CHAPITRE II

La pneumonie des femmes en couches n'a été jusqu'à ce jour l'objet d'aucun travail spécial.

C'est à peine si l'on trouve dans les auteurs qui se sont occupés de pathologie puerpérale quelques indications sommaires sur cette question.

En 1865, Antoine Petit, après avoir distingué trois espèces de lochies, attribue à la suppression des lochies sanguines l'inflammation de la matrice et des intestins, à la suppression des lochies puriformes l'apoplexie, lu péripneumonie, etc., à la suppression des lochies séreuses les dépôts laiteux (1).

Un siècle plus tard, 1770, Delcurye reproduit presque dans les mêmes termes les idées d'Antoine Petit. 11 dit que la suppression des lochies rouges occasionne toujours des maladies aiguës dont le siège est dans le bas ventre, que la suppression des lochies blanches cause des alfections aiguës ou chroniques intérieurement et des dépôts laiteux extérieurement. Ces dépôts peuvent produire, selon l'organe qu'ils affectent , l'apoplexie, la péripneumonie, la diarrhée laiteuse et différentes espèces de miliaire (2).

Le travail de Tonnelé sur les fièvres puerpérales observées à la Maternité en 1829 (3), mentionne que sur 222 autopsies de femmes eu couches cet auteur a trouvé dix fois une pneumonie le plus souvent circonscrite, huit fois des

(1) Antoine Petit, Traité des mal, des femmes enceintes^ etc , t. 11, p. 150

(2) Deleurye, Traité des accuchemenfs , 2e partie, liv. II, sect. i.

(3) Tonnelé, Arch., 1830, t. XXII, p. 88.

abcès du poumon. Dans son mémoire sur la lièvre puerpérale, Bouchut dit avoir noté sur 54 maladies la pneumonie dix fois (1).

En parcourant les observations relatives aux maladies des femmes en couches, que Béhier a consignées dans sa clinique médicale, j'ai trouvé notées dans plusieurs cas les lésions de la pneumonie ; mais ces lésions dans la pensée de l'auteur se rapportaient beaucoup plutôt à l'infection purulente qu'à l'inflammation franche du tissu pulmonaire.

En 1853, le Bulletin de thérapeutique (2) a publié un cas de pneumonie au sixième mois de la grossesse, traité très-activement par les évacuations sanguines et terminé par la guérison.

En 1865, Verrier a communiqué à l'Académie de médecine un travail basé sur dix-sept observations, dont cinq appartenant à l'auteur et douze autres publiées par Bourgeois d'Etampes, en 1861. Ce travail intitulé : Du pronostic et du traitement de la pneumonie pendant la grossesse, conclut dans le sens d'un traitement actif, l'époque oii la pneumonie se déclare n'ayant aucune influence sur le pronostic, et l'accouchement prématuré ou l'avortement, lorsqu'il a lieu, devant être attribué beaucoup moins à la médication qu'à la maladie.

Tels sont les seuls éléments bibliographiques que nous avons pu réunir sur la pneumonie puerpérale. Ils nous seront d'un bien faible secours pour cet article, qui aura spécialement pour objet la pneumonie des femmes en couches.

Anatomie pathologique. — On peut rencontrer chez les femmes en couches les trois degrés classiques de la pneumonie : engouement, hépatisation et infiltration purulente.

Engouement. — La pneumonie étant rarement primitive, on a de fréquentes occasions d'étudier sur le cadavre le premier degré de cette affection, la mort étant alors déterminée par d'autres maladies, phlébite, péritonite, etc. On constate en pareil cas les lésions suivantes, caractéristiques de l'engouement: tissu pulmonaire rouge brun ou rouge foncé, plus friable, moins élastique, et conservant l'empreinte du doigt. Plus lourd, plus compacte, il surnage incomplètement le liquide où on le plonge ; insufflé, il reprend sa couleur vermeille; à la coupe, il laisse échapper un liquide rougeàtre, spumeux, trouble, visqueux. Il crépite peu. Au microscope, on trouve les cellules plus étroites et les capillaires gorgés de corpuscules sanguins.

Hépatisation. — Le second degré présente les altérations que l'on a désignées dans ces derniers temps sous les noms de pneunomie fibrineusc, croupale, granuleuse. En effet, l'examen microscopique démontre que les cellules pulmonaires et les dernières extrémités des radicules bronchiques sont occu-

(1) Bouchut, Gaz. méd., 1844, p. 87.

(2) Béhier, Bulletin de thérapeutique, t. XL1V, p. 525.

pées par de la fibrine coagulée. Il résulte de là que la coupe de la partie enflammée présente un aspect comme granuleux, en raison de la saillie que forment les coagulations fibrineuses. Ces espèces de bouchons étant très-adhérents aux parois des cavités qui les contiennent (alvéoles pulmonaires et radicules bronchiques), le raclage avec le scalpel ne les détache que très-difficilement.

Du moment que le tissu pulmonaire présente les caractères physiques de l'hépatisation rouge : aspect granulé de la surface de section, compacité, friabilité, coloration rouge de son tissu, pesanteur plus grande que celle de l'eau, résistance à l'insufflation, etc., l'examen microscopique démontre, en outre de la fibrine, l'existence d'une quantité déjà plus ou moins notable de globules de pus. Cette particularité n'est pas d'ailleurs spéciale aux femmes en couches, Cornil l'ayant constatée en dehors de l'état puerpéral dès le début de l'hépatisation. Ainsi que ce savant observateur l'a remarqué, l' exsudât est donc déjà composé en grande partie de globules de pus englobés par de la fibrine. On y trouve aussi quelques grosses cellules contenant de deux à dix noyaux.

L'hépatisation n'a pas toujours le caractère granuleux que nous venons de décrire. Dans les pneumonies très-décidément secondaires, et surtout dans celles de la période ultime, toute apparence de granulation disparait, la surface de section est parfaitement nette, le coagulum qui remplit les alvéoles plus mou, le tissu pulmonaire moins dense. L'exsudat n'a plus les mêmes qualités, la même richesse.

Infiltration purulente. — Ce stade de la pneumonie s'observe chez les femmes en couches dans les cas de diathèse purulente très-prononcée. Il ne faut pas confondre l'effet de cette diathèse avec les abcès dits métastatiques. Ceux-ci ne paraissent être que le résultat des modifications subies par des infarctus ' pulmonaires. L'infiltration purulente du poumon est le produit d'une phlogose de cet organe arrivée au troisième degré. Ses caractères ne diffèrent pas des caractères classiques : couleur grisâtre de la surface de section, écoulement d'un pus épais, gris rougeâtre à la moindre pression ; friabilité excessive du tissu qui se réduit aisément sous le doigt en pulpe grisâtre; les éléments du tissu pulmonaire ne sont pas détruits.

L'observation 36 de Béhier (1) nous offre un exemple très-remarquable de cette forme. Après avoir décrit très-longuement la phlébite utérine et pelvienne, la péritonite, la pleurésie dont se trouvait atteinte la femme qui fait le sujet de cette observation, l'auteur nous donne sur l'état du poumon gauche les détails suivants :

« Toute la partie inférieure du poumon gauche est dense, opaque, lourde, non revenue sur elle-même, non crépitante, marbrée de jaune par larges plaques sur un fond rouge. Quand on incise le poumon, on voit que son tissu

(1) Béhier, Clin, mêd., 1864, p. 683,

est infiltré de pus concret très-visible, quant à ses caractères, mais qui nulle part n'est réuni en véritables foyers ; cette infiltration purulente est injectée cà et là de taches rouges. Dans certains points, le tissu pulmonaire est presque ramolli, mais sans apparence de collection liquide; cette vaste infiltration purulente est très-friable à la pression; il s'écoule alors un pus rosé sous le doigt qui comprime et détruit le tissu pulmonaire, dont les éléments ne sont plus appréciables. C'est une infiltration véritable. »

11 existe une angioleucite purulente circumpulmonaire dont j'ai trouvé les détails très-nettement rapportés dans l'observation 24 de Béhier (1), et qui devra être distinguée du troisième degré de la pneumonie des femmes en couches, bien qu'elle se produise sous la même influence que l'infiltration purulente. Voici ces détails :

« Le poumon droit présente, dans son lobe inférieur et sur la partie inférieure du lobe moyen, une lésion singulière consistant en un lacis inextricable de stries continues d'un blanc jaunâtre, sous-pleurales et légèrement saillantes; elles se rendent les unes dans les autres suivant un certain ordre de subordination. Lorsque l'on pique un de ces vaisseaux, il en sort une gouttelette d'un pus phlegmoneux, dont les caractères ne sont nullement douteux, et que l'examen microscopique confirme pleinement. La languette est sillonnée par ces vaisseaux; lorsqu'on arrive vers la racine du poumon, ce sont de véritables flaques de pus. Les vaisseaux, qui ne sont autres que les lymphatiques, laissent tous échapper des gouttelettes de pus à la coupe. Dans plusieurs de ces points, le tissu pulmonaire est d'un rouge foncé noirâtre, dans lequel on voit encore la composition du poumon qui ne présente pas l'apparence granuleuse; la densité est augmentée et la friabilité est aussi plus grande, bien qu'elle ne soit pas aussi grande que dans l'hépatisation. Le poumon, dans ces points, n'est pas aéré, et laisse écouler un sang noirâtre à la coupe. Dans un de ces noyaux, vers le centre, on trouve une petite quantité de pus infiltré. »

Toutes les lésions se rapportant aux différents stades de la pneumonie puerpérale peuvent coexister sur le cadavre avec les états pathologiques les plus variés : abcès métastatiques des poumons, tubercules pulmonaires, pleurésie, épanchements péricardiques, péritonite, métrite, salpingite, ovarite, phlegmon du ligament large, phlébite des veines utérines, pelvi-abdominales, crurales, etc., phlogose du tube digestif avec ou sans ulcérations, état gras du foie, ramollissement de la rate, diverses formes de la néphrite, congestion de l'encéphale et des méninges, épanchements dans l'arachncïde et les sinus cérébraux.

L'énumération de ces nombreusos complications possibles prouve que la pneumonie des femmes en couches : 1° n'est, le plus ordinairement, qu'une pneumonie secondaire; 2° qu'il faut la considérer, non pas comme une

(1) Béhier, Clin, méd., p. 654.

maladie accidentelle intercurrente, mais comme une des expressions multiples de l'empoisonnement puerpéral.

Formes de la pneumonie puerpérale. — Il ne saurait entrer dans notre plan d'analyser ici un à un tous les éléments dont l'ensemble constitue la symptomatologie de la pneumonie puerpérale. Cette analyse, si exacte et si détaillée qu elle fût, serait impuissante, non-seulement à donner un aperçu général de la physionomie de cette affection, mais à mettre en relief, à faire saisir les expressions diverses qu'elle peut présenter. Nous nous attacherons, donc, en citant des observations à l'appui, à étudier la pneumonie puerpérale dans les différentes formes sous lesquelles elle s'est offerte à notre observation.

1° Pneumonie primitive. — Cette forme de pneumonie puerpérale est sans contredit une des plus rares. C'est aussi celle qui se rapproche le plus du type classique de la pneumonie. Ce qui la distingue, c'est la concomitance presque constante d'un certain degré de pleurésie, pleurésie susceptible d'acquérir des proportions assez considérables pour reléguer sur le second plan les symptômes de la pneumonie.

Lorsque ces pleuro-pneumonies puerpérales n'ont été précédées, non-seulement d'aucune affection alvo-pelvienne, mais d'aucune menace du côté des organes abdominaux, les symptômes locaux et généraux ne diffèrent pas de ceux que l'on observe dans la pneumonie vulgaire.

J'ai observé plusieurs fois chez les femmes en couches la pneumonie primitive, indépendante de toute complication pleurétique, et voici dans quelles conditions :

On sait que la grossesse développe chez certaines femmes, en dehors de la diathèse tuberculeuse, une prédisposition plus ou moins marquée à la bronchite. Cette prédisposition n'a, le plus souvent, que la durée de la gestation et disparaît avec l'accouchement pour se reproduire lorsque surviendra une nouvelle grossesse. Mais l'accouchement n'a pas toujours cette heureuse influence, et, loin de mettre un terme à la bronchite, l'état de couches a le pouvoir, en

i certains cas, d'étendre aux cellules pulmonaires la phlegmasie limitée jusquelà à la trachée et aux bronches. Ces pneumonies sont donc, en raison de leur

? origine, éminemment catarrhales, et se terminent habituellement d'une manière favorable.

Toutefois il est des exceptions à cette règle. J'ai en ce moment sous les yeux l'observation d'une femme de vingt-sept ans, accouchée à ia Maternité d'un enfant vivant et à terme le 7 septembre 1862.

Cette femme, d'une santé excellente et d'une constitution vigoureuse, ne s'enrhumait jamais que dans le cours de ses grossesses. Du cinquième au neuvième mois de sa dernière grossesse qui était la quatrième, elle n'avait cessé de tousser et, pendant les premiers jours qui suivirent sa délivrance, la bronchite, loin de s'améliorer, s'exaspéra. Le 11 septembre, nous constations

de la fièvre et un point de côté à droite. Malgré un traitement énergique, tout le poumon droit était envahi le 16, le délire éclatait le 22, en même temps que la malade tombait dans un état ataxo-adynamique, et la mort avait lieu le 24 septembre, dix-sept jours après l'accouchement.

Outre les lésions de la pneumonie, l'examen cadavérique ne révéla ni pleurésie, ni tubercules, ni phlébite, ni péritonite; rien qu'un peu de congestion de l'arachnoïde.

La pneumonie puerpérale primitive peut se compliquer dès le début de certaines affections qui ne sont, comme elle, que des manifestations de l'empoisonnement puerpéral.

J'ai dû supprimer, faute d'espace, l'observation d'une femme chez laquelle se produisit, concurremment avec une pneumonie puerpérale, une arthrite qui parut s'apaiser au moment où l'inflammation pulmonaire atteignit son maximum d'intensité, et ne se réveilla avec les symptômes douloureux caractéristiques qu'après la guérison de l'affection pectorale. Cette arthrite commençait à peine à céder au traitement mis en usage, quand des douleurs d'abord sourdes, puis aiguës, se firent sentir au niveau de la symphyse sacroiliaque droite. Le gonflement était peu manifeste en raison de l'épaisseur des tissus qui recouvrent l'articulation ; mais la fixité du point douloureux ne laissait pas de doute sur son siège. Des ventouses scarifiées, suivies d'applications émollientes, et plus tard d'onctions mercurielles, le tout secondé par l'emploi de l'opium à l'intérieur, procurèrent à la malade un soulagement notable, et elle recommença à se lever et à manger. Depuis ce moment, la convalescence n'éprouva plus aucune interruption, et , un mois après, la guérison était parfaite.

Il existe une variété de pneumonie puerpérale qui mériterait d'être classée beaucoup plutôt parmi les pneumonies primitives que parmi les pneumonies secondaires. C'est celle qui se déclare après une ou plusieurs menaces dirigées sur différents organes, sans que ces menaces aient abouti à aucune détermination morbide sérieuse. Le principe toxique qui imprègne tout l'organisme semble tâtonner avant d'élire définitivement domicile sur tel ou tel territoire, soit qu'il se laisse déloger par l'énergie du traitement employé, soit qu'il cède à une tendance naturelle qui le pousse ainsi à errer de place en place, il ne se fixe nulle part, et ce n'est qu'après un certain nombre d'hésitations qu'il prend possession du tissu pulmonaire.

J'ai signalé cette forme pour la pleurésie, elle existe aussi quelquefois pour la pneumonie, et paraît se produire sous certaines influences épidémiques. C'est au déclin des épidémies graves ou dans le cours d'une épidémie bénigne que j'ai été à même de l'observer. Cette forme est beaucoup moins rare que la pneumonie franchement primitive, qu'il faut considérer chez les femmes en couches comme une grande exception.

Parmi les observations de cette espèce que je pourrais citer, j'en possède une très-longue et ti ès-détaillée, dont je donnerai seulement ici la relation sommaire:

Il s'agit d'une fille de trente ans, Louise Desroches, couturière, multipare, qui avait beaucoup souffert du ventre tout le temps de sa grossesse, et qui accoucha, le \h décembre 1867, d'un garçon au terme de huit mois, perant 2270 grammes.

Le lendemain de l'accouchement, fièvrj intense, douleurs abdominal es très-vives et généralisées, qui donnent lieu de croire à l'invasion d'une pé itonite des plus graves. Un traitement énergique est institué : ipéca, ventouses scarifiées, opium à haute dose; et, le 16 au matin, il ne reste de l\ppareil symplomatique du début qu'une certaine pénitence dans la région hypogastrique, où l'on sent le globe utérin dur et volumineux. Quanl au reste du vontre, il avait retrouvé sa souplesse et son indolence normales.

Le 17, \i\jcz avons affaire, non plus à une péritonite, mais à une métrite qui est combattue par i application d'un large vésicatoire volant sur la région utérine. Dans la soirée du 17, frisson, point de côté et fièvre. Et, le 18, nous constatons tous les signes d'une pneumonie occupant déjà le bord postérieur et la partie latérale du poumon droit.

En même temps que se développe l'affection pulmonaire, les symptômes abdominaux s'effacent, de telle sorte que métrite et péritonite ont littéralement avorté. Mais la pneumonie s'aggrave et s'accompagne des phénomènes généraux les plus fâcheux : altération des traits, excavation des yeux, dépression des forces, petitesse du pouls, sécheresse de la langue, viscosité extrême et couleur verdàtre des crachats, diarrhée, érythème des fesses. Puis aux signes de la pneumonie s'ajoutent, le 30 décembre, ceux d'un épanchement pleurétique à droite, aux progrès duquel la malade succombe le k janvier

L'autopsie n'a pas révélé d'autres lésions que les suivantes : épanchement séro-purulent à droite ; infiltration purulente des deux tiers inférieurs du poumon correspondant. Epanchement de sérosité citrine assez abondant dans la cavité du péricarde. Foie volumineux et mou. Rate diffluente. Légère congestion rénale. Développement hypertrophique d'un certain nombre de follicules isolés dans le gros intestin. Péritoine intact. Utérus rétracté, sans lésion aucune ni de son tissu, ni des sinus utérins. Annexes et parois vaginales à l'état sain.

2° Pneumonie secondaire. — C'est de beaucoup la plus commune chez les femmes en couches, mais il importe de distinguer dans cette forme, comme dans la primitive, plusieurs variétés.

Parmi ces variétés, celle qu'on rencontre le plus souvent dans la pratique, c'est la variété qui succède à une affection pelvienne ou abdominale : péritonite, phlébite utérine, métrite, phlegmon des ligaments larges, etc.

La pneumonie, en pareil cas, lorsqu'elle n'est pas hypostatique, lorsqu'elle ne se produit pas à la période ultime de la maladie, lorsqu'elle ne complique pas un état général trop grave, doit être considérée comme un bienfait. C'est une diversion salutaire, diversion qui peut avoir ses dangers, mais qui offre

du moins quelque prise aux efforts de la thérapeutique, tandis que toute nouvelle poussée vers les organes pelvi-abdominaux eût aggravé les désordres déjà existants et placé la maladie au-dessus des ressources de l'art. Le poumon comparé aux organes primitivement envahis joue dans ce cas vis-à-vis du molimen pathologique le même rôle que remplissent des troupes fraîches comparées à des troupes épuisées vis-à-vis de l'ennemi. Il supporte le choc là où les autres auraient succombé.

Comme exemple de cette variété de pneumonie puerpérale, je pourrais citer le cas d'une femme en couches chez laquelle une péritonite iliaque se développa le lendemain même de l'accouchement et persista plusieurs jours sans changement notable malgré l'activité du traitement employé, lorsque se manifestèrent des signes d'une pneumonie subaiguë, pneumonie devant laquelle s'effacèrent pour ne plus reparaître les accidents pelviens, et qui guérit elle-même dans l'espace d'un mois.

Lorsque la pneumonie se manifeste consécutivement à une affection pelviabdominale, la diversion qu'opère la poussée inflammatoire vers les poumons ne suffit pas toujours pour enrayer définitivement les accidents dont le ventre ou le bassin ont été tout d'abord le siège. Souvent il arrive, quand la pneumonie s'amende, qu'il se fait un retour offensif vers les organes pelvi-abdominaux et l'on voit apparaître de ce côté quelque nouvelle détermination morbide. 11 semble que la dérivation de par la phlegmasie pulmonaire n'ait pas été assez efficace pour épuiser l'action du principe pathogénique.

Cette réflexion m'est suggérée par l'observation que je possède d'une malade chez laquelle une péritonite hypogastrique s'étant déclarée le neuvième jour de couches fit place à une pleuro pneumonie survenue le treizième, pour reparaître le vingt-troisième sous la forme d'une péritonite localisée dans la région iliaque gauche. La guérison a été complète.

Dans les variétés qui précèdent, la pneumonie puerpérale n'était secondaire que de nom; en réalité, elle se comportait, marchait et se terminait comme une maladie franchement primitive. Les observations que j'ai recueillies en fournissent la preuve irrécusable. C'est qu'en effet ces pneumonies dites secondaires ne compliquaient pas à proprement parler la maladie primitive; elles en prenaient la place; elles ne s'ajoutaient pas, elles se substituaient à elle. En sorte que, bien loin de constituer un élément d'aggravation pour l'état général, elles devenaient un élément puissant de dérivation partant une chance de salut.

La pneumonie véritablement deutéropathique, celle qui survient dans la dernière période des affections puerpérales, celle qui se greffe sur un état morbide déjà sérieux et alarmant, celle qui apporte son contingent de gravité sans amoindrir en quoi que ce soit la gravité des accidents primitifs, cette pneumonie -là n'a d'ordinaire ni les mêmes allures, ni la même durée, ni la même terminaison que les variétés précédentes. Elle s'accompagne dès son

apparition de symptômes généraux graves : adynamie plus ou moins prononcée, altération des traits, excavation des yeux, sécheresse de la langue, soif intense, ballonnement du ventre, diarrhée ou vomissements, délire, et parfois embarras notable de la parole. De plus, elle a une durée habituellement très-courte et se termine par la mort.

Dans toutes les variétés de pneumonie puerpérale secondaire que nous avons essayé de faire connaître par des exemples tirés de notre pratique hospitalière, on a vu que la phlegmasie pulmonaire résultait toujours d'une influence exercée par l'état général, soit que cette phlegmasie se produisit à la dernière période de la maladie, soit qu'intervenant à une période avancée, elle détournât l'attention de l'organisme et amenât ainsi la guérison.

En regard de ces pneumonies liées à l'état général chez les femmes en cmiches, il faut placer les pneumonies dues à une influence toute locale, telle que les abcès métastatiques, les tubercules et même la pleurésie.

De même que les abcès métastatiques placés au contact delà plèvre peuvent donner lieu à une inflammation du tissu pleural circonvoisin, inflammation susceptible de s'étendre à toute la séreuse , de même les abcès métastatiques profonds déterminent l'inflammation de la zone parenchymateuse qui les circonscrit, inflammation qui se propage quelquefois à tout un lobe et même au poumon entier. On ne saurait méconnaître que ces pneumonies consécutives au développement des abcès métastatiques ne constituent une exception. Il faut évidemment des conditions spéciales pour que le tissu pulmonaire s'enflamme sur une grande étendue au voisinage des abcès métastatiques.

La multiplicité des foyers purulents doit contribuer pour une large part à l'extension de la phlogose pulmonaire. Mais, pour apprécier la formation de ces pneumonies, il faut tenir un compte très-sérieux de la violence des accidents puerpéraux et de la rapidité plus ou moins grande de leur marche. Il est telles malades chez lesquelles l'infection purulente suit une marche lente, subaiguë, presque chronique. Il en est d'autres chez lesquelles la maladie évolue avec une rapidité vertigineuse. Un organe est a peine atteint par l'inflammation spécifique qu'il est déjà en suppuration.

Je regretie de ne pouvoir imprimer ici in extenso un exemple remarquable de ces évolutions précipitées des accidents produits par l'empoisonnement puerpéral. C'est l'observation d'une jeune femme accouchée, le 29 juin 1868, d'un enfant mort et légèrement macéré. Une pleuro-pneumonie se déclara le surlendemain 29, et la malade succomba dans la nuit du 1er au 2 juillet. A l'autopsie, nous trouvâmes, outre les lésions de la pleurésie et de la pneumonie, une quinzaine d'abcès métastatiques, quelques-uns superficiels, la plupart profondément placés dans l'épaisseur du poumon; une petite quantité de liquide trouble jaune-verdàtre dans l'excavation pelvienne; deux foyers purulents dans l'utérus, l'un à la face postérieure, l'autre dans la région cervico -utérine ; l'ovaire gauche infiltré de sang, la rate diffluente, le

foie rouge et volumineux, les reins congestionnés, un emphysème sous-muqueux à la face interne de l'iléon, les cavités droites du cœur remplies de caillots noirs, le cerveau sain.

Les tubercules peuvent dans l'état puerpéral, aussi bien qu'en dehors de l'état de couches, devenir le point de départ d'une pneumonie. Mais je dois convenir, après avoir consulté le recueil de mes observations, que les tubercules comme les abcès métastatiques provoquent bien rarement le processus inllammatoire. 11 faut pour cela des conditions spéciales dépendant soit d'une prédisposition individuelle, soit de la constitution épidémique régnante, soit des affections puerpérales qui peuvent compliquer la tuberculose.

S'il est vrai, ainsi que je le démontrerai plus tard, que la grossesse active ou favorise le développement des tubercules, il n'est pas moins exact de dire que dans l'immense majorité des cas l'accouchement exerce une influence favorable sur la marche de la maladie. S'il ne la suspend pas définitivement, au moins apporte-t-il momentanément une modification si avantageuse, que les femmes, qui nous avaient inspiré dans la dernière période de leur grossesse les craintes les plus sérieuses, ont pu se rétablir assez bien pour reprendre leurs occupations, jusqu'à ce qu'une nouvelle grossesse les replongeât dans la même situation précaire.

Toutefois la tuberculose ne procure pas aux femmes en couches une immunité contre les manifestations de l'empoisonnement puerpéral, et l'on conçoit que, s'il s'est produit une péritonite, une métrite, une phlébite utérine chez une accouchée tuberculeuse , il puisse secondairement se manifester une pleuro-pneumonie. Il n'est même pas interdit de supposer que la présence des tubercules est une circonstance adjuvante du développement de la phlegmasie pleuro-pulmonaire. C'est dans ce sens que nous paraissent devoir être interprétés les détails de l'observation que j'ai en ce moment sous les yeux.

Il s'agit d'une multipare de trente et un ans, ayant eu cinq enfants tous morts en bas âge, et qui, venue à Paris pour y faire ses couches, fut prise, le lendemain même de l'accouchement, d'accidents aigus et graves du côté du ventre et de la poitrine. Symptômes de métrite et de pneumonie; cette dernière greffée sur une tuberculose chronique. A l'autopsie, nous trouvâmes une double pleurésie pseudo-membraneuse avec épanchement abondant à gauche, le poumon de ce côté hépatisé dans son lobe inférieur et au centre de ce dernier une vaste caverne remplie de pus, parcourue en divers sens par des tractus membraneux et tapissée par une membrane épaisse, grisâtre et très-adhérente au parenchyme pulmonaire ; quelques tubercules jaunâtres et résistants au sommet du poumon droit, les deux tiers postérieurs de ce dernier notablement indurés. Epanchement considérable de liquide citrin dans le péricarde; foie volumineux, remplissant les deux hypochondres et recouvrant la rate; veines latérales de la matrice remplies d'un liquide jaune,

crémeux, s'écoulant à la coupe; ovaire droit congestionné; ovaire gauche converti en un sac de pus; fausses membranes sur la surface externe de ce dernier. Rien dans le péritoine ; un peu de sérosité dans l'arachnoïde; légère congestion des méninges encéphaliques.

Il existe enfin une variété très curieuse de pneumonie susceptible d'affecter les femmes en couches aussi bien que les nouveau-nés qui séjournent dans un milieu vicié par le miasme puerpéral, variété dont j'ai communiqué un exemple à la Société des hôpitaux en 1867. Je veux parler de la pneumonie hypopleurétique, c'est-à-dire de la pneumonie qui se produit au contact de la plèvre enflammée.

Il résulte des recherches microscopiques auxquelles s'est livré Ranvier sur les pièces que je lui ai présentées, que le poumon présente dans ses couches les plus superficielles, c'est-à-dire dans la partie immédiatement sousjacente à la plèvre enflammée, tous les caractères de la pneumonie fibrineuse, tandis que les parties profondes de l'organe sont indemnes de toute lésion. Ainsi, au-dessous de la plèvre, les alvéoles pulmonaires sont remplies par de la fibrine et du pus. Dans ces points, les radicules bronchiques contiennent les mêmes produits fibrineux et purulents. En quelques endroits, la fibrine se présente avec l'aspect fibrillaire qui lui est propre; ailleurs, elle a subi la transformation granuleuse.

Cette limitation de la pneumonie aux couches superficielles du poumon et notamment dans les régions où la plèvre présente le plus haut degré d'inflammation, prouve que la phlegmasie pulmonaire est, en ce cas, la conséquence d'une propagation qui s'est effectuée de la plèvre au poumon. De même qu'il y a des pleurésies péripneumoniques, c'est-à-dire des pleurésies locales qui se développent au contact d'un lobe pulmonaire enflammé, de même il y a des pneumonies hypopleurétiques, c'est-à-dire des pneumonies superficielles déterminées par une transmission du processus inflammatoire de la plèvre au poumon .

Cette variété de pneumonie n'ayant, jusqu'à ce jour, été reconnue et étudiée par nous que sur le cadavre, de nouveaux faits sont indispensables pour en fixer les caractères cliniques.

Symptômes, marche, terminaisons de la pneumonie puerpérale. — En jetant un coup d'œil sur les diverses observations que nous avons rapportées, on a pu se convaincre que les symptômes locaux de la pneumonie puerpérale ne diffèrent pas des symptômes locaux de la pneumonie vulgaire. Il n'en est pas de même des symptômes généraux. Ceux-ci prennent aisément le caractère typhoïde.

Un grand nombre de nos malades ont présenté l'altération des traits, l'excavation des yeux, la sécheresse de la langue, une soif aride, souvent de la diarrhée et du météoiïsme abdominal, de la prostration, de la stupeur, des alternatives d'agitation et d'affaissement, le délire calme ou violent, la loqua-

cité, l'embarras de la parole, l'insomnie, tout cet ensemble de phénomènes qui appartient à l'état ataxo-adynamique.

Or, il n'est pas besoin, pour que la pneumonie s'accompagne de cet appareil de symptômes, que l'hépatisation passe à l'état d'infiltration purulente. S'il s'agit d'une pneumonie secondaire, l'existence préalable d'une métrite supputée, d'une phlébite utérine, d'une péritonite, etc., suffit pour motiver le développement de l'état typhoïde. Si la pneumonie est primitive, la concomitance si fréquente d'une pleurésie et surtout d'une pleurésie avec épanchement, nous donnera l'explication des phénomènes ataxo-adynamiques.

La marche de la pneumonie puerpérale diffère suivant les conditions dans lesquelles elle a pris naissance.

La pneumonie qui survient à la période ultime d'une phlébite utérine, d'une péritonite, et en général de toutes les affections puerpérales graves, n'a qu'une courte durée, deux ou trois jours en moyenne, et se termine fatalement par la mort.

La pneumonie qui complique les abcès métastatiques pulmonaires chez les femmes en couches n'a pas une marche moins rapide ni une terminaison moins fâcheuse.

Lorsque des tubercules pulmonaires ont été le point de départ de la pneumonie puerpérale, la marche et la terminaison de cette dernière affection sont subordonnées au nombre et au volume des tubercules et au degré de leur évolution. Si le poumon contient un grand volume de masses tuberculeuses en pleine suppuration, il est aisé de concevoir qu'une pneumonie qui se greffera sur un état morbide aussi avancé, non-seulement précipitera le ternie fatal, mais pourra être galopée par la présence des excavations tuberculeuses.

Cependant, quand les tubercules pulmonaires ne sont ni trop multipliés, ni trop avancés dans leur évolution, il n'est pas rare que la pneumonie se | termine favorablement. J'ai déjà dit plus haut, en me basant sur les données d'une longue expérience, que, si la grossesse était une circonstance aggra- i vante de la tuberculose, l'accouchement, par compensation, avait souvent le f pouvoir, sinon d'enrayer absolument la marche de celte maladie, du moins de ralentir ses progrès, et de permettre un rétablissement assez marqué pour que les malades pussent être rendues pour un temps plus ou moins long à leurs occupations. Or, si une pneumonie a compliqué la tuberculose dans l'état de couches, il résultera certainement de cette complication une menace sérieuse pour l'existence, mais l'influence favorable exercée par l'accouchement sur la marche des tubercules pourra, par suite, modifier avantageusement la pneumonie. En pareil cas, la convalescence est plus longue, plus laborieuse, mais les malades se rétablissent encore assez bien pour reprendre leur genre de vie habituel.

J'ai été bien des fois émerveillé de voir guérir, au moins temporairement,

des malades qui, après avoir présenté dans le cours de leur grossesse tous les signes rationnels d'une tuberculose confirmée : toux, crachats purulents, hémoptysies, sueurs nocturnes, diminution de la sonorité thoracique, expiration prolongée sous-claviculaire, craquements humides, etc., avaient contracté après l'accouchement une pneumonie compliquée de pleurésie. De tels laits pourraient, à bon droit, passer pour invraisemblables , si une observation attentive ne nous en avait pas, à plusieurs reprises, démontré la possibilité.

La pneumonie qui succède à certains accidents abdominaux : métrite, phlébite, péritonite, etc., et qui les juge, ne diffère pas sensiblement, comme allures et comme durée, de la pneumonie vulgaire, et se termine par la guérison. Faisons remarquer toutefois que le début n'a presque jamais la franchise et l'impétuosité que l'on observe dans la pneumonie simple, aiguë, primitive, non puerpérale, que les symptômes généraux se confondent avec ceux dont l'organisme est devenu le théâtre sous l'influence de la maladie primitive, et enfin que ces pneumonies ont une tendance particulière à se compliquer d'épanchements pleurétiques. Auquel cas, la durée de la maladie est beaucoup plus longue et sa guérison plus problématique.

Si, dans le cours de la pneumonie métastatique, un retour offensif s'est produit vers les organes alvo-pelviens, la marche de la maladie est lente, la mort en est la conséquence possible, et la guérison, quand elle a lieu, peut se faire longtemps attendre.

Si, au lieu d'un retour offensif vers les organes pelvi-abdominaux, il se fait, dans le cours de la pneumonie puerpérale, un déplacement vers les organes externes; si, par exemple, il survient des abcès dans la mamelle ou dans le tissu cellulaire des membres et du tronc, une arthrite mono ou polyarticulaire, une amélioration souvent très-rapide a lieu dans l'état des organes pulmonaires; mais il reste à traiter une maladie externe dont la durée est presque toujours très-longue.

Enfin, la pneumonie franchement primitive, aiguë, qui n'a été ni précédée ni suivie d'accidents alvo-pelviens est, de toutes les variétés de pneumonie puerpérale, celle qui présente la plus grande conformité avec la pneumonie simple non puerpérale et qui se prête le mieux aux efforts de la thérapeutique. A moins d'une complication pleurétique, la guérison est le mode de terminaison le plus habituel de cette forme de pneumonie.

Diagnostic. — En parlant de la congestion pulmonaire puerpérale, nous ferons le diagnostic différentiel de cette affection avec la pneumonie.

La confusion serait encore possible de la pneumonie avec la pleurésie, en raison de la concomitance si fréquente de cette dernière chez les femmes en couches. Mais il faut bien le reconnaître, celle qui, de ces deux affections, passe le plus souvent inaperçue, ce n'est pas la pneumonie, c'est la pleurésie. Rarement, j'ai méconnu une pneumonie, tandis qu'il m'est arrivé maintes fois

de constater cadavériquement des épanchements pleurétiques que je n'avais pas soupçonnés pendant la vie.

Le caractère assez vague de la douleur thoracique, douleur dont les femmes en couches placent le siège tantôt dans l'hypochondre, tantôt à l'épigastre, parfois même dans les flancs, l'absence si fréquente de la toux et de l'expectoration, la répugnance qu'opposent souvent les malades à l'examen de la poitrine, rendent compte de ces défaillances diagnostiques à l'endroit de la pleurésie, tandis qu'on est presque constamment averti de l'existence d'une pneumonie par la toux et le caractère des crachats.

Lorsque l'auscultation est possible, les râles crépitants, qui ne manquent jamais dans la pneumonie puerpérale et qui dominent même tous les autres phénomènes stéthoscopiques, serviront toujours à établir le diagnostic. Et puis, il y a dans la pleurésie une matité profonde et très-étendue, une annihilation plus ou moins complète des vibrations thoraciques, qui n'existent pas dans la pneumonie.

(Juand l'état général des malades s'oppose à l'exploration du thorax, ainsi qu'il arrive quelquefois chez les femmes en couches, j'appelle l'attention sur un signe clinique qui, sans être pathognomonique, est à mes yeux d'une haute valeur, je veux parler de la dyspnée. Sans nul doute, ce symptôme peut exister dans la pneumonie, et même dans la péritonite comme dans la pleurésie. Mais il acquiert bien rarement, dans les deux premières affections, le même degré d'intensité que dans la dernière. Règle générale : quand il existe chez une femme en couches de l'anhélation, de l'orthopnée et un chiffre de respirations qui dépasse ^5, et à plus forte raison s'il s'élève à 50, 55, 60, supposez avant toutes choses un épanchement pleurétique.

Des tubercules nombreux, et en voie de ramollissement, pourraient, en provoquant de la toux et un état fébrile continu, en imposer pour une pneumonie. Mais les caractères de la crépitation, la nature des crachats, les antécédents, serviront toujours à dissiper les incertitudes du diagnostic.

Les abcès métastatiques peuvent parfois donner lieu aux signes de la pneumonie : toux, crachats sanglants, dyspnée, râles crépitants, etc. La marche de la maladie qui aboutit rapidement vers l'issue fatale dans le premier cas, qui tend au contraire habituellement vers une terminaison heureuse dans le second cas, ne tardera pas à lever tous les cloutes.

Causes. — La pneumonie des femmes en couches étant une des nombreuses expressions de l'empoisonnement puerpéral relève des causes générales qui préparent et déterminent cet empoisonnement. Mais il reste à expliquer pourquoi cette pneumonie, qui fait entièrement défaut dans certaines épidémies, se montre discrètement à d'autres époques et enfin arrive parfois à une sorte de fréquence relative. Je ne crois pas qu'il y ait lieu d'invoquer ici la mystérieuse influence du génie épidémique. Il m'a semblé que l'apparition de la pneumonie puerpérale était en rapport d'une part avec une intensité

moyenne de l'épidémie régnante, d'une autre part, si l'on ne considère que l'individu, avec le degré de l'empoisonnement.

Si l'on établissait une échelle de gravité pour les accidents puerpéraux, il faudrait placer au premier rang les accidents alvo-pelviens, au second rang les accidents pectoraux. Que les femmes en couches périssent plus souvent par le ventre que par la poitrine, c'est là une vérité qui n'a pas besoin de démonstration. Or, dans les épidémies véhémentes, ce sont les accidents pelvi-abdominaux qui dominent; dans les épidémies moyennes, on a chance de voir apparaître les accidents pectoraux. J'ai dès à présent la certitude morale qu'à une mortalité déterminée pour cent correspondent certaines manifestations de l'empoisonnement puerpéral, qu'à une mortalité moindre correspondent plus volontiers d'autres manifestations, mais je n'ai pas encore par-devers moi les éléments nécessaires pour exprimer par des chiffres ces rapports de l'intensité épidémique avec l'espèce des maladies régnantes. Le fait que je signale n'en est pas moins vrai dans sa généralité ; un jour peutêtre il nous sera permis de l'établir mathématiquement jusque dans ses détails.

Pour l'individu, avons-nous dit, c'est le degré de l'empoisonnement qui fait la variété des maladies puerpérales. Or, comme dans une épidémie déterminée (grave, moyenne ou bénigne, peu importe) le degré de l'empoisonnement n'est pas le même pour chaque femme en couches, il en résulte qu'il pourra se produire des accidents pelvi-abdominaux chez l'une, thoraciques chez l'autre, périphériques chez une troisième, bien que la physionomie générale de l'épidémie reste la même. Voilà pourquoi on rencontre parfois des affections thoraciques dans des épidémies où règne spécialement la forme abdominale et réciproquement des maladies abdominales graves dans des épidémies moy ennes ou bénignes qui revêtent plus particulièrement la forme thoracique ou la forme périphérique.

La pneumonie, avec ses degrés si divers de fréquence dans chaque épidémie puerpérale, s'explique aisément par les considérations qui précèdent. Mais on ne saurait trop faire remarquer que les causes matérielles qui jouent un rôle si important dans la production de la pneumonie vulgaire, franche, aiguë, primitive, sont presque constamment étrangères à la détermination de la pneumonie puerpérale. Les refroidissements, par exemple, pourraient être bien rarement invoqués comme cause efficiente de cette affection. Tout au plus serait-on autorisé à leur attribuer une influence décisive dans la manifestation de la pneumonie puerpérale primitive. Quant à la pneumonie secondaire, de quelque variété qu'il s'agisse, ils n'en sauraient être considérés davantage comme la cause pathogénique.

La pneumonie qui survient dans la période ultime d'une maladie puerpérale grave, phlébite, péritonite, etc., n'est que le résultat de l'extension du principe morbide à la plupart des organes viscéraux. Le froid et les vicissitudes atmosphériques n'ont rien à faire avec ces accidents deutéropathiques.

Encore bien moins légitimement arguerait-on de ce genre de causes pour expliquer les pneumonies puerpérales, qui, se substituant aux accidents pelvi-abdominaux, opèrent une crise favorable. Dans ce dernier cas il y a, non pas généralisation de la maladie ou multiplication des lésions, mais effort salutaire de l'organisme pour mettre à la place d'une affection grave et trèsmalaisément curable, une affection qui tend plus spontanément à la guérison.

Traitement. — La pneumonie des femmes en couches, comme toutes les affections qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral, veut être attaquée dès le début par les vomitifs. L'ipéca, à la dose de 1 gramme 50 cent., additionné de 2 à 3 centigr. de tartre stibié, constitue l'une des meilleures préparations émétiques qui puissent être employées en pareil cas.

La saignée du bras doit être proscrite eu principe du traitement de la pneumonie puerpérale. Il ne faut pas oublier, d'une part, que l'accouchement a donné lieu à une déperdition plus ou moins considérable de sang, d'une autre part, que la pneumonie, comme toutes les maladies des femmes en couches, revêt très-aisément la forme adynamique, et que ce serait ajouter à l'anémie aussi bien qu'à radynamie que de pratiquer, si discrètement que ce soit, la phlébotomie.

Les évacuations sanguines locales, mais avant tout les ventouses scarifiées) que je préfère aux sangsues pour des motifs que j'ai eu plusieurs fois l'occasion de développer, me semblent seules pouvoir être utilement employées.

Par l'effet révulsif qu'elles produisent autant que par leur action déplétivc, elles calment la douleur en même temps qu'elles diminuent l'intensité du processus inflammatoire .

Les cataplasmes, simples ou laudanisés, constituent d'excellents auxiliaire» des ventouses, tant que persistent les douleurs thoraciques.

Les larges vésicatoires volants appliqués loco dolenti ont l'avantage de satisfaire à une double indication : 1° Opérer une diversion puissante en ce qui concerne la pneumonie; 2° combattre l'élément pleurésie qui, chez les femmes en couches, accompagne presque inévitablement l'inflammation du parenchyme pulmonaire.

Lorsqu'il existe une grande fréquence du pouls, avec augmentation considérable de la température, la teinture de digitale à la dose de 1 à 2 grammes en potion s'adressera à ces deux symptômes qu'elle a pour effet d'atténuer. Dans la composition de cette potion on pourra faire entrer utilement le nitrate de potasse ou de soude, comme antipyrétiques.

L'état adynamique qui fait si souvent escorte à la pneumonie puerpérale nécessite l'emploi des reconstituants : le sulfate de quinine à dose purement tonique, 25 à 30 centigr. par jour, les préparations de fer et de quinquina, le bouillon concentré, le lait, le vin, etc. Malheureusement la diarrhée, celte Concomitance si fréquence de la l'orme adynamique, ne permet pas toujours l'usage de ces énergiques moyens de réparation.

Quand les progrès de la pneumonie engendrent cet œdème passif déterminé par la paralysie commençante des muscles bronchiques, on administrera de fortes doses de camphre, de musc, de vin généreux, voire même de vieille eaude-vie, dans le but d'augmenter l'activité du cœur, d'empêcher les progrès de l'œdème et de favoriser l'expulsion des mucosités qui obstruent les conduits bronchiques.

Lue précaution que je ne saurais recommander avec trop d'instance, c'est l'usage répété plusieurs fois par jour des injections intra-vaginales avec une infusion de camomille chlorurée, toutes les fois qu'il existe, concurremment avec la pneumonie puerpérale, une sécrétion lochiale fétide. Il m'a souvent suffi de ces lavages à grande eau pratiqués toutes les deux heures pour mettre un ternie à des fièvres pneumoniques qui avaient pris tout d'abord l'apparence la plus alarmante. Un fait cesser ainsi l'absorption putride dont la face interne de l'utérus peut être le siège, et l'on supprime ces exhalaisons infectes que leur pénétration incessante par la voie respiratoire rend si redoutables à l'organisme.