et demie, frisson d'un quart d'heure, avec claquement de dents. Lochies séreuses chocolat, un peu fétides. Peau chaude et moite. Pouls 120, respiration 42, température axillaire droite 40°,2. Injections intrautérines, lavement laudanisé.

2. Langue saburrale, ventre toujours très-douloureux, diarrhée abondante, bourdonnements d'oreilles. Pouls 92, respiration 24, température axillaire droite 37°, k. Injections intra-utérines, lavement laudanisé.

, Soir. La diarrhée persiste ; langue sèche, rouge, fendillée ; lochies séreuses, abondantes, chocolat. Face très-rouge, léger frisson dans la soirée. Pouls 104, respiratiow 32, température axillaire droite kO degrés.

3. Diarrhée moins abondante; fétidité du liquide qui revient par la sonde intra-utérine. Pouls 80, respiration 32, température axillaire droite 37°,3. Sulfate de quinine, injections intra-utérines.

} Soir. Langue très-sèche, face congestionnée, peau aride. Pouls 96, température axillaire droite 40 degrés.

k. La diarrhée a cessé ; douleurs vives dans le bas-ventre, peau sèche. 5ouls 104, respiration 36, température axillaire droite 40°,3.

Soir. Pouls 120, respiration 36, température axillaire droite 40°,3.

5. Langue moins sèche et moins rouge, diarrhée. L'utérus forme encore tu-dessus de la symphyse pubienne une masse dure et douloureuse. Pouls 92, espiration 28, température axillaire droite 38°,5. Sulfate de quinine 1 gramme; njection intra-utérine. Le liquide qui revient par la sonde intra-utérine ne amène que quelques détritus membraneux et des flocons de muco-pus.

Soir. Pouls 96, respiration 36, température axillaire droite 38°,5.

6. Frisson et vomissements à la suite d'une injection. Langue sèche, 'ouls 108, respiration 32, température axillaire droite 40 degrés.

Soir, Pouls 100, respiration 32, température axillaire droite 38°, k.

7. Langue plus humide. Pouls 100, respiration 36, température axillaire roite 39. Sulfate de quinine, 1 gramme; injections intra-utérines.

Soir. Immédiatement après l'injection qui a été faite à trois heures, frisson

intense d'un quart d'heure avec claquement de dents et tremblement des membres, puis chaleur intense, soif vive, nausées et sueurs. Pouls à 108, respiration 36, température axillaire droite 40 degrés.

8. Pouls 84, respiration 32, température axillaire droite 38. Sulfate de quinine, injection intra-utérine.

Dans la soirée, bouffées de chaleur, suivies de sueurs. Diarrhée. Surdité persistante. La malade urine involontairement. Pouls 88, respiration 32, température axillaire droite 39 degrés.

9. Pouls 92, respiration 28, température axillaire droite 39°,2. Soir. Pouls 100, respiration 32, température axillaire droite 39",6.

10. Pouls 104, respiration 32, température axillaire droite 39°,6.

Soir. Pouls 104, respiration 36, température axillaire droite 40 degrés. Urines involontaires. Plaintes continuelles, érylhème des fesses.

11. Pommettes très-rouges ; lèvres sèches, fuligineuses ; langue rouge, sèche, rugueuse, soif ardente, douleurs dans les hanches, eschare noirâtre de la dimension d'une pièce de deux francs sur la fesse gauche. Peau brûlante et aride. Pouls 120, respiration 40, température axillaire droite 41 degrés.

Soir. Pouls 136, respiration 32, température axillaire droite 40°,8. Pommettes très-colorées; il y avait eu à midi un frisson d'une demi-heure, trèsintense, avec claquement de dents. Érythème très-douloureux de la région fessière, œdème des extrémités. Langue sèche et rugueuse, papilles linguales saillantes, d'un rouge vif; lèvres fuligineuses. Bruit de souffle à la base du cœur. Râles sous-crépitants à la base du poumon droit. Expectoration difficile de crachats tenaces et adhérents au vase.

12. Dyspnée, abattement profond. Urinenonalbumineuse. Météorisme considérable refoulant en haut le diaphragme, mais indolence du ventre. Pouls à 136, respiration 38, température axillaire droite 40°, 4. Potion de Todd.

Soir. Coma, stertor. Pouls 160, respiration 40, température axillaire droite 41 degrés.