CHAPITRE PREMIER

PLEURÉSIES PUERPÉRALES.

La pleurésie puerpérale ne paraît pas avoir été, que nous sachions, jusqu'à ce jour, l'objet de recherches spéciales. Signalée par la plupart des observateurs qui ont traité de la fièvre puerpérale épidémique, elle n'a jamais été étudiée isolément et dans les différentes formes qu'elle peut présenter.

Ce fait est d'autant plus remarquable qu'après la péritonite et la phlébite, la pleurésie est une des manifestations les plus importantes de l'empoisonnement puerpéral, importante par sa gravité non moins que par sa fréquence dans certaines épidémies.

Pour déterminer hiérarchiquement la place qu'il convient d'assigner à cette affection dans le cadre des maladies puerpérales, il ne faut pas raisonner, comme on l'a fait quelquefois, d'après la collection des faits recueillis pendant une seule année dans un hôpital spécial, il faut avoir assisté à de nombreuses épidémies, et l'on reconnaît alors que cette place n'est ni aussi élevée, ni aussi humble que certains auteurs l'ont prétendu. Mais établissons d'abord l'état de la science à ce sujet.

Historique. — Dès l'année 16&0, Zacutus Lusitanus émettait l'opinion que la suppression des lochies ou leur flux immodéré produisait chez les nouvelles accouchées beaucoup d'affections aiguës : fièvres de diverses espèces, pleurésie, phrénésie, diarrhée, convulsions, paralysies, inflammation de l'utérus (1).

La même année, Tulpius a rapporté plusieurs exemples de maladies survenues après l'accouchement, entre autres un cas de pleurésie violente guérie par une forte diarrhée.

En 1676, Willis, admettant trois espèces de fièvre chez les nouvelles accouchées, signale comme complications possibles de la fièvre putride ou maligne, l'angine, la pleurésie, la variole, etc. (2).

Un siècle plus tard, 1776, Guillaume Hunter, tout en considérant l'inflamma-

(1) Zacutus Lusitanus, Praxis histor., t. H, lib. m, cap. 19.

(2) Willis, Opéra med. ei phys., cap. 16.

fl02 MALADIES DES ORGANES RESPIRATOIRES

lion du péritoine comme la cause de la fièvre puerpérale, disait avoir observé des épanchements de même nature chez les femmes en couches, dans les cavités de la plèvre et du péricarde (1).

La même année, Stoll observait chez les femmes en couches une épidémie de fièvre bilieuse, épidémie qui, vers la fin, se compliqua de pleurésie, el la pleurésie elle-même revêtait la forme bilieuse (2).

En 1786, Burserius de Kanilfeld pose en principe que les femmes en couches peuvent être atteintes de toutes les maladies communes aux autres femmes, et qu'il n'est pas rare de les voir prises de pneumonie, pleurésie et autres inflammations (3).

Peu, Boerhaave, Dionis, avaient exprimé la même opinion, en attribuant la manifestation de ces diverses maladies à la suppression du flux lochial.

Dans la description très-détaillée qu'il donne d'une épidémie de fièvre maligne du genre des typhus, qui régna en 1787 à l'hôpital général des femmes en couches à Londres, John Klarke, après avoir décrit les lésions de la péritonite, fait remarquer que les cavités pleurales présentaient parfois les mêmes phénomènes [U).

Dans ses recherches sur la fièvre puerpérale épidémique observée à la Maternité en (5), Alexis Moreau s'exprime ainsi: « De tous les organes contenus dans la poitrine, la plèvre est celui qui est le. plus souvent affecté; des adhérences plus ou moins nombreuses de ses deux feuillets et un épanchement séro purulent caractérisent dans beaucoup de cas son altération. »

Bidault et Arnould, dans une note sur l'épidémie de fièvre puerpérale qui a régné à L'Hôtel-Dieu, à l'Hôlel-Dieu annexe et à l'hôpital Saint-Louis, pendant les années 18^3 et \8tiU, ont consigné la remarque suivante : « Les épanchements pleuréliques étaient fréquents à l'Hôtel-Dieu annexe ; quelquefois simples, le plus souvent doubles, ils offraient les altérations connues delà pleurésie suppurée. Sur six malades, quatre fois ils furent doubles. Ils se développaient dans le courant de la maladie, en vertu de cette tendance qu'oui les phlegmasies dans l'état puerpéral à envahir les membranes séreuses (6).»

En lisant les travaux de Tonnelé, Nonat, Duplay, nous trouvons la pleurésie purulente signalée comme épiphénomène ou comme complication de la fièvre puerpérale, mais non comme-lésion primitive.

Sur 222 autopsies, Tonnelé a noté fr3 épanchements pleuraux, 29 circonscrits, 6 ?anguins, 8 séreux (7).

(1) Guill. limiter, Med. ot)s, and inquir., t. II, p. Gl.

(2) Stoll, Méd. prat., t. II, p. 6G.

(3) Burserius, Instit. med. pract., t. II, p. 279.

(4) John Klarke, Pract. Essaijs on the manag. ofpregnancy, etc., sect. 6.

(5) Alexis Moreau, Thèses de Paris, 1844, n° 205.

(6) Bidault et Arnoult, Gaz. méd., 2 août 1845, p. 485.

(7) Tonnelé, Arch. de méd., 1830, t. XXII, 1" série, p. 487.

PLEURÉSIES PUERPÉRALES. 903

Dans l'épidémie de fièvre puerpérale qui régna à la Maternité en 1854, Charrier a vu, vers le milieu de septembre, la pleurésie simple ou double devenir la règle, et la péritonite l'exception. « La pleurésie purulente, toujours si rare, dit-il (p. 11), a été la plus constante dans cette seconde phase de l'épidémie de 1854. »

Charrier rappelle à ce propos qu'un médecin anglais, Leake, ayant été témoin de faits semblables dans le cours de l'épidémie puerpérale qui sévit à l'hôpital de Westminster et dans la ville de Londres pendant les années 1769, 1770 et 1771, avait été tenté un instant de croire que la pleurésie était plus fréquente que la péritonite chez les nouvelles accouchées.

J'ai vu souvent ceux de mes internes qui assistaient à des épidémies dans lesquelles les manifestations thoraciques l'emportaient de beaucoup comme fréquence sur les manifestations abdominales, incliner à croire que la péritonite était plus rare que la pleurésie chez les femmes en couches. Mais, sans parler des leçons de mon expérience, une nouvelle phase de l'épidémie se chargeait presque toujours de renverser les termes de cette proposition.

Bouchut, rendant compte d'une épidémie de fièvre puerpérale observée à l'hôpital Necker dans le service de Trousseau, dit avoir noté sur 54 malades huit fois l'altération de la plèvre avec épanchement de sérosité purulente (1).

Le mémoire de Témoin sur l'épidémie observée à la Maternité en 1839 contient 24 observations de fièvre puerpérale avec autopsie. Or, sur 24 cas, la pleurésie soit séreuse, soit séro-sanguine, mais le plus souvent séropurulente, est signalée 8 fois à titre de complication (2).

Sur 16 observations rapportées dans la thèse de Labéda, ancien interne à Saint-Louis, qui nous donne la relation d'une épidémie de fièvre puerpérale en 1864, service de Hardy, 8 fois l'autopsie a démontré l'existence d'un épanchement pleurétique double (3).

Dans la partie d,e sa clinique médicale qu'il consacre aux maladies des femmes en couches, Béhier déclare que sur 133 autopsies la pleurésie a été à peine notée deux ou trois fois (p. 522).

Voici les détails que je relève en parcourant son recueil d'observations :

Obs. 1. — Épanchement purulent à gauche , surface de la plèvre chagrinée, inégale, présentant un bruit rude de frottement quand on applique l'oreille sur la main qui la frotte .

Obs. 12. — Plèvres présentant quelques arborisations sans épanchement ni fausses membranes.

Obs. 38. — Quelques fausses membranes à la base du poumon droit.

(1) Bouchut, Gaz. méd., 1844, p. 87.

(2) Témoin, La Maternité en 1859. Paris, 1860.

(3) Labéda, Thèse. Paris, 1865.

Obs. UO. — Fausses membranes épaisses occupant une large surface vers la base et la partie postérieure du poumon.

Cette dernière citation prouve que la fréquence de la pleurésie puerpérale n'a rien d'uniforme, qu'elle varie considérablement dans toutes les épidémies et suivant l' estampille qu'imprime à chacune d'elles son génie propre.

En tenant compte de ces variations dues à des influences qui nous échappent et qui pourtant ne sont peut-être pas aussi mystérieuses qu'on l'a pensé jusqu'à ce jour, on peut dire que la pleurésie occupe, comme fréquence et comme gravité, une place des plus importantes parmi les déterminations morbides auxquelles donne lieu l'empoisonnement puerpéral. Sans la porter au même rang que la phlébite et la péritonite, j'estime qu'il convient de lui assigner une place plus large et plus élevée que celle qu'on lui a faite jusqu'ici. Et il y a pour cette revendication au profit de la pleurésie puerpérale une raison pratique, c'est que, si les médecins étaient un peu plus pénétrés de son importance nosologique, ils la laisseraient, moins souvent qu'ils ne le font, passer inaperçue, soit sous le couvert de la péritonite qui tend à la dissimuler, soit même en tant que lésion primitive, ainsi que j'ai été à même de le constater dans bien des cas où j'ai été appelé en consultation.

Formes. — La pleurésie puerpérale peut se présenter sous des formes trèsdifférentes suivant le génie épidémique actuellement régnant. Elle peut être simple ou compliquée, subaiguë, aiguë ou suraiguë, primitive ou secondaire, double ou unilatérale, sèche ou avec épanchement. Et l'épanchement à son tour peut être séreux, séro-purulent, purulent, ou hémorrhagique, et d'une abondance très-variable.

Eh bien ! je dis que ces aspects si dissemblables sous lesquels peut nous apparaître la pleurésie des femmes en couches tiennent à ce qu'on a appelé le génie épidémique, ou, si l'on me permet de remplacer cette expression obscure et sans signification précise par un mot clair et intelligible, à l'intensité de l'épidémie régnante.

Oui, suivant que l'épidémie sévira avec plus ou moins de violence, suivant que les doses de poison absorbé seront plus ou moins considérables, on verra se produire certaines formes plutôt que certaines autres, et je ne doute pas que si mes successeurs à la Maternité veulent entrer dans cette étude, ils ne parviennent à classer les formes de la maladie parallèlement aux degrés d'intensité qui peuvent être assignés aux épidémies puerpérales, et qu'on n'arrive ainsi, une épidémie étant donnée qui fournit une mortalité de tant pour cent, a déterminer les formes spéciales que peuvent revêtir la péritonite, la pleurésie, la phlébite, et à indiquer même l'espèce de maladies puerpérales quj devra prédominer.

ie m'explique.

PLEURÉSIES PUERPÉRALES.

11 est un fait d'observation que j'ai constaté bien des fois et que Trousseau avait signalé dans sa clinique. C'est le suivant.

Toutes les fois que, dans le cours d'une épidémie puerpérale, les déterminations morbides, qui à un moment donné se fixaient sur les organes viscéraux, tendent à devenir périphériques, on peut en déduire d'une manière générale un pronostic favorable aussi bien pour l'épidémie que pour l'individu. Or, cette proposition, qui est vraie pour l'ensemble des maladies puerpérales, est encore parfaitement exacte pour chacune de ces maladies en particulier.

Les pleurésies puerpérales, avons-nous dit, sont susceptibles de formes tresvariées; quelques-unes de ces formes sont vulgaires dans les épidémies véhémentes; certaines autres ne se rencontrent que dans les épidémies de moyenne intensité; d'autres enfin appartiennent spécialement aux épidémies bénignes. Entrons dans quelques détails.

La pleurésie aiguë, double, secondaire, compliquée, s'observe généralement dans les épidémies graves.

La pleurésie suraiguë, double, et séro-purulente d'emblée, celle qui se manifeste à la période ultime de la maladie qu'elle complique, celle qui donne lieu à des épanchements de formation tellement rapide et même foudroyante, qu'ils n'ont pas le temps d'être constatés pendant la vie, cette pleurésie ne se produit que dans les plus mauvais jours des épidémies véhémentes.

Lorsqu'à des manifestations douloureuses ou inflammatoires du côté de l'abdomen, succède dans les premiers jours de la maladie une pleurésie aiguë, unilatérale, et tendant à la purulence, il est à remarquer, si l'on a égard à l'influence épidémique, que cette dernière est de moyenne intensité.

La pleurésie primitive, unilatérale, subaiguë ou tendant à la chronicité, coïncide généralement avec une épidémie bénigne, ou, si l'épidémie actuelle a été très-grave, avec un ralentissement considérable dans la mortalité.

Ces premières données, qui pourraient être étendues et précisées encore davantage par une comparaison rigoureuse de la proportion des décès pour cent avec les diverses formes de la pleurésie, permettent déjà d'apprécier combien est réelle l'influence de l'intensité de l'épidémie régnante sur la production de telle ou telle de ces formes. Elles nous autorisent à substituer dans la pratique la considération de cette influence qui peut s'évaluer en chiffres à la considération de cette autre influence mystérieuse, qui ne parle ni à nos sens ni à notre esprit, qui ne nous représente rien et qu'on appelle le génie épidémique.

Anatomif. pathologique. — Le processus anatomique dans la pleurésie puerpérale est susceptible de passer par différentes phases, sur lesquelles la nature insiste plus ou moins, qu'elle amoindrit, qu'elle supprime ou qu'elle exagère, suivant la forme qu'affecte la maladie, mais qui n'en sont pas moins fondamentales et que nous allons énumérer.

1° Pleurésie sèche et sans exsudât. — En dehors de l'état puerpéral, il est excessivement rare que l'on ait occasion d'étudier cadavériquement le premier degré de la pleurésie. Chez les femmes en couches, il nous est arrivé maintes fois de surprendre pour ainsi dire cette affection dans sâ période initiale. Et voici pourquoi.

Il arrive fréquemment que la mort emporte nos malades au moment ou la péritonite par exemple allait se compliquer de pleurésie, au moment où par conséquent s'écrivaient sur la plèvre les premières manifestations anatomiques du processus inflammatoire. Ou bien il existe une pleurésie avec épanchement d'un côté, et une pleurésie ébauchée du côté opposé, c'est-àdire sèche et sans exsudât. Ou bien une péritonite diaphragmatique détermine un commencement de pleurésie diaphragmatique par propagation. Dans tous ces cas, on peut observer in cadavere le premier degré de la pleurésie, et voici alors ce que nous a démontré un examen attentif des parties.

On rencontre très-rarement cette injection décrite par les auteurs et qui a son siège dans le tissu conjonctif sous-séreux. Cependant il est dit dans l'observation XII de Béhier (1) que les plèvres présentaient quelques arborisations sans épanchement, ni fausses membranes.

Ce qui est plus commun que les arborisations, c'est l'existence d'un pointillé rougeâtre ou de stries rosées très-fines j mais en y regardant de très-près on s'aperçoit que ces stries et ce pointillé résultent eux-mêmes d'une injection très-ténue, d'une sorte de turgescence capillaire.

Coïncidemment avec ces apparences cadavériques ou indépendamment d'elles, on peut rencontrer de petits extravasats sanguins, de véritables taches ecchymotiques, de forme irrégulière, souvent étoilées, de diamètre variable, quelquefois au nombre de trois ou quatre, d'autres fois en nombre illimité. Ces ecchymoses, dans lesquelles on ne découvre jamais aucune trace de vascularisation sont très-communes chez les femmes en couches et je les trouve signalées dans un certain nombre des observations rapportées par Charrier (2). Je relève dans quelques-unes de ces observations les particularités suivantes :

Obs. 43. — Epanchement séro-purulent à gauche; quelques adhérences en arrière. Ecchymoses sous-pleurales.

Obs. 48. — Pleurésie purulente à gauche. Ecchymoses sous la plèvre, sous la membrane interne des veines, sous le péricarde. Rate diffluente.

Obs. 53. — Pleurésie purulente à gauche. Pus en moindre quantité à droite. Ecchymoses sous-pleurales.

Obs. 54. — Epanchement de sérosité à droite, à peu près 100 ou 150 grammes ; ecchymoses sous -pleurales et sous-péricardiques ; marbrures de tout le cadavre; rate d'une diffluence extrême. Eoie très-volumineux.

Obs. 56. — Épanchement purulent dans la plèvre droite ; peu de liquide,

(1) Béhier, Clin. méd. Paris, 1864, p. 635.

(2) Charrier, Thèse. Paris, 1855.

PLEURÉSIES PUERPÉRALES. 907

épaisseur énorme des fausses membranes, épanehement séro-purulent dans l'abdomen. Ulcérations intestinales. Ecchymoses sous -péritonéales, sous-pleurales. Volume énorme du l'oie .

Dans toutes ces observations, les ecchymoses sous-pleurales ont coïncidé avec des exsudats de diverse nature, séreux, séro-purulents, purulents, mais l'extravasation sanguine n'en est pas moins généralement un phénomène du début ; seulement elle persiste avec ses caractères dans les périodes subséquentes.

Charrier qualifie de pétéchies ces hémorrhagies capillaires.

Le tissu connectif sous-séreux est parfois friable, infiltré de sérosité. Dans certains cas, on l'a trouvé emphysémateux, sans rupture concomitante du tissu pulmonaire (Charrier).

Quant au tissu pleural lui-même, il a déjà subi à cette période initiale des altérations importantes. Sa surface libre a perdu son poli et son brillant habituels; elle est terne, trouble, d'un ton un peu mat; les cellules épithéliales en sont détachées en très-grande partie. La plèvre elle-même n'a plus ni sa minceur ni sa transparence normales; elle est tuméfiée, opaque, comme imbibée. Ce n'est pas tout : elle peut devenir le siège d'une sorte de plissement très-fin, en même temps que d'un développement de granulations papilliformes qui lui donnent l'aspect rugueux et comme feutré. Forster, qui a examiné ces granulations au microscope, les a trouvées composées de cellules fusiformes de nouvelle formation et de minces faisceaux de tissu conjonctif ondulé dont les capillaires considérablement allongés se recourbent sous forme d'anses dans les granulations.

C'est quand la plèvre a subi ces importantes modifications, quand elle a été préparée par le processus anatomique que nous venons de décrire, que se produisent, indépendamment de tout exsudât libre, les adhérences multipliées et très-remarquables que nous avons si souvent rencontrées chez les femmes en couches.

En dehors de l'état puerpéral, la pleurésie sèche, avec adhérences, sans exsudât, ne s'observe guère que sur le cadavre d'individus qui n'ont jamais éprouvé de symptômes sérieux du côté de la poitrine, hormis ceux qui se rapportent à la tuberculose. Cette pleurésie est toujours partielle et les adhérences sont devenues très-résistantes, très-difficiles à rompre ; elles témoignent d'un état pathologique qui remonte à une date plus ou moins reculée et dont les malades avaient généralement perdu le souvenir.

Chez la femme récemment accouchée, la pleurésie sèche, développée sous l'influence de l'empoisonnement puerpéral, peut être une pleurésie partielle ; mais je l'ai trouvée, très-souvent aussi, généralisée et occupant la totalité de la surface interne de la plèvre. Quand elle est partielle, elle n'est jamais limitée à un espace aussi restreint que celle qui tiendrait au développement de quelques tubercules périphériques.

Partielle ou généralisée, elle se caractérise par la laxité et la ténuité des

adhérences, qui, alors même qu'elles sont le plus multipliées, sont tellement molles, souples, déliées, qu'on en triomphe avec la plus grande facilité.

*û Pleurésie à exsudât fibrineux sans ëpanchenient notable. — Cette variété de pleurésie puerpérale est presque toujours partielle et ne se rencontre guère que dans les cas de lésion périphérique du tissu pulmonaire. Qu'un abcès métastatique, un infarctus, un noyau hémorrhagique, un tubercule, etc., se développent sur un point de la surface de l'organe, la plèvre s'enflammera dans la partie qui correspond à la lésion pulmonaire et deviendra le siège des modifications suivantes.

Formation d'un coagulum fibrineux très-mince, en manière de membrane, et qui couvre bientôt la plèvre enflammée ; aspect trouble et épaississement du tissu pleural, turgescence capillaire du tissu connectif sous-séreux, pointillé rougeâtre, ecchymoses disséminées. Mais si la lésion pulmonaire s'est étendue et aggravée, la couche mince de fibrine fait place à un dépôt plus abondant, plus épais, qui s'organise en fausses membranes dont l'aspect rappelle très-exactement celui des membranes croupales.

Dans les cas où l'affection pulmonaire a cédé, soit à l'énergie du traitement institué, soit aux efforts réparateurs de la nature, on peut trouver ces dépôts fibrineux, soit en voie de métamorphose graisseuse, soit en voie de résorption, de manière à favoriser le rapprochement des granulations qui végètent à la surface des deux feuillets pleuraux placés en regard l'un de l'autre et leur adhésion finale par les capillaires développés dans les faisceaux de tissu conjonclif ondulé qu'a décrits Forster.

Il n'est pas toujours besoin, pour que ces pleurésies tibrineuses à exsudât et sans exsudât se produisent, que le poumon soit lésé dans la portion correspondante. Les mentions suivantes que je trouve consignées dans deux observations de Béhier (1) prouvent que le tissu pulmonaire peut, malgré la présence des produits fibrineux, être indemne de toute lésion.

Obs. 38. — Rien dans les poumons, ni de l'un ni de l'autre côté; quelques fausses membranes à la base du poumon droit. Aucune trace d'altération dans le parenchyme lui-même; pas de pus.

Obs. kO. — On trouve, dans le côté droit de la poitrine, des fausses membranes épaisses occupant une large surface vers la base et vers la partie postérieure du poumon; nulle part il n'est possible de trouver la trace d'abcès du poumon, ou de communication avec la plèvre des bronches qui sont pleines de mucus puriforme.

Même absence de lésion pulmonaire dans les observations de Tarnier (2) auxquelles j'emprunte les extraits suivants:

Obs. 7, p. 164. — Les plèvres contiennent un peu de sérosité et quelques plaques purulentes.

(1) Béhier, Clin. méd. Paris, 1864, pp. 691 et 694.

(2) Tarnier, De la pèi\ puerp. Paris, 1858.

PLEURÉSIES PUERPÉRALES.

Obs. 13, p. 175. — Quelques plaques purulentes dans la plèvre droite avec un peu d'épanchement; rien dans les poumons.

Obs. 15, p. 179. — Quelques plaques purulentes dans les deux plèvres. 3° Pleurésie a exsudât abondant séreux ou séro-purulent. — Les

altérations du tissu pleural lui-même ne diffèrent pas, dans cette variété, de celles que nous avons assignées aux deux variétés précédentes. Mais ce qui doit surtout appeler notre attention, c'est la qualité et la quantité de l'exsudat.

Dans les épanchements de moyenne abondance, la quantité de liquide épanché varie de 500 à 1000 grammes. Dans les épanchemenls considérables, elle peut s'élever à 2, 3 kilogrammes et même plus. Sur une femme en couches, atteinte de pleurésie primitive, et à laquelle j'ai dû pratiquer plusieurs fois la thoracocentèse avec le concours d'un de mes bons internes, Fontaine, je ne retirais pas moins de 1500 à 2000 grammes de liquide à chaque ponction, et la cavité était loin d'être entièrement évacuée après l'opération.

La composition du liquide épanché n'est pas moins variable que sa quantité. 11 peut consister en une sérosité limpide, citrine, sans trace aucune de pus ni de flocons pseudo-membraneux. C'est ce qu'on observe particulièrement dans la pleurésie primitive et unilatérale des femmes grosses ou en couches.

Mais le plus ordinairement le liquide est trouble, louche, et cet aspect, il le doit à la présence d'une certaine quantité de pus. Souvent il arrive, quand l'épanchement pleurétique est double, que le liquide est séreux et transparent d'un côté, trouble et séro-purulent de l'autre.

Dans la pleurésie puerpérale secondaire et compliquée, plus l'épanchement est ancien, plus il se rapproche de l'état purulent, auquel cas la quantité de liquide est devenue presque toujours peu considérable par suite de la résorption graduelle de sa partie séreuse.

Coïncidemment avec les corpuscules du pus, on trouve souvent, dans les épanchements pleurétiques des nouvelles accouchées, des masses fibrineuses coagulées, nageant au milieu du liquide sous forme de flocons ou de petits amas qui se précipitent sur les feuillets de la plèvre. Ce sont ces flocons qui, plus tard, y adhèrent en se solidifiant. Le microscope y fait reconnaître des corpuscules sanguins et les cellules fusiformes appartenant aux végétations pleurales.

Faut-il considérer les exsudats riches en fibrine comme résultant de l'hypérinose propre aux femmes en couches? Je serais porté à le croire en raison de la tendance remarquable à la purulence que présentent tous les épanchements séreux puerpéraux. Il est bien peu de ces épanchements, soit de la plèvre, soit du péritoine, soit des diverses articulations, qui, après un laps de temps très-court, ne se chargent à la fois d'une quantité plus ou moins notable de pus et de fibrine. Et puis, ce n'est guère que dans l'état puerpéral que l'on voit ces mêmes épanchements parcourir en quelques jours les phases

qu'ils ne franchissent qu'en quelques semaines, et parfois même qu'au bout de plusieurs mois en dehors de l'état de couches.

Les pleurésies puerpérales à exsudât abondant donnent lieu aux modifications du thorax et du poumon signalées par tous les auteurs classiques : dilatation de la cage thoracique, élargissement des espaces intercostaux, dépression du diaphragme, refoulement du médiastin et du cœur vers le côté opposé, aplatissement du poumon et application de cet organe contre le médiastin et la colonne vertébrale, réduction au quart, au cinquième, et jusqu'au huitième de son volume, isolement du poumon à l'aide de fausses memhranes qui passent de ce viscère sur la plèvre costale, de manière à l'exclure de la poche qui renferme l'épanchement.

Les extraits suivants, empruntés à quelques observations de la thèse de Charrier, nous fourniront autant de spécimens de la variété de pleurésie que nous venons d'étudier.

Obs. 1. — Péritonite séro-purulentc ; pleurésie droite; liquide moins pumJ lent que dans l'abdomen, 550 grammes. Pseudo-membranes sur les deux faces de la plèvre, peu épaisses, pas très-adhérentes; poumon refoulé par le médiastin. Cœur rejeté à gauche, flasque, rempli de caillots mous.

Obs. 20. — Epanchement séro-purulent dans la plèvre droite; pseudomembranes assez épaisses; le poumon ne peut être insufflé complètement; ecchymoses sous-pleurales.

Obs. 22. — Pleurésie à gauche; pseudo-membranes; pus verdàtre suspendu dans un liquide séro-purulent.

Obs. 26. — Pleurésie ultime : deux épanchements séro-purulents à droite; fausses membranes; ecchymoses sous-pleurales.

Obs. 36. — Péritonite séro-purulente : épanchement de sérosité citrine dans la plèvre droite qui est seulement opaline, plus mate que d'habitude; le poumon s'insuffle. Sérosité dans le péricarde.

Obs. 40. — Épanchement pleurétique séro-purulent à droite; fausses memhranes minces; très-peu de liquide purulent dans l'abdomen.

Obs. /i6. — Épanchement séro-purulent à droite, séreux à gauche. Poumon droit rejeté contre le médiastin.

Obs. 58. — Épanchement séro-purulent à gauche, rien dans le ventre (I).

Cette citation démontre que la pleurésie à exsudât ahondant peut être tantôt séreuse, tantôt séro-purulente; que, quand elle est double, elle peut être séreuse d'un côté, séro-purulente de l'autre; que, quand elle est unilatérale, elle est plus fréquente à droite qu'à gauche; que les tlocons fibrineux ou pseudo-membraneux qui se déposent sur les feuillets opposés de la plèvre peuvent acquérir une certaine épaisseur, mais qu'ils sont généralement peu adhérents;

4° Pleurésie à exsudât purulent.' — La septicémie, à laquelle donne lieu, (i) Charrier, De la fièvre puerp., thèse. Paris, 1855.

PLEURÉSIES PUERPÉRALES. 911

dès le début de la maladie, l' empoisonnement puerpéral, nous fait concevoir la formation de la pleurésie purulente d'emblée. Mais, bien que ces formations purulentes primitives soient parfaitement explicables par la diathèse purulente dont l'organisme devient si facilement le siège chez les femmes en couches, il ne faut pas cependant s'exagérer cette vérité, et considérer comme ayant lieu d'emblée tous les épanchements pleurétiques purulents que l'examen cadavérique nous fait constater. Nous croyons que la purulence d'emblée, en fait d* épanchements intra-séreux, est beaucoup plus rare que l'on ne serait porté à le croire. Ce qui nous induit en erreur, c'est l'extrême rapidité avec laquelle un épanchement primitivement séreux passe, chez les femmes touchées par l'empoisonnement puerpéral, à l'état séro-purulent, puis purulent.

Voici, suivant nous, comment les choses se passent dans la grande majorité des cas d' épanchement purulent pur.

L'épanchement séreux, à peine formé, se charge presque aussitôt de fibrine et de cellules de pus. La quantité de ces derniers éléments morbides augmente bientôt dans une telle proportion que la partie liquide de l'exsudat se transforme promptement en un liquide opaque, de plus en plus épais, jaune ou verdàtre. Pour peu que la maladie se prolonge, l'exsudat peut être résorbé dans ses parties séreuses, en telle sorte que le liquide épanché ressemble de plus en plus à du pus franc, en même temps que la quantité de ce liquide a sensiblement diminué. C'est probablement ainsi qu'il faut expliquer : 1° l'aspect franchement purulent d'un certain nombre d'épanchements pleurétiques puerpéraux; 2° la petite quantité de pus épanché, si l'on compare la quantité de ce liquide à celle des épanchements séreux ou séro-purulents.

Une autre raison clinique qui nous porte à croire que telle est généralement la physiologie pathologique des épanchements puerpéraux purulents, c'est que les deux plèvres nous montrent souvent le liquide épanché sous des aspects différents chez le même sujet ; séreux dans l'une, séro-purulent dans l'autre, ou bien encore séro-purulent dans l'une et purulent dans l'autre.

La mention des détails suivants, empruntés à quelques-unes des observations de la thèse de Charrier, mettra le lecteur à même de vérifier le fait que nous venons d'avancer.

Obs. hh. — Épanchement purulent à droite, épais, verdàtre ; poumon recouvert d'une couche très-épaisse de pus et de pseudo-membranes refoulées en arrière. Épanchement séro-purulent presque aussi considérable, mais bien moins dense à gauche.

Obs. 50. — Pleurésie purulente à gauche, séro-purulen te droite 4 Ecchymoses sous la plèvre.

Obs. 51. — Pleurésie pendant la grossesse traitée par la thoracocentèse. Épanchement purulent très -épais. Pseudo-membranes très-épaisses i Flocons fibrineux.

Obs. 53. — Pleurésie purulente à gauche, pus eu moindre quantité à droite. Ecchymoses sous-pleurales.

Obs. 56. — Epanchement purulent à droite; peu de liquide; épaisseur énorme des fausses membranes. Epanchement séro-purulent dans l'abdomen. Ulcérations intestinales. Ecchymoses sous-péritonéaies, sous-pleurales. Volume énorme du foie (1).

5° Pleurésie à exsudât hémorrhagique. — On peut considérer comme un premier degré de la pleurésie hémorrhagique, ce pointillé rouge, ces extravasats sanguins, ces petites ecchymoses que nous avons signalés comme existant dans le tissu connectif sous-pleural chez les femmes emportées par l'une des variétés précédentes de pleurésie puerpérale.

Mais cette tendance hémorrhagique par rupture des capillaires sanguins anormalement développés sous la séreuse pleurale, ne se borne pas toujours aux taches ecchymotiques précédemment décrites. Une certaine quantité de sang peut être fournie par les vaisseaux rompus du tissu conjonctif de nouvelle formation, et se mêler en proportion plus ou moins grande au liquide épanché.

La présence du sang contenu dans la plèvre peut encore reconnaître une autre origine. Des néo-membranes vascularisées peuvent, comme dans l'hémorrhagie méningée, être la source de l'hémorrhagie ; auquel cas, on trouve la surface soit pariétale, soit viscérale, de la plèvre tapissée de larges membranes rougeâtres, minces, imbibées de sang, faciles à détacher et susceptibles d'en imposer à distance pour des ecchymoses. Cornil, qui a eu occasion d'observer ces apparences cadavériques, a constaté : 1° que le liquide épanché dans la plèvre était rouge et riche en globules sanguins ; 2° que les néomembranes montraient un très-beau lacis de capillaires à parois minces au milieu d'un tissu conjonctif imbibé de matière colorante du sang; 3° qu'elles présentaient parfois plusieurs couches superposées (2).

Les épanchements sanguins ou sanguinolents de la plèvre peuvent être encore chez les femmes en couches le résultat, non plus du processus inflammatoire propre à cette séreuse, mais d'une véritable diathèse hémorrhagique, et qui se traduit par des sufl'usions séro-sanguines dans toutes les séreuses, et dans divers organes.

La thèse de Tarnier contient l'observation d'une femme qui succomba le troisième jour de ses couches et présenta à l'autopsie, indépendamment d'une métro-péritonite, une assez grande quantité de sérosité sanguinolente dans les deux plèvres et le péricarde, sans autre altération de ces séreuses, et, de plus, de nombreuses sugillations sur la surface tégumenlaire (3).

Sur une femme en couches qui succomba dans mon service aux suites

(1) Charrier, De la fièvre puer p., thèse. Paris, 1855.

(2) Niemeyer, pat/iul. itit., 1866, p. 260.

(3) Tarnier, De la fièvre puerp., thèse. Paris, 1858, obs. 14, p. 176.

PLEURÉSIES PUERPÉRALES. 913

d'une cachexie albuminurique et chez laquelle nous avions constaté pendant la vie de l'anasarque et des épanchements dans diverses séreuses, je constatai après la mort les lésions suivantes :

Épanchement d'une quantité assez notable de sérosité sanguinolente noirâtre dans le péritoine, sans autre lésion de cette séreuse. Ampliation énorme de l'estomac et des intestins par des gaz. Utérus sain, revenu presque entièrement à ses dimensions normales. Aucune altération de cet organe, non plus que des annexes. Reins volumineux, congestionnés, premier degré de la maladie de Bright. Foie ramolli et volumineux. Rate diffluente. Épanchement très-considérable de sérosité sanguinolente dans les deux plèvres ; sa couleur noirâtre lui donne l'aspect d'une décoction peu concentrée de café noir. Nulle trace d'inflammation dans les séreuses pleurales; ni pus, ni fausses membranes. Poumons congestionnés et œdématiés. Épanchement abondant de sérosité sanguinolente dans le péricarde. Cœur chargé d'une couche épaisse de graisse et présentant en outre une atrophie remarquable du tissu musculaire. La couche charnue qui constitue la paroi des cavités droites est réduite à une telle minceur qu'elle ne mesure pas plus d'un millimètre

; d'épaisseur. La paroi musculaire des cavités gauches n'a pas 2 millimètres et demi clans ses parties les plus épaisses. La couche graisseuse qui sert d'enveloppe externe à l'organe l'emporte de beaucoup comme épaisseur sur la couche musculaire. Les colonnes charnues sont représentées par des fils d'une extrême ténuité. Les parois du cœur gauche ont si peu de consistance qu'on les plie sur elles-mêmes comme un morceau d'agaric. La dissection de la

| veine cave, des veines du bassin et de celles de la cuisse, n'a révélé nulle part l'existence d'une oblitération de ces vaisseaux.

Complications anatomiques. — L'étude des complications anatomiques de la pleurésie puerpérale est un des points les plus intéressants de son histoire. La multiplicité et la gravité de ces complications suffiraient à elles seules pour établir combien sont réelles et profondes les différences qui sépaj rent la pleurésie des femmes en couches des autres espèces de pleurésie, soit aiguë, soit chronique, qu'on peut rencontrer en dehors de l'état puerpéral.

Sur 6U observations avec autopsie, les unes, au nombre de 26, empruntées à divers auteurs, les autres au nombre de 38, recueillies dans mon service, voici l'énumération des altérations cadavériques concomitantes de la pleurésie puerpérale :

Congestion 9 fois.

Hépatisation pulmonaire 8

Œdème pulmonaire à

Abcès métastatiques pulmonaires 6

Tubercules pulmonaires à divers degrés de développement 4

Injection des bronches 4

Épanchement séreux ou sanguinolent dans le péricarde 9

hervieux. 58

Concrétions fibrineuses dans les cavités du cœur. . . .

Arachnitis suppurée

Congestion de l'encéphale et de ses enveloppes

Lésions de la péritonite ,

Phlébite utérine

Lymphangite utérine

Métrite simple ou suppurée

Gangrène vulvaire et vaginale

Gangrène vésicale

Muguet de la bouche, du pharynx et de l'œsophage. . Aphthes gangréneux des piliers de l'isthme du gosier,

Arborisations stomacales et intestinales ,

Ulcérations de l'intestin grêle et du gros intestin

Pétéchies intestinales

Foie volumineux, gras ou engorgé

Foie friable ou ramolli

Calculs biliaires

Rate volumineuse, ramollie ou diffluente

Reins hypérémiés

Reins anémiques

4 fois.

Un coup d'œil jeté sur l'ensemble de ces altérations concomitantes de la pleurésie puerpérale démontre clairement qu'il ne s'agit pas d'une de ces affections sainement inflammatoires de la plèvre, si je puis ainsi dire, comme celles que nous voyons se développer chez l'adulte dans les conditions ordinaires de la vie. Toutes ces lésions réunies et de nature si suspecte ne laissent pas de doute sur l'existence d'un principe toxique qui a pénétré tout l'organisme et imprimé son cachet à chacune des déterminations morbides qu'il engendre.

Déjà nous avons vu, en décrivant les principales variétés anatomiques de la pleurésie puerpérale, combien était grande la tendance des épanchements à la purulence et aux productions librineuses. Il y a là un caractère distinctif qui n'a pas échappé à l'attention du lecteur. C'est une remarque analogue qui nous frappe au simple aperçu des complications qui viennent d'être signalées. Nous avons sous les yeux les manifestations multiples d'une maladie infectieuse au premier chef. Ces suppurations péritonéales, utérines, vasculaires, méningées, etc., qu'est-ce autre chose que l'effet d'une diathèse purulente? Ces gangrènes de la vulve, du vagin, de la vessie, de l'isthme du gosier, ces ulcérations intestinales, ces pétéchies sous-muqueuses, ces ramollissements du foie et de la rate, ne sont-ce pas les expressions matérielles et palpables par lesquelles se révèlent dans leurs concomitances anatoinique; les maladies engendrées par l'empoisonnement puerpéral ?

A l'impression générale produite par le tableau de ces complications il fau joindre les réflexions que nous suggère l'étude plus attentive de quelques-une d'entre elles. Le6 concomitances pulmonaires méritent de nous occuper ton

PLEURÉSIES PUERPÉRALES.

d'abord en raison de l'influence directe qu'elles ont pu exercer sur la production de la pleurésie puerpérale.

Faisons remarquer avant tout que ces concomitances prises en bloc n'ayant existé que dans un tiers des cas., les deux tiers des lésions pleurales révélées par l'autopsie restent indépendantes au point de vue pathogénique de toute altération pulmonaire et ne relèvent plus que de la cause toxique qui préside à la génération de la majeure partie des maladies puerpérales.

Voici les cas dans lesquels les concomitances pulmonaires nous ont paru liées à la pleurésie par une relation incontestable de cause à effet. Ce sont :

t° Les cas de tuberculose pulmonaire. — Ces cas, au nombre de quatre, ont tous été recueillis dans mon service et par mes soins. Voici le résumé succinct de l'autopsie pour chacun d'eux.

Premier fait, — Granulations grises tuberculeuses disséminées dans les deux poumons, et en nombre incalculable. Quelques tubercules ramollis au sommet du poumon gauche. Ëpanchement pleural séro-purulent à droite. Quelques adhérences molles au sommet de ce côté. Pas d'épanchement à gauche, mais adhérences assez prononcées pour que l'extraction du poumon ne puisse avoir lieu sans qu'une partie de son bord postérieur reste accolée à la paroi costale. Trachée et bronches très-injectées. Tissu cellulaire sous-péritonéal très-enflammé. Phlegmon sous-séreux sur le côté gauche du sacrum. Lymphangite utérine. Collection purulente du volume d'un gros œuf de pigeon, située à l'un des angles de l'utérus. Arborisations fines sous la muqueuse intestinale. Foie volumineux et gras. Reins hypérémiés.

Deuxième fait. — Ëpanchement pleurélique séro-purulent à gauche. Fausses membranes molles, jaunâtres, fibiïno-purulentes à droite, se détachant aisément de la surface pulmonaire à laquelle elles adhèrent. Pas d'épanchement de ce côté. Au centre du lobe inférieur du poumon gauche, caverne tuberculeuse remplie de pus et entourée d'une induration pulmonaire très-étendue. 1 Quelques tubercules jaunes et à l'état de crudité au sommet du poumon droit.

Œdème de la totalité de ce viscère. Phlébite et putrescence utérines. Ovarite | purulente à gauche. Péritonite circonscrite au voisinage de l'ovaire malade.

Troisième fait. — Caverne volumineuse en communication directe avec I une pleurésie purulente de la paroi vésico-vaginale. Ramollissement de la rate. Foie volumineux et friable. Suppuration de la capsule surrénale droite.

Quatrième fait. — Pleurésie purulente à droite. Poumons farcis de tubercules crus ou ramollis; plusieurs cavernes de diverses grandeurs ; hépatisation pérituberculeuse en certains points. Ulcérations en nombre considérable dans le larynx, la trachée et les bronches. Destruction des cordes vocales.

Muguet de la bouche, du pharynx et de l'œsophage.

Il n'est guère admissible que dans les deux derniers cas la tuberculose n'ait pas joué le rôle le plus important dans la production de la pleurésie, mais il est permis de penser que, pour les deux premiers, si les malades qui ont fait l'objet de ces observations n'avaient pas été touchées par l'enipoison-

nenient puerpéral, la pleurésie aurait pu ne pas avoir lieu. En effet, chez ces deux femmes l'utérus et le péritoine ont été le siège de suppurations qui ne laissent pas de doute sur la réalité d'une intoxication parfaitement susceptible de déterminer à elle seule un épanchement séro-purulent. Celte cause efficiente étant admise, les tubercules n'ont joué que le rôle de cause prédisposante.

%° La congestion et l'hcpatisation pulmonaires. — La pleurésie de nus femmes en couches doit-elle être considérée comme une dépendance de ces deux états organo-pathiques dans tous les cas où ils ont été notés cadavériquement ? Pour ce qui est de la congestion, il faut éliminer tous les cas, et ce sont les plus nombreux, où l'hypérémie pulmonaire ne s'est effectuée que dans les derniers temps de la vie et par une influence hypostatique. 11 y a bien une forme de congestion pulmonaire primitive chez les femmes en couches qui serait réellement susceptible de provoquer le développement d'une pleurésie secondaire, mais nous n'en avons observé qu'un seul cas.

L'hépatisation pourrait, à beaucoup plus juste titre que la congestion pulmonaire, être rangée parmi les états pathologiques qui jouent, chez les femmes en couches, un rôle important, comme causes soit occasionnelles, soit déterminantes, des affections pleurétiques. Mais il ne faut pas croire que, dans les neuf cas où l'induration du tissu pulmonaire a été constatée, il se soit toujours agi de pneumonies simples et primitives. Sur ces neuf cas, cinq fois l'hépatisation s'était développée autour de foyers purulents dits métastatiques, deux fois autour de cavernes tuberculeuses, et dans les deux autres cas il existait des suppurations multiples dans divers organes, utérus, ovaires, ligaments larges, veines du bassin, etc., suppurations qui témoignent d'une diathèse purulente sous l'influence de laquelle les lésions pulmonaires ont pu se produire elles-mêmes secondairement.

3° Les collections purulentes intra-pulmonaircs. — L'espace me manquant pour rapporter in extenso toutes les observations de pleurésie puerpérale dans lesquelles cette complication a été notée, je me bornerai à un résumé succinct des altérations cadavériques.

Premier fait. — Epanchement dans les deux plèvres. Deux abcès métastatiques à la base du poumon droit, placés immédiatement sous la plèvre pulmonaire. Phlébite utérine, sanie fétide dans la cavité de la matrice, foie graisseux. Péritonite avec épanchement abondant. Intestins grêles finement injectés et distendus par des gaz (1).

Deuxième fait. — Epanchement purulent peu abondant à gauche; toute la surface de la plèvre de ce côté est chagrinée, inégale, et présente ur bruit rude de frottement quand on applique l'oreille sur la main qui h frotte. Lobe inférieur du poumon gauche, d'un noir rougeàtre, non aéré. 1 s'écoule à la coupe un liquide d'un rouge sombre, sans mélange de bulle

(1) Tarnier, De la fièvre pv.erp. Paris, 1858, obs, 12, p. 173.

PLEURÉSIES PUERPÉRALES. 917

d'air. Le tissu est densifié et se laisse pénétrer par le doigt. A la partie postérieure de ce lobe, noyau du volume d'une grosse noix, de couleur jaune verdàlre clair, véritable infiltration purulente. Le microscope y démontre de gros globules de pus. Phlébite des sinus utérins, des veines iliaques primitive, interne et externe, et des veines du ligament large. Invagination de l'intestin grêle. Rate en bouillie. Pas de péritonite (1).

Les trois faits qui vont suivre sont empruntés au recueil de mes observations.

Troisième fait. — Epanchement séro -purulent dans les deux plèvres. Flol cons pseudo-membraneux épais tapissant les feuillets opposés de chacune

• d'elles, mais mollement adhérents. Pointillé rougeâtre et petites ecchymo-es disséminées sur la paroi costale. Les deux poumons sont fortement revenus

* sur eux-mêmes, comme ratatinés, violacés à leur surface, et présentent dans j leur intérieur des foyers purulents dont le volume varie de celui d'une noix

à celui d'une noisette, en plus grand nombre dans le poumon droit que dans

le gauche, remplis d'un pus épais, jaunâtre, concret, qu'on eût pris au pre- ' mier abord pour de la matière tuberculeuse. Le microscope a montre que | cette; matière était constituée par un mélange de pus et de fibrine. La plupart

de ces foyers sont superficiellement placés. L'un des plus volumineux situé

dans le lobe inférieur droit est entouré dans un rayon de 5 à 6 centimètres : d'une hépatisation violacée du tissu pulmonaire. A gauche, le tissu du poumon, i quoique plus crépitant, semble avoir subi une sorte de condensation. Phlébite

utérine ; phlébite des veines profondes du membre inférieur gauche. Plusieurs i foyers purulents du volume d'une noix dans le mollet droit. Foie volumineux; i vésicule biliaire distendue par une bile vert foncé épaisse et consistante comme

de la mélasse. Rate volumineuse, un peu ramollie. Reins anémiés, surtout

dans la substance corticale.

Quatrième fait. — Pleurésie purulente double. Parois thoraciques du côté

gauche tapissées de fausses membranes d'un blanc jaunâtre , ayant 2 à i 3 millimètres d'épaisseur et se réfléchissant sur la surface du poumon qu'elles i recouvrent et qui est aplati contre la colonne vertébrale par la pression

du liquide épanché. Un nombre considérable d'abcès métastatiques sont

disséminés dans le parenchyme pulmonaire. Leur volume varie depuis la f grosseur d'un œuf de pigeon jusqu'à celle d'un petit pois. Le liquide épanché : dans la plèvre droite est moins chargé de pus que dans la gauche, cependant

la séreuse est également le siège d'une exsudation pseudo-membraneuse. Les , abcès pulmonaires de ce côté sont plus petits, mais beaucoup plus nombreux, î Le parenchyme pulmonaire qui entoure les abcès est hépatisé et se laisse

facilement déchirer par une légère pression du doigt. Ni métrite, ni phlébite, i ni péritonite.

Cinquième fait. — Epanchement dans la plèvre gauche d'un liquide jau-

(1) Bèhier, Clinique, 18G4, obs. l,p. 602.

nàtre, séro-purulent, où nagent quelques amas fibrincux blanchâtres. Feuillet pariétal tapissé par une couche pseudo-membraneuse, jaune verdâtre, épaisse d'un millimètre et demi à deux millimètres, au-dessous de laquelle la plèvre apparaît rosée et parcourue en quelques points par des arborisations vasculaires qui lui donnent une teinte rouge foncé. La surface du poumon correspondant, d'aspect verdâtre, est recouverte de fausses membranes en quantité plus grande que la plèvre costale. Les scissures interlobaires sont masquées par l'exsudation pseudo-membraneuse, et il faut exercer des tractions assez fortes pour rendre à chacun des lobes pulmonaires son indépendance. En les séparant, on arrive, à une certaine distance de la surface du poumon, sur une collection purulente enkystée entre les deux lobes du pttumon qui la circonscrivent. Le poumon gauche revenu sur lui-même présente à sa surface de petites bosselures correspondant à autant de petits abcès de volume différent, la plupart de la grosseur d'une noisette. La section de quelques-unes de ces saillies ne montre que le tissu pulmonaire induré et infiltré de pus comme dans la pneumonie au troisième degré.

Sur des coupes intéressant toute l'épaisseur du poumon, on voit, dans la profondeur de cet organe, une dizaine de petits foyers semblables aux précédents, les uns contenant un liquide franchement purulent, les autres constitués par une sorte d'hépatisation grise. Un de ces noyaux disséqué et plongé dans l'eau descend au fond du vase. Le reste du tissu pulmonaire est splénisé. Une douzaine de foyers exactement semblables dans leur composition se rencontrent dans le poumon droit tant à la surface que dans sa profondeur.

Cavités droites du cœur remplies de caillots noirâtres diffluents. Distension de l'intestin par des gaz. Péritonite limitée au petit bassin. Foie volumineux, rouge comme de la chair musculaire à la coupe. Emphysème sous-muqueux de la fin de l'intestin grêle. Une douzaine de plaques pétéchiales, d'un rouge noirâtre et dont la grandeur n'excède pas 1 à 2 centimètres, s'observent à la surface interne de l'iléon. Quelques bulles de gaz dans les veines mésentériques. On retrouve également des traces d'emphysème au voisinage du rein droit et dans la partie supérieure de la fosse iliaque du même coté. Collection purulente du volume d'une noix située sous le péritoine à la partie postérieure de l'utérus. Un autre foyer purulent se rencontre dans la région cervico-utérine.

Que dans tous ces cas les abcès métastatiques, en raison de leur position plus ou moins superficielle aient contribué pour une large part au développement de la pleurésie, cela ne paraîtra douteux pour personne. Toutefois, il ne faudrait pas s'exagérer celte influence toute mécanique. El en effet dam un de ces cas, celui de Tarnier, l'épanchement pleurétique était double, hier qu'il n'existât de foyers purulents que dans un seul poumon. D'une autn part, il est arrive que les abcès étaient assez profondément placés dans U parenchyme pulmonaire pour que leur présence ne pût être considérée coiihih ayant agi par irritation mécanique sur la plèvre. Même pour les abcès super

PLEURÉSIES PUERPÉRALES.

ficiellement situes, est-il présumable qu'ils détermineraient autre chose qu'une pleurésie circonscrite, s'il n'existait pas au-dessus de cette cause tangible une cause plus élevée et plus puissante, la diathèse purulente?

C'est toujours à cette cause qu'il faut revenir en dernière analyse pour expliquer la majeure partie des pleurésies que nous avons observées. Que démontrent les autopsies dont nous avons mis la relation sous les yeux des lecteurs, sinon l'existence de suppurations multiples dans diverses parties du corps ? Ces suppurations portent indistinctement sur tous les organes, séreuses, parenchymes, vaisseaux, muscles, jointures. Et, sans révoquer en doute que certains abcès parenchymateux, pulmonaires ou autres, ne soient fréquemment le résultat des métamorphoses régressives survenues dans les infarctus viscéraux, j'ai de fortes raisons de croire que le poumon, comme d'autres organes, peut être le siège d'inflammations locales, circonscrites, qui deviennent rapidement suppuratives, en vertu de la diathèse purulente créée dans l'organisme par l'empoisonnement puerpéral.

C'est la même influence générale qui engendre les pleurésies chez les femmes en couches, et qui les fait passer si promptement à l'état purulent. 11 y aurait aveuglement à méconnaître les influences de voisinage que nous avons

, signalées, tubercules, pneumonie, abcès pulmonaires. Mais ce serait une aberration encore plus grave que de ne pas voir, planant au-dessus de toutes ces causes secondaires et purement occasionnelles, la cause par excellence qui fait naître toutes les déterminaisons morbides constatées post mortem, et la pleurésie en particulier.

4° Certaines péritonites. — En parcourant l'excellente thèse de Charrier, j'y ai trouvé la mention d'un fait que je croyais avoir observé le premier et qui consiste dans la relation directe existant dans certains cas entre les pleurésies de la base et la péritonite diaphragmatique, soit périsplénique, soit périhépatique, soit même épiploïque. Voici dans quels termes s'exprime sur ce point notre estimable confrère :

« Quand la péritonite n'arrive qu'après la pleurésie, souvent l'on trouve à la convexité du foie des adhérences pseudo-membraneuses quand la pleurésie a occupé la plèvre gauche; quelquefois nous avons rencontré des lésions de l'épiploon gastro-splénique. Comment se produit cette péritonite secondaire? Est-ce par continuité de tissu? Rien ne le prouve. Est-ce par frotte-

i ment, par attrition, par compression? Nous n'avons rien de précis à ce sujet (1). »

Ainsi, non-seulement le fait est énoncé, mais l'auteur en recherche la cause. La question a été posée; les éléments pour la résoudre sont restés insuffisants.

5° La phlébite utérine. — Cette lésion n'a été notée que 18 fois sur 6ft cas de pleurésie puerpérale avec autopsie que nous avons rassemblés. L'observa-

(1) Charrier, De la fièvre puerp.y thèse. Paris, 1855, p. 24.

tion 13 de Tarnier, les observations, 1, 20, 22, 26, 32, 36, 43, 46, US, 54, 61, de Charrier, prouvent que la pleurésie peut se développer chez les femmes en couches indépendamment de toute influence exercée par une suppuration phlébitique ou angioleucitique. Il n'y a donc pas de rapport direct nécessaire entre la phlébite utérine et la pleurésie puerpérale. Celle-ci n'est pas engendrée par celle-là. La pleurésie des femmes en couches n'est pas, comme on l'a prétendu, fatalement produite par une infection purulente résultant elle-même d'une inflammation suppurative des veines. 11 peut exister une diathèse purulente qui n'est point fatalement liée à cette dernière lésion anatomique, et qui ne reconnaît d'autre cause que l'empoisonnement puerpéral. C'est cette diathèse qui donne naissance à la pleurésie, comme elle donne naissance à la phlébite, à la péritonite, à la méningite, à la pneumonie et à toutes les formations purulentes qu'on peut rencontrer dans l'état puerpéral.

La phlébite qui accompagne la pleurésie des femmes en couches, n'est pas toujours bornée aux veines de l'utérus; les veines du bassin, les iliaques primitives, internes et externes, les veines sacrées latérales, les veines du ligament large et le plexus pampiniforme peuvent être simultanément enflammés, comme le prouvent les observations 1 et 12 de Béhier. J'ai môme vu, outre la phlébite pelvienne, les veines des membres inférieurs, la veine cave et jusqu'à la veine azygos, atteintes en môme temps que la plèvre par la phlegmasie spécifique. Voici le résumé des lésions que l'autopsie nous permit de constater dans ce cas.

Obs. CXLL — Pleurésie double, pneumonie droite. — Néphrite albumineuse. — Phlébite des sinus utérins et des gros troncs veineux du bassin, de f abdomen et des membres inférieurs.

Sur une femme qui avait présenté pendant la vie les symptômes d'une plcuro-pneumonie du côté droit, en même temps qu'un état typhoïde trèsaccentué et les signes d'une albuminurie très-abondante et qui succomba vingt jours après l'accouchement, l'examen cadavérique nous fit reconnaître les altérations suivantes:

Épanchement considérable de sérosité purulente dans la plèvre gauche. Le liquide accumulé à la base de la cavité a écarté le poumon des parois costales d'une part et de la convexité du diaphragme d'autre part. Des fausses membranes jaunâtres, épaisses, tapissent toute la partie de l'organe qui est en rapport avec la sérosité épanchée. Dans le reste de son étendue, il est uni au feuillet pariétal par des adhérences très-intimes et dont on ne triomphe qu'avec beaucoup d'efforts. Le tissu du poumon est à l'état d'hépatisation rouge dans ses deux tiers supérieurs. Plusieurs morceaux empruntés à diverses régions dé ce poumon ne surnagent pas le liquide où on les plonge. Dans la plèvre gauche pasd'épanchement, mais fausses membranes en voie d'organisa-

PLEURÉSIES PUERPÉRALES.

tion interposées partout aux deux feuillets pleuraux. Le poumon gauche est engoué, rougeàtre, non crépitant. Une portion de son tissu plongée dans l'eau ne reste pas à la surface, mais ne tombe pas non plus au fond du vase. Sérosité très-abondante dans le péricarde. Cœur volumineux et chargé de graisse. Ses cavités sont remplies de. concrétions fibrineuses, en partie noires, en partie grisâtres, très-difficiles à détacher par suite de leur enchevêtrement avec les colonnes charnues.

Pas la moindre trace de péritonite. Épiploon très-développé et chargé de graisse, mais exempt d'altérations. Estomac volumineux. Intestins distendus par des gaz; ni rougeur anormale, ni ulcérations de la muqueuse gastrointestinale. Foie congestionné, rougeàtre, un peu mou. Ce n'est pas un foie gras, c'est le foie d'une femme grasse. En détachant de la surface de chaque rein sa membrane d'enveloppe, on éprouve une résistance insolite, et l'on ne parvient à les séparer qu'en emportant sur quelques points un peu de tissu rénal. La périphérie de l'organe apparaît alors parsemée d'arborisations vasculaires sous forme de petits bouquets d'un rouge très-vif et d'un pointillé rouge très-fin et très-abondant. Face interne de l'utérus enduite d'un putrilage noir et infect. Le tissu de la matrice, quoique d'un blanc nacré légèrement teinté de rose à sa surface interne, présente à la coupe quelques points purulents que la pression fait sourdre des orifices béants des sinus utérins, notamment vers la partie latérale droite de l'organe et au voisinage du col.

Au niveau de l'insertion du vagin sur le col et dans la partie qui correspond au cul-de-sac vaginal postérieur droit, on trouve une masse d'apparence fibreuse résultant de l'hypertrophie de la cloison vaginale et du tissu cellulaire extra-vaginal. Cette masse n'a pas moins de 2 centimètres et demi d'épaisseur et une largeur de h à 5 centimètres. La section y démontre l'existence de veines très-développées, remplies de thrombus iibrineux.

La veine cave est occupée dans sa moitié inférieure par un caillot en partie noirâtre, en partie décoloré. Ses parois sont moins fines et moins transparentes que dans la moitié inférieure. Les veines iliaques primitive, interne et externe du côté droit sont épaissies, fermes, béantes à la coupe comme des artères et renferment une concrétion fibrineuse jannâtrç qui se prolonge parla veine hypogastrique jusque dans les veines du bassin de ce côté et par l'iliaque externe jusque dans les troncs veineux de la cuisse correspondante. A gauche, les caillots, au lieu de présenter une teinte uniforme, ne sont décolorés qu'en partie et les veines sont aussi moins manifestement artérialisées. Il n'y a que du sang fluide et noir dans la veine hypogastrique et dans quelques-uns des rameaux qui s'y rendent. L'origine de la veine azygos ayant été mise à nu, il nous a été possible de constater que ses parois avaient perdu leur transparence et leur flexibilité normales, et qu'elle contenait un coagulum en voie de régression graisseuse.

Symptômes. — Il ne saurait être question ici d'étudier successivement et un à un les symptômes de la pleurésie puerpérale. En adoptant ce mode classique de description, je ne parviendrais pas à faire concevoir au lecteur les divers aspects sous lesquels se présente cliniquement celte maladie. Il me paraît plus conforme à la réalité des choses, d'envisager dans leur ensemble ces divers aspects. Aussi bien, n'est-ce pas tant les symptômes, et surtout les signes locaux, qui caractérisent la pleurésie puerpérale, que les conditions dans lesquelles cette pleurésie se produit, qu'il s'agit de décrire. Attachonsnous donc à bien préciser ces conditions, en montrant, dans chacun des cas que nous allons indiquer, les modifications qui en résultent pour la symptomatologie.

Pleurésie latente. — En parlant des pleurésies dues à une extension de l'inflammation péritonéale, nous avons cité un cas très-remarquable de cette variété de pleurésie puerpérale.

11 existe en effet chez les femmes en couches des pleurésies qui ne se traduisent pendant la vie par aucun phénomène appréciable, ni général ni local.

Ces pleurésies se produisent d'ordinaire à la période ultime de la maladie, alors que de grands désordres se sont déjà accomplis et ont ruiné les ressources de l'organisme. Soit défaut de puissance réactionnelle, soit insignifiance de la lésion pleurale comparée aux ravages plus sérieux dont l'économie est déjà le théâtre, les signes rationnels par lesquels se révèle d'ordinaire la phlegmasie pleurale ne se manifestent pas. On ne voit apparaître ni frisson, ni point de côté, ni toux, ni expectoration. Le travail pathologique s'accomplit en silence. Les phénomènes généraux n'ont ni plus ni moins de gravité, puisque la mort est proche. Mais au moins, dira-t-on, les signes physiques ne sauraient manquer, et si l'on pratiquait à cette période avancée de la maladie, la percussion et l'auscultation, ces signes pourraient être perçus.

Je ferai remarquer qu'à une époque si voisine de l'agonie, il serait bien cruel d'imposer à une mourante une exploration toujours trop longue, fatigante, et qui ne serait pas motivée par un intérêt puissant. Eh bien ! ce n'est pas tout. Les signes physiques eux-mêmes peuvent manquer. Notre observation de pleurésie par exension de la péritonite démontre que, quand il n'y a dans la cavité pleurale que des fausses membranes sans épanchement concomitant, la sonorité thoracique est conservée et les bruits respiratoires n'éprouvent aucune altération qu'il soit légitimement permis d'attribuer à une phlegmasie de la plèvre.

La pleurésie latente des femmes en couches peut donc exister dans le sens presque littéral du mot, puisque les signes physiques et rationnels manquent tout à la fois.

Pleurésie intervenant dans le cours de la péritonite. — Il s'agit encore ici d'une variété de pleurésie latente, mais latente à un beaucoup moindre degré.

PLEURÉSIES PUERPÉRALES.

Il m'est si souvent arrivé, dans ma pratique hospitalière, de trouver sur le cadavre de mes femmes en couches des épanchements pleurétiques que je n'avais pas soupçonnés pendant la vie, qu'il me parait utile, surtout pour les praticiens qui ne sont pas familiarisés avec l'observation clinique des maladies puerpérales, de faire connaître les causes multiples qui m'ont induit en erreur en pareil cas.

Supposez une métro-péritonite en voie de progrès. La malade est en proie à des douleurs abdominales plus ou moins vives, le ventre est météorisé, la respiration fréquente, anxieuse ; il y a des frissons répétés, de la fièvre et tout ce cortège de symptômes généraux qui accompagnent la phlébite utérine ou la péritonite puerpérale, altération des traits, sécheresse de la langue, vomissements, diarrhée, prostration, etc. Or, qu'une pleurésie, éclate au milieu de cet appareil symptomatique, qu' arrivera -t-il ?

Le frisson, s'il se produit, sera mis sur le compte de quelque poussée nouvelle delà péritonite ou de la phlébite concomitante. Le point de côté sera presque inévitablement confondu avec les douleurs abdominales qui, en se généralisant, gagnent souvent l'épigastre et les hypochondres; on rapportera la dyspnée au développement progressif de la tympanile.

Quant à la toux et à l'expectoration signalétiques de la pleurésie puerpérale, elles font si souvent défaut qu'il n'est guère permis de compter sur leur manifestation pour nous mettre sur la voie d'une affection pleurétique.

Restent les signes purement physiques. Pour concevoir qu'ils nous aient tant de fois échappé, il faut avoir présente à la pensée la situation aussi grave que douloureuse dans laquelle se trouvent alors les malades.

Lorsque le ventre est ballonné et parcouru dans tous les sens par des élancements aigus, ou bien lorsqu'il existe une oppression considérable des forces, et quand les malades, immobiles dans le décubitus dorsal, répugnent à toute espèce de mouvement, dans la crainte de provoquer de nouvelles douleurs, l'humanité ne nous interdit-elle pas des investigations qui, toutes légitimes qu'elles puissent paraître, sont si péniblement supportées. Si donc l'examen de la poitrine par les procédés cliniques ordinaires : percussion et auscultation, ne peut être pratiquée au moment où la plèvre est envahie par le processus inflammatoire, les symptômes généraux conservant toujours leur physionomie, la pleurésie, surtout si la marche de la maladie a été rapide, pourra parcourir ses phases sans avoir été soupçonnée par le médecin.

Il n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire d'éviter l'erreur. Voici cependant quelques données qui me sont fournies à cet égard par mon expérience personnelle.

Lorsque, dans le cours d'une péritonite généralisée, alors même qu'elle s'accompagne d'un météorisme très-prononcé, je constate d'un jour à l'autre une augmentation très-notable dans le chiffre des respirations, je pense à la possibilité d'une pleurésie, et cette hypothèse se vérifie dans les neuf dixièmes des cas.

Les femmes en couches ne sont nullement exemptes des autres maladies susceptibles d'accélérer les mouvements respiratoires, pneumonie, congestion pulmonaire, épanchements péricardiques, obstruction du cœur et des gros vaisseaux par des concrétions fibrineuses. Eh bien ! malgré toutes ces causes de dyspnée, je signale la pleurésie comme méritant d'occuper la première place parmi les lésions que la dyspnée nous aide à reconnaître. Oui, quand bien même il n'y aurait eu antécédemment ni frissons, ni point de côté, ni expectoration, du moment que Le nombre des respirations s'élève à ^5-50, toutes les probabilités sont en faveur d'une pleurésie.

La tympanite la plus exagérée a rarement le pouvoir de porter le chiffre des respirations au delà de 35-^0 . J'en dirai autant de la grande majorité des affections pulmonaires, soit aiguës, soit chroniques. Quant aux maladies du cœur et du péricarde qui pourraient accélérer notablement les mouvements respiratoires, elles sont tellement rares, comparées à la pleurésie, chez les femmes en couches, qu'il faut commencer toujours par diriger notre attention du côté de la plèvre.

La dyspnée étant constatée, il faut s'enquérir avec soin s'il n'existe pas d'autres signes rationnels d'un épancheraient pleurétique.

Un frisson préalable aurait quelque valeur, s'il était démontré qu'il n'y a pas eu de poussée inflammatoire nouvelle soit du côté du péritoine, soit du côté des vaisseaux. Cette démonstration étant, surtout pour les veines profondes, cliniquement impossible, le frisson perd beaucoup de son importance séméiotique.

La toux, et notamment la toux sans expectoration, la toux sèche, fréquente, pénible, ne laissant aux malades que de courts intervalles de répit, fortifie singulièrement la valeur diagnostique de la dyspnée. Si l'on joint à ces signes la dilatation des narines, et une anxiété respiratoire profonde et persistante, on aura dans ce petit groupe de phénomènes rationnels les indices les plus sûrs qui puissent nous guider, préalablement à tout examen direct, pour reconnaître la pleurésie puerpérale.

Du moment que la question diagnostique est posée, il faut qu'elle soit résolue par l'exploration du thorax.

La mensuration à l'aide du cirtomètre de Woillez fournit des données précieuses comme moyen d'apprécier l'agrandissement progressif de la poitrine dans le sens transversal ou antéro* postérieur, lorsqu'il y a épancheuient. Mais l'application de ce moyen est rarement possible chez les femmes déjà atteintes de métro-péritonite, en raison de l'état d'affaissement dans lequel elles sont tombées, et de la difficulté qu'elles éprouvent à rester dans la station assise suffisamment prolongée.

La palpation n'est également utile qu'autant que la malade a la force de parler assez haut pour nous permettre de saisir, par la comparaison des deux côtés du thorax, la différence que présentent à droite et à gauche les vibrations de laçage thoracique.

PLEURÉSIES PUERPÉRALES. 925

Quand les deux moyens précédents ne peuvent être utilement appliqués, c'est la percussion et l'auscultation qui tranchent la question de savoir s'il y a oui ou non pleurésie. La percussion, lorsqu'elle révèle une grande diminution de la sonorité thoraeique ou une matité étendue, est un moyen diagnostique de première valeur. Mais il ne faut pas oublier que, dans les cas de péritonite généralisée, le foie exagéré dans son volume et plus ou moins fortement refoulé en haut par l'estomac et les intestins dilatés, peut en imposer facilement pour un épanchement pleurétique. J'ai vu plusieurs fois la convexité de l'organe hépatique s'élever au niveau du troisième espace intercostal.

Le bruit de Skoda ne se produit que dans les cas d'épanchement considérable. Chez les malades qui m'avaient présenté le son tympanique pendant la vie, je me suis assuré sur le cadavre que ce bruit correspondait exactement aux limites du poumon rétracté et appliqué contre la paroi antérieure de la poitrine sur l'un des côtés de la ligne médiane.

C'est l'auscultation qui nous fait percevoir le bruit de frottement coïncidant avec l'existence de fausses membranes organisées envoie de formation, l'affaiblissement de l'expansion vésiculaire, le souffle bronchique, l'égophonie, se rapportant à la présence d'un épanchement. Tous ces éléments réunis complètent le diagnostic.

Pleurésie sans détermination morbide locale préalable. — On peut admettre deux sous-variétés dans cette variété de pleurésie puerpérale.

L'une se produit d'emblée, sans hésitation, sans tâtonnement pour ainsi dire. L'autre ne se manifeste qu'après avoir été précédée pendant un certain temps par des phénomènes généraux plus ou moins graves. Il semble que le principe morbide erre indécis sur la direction qu'il doit prendre, sur l'organe qu'il doit frapper. Diverses régions sont menacées tour à tour, sans qu'aucune d'elles soit affectée sérieusement, ou s'il a existé un commencement d'invasion de ces parties par l'inflammation spécifique, le mal s'est évanoui assez rapidement pour ne laisser aucune trace matérielle de son passage. C'est ainsi que la région utérine, l'une des fosses iliaques, l'un des hypochondres, la cuisse, le mollet, une jointure, etc., peuvent, dans un espace de temps relativement assez court, devenir successivement le siège de douleurs passagères ou d'une vive sensibilité , lesquelles nous font redouter ici une métrite , là une péritonite partielle , ailleurs une arthrite , une phlegmatia alha dolens. Ce sont là autant de tentatives d'invasion avortées : car il vient un jour où ces différents organes recouvrent presque subitement leur indolence et leur intégrité fonctionnelles. Or, ce jour-là, une pleurésie s'est déclarée, et en face de cette maladie bien et dûment constituée, le danger qui avait menacé les autres organes semble avoir disparu.

La période d'hésitation et de tâtonnement que nous venons de nous attacher à décrire ne s'accomplit pas sans traîner à suite un cortège de sym-

ptômes généraux plus ou moins graves. En même temps que le principe morbide plane sur l'économie, incertain de la route qu'il doit suivre, l'état général a subi des modifications importantes. On constate une fièvre continue à forme rémittente, l'état saburral de la langue, des nausées et des vomissements ou de la diarrhée, parfois de la céphalalgie, mais toujours de l'accablement, de l'altération des traits, un sentiment profond de fatigue, une grande dépression morale. Les nuits sont agitées, sans sommeil. La moindre contrariété jette tout le système dans une grande perturbation.

C'est en de telles conditions que la pleurésie surprend l'organisme. Parfois il semble que l'envahissement de la plèvre constitue une diversion favorable. 11 arrive dans certains cas, en effet, qu'au bout de quelques jours les phénomènes généraux s'amendent, et qu'une défervescence s'établit. La diarrhée ou les vomissements s'arrêtent, la fièvre diminue, les traits reprennent en partie leur expression, les forces se relèvent, et l'on entrevoit comme possible un retour à la santé moyennant la disparition ultérieure des accidents locaux. J'ai observé souvent des cas de guérison survenue plus ou moins tardivement malgré les apparences très-effrayantes de la période d'invasion.

Mais trop souvent l'appareil des symptômes généraux qui avaient précédé l'apparition de la pleurésie ou signalé son début persiste et contribue pour le moins autant, si ce n'est plus que le mal local, à la terminaison funeste qui ne se fait pas longtemps attendre.

Les observations kk, 50, 51, 53, 54, 56, 58, 61, de la thèse de Charrier peuvent être considérées comme autant d'exemples de la pleurésie puerpérale primitive d'emblée. Dans tous ces cas, les symptômes généraux ont présenté dès le début une gravité extrême, la marche de la maladie a été trèsrapide, et la mort est survenue en moins de dix jours, une fois même en trois jours, et une autre fois en deux.

Pour ceux qui douteraient que la pleurésie eût été dans tous ces cas l'expression d'un empoisonnement, il suffirait d'interroger d'une parties symptômes, d'une autre part les lésions cadavériques. Est-ce une pleurésie vulgaire que celle qui s'accompagne de tous ces phénomènes généraux si alarmants : diarrhée, enduit saburral de la langue, vomissements, frissons répétés, fièvre intense, pouls variant de 120 à 160, abattement, altération des traits, excavation des yeux, face terreuse, parole brève et saccadée, carphologie, agitation, délire, etc.? Est-ce une pleurésie vulgaire que celle qui, en moins de huit jours, donne lieu à des épanchements séro-purulents plus ou moins considérables, et parfois purulents ? Est-ce une pleurésie vulgaire que celle qui s'accompagne, entre autres lésions secondaires, de péritonite, d'arachnitis suppurée, d'ulcérations de l'intestin grêle, de mollesse extrême des viscères, diffluence de la rate, volume énorme du foie, d'ecchymoses sous-pleurales, sous-péritonéales, sous-péricardiques, etc.? Évidemment, dans cet ensemble de circonstances, il y a l'estampille indéniable de l'empoisonnement puerpéral.

PLEURÉSIES PUERPÉRALES. 927

Marche, durée, terminaisons. — La pleurésie puerpérale est aussi variable dans sa marche que les épidémies dans leur intensité. La plupart des pleurésies observées par Charrier dans l'épidémie qui sévit à la Maternité en 1865 se terminaient en moins de cinq ou six jours, quelques-unes en deux ou trois jours. En regard de ces cas à marche rapide et à issue funeste, j'en ai rapporté d'autres concernant des pleurésies qui se prolongeaient pendant des mois entiers et qui finissaient par guérir. Entre ces deux extrêmes, il y a place pour beaucoup de variétés intermédiaires. Toutefois ces variétés sont moins nombreuses qu'on ne serait porté à le croire.

La pleurésie qui se déclare dans la période ultime d'une affection puerpérale grave, phlébite utérine, péritonite, etc., se termine fatalement par la mort et dans un espace de temps très-court, vingt-quatre, trente-six, quarante-huit heures, trois ou quatre jours au plus.

La pleurésie qui survient à titre de complication dans le cours d'une maladie puerpérale grave, mais à une période moins avancée, a souvent encore une issue fâcheuse, mais elle a une durée généralement plus longue, deux, trois ou quatre semaines, et est susceptible de guérison.

Lorsque la pleurésie puerpérale se manifeste d'emblée avec un ensemble symptomalique de nature typhoïde ou adynamique, la mort, et une mort rapide, en est la conséquence habituelle. Si la pleurésie puerpérale n'apparaît qu'un certain lap« de temps après l'explosion des symptômes adynamiques, et surtout si elle succède à des menaces d'invasion dirigées sur différents organes et restées sans résultat, la durée de la maladie est toujours longue et la guérison peut avoir lieu.

La pleurésie puerpérale primitive qui se produit d'emblée et indépendamment de tout symptôme adynamique a, comme la pleurésie vulgaire, une durée assez longue et une terminaison presque constamment heureuse.

De môme que la pleurésie peut, chez les accouchées atteintes d'accidents abdominaux graves, opérer une diversion salutaire en concentrant sur la plèvre le molimen inflammatoire, de même il arrive parfois qu'une affection des membres, arthrite, phlegmatia alba dolcns, etc., amoindrit la gravité de la phlegmasie pleurale en détournant sur les organes externes la puissance destructive du principe morbigène.

Quelle est l'influence de l'accouchement sur les pleurésies contractées pendant la grossesse?

Sous l'empire d'une épidémie de moyenne intensité et à plus forte raison d'une épidémie bénigne, on voit presque toujours la pleurésie contractée pendant la grossesse éprouver par le fait de l'accouchement une modification avantageuse et souvent même guérir très-promptement. Dans les épidémies véhémentes, les symptômes généraux et locaux ne font que s'aggraver après l'accouchement et l'existence de la pleurésie antécédente crée des conditions éminemment défavorables qui accélèrent le terme fatal.

11 faut savoir encore qu'une pleurésie aiguë, fébrile, survenue pen-

dant la grossesse, donne lieu presque toujours à un accouchement prématuré.

Causes. — La pleurésie étant une des manifestations les plus fréquentes et les plus considérables de l'empoisonnement puerpéral, toutes les causes qui engendrent celui-ci sont en même temps productrices de celle-là. Nous ne pouvons donc que renvoyer en ce qui concerne les causes de la pleurésie à l'étiologie de l'empoisonnement puerpéral. Toutefois nous ferons remarquer que certaines épidémies sont fécondes en pleurésies, témoin l'épidémie de 1855 observée par Charrier. D'autres fois au contraire cette affection devient très-rare, puisque sur 133 autopsies faites par Béhier, la pleurésie n'a été notée que dans deux ou trois cas.

Je suis porté à penser que ces variations du génie épidémique, restées jusqu'à ce jour pour nous un mystère, dépendent principalement de l'intensité de l'épidémie, intensité qui se mesure mathématiquement par la proportion de mortalité pour cent. Je me suis expliqué plus haut sur cette influence et j'ai essayé d'établir que certaines formes de pleurésie étaient déterminées par le degré d'énergie de l'influence épidémique à un moment donné.

J'ajouterai, pour compléter ma pensée, que le plus ou moins de susceptibilité des malades à l'action du poison puerpéral, le plus ou moins de force avec laquelle telle ou telle femme a subi l'imprégnation du principe toxique font varier dans l'espèce les résultats de l'empoisonnement. Et si d'une manière générale ou peut dire que telle ou telle affection prédomine dans une épidémie déterminée, il y a de nombreuses exceptions à cette règle, suivant la manière dont la femme grosse ou en couches aura été touchée par la cause pathogénique.

Plus la lumière se fera sur cette question des épidémies puerpérales, plus on se convaincra, j'en suis sûr, que leur action est loin d'être aussi ténébreuse qu'on l'a pensé jusqu'ici. C'est une affaire d'intensité pour l'épidémie en général, de dosage du poison pour chaque malade en particulier. Des statistiques bien faites avec une nomenclature uniforme pourront seules nous mettre un jour en possession de la vérité.

11 n'y a pas cependant que le miasme puerpéral qui puisse engendrer des pleurésies chez les femmes grosses ou en couches. Il peut arriver, et nous en avons cité des exemples, qu'un refroidissement, une diathèse rhumatismale, donnent lieu à des pleurésies qui diffèrent autant de la pleurésie puerpérale vraie qu'une maladie non spécifique diffère d'une maladie spécifique et infectieuse.

Est-il besoin de rappeler les caractères distinctifs de la pleurésie puerpérale, comparée à la pleurésie simple indépendante de tout empoisonnement?

Tendance à la purulence, symptômes généraux graves, souvent typhoïdes dès le début, rapidité extrême dans la marche, complication par des lésions nombreuses et de mauvaise nature; gangrènes, péUîchies, ulcérations, mu-

PLEURÉSIES PUERPÉRALES.

guetj collections purulentes, etc., état ataxo-adynamique, tel est l'ensemble des circonstances qui donnent à la pleurésie puerpérale infectieuse une physionomie particulière.

Le poison puerpéral est-il étranger à l'affection pleurétique, celle-ci prendra des allures toutes différentes; elle pourra être, ou à peu près, exempte de réaction fébrile, l'expression faciale sera conservée, il n'y aura ni vomissements, ni diarrhée; les fonctions digestives resteront à peu près intactes, la marche de la maladie sera lente ou subaiguë, les apparences bénignes, la terminaison favorable. Aucune complication sérieuse ne viendra menacer l'existence de la malade, et, si la pleurésie s'est déclarée pendant la grossesse, l'accouchement pourra exercer une influence des plus salutaires sur la durée de l' affection locale et sa résolution.

Entre ces deux termes extrêmes, il faut placer les pleurésies contractées sous une influence épidémique, mais dans des conditions relativement assez bonnes, soit parce que le sujet est réfractaire à l'action de la cause morbifique, soit que cette cause ne possède qu'un faible degré d'énergie.

C'est alors qu'on voit naître ces pleurésies de moyenne gravité, qui n'ont ni l'acuité, ni la rapidité d'allures de la pleurésie infectieuse au premier chef, qui ne tendent point à la purulence, et que, après un temps plus ou moins long, on finit par guérir, mais qui ne sont pas affranchies d'un certain cortège de symptômes généraux plus ou moins alarmants, tels que : vomissements, diarrhée, météorisme abdominal, sécheresse de la langue, altération des traits, symptômes qu'on n'observe jamais ainsi réunis dans la pleurésie vulgaire.

On peut se figurer par la pensée beaucoup d'autres nuances intermédiaires, mais nous en avons assez dit pour faire comprendre : 1° que les pleurésies sur lesquelles l'empoisonnement puerpéral appose sa signature se différencient assez visiblement de celles qui ne reconnaissent point cette origine toxique ; 2° que, moins l'énergie du poison absorbé sera grande, plus les apparences de l'affection pleurétique se rapprocheront des manifestations habituelles de la pleurésie commune.

Traitement. — Les cas de guérison que nous avons cités prouvent que la pleurésie puerpérale n'est pas du nombre des maladies qui doivent décourager les efforts du médecin.

Sans nul doute, nous l esterons toujours désarmés en présence de certaines formes, telles que celles de la période ultime, celles qui compliquent certains états puerpéraux graves, péritonites, phlébites, celles qui passent rapidement à la purulence, etc. Mais lorsque la pleurésie est primitive, ou lorsqu'elle succède à certaines menaces vers l'abdomen qui ne se sont pas réalisées, ou bien encore lorsque les symptômes généraux qui l'accompagnent ne présentent pas le caractère adynamique à un degré trop élevé, l'intervention thérapeutique n'est pas sans avoir quelques chances de succès. Voici les bases du traitement auquel il me paraît indiqué de recourir dans des cas semblables. hervieux. 59

L'ipéca, lgr,50, additionné ou non d'une faible dose de tartre stibié, 2 à 3 centigrammes, me paraît utile au début, non-seulement pour combattre l'embarras gastrique qui accompagne si fréquemment les premières manifestations de la pleurésie, mais encore pour remédier à l'hypersécrétion biliaire qui, dans la pleurésie comme dans la péritonite puerpérale, est susceptible de s'élever à la hauteur d'une complication.

Les ventouses scarifiées, en grand nombre, dix, douze, ou quinze, et répétées jusqu'à ce qu'on ait triomphé du point de côté signalétique de la phlegmasie pleurale, sont d'une utilité qu'on ne peut méconnaître qu'autant que l'on n'a pas expérimenté sur une grande échelle cet agent thérapeutique puissant.

Je proscris la saignée générale dans tous les cas où la pleurésie relève de l'empoisonnement puerpéral, persuadé que le principe toxique n'exerce jamais plus cruellement ses ravages que dans les organismes spoliés, soit par la saignée, soit partout autre cause, de leurs moyens de réaction. Je repousse également, mais pour d'autres motifs, les applications de sangsues, qui n'ont pas certainement le même caractère spoliateur, mais qui exposent, soit à de petites hémorrhagies malaisées à combattre, soit à des refroidissements par l'exposition trop prolongée de la région malade à l'action de l'air extérieur.

L'élément douleur une fois mis hors de cause par les ventouses scarifiées, j'ai recours aux vésicatoires répétés, eux aussi, tant que l'exige la durée toujours plus ou moins longue du travail de résorption dont l'épanchement peut devenir le siège. Les vésicatoires ne doivent être abandonnés que quand se produit une tendance ulcéreuse, auquel cas il convient d'en hâter par tous les moyens possibles la cicatrisation. Les vésicatoires, même après leur dessiccation, deviennent souvent des agents de révulsion, en ce sens qu'ils laissent après eux, dans la surface où ils ont été appliqués, une disposition spéciale, soit à des éruptions furonculeuses d'assez longue durée, soit à des abcès angioleucitiques, lesquels continuent l'action thérapeutique primitivement exercée par l'emplâtre vésicant.

Les boissons diurétiques nitrées sont administrées à l'intérieur aussi longtemps que les malades peuvent les supporter.

Les purgatifs sont parfois des auxiliaires utiles, quand il existe une diarrhée bilieuse persistante qui n'a pu être vaincue par les astringents ordinaires.

Une adynamie trop accusée exige l'usage des reconstituants, bordeaux, quinquina, lait et bouillon gras.

L'usage des chlorures alcalins, dans les formes que nous avons maintes fois indiquées, doit être appliqué aux cas de sécrétion lochiale purulente et fétide, d'eschares gangréneuses de la vulve ou du sacrum.

Dans le cours de cette médication, j'ai coutume de prescrire à l'intérieui l'alcoolature d'aconit à titre d'antiseptique et de moyen préventif de la diathèse purulente.

Reste à discuter la question de la thoracocentèse. Malgré les efforts multi-

plies que l'on a tentés dans ces derniers temps pour généraliser cette opération, elle reste, au moins quant à la pleurésie puerpérale, un moyen dont l'efficacité est très-problématique. Je l'ai appliquée à deux malades, une fois pendant la grossesse, une autre fois après l'accouchement, et dans les deux cas la mort a eu lieu. Dans un cas rapporté par Charrier, le résultat n'a pas été plus heureux. Est-ce une raison pour désespérer de l'efficacité de ce moyen? Je ne le crois pas. Peut-être qu'en agissant, ainsi que l'a conseillé Blachez, avec un trocart très-fin, de manière à éviter une évacuation trop rapide du liquide épanché, et à permettre l'expansion plus facile du poumon rétracté au fur et à mesure de cette évacuation, peut-être, disons-nous, échapperait-on aux dangers inséparables de l'opération.