CHAPITRE PREMIER

THROMBOSES ARTÉRIELLES PUERPÉRALES (système aortique)

C'est aux écrivains anglais qu'il nous faudra emprunter la majeure partie de ce que nous savons des thromboses artérielles dans l'état puerpéral.

En 1854, le docteur Risdon Bennett publiait dans le Provincial médical and surgical Journal, p. 142, une observation de thrombose de l'aorte et des artères des membres inférieurs, avec concrétions sanguines dans les cavités gauches du cœur chez une femme en couches.

Déjà en 1829,1e professeur Turner (d'Edimbourg), dans un important travail sur les maladies des artères, avait fait connaître un cas d'obstruction artérielle chez une femme en couches. Malheureusement il n'y eut pas d'autopsie (1).

Plus tard, en 1842, le docteur Oke (de Southampton) publiait un cas d'obstruction artérielle subite après avortement, obstruction qu'il crut pouvoir rattacher à une rupture spontanée de la tunique interne du vaisseau.

Mais c'est surtout au professeur Simpson que revient tout l'honneur d'un travail ex professo sur ce sujet. Le 4 janvier 1854, le savant accoucheur communiquait à la Société médico-chirurgicale d'Edimbourg un mémoire trèsdéveloppé dans lequel il traite de l'obstruction et de l'inflammation des artères dans f état puerpéral (2). Le savant accoucheur divise les obstructions artérielles en cinq espèces, suivant qu'elles sont produites, 1° par le détachement de concrétions cardiaques anciennes ou organisées et leur transport ultérieur dans les canaux artériels; 2° par le passage dans le torrent circulatoire de masses fibrineuses récentes formées dans les cavités du cœur ou des grosses artères ; 3° par une artérite locale ; 4° par une lésion de la tunique interne des artères, 5° par les matières morbides provenant du système veineux et logées dans l'artère pulmonaire, ou ses divisions (embolies pulmonaires) .

Enfin, notre honorable collègue, Maurice Reynaud, dans une thèse savante qui a pour titre : De la gangrène symétrique des extrémités, rapporte une longue observation de gangrène des quatre extrémités, observation

(1) Trànsact. of the Edinb. med.-ch. Society, vol. III, p. 105.

(2) Simpson, Médical Times, 1854, p. 41, et Provincial Journal, 1854, p. 94.

dont le sujet est une femme en couches, et qui, si elle n'appartient pas à la catégorie des thromboses artérielles, peut du moins en être rapprochée avec le plus grand fruit.

Les cas de thrombose artérielle que nous possédons se rapportent à des obstructions des artères des membres supérieurs et inférieurs, des artères cérébrales et de l'artère ophthalmique.

1° Thromboses artérielles du membre supérieur. — C'est à cette variété

d'obstruction artérielle que se rapporte l'observation suivante du docteur Oke (de Southampton) :

Obs. CI. — Avortement à deux mois et demi de grossesse. Disparition du pouls dans les artères du membre supérieur. — Gangrène des téguments dupouceet des doigts de la main gauche.

A l'automne de 1831, une femme de vingt-quatre ans est atteinte pendant le troisième mois de sa grossesse d'une hémorrhagie utérine, qui augmente beaucoup le jour suivant et se termine par un avortement. Après la délivrance, céphalalgie, vertiges, affaiblissement de la vue, vomissements. Le trouble de la vision était tel, que la malade ne pouvait distinguer les aiguilles d'une montre ordinaire. Les doigts de la main gauche étaient le siège d'une sensation dé brûlure et extrêmement douloureux. Le lendemain, la faiblesse de la vue persiste et il y a douleur intense et engourdissement dans le bras gauche qui finit par devenir froid et insensible. Le poignet et les extrémités des doigts ont perdu leur coloration normale, surtout la pointe du doigt annulaire qui devient noire.

L'examen ne fait percevoir aucune pulsation appréciable dans les artères du membre supérieur correspondant ; mais on sent distinctement battre la sous-clavière au-dessus de la clavicule.

Pas d'altération des bruits du cœur ; nul embarras de la respiration.

11 y eut perte par gangrène des téguments du pouce et des doigts de la main gauche, puis la malade se rétablit. Au bout de trois jours elle avait recouvré l'intégrité de la vision. Les pulsations ne revinrent jamais dans les artères oblitérées du membre supérieur gauche, mais le membre lui-même récupéra la sensibilité et son volume ordinaire (1).

L'observation de Turner dont nous avons parlé, est probablement aussi un cas de thrombose artérielle du membre supérieur. Voici en quels termes elle est rapportée par le docteur Parry de Bath , dans son ouvrage sur le pouls (2), ouvrage auquel Turner l'avait empruntée :

(1) Oke (de Southampton), Provincial médical and surgical Journal, for april 23, 1842, p. 51.

(2) Parry de Bath, Expérimental inquiry into the nature, etc., of the arterial puise, p. 139.

THROMBOSES ARTÉRIELLES PUERPÉRALES.

Obs. CIL — Disparition totale du pouls dans le membre supérieur chez une femme en couches. — Mort.

J'ai vu la perte totale du pouls dans un bras avec refroidissement, mais conservation de la faculté du mouvement dans cette partie. L'autre bras possédait sa chaleur et un pouls parfaitement normal, mais avait perdu sa motilité volontaire. Ces symptômes étaient survenus brusquement deux ou trois jours après l'accouchement. La malade mourut aussitôt, mais on n'a pas pu faire l'autopsie.

L'absence d'autopsie enlève aux dfeux observations qui précèdent une grande partie de leur valeur clinique, mais elles ne m'ont pas paru dénuées de tout intérêt, mises en regard de l'observation suivante consignée par Simpson dans le Bulletin de la Société obstétricale d'Édimbourg, n° du 15 janvier 1847(1).

Obs. CIII. — Thrombose de V artère humèrale. — Végétations sur les valvules des cavités gauches du cœur.

Environ un an avant de devenir enceinte, la malade dont il s'agit a éprouvé une attaque violente d'endocardite rhumatismale. Pendant les derniers mois de sa grossesse, elle souffre beaucoup d'accès de dyspnée qui s'élèvent parfois jusqu'à l'orthopnée; vers le huitième mois, hémorrhagie subite et procidence d'un segment de placenta sur la lèvre postérieure du col utérin. Après une dilatation suffisante de l'orifice, la rupture des membranes n'ayant pas, au bout de quelques heures, supprimé entièrement la perte qui était considérable, on extrait avec le forceps l'enfant vivant.

La mère paraît d'abord se rétablir parfaitement. Cependant quelques symptômes inflammatoires surviennent, et dans le cours de la seconde semaine des couches, on reconnaît un matin que le pouls est perceptible dans le bras droit au pli du coude, tandis que plus bas on le sent très-distinct et très-fort. Depuis quelques heures l' avant-bras était froid, roide et engourdi.

Au bout de quelques jours le pouls se rétablit dans l'artère radiale droite progressivement, mais faiblement. La circulation semble se troubler également dans l'un des membres inférieurs, puis dans l'autre. A la fin, des symptômes non équivoques de phlébite erratique apparaissent, et cinq semaines après la délivrance, la mort arrive au milieu des manifestations d'un œdème douloureux du membre supérieur et de la face du côté gauche.

A l'autopsie, on trouve la veine innominée du côté gauche et les branches qui y aboutissent entièrement oblitérées par une lymphe coagulable. A droite, l'artère numérale au pli du coude est obstruée par un coagulum, mais la

(1) Simpson, Monthhj Journal of médical science, 1847, p. 211 1

tunique interne du vaisseau ne présente aucune altération. Les valvules des cavités gauches du cœur sont couvertes à profusion de petites excroissances verruqueuses. Les membres inférieurs n'ont pas été examinés.

La thrombose artérielle résulte-t-elle dans ce cas d'une artérite, ou d'une embolie détachée des valvules cardiaques? ou bien proviendrait-elle d'une diathèse inflammatoire engendrée par l'empoisonnement puerpéral, diathèse qui aurait produit diverses déterminations morbides, phlegmatia aiba dolcns, dépôts plastiques dans le système artériel? Ce sont là des questions qu'en l'absence de détails suffisants fournis par l'examen cadavéïique il est difficile de résoudre.

2° Turonibroses artérielles des membres inférieurs. — Comme exemple de cette variété de thrombose artérielle, je citerai l'observation suivante dont il est fait mention dans notre historique et qui est due au docteur Risdon Bennett.

Obs. CIV. — Thrombose de V aorte et des artères des membres inférieurs. — Concrétions sanguines dans le cœur gauche, — Gangrène des deux extrémités inférieures.

Femme de trente-trois ans, admise à l'hôpital Saint-Thomas par les soins du docteur Risdon Bennett. Bonne santé antérieure.

Plusieurs semaines avant sa dernière couche qui eut lieu deux mois avant son admission, elle avait éprouvé de la faiblesse, de la dyspnée, de l'œdème des jambes, un point de côté à gauche et de temps à autre des palpitations. Jamais elle n'avait souffert de rhumatismes.

Accouchement laborieux. Rétablissement imparfait.

Quinze jours avant l'admission, douleur dans la poitrine et dans le bras gauche. Une semaine plus tard, syncope suivie d'affaiblissement de la vue et de toux légère avec expectoration spumeuse et sanguinolente.

Au moment de l'entrée à l'hôpital, état très-grave; mais on ne découvre lien qui puisse expliquer ces symptômes alarmants. Cependant les battements du cœur sont tumultueux, faibles et irréguliers, suivis d'un bruit variable. Eu outre il y a enflure du cou-de-pied et en général douleur et sensibilité dans les extrémités inférieures.

Le 5, trois jours après l'entrée à l'hôpital, la jambe gauche parait comme affectée de phlegmatia alba dolens. Elle est douloureuse, plus pâle qu'à l'état normal; à mesure qu'on approche du pied, sa température est plus basse que dans le reste du corps.

Au bout d'un jour ou deux, mêmes symptômes dans le membre du côté opposé; puis les orteils des deux pieds se rident et deviennent comme parcheminés.

13 août. — Gangrène des deux membres; apparition de quelques phlyctènes sur les cuisses; absence de pouls dans les artères fémorales, même audessous du ligament de Poupart.

THROMBOSES ARTÉRIELLES PUERPÉRALES.

3 septembre, symptômes typhoïdes. 6, mort.

Autopsie. — Amincissement des parois du ventricule gauche et dilatation notable de sa cavité comme s'il y avait commencement d'anévrysme diffus. Cette cavité ne contient pas de caillots, mais à la pointe du ventricule se trouve un kyste ou polype partiellement adhérent. Un autre exactement semblable existe dans le ventricule droit. Ces polypes sont ramollis au centre et remplis de matière puriforme. L'aorte est vide jusqu'à l'origine de la mésentérique supérieure. A partir de ce point jusqu'à son extrémité inférieure, elle renferme un caillot qui présente différents degrés de transformation. A la bifurcation de l'aorte ce caillot est très-ferme et adhère plus solidement au côté gauche qu'au côté droit du vaisseau. Les artères iliaques primitive, externe et une partie de l'interne, sont oblitérées, ainsi que la fémorale, jusqu'à deux pouces au-dessous du pli inguinal. Le coagulum adhère très-fortement aux parois artérielles, mais, lorsqu'on l'en détache, la tunique interne n'a pas perdu son poli. Le caillot était en voie de ramollissement sur différents points, plus spécialement dans l'aorte. Au microscope ces concrétions présentent les mêmes caractères que les caillots ou kystes polypiformes contenus dans le cœur, Chacune des veines fémorales contient un petit caillot de formation récente. Toutes les artères qui procèdent de l'aorte et qui sont Comprises entre la mésentérique supérieure et la fémorale profonde, sont oblitérées dans une certaine étendue. Les nerfs cruraux participent à l'épaississement et à l'état inflammatoire des parties environnantes. Dépôts fibrineux et purulents dans les deux reins. Les autres organes sont sains.

On pourrait considérer cette observation comme un exemple de thrombose artérielle par embolie détachée des caillots contenus dans les cavités gauches du cœur, puis transportée sur un point de l'arbre artériel. Sans récuser cette origine de la thrombose artérielle dans le cas particulier, il nie parait pour le moins tout aussi plausible d'admettre une inopexie qui a déterminé des formations fibrineuses dans le cœur, dans les artères et dans les veines, D'ailleurs il a existé à la région crurale, au-dessous du pli de l'aine, un état inflammatoire portant à la fois sur les troncs artériels, veineux et même nerveux de cette région, état qui a pu produire des coagulations sanguines, lesquelles se seraient étendues de proche en proche jusqu'à l'aorte.

Pendant l'été de 1853, Simpson a vu, en consultation avec le docteur Moir, Un cas très-intéressant de thrombose de l'aorte el des artères iliaques, lequel est consigné dans son mémoire sur les obstructions artérielles et dont voici la traduction :

Obs. CV. — Thrombose de ï 'aorte et des artères iliaques. — Excroissances polypiformes sur les valvules aortiques. — Gangrène des orteils. — Mort. — Autopsie.

Primipare. Accouchement prématuré. La malade va bien pendant trois semaines, au bout desquelles surviennent des symptômes de fièvre ré-

816 Maladies des artères.

mittente et de diarrhée, en même temps que se produit une légère hémorrhagie.

Aussitôt après, douleurs comme névralgiques dans la jambe droite, puis dans la gauche où elles persistent et deviennent par intervalles très-violentes.

Sept semaines après la délivrance, douleur subite et sensibilité dans l'aine gauche. A cette époque on perçoit un bruit très-accentué pendant la systole du cœur. Pas de rhumatismes antécédents. Quelques jours plus tard, le pouls du bras droit se supprime brusquement.

Le lendemain, exploration attentive des artères des extrémités inférieures. Aucune pulsation appréciable dans l'artère fémorale gauche ou ses branches. Pouls très-faible dans la fémorale et l'iliaque droites, lequel disparait au bout d'un ou deux jours, de telle sorte que les pulsations artérielles ont cessé dans tous les membres, excepté dans le bras gauche. Elles reparaissent faiblement quelques jours avant la mort dans la radiale droite.

Enfin, dans le membre inférieur gauche qui a toujours été le siège de douleurs excessives, survient une gangrène des trois premiers orteils, dix semaines après l'accouchement. La mortification n'a pas dépassé ces limites quand la malade, s'affaissant graduellement, succombe quelques jours après.

Autopsie. — Examen du cœur : L'orifice aortique est obturé par une masse provenant d'une excroissance valvulaire et qui occupe tout le calibre de l'artère. Cette production est composée de trois parties adhérentes à chacune des valvules se mi- lunaires. La valvule gauche ne présente qu'une excroissance relativement petite à la partie moyenne de son bord libre. La végétation, qui naît de la valvule droite, constitue la plus grande portion de la masse morbide; celle qui procède de la valvule postérieure a des dimensions moyennes.

La totalité de la production paraît être de formation récente ; elle est trèsfriable et granuleuse. Sur chaque valvule le nodule d'Arantius sert comme de noyau à la masse morbide. 11 semble que chaque végétation se soit originellement développée entre les replis séreux des valvules, et secondairement se soit épanouie comme un chou-fleur dans la cavité du vaisseau. Les orifices des artères coronaires sont exempts d'altération.

Sur le bord de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, il y a une multitude de petites excroissances ou caroncules rouges, du volume d'un grain de sagou, mais évidemment de même nature que les masses volumineuses qui siègent sur les valvules aortiques. La surface péricardique du cœur est saine.

L'aorte au niveau de la quatrième vertèbre lombaire et les vaisseaux iliaques ont contracté de solides adhérences avec les parties voisines à l'aide d'un exsudât.

L'aorte est oblitérée à son extrémité inférieure par une masse volumineuse, irrégulière, composée d'éléments semblables pour la consistance et l'aspect général aux végétations développées sur les valvules aortiques. Cette masse s'étend plus de deux pouces au-dessous de la bifurcation de l'aorte, formant

THROMBOSES ARTÉRIELLES PUERPÉRALES. 8i?

un cône dont le sommet est dirigé en haut, en même temps que de sa base partent des prolongements qui s'enfoncent de chaque côté dans les iliaques primitives. Elle est molle, libre d'adhérences avec les parois vasculaires, et recouverte d'une couche de sang noirâtre, à travers laquelle on voit saillir des portions de tissu granuleux, de couleur différente, mais offrant à l'œil nu une ressemblance frappante avec les excroissances valvulaires du cœur.

Dans l'artère iliaque primitive droite on trouve quelques concrétions isolées, non recouvertes de sang, mais libres, de couleur grise et d'apparence granuleuse.

Les iliaques externes sont occupées par une matière grise et puriforme, et çà et là, mêlées à cette matière, de petites granulations semblables à la masse granuleuse située au-dessus.

A droite, cet état inflammatoire de l'artère s'étend jusqu'au ligament de Poupart, mais à gauche il se prolonge deux pouces plus bas. A gauche l'origine de la profonde est obturée par une petite masse granuleuse.

Deux pouces au-dessous de l'artère iliaque interne gauche, une masse pulpeuse obstrue le vaisseau, et un pus jaunâtre occupe l'espace compris entre ce point et l'origine de l'artère.

Toutes les tuniques des vaisseaux oblitérés sont épaissies, et la membrane interne, en contact avec les masses oblitérantes, a une couleur profondément rouge. Dans les artères iliaques externes la tunique interne a pris une coui leur rouge sale.

Deux pouces au-dessous du ligament de Poupart, la veine fémorale gauche renferme un caillot fibrineux.

, La partie inférieure de l'artère numérale droite présente un état inflammatoire à quelques égards semblable à celui des artères iliaques. On ne découvre ; dans sa cavité aucune parcelle des végétations cardiaques, mais à l'embran- , chement des artères radiale et cubitale, on voit une masse pulpeuse adhérente à la membrane interne du vaisseau et paraissant être un petit fragment granuleux détaché de l'excroissance valvulaire, fragment imbibé de pus.

L'artère numérale jusqu'au niveau du petit pectoral, et les artères radiale et cubitale dans une étendue de plusieurs pouces, sont tout à fait oblitérées et représentent de petits cordons fortement adhérents aux tissus voisins à l'aide d'un exsudât plastique.

1 En examinant au microscope une parcelle de la masse valvulaire, on la i trouve constituée par des granulations graisseuses libres , entremêlées de quelques cellules granuleuses et de corpuscules sanguins. La matière purulente et sanguine déposée dans l'aorte et les autres artères au voisinage des masses oblitérantes fourmille de globules de pus, tandis que ces masses ellesmêmes sont principalement composées de granulations graisseuses, de globules sanguins, et de cellules granuleuses, comme l'excroissance située sur les valvules cardiaques.

L'utérus n'est altéré ni dans sa cavité, ni dans ses parois. La rate est

pulpeuse et diffluente, excepté en un point où il y a une petite niasse de consistance caséeuse et de couleur gris blanchâtre. Les autres viscères sont sains.

Les détails contenus dans cette remarquable observation de Simpson ne laissent aucun doute sur l'origine matérielle de la thrombose. Il est évident que de la masse végétante qui s'était développée sur les valvules aortiques se sont détachées des granulations qui, transportées par le courant circulatoire dans plusieurs branches de l'arbre aortique, ont déterminé les oblitérations artérielles nombreuses que l'autopsie a révélées. Il s'agit donc bien là d'embolies artérielles qui, projetées dans les artères des membres, ont déterminé anatomiquement, non-seulement une thrombose, mais sur plusieurs points les effets de l'artérite, et même par voie de continuité la phlébite des troncs veineux voisins.

Dans l'observation suivante, il semble au contraire que l'artérite ait été primitive et que la thrombose artérielle reconnue à l'autopsie ait été la conséquence de l'inflammation du vaisseau. Cette observation a été recueillie par James Duncan, lorsqu'il était chirurgien de l'Infirmerie royale d'Edimbourg. La préparation de l'aorte et des artères iliaques oblitérées se trouve dans le musée chirurgical du docteur Spence.

Obs. CVI. — Thrombose de l'aorte et des artères iliaques. — Gangrène des extrémités. — Mort. — Autopsie.

Une femme des environs de Dalkeith accouche de son premier enfant après un travail prolongé. Quinze jours après, elle est transportée à l'Infirmerie d'Edimbourg pour une gangrène aiguë et douloureuse des extrémités inférieures. Marche rapide de la gangrène qui gagne jusqu'aux cuisses. Production de phlyctènes. Mort trois ou quatre jours après l'entrée à l'hôpital.

Autopsie. — Pas d'altération du cœur, de ses parois, de ses valvules ou de ses cavités. Un pouce et demi au-dessus de la bifurcation de l'aorte, bouchon fibrineux qui oblitère complètement l'artère, et se prolonge dans les iliaques primitives, et sur une étendue d'un à deux pouces dans les iliaques externes. Le caillot envoie aussi un prolongement dans l'iliaque interne gauche, tandis que l'ouverture de l'iliaque interne droite est simplement fermée par la niasse qui occupe l'iliaque primitive.

L'extrémité supérieure du coagulum aortique est aplatie et unie par quelques filaments fibrineux aux parois artérielles. Dans l'aorte la masse fibrineuse est solidement adhérente aux tuniques du vaisseau, lesquelles sont épaissies, et il semble qu'au niveau du point enflammé le calibre du conduit soit rétréci. L'adhérence des concrétions oblitérantes est moins prononcée dans l'iliaque gauche ; dans la droite le conduit artériel est libre de toute adhérence.

L'extrémité inférieure du coagulum dans chaque artère iliaque externe ne

THROMBOSES ARTÉRIELLES PUERPÉRALES.

se termine pas brusquement, mais se continue sous la forme d'une couche de librine, disposée en manière de pseudo-membrane, sur la tunique interne du vaisseau, à droite dans une étendue d'un pouce, à gauche d'un pouce et demi. Les artères fémorales sont saines, ainsi que les veines des membres.

Les observations suivantes communiquées au professeur Simpson par le professeur Mac Farlane de Glasgow et le docteur Lever de Londres nous offrent deux exemples de thromboses artérielles ayant porté à la fois sur les membres supérieurs et inférieurs, thromboses produites selon toute apparence par des embolies détachées des valvules aortiques (1).

Obs. CV1I. — Thrombose des artères fémorales et humérale droites. — Végétations sur les valvules aortiques. — Gangrène des extrémités inférieures. — Mort. — Autopsie.

Dans ce cas la thrombose artérielle se manifesta subitement chez une primipare dix jours après un accouchement naturel et facile. A cette époque douleur aiguë et engourdissement dans le bras droit. Ces symptômes persistent, avec de légères rémissions dues aux opiacés, jusqu'à la mort qui a lieu au bout de trois semaines. Aucune pulsation ne put dès le début et ultérieurement être perçue au-dessous de la partie moyenne de l'artère brachiale.

Une semaine après cette oblitération artérielle de l'extrémité supérieure, pareille chose eut lieu dans la cuisse droite avec douleur aiguë. Celle-ci cessa en grande partie au bout de quatre ou cinq jours, et fit place à des signes non équivoques de gangrène commençant aux orteils et s'étendant au genou.

A l'autopsie, Mac Farlane trouva les valvules aortiques couvertes de nombreuses végétations dont aucune n'excédait le volume d'une graine de lin L'aorte était dilatée et incrustée de dépôts athéromateux. Dans les. points obstrués, vers le milieu de la brachiale et au commencement du tiers inférieur des artères fémorales, on découvrit des concrétions fibrineuses qui oblitéraient complètement ces vaisseaux. L'extrémité supérieure des concrétions contenait un petit corps dur, solidement adhérent, qui à un examen attentif présentait identiquement la même apparence, la même structure et le même volume que les excroissances aortiques.

Obs. CVÏÏI. — Gangrène des extrémités supérieure et inférieure gauches. — Mort. — Autopsie. — Végétations valvulaires du cœur. — Thrombose des artères correspondant aux membres affectés.

Attaque de rhumatisme aigu pendant la grossesse. Mort par suite d'une maladie de quelques jours après la délivrance. Fendant cette courte maladie,

(1) Simpson, The Obstetric memoirs und contributions. Edinhurgh, 1856, pp. 40 et 41,

Lever avait reconnu qu'il n'y avait pas de pulsations dans les artères du bras gauche. Plus tard il constata la même absence du pouls dans l'extrémité inférieure gauche. La douleur dans les deux membres était considérable. La main et le pied étaient tous les deux de couleur livide, et des symptômes de gangrène se manifestèrent dans l'une et dans l'autre. A l'autopsie, on découvrit des végétations, en forme de champignons, sur les valvules du cœur, et dans les artères des deux membres des débris de végétations obstruant leur calibre, et des phlébolithes dans les veines.

3° Thrombose de» artères cérébrales. — Moins fréquente que la thrombose des artères des membres, la thrombose des artères cérébrales a été notée un certain nombre de fois dans l'état puerpéral. En voici un cas emprunté au mémoire de Simpson (1).

Obs. CIX. — Thrombose de l'artère cérébrale moyenne du côté gauche. — Végétations sur les valvules aortiques. — Ramollissement cérébral. — Hémiplégie. — Mort. — Autopsie.

Une malade du docteur Burrows, accouchée depuis environ six semaines, tomba dans cet état de demi-consomption qui résulte d'un allaitement fatigant. Elle avait en outre, dans les membres, des douleurs vagues, d'apparence rhumatismale. Elle se plaignait plus particulièrement d'une douleur dans l'un des mollets, et de quelques autres symptômes qui firent soupçonner la formation d'un abcès .

Burrows pensa que ce cas appartenait à la catégorie des observations relatées par le docteur Kirkes (2). L'auscultation confirma ce soupçon, car il existait un bruit valvulaire très-râpeux au premier temps. L'hémiplégie, ainsi que l'affaiblissement de la mémoire et de la faculté de la parole, persista jusqu'à la mort.

Autopsie. — Végétations nombreuses sur les valvules aortiques et mitrales, qui étaient ramollies et ulcérées. Le corps strié gauche est converti en une pulpe diffluente, et la branche de l'artère cérébrale moyenne gauche, qui se rend à cette partie du cerveau, est oblitérée par une concrétion fibrineuse du volume d'un grain de blé, implantée sur le vaisseau à son point d'origine de l'artère cérébrale moyenne. Au-dessous de l'obstruction, l'artère ressemblait à un cordon pâle et mince, tout à fait imperméable. On n'a pas examiné les artères des membres qui avaient été le siège de si vives douleurs.

(1) Simpson, loc. cit., pp. 42 et 73.

(2) Kirkes, Médical Times and Gazette, for March, 1853, p. 299. Le docteur Kirkes a lu, en 1852, à la Société médico-chirurgicale de Londres, un mémoire sur les obstructions artérielles produites par des végétations cardiaques qui, en se détachant, sont transportées au loin par le torrent circulatoire. Il cite trois cas d'hémiplégie produite par la thrombose d'une des artères cérébrales.

THROMBOSES ARTÉRIELLES PUERPÉRALES.

Physiologie pathologique des thromboses artérielles. — L'ensemble des observations qui précèdent démontre que la thrombose artérielle puerpérale peut dépendre de conditions pathologiques diverses : 1° d'une embolie artérielle ; 2° d'une artérite ; 3° de l'inopexie, c'est-à-dire d'une tendance exagérée du sang à la coagulation.

L'embolie elle-même peut provenir, soit de végétations développées sur les valvules aortiques, soit de concrétions fibrineuses formées dans les cavités cardiaques sous l'influence de l'état puerpéral.

Dans tous les cas où des végétations ont été constatées sur les valvules aortiques ou mitrales, il y a lieu de penser qu'il avait existé préalablement une endocardite. Chez trois malades, en effet, il y avait eu des antécédents rhumatismaux.

Sans nul doute, l'hypothèse d'une embolie est très-admissible pour plusieurs d'entre elles. En effet, les accidents ont présenté un caractère de brusquerie et d'instantanéité qu'on n'observe guère que dans les cas où la circulation est interceptée subitement dans un conduit vasculaire par un embolus. D'une autre part, on ne saurait nier que la présence des végétations sur les valvules cardiaques ne favorise singulièrement le détachement partiel de ces productions morbides et leur transport sur un point plus ou moins éloigné de l'arbre circulatoire. Le mouvement continuel dont les valvules sont agitées, l'espèce de froissement ou de chiffonnement qu'elles subissent par suite de la contraction des orifices pendant la systole ventriculaire, l'impétuosité du courant qui passe sur elles au moment où le sang est chassé de la cavité du ventricule, le faible degré d'adhérence de quelques-unes des végétations, constituent autant de conditions éminemment favorables au détachement des embolies et à leur migration ultérieure dans l'arbre aortique.

Enfin, les caractères anatomiques du thrombus artériel n'ont, dans plusieurs cas, laissé aucun doute sur l'origine de sa formation. L'examen direct, secondé même dans une observation de Simpson par le microscope, a permis de reconnaître, parmi les éléments constituants du thrombus, des végétations ou des parcelles de végétations exactement semblables pour l'aspect, la forme, la consistance, la couleur, aux végétations des valvules cardiaques.

Un autre fait qui ressort de quelques-unes des observations rapportées plus haut, c'est que l'embolus, une fois détaché de la tumeur polypeuse ou des végétations cardiaques, est transporté au loin, jusqu'à ce que, rencontrant une artère de calibre inférieur à son propre diamètre, il s'y enclave, ou bien s'arrête sur l'éperon d'une bifurcation vasculaire.

Bientôt des caillots sanguins, s'accumulant autour du corps migrateur, le fixent dans la place qu'ils occupent. Puis, au niveau du point oblitéré, une inflammation se développe ; les produits de cette inflammation se mêlent à la masse oblitérante. Parfois même, la veine qui accompagne l'artère s'enflamme à son contact. A une période plus avancée, le tampon oblité-

rateur devient le siège de métamorphoses régressives. Enfin, les détritus ou exsudats provenant de ces transformations peuvent s'engager plus avant, obstruer des ramifications artérielles plus étroites, cl annuler ainsi la circulation dans une grande partie du membre affecté. Toutes ces conséquences possibles de la thrombose artérielle ont été cadavériquement démontrées dans les faits mentionnés ci-dessus.

Simpson va encore plus loin. Avec quelques auteurs modernes, il admet que les produits régressifs, lorsqu'ils sont réduits à un état de ténuité assez grand, peuvent traverser les vaisseaux capillaires, aller vicier la masse générale du sang et déterminer une pldegrnatia alba dolens.

On a vu, dans plusieurs de nos observations, que le pouls se rétablit quelquefois dans l'artère ou la portion d'artère située, au-dessous du thrombus par la désobstruction ou la dilatation graduelle du vaisseau oblitéré, ou par le développement d'une circulation collatérale.

iNous venons d'insister trop longuement sur la possibilité des embolies artérielles comme causes de la thrombose artérielle, pour qu'on puisse nous accuser de la révoquer en doute. Mais à côté de cette cause pathologique, il y en a une autre qu'il faut bien admettre au même titre que la phlébite, c'est l'artérite puerpérale, c'est-à-dire une inflammation locale de l'artère se produisant sous l'influence de l'empoisonnement puerpéral.

Déjà, dans son travail sur la coagulation du sang dans le système veineux pendant la vie (Cambridge, 1860), Humphrey avait revendiqué pour l'artère pulmonaire la possibilité des coagulations sanguines sur place par l'effet d'une cause générale. Ce que ce médecin distingué cherebe à démontrer par ses observations personnelles pour l'artère pulmonaire, est à nos yeux non moins admissible pour les artères du système aortique. 11 n'existe pas, en effet, de raison sérieuse pour que ces derniers vaisseaux ne soient pas, aussi bien que les veines, primitivement atteints par les effets de l'empoisonnement puerpéral. D'ailleurs, nous avons rencontré assez fréquemment des cas dans lesquels des tissus de différents ordres se trouvent, en quelque sorte, comme englobés par le processus inflammatoire relevant de cet empoisonnement. Veines, artères, vaisseaux lymphatiques, troncs nerveux, tissu cellulaire et adipeux, aponévroses, muscles, etc., peuvent être compris dans ces phlegmasies diffuses des membres, dont nous avons parlé à l'article phlegmatia alba dolens. C'est la constatation plusieurs fois répétée de ce fait clinique qui avait conduit des hommes du plus haut mérite, et dont la sagacité ne saurait être contestée, à 'admettre que l'œdème des nouvelles accouchées n'était autre chose qu'une inflammation complexe, attaquant à la fois plusieurs des tissus élémentaires des membres.

Sans nul doute, la phlébite peut, par voie de propagation, provoquer le développement de l'artérite etd'une phlegmasie diffusedes tissus circonvoisins. Mais la phlébite n'est pas, je le répète, le point de départ indispensable de l'artérite qui l'accompagne parfois. L'artérite, elle aussi, quoique bien plus

THROMBOSES ARTÉRIELLES PUERPÉRALES.

rarement, peut être primitive et donner lieu aux thromboses artérielles que nous étudions en ce moment,

Quant à l'inopexie, elle constitue une condition pathogénique dont le rôle important doit être toujours présent à l'esprit quand on cherche à se rendre compte du mode de production des maladies des femmes en couches, et notamment des maladies du système circulatoire.

Toutefois, l'inopexie à elle toute seule serait insuffisante pour expliquer la formation des thromboses artérielles, de même qu'elle est impuissante à produire d'emblée des coagulations veineuses. La remarque de Gruveilhier relative aux femmes qui présentent dans les premiers jours de l'accouchement des sinus utérins pleins de caillots sanguins adhérents, cette remarque invoquée par Virchow à l'appui de sa théorie, et répétée depuis à satiété par les différents auteurs, est vraie, sans doute, en ce sens que Gruveilhier a bien vu ce qu'il a vu. Mais l'interprétation est erronée, en ce sens que la thrombose n'est point primitive, mais secondaire. C'est un effet qui se produit constamment chez les nouvelles accouchées dont les sinus utérins sont malades. Et la preuve, c'est que, quand l'utérus est indemne de toute phlébite ou de toute inflammation de son tissu propre, les sinus utérins sont vides. La thrombose est un effet, non pas physiologique, comme le veut Virchow, mais pathologique. Depuis que cette question est à l'étude, je n'ai jamais manqué, toutes les ibis qu'une femme récemment accouchée succombait à une maladie dans laquelle l'utérus était hors de cause, de rechercher avec soin l'état des sinus utérins, et je déclare que, dans tous ces cas, ils étaient exempts de coagulations fibrineuses.

Ce n'est donc pas à l'inopexie seule qu'il faut s'en prendre de la formation des thromboses artérielles. 11 y a tantôt un embolus détaché de quelque concrétion fibrineuse du cœur ou de quelque végétation valvulaire, tantôt il y a un commencement d'artérite.

Symptômes des thromboses artérielles. — Les thromboses artérielles peuvent débuter brusquement dans le cours de l'état puerpéral ; mais le plus souvent leur manifestation a été précédée de symptômes généraux qui appellent l'attention du médecin, ou bien elle a été préparée par des affections cardiaque ou rhumatismale antérieures, non-seulement à l'accouchement, mais à la grossesse elle-même. L'état de couches et les conditions nouvelles qu'il crée dans l'organisme ont déterminé l'explosion des accidents.

Pour dégager notre description des éléments complexes qu'on rencontre dans la pratique, nous nous bornerons à l'indication des symptômes spéciaux propres à la thrombose artérielle.

Les symptômes par lesquels se manifeste la thrombose artérielle dans l'un des membres thoraciques ou abdominaux, sont rangés par Simpson sous cinq chefs principaux : 1° absence du pouls au-dessous du siège de l'obstruction; 2° augmentation de force des pulsations artérielles au-dessus de ce point;

3° modifications dans la température du membre affecté ; k° paralysie ou névralgie; 5° gangrène.

1° Disparition du pouls au-dessous du point thrombose. — Cette disparition peut être brusque ou graduelle. Elle est brusque, lorsqu'un embolus, cause déterminante de la thrombose, est venu s'enclaver dans une branche de l'arbre artériel et intercepte tout à coup la circulation. Elle est graduelle, quand la thrombose résulte du développement d'une artérite locale. L'absence du pouls est un signe de première valeur, mais qui nous échappe presque constamment, par suite de l'habitude qu'a tout praticien de n'explorer que l'artère radiale. C'est presque toujours quand le mal a fait des progrès, et j'ajouterai même des ravages sensibles, que l'on procède à la recherche des pulsations au-dessous et au-dessus de la partie de l'artère que l'on suppose obstruée. Si cependant il avait existé sur le trajet bien connu d'une artère de l'un des membres des douleurs névralgiques ou autres qui ne fussent imputables qu'à l'inflammation du vaisseau, on pourrait saisir, à une époque rapprochée du début, les signes fournis par l'exploration des pulsations artérielles. On serait bien autrement fondé dans cette investigation, s'il avait existé déjà, dans l'une des extrémités thoraciques ou pelviennes, une gangrène liée à une artérite. La moindre manifestation douloureuse dans les autres membres imposerait au praticien l'obligation de rechercher le pouls dans tous les points de ce membre accessibles à notre examen.

Il ne faudrait pas s'exagérer l'importance diagnostique de l'absence du pouls dans les cas de thrombose artérielle, d'abord parce qu'il peut exister des anomalies artérielles par suite desquelles le pouls peut manquer dans les points où l'anatomie en démontre l'existence, en second lieu, parce qu'au bout d'un certain temps le pouls peut se rétablir dans une artère préalablement obstruée.

2° Augmentation de force des pulsations artérielles au-dessus du point thrombosé. — Ce symptôme peut manquer; mais il est habituellement très-prononcé. 11 a pu même, dans certains cas, s'accompagner d'un bruit de souffle assez intense pour suggérer l'idée d'un anévrysme. Simpson cite d'après Tuffnell (1), un fait dans lequel, l'artère poplitée étant oblitérée par des végétations cardiaques, on constatait dans l'artère fémorale correspondante des pulsations tellement violentes que l'on crut à la possibilité d'un anévrysme, bien qu'il n'y eût pas de bruit de souffle concomitant.

3° Abaissement de la température du membre. — Ce ne sont pas habituellement les sensations de la malade qui avertissent le médecin de la manifestation de ce symptôme. Ou bien, et c'est le cas le plus ordinaire, l'accouchée ne s'est aperçue d'aucune modification dans la température de son membre, ou bien elle accuse un sentiment exagéré de chaleur morbide. C'est la main

(1) Simpson, The obstetric memoirs ond contributions. Edinb., 1856, p. 40.

THROMBOSES ARTÉRIELLES PUERPÉRALES.

du praticien, et au besoin le thermomètre, qui révèle l'abaissement de 1 température dans les parties auxquelles se distribue l'artère oblitérée. Cet abaissement est d'autant plus marqué que l'oblitération est plus complète et l'étendue sur laquelle elle siège plus considérable.

k° Lésions de la motilité et de la sensibilité. — Il résulte des expériences d'un certain nombre de physiologistes modernes que, lorsqu'on pratique, chez les animaux inférieurs, la ligature de l'aorte ou de l'artère principale de l'un des membres postérieurs, il se produit une paralysie de ces deux membres dans le premier cas, ou du membre auquel correspond l'artère ligaturée dans le second. Treviranus et Mùller attribuent cette paralysie du mouvement à ce que les fibres musculaires sont privées de l'excitation nécessaire et continue que leur communique l'afflux du sang artériel. Les mêmes expériences prouvent qu'il peut y avoir paralysie du sentiment en même temps que paralysie du mouvement.

Une autre conséquence possible de ces ligatures artérielles pratiquées dans un but expérimental, c'est l'explosion d'une douleur plus ou moins vive dans le membre auquel appartient l'artère. On sait que les ligatures pratiquées dans le cas d'anévrysme chez l'homme, ont produit parfois des résultats analogues.

Ces mêmes troubles de la motilité et de la sensibilité peuvent se manifester dans les cas de thrombose artérielle avec des différences qui sont en rapport avec le degré de l'oblitération, le point où elle siège, le plus ou moins de distension du vaisseau, etc.

Quand l'obstruction vasculaire est subite et complète, ainsi qu'il arrive quelquefois lorsqu'elle résulte d'une embolie, le membre peut être entièrement paralysé et du mouvement et du sentiment. 11 peut même, pour me servir d'une expression employée par Cruveilhier à propos d'un cas de paralysie artérielle, se cadavériser. A cet état quasi cadavérique succède l'état simplement paralytique.

L'oblitération artérielle est-elle incomplète? le mouvement et la sensibilité ne sont lésés qu'en partie. 11 y a de l'engourdissement, des fourmillements, de la roideur, une paralysie ébauchée.

Ces paralysies artérielles ont des caractères très-tranchés qui les différencient des paralysies cérébrales ou nerveuses. Dans la paralysie artérielle, le pouls disparaît dans l'artère oblitérée ; il n'éprouve aucune modification spé- , ciale dans la paralysie cérébrale ou nerveuse. La température du membre affecté baisse habituellement dans la paralysie artérielle ; elle reste normale dans la paralysie nerveuse ou cérébrale. La paralysie artérielle est souvent suivie de gangrène : cet accident n'est point la conséquence ordinaire des autres variétés de paralysie.

Nous avons déjà signalé la douleur parmi les symptômes qui annoncent la formation de la thrombose artérielle. Mais cette douleur peut persister et devenir l'une des manifestations les plus saillantes de la lésion que nous étudions.

Communément, il existe de la sensibilité à la pression au niveau delà portion de l'artère oblitérée. Mais il est rare que la douleur se renferme dans ces limites et comme siège et comme intensité. D'une part, elle peut s'étendre au loin sur le trajet de l'artère affectée ; d'une autre part, elle peut acquérir une acuité excessive, s'élever à la hauteur d'une névralgie et revêtir le type continu ou intermittent.

Ces douleurs névralgiques sont le plus souvent indépendantes de toute paralysie ; mais parfois aussi elles s'associent à la paralysie du mouvement. D'autres fois enfin, comme dans un cas rapporté par les docteurs Graves et Stokes, elles précèdent la paralysie et du mouvementet du sentiment. Simpson, recherchant la cause de ces douleurs qui accompagnent la thrombose artérielle puerpérale, rejette l'hypothèse d'une névrite, parce que chez une de ses malades, malgré l'intensité des douleurs observées pendant la vie, il avait trouvé les nerfs sains après la mort. Il ne croit pas davantage a l'influence pathogénique de l'art évite, parce que, dit-il, la douleur s'est souvent développée avant que le thrombus ait eu le temps d'enflammer les tuniques du vaisseau. 11 admettrait plus volontiers, dans certains cas, la possibilité d'un effet de compression; dans d'autres, une distension exagérée du vaisseau par .s le tampon oblitérateur, ou bien enfin une contraction spasmodique des parois vasculah'es.

L'influence pathogénique d'une artérite ou d'une névrite ne me paraît pas devoir être complètement écartée, la thrombose par embolie étant loin d'être démontrée dans tous les cas rapportés par Simpson, et, d'une autre part, les artères et les nerfs pouvant être, aussi bien que les veines, le tissu cellulaire, les vaisseaux lymphatiques, etc., compris dans le processus inflammatoire dont certaines fractions d'un membre sont quelquefois le siège chez les femmes en couches.

L'observation suivante, due à Mac-Farlane, nous offre un spécimen remarquable des douleurs névralgiques concomitantes de la thrombose artérielle.

Obs. CX. — Thrombose de la sous-clavière droite. — Douleurs névralgiques persistantes dans le membre supérieur droit. — Mort. — Autopsie partielle.

Femme d'environ trente-huit ans. Accès de fièvre rhumatismale, il y a sept à huit ans. Sujette à la toux et à la dyspnée. Endocardite et affection valvulaire du cœur constatées par Mac-Farlane quelques années auparavant. Devient enceinte pour la première fois en 1841, et accouche à l'aide du forceps après trente heures de travail environ.

Six heures avant la délivrance, douleurs violentes dans le bras droit, qui augmentent graduellement et dépassent presque en intensité les douleurs de l'enfantement. Ne pouvant se coucher que sur le côté droit, et ayant été obligée de rester ainsi pendant toute la durée du travail, la malade accorde

THROMBOSES ARTÉRIELLES PUERPÉRALES. 827

d'abord peu d'attention à ce symptôme, clans la pensée qu'il y a là un effet de pression.

La violence persistante de la douleur et l'angoisse qu'elle paraît occasionner •conduisent à examiner le bras, et l'on reconnaît que le pouls radial ne bat plus et qu'il n'existe aucune pulsation artérielle au niveau de la sous-clavière. La douleur offre son maximum d'acuité de chaque côté du coude, au poignet et dans les doigts. Elle dure six semaines, avec quelques intervalles d'apaisement dus aux opiacés, aux frictions anodines, à la chaleur.

Les pulsations ne se rétablirent pas dans les artères de la main, mais la chaleur revint de bonne heure dans le membre affecté. Les doigts, devenus exsangues et comme rétractés dans le principe, reprirent plus tard leur aspect naturel, quand la circulation collatérale s'établit.

Mort par hydrcpisie généralisée, trois mois après la délivrance. On ne put examiner que l'artère sous-clavière, que l'on trouva complètement oblitérée par un caillot flbrineux, consistant, composé de plusieurs couches stratifiées, résultant d'accroissements successifs, mais ne contenant à son centre aucune partie dure qui pût être considérée comme un débris de tumeur polypeuse ou végétante détaché des parois du cœur ou des valvules aortiques.

5° Gangrène. — Un examen rétrospectif des observations que nous avons rapportées conduit à reconnaître que la thrombose artérielle, en interceptant toute communication entre l'extrémité correspondante et le cœur, peut devenir une cause de gangrène. Les faits dont nous sommes redevables à Simpson, Mac- Farlane (de Glasgow), Lever (de Londres), Bennett, Duncan, Oke (de Southampton) ne laissent aucun doute sur ce point. Cependant, ainsi que le fait remarquer Simpson, l'obstruction partielle de l'artère principale d'un membre ne suffirait pas à elle seule pour produire ce résultat, l'établissement de la circulation collatérale permettant ultérieurement le retour du fluide nourricier dans les parties qui avaient été momentanément soustraites à son action vivifiante. Il faut presque toujours quelque chose de plus, ou bien l'occlusion des voies créées pour la circulation collatérale, ou l'obstruction des petites ramifications artérielles de l'extrémité du membre, ou enfin l'oblitération simultanée i de la veine ou des veines principales.

La gangrène de l'une des extrémités, chez les femmes en couches, est un signe très-probable de thrombose artérielle, je le reconnais volontiers avec I Simpson ; mais ce n'est pas un signe certain. Il est des gangrènes puerpérales qui n'ont besoin, pour se produire, d'aucune des conditions physiques que nous avons accoutumé de rencontrer dans l'état physiologique. Ces gangrènes se manifestent sous l'influence de l'altération des humeurs, d'un empoisonnement du sang, ainsi que cela peut s'observer dans la fièvre typhoïde et dans toutes les fièvres graves. Telle est la gangrène de l'utérus, telle est celle de l'épiploon et de l'intestin, telles sont les gangrènes observées bien des fois aux régions vulvaire, sacrée, Irocbantérienne, abdominale, mammaire, etc., chez les femmes récemment accouchées et dans les épidémies véhémentes. Dans tous

ces cas, les voies circulatoires, artérielle et veineuse, sont libres. La cause pathogénique de la gangrène est alors le principe toxique.

Ces réserves faites, on ne lira pas sans intérêt les observations suivantes consignées dans le mémoire de Simpson et empruntées par lui, les deux premières à Cowan, la troisième à Reid de Kirkealdy, la quatrième à Bottomley.

Obs. CXI. — Gangrène de V extrémité inférieure gauche par thrombose artérielle probable. — Pas d'autopsie.

Mme G..., trente-six ans, bien portante, accouche de son quatrième enfant au printemps de 1826. Aucun accident les trois premiers jours. Sécrétions lochiale et lactée naturelles.

Le matin du quatrième jour, Cowan, appelé de bonne heure, apprend que la malade a éprouvé la nuit un grand frisson. Expression de souffrance et d'anxiété, face pâle, yeux excavés, abattement, cris aigus arrachés par une douleur déchirante dans la jambe et le pied gauches, douleur qui est rapportée à la partie supérieure et interne du mollet. Cette région est tendue, mais sans augmentation de volume. Même état de la partie antérieure du pied, laquelle présente en outre une large tache ecchymotique au niveau du métatarse et s'étendant jusqu'au cou-dt-pied.

L'utérus n'est pas plus développé que d'ordinaire, mais il y a de la sensibilité dans la partie gauche de l'hypogastre et dans la région lombaire. Pouls petit et rapide, soif ardente, langue sèche etsaburrale. Quelques nausées; pas de vomissements. Suppression des lochies et diminution de la sécrétion lactée.

Le soir, Cowan trouve la douleur apaisée, mais l'état général plus fâcheux à tous égards, le pouls très-faible, la langue comme rôtie et d'un rouge de feu; délire. La tache sphacélique a atteint le mollet, elle est mal délimitée et présente les mêmes caractères ; froid, tension persistante, mais peu de tuméfaction. La cuisse est dans l'état normal, mais plus froide que celle du côté opposé. Peu ou point de sécrétion urinaire. On a obtenu une garderobe avec un lavement huileux.

Le lendemain matin, à 7 heures, aggravation des accidents, phlyctène à la région dorsale du pied, gangrène très-manifeste de cette partie; affaissement profond. Mort le quatrième jour de la maladie et le huitième jour après l'accouchement. La tache gangreneuse ne présente pas de limites bien nettes. L'odeur était caractéristique avant comme après la mort. L'autopsie n'a pas été faite.

Obs. CX1I. — Gangrène de Vune des extrémités inférieures. — Thrombose légère de la fémorale correspondante.

Vingt-cinq ans, primipare. Dix jours après l'accouchement, gangrène de l'une des extrémités inférieures. Cowan ne sait rien de ce qui se passf

THROMBOSES ARTÉRIELLES PUERPÉRALES. 829

jusqu'au moment où il fut appelé pour assister à l'amputation du membre. Il n'eut pas la possiblité d'examiner l'état de la circulation dans le cœur et les artères. Au-dessus du siège de la grangrène, la cuisse parait d'une pâleur plus mate qu'à l'état normal, mais elle est peu modifiée dans son volume. Le sphacèle avait envahi le pied et la jambe jusqu'au genou. La malade était affaissée, très-anxieuse, mais ne souffrait pas beaucoup.

L'amputation fut pratiquée au niveau du tiers inférieur de la cuisse, mais il ne s'écoula pas une goutte de sang. La malade mourut le lendemain, s'affaiblissant sans souffrir. On s'opposa à l'autopsie, mais on permit d'examiner l'artère fémorale depuis son origine au pli de l'aine jusqu'à sa terminaison. Elle était perméable et vide, à l'exception de quelques caillots légèrement adhérents à sa paroi interne, qui, après que ceux-ci eurent été détachés, présentait son aspect lisse ordinaire et une couleur rosée d'autant plus faible qu'on s'éloignait davantage du point obstrué par le coagulum. Les veines ne renfermaient aucun caillot.

Obs. CXIII. — Gangrène de V extrémité inférieure gauche.

: Multipare. — Dernier accouchement facile; il avait eu lieu prématurément et l'enfant était mort-né. Le troisième ou le quatrième jour de couches, fièvre suivie d'un gonflement de la jambe et de la cuisse gauches, puis de vives

' douleurs. Au bout de deux ou trois jours, la gangrène se manifeste, et quand le docteur Reid est appelé, tout le membre inférieur a déjà pris une teinte noire, et la mortification est très-étendue. Mort dix jours après l'accouchement. Pas d'autopsie.

Les observations précédentes démontrent que la gangrène puerpérale qui frappe l'une des extrémités peut être suivie de mort, soit qu'on abandonne la maladie à elle-même, soit qu'on ait recours à l'amputation. I L'observation qui va suivre, et qui a été publiée dans la Lancette anglaise de 1855 par Bottomley de Croydon, est intéressante en ce sens que la malade guérit après l'amputation des parties mortifiées. Dans une lettre écrite plus tard à Simpson, Bottomley exprimait la croyance que la gangrène résultait dans ce cas d'une artérite ou d'une obstruction artérielle.

' Obs. CXIV.— Gangrène puerpérale de F un des pieds. — Amputation. — Guérison.— Thrombose de l'artère fémorale.

39 ans. — Accouchement le 8 février 1855. Un mois avant la délivrance, toux et grande débilité. Cependant travail prompt ; lochies peu abondantes ; quelques douleurs.

La malade va bien pendant dix jours; puis symptômes de pleurésie avec troubles généraux graves. Ces accidents cèdent à l'influence du traitement employé.

MALADIES DES ARTEKES.

Deux ou trois jours après la disparition des accidents pleurétiques, douleur dans le talon, passant de là au gros orteil et dans le cou-de-pied. Pas d'apparence anormale à l'examen des parties. La douleur, considérée par Bottomley comme névralgique, est traitée par les onctions vératrinées, la morphine, etc., mais sans aucun résultat. Plus tard une tache livide apparaît sur un des orteils; la température du pied et de la jambe diminuent graduellement, et la sensibilité s'amoindrit. Ces symptômes s'accusent de plus en plus. Les orteils deviennent noirs, et cette apparence s'étend à la totalité du pied et au cou-de-pied.

Plus tard une ligne de démarcation s'établit au-dessus du cou-de-pied. L'amputation est résolue, mais ajournée jusqu'au moment où l'état général de la malade sera amélioré.

Le 3 mai, la jambe est amputée au-dessus du genou. On avait jugé à propos d'opérer t\ cette hauteur, parce que, bien que la limite du sphacèle se trouvât juste à deux pouces au-dessus du cou-de-pied, et que, plus haut, la peau eût sa couleur normale, cependant il y avait beaucoup de gonflement, de tension et de douleur dans le mollet.

Quand on appliqua le tourniquet, on s'aperçut que les battements de l'artère fémorale étaient à peine perceptibles. Après l'ablation du membre, on trouva l'artère et la veine fémorales oblitérées par une matière demi-transparente, demi-cartilagineuse.

La guérison fut complète et la malade a eu deux enfants depuis cette époque.

En regard des observations qui précèdent je placerai un résumé de l'excellente observation qui sert de base au mémoire important de notre savant collègue, Reynaud, sur la gangrène symétrique des extrémités (1), et qui, ayant été recueillie dans l'état puerpéral, présente de nombreuses analogies avec les faits consignés dans ce travail.

Obs. CXV. — Asphyxie locale des pieds, des mains, du ?iez; gangrène sèche des quatre extrémités, allant jusqu'à la chute de plusieurs portions de phalanges unguéales; le tout survenu après un accouchement récent. — Guérison.

Madame E. X , vingt-sept ans, brune, fortement constituée. Facilité

extrême à contracter des engelures.

En octobre 1859, premier accouchement heureux. Les règles reparaissent six semaines après. Après deux époques nouvelle grossesse. Accouchement le 28 novembre 1860.

Le huitième jour après l'accouchement, la malade est prise subitement pendant la nuit d'accidents cholériformes de la plus haute gravité. Dans la journée ces accidents se calment. La diarrhée persiste quelques jours, puis s'arrête. Convalescence lente et difficile.

(1) Reynaud, Sur la gangrène symétrique des extrémités. Paris, 1862, p. 88.

THROMBOSES ARTÉRIELLES PUERPÉRALES. 831

18 février. Démangeaisons au bout des doigts. La malade pense avoir quelques gerçures, met des gants, le soir s'y trouve à l'étroit et sent ses mains enflées.

Les jours suivants, les extrémités des doigts deviennent un peu rouges et douloureuses; cesse de jouer du piano, mange difficilement, ne peut plus coudre.

16 mars. La maladie affecte la totalité des premières phalanges. Elles ont une coloration noirâtre qu'on ne saurait mieux comparer qu'à celle d'un doigt trempé dans l'encre et qu'on a essuyé superficiellement.

Durant ces premiers jours, dans le but de réveiller la vitalité des extrémités, on conseille l'immersion des mains dans l'eau sinapisée. Au bout de peu d'instants, les membres supérieurs deviennent noirs jusqu'aux avantbras.

23 mars. Douleurs violentes ; impossibilité absolue de faire usage de ses mains. Les extrémités des orteils commencent à devenir douloureuses.

26 et 27. Douleurs atroces, revenant par crises; hurlements de souifrance; privation de sommeil.

28. Les parties noires sont froides au toucher, couvertes d'une sueur visqueuse. La gangrène parait imminente. L'extrémité du nez prend une teinte noirâtre, qui s'exagère pendant les accès douloureux. De grosses veines livides, à contours vagues, se dessinent sous la peau, à la base du nez.

29'. Douleurs très-vives dans les pieds. Marche possible à la condition que les orteils relevés ne touchent pas le sol. Dernières phalanges des orteils entièrement noires, sauf celles du gros orteil qui présentent une coloration livide verdàtre. État du nez stalionnaire.

40 mars. La couleur noire des doigts se limite. Cercle rouge tout autour avec élévation de température, réaction locale.

1er avril. Crise douloureuse bornée aux pieds. Accidents hystériformes ; au milieu de la partie des doigts la plus malade, taches violettes, grosses comme des tètes d'épingles. Ce sont de petites eschares toutes formées. ! 2. Le cercle inflammatoire des mains a un peu gagné en étendue. Aux pieds, les orteils sont entièrement noirs ; auréole rouge à leur base, comme I aux mains.

4. Aux mains, une couleur groseille, limitée par un liséré sinueux, occupe les points du pouce et de l'index qui, les jours précédents, avaient une couleur ardoisée. Au médius, à peine quelques traces blanchâtres de l'état passé. L'annulaire présente encore une bonne étendue d'un blanc verdàtre. L'ongle du petit doigt est noir. Aux pieds, les trois orteils du milieu sont encore violets dans une moitié de leur étendue, rouges au delà. Nuit bonne. Cessation des douleurs. La malade sent encore comme à travers un gant ; mais le moindre attouchement des extrémités cause une irritation extrême. Démangeaisons semblables à celles des engelures.

6. Tous les ongles des mains sont rosés, sauf au petit doigt. Aux pieds, la

MALADIES DES ARTERES.

coloration noire des trois orteils du milieu ne dépasse pas la première phalange. Elle ne disparaît plus par la pression.