Mort à une heure du matin

Autopsie. — Infiltration séreuse généralisée, très-prononcée, surtout aux membres inférieurs, où elle rend la peau presque transparente. Les téguments de la fesse gauche sont infiltrés et d'un noir ecchymotique. En les incisant, on pénètre dans un tissu cellulaire épaissi, lardacé, puis, plus profondément, on arrive sur un foyer séro-purulent. La jambe et la cuisse gauches sont plus œdématiés que le membre inférieur droit.

En poursuivant la dissection de la région fessière gauche, on est conduit sur une masse putrilagineusc, mélange informe de pus, de sang et de sérosité, sans limites bien déterminées. La peau et le tissu cellulaire de la régior externe de la cuisse gauche sont imprégnés d'une sérosité rougeâtre. On dirai que ces tissus ont subi une contusion violente. C'est sur ce côté que se couchai la malade et qu'existaient l'œdème et l'apparence ecchymotique avec bour relets périphériques observés pendant la vie*

ÀNGIOLEUCITE PUERPÉRALE. 805

Cavité thoracique. — Poumon droit légèrement adhérent à la paroi par son sommet. Sur son bord antérieur, petite plaque demi-solide, facile à écraser, grisâtre, laissant sortir parla pression un pus caséeux en petite quantité. La base des deux poumons est noirâtre à l'extérieur. Leur tissu, très-peu crépitant, surnage l'eau dans laquelle on l'immerge. Il consiste en une sorte de bouillie spumeuse, noire, rappelant assez bien la boue splénique diffluente. Ce magma, après expression, se trouve réduit à un très-petit volume. On a peine à y reconnaître, bronches, vaisseaux ou trame pulmonaire. Les ganglions de la racine du poumon sont volumineux et noirs.

Le péricarde, graisseux, comme lavé, contient une petite quantité de liquide séro-sanguin. Cœur à tissu mou et flasque; ses cavités ne contiennent que quelques parcelles de fibrine, laquelle a pris la forme filamenteuse. Légère rougeur de la valvule auriculo-ventriculaire gauche. Du côté de l'oreillette, le pourtour de l'orifice présente un aspect un peu irrégulier, comme mamelonné, dû à Tépaississement de l'endocarde. A ce niveau, en effet, existent de petites saillies, du volume d'une très-petite tête d'épingle, plus appréciables à la vue qu'au toucher et d'un rouge intense.

Cavité abdominale. — Distension excessive de l'intestin par des gaz. Il n'y a d'affaissée que la portion qui s'étend du côlon descendant à l'anus, laquelle est pleine de matières fécales moulées un peu verdâtres. Toute la portion sus-ombilicale du péritoine paraît saine au premier abord. Mais l'examen du foie prouve que sa surface convexe présente un aspect grenu dû à l'existence d'une couche pseudo-membraneuse très-mince en certains points. Le foie est lui-même très-congestionné. Même hypérémie de la rate et des reins. Dans le grand et le petit bassin, rougeur violacée du péritoine pariétal. Adhérences molles avec une partie du grand épiploon. Celui-ci est dévié à gauche, ramassé en faisceau, rouge et légèrement adhérent par son bord inférieur au fond de l'utérus. Le caecum esttrès-distendu, une anse de l'intestin grêle, l'S iliaque et le rectum forment, avec la vessie en avant et l'utérus au milieu, une niasse immobile dans l'excavation que ces organes remplissent en totalité.

Le liquide contenu dans le petit bassin est franchement purulent, celui qui s'était écoulé à l'ouverture de l'abdomen était d'abord séreux, puis louche, puis séro-purulent. Une couche pseudo-membraneuse tapisse tous les viscères pelviens et les relie entre eux ; une nappe de pus épais, caséeux, demi-concret, d'un beau jaune, s'interpose au cœcum et au ligament large. Le cul-de-sac antérieur et le cul-de-sac postérieur sont effacés par l'accolement de la vessie et du rectum à l'utérus, au moyen de pseudo-membranes larges, épaisses, surtout ' sur les côtés. Ces pseudo-membranes se prolongent à droite sur la face antérieure du ligament large et s'épaississent notablement au niveau de l'ovaire. 1 Le tissu cellulaire compris dans le dédoublement du ligament large droit est fortement œdématié ; l'aileron moyen, la trompe et le pavillon sont infiltrés de pus et de sérosité. Le pavillon a de plus un aspect tomenteux et violacé. L'ovaire forme une masse molle, aplatie d'avant en arrière, double de

l'ovaire gauche, grisâtre et purulente à l'extérieur, constituée par un tissu œdémateux, criant à la coupe et fournissant une petite quantité de sang. Mêmes lésions à gauche qu'à droite, mais beaucoup moins prononcées.

L'utérus mesure 11 centimètres 1/2 sur 8 1/2 et au niveau du col 3 centime* très 1/2, épaisseur 2 centimètres 1/2. La surface externe de l'organe est d'un gris ardoisé en arrière, et parsemée en avant de taches jaunâtres correspondant aux plaques pseudo-membraneuses ou purulentes qui la recouvraient. La tunique péritonéale antérieure est épaisse, moins adhérente que la postérieure et présente çà et là dans son épaisseur une infiltration purulente concrète.

La face interne de l'utérus est baignée par une couche de mucus rougeâtre, poisseux, collant, peu fétide, abondant surtout au niveau de l'empreinte plar centaire (paroi postérieure). Balayée par un courant d'eau fraîche , cette couche laisse voir la muqueuse utérine d'un noir violacé sur le col, rouge sur le corps. La surface placentaire est formée d'un tissu spongieux, aréolaire, gorgé d'un liquide sanieux et fétide, et constitue une masse putrilagineuse qui s'enlève par lambeaux avec des pinces et saigne peu.

Le tissu du col est dense, crie à la coupe et offre un aspect caverneux. Le tissu du corps est blanc rosé, d'autant plus blanc et plus dense qu'on se rapproche davantage de la surface péritonéale, très-friable au niveau du disque placentaire.

A la coupe du tissu utérin on voit deux espèces d'orifices vasculaires . Les uns, plus nombreux, surtout quand on se rapproche de la muqueuse, sont larges, aplatis transversalement, et laissent paraître tantôt du sang fluide, tantôt un bouchon fibrineux, ou bien une matière grisâtre séro-purulente, ou enfin un liquide poisseux couleur café au lait. Ces orifices conduisent à de larges canaux, à parois criblées d'orifices plus petits correspondant eux-mêmes à des conduits de plus petit calibre. Ce sont des sinus utérins. Leur cavité est rarement vide, leurs parois sont le plus souvent noirâtres ou d'un gris sale, auquel cas ils contiennent les produits purulents ou puriformes déjà signalés. Nulle part les sinus ne sont plus développés qu'au voisinage de la surface placentaire. Une matière pultacée est interposée entre ces canaux, et contribue à donner au tissu utérin dans cette partie l'aspect d'une éponge purulente.

D'autres orifices, plus petits que les précédents, se voient dans une coupe du tissu utérin, d'autant plus nombreux qu'on les considère plus près du col et de la couche péritonéale et qu'on se rapproche davantage de l'insertion des ligaments larges. Ils sont à la coupe masqués par une gouttelette de pus liquide ou par des concrétions fibrineuses semblables à des parcelles de vermicelle très-fin. Si l'on passe dans l'un de ces orifices la pointe d'une paire de ciseaux fins et si l'on incise le tissu utérin, on a sous les yeux une paiw très-mince, à peine distincte du tissu ambiant, divisée par de très-petits replis semi-lunaires en autant de loges et de parties renflées ou ampullaires. Cf

ANGIOLEUCITE PUERPÉRALE.

sont vraisemblablement des vaisseaux lymphatiques. Les détails qui précèdent sont rendus plus apparents par l'examen de la pièce sous l'eau.

Les ganglions pelviens, lombaires, prévertébraux et inguinaux, sont volumineux.

Les gros troncs veineux de la cavité abdominale, du bassin et des membres inférieurs : veine cave, veines iliaques, crurales et saphènes, contiennent un sang noir et poisseux qui par imbibition communique à la paroi une teinte rouge sombre, laquelle ne disparait qu'imparfaitement après une immersion prolongée dans l'eau.

Cette observation se recommande à l'attention du lecteur aussi bien par les détails de l'autopsie que par les symptômes observés pendant la vie.

L'examen cadavérique a démontré que la lymphangite utérine était accompagnée d'une phlébite utérine et d'une péritonite généralisée qui présentait son maximum d'intensité dans l'excavation pelvienne.

Parmi les phénomènes symptomatiques de la maladie je ferai remarquer le nombre considérable de frissons qui se sont succédé , au nombre de six, depuis le début des accidents jusqu'à la veille de la mort, frissons généralement intenses, d'une durée variant d'un quart d'heure à une demi-heure, et qui s'accompagnaient souvent de tremblement des membres et de claquement de dents. Ces frissons s'expliquent dans le cas particulier par la multiplicité des lésions et les poussées successives qui ont probablement marqué les étapes diverses non-seulement de l'angioleucite, mais de la phlébite et de la péritonite concomitantes.

Les résultats fournis par le thermomètre et l'exploration du pouls ne spnt pas moins dignes de remarque. On peut reconnaître en effet par ces données que la fièvre, bien que continue, a présenté dans ce cas, comme dans toutes les lésions qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral, la forme rémittente. A l'exception de trois jours pendant lesquels la température du soir est restée identique avec celle du matin, il y a eu des différences très-sensibles entre le matin et le soir. A plusieurs reprises nous avons constaté un écart de 3 degrés. Hormis dans les derniers jours, la respiration n'a pas subi de modifications notables. Voici d'ailleurs le tableau comparatif des données fournies chaque jour matin et soir par l'examen du pouls, de la respiration et de la température :

MATIN

SOIR

Pouls.

Respir,

Tempér.

30 août.

SI — 1er septembre.

MATIN

SOIR

Pouls. Respir. Tempér.

5 septembre

Mort à 1 heure du matin

L'analyse de l'observation nous montre encore coïncidant avec ces symptômes toutes les manifestations caractéristiques de l'état typhoïde : chaleur brûlante à la peau, sécheresse de la langue, fuliginosités des lèvres et de la muqueuse buccale, diarrhée, soif ardente, abattement, stupeur, et dans la période ultime, râles sous-crépitants à la base des poumons, expectoration de mucosités tenaces et filantes, eschares à la région fessière, puis dyspnée, stertor et coma précurseur de la mort.

Marche, durée, terminaisons. — Si l'on interroge les observations d'angioleucite puerpérale publiées jusqu'à ce jour, il est facile de reconnaître que la marche de cette maladie est généralement rapide, sa durée courte, sa terminaison mortelle. Toutefois il y a lieu d'admettre que cette règle n'est pas invariable et que le génie épidémique peut lui imprimer de nombreuses modifications.

Je suis intimement pénétré de cette conviction que l'angioleucite qui a tant de points communs avec la phlébite peut comme elle se terminer par résolution. De même que dans la phlébite les concrétions fibrineuses peuvent ne pas être frappées de ramollissement, de même les coagulations que l'examen cadavérique nous démontre dans les vaisseaux lymphatiques frappés d'inflammation peuvent ne pas se transformer en liquide puriforme ou purulent, auquel cas l'angioleucite se comporte comme la phlébite dite oblitérante. La matière concrétée se dissocie purement et simplement et, ses éléments rentrant dans le torrent circulatoire, il y a résolution. Laguérison est donc possible.

Lorsque l'angioleucite est suppurée, il peut arriver de deux choses l'une : ou bien que le pus, franchissant les digues que lui opposent en amont et en aval du vaisseau les bouchons ûbrineux, se mêle avec la lymphe et finalement avec le tang en circulation, auquel cas il y a infection purulente; ou bien que le lymphatique dilaté donne lieu à la ormation d'un abcès qui fera courir à l'organisme les mêmes dangers que tous les abcès viscéraux suivant la cavité dans laquelle il s'ouvrira. Si la formation purulente avoisine la surface interne de l'utérus par exemple, on conçoit la possibilité d'une issue favorable du moment que l'ouverture du foyer se ferait dans la cavité de la matrice. Mais

ÀNGI0LEUC1TE PUERPÉRALE.

supposez qu'il se vide dans le péritoine, la mort en sera la conséquence nécessaire. Tout ce que nous avons dit ailleurs des suppurations phlébitiques est du reste exactement applicable aux suppurations angioleucitiques.

L'angioleucite, comme la phlébite, peut affecter une marche subaiguë. Les lésions, qui dans le principe avaient pris une allure assez prompte et parfois même une forme très-menaçante, se ralentissent tout à coup ; la fièvre tombe, les douleurs s'apaisent, les grandes fonctions se régularisent, un calme relatif s'établit; soit que les progrès du mal se trouvent momentanément enrayés, soit qu'il y ait tolérance véritable, l'affection parait entrer dans une phase nouvelle. On dirait que l'organisme a obtenu un sursis. Malheureusement cette amélioration n'est pas toujours suivie du retour à la santé. Après une trêve plus ou moins longue, de nouveaux accidents surviennent et les malades finissent par succomber à l'une des complications que nous avons signalées.

Une autre terminaison est encore possible : c'est celle qui consiste dans certaines manifestations périphériques après une cessation complète ou quasi complète des accidents viscéraux. S'il se produit un abcès du sein, une arthrite des membres inférieurs, quelque suppuration variqueuse, etc., la maladie primitive avorte et la guérison peut avoir lieu.

D'autres fois, c'est une pleurésie ou une congestion pulmonaire qui remplace l'affection pelvi-abdominale. Ces sortes de déplacements du principe morbide ne sont pas toujours exempts de danger. Mais le péril est moins imminent, la lutte plus facile, et par cela seul qu'elle se prolonge, elle laisse à l'économie plus de chances de salut.

Diagnostic, pronostic, traitement. — Les symptômes locaux et généraux de l'angioleucite puerpérale étant exactement les mêmes que ceux de la phlébite, du moins en ce qui concerne les vaisseaux de l'utérus et du bassin, il est impossible, dans l'état actuel de nos connaissances, de différencier sur le vivant ces deux affections. Se produisant dans les mêmes conditions, sous les mêmes influences, affectant les mêmes formes, les mêmes allures, et étant susceptibles des mêmes complications et des mêmes terminaisons, elles ont le même degré de gravité et réclament les mêmes moyens de traitement.

Causes. — Quelle est la cause de l'angioleucite puerpérale? Cette question semble très-facile à résoudre quand on se rappelle les lieux d'élection de l'angioleucite utérine. En effet, c'est le col et le voisinage de la plaie placentaire qui sont manifestement les points où l'angioleucite puerpérale prend le plus habituellement naissance. Or, ces parties de l'utérus sont précisément celles qui dans l'acte de la parturition ont été le siège du traumatisme le plus violent. Qu'y a-t-il donc d'étrange à ce que les lymphatiques de ces régions, qui ont dû être froissés, meurtris, tiraillés, contus, pendant le travail de l'accouchement, s'enflamment et suppurent ultérieurement? Leur inflamma-

tion se propageant au tissu utérin, au péritoine qui les recouvre, aux feuillets du ligament large entre lesquels ils rampent, on conçoit sans peine le développement consécutif de la métrite, de la péritonite, du phlegmon du ligament large, etc. Malheureusement cette théorie, qui n'est autre que celle du traumatisme utérin, est impuissante à nous expliquer pourquoi la plaie utérine qui engendre de tels accidents et de si graves complications dans certains départements hospitaliers, est exempte de ces terribles conséquences quand on la considère partout ailleurs que dans ces localités. Cette théorie ne nous rend pas compte de la différence énorme qui existe entre la mortalité des femmes en couches dans les services d'accouchement et cette même mortalité en dehors des hôpitaux. La plaie utérine est cependant de tous les temps et de tous les lieux; si elle est ici d'une bénignité presque constante et là d'une gravité excessive, c'est qu'il y a un autre élément que négligent toujours les partisans du traumatisme utérin, je veux parler du principe toxique qui se développe dans les maternités.

Sans nul doute ce que l'on appelle la plaie utérine constitue chez la nouvelle accouchée une prédisposition aux accidents qui peuvent l'atteindre, phlébite, lymphangite, métrite, etc., mais ce n'est là qu'une cause prédisposante. Il n'y a dans l'état physiologique autre chose qu'une imminence morbide, laquelle n'aboutit presque jamais à la maladie, quand n'intervient pas le poison puerpéral. La plaie a préparé le terrain, et le mal n'y apparaît que si un germe infectieux y a été déposé. Voilà l'explication vraie de l'immense majorité des maladies graves des femmes en couches et de la lymphangite en particulier. Supprimez le poison puerpéral et vous n'aurez, dans les villes comme dans les campagnes, que des suites de couches pour la plupart exemptes de tout accident sérieux et de toute complication.