CHAPITRE H
THROMBOSE ET EMBOLIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE
CHEZ LES F E AI M E S EN COUCHES. I". U'SES GÉNÉRALES DE LA THROMBOSE SPONTANÉE DE L' ARTÈRE PULMONAIRE» — Là
plupart des auteurs qui ont écrit sur les oblitérations de l'artère pulmonaire n'ont pas manqué de mentionner l'état puerpéral parmi les conditions générales qui favorisent la coagulation du sang dans ce district du système vasculaire. Le nombre assez élevé des observations que nous aurons à faire connaître ne laisse aucun doute sur la fréquence relative de cette variété de thrombose chez les femmes en couches.
•l'ai dit fréquence relative. Il ne faut pas supposer, eu effet, que ce soit là une affection dont les exemples soient très-communs, même dans un service 'aussi importan que celui de la Maternité. Depuis dix ans que j'ai la direction de ce service, il ne m'est arrivé qu'assez rarement de rencontrer la
thrombose de l'artère pulmonaire. Ce serait donc se faire illusion que de croire, d'après le chiffre assez respectable des faits qui ont été rassemblés, qu'il s'agit d'une fréquence absolue. Rien ne serait plus contraire à la réalité.
Cette restriction faite, on conçoit aisément que l'état puerpéral soit spécialement favorable aux coagulations fibrineuses dans l'artère pulmonaire et ses divisions.
Chacun sait que l'hypérinose, c'est-à-dire la prédominance de la fibrine dans le sang, et l'inopexic, c'est-à-dire cette disposition particulière du sang à se coaguler dans les vaisseaux sans qu'il soit besoin pour cela d'une augmentation dans la proportion de fibrine, constituent deux modifications de la crase sanguine très-fréquentes chez les nouvelles accouchées.
Tantôt, en effet, il y a augmentation absolue de la fibrine; tantôt au contraire la proportion de cette substance reste à l'état normal, ou même descend au-dessous du chiffre physiologique. Mais il existe, dans ce dernier cas, une tendance de la fibrine à se coaguler dans les vaisseaux, à s'y })vécipiter . C'est un fait aujourd'hui assez généralement admis que les substances albuminoïdes du sang n'existent pas toutes formées dans ce liquide, mais s'y trouvent à l'état de combinaison.
Pendant la grossesse, le sang subit une modification très-grande dans sa constitution, et cette modification atteint son maximum au dernier mois.
Hegnault a examiné le sang de vingt-cinq femmes enceintes à des époques diverses, et l'a trouvé ainsi constitué :
Époque de la grossesse. Eon. Albumine, Matières. Globules. Fibrine.
extractives.
Du 2e au 7e mois. . . . 779,!)7 09,24 10,17 127,04 2,58
— 7e mois 809,19 08,31 9,35 109,90 3,25
8e mois 816,07 62,28 10,27 103,45 3,92
— 9e mois «10,31 00,51 10,24 100,46 4,18
Ce tableau démontre que, au fur et à mesure que la grossesse avance, les femmes deviennent de plus en plus chlorotiques. La proportion d'eau contenue dans le sang augmente d'une manière progressive, en même temps que l'albumine; les globules subissent une diminution de plus en plus sensible. C'est ainsi que le chiffre de l'albumine descend de 69, 2k à 65, 51. Les globules, dont le chiffre ne dépassait pas 127 au début de la grossesse, tombent à 109, 90 au septième mois et arrivent à 100, 46 à la fin delà gestation. Un abaissement notable s'est effectué aussi dans la quantité des sels. D'une autre part, l'élément plastique, la fibrine, qui avant la grossesse ne dépassait pas 2, 2, suit une progression ascendante. A sept mois, elle atteint le chiffre de 3, 25, à neuf mois, celui de h, 18.
11 existe donc à l'état physiologique, chez les femmes grosses, une augmenit'on absolue delà librine,et c'est cet excès qui explique la tendance du sang des
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nouvelles accouchées à se coaguler dans les veines, aussi bien que la formation des concrétions polypifôrmes du cœur. La diminution des sels du sang doit entrer aussi en ligne de compte. Une circonstance qui mérite également d'être prise en considération, c'est l'influence qu'exercent sur la constitution du sang les pertes plus ou moins notables de ce liquide qu'on voit survenir après la délivrance. Or, Andral a démontré que l'hémorrhagie a pour conséquences, non-seulement le ralentissement de la circulation, mais l'appauvrissement de ses globules et de ses matériaux solides. La fibrine, en pareil cas, ne diminue pas; alors son chiffre s'élève relativement aux autres éléments. Plusieurs des observations que nous allons rapporter ne laissent pas de doute sur la part qu'a prise l'hémorrhagie à la coagulation du sang, soit dans les cavités droites du cœur, soit dans l'artère pulmonaire et ses branches.
En 18^9, le docteur Meigs publia, dans le numéro de mars du Philadelphia médical Examiner, un mémoire sur la mort subite par concrétions cardiaques après l'accouchement. Il avance dans ce travail que les caillots ont de la tendance à se former dans les cavités droites à la suite des grandes hémorrhagies suivies ou compliquées de syncope, et que ces caillots peuvent, en augmentant de volume par l'addition de couches successives autour d'un noyau primitif, mettre obstacle au cours du sang à travers le cœur droit. Il cite un cas dans lequel la concrétion fibrineuse s'étendait des cavités droites obstruées et distendues à l'artère pulmonaire et à ses principales divisions.
Voici l'obseï vation :
Obs. CXVI. — Obturation des cavités droites du cœur et de l'artère 'pulmonaire par des caillots sanguins. — Mort rapide. — Autopsie.
Une dame accouchée de son cinquième enfant est atteinte d'hémorrhagie après la délivrance, et perd environ 1000 grammes de sang. Le lendemain, son accoucheur la trouve en bon état, et le pouls à 75. Tout à coup, au moment où elle venait de se mettre sur son séant, elle se trouve mal, et ce n'est que trois heures après que le médecin appelé arrive. Il la trouve mourante, le pouls filiforme à 16ft, les extrémités froides, la respiration bruyante et h/régulière.
L'auscultation du cœur révèle une impulsion très-faible de l'organe et une grande irrégularité de la systole ventriculaire. Il y avait douleur thoracique, respiration anxieuse. Rien d'anormal du côté de l'abdomen. La malade vécut encore quarante-huit heures, en proie à la gène respiratoire la plus inexprimable.
A l'autopsie, on reconnut que l'oreillette, le ventricule et l'orifice auriculoventriculaire droits étaient comme tamponnés par une masse fibrineuse solide, consistante, blanc jaunâtre, et d'où les globules sanguins avaient été exprimés. L'artère pulmonaire et ses branches étaient également oblitérées par un caillot cylindrique de plusieurs pouces de long.
Les deux observations suivantes, empruntées au travail de Mae-Clintok sur la mort subite des femmes en couches (l), sont des preuves nouvelles de l'influence pnthogénique qu'exercent, sur la formation des concrétions sanguines, les hémorrhagies qui suivent la délivrance.
Obs. GXVII. — Oblitération des cavités droites du cœur par une masse fibrineuse considérable. — Mort subite.
En novembre 1850, le docteur Keith accouche une dame primipare de deux jumeaux. Travail long et difficile. Chloroforme pendant treize heures. Forceps pour le premier enfant ; présentation du deuxième par l'extrémité pelvienne. Perte d'une énorme quantité de sang après l'expulsion du placenta. Disparition complète, du pouls pendant quelques minutes sous l'inlluence de l'hémorrhagie. Contractions utérines violentes, puis cessation fie l'écoulement sanguin. Jusqu'au cinquième jour, la malade parait envoie de rétablissement. Lochies naturelles; la sécrétion lactée s'opère, quoique peu abondante; Appétit. Douleurs lombaires persistant plusieurs heures par jour. Pas d'autres souffrances et sur aucun point. Pendant toute cette période, agitation, malaise, pouls fréquent et petit.
Le matin du cinquième jour, on apprend que la nuit a été bonne. Appétit; la malade demande à manger. Cependant, pouls de plus en plus fréquent et faible.
A midi et demi, Duncan est appelé et trouve la malade sans pouls et sur le point de mourir. Au moyen de Champagne et d'eau-de-vie, on parvient à la ranimer un peu ; mais pas de pouls radial. Battements du cœur rapides et faibles; respiration très-difficile. Sensibilité générale conservée. La malade parle encore assez facilement ; pas de refroidissement des extrémités. Mort à trois heures et demie.
Autopsie. — Kpanehement séreux dans la cavité du péritoine ; fausses membranes molles et en, couche mince sur les intestins. Utérus sain. Cavités droites du cœttr très-distendues. Oreillette droite remplie d'une masse considérable de fibrine, tout à fait décolorée, en consistance de cuir, surtout dans les points où elle adhérait aux parois de l'oreillette.
Obs. CXVI1I. — Oblitération de V artère pulmonaire et de ses divisions par des concrétions sanguines, — Mort subite. — Autopsié.
Femme de trente-quatre ans, constitution délicate. Accouche, le 18 août, de son deuxième enfant après un travail facile. Délivrance suivie d'une hémorrhagie si subite et si violente que la vie de la malade est en danger. Tout va bien jusqu'au 23.
(1) Dublin, Médical Prrxs, 10 mars et 5 mai 1852.
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Ce jour-là, agitation, face jaunâtre, yeux brillants et égarés, humeur maussade et irascible. A passé une mauvaise nuit, qu'on attribue à la distension des seins. Palpitations et sentiment d'angoisse au creux de l'estomac; pouls fréquent et faible. Purgatif.
Amélioration jusqu'au 30. A cette date, la malade se sent mieux que d'ordinaire, déjeune de bonne beure, veut s'habiller sans le secours de sa domestique. Au moment où elle fait sa toilette, la servante remarque un peu d'é- ; cume blanche à la bouche et une petite convulsion de la face. La malade prononce faiblement quelques mots, tombe à la renverse et expire. Le tout en quelques secondes.
Autopsie. — Cicatrice d'un ancien abcès au sommet du poumon droit. Tous les autres organes sains, souffle au cœur. Ses parois sont minces et pâles, et surtout celles du ventricule droit, qui est rempli de sang noirâtre. Les deux branches de l'artère pulmonaire contiennent un caillot qui occupe presque tout leur calibre. Les principaux caillots ont à peu près un pouce et quart de long. Ils sont consistants-, enchevêtrés, et même adhérents en quelques points. En suivant les divisions de l'artère, on trouve un grand nombre de caillots ayant les mêmes caractères et s'étendant jusque dans les plus petites ramifications artérielles. On s'est assuré qu'il n'existait ■ de caillots dans aucune partie du système veineux.
Nous appelons l'attention du lecteur sur les observations qui précèdent, non-seulement parce qu'elles mettent en évidence l'action spéciale des hémorrhagies sur la tendance aux coagulations fibrineuses chez la femme en cou-
l ches, mais encore parce qu'elles démontrent, contrairement à l'opinion de Yirchow, que, dans tous les cas où la coagulation du sang de l'artère ne dépend pas d'une lésion du parenchyme du poumon ou des parois artérielles, il n'existe pas fatalement de caillots plus ou moins anciens dans une partie
, quelconque du système veineux. Notre savant collègue Charcot (1) avait déjà
i fait quelques réserves sur la forme beaucoup trop absolue d'une telle proposition. Nous pensons qu'il y a lieu, du moins dans l'état puerpéral, d'admettre
ides thromboses de l'artère pulmonaire indépendantes do toute autre coagulation dans le système veineux. Les causes que nous avons déjà mentionnées, et i'hémofrhagie puerpérale en particulier , nous paraissent devoir suffire en certains cas pour expliquer l'oblitération de l'artère pulmonaire.
L'observation suivante, recueillie dans mon service par mon ancien interne, Bouchaud, nous montrera la mort survenant par le fait d'une thrombose de 1 artère pulmonaire sans complication hémorrhagique préalable, et surtout sans lésion veineuse dans aucune partie du corps.
(1) Charcot, Des morts subites dans la phlegmatia alba dolens, Paris, 1858, p, 18,
Obs. CXIX. — Oblitération de V artère pulmonaire et de ses deux branches par des concrétions sanguines. — Mort subite.
Le 19 août 1863, une jeune femme accouche à la Maternité régulièrement et à terme. Aucun accident n'est venu compliquer ses suites de couches.
Le 8 septembre, vingt jours après l'accouchement, elle se lève pour la première fois ; elle se sent bien, cause avec la sage-femme et annonce qu'elle partira le lendemain. Elle était debout depuis cinq minutes, lorsque l'élève la voit pâlir; ses traits s'altèrent; les forces lui manquent. On lui parle , elle ne répond pas ; on l'assied sur une chaise, elle se laisse choir jusqu'à terre. Quelques mouvements convulsifsse manifestent du côté de la face, et au bout de quelques secondes la malade à cessé de vivre.
Autopsie. — Rien du côté du péritoine. L'utérus est sain et revenu sur luimême. Plèvres intactes; poumons légèrement congestionnés à la partie postérieure.
Le cœur droit est distendu par du sang liquide et noir. Le gauche est contracté, à parois épaisses. Dans l'artère pulmonaire, on trouve un amas Je caillots de sang noir et de fibrine en masses denses et résistantes. L'un d'eux se fait remarquer par son volume, par sa couleur grisâtre, un peu rosée, et par sa résistance aux tractions qu'on exerce sur lui. Obstruant le tronc et les deux branches de l'artère pulmonaire, les concrétions sanguines et fibrineuses ne se prolongent pas dans les divisions de ces derniers vaisseaux.
Les veines du cou, les veines caves supérieure et inférieure, les veines du bassin, celles de la cuisse, disséquées avec soin, ne contiennent aucun caillot.
Le cerveau a son aspect normal.
Il n'existe, pas seulement chez la femme en couches une augmentation notable des matériaux plastiques du sang ; la composition de ce liquide est encore viciée par une multitude d'éléments nouveaux.
« Le sang, dit le professeur Simpson, renferme, dans l'état puerpéral, des matériaux destinés, les uns à l'excrétion, les autres à des sécrétions nouvelles, matériaux plus abondants qu'à toute autre époque de la vie. Voilà pourquoi il subit si facilement l'influence des causes pathologiques. Car, pendant les premières semaines qui succèdent à l'accouchement, l'utérus subit une sorte de métamorphose régressive; les produits qui résultent de cette transformation passent inévitablement dans le sang avant d'être éliminés. En même temps, un travail d'excrétion se fait par les lochies, et les éléments d'une sécrétion nouvelle, le lait, circulent au même instant dans les vaisseaux (1). »
(1) Simpsott's Mentoirs, t. Il, p. 67. Edimbourg, 1856.
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Mais à côté et au-dessus de toutes ces causes physiologiques si favorables aux coagulations sanguines chez les nouvelles accouchées, il faut placer l'empoisonnement puerpéral. Soit que cet empoisonnement procède d'une sécrétion lochiale qui s'altère et devient la source d'une véritable infection putride, soit que les malades soient immergées dans un milieu préalablement vicié par un principe toxique, toujours est-il que l'intoxication, d'où qu'elle provienne, suffit à elle seule pour altérer le sang dans sa composition et donner lieu à la formation de concrétions fibrineuses dans une partie de l'arbre circulatoire représenté par l'artère pulmonaire et ses divisions.
Les deux observations qui vont suivre me paraissent devoir être rangées parmi les cas où l' empoisonnement puerpéral donne naissance à des coagulations sanguines dans l'artère pulmonaire en modifiant profondément la crase sanguine, soit d'une manière générale par la présence du principe toxique dans l'économie, soit directement par le passage dans le torrent circulatoire de certains produits morbides fournis par des parties gangrenées ou en suppuration.
Obs. CXX. — Phlébite utérine. — Gangrène blanche de la vulve. — Gangrène noire de la peau de l'abdomen consécutivement à V application d'un vésicatoire. — Oblitération des cavités du cœur et des artères pulmonaire et aorte par des concrétions sanguines. — Mort subite.
Jeune fille de dix-huit ans, un peu pâle, mais douée d'un certain embonpoint et d'apparence robuste. Travail régulier, accouchement facile, délivrance naturelle, le 5 janvier 1865.
12 janvier. — ■ Frissons, fièvre et douleurs abdominales qui nécessitent l'application d'un large vésicatoire sur la région hypogastrique. On constate en outre à la face interne de la moitié inférieure de l'anneau vulvaire une gangrène d'apparence particulière et très-distincte des eschares vulvaires si communes chez les femmes en couches. Cette gangrène consistait en une pulpe blanche d'une puanteur horrible, pulpe qui n'avait rien de commun ; avec les fausses membranes de la diphthérie. C'était une sorte de bouillie sans I organisation, sans consistance, qui ne pouvait s'enlever ni par plaques, ni par lambeaux, si petits qu'ils fussent. Je traitai cette gangrène par l'éponge imbibée d'eau chlorurée, qui, malgré ses propriétés désinfectantes bien connues, ne put réussir à détruire complètement l'odeur gangreneuse qui était renversante.
Pendant le cours de ce traitement, le vésicatoire hypogastrique devint, trois jours après son application, extrêmement douloureux. Nous ne réussîmes à calmer ces douleurs que par l'opium à haute dose à l'intérieur, et les cataplasmes fortement laudanisés à l'extérieur. Malheureusement, ces douleurs n'étaient que le signal de la production d'une gangrène qui, dans l'espace d'une nuit, s'empara de toute l'étendue de la surface occupée par le vésica-
loire. Deux jours après, une suppuration abondante s'établissait dans la partie sphacélée, suppuration qui continua tous les jours suivants.
18. La gangrène vulvaire prenait un bon aspect; la surface du vésieatoire, quoique en pleine suppuration, offrait une apparence satisfaisante. 11 existait toujours de la lièvre, il est vrai, niais l'expression faciale était rassurante. La langue était bonne, la malade avait mangé la veille et sollicitait encore des aliments. Rien ne faisait prévoir une catastrophe imminente, lorsque cette femme, qu'on avait levée un instant après la visite pour qu'on fit son lit, annonça qu'elle se trouvait mal. Vite, on la replaça dans la position horizonlaie, mais, au lieu de se remettre de cette défaillance, elle dit qu'elle se sentait mourir, et en effet expira aussitôt.
Autopsie. — Les parties qui étaient le siège de la gangrène vulvaire étaient comme épaissies, altérées dans leur texture, fortement indurées et beaucoup plus volumineuses qu'à l'état normal.
La paroi antérieure de l'abdomen présentait, sur les parties où le vésicatoire avait été appliqué, une vaste escharc, d'un millimètre et demi à deux millimètres d'épaisseur, dans les trois quarts environ de son étendue. Mais à gauche de la ligne médiane, au voisinage de la fosse iliaque, la paroi toute entière et le tissu adipeux sous-jacent, dans une épaisseur d'un centimètre et demi, étaient manifestement sphacélés. Le tissu adipeux, fortement induré, comme squirrheux, était d'un gris blanchâtre piqueté de noir, au lieu d'offrir la couleur jaune que l'on constatait dans les parties saines environnantes.
Pas la moindre trace de péritonite. L'estomac et les intestins sont transparents, lisses, exempts de toute altération à l'extérieur comme à l'intérieur, Foie, rate et reins, parfaitement sains.
Le tissu de l'utérus est ferme, sain en apparence, et de couleur nacrée rose, comme à l'état normal. Mais il est parcouru sur plusieurs points par des sinus remplis, ici par des concrétions fibrineuses jaunâtres consistantes, là par une matière plus molle et plus liquide de même couleur, ailleurs par un liquide entièrement semblable au pus phlegmoneux. Les cotylédons utérins sont énormes, d'aspect gris-noirâtre, et si exubérants qu'on les prendrait pour une portion de placenta encore adbérenle. Les cotylédons incisés ressemblent à une éponge imbibée de pus. Débarrassés par le lavage de la bouillie noirâtre et fétide qui les recouvre en même temps qu'elle tapisse toute la face interne de l'utérus, ils présentent en plusieurs endroits des détritus noirâtres plus ou moins adhérents, qu'il est facile de reconnaître, malgré leur petit volume, pour des parcelles de tissu sphacélé. Au niveau du point oii s'insèrent les ligaments larges, diverses coupes montrent les veines latérales de l'utérus remplies de pus ou d'un liquide puriforme et le tissu cellulaire péri-veineux considérablement épaissi et infiltré de lymphe plastique ou de pus. l'as de pelvipéritonite.
Tournons sains, à peine engoués à leur base.
Cœur plus volumineux qu'à l'état normal. En ouvrant les cavités droites,
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on trouve le ventricule de ce côté occupé par un caillot volumineux, d'une certaine consistance , entièrement décoloré, enchevêtré dans les colonnes charnues de la paroi d'où l'on a beaucoup de peine à le détacher et se prolongeant dans l'artère pulmonaire qu'il distend jusqu'à sa bifurcation sans la dépasser à droite et à gauche de plus d'un centimètre environ. Les divisions de l'artère pulmonaire de deuxième et de troisième ordre sont libres. Le ventricule gauche renferme, lui aussi, un caillot, mais moins volumineux et décoloré en partie seulement II se prolonge dans l'aorte, dont il occupe toute la crosse sous la forme d'un cylindre en partie noirâtre, on partie décoloré, d'un centimètre et quart de diamètre, et ne s'arrête que dans l'aorte descendante, à trois travers de doigt environ du passage de ce vaisseau à travers le diaphragme. Ce caillot est beaucoup moins consistant que celui du ventricule droit et de l'artère pulmonaire. 11 n'adhère nulle part aux parois cardiaques et artérielles, et si l'on prolonge quelque peu la pression entre les doigts, on réduit considérablement son volume.
Malgré la gangrène dont la vulve, la paroi abdominale antérieure et même quelques points de la face interne de l'utérus avaient été frappés, malgré la phlébite utérine, il me parait difficile, dans le cas qui précède, de ne pas rattacher la mort subite aux coagulations sanguines dont les ventricules cardiaques et les artères aorte et pulmonaire étaient le siège. Quant à ces coagulations elles-mêmes, elles ont leur raison d'être dans les altérations profondes qu'a dû subir la crase sanguine sous l'influence soit de l'empoisonnement puerpéral, soit des lésions si graves, phlébite utérine et gangrène, qu'il avait engendrées.
Obs. CXXI. — Péritonite généralisée phlébite utérine. — Oblitération des cavités droites du cœur et de V artère pulmonaire par des concrétions sanguines, — Mort en deux jours.
Gagnoux, fille, trente ans, domestique, enceinte pour la seconde fois, entre à la Maternité le 26 octobre 1866, et accouche naturellement le 27 d'une fille vivante et à terme, pesant 3550 grammes.
Pas d'accidents sérieux jusqu'au 30 octobre, sauf la fétidité des lochies et une certaine accélération du pouls.
Dans la soirée du 30 octobre, sentiment de froid qui dure une demi-heure et s'accompagne de tremblement des membres; vomissements bilieux; langue sèche, douleurs abdominales; peau chaude; pouls à 1/iO, petit et trèsfaible. Fétidité extrême des lochies. Ipéca, huit ventouses scarifiées sur l'abdomen, cataplasmes sur le ventre, boissons délayantes.
31 octobre. — Pouls très-faible, à peine perceptible, comparable à un petit tremblotement qui échappe très-facilement à l'exploration. Ce n'est qu'après avoir recommencé plusieurs fois que nous réussissons à compter
\hk pulsations, Peau chaude. Altération profonde des traits; pâleur extrême delà face; pommettes saillantes; joues creusées; yeux, enfoncés dans les orbites. Respiration à 40. Langue humide, un peu poisseuse, rouge et sans enduit; soif intense et continuelle ; pas de sommeil la nuit dernière. Ni diarrhée, ni vomissements. Pas d'appétit. Toux fréquente retentissant douloureusement dans le ventre. Anhélation. Sentiment d'oppression. Ventre développé, beaucoup moins sensible à la pression depuis l'application des ventouses. L'auscultation du cœur ne révèle rien qu'une faiblesse extrême de ses battements. Gomme sucrée, potion éthérée, Bagnols; cataplasme abdominal. Bouillons.
Dans la soirée de ce jour, les traits s'altèrent de plus en plus; la pâleur devient cadavéreuse ; le pouls est introuvable malgré l'exploration la plus attentive, l'oppression et l'anhélation augmentent, et la malade, dont nous avions le matin même fait pressentir la fin très-prochaine, succombe.
Atttopsie. — La cavité abdominale contient une grande quantité de sérosité louche mélangée de flocons purulents jaunâtres, et de fausses membranes disséminées sur les circonvolutions intestinales, la surface externe de l'utérus, sur les ovaires, et accumulées surtout dans le petit bassin. La convexité du foie est recouverte elle-même en totalité d'une toile pseudo-membraneuse molle, se déchirant facilement et n'établissant que de faibles adhérences entre le foie et la face inférieure du diaphragme. Utérus très-volumineux mesurant 19 cent, sur 13 (la mort n'avait eu lieu qu'au cinquième jour des rouches), blanc rosé à l'extérieur, tandis qu'à la coupe la blancheur du tissu de la matrice est parfaite. Au niveau de l'insertion des ligaments larges, à droite et à gauche, quelques points purulents du volume d'une lentille. Dans quelques sinus, la matière puriforme est demi-liquide ; dans certains autres, on extrait facilement avec la pointe du scalpel les concrétions jaunâtres d'apparence purulente, mais que l'on reconnaît comm« fibrineuses, d'abord à cause de leur consistance assez ferme, puis en raison de leur continuité avec de petits caillots sanguins cylindroïdes qui se prolongent plus ou moins loin dans la cavité des sinus. 11 n'existe pas d'adhérences appréciables entre ces concrétions fibrineuses ou sanguines et les parois vasculaires. La face interne de l'utérus est tapissée d'une boue grisâtre et fétide que le lavage entraîne facilement et au-dessous de laquelle on trouve les cotylédons et le tissu utérins parfaitement sains.
Ovaires volumineux, mais sains. L'un-d'eux, le gauche, est violacé et congestionné. Rien d'anormal dans les trompes. Ligaments larges, souples, transparents, sans trace aucune d'épaississement ni d'inflammation. Reins peu volumineux, pâles, comme anémiés; les deux substances sont à peine distinctes, eu égard à leur coloration. Foie normal. Rate molle et très-friable.
Cœur petit en apparence, à parois rigides, de telle sorte que le ventricule gauche paraît comme hypertrophié; mais ce n'est qu'une apparence due, ainsi que nous l'avons constaté bien des fois chez les femmes en couches,
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à un phénomène de rétraction cadavérique. Cavités droites remplies d'un caillot sanguin volumineux, en partie noirâtre, en partie décoloré, enchevêtré dans les colonnes charnues et se prolongeant sous la forme d'un cylindre épais et résistant, de couleur jaunâtre dans l'artère pulmonaire qu'il distend et jusque dans les bronches de deuxième et de troisième ordre.
Poumons très-sains, légèrement congestionnés dans leurs deux tiers inférieurs.
Estomac présentant dans son grand cul-de-sac, au voisinage du cardia, une ecchymose consistant en un pointillé d'un noir rougeàtre et large comme la paume de la main. Pas d'altération de la muqueuse stomacale d'ailleurs. Intestin grêle et gros intestin parfaitement sains.
Les deux observations qui précèdent méritent de nous arrêter un instant, à raison des interprétations diverses que pourraient recevoir les coagulations sanguines dont les cavités droites du cœur et l'artère pulmonaire étaient le siège dans les deux cas.
Les partisans exclusifs de l'embolie ne manqueraient pas de considérer ces laits comme favorables à l'opinion soutenue par Virchow, qu'il existe toujours des caillots plus ou moins anciens dans une partie quelconque du système veineux, lorsque la coagulation du sang dans l'artère pulmonaire ne dépend pas d'une lésion du poumon ou des parois artérielles.
En effet, dans nos deux cas, il a existé une phlébite utérine. L'autopsie a fait découvrir des bouchons fibrineux, sanguins ou puriformes, dans les sinus de la matrice. De plus, comme dans les cas d'embolie, la mort a été subite pour l'une de nos malades, rapide pour l'autre.
Toutefois, je ferai remarquer que, chez l'une de nos accouchées au moins, il n'est pas démontré qu'il y ait eu embolie : car la coagulation du sang n'a pas eu lieu seulement dans les cavités droites du cœur, elle s'est produite également dans les cavités gauches. Ce n'était pas seulement l'artère pulmonaire qui était oblitérée, c'était aussi l'artère aorte, et celle-ci dans une bien plus grande étendue que celle-là, puisque la concrétion fibrineuse remplissait toute la crosse aortique et descendait jusqu'à une distance de trois travers de doigt de l'ouverture aponévrotique du diaphragme.
Pour l'autre cas, il ne nous répugnerait nullement d'admettre qu'une embolie détachée de l'un des caillots contenus dans les sinus utérins est venue se placer à cheval sur l'angle de bifurcation de l'artère pulmonaire, que ce noyau s'est accru par l'addition de nouvelles couches fibrineuses, qui d'abord ont distendu le tronc artériel, puis les cavités droites du cœur. Cela n'est pas improbable, mais rien ne l'établit matériellement dans les détails de l'observation. Or, pour admettre un fait anatomique, il faut qu'il soit démontré anatomiquement.
11 me parait pour le moins aussi naturel de penser que la cause générale qui, dans la première observation, a détermine la coagulation du sang dans les
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cavités droites et gauches du cœur, ainsi que dans les artères aorte et pulmonaire, a présidé dans le second cas à l'occlusion de l'artère pulmonaire et des cavités droites par des concrétions sanguines, dette cause, c'est, selon moi, la modification profonde apportée dans la crase sanguine par l'empoisonnement puerpéral.
Et, pour moi, cette modification ne consiste pas seulement dans l'hypérinose et l'inopcxie. 11 y a encore une altération directe du liquide sanguin par les produits morbides incessamment versés dans le torrent circulatoire chez les malades atteintes de phlébite utérine, produits résultants, les uns de la métamorphose régressive des concrétions sanguines contenues dans les veines et sinus de la matrice, les autres de la nécrobiose des parois vasculaires en contact avec ces concrétions.
Sans doute, il peut arriver parfois que ces produits aient assez de volume pour constituer un embolus. Mais je crois encore plus volontiers que, dans l'immense majorité des cas, ces produits puriformes ou nécrobiotiques sont assez ténus pour se mêler à la masse du sang et traverser les vaisseaux du plus petit calibre, voire même les capillaires du poumon, sans les oblitérer. Je crois que cette adultération spéciale du sang, qui n'est autre chose en réalité qu'une infection putride, est, encore plus souvent que l'embolisme, la cause des coagulations sanguines qui peuvent obstruer l'artère pulmonaire et ses ramifications.
C'est à des cas de ce genre que me paraissent devoir être rattachées les deux observations suivantes, empruntées à la clinique du docteur Hecker de Berlin, et publiées par le docteur Sthroll (i).
Oiis. CXXII. — Métrorrhagie abondante A la suite de l'accouchement. — Phlébite utérine. — Oblitération de la veine hypogastrique et de Viliaque primitive: — Thrombose de t artère pulmonaire, — Mort rapide.
Une femme de trente ans, robuste, accouche facilement d'une fille, bientôt après, métrorrhagie abondante, déterminée par une adhérence intime du placenta avec la matrice. Cette anomalie avait déjà existé au précédent accouchement, qui était le troisième, et le placenta n'avait pu être enlevé que par fragments. Plusieurs médecins ne purent cette fois extraire l'arrière- faix ; car la femme rapprochait tellement les cuisses qu'on ne parvenait pas à introduire la main dans le vagin. Dix heures après l'accouchement, la malade fut transportée à l'hôpital, et la délivrance ne put être faite qu'avec le secours du chloroforme.
Etat très-satisfaisant les premières trente-six heures; puis frisson violent, qui se prolonge jusque vers la matinée du 3 octobre, et est suivi d'une forte cbalcui i Matrice sensible à la pression, surtout à droite et en avant, lieu d'iniplanla-
(i) Sihroll, Union méd., 1855, p. 620.
THROMBOSE ET EMBOLIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE. 847
lion du placenta ; peau chaude, sèche; pouls à 120; anxiété, faiblesse et céphalalgie violente. Rien de particulier au toucher; lochies normales. Cataplasme abdominal.
Les jours suivants, la sensibilité de la matrice n'augmente pas, mais les autres symptômes s'aggravent. Pouls à 1 36, 140. On diagnostique une lymphangite utérine probable. Le 6 octobre, hémorrhagie peu abondante de la matrice ; cet organe est moins sensible à la pression ; seulement, il ne se rétracte pas.
Les jours suivants, la maladie locale parait rétrograder, et il n'y a plus que l'énorme fréquence du pouls qui inspire des craintes sérieuses.
Le 8 octobre, la femme se sent très-bien, après avoir passablement dormi la nuit. Après midi, malgré les fréquentes recommandations de rester tranquillement couchée, elle se lève, mais s'all'aise immédiatement jusqu'à terre. Elle se relève très-péniblement, cl à une heure et demie on la trouve assise sur le bord de son lit. A quatre heures, elle était presque mourante; pouls liliforme, difficile a compter; respiration à 60-04; figure froide, bleuâtre, exprimant la plus grande anxiété ; extrémités glacées. Plus tard, apathie et somnolence. Mort à dix heures et demie du soir.
AsÉapsie. — Putréfaction avancée ; abdomen fortement distendu par des gaz. Matrice encore volumineuse, dense extérieurement. Muqueuse utérine recouverte d'une matière épaisse, poisseuse, d'un gris ardoisé. Sufï'usion sanguine dans le col. Dans le fond de la matrice, en avant et à droite, il y a encore quelques restes du placenta et des parties filamenteuses, indiquant une adhérence antérieure. Dans les parois existent des vaisseaux, dont les uns ressemblent à des lymphatiques par leur contenu purulent et leurs dilatations sinueuses, tandis que les autres, remplis de caillots fibrineux, ne peuvent être que des veines.
L'examen des vaisseaux du bassin ne put être fait complètement ; on trouva seulement la veine hypogastrique droite entièrement bouchée par des caillots qui s'étendaient un peu dans l'iliaque commune.
Poumons crépitants, un peu œdémateux. Cœur normal; le tronc de l'artère pulmonaire est oblitéré par un trombus qui s'étend dans les deux branches du vaisseau, et peut être suivi jusque dans les ramifications les plus fines.
Obs. CXXîII. — Phlébite utérine. — Oblitération des cavités droites du cœur et de l'artère pulmonaire par des concrétions sanguines. — Mort subite^
Primipare. Accouchement facile le 19 février 1853. Bonne santé antérieure > sauf une toux catarrhale.
Le 20 février. — Douleurs dans le côté droit de la matricé, qui disparaissent après une application de douze sangsues.
22. Les douleurs reparaissent, avec fièvre intense et gonflement tympan ique du bas-ventre.
848 MALADIES DES ARTÈRt.S.
2Zi. Après plusieurs émissions sanguines locales, la sensibilité n'existe plus qu'à une pression assez vive et la fièvre a diminué. Le soir, accès de dyspnée intense, avec constriclion épigastrique douloureuse, anxiété, toux sèche, accélération du pouls. L'auscultation ne fait découvrir que des râles muqueux des deux côtés de la poitrine, l ue saignée fait disparaître ces accidents.
Les jours suivants, la sensibilité hypogastrique disparaît; la toux et la fièvre diminuent ; l'appétit et le sommeil reviennent ; la malade se sent faible, et la face n'a pas encore son expression de vivacité habituelle.
Ces symptômes parurent céder à l'administration du sulfate de quinine, et la convalescence paraissait assurée, quand, le 3 mars après le souper, survint subitement une vive douleur à l'épigastre, avec anxiété et gène respiratoire, et la mort arriva au bout de quelques minutes.
A l'autopsie, on ne trouve rien dans le cerveau et les poumons, sauf un peu d'œdème de ces derniers.
Les deux cavités droites du cœur et l'artère pulmonaire, jusque dans ses petites divisions, sont remplies par des caillots sanguins, d'apparences différentes; les uns mous et noirs, les autres consistants, d'un gris rougeàtre, plus ou moins décolorés; d'autres enfin contiennent une masse grisâtre, faiblement grenue et d'aspect purulent. Les parois de l'artère en sont légèrement imbibées. Rien dans le cœur gauche. Les veines de la matrice renferment du pus concret, surtout vers les ligaments larges (1).
Je signale à l'attention du lecteur, dans les deux observations qui précèdent, les pertes de sang auxquelles ont été soumises les malades, chez la première par le fait d'une métrorrhagie consécutive à l'accouchement, chez la seconde, par des émissions sanguines, soit générales, soit locales, qui ont été pratiquées à de très-nombreuses reprises. M'est avis que ces soustractions de sang, les unes morbides, les autres artificielles, n'ont pas été sans influence sur les oblitérations vasculaires constatées à l'autopsie. Si vous joignez à cela l'existence d'une phlébite utérine dans les deux cas, peut-être la réunion de cette double circonstance pathologique paraitra-t-elle suffisante pour expliquer les coagulations sanguines qui ont précipité l'issue fatale. Je ne repousse pas absolument, pour le premier cas surtout, la possibilité d'une embolie; mais il ne peut être fait à cet égard que des conjectures, cl nullement une démonstration anatomique.
De l'ensemble des observations que nous venons de rapporter, il résulte nécessairement qu'il peut y avoir oblitération de l'artère pulmonaire spontanée et de ses branches. On a prétendu que les faits de ce genre étaient probablement beaucoup moins nombreux qu'on ne l'admettait autrefois. Sans nul doute, puisqu'il faut distraire de ces faits tous ceux dans lesquels est intervenue une
(1) Observation recueillie par le docteur Levy, extraite du Deutsche Klinik, 1855, ii" 36.
THROMBOSE ET EMBOLIES OE L'ARTERE PULMONAIRE.
ciuse mécanique telle que l'embolie. Mais il ne faut pas aller trop loin dans cette voie, et croire que, toutes les fois qu'il y aura oblitération de l'artère pulmonaire et d'une ou plusieurs veines périphériques, on est en droit d'invoquer la thrombose de celles-ci comme ayant engendré une embolie qui a dû infailliblement obstruer celle-là. Ce serait l'exagération d'une doctrine avec laquelle nous devons compter, mais qui ne pourrait être généralisée sans nous induire journellement en des erreurs grossières.
Caractères de la thrombose spontanée de l'artère pulmonaire. — On a assigné aux thromboses spontanées de l'artère pulmonaire les caractères suivants. Bail établit « 1° que les caillots doivent prendre nécessairement naissance dans les petites ramifications ; 2° que, les petites ramifications une fois oblitérées, le caillot peut remonter jusqu'aux principales branches de l'artère, sans en fermer complètement la lumière ; 3° que le caillot n'offre point d'adhérences avec la surface interne de l'artère ; lx° que l'extrémité terminale du caillot, celle qui est tournée vers le cœur, est lisse, arrondie et irrégulière ; que les cylindres oblitérants qui occupent les vaisseaux pulmonaires sont blancs, denses, résistants et d'une structure homogène en général, toutefois avec un coagulum mou au centre (1). »
Ces propositions sont vraies et applicables à un certain nombre de nos observations. Mais on a vu qu'il en est plusieurs où la disposition des caillots est pour ainsi dire totalement renversée. Ce ne sont plus, en effet, les petites divisions de l'artère pulmonaire qui sont le siège primordial de l'obstruction, ce sont les cavités droites du cœur, et l'accroissement du coagulum se fait du èœur vers les petites ramifications de l'artère pulmonaire, et non plus de ces ramifications ultimes vers le cœur, c'est-à-dire, en sens inverse. D'où il suit (juc l'extrémité terminale lisse et arrondie du caillot doit être cherchée du .côté des poumons, et que ce sera toujours alors, non plus dans le tronc même ide l'artère pulmonaire, mais dans ses ramifications les plus éloignées, que l'on trouvera les caillots de l'âge le moins avancé.
Causes et mécanisme des embolies. — Les considérations qui précèdent îous permettent déjà de concevoir comment des coagulations sanguines leuvent, indépendamment de toute cause mécanique adjuvante, s'effectuer ians l'artère pulmonaire et ses divisions. Mais si l'on se rappelle le fait dénontré par les belles expériences de Virchow, que ce district du système
!isculaire est l'aboutissant des produits morbides qui ont pris naissance ans un département quelconque de l'arbre veineux, et que ces matériaux e nouvelle formation, charriés par le sang veineux, viennent, après avoir aversé les cavités droites du cœur, s'arrêter dans l'artère pulmonaire ou une- de ses ramifications, on s'expliquera plus facilement encore certaines Dagulations sanguines dont cette artère peut devenir le siège. (1) Bail, Thèse citée, p. 36.
hervieux. 54
8o0 MALADIES DES ARTÈRES.
L'embolie est, en d'autres tonnes, une cause puissante d'oblitération de l'artère pulmonaire chez les femmes en couches.
On savait déjà, par ce que nous avait appris l'étude de la question des embolies envisagée dans sa généralité, que les thromboses périphériques sont la source principale des embolies de l'artère pulmonaire. On savait en outre, que parmi ces thromboses périphériques, celles des membres inférieurs sont de beaucoup les plus fréquentes, en tant que cause pathogcnique de l'embolisme. Ces notions sont applicables de tout point à l'état puerpéral. Seulement pour ne rien omettre, il faut ajouter aux thromboses du membre infcriem les thromboses ou les phlébites pelviennes.
Exposons d'abord les faits relatifs aux thromboses des membres inférieurs.
L'observation suivante est empruntée au mémoire du docteur Feltz de Strasbourg sur les Embolies capillaires (1).
Oiis. CXXIV. — Metrite. — Thrombose de la veine crurale gavehe. Mort par asphyxie.
La nommée M... R. .. entre à la clinique médicale de Strasbourg au milieu de juillet 1865.
Elle est malade depuis sa dernière couche qui remonte à six semaines. Constitution détériorée, vingt-huit ans ; toujours bien réglée jusqu'à sa dernière grossesse. Accouchement normal. N'est tombée réellement malade que huit jours après.
Matrice engorgée, incomplètement revenue sur elle-même ; écoulement vaginal fétide, iehoreux. Col et culs-de-sac antérieur et postérieur douloureux au toucher. Pas d'engorgement des ligaments larges.
Cuisse gauche considérablement tuméfiée, peu douloureuse; veine oblitérée au niveau du triangle de Scarpa. Veine saphène également oblitérée. OEdèn;c s'étendant jusqu'au pied. Immobilité de la jambe gauche. Appétit; pas de diarrhée; peu de fièvre; température à 38°; pouls à 68.
Diagnostic. — Métrite, phlegmatia alba dolens.
Au bout de huit jours cessation des douleurs abdominales et de l'écoulement vaginal. Col indolent. Même état du membre inférieur.
6 août. — Mieux; remue la jambe sans douleur. Le soir, signes d'asphyx»! commençante ; teinte cyanosée; respiration haletante, oppression. Pas d'altération des bruits cardiaques et pulmonaire. L'application du marteau Major diminue un peu la dyspnée; mais le calme ne se rétablit que le 7 au matin ; il n'y a alors que 32 respirations par minute.
Cet état se maintient pendant quelques jours; puis les accidents d* asphyxie reviennent et emportent la malade.
(1) Feltz de Strasbourg, Sur les Embolies capillaires, Paris, 1868, p. 1.
THROMBOSE ET EMBOLIES DE L'AlVl'ËBE PuLMONAIftE. §51
Autopsie- — Veine crurale complètement oblitérée ; les deux saphènes le sont aussi. En ouvrant la crurale, on trouve que le coagulum s'étend jusqu'au niveau de la veine hypogastrique, qui est également oblitérée ainsi que la plupart de ses racines. Le caillot proémine dans la veine iliaque primitive; il est comme dilacéré et creusé d'un canal qui admet le bout d'un stylet, lia une couleur jaune sale et se détache facilement des parois de la veine. En l'incisant, on trouve à l'intérieur un liquide (juasi-purulent. Plus bas le caillot revient peu à peu à une teinte plus foncée et à une consistance beaucoup plus mollasse; en certains points il est comme panaché et notamment dans la saphène interne ; les globules sont réunis en pelotons et presque complètement séparés de la fibrine.
Par l'examen au microscope on reconnaît une fonte graisseuse des éléments du sang, une molécularisation de la fibrine. Quand on mélange d'eau cette bouillie qui ressemble à du pus, il se précipite au fond du vase un grand nombre de petits fragments consistants, de la grosseur d'une forte tête d'épingle, composés de parcelles granuleuses de fibrine et de leucocythes.
Extérieurement le cœur présente un aspect normal. Les cavités droites renferment de gros caillots cruoriques. On met ces caillots au contact de l'eau pendant assez longtemps pour les dissocier et y retrouver les débris du coagulum des veines de la cuisse. On ne découvre rien. L'examen du tronc et des principales branches de l'artère pulmonaire ne montre que des cailhns frais, mous, ne rappelant nullement la consistance des grains du caillot primitif. On examine surtout les caillots au niveau des divisions et subdivisions. Recherches inutiles. Les poumons cependant étaient très-rouges et gorgés de sang. On ouvre alors presque toutes les ranhtications de l'artère visibles à l'œil nu. On y rencontre des caillots rouges qui traités par l'eau donnent un dépôt de grains jaunâtres. Ces grains examinés au microscope paraissent être des agrégats de fibrine en voie de dégénérescence graisseuse et en tout semblables aux débris du caillot de la veine crurale. En tirant au dehors les petits caillots des terminaisons apparentes de l'artère pulmonaire, on obtient aussi des espèces de fils blanchâtres qui paraissent anciens.
Les autres organes sont sains.
Obs. CXXY. — Phleg matin alba dolens puerpérale; mort subite. — CaHhis fibrineux dans l'artère pulmonaire.
Une primipare, âgée de trente et un ans, accouchée naturellement après dix-neuf heures de travail le 12 octobre 1851, est prise, le troisième joui-, d'une phlébite crurale gauche des plus intenses, suivie d'oedème du membre.
Sous l'influence de divers moyens : onctions mercurielles, enveloppement avec de l'ouate, compression, l'œdème du membre diminua au point que la malade put quitter le lit le vingtième jour. À la marche, elle ne se plai-
l: 1 1 ; i i t que de faiblesse et d'engourdissement du pied. Elle passa ainsi huit jours, le plus souvent hors du lit.
Un matin, voulant prendre, un objet sur un poêle, elle s'affaisse subitement. Connaissance conservée; grande anxiété, face pâle, nez effilé; respiration haletante, très-fréquente; pouls petit, déprimé; extrémités froides. Mort au bout de trois quarts d'heure, vingt-neuf jours après l'accouchement.
Autopsie. — Foie considérablement augmenté de volume; rein gauche d'un rouge plus foncé que le droit dans sa substance corticale et les pyramides. Rien du côté de la matrice.
La veine crurale et tous ses affluents sont totalement oblitérés par des caillots (ibrineux fortement adhérents. Ceux-ci se prolongent dans la veine iliaque gauche commune, mais n'y adhèrent que légèrement et s'étendent dans la veine cave sur une longueur de 1 pouce à 1 pouce et demi. Ce dernier caillot est tout à fait libre et se termine par une pointe conique. La veine hypogastrique est également bouchée, mais on ne peut déterminer dans quelle étendue.
Rien dans les veines du côté droit.
Poumons libres et crépitants, un peu hypérémiés dans leur portion inférieure. Les incisions qui y sont faites laissent voir des caillots fibrineux pendre de tous les vaisseaux et fermer complètement la lumière. En ouvrant l'artère pulmonaire dans toute sa longueur, on trouve les deux branches pleines d'un coagulum fibrineux qui les remplit entièrement et se prolonge jusque dans les ramifications fines. Ce caillot n'adhère nulle part intimement aux parois du vaisseau et a le même aspect que celui de la veine crurale, l'as de lésions dans le cœur. Cerveau un peu dense sans altération.
L'observation qui précède est empruntée au travail du docteur Hecker sur l'oblitération de l'artère pulmonaire comme cause de mort subite après l'accouchement, travail dont Sthroll a donné l'analyse dans l'Union médicale, année 1855, p. 620.
Les deux observations qui suivent sont dues à Charcot, et extraites, la première du travail de notre distingué collègue sur la mort subite dans la phleymatia alba dolens (Obs. I, p. 3), la seconde de la thèse de Bail sur les embolies pulmonaires (Obs. III, p. 28). Je les rapporterai in extenso, parce que, entre tous les faits que nous possédons concernant l'embolie de l'artère pulmonaire chez les femmes en couches, il n'existe peut-être rien de plus probant. Ce sont encore dans ces deux cas les veines du membre inférieur et celles du bassin ni ont fourni les caillots emboliques.
THROMBOSE ET EMBOLIES DE L'A RTE KE PULMONAIRE
Obs. CXXVL — Pklegmatia al ha dolens post-puerpérale; mort rapide. — Obstruction de l'artère pulmonaire par des caillots sanguins d'ancienne date. — Thrombose des veines fémorale, hypogastrique et iliaque externe gauches.
La nommée Beret, Caroline, vingt-trois ans, marchande des quatre saisons, entre le 13 juillet 1858 à l'hôpital de la Pitié dans le service du docteur Charcot. Petite, rachitique, primipare et à terme. Accouchement par le forceps; déchirure périnéale qui devient, les jours suivants, le siège de quelques escharres gangreneuses.
Six jours après l'accouchement, douleur vive dans la fosse iliaque gauche, où l'on constate bientôt une tumeur assez volumineuse, puis fluctuante. Œdème douloureux du membre inférieur gauche ; cordon volumineux sur le trajet de la veine fémorale gauche. Frissons erratiques, pouls fréquent, inappétence, anémie assez prononcée. Sangsues, vésicatoire volant.
1er août. La tumeur iliaque a peu de volume; elle est moins douloureuse ; œdème du membre inférieur très -prononcé ; trajet de la veine fémorale plus volumineux et plus sensible; face pâle, terreuse, pouls faible à 114, température peu élevée. Lochies peu abondantes, fétides; toujours de l'inappétence.
3. Se sent un peu mieux; pouls à 90. Moins de douleur au membre inférieur et dans la fosse iliaque gauches. Légère douleur et un peu de tuméfaction dans la cuisse et la jambe droites. Peu d'appétit.
Tout à coup vers midi gène considérable de la respiration et anxiété singulière. Position assise sur le lit; pâleur excessive; extrémités froides.
Vers deux heures, orthopnée de plus en plus prononcée; pouls très-faible, presque insensible; visage pâle, nullement cyanosé; lèvres décolorées. Aggravation rapide des accidents et mort à quatre heures de l'après-midi. Pas de râle laryngo-trachéal. Seulement un peu d'écume à la bouche dans les der niers moments.
Autopsie. — Pas de liquide dans le péritoine; quelques fausses membranes récentes au niveau de la tumeur iliaque. La tumeur a le volume d'un petit œuf de poule; elle siège dans l'épaisseur du ligament large gauche. Son plus grand diamètre est dirigé transversalement; à la coupe issue d'un pus épais; parois de la poche recouvertes d'une sorte de fausse membrane tomenteuse. Ovaire gauche aplati et presque méconnaissable, occupant l'extrémité externe de la tumeur. Utérus assez volumineux, tissu sain, muqueuse légèrement ardoisée et lisse, sinus utérins ne contenant ni pus ni caillots sanguins. Trompes sans altérations. Foie, rate et reins également exempts d'altérations. Poumons sains.
Les veines fémorale, hypogastrique et iliaque externe gauches, dans toute leur étendue, se présentent sous la forme de cordons volumineux très-durs au toucher. Leur calibre est complètement oblitéré par des caillots fibrineux. 11 en est de même de la veine iliaque primitive; mais dans celle-ci le caillot
s'arrête brusquement au niveau d'un point que la tumeur iliaque avait dû comprimer fortement à une certaine époque, c'est-à-dire à 3 centimètres environ au-dessus de la veine cave inférieure. La veine saphène interne et la plupart des veines afférentes de la fémorale sont également distendues par des caillots sur un parcours de 3 ou h centimètres à partir du point où elles s'abouchent avec cette dernière veine. La veine iliaque primitive gauche au contraire dans sa partie supérieure, et la veine cave inférieure dans toute son étendue, sertit parfaitement libres.
Dans le tiers supérieur de la veine fémorale, ainsi que dans la veine iliaque externe, les caillots adhèrent intimement aux parois vasculaires qui sont épaissies, et dont la membrane interne est opaque et rugueuse; ils sont moins adhérents dans l'hypogastrique. lis sont composés, ainsi qu'on s'en assure en les divisant transversalement, de nombreuses couches concentriques. Ils sont d'une consistance ferme, friables cependant dans certains points; on rencontre entre les divers feuillets qui les constituent, des amas d'une substance semi-liquide, jaunâtre, puriforme. La coloration des caillots est en général d'un blanc jaunâtre, avec stries et taches de couleur brune ou lie-de-vin.
Le caillot qui siège dans les veines iliaques primitives adhère aux parois des vaisseaux dans sa partie inférieure, qui se confond avec le coagulum de l'iliaque externe ; il se termine par en haut sous forme d'un cône de plus d'un centimètre de long, libre dans la cavité de la veine, et dont le sommet arrondi, mais inégal et déchiqueté, est dirigé vers le cœur. Ce cône fibrineux a d'ailleurs le même aspect et la même consistance que les coagula qui remplissent les veines fémorale et iliaque externe. Dans la partie inférieure de la veine fémorale et dans les veines afférentes, les caillots sont d'une couleur brun-noir plus ou moins foncé. Ils sont mous, flasques, n'adhèrent que trèslégèrement aux parois des veines et sont évidemment de formation assez récente. Les veines fémorale, iliaque externe et hypogastiïquc du côté droit sont remplies de sang noir à peine coagulé.
Cœur peu volumineux, flasque, chargé d'une certaine quantité de graisse; valvules et endocarde sains. Dans le ventricule gauche un petit caillot mou et décoloré, n'adhérant pas à l'endocarde. Dans le ventricule droit on trouve un caillot rouge et mou, de formation récente, du volume d'un tuyau de plume environ, qui envoie des prolongements dans la veine cave inférieure et dans l'oreillette droite et qui par en haut pénètre dans l'artère pulmonaire.
A mesure qu'il s'élève dans le tronc du vaisseau, ce caillot augmente rapidement de volume et de consistance. Il pénètre, en se ramifiant, dans les branches de bifurcation du vaisseau principal, dans les rameaux de deuxième et de troisième ordre; à droite on peut le suivre jusque dans les branches de quatrième et de cinquième ordre ; à gauche, il s'arrête un peu plus tôt. Ce coagulum ramifié, qui obture ainsi dans sa presque totalité l'artère pulmonaire, présente dans la plus grande partie de son étendue les caractères
THROMBOSE ET EMBOLIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE. 855
propres aux caillots do formation récente ; c'est-à-dire qu'il est flasque, mou et presque noir ; mais dans certains points au contraire il est décoloré, d'un blanc jaunâtre, consistant, friable, ramolli par places, et présentant ça et là de petits foyers d'une substance puriforme. Ces caractères sont très-marqués en particulier dans les branches droites de l'artère pulmonaire, au moment où elles pénètrent dans le poumon correspondant. On trouve sur ce point un coagulum assez volumineux pour distendre fortement les parois de l'artère dans laquelle il est comme enclavé, placé à cheval sur l'éperon saillant que forment en se bifurquant deux vaisseaux de troisième ordre, et fortement recourbé sur lui-même pour pénétrer dans ces vaisseaux.
Sur ce point le caillot ressemble par son aspect, sa texture et sa consistance, au coagulum contenu dans les veines iliaques primitive et externe du côté gauche ; il est évidemment 'du même âge que ceux-ci; il en diffère seulement en ce que les couches externes sont de plus fraîche date que les parties centrales. Nulle part, même dans les points où il est de formation ancienne, le caillot qui obture l'artère pulmonaire n'est adhérent aux parois du vaisseau ; celles-ci sont parfaitement saines dans toute leur étendue.
A l'examen microscopique, les caillots décolorés contenus dans les veines fémorale, iliaque externe et iliaque primitive gauches, offrent la composition suivante : 1° fibrine présentant encore l'aspect fibrillaire, seulement dans les parties récentes du caillot; 2° matière amorphe disposée en grumeaux résultant delà désagrégation de la fibrine; 3° granulations moléculaires en grande quantité ; U" globules de graisse libres, de volumes divers; 5° globules de sang déformés et diversement altérés. Les grumeaux fibrincux, les granulations moléculaires et les globules graisseux sont surtout abondants dans les parties ramollies du caillot.
Le coagulum de l'artère pulmonaire, examiné dans les points décolorés, où il avait partiellement subi la fonte puriforme, présentait exacLment les caractères qui viennent d'être signalés.
Obs. CXXVII. — Phlegmatia alla dolens A la suite d'un accouchement. — Oblitération delà veine fémorale et de l'iliaque externe droites. — Oblitération de V artère pulmonaire jusqu'aux ramifications du second ordre. .
M... Jeanne, trente-cinq ans, marchande de vins, entre, le 31 janvier 1861, à l'hôpital Beaujon, service de Charcot. — Femme maigre, jaune et chétive. — Quatre enfants morts en bas âge. — Accouche pour la cinquième fois à l'hôpital Saint-Louis.
Phlegmatia alba dolens au sixième jour. — Quitte l'hôpital au bout de six semaines, mais rentre à Beaujon quinze jours plus tard.
Ie'' février. On constate, sur le trajet de la veine fémorale droite, un cordon dur qui remonte jusqu'au pli de l'aine; œdème douloureux occupant tout le
membre correspondant. La jambe gauche offre moins de tuméfaction que la droite. Utérus parfaitement revenu sur lui-même.
27 mars. Mort dans un état de marasme complet. — La tuméfaction des membres inférieurs avait entièrement disparu.
Autopsie. — Le cœur l'enferme à gauche des caillots mous. A droite, il contient un petit caillot blanc, ferme et résistant, qui se prolonge dans l'artère pulmonaire, jusqu'aux divisions de second ordre.
Un vaste abcès phlegmoneux siège dans la fosse iliaque et communique avec les gouttières vertébrales qui se trouvent infiltrées de pus.
Un caillot dense, ferme et résistant, occupe tous les gros troncs veineux du membre inférieur droit. 11 adhère fortement aux parois vasculaires dans la fémorale, l'iliaque externe et l'iliaque primitive, et se termine par un renflement aplati d'avant en arrière, qui offre la forme d'une languette arrondie, surmontée par un petit prolongement conique ; il est parfaitement libre à l'intérieur de la veine cave inférieure. — Sa longueur est de h centimètres et demi, sa largeur de 1 centimètre environ. — Il est d'un blanc jaunâtre et d'une consistance très-ferme à l'extérieur; il renferme au centre une pulpe rougeàtre presque diftluente; sa structure n'est point sensiblement lamelleuse.
Dans la veine iliaque primitive, le caillot est blanc, ferme, adhérent aux parois; plus bas il prend un aspect jaunâtre. — Enfin, la veine fémorale, revenue sur elle-même, est réduite à un cordon fibrineux, dont le centre est occupé par une matière jaunâtre, offrant l'aspect d'un vieux foyer apoplectique.
Du côté gauche, il existe un caillot réticulé, qui remonte jusqu'à la veine iliaque externe.
Examinée au microscope, la matière jaunâtre qui occupe le centre du caillot présente une quantité considérable de globules graisseux, quelques granulations moléculaires et quelques globules blancs; traitée par un mélange à parties égales de sulfure de carbone et d'éther, elle se dissout en entier, sans laisser aucun résidu. — Une seconde préparation, traitée par une dissolution de bicarbonate de soude au dixième, se dissout également en entier.
Si, du côté droit, le caillot obturateur offrait un ramollissement central, il offrait une disposition réticulée du côté gauche, résultat d'un ramollissement irrégulier de- la masse fibrineuse; la veine oblitérée semblait occupée par un tissu caverneux.
On a supposé que l'observation suivante, empruntée à l'analomie pathologique du professeur Cruveilhier, était un cas d'embolie de l'artère pulmonaire. Cette hypothèse me paraît quelque peu aventurée. — Je ferai cependant connaître le fait, parce qu'il nous montre la thrombose de l'artère pulmonaire coïncidant avec des coagulations sanguines dans les veines du bassin et du membre inférieur gauche.
THKOMBOSK ET EMBOLIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE.
Obs. CXXV1I1. — Thrombose de l'artère pulmonaire. — Oblitération des veines du bassin et du membre inférieur. — Symptômes dyspnéiif ues. — Mort six jours après.
Primipare, vingt-neuf ans. — Symptômes de phlébite utérine du 12 au 25 juillet. — La malade semble marcher vers la convalescence du 25 juillet au 3 août. A cette dernière date, invasion subite de symptômes dyspnéiques qui se terminent par la mort au bout de six: jours et vingt-huit jours après l'accouchement.
Autopsie. — Les veines ovariques et les veines hypogastriques se présentent comme des cordons durs. Elles doivent cette dureté aux caillots compactes, adhérents, décolorés, qui les remplissent. — La veine iliaque externe, la crurale gauche, et quelques-unes de leurs divisions renferment des caillots moins compactes, adhérents, mais de date évidemment plus récente.
L'artère pulmonaire, disséquée avec soin, offre une concrétion sanguine décolorée, légèrement adhérente aux parois, concrétion qui va se divisant à la manière de l'artère, et pénètre jusque dans un certain nombre de ramifi cations assez ténues. Les caillots des petites divisions étaient rouges, peu consistants, tandis que les caillots du tronc piincipal présentaient, par leur cohérence et parleur décoloration, des traces non équivoques de leur ancienneté. — Au centre du caillot principal existait une collection de pus qui offrait tous les caractères du pus phlegmoneux. Plus loin, le caillot sanguin était décoloré, mais ferme. — A la base du poumon gauche, on trouve plusieurs noyaux de pneumonie lobulaire à l'état d'induration rouge, et quelques plaques purulentes superficielles. — Œdème des deux poumons dans les parties postérieures des deux lobes inférieurs.
Quelles sont les conditions qui favorisent la formation des embolies dans l'état puerpéral?
1° Nous avons déjà signalé la phlébite oblitérante des veines du bassin et I des membres inférieurs en général, et la phlegmatia alba dolens en particulier, i comme ayant été notées dans toutes les observations où l'existence d'une embolie pulmonaire était le plus vraisemblable. — Ceci n'a rien qui doive nous surprendre, en raison de la fréquence des phlébites pelvienne et crurale ' comparées aux phlébites des autres départements du système veineux.
2° On a considéré comme favorable à la production de l'embolie la disposition suivante, assez commune dans la phlegmatia alba dolens. — Une oblitération de la veine fémorale et de l'iliaque externe peut envahir l'iliaque primitive, la veine hypogastrique restant libre. — On conçoit qu'en pareil cas le courant sanguin qui arrive par l'hypogastrique rencontrant le coagulum de l'iliaque primitive, en détacherait facilement un fragment, si ce coagulum était en voie de ramollissement.
858 MALADIES DES ARTÈHES.
Admettons une disposition inverse, c'est-à-dire un coagulum fibrineux occupant les veines hypogastrique et iliaque primitive, la veine fémorale et l'iliaque étant exemptes de toute oblitération. N'y aura-t-il pas à craindre que le courant sanguin qui rencontre sur son passage le coagulum de l'iliaque primitive, qui le baigne et l'enveloppe de toutes parts, ne finisse par déterminer la séparation d'un ou de plusieurs fragments plus ou moins volumineux ?
Ces suppositions ne sont pas purement gratuites; elles se sont réalisées, ainsi que l'a établi Bail dans son excellente thèse sur les embolies pulmonaires, page 22.
3° Aux dispositions précédentes, il faut joindre toutes celles qui ont été signalées par Yirchow comme étant les causes efficientes les plus générales des embolies. — Rappelons en quelques mots les circonstances anatomiques dont il s'agit.
Un caillot qui se forme dans une veine se prolonge, non-seulement dans ses ramifications collatérales, mais encore dans le tronc principal dont cette veine est tributaire. — La portion du caillot qui se rend dans ce tronc y est libre et llottante, et a reçu le nom de caillot prolongé. — Elle représente un cône, dont le sommet, dirigé vers le cœur, est terminé par une pointe arrondie, et dont la base se confond avec M coagulum principal. — Cet appendice s'accroît par l'apposition de couches fibrineuses nouvelles. — Si de nouvelles couches continuent incessamment à se déposer autour du noyau primitif, la circulation sera complètement interceptée dans le vaisseau. — Mais ce n'est pas ainsi que se passent les choses dans la grande majorité des cas.
D'abord, quand la masse obturatrice cesse de s'accroitre, le courant sanguin qui l'enveloppe de toutes parts, l'amoindrit, l'use, la mine, tout en lui conservant sa forme conique et sa surface lisse et régulière. — D'une autre part, les éléments qui composent ce caillot tendent à se ramollir, à se désagréger, par suite des métamorphoses régressives qui leur sont particulières. Ce double, travail de décomposition aboutit à la disparition complète du coagulum, auquel cas les petites parcelles successivement détachées de sa niasse, se perdent et se détruisent dans le torrent circulatoire, sans donner lieu à des troubles fonctionnels appréciables.
Mais supposez, comme il arrive quelquefois, que le ramollissement du caillot ait commencé par le centre, ou dans une partie voisine de la base, un fragment volumineux pourra se détacher et devenir libre au milieu du courant sanguin, être transporté loin de son lieu d'origine. Tel est le mécanisme le plus habituel de l'embolie.
Bail assure avoir observé plusieurs fois des cas de ce genre chez les femmes atteintes de phlegmatiâ alba dolcus à la suite de l'accouchement. — 11 aurait vu alors le renflement céphalique ou le prolongement terminal du caillot se creuser d'une véritable cavité, dans laquelle on trouve une matière pulpeuse de consistance variable, niais toujours fort inférieure à celle des parois du
THROMBOSE ET EMBOLIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE. 859
kyste, sorte de boue plus ou moins liquide, qui ne présente, âù microscope, que les éléments ordinaires de la fibrine désagrégée, ou passée à l'état graisseux.
Caractères des embolies pulmonaires. — On peut admettre deux variétés d'embolies pulmonaires, les unes capillaires, les autres artérielles proprement dites, c'est-à-dire, occupant le tronc et les grosses divisions de l'artère pulmonaire. On a même admis des embolies veineuses ou rétrogrades du poumon. Mais je pense qu'il faut réserver à cette dernière lésion le nom de thrombose, au moins pour ce qui concerne les femmes en couches. Nous avons traité de ces obturations des veines pulmonaires dans un article spécial.
A. Embolies capillaires. — Comparées aux embolies artérielles, les embolies capillaires constituent la variété la plus intéressante et peut-être la plus commune dans l'état puerpéral. Elle est intéressante par les lésions assez nombreuses auxquelles elle peut donner lieu. Quant à sa fréquence, on s'en rendra aisément compte, si l'on se rappelle le processus anatomique de la thrombose et de la phlébite puerpérales et leurs divers modes d'évolution et de terminaison.
Le double travail de décomposition dont le coagulum veineux est le siège dans la thrombose, soit par suite d'une usure mécanique, soit par le fait de ses métamorphoses régressives, donne lieu au détachement incessant de petites parcelles qui vont en dernière analyse se loger dans les radicules de l'artère pulmonaire. Que ces emboles microscopiques une fois arrivés là s'y perdent, s'y détruisent ou s'y résorbent sur place dans la grande majorité des cas, c'est notre croyance intime.
Mais supposez que l'embole, au lieu d'être imperceptible, ait un diamètre quelque peu supérieur à celui de ces parcelles pulvérulentes, il résistera davantage à l'action dissolvante du liquide sanguin, s'arrêtera dans les capillaires de l'artère pulmonaire et y déterminera des infarctus.
S'il s'agit de molécules de fibrine ayant déjà subi la dégénérescence graisseuse, et à plus forte raison s'il s'agit de produits résultant de la suppuration ou de la nécrobiose des parois vasculaires, ce ne seront plus seulement les effets mécaniques de l'infarctus que nous observerons, mais des phénomènes
; d'irritation qui pourront engendrer des lésions plus ou moins graves du parenchyme pulmonaire.
Dans quelques cas d'infection purulente, Wagner, cité par Feltz (1), aurait trouvé un certain nombre de districts capillaires remplis par une substance albumineuse homogène, d'aspect mat, parsemée çà et là de molécules grais-
j seuses, réfractaire à l'action de l'acide nitrique et de la potasse caustique.
, Cette substance, de même que la graisse, remplissait entièrement les capil-
(1) Fellz, Mémoire sur les embolies capillaires, Paris, 1868, p. 69.
8fio maladies des aktères.
laires et les distendait considérablement. Elle ressemblait à tous égards à celle que l'on rencontre dans ces foyers d'embolies capillaires provenant d'une endocardite ulcéreuse aiguë. Wagner ajoute qu'il a trouvé la même substance à la face intente de l'utérus et dans les reines de cet organe, dans des cas d'endométrite et de mésophlébite.
On ne peut donc plus hésiter, dit Feltz un peu plus loin, à admettre qu'après certaines phlébites utérines, suites d'accouchement, on rencontre des embolies capillaires de l'artère pulmonaire.
J'ai la conviction intime que les congestions pulmonaires dont j'ai observé tant de cas chez les femmes en couches et qui présentent, cliniquement parlant, des caractères distinctifs si remarquables, ne reconnaissent pas d'autre origine anatomique que ces formations emboliques dans les radicules de l'artère pulmonaire.
En attendant que je démontre cliniquement l'exactitude de cette manière de voir, les développements anatomiques qui vont suivre lui fourniront un certain appui.
Des questions très-délicates de physiologie microscopique ont été posées concernant les infarctus qui succèdent aux embolies capillaires de l'artère pulmonaire. On s'est demandé si l'arrêt de la circulation dans certains territoires capillaires constituait à lui seul l'infarctus ou s'il y avait toujours en même temps déchirure de vaisseaux et infiltration de sang.
Je ne me m'arrêterai pas à discuter ces problèmes qui ont déjà reçu des solutions contradictoires. Je ne mentionnerai que les résultats définitivement acquis.
Or, la plupart des auteurs, parmi lesquels je citerai Virchow, Rokitanski, Cohn, Hermann et Feltz, admettent qu'un des premiers effets des infarctus consécutifs aux embolies capillaires, c'est l'hypérémie. Dans le principe l'infarctus pulmonaire est d'un rouge plus ou moins foncé, il s'accompagne d'un engorgement du tissu de l'organe.
Tant qu'il y a simple arrêt de la circulation sur un petit territoire capillaire, il n'y a pas de conséquences graves à redouter. Cet état ne peut être de longue durée ; car la circulation collatérale viendra suppléer au défaut d'action du courant enrayé et prêtera un concours très-utile à l'action dissolvante du courant à tergo. Si l'on songe à la multiplicité des réseaux capillaires du poumon, on concevra sans peine que le désordre doive être promptement réparé.
S'il y a hémorrhagie, en même temps que stase plus ou moins complète dans un département capillaire du poumon, il se produira un dépôt semblable pour l'aspect aux noyaux récents d'apoplexie capillaire. Ce dépôt constituera un noyau d'induration résultant : 1° de l'existence du petit foyer hémorrhagique ; 2° de l'oblitération des vaisseaux dilatés par des concrétions sanguines; 3° de l'hypérémie des capillaires circon voisins non oblitérés; U° de la présence d'une certaine quantité de sérum provenant
THROMBOSE ET EMBOLIES DE L'ARTERE PULMONAIRE 861
de l'exsudation qu'entraîne l'augmentation de pression dans les vaisseaux hypérémiés.
Au lieu d'ofl'rir l'aspect et la constitution anatomique que nous venons d'indiquer, les infarctus emboliques peuvent se présenter sous la forme de collections fîbrineuses multiples. Ces dépôts flbrineux ne sont pas autre chose que le résultat d'une transformation qui s'est opérée dans les infarctus précédents. Le liquide séreux épanché s'est résorbé, les globules rouges ont perdu leur matière colorante, et l'infarctus est devenu ferme et compacte en même temps qu'il a pris une teinte blanche ou blanc-jaunàtre.
Dans un degré plus avancé, la fibrine contenue dans les vaisseaux ou épanchée en dehors d'eux subira les métamorphoses régressives qui lui sont propres, elle se réduira en une multitude de petites granulations, l'épithélium des vésicules pulmonaires englobées dans l'infarctus deviendra graisseux, un exsudât séro-albumineux se produira tenant en suspension les divers produits S de transformation qui viennent d'être mentionnés, et le résultat de ce travail ! de ramollissement sera une matière blanchâtre, plus ou moins fluide, sorte d'émulsion semblable à du pus et qui n'est pas du pus. Si la résorption ainsi préparée a le temps de s'accomplir, le siège du petit foyer sera marqué à l'œil nu par une petite dépression cicatricielle, au microscope par un petit ; noyau de tissu conjonctif néoplasique.
Les infarctus parvenus à la période que nous étudions sont quelquefois tellement nombreux que le poumon en parait comme criblé. Ces petites collections puriformes peuvent en se réunissant donner naissance à des foyers plus étendus, susceptibles d'en imposer pour de véritables abcès pulmonaires.
Il ne faudrait pas croire que la présence des infarctus emboliques dût rester toujours inoft'ensive au sein du parenchyme pulmonaire. Celui-ci peut s'enflammer à leur contact, suppurer même et le produit de cette suppuration se mélanger aux matières en voie de régression. Une certaine quantité de pus ! vrai peut donc être contenue dans le foyer primitivement constitué par les produits régressifs. De plus autour de ce foyer on constatera l'existence d'un cercle inflammatoire manifeste.
Dans certains cas l'irritation provoquée par l'infarctus embolique détermine le développement d'une véritable pneumonie, et il est probable que c'est I sous une influence pathogénique de cette nature que se sont produits les noyaux de pneumonie lobulaire révélés par l'autopsie chez une des malades dont nous devons l'observation au professeur Cruveilhier. En traitant plus tard de la pneumonie des femmes en couches, j'aurai occasion de faire connaître quelques cas de ce genre.
Les infarctus emboliques peuvent encore devenir la cause de gangrènes pulmonaires, et il n'est pas nécessaire pour cela que l'embolie soit aortique et obstrue un district capillaire de l'artère bronchique. L'inflammation spécifique engendrée par l'empoisonnement puerpéral peut à elle seule en gagnant les parties qui avoisinent les infarctus déterminer ces gangrènes. C'est à une
862 MALADIES DES AftTËllES.
cause de ce dernier genre qu'il faut rapporter la gangrène pulmonaire constatée à l'autopsie par Dumontpallier chez la malade qui fut le sujet de l'observation suivante.
Obs. CXXIX. — Phlegmatia albu dolens. — Gangrené pulmonaire. — Pleurésie séro-purulente . — Thrombose de la branche de Vartère pulmonaire qui dessert le poumon affecté. — Mort. — Autopsie.
Une jeune femme, accouchée en octobre 1858 à la Maternité, est sortie de cet hôpital neuf jours après son accouchement, dans un état de santé en apparence satisfaisant.
Au commencement de novembre, elle entre à l'Hùtel-Dieu, service de Trousseau, pour y faire soigner son enfant.
Vers la mi-novembre, cette femme est prise d'une phlegmatia alba dolens à gauche. Peu après la circulation semble se l'établir dans le membre affecté. Mais tout à coup la malade ressent une vive douleur dans la fosse iliaque droite et le mollet du côté correspondant. Cette douleur disparaît bientôt et n'est point suivie d'œdème du membre droit.
Malaise dans les premiers jours de décembre. Le 8, douleurs dans le côté droit de la poitrine, avec forte dyspnée. Inspirations courtes et fréquentes. A l'auscultation, râles humides, soutfle et retentissement de la voix dans la partie supérieure et postérieure de la poitrine. Ce n'est que plus tard qu'on entendit du souffle et de l'égophonie, à la partie inférieure. Dès le deuxième jour des accidents, crachats semblables à ceux de l'apoplexie pulmonaire; à partir du quatrième jour, ils ont une odeur gangreneuse de plus en plus accusée. Mort le septième jour. i
Autopsie. — Les veines du mollet, les veines poplitée, crurale et saphèue, sont remplies de caillots de coloration, de consistance et de structure variées; a libres dans leur plus grande étendue, adhérents par places aux parois vascu- la laires.
La veine fémorale, dans sa partie supérieure et au niveau de l'arcade de Fallope, présente dans son intérieur un caillot fibrineux de couleur rose, parfaitement organisé, dur à la pression, à stries longitudinales, adbérenl aux parois vasculaires dans toute son étendue, qui mesure k à 5 centimètres de longueur.
La surface interne du vaisseau n'est point tomenteuse, mais des lamelles et filaments de tissu celluleux unissent intimement le caillot au vaisseau, si bien que le caillot ne peut être soulevé sans qu'il y ait déchirure des éléments de réunion entre ce dernier et la séreuse vasculaire.
Le tissu cellulaire périveineux est induré, œdémateux et craque sous la pointe du bistouri.
Le caillot fibrineux qui vient d'être décrit se continue dans la portion inférieure avec un caillot demi-fibrineux, demi-sanguin, très-bien organisé, mais non
THROMBOSE ET EMBOLIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE. 8(53
adhérent clans les veines iliaque externe, iliaque primitive et cave inférieure.
Dans la cavité de cette dernière veine se trouve un caillot fibrineux, qui oblitère incomplètement le calibre du vaisseau. Ce caillot est rosé, fibrineux, résistant à la pression, strié longiUulinaloment, non adhérent. Il a 5 centimètres de longueur sur 1 de diamètre. 11 est sensiblement aplati d'avant en arrière et se termine un peu au-dessous de l'abouchement des veines émulgentes sous forme d'un moignon déchiqueté, ramolli, auquel sont appendus par des pédicules filiformes de petits caillots fibrineux au nombre de 5 ou fi; quelques caillots de même nature fiottcnt librement dans la cavité du vaisseau.
Le caillot de la veine cave inférieure que nous avons représenté se terminant par un moignon, se continue par sa partie postérieure avec un caillot membraneux, fibrineux, de très-minimes dimensions, lequel va lui-même rejoindre au delà des veines émulgentes un gros caillot fibrineux. Ce dernier non adhérent occupe presque toute la cavité du canal veineux dans sa portion hépatique, où il reçoit d'autres caillots fibrineux très-nombreux qui appartiennent aux veines sus-hépatiques. Il arrive ainsi dans l'oreillette droite, puis sous le ventricule, après avoir envoyé un prolongement fibrineux dans la veine cave supérieure et le tronc brachio-céphalique.
Le caillot fibrineux du cœur se continue avec un caillot cruorique d'origine évidemment récente, qui remplit le tronc pulmonaire et ses principales divisions.
Pleurésie séro-purulente à droite. Au niveau de la scissure interlobaire supérieure et de la portion inféro-postérieure du poumon droit, la surface de l'organe avait une teinte d'un brun noirâtre dans une étendue de k à 5 centimètres carrés. En cet endroit il existait une perforation pulmonaire qui conduisait dans une vaste anfractuosité gangréneuse, laquelle aurait pu loger un œuf de poule. L'aspect du tissu pulmonaire et l'odeur des parties affectées ne laissaient aucun doute sur la nature gangréneuse de la lésion locale.
La grosse branche de l'artère qui dessert le lobe supérieur du poumon droit, dans lequel se trouvait l'excavation gangréneuse, offrait dans sa cavité un caillot fibrineux adhérent aux parois du vaisseau, de couleur rosée, à libres longitudinales, en tout semblable au caillot de la veine fémorale et de la veine cave inférieure. Il avait 3 centimètres de long et se continuait en arrière avee un caillot fibrineux moins bien organisé, et en avant avec des caillots cruoriques ramollis.
L'observation qui précède a une importance qu'on ne saurait contester. Elle prouve que certaines oblitérations des petites ramifications de l'artère pulmonaire peuvent avoir, pour conséquence le sphacèle du département pulmonaire auquel elles se distribuent. Elle tend de plus à faire prévaloir l'opinion de ceux qui croient à la nécessité de diviser les infarctus en infarctus simples ou bénins et en infarctus malins ou spécifiques i
S'il est une classe de maladies à laquelle cette division soit applicable, c'est assurément la classe des maladies puerpérales. Quelle est en effet l'objection dont on argue contre la spécificité ou la malignité en matière d'infarctus? C'est que les éléments solides ne peuvent pas porter l'infection par eux-mêmes, celle-ci se produisant toujours par les liquides (Fcltz). Or, dans l'empoisonnement puerpéral, le fluide sanguin, en même temps qu'il peut charrier des emboles détachés d'une concrétion fibrineuse, est lui-même altéré dans sa composition, il renferme des principes septiques dont l'influence pathogénique ne saurait être révoquée en doute par personne. Est-il permis de penser que l'embolisme consécutif à une inflammation variqueuse accidentelle aura chez une femme en couches les mêmes effets pernicieux que l'embolisme résultant d'une phlébite utérine ou pelvienne de nature primitivement infectieuse? Encore bien que les effets mécaniques puissent être les mêmes dans les deux cas, il ne saurait être douteux que l'addition d'un principe toxique à ces effets doit singulièrement contribuer à en aggraver les conséquences pathologiques.
Un dernier point nous reste à élucider, celui de la guérison spontanée possible de l'infarctus embolique.
1° Les embolies peuvent disparaître, sans laisser d'autre trace qu'une matière fibreuse ou cicatricielle. On conçoit sans peine, qu'une embolie étant susceptible de devenir graisseuse, la guérison puisse se faire par résorption des produits de cette dégénérescence.
2° Les infarctus emboliques, une fois fixés dans la place qu'ils occupent, peuvent s'organiser à la manière des coagulations fibrineuses dans les gros troncs veineux, et oblitérer pour toujours les capillaires qu'ils n'avaient obstrués que temporairement.
Schutzenberger a observé un cas semblable, chez une femme atteinte de phlegmatia alba dolens. Les caillots oblitérateurs présentaient sur certains points des ramollissements, sur d'autres des indurations très-appréciables au doigt; ils avaient à ce niveau une teinte claire à reflet grisâtre. A l'examen microscopique, il fut facile d'y constater un grand nombre d'éléments blancs et de fuseaux très-distincts et d'autant plus nombreux que l'on se rapprochait davantage du centre du caillot. Ces éléments fusiformes, procédaient des noyaux ovoïdes trouvés à côté d'eux dans les caillots ; mais l'auteur n'a pu déterminer si ces noyaux eux-mêmes procédaient des éléments blancs.
B. Embolies artérielles proprement dites. — Lorsqu'un embolus, au lieu d'être réduit à cet état pulvérulent qui lui permet de s'engager jusque dans les ramifications capillaires de l'artère pulmonaire, excède certaines proportions, il s'arrête dans des divisions d'un ordre plus élevé, d'autant plus élevé que son volume est plus considérable.
La loi qui préside à cet arrêt dans tel ou tel ordre de divisions artérielles,
TuT.OMBOSE ET EMBOLIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE. 865
est donc le rapport exact qui peut exister entre le calibre du vaisseau et le diamètre de l'enibolus.
Mais il existe à cette loi de nombreuses infractions; lcsquellesdépendent de ia l'orme plus ou moins irrégulière de la masse emboliquë. Si, au lieu de présenter son plus grand diamètre, bien exactement, suivant l'axe du vaisseau, l'enibolus se place en travers et perpendiculairement à cet axe, l'arrêt détinitif peut avoir lieu dans une division artérielle d'un ordre supérieur, comparativement à celle où il aurait pu pénétrer si sa direction eût été parallèle au vaisseau.
Une autre cause d'arrêt prématuré de l'enibolus, et sur laquelle les auteurs ont particulièrement insisté, c'est l'existence des bifurcations artérielles. C'est souvent en effet sur l'angle qu'elles présentent que vient se fixer, plus ou moins obliquement, et quelquefois tout à fait à cheval, le coagulum fibrineux.
Les caractères auxquels on peut reconnaître sa provenance lointaine sont assez nombreux.
Lorsqu'il est de formation récente et n'a subi aucune altération dans sa forme et son habitude extérieure, par suite de l'apposition sur ses parties anguleuses ou déchirées de nouvelles couches de fibrine, il pourra être exactement adapté au coagulum veineux d'où il s'est détaché, auquel cas la démonstration de son origine est rigoureuse et presque mathématique.
Si dans sa migration il s'est pelotonné sur lui-même, on pourra, en le développant avec précaution, reconnaître sa forme primitive et réussir encore peut-être à le replacer dans la veine où il a pris naissance et avec sa position première. Virchow, en déroulant ainsi un thrombus fibrineux, lui aurait rendu la forme arborescente qu'il devait aux prolongements ramifiés représentant les veines tributaires du tronc principal.
En général, le thrombus récent se présente sous la tonne d'une masse blanchâtre de volume et d'aspect variables, presque toujours exempte d'adhérences avec les parois vasculaires. Mais il ne conserve pas longtemps celte apparence, les nouvelles couches de sang qui se déposent en avant, en arrière ou autour de la masse emboliquë, ne tardent pas à altérer sa couleur et sa forme primitives. Bientôt en effet il envoie des prolongements dans les 1 branches et ramifications qui naissent du tronc oblitéré; il s'entoure, soit en 1 totalité, soit en partie, d'une couche rougeàtre qui dissimule son aspect originel. Mais si on le débarrasse de cette gangue, on peut, par un examen attentif de sa constitution, déterminer encore sa provenance.
Lorsqu'une masse emboliquë a séjourné plus ou moins longtemps dansune division de l'artère pulmonaire, non-seulement elle perd ses caractères ultérieurs, mais elle peut subir dans sa texture des modifications plus ou moins profondes. Ainsi elle peut devenir anfractueuse, se creuser de cavités multi- 1 tiples, contracter des adhérences avec la paroi artérielle, et former des ponts irréguliers qui vont d'un côté à l'autre de cette paroi (Bail).
La comparaison de l'âge probable de la masse emboliquë avec celui du coa-
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gulum veineux, peut seule alors servir de guide pour la détermination du diagnostic. L'examen microscopique et les caractères chimiques permettront de distinguer les caillots de formation récente de ceux dont l'existence remonte à une date déjà éloignée. Les observations relatées dans ce travail démontrent que la disposition stratifiée ou lamelliforme des concrétions iïbrineuses, leur ramollissement central, la dégénérescence graisseuse de leurs éléments, indiquent un âge avancé du coagulum. De plus, Charcot et Bail ont constaté que le réactif le plus sûr pour. reconnaître la modification chimique survenue dans la composition de la fibrine était le sulfure de carbone.
Nous sommes donc en mesure, à l'aide de ces données, de décider si un caillot est de date ancienne ou récente. Mais là se bornent nos ressources diagnostiques. L'état actuel de la science nous interdit de préciser davantage l'époque de formation d'un coagulum déterminé.
Symptômes et diagnostic de la thrombose et des embolies de l'artère pulmonaire. — Nos connaissances cliniques, en ce qui concerne les obstructions de l'artère pulmonaire, sont trop restreintes pour que nous puissions séparer dans l'étude des symptômes ce qui appartient à la thrombose spontanée de ce qui est propre aux embolies. Voici donc par quel ensemble de phénomènes se traduisent les thromboses de l'artère pulmonaire, qu'ils soient emboliques ou spontanés. Parmi ces phénomènes, les uns, suivant la remarque de Virchow, se rattachent à la syncope, tandis que les autres relèvent de l'asphyxie; et cette double expression symptomatique n'a rien qui doive nous surprendre, si l'on réfléchit que tout obstacle à la circulation pulmonaire doit avoir une double conséquence : la suspension de l'hématose et la distension des cavités droites.
L'apparition des accidents caractéristiques peut être précédée d'un frisson initial; mais, en général, la scène s'ouvre par une dyspnée qui prend d'emblée des proportions effrayantes; le chiffre des respirations s'élève brusquement à 45-50; tous les muscles qui concourent à la dilatation de la poitrine se contractent convulsivement; ces symptômes s'accompagnent d'une agitation et d'une anxiété inexprimables, bientôt suivies d'une prostration excessive. Un trouble profond se manifeste simultanément dans les fonctions circulatoires. Les mouvements du cœur, d'abord impétueux et désordonnés, s'affaiblissent au point de devenir presque imperceptibles, puis acquièrent une rapidité insolite. Le développement considérable du pouls au début, puis sa presque disparition, puis sa faiblesse et sa fréquence, ne sont que le reflet de ce qui se passe du côté du cœur. Joignez à ces désordres la pâleur et parfois la cyanose de la face, le refroidissement des extrémités, la sueur froide et visqueuse qui inonde le corps, les vertiges, la céphalalgie, la conservation parfaite de l'intelligence; dans certains cas, quelques mouvements convulsifs des muscles de la face ou des membres, plus rarement la procidenec des globes oculaires, et vous aurez le tableau à peu près complet des acci-
THROMBOSE ET EMBOLIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE. 867
dents déterminés par l'oblitération de l'artère pulmonaire dans les cas de mort rapide.
Il importe de faire remarquer que la percussion et l'auscultation du thorax ne révèlent rien de particulier; clans quelques cas seulement, on a noté un peu de rudesse du murmure respiratoire (Klinger). Enfin, on ne constate ni toux ni expectoration. Ces signes négatifs ont une importance qui n'échappera à personne au point de vue diagnostique.
L'exposé que nous venons de faire ne serait que très-imparfaitement applicable aux cas où la mort a lieu subitement dans l'acception rigoureuse du mot. On n'observe guère alors que les accidents de la syncope, le sentiment de la vie qui s'échappe, quelques mouvements convulsifs de la face et la cessation brusque de tout mouvement respiratoire ou circulatoire.
Lorsque la vie se prolonge au delà de quelques heures et, comme il est arrivé chez certains sujets, jusqu'à plusieurs jours, ce n'est plus un seul accès, tel que celui qui vient d'être décrit, mais une série d'accès que l'on observe. Les désordres cardiaques et respiratoires semblent s'apaiser pour se produire bientôt avec une nouvelle énergie, se calmer encore, puis reparaître à nouveau, et ainsi de suite jusqu'à la crise plus ou moins terrible qui amènera l'issue fatale.
D'autres fois, les manifestations dyspnéiques et les troubles cardiaques s'aggravent suivant une progression continue et croissante, auquel cas la mort ne se fait jamais longtemps attendre.
Il est permis de penser que, si, par suite, soit d'une fragmentation, soit de quelque déplacement favorable du caillot oblitérateur, l'occlusion de l'artère pulmonaire venait à cesser, les accidents symptomaliques de cette occlusion pourraient également disparaître. Est-ce dans cette catégorie de cas qu'il faut ranger l'observation suivante, communiquée àCharcot par Jacquemier? C'est une question que l'avenir, en reculant les bornes de nos connaissances cliniques sur ce point, se chargera peut-être un jour de résoudre.
Obs. CXXX. — Accidents asphyxiques attribués à une oblitération fibrineuse des troncs principaux de l'artère pulmonaire, observés chez une femme en couches et terminés par la guérison .
Madame C..., 3, place Favart, âgée de vingt ans, grande, bien conformée, primipare. Constitution sanguine; santé régulière. Crossesse exempte de complications. Accouchement naturel le 12 septembre 1855. Suites de couches bonnes. Une seule chose troublait le contentement de la mère : c'est que l'enfant; qui n'avait pas pu prendre son sein, prenait assez mal celui de sa nourrice et le refusait quelquefois pendant des journées entières.
Le douzième jour de couches, à cinq heures de l'après-midi, étant assise dans son lit et causant gaiement avec sa mère en attendant un potage qu'on lui préparait, sans malaise précurssur, sans prodromes d'aucune sorte, elle pousse un léger cri d'angoisse et tombe sans connaissance sur ses oreillers,
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comme frappée subitement de mort. Mialhe et un médecin du voisinage arrivent bientôt. A ce moment, faibles indices de respiration et de connaissance. L'état de la malade parait désespéré; pouls radial imperceptible; faillies ondulations du cœur; aspect et coloration asphyxiques de la face. Frictions excitantes, sinapismes, etc.
A son arrivée une heure et demie après, Jacquemier trouve la malade dans l'étal suivant : immobilité dans le décubitus dorsal, la tête et la partie supérieure du tronc un peu relevées par des oreillers; face tuméfiée et bleuâtre; tuméfaction et cyanose encore plus prononcées des lèvres; mains et pieds également gontlés, froids et violacés ; respiration courte, peu profonde, anxieuse; sentiment de suffocation, impression de frayeur, voix à demi éteinte, paroles entrecoupées, connaissance entière, impulsion du cœur étendue, mais molle et onduleuse. Néanmoins, doubles battements distincts, réguliers et sans bruits anormaux : pouls petit, faible, fréquent, difficile à compter et disparaissant par moments sous le doigt.
Trois fois dans le courant de la soirée, la perte de connaissance s'est reproduite, mais n'a duré qu'une minute environ. Dans ce moment, la ligure, loin de pâlir, était d'une coloration plus foncée; la respiration et les mouvements du cœur n'étaient pas complètement suspendus; le pouls seul disparaissait.
A dater de minuit, mieux sensible. A dix heures du matin, Barth, appelé eu consultation, s'arrête à l'idée de la présence d'un coagulum sanguin dans le cœur ou l'artère pulmonaire. Respiration encore gênée, parole faible el entrecoupée; la malade peut rendre compte de ses impressions. Elle dit s'être sentie prise brusquement, en parlant, d'un malaise qui a envahi la poitrine de bas en haut. A dater de ce moment, elle n'a eu connaissance de rien jusqu'à l'application des premiers sinapismes. Cette perte de connaissance est estimée avoir duré de douze à quinze minutes.
Il n'y a eu antérieurement aucun signe de phlébite du côté du bassin ou des membres inférieurs.
Pendant les troisième, quatrième et cinquième jours, amélioration progressive, soutenue, mais lente. Retour complet à la santé le dixième jour.
On conçoit que l'oblitération des troncs principaux de l'artère pulmonaire par des caillots, soit emboliques, soit spontanés, compromette toujours sérieusement la vie, mais le danger cesse d'être aussi grave quand il s'agit de l'occlusion des ramifications capillaires de ce vaisseau. Dans ce dernier cas, en effet, le territoire vasculaire frappé d'oblitération est très-limité, et, par conséquent, l'atteinte portée à l'hématose et aux fonctions respiratoires à peine sensible. Pour que les troubles fussent appréciables, il faudrait, ou bien qu'un très-grand nombre de districts capillaires fussent clôturés à la fois, ou bien que, remontant de branche en branche jusqu'au tronc principal, la coa-
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gulation sanguine finit par interdire au sang l'accès de tout un poumon on même des deux poumons.
En dehors de ces cas, l'oblitération des petites ramifications de l'artère pulmonaire peut passer inaperçue, et ceci ne repose pas sur une simple conjecture, le résumé de dix-huit cas de thrombose veineuse recueillis par Virchow, à la Charité de Berlin, nous apprend que, onze fois sur dix-huit cas, on rencontra des caillots sanguins dans quelqu'une des divisions de l'artère pulmonaire, et une fois seulement il en résulta des accidents graves bientôt suivis de mort.
Mais si l'obturation des capillaires artériels ne se manifeste pas toujours par des désordres susceptibles de déterminer immédiatement et directement la mort, elle peut donner lieu à des lésions consécutives, les unes passagères et bénignes, les autres profondes et ultérieurement mortelles.
Parmi les premières je mentionnerai comme très-probables, sinon comme démontrées, les congestions pulmonaires toutes spéciales que j'ai si fréquemment occasion d'observer chez les femmes en couches. Nous savons d'autre part que des pneumonies, des apoplexies, des gangrènes, peuvent être la conséquence d'oblitérations partielles. Or, à chacune de ces affections correspon dent des signes appréciables par les moyens d'exploration appropriés.
Bail a tenté, dans sa thèse sur les embolies pulmonaires (p. 190), le double exposé parallèle des signes diagnostiques à l'aide desquels on pourrait différencier les obstructions de l'artère pulmonaire de la distension des cavités cardiaques par des concrétions fibrineuses. Malheureusement il n'est aucun de ces signes qui ne puisse être, cliniqucmenl parlant, attribué à l'une comme à l'autre de ces lésions. En effet, la soudaineté des accidents et la préexistence d'une thrombose périphérique, qui sont sans contredit les données les plus sûres à l'aide desquelles on puisse diagnostiquer une embolie veineuse, peuvent également avoir lieu dans le cas de concrétions cardiaques, surtout chez les femmes en couches. Quant aux autres phénomènes séméiotiques, qui se rattachent aux troubles respiratoires, circulatoires et nerveux, ils appartiennent aussi bien aux obstructions du cœur qu'à celles de l'artère pulmonaire. Les différences de degré qu'ils pourraient présenter dans l'un ou dans l'autre cas n'ont aucune valeur clinique.
Chez une femme en couches qui a succombé en quelques jours dans mon service en mars 1868, et à l'autopsie de laquelle nous avons trouvé des granulations tuberculeuses disséminées dans les poumons, le foie, la rate, les reins et le corps thyroïde, j'ai commis une erreur de diagnostic qu'il importe de faire connaître dans l'intérêt de notre sujet. Cette femme, qui n'avait présenté aucun signe de phlébite ou d'affection pelvi-abdominale, fut presque subitement atteinte de dyspnée, puis de prostration, d'altération des traits, de cyanose, d'une faiblesse extrême des battements du cœur sans bruit morbide aucun à la région précordiale. Le pouls était si petit, si fréquent, si misérable, qu'on croyait à chaque exploration voir survenir, soit une syn-
cope, soit l'issue fatale. Cet ensemble des symptômes se rapprochait tellement de ce qui a été observé chez les malades atteintes d'oblitération de l'artère pulmonaire, que je crus avoir affaire à un cas de ce genre, et je déclare très-humblement que je ne soupçonnai pas un instant la tuberculose généralisée. Les pièces relatives à ce fait ont été soumises à l'examen de Corail et Ranvier, et ce qui donne à ce fait un intérêt plus vif encore, c'est que dans aucun organe il n'existait trace de tubercules jaunes.
Traitement. — La thrombose, soit spontanée, soit embolique, de l'artère pulmonaire, offre peu de prise à la thérapeutique. Les révulsifs appliqués sur la paroi antérieure du thorax, les ventouses sèches, les sinapismes, la flagellation sur la poitrine à l'aide d'une serviette mouillée, les applications répétées au niveau des attaches du diaphragme avec le marteau Mayor, tels sont les moyens externes qui pourraient être mis en usage, si le médecin arrive en temps utile. Lorsque la vie se prolonge, on pourra, suivant le conseil de Guérard, mis en pratique et préconisé par Legroux, recourir aux alcalins, dans le but de fluidifier les concrétions sanguines. Si précaire que soiteette ressource, elle ne doit pas être négligée.
Quand les malades survivent aux premiers accidents, on pourra tenter l'usage du sesqui-carbonate d'ammoniaque (Riehardson), de la digitale (Rail), et plus tard du fer, du quinquina, et des reconstituants.
S'il existe des symptômes concomitants de phlegmatiu alba dolens, on devra recommander aux malades le repos le plus absolu , s'abstenir de toute exploration sur le trajet des veines enflammées, éviter enfin tout ce qui pourrait provoquer la séparation de quelque parcelle du coagulum périphérique.
