CHAPITRE III

Ce n'est qu'en parcourant les nombreux travaux qui ont été publiés sur les différentes épidémies de fièvre puerpérale que l'on trouve quelques brèves indications sur la congestion pulmonaire des femmes en couches. Encore ces indications se bornent-elles à l'énoncé des altérations cadavériques relatives à cette affection, altérations consignées simplement et sans commentaires parmi celles que mentionnent un certain nombre d'observations.

Hamsbotham a cité, il est vrai, dans le Médical Times and Gazette (juillet 1854) plusieurs cas de congestion pulmonaire se produisant pendant le travail de l'accouchement, dont deux suivis de mort. Mais il s'agissait de femmes atteintes d'une maladie avancée des valvules cardiaques. Cette forme de con^ gestion n'a rien de commun avec l'hypérémie pulmonaire liée à l'empoisonnement puerpéral.

En lisant les observations de Charrier, Tarnier, Témoin, Béhier, Labéda, celles de Béhier surtout, j'ai relevé quelques détails anatomiques se rapportant à la congestion pulmonaire des femmes en couches.

Nulle part je n'ai vu retracé avec sa physionomie si saisissante, si caractéristique, le tableau des symptômes de cette maladie. Le mémoire de Woillez Sur la congestion pulmonaire primitive (1) est le seul travail qui ait pu me

(1) Woillez, Arch de mèd.\ 1867, 6e série, t. VIII, p. 160.

fournir quelques données utiles, Lien qu'il n'y soit nullement question de l'état puerpéral.

Divisions. — Pour se faire une idée exacte de la congestion pulmonaire des femmes en couches, il faut la diviser en active et en passive, et ne pas confondre l'active avec la primitive, la passive avec la secondaire. Voici pourquoi.

Tout l'intérêt de cet article est dans l'étude de la congestion active des poumons chez les nouvelles accouchées. Or, dans le plus grand nombre des cas que je rapporterai, la congestion pulmonaire, tout active et toute prédominante qu'elle fût, n'était pas à proprement parler primitive. Elle avait été précédée ou marchait accompagnée d'accidents puerpéraux par rapport auxquels elle n'eût pu être considérée que comme secondaire, et cependant par ses allures, ses caractères, sa terminaison, le rôle prépondérant qu'elle jouait dans l'ensemble de la maladie, elle méritait d'être placée au premier plan. La division de la congestion pulmonaire des femmes eh couches en active et primitive est donc préférable, comme répondant mieux à la nature des faits que nous avons observés.

Anatomië pathologique. — La congestion pulmonaire puerpérale active, simple, sans complications, s' étant constamment terminée par la gucrison, lious n'avons pas eu occasion d'en étudier les lésions anatomiques. Cette étude n'a été possible que dans les cas où il existait une congestion pulmonaire active coïncidemment avec quelque autre affection grave : tuberculose, pleurésie, péritonite, etc., susceptible de déterminer la mort. On pourrait s'étonner que nous considérions comme actives les congestions pulmonaires qui ont pu se produire dans ces différents cas.

A ceux qui conserveraient quelques doutes à cet égard nous répondrons : 11 est si vrai que la tuberculose, la pleurésie, la péritonite, peuvent s'accompagner, chez les femmes en couches, de congestion pulmonaire active, que j'ai vu nombre de fois celle-ci guérir assez rapidement malgré l'épanchement ou les tubercules concomitants, tt les malades reprendre en cet état leur genre de vie habituel. La congestion pulmonaire passive ne se fût pas comportée ainsi.

Quoi qu'il en soit, voici les apparences cadavériques que l'on constatait sur les poumons de celles de nos accouchées qui avaient présenté pendant la vie les signes d'une congestion pulmonaire active.

Premier degré. — Gonflement plus ou moins notable du poumon qui ne s'affaisse pas à l'ouverture du thorax. Si l'on incise le tissu de l'organe, il s'écoule une grande quantité d'un liquide rose ou rougeàtre, spumeux, aéré, constitué par un mélange intime de sang, d'air et de sérosité. En pressant avec force, ou exprime parfois des flots de ce liquide écumeux et sanguinolent, et L'on réduit la portion de poumon saisie entre les doigts à une lamelle d'une minceur extrême. La pression fait constater en même temps que le

tissu est plus lâche, moins crépitant. Dans ce premier degré le microscope démontre l'intégrité de la structure alvéolaire. Les divisions bronchiques sont, presque toujours aussi, remplies d'une écume sanglante.

Deuxième degvè. — Le poumon est le siège d'une sorte de boursoutlement qui est dû en partie à l'engorgement des vaisseaux, en partie à l'œdème concomitant. Il est d'un rouge foncé à sa surface externe, et dans les parties œdématiées conserve l'empreinte des doigts. La section pratiquée sur ces parties donne issue à une quantité parfois énorme de liquide légèrement spumeux et rougcàtre. Dans les autres points cet écoulement séro-sanguinolent est beaucoup moindre ou constitué par du sang noir pur; et le parenchyme de l'organe a acquis une densité qui l'a fait comparer à celui de la rate (splénisation). Sa couleur est d'un rouge foncé bleuâtre ou noirâtre, les parois alvéolaires sont gonflées, le tissu interstitiel très-épaissi; il n'y a plus ou que très-peu de crépitation ; au microscope quelques faibles traces de la structure cellulaire du poumon.

Dans l'hypérémie passive, ou retrouve les mêmes lésions. Seulement leur siège, au lieu d'être variable comme dans l'hypérémie active, occupe presque toujours les deux tiers postéro-inférieurs de l'organe.

En parcourant l'observation lre de la thèse de Témoin (1), observation relative à une phlébite généralisée avec, péritonite, pleurésie purulente et apoplexie cérébrale, je relève les détails suivants concernant l'hypérémie passive des poumons :

« Coloration brun-bleuâtre des poumons en arrière, vers la partie inférieure. Les deux poumons surnagent, le gauche moins que le droit; l'insufflation se fait bien dans tous les points, excepté en arrière vers la partie injectée. A la coupe, rien en avant; en arrière, le tissu est serré, de couleur sombre; il ne s'écoule pas de liquide à la pression. Ce tissu va au fond de l'eau. Dans une grande partie des deux poumons on trouve de l'infiltration; le poumon est mou, et par la pression on fait sortir une grande quantité de liquide, de façon qu'il ne reste qu'une trame molle et peu résistante. »

Pour donner une idée de l'aspect que présentent les poumons qui se sont congestionnés dans la période la plus ultime des affections puerpérales graves, nous citerons le passage suivant, emprunté à l'observation lre de Béhier (2) :

« Le poumon droit ne présente aucune autre altération qu'un engouement veineux lié à l'agonie. 11 est gorgé de sang et de sérosité qui s'échappent à la coupe, en entraînant une grande quantité de bulles d'air; son tissu reste cependant un peu crépitant à la pression. A gauche, tout le lobe inférieur est d'un noir rougeàtre assez foncé, non aéré ; il s'écoule à la coupe un liquide d'un rouge sombre, sans mélange de bulles d'air. Le tissu est densifié et se laisse pénétrer par le doigt, mais il est moins dense, moins friable que le

P) Témoin, Thèse, Paris, 1860, p. 18.

(2) Béhier, Clin, mérl., 1864, p. 603.

I issu véritablement hépatisé. Les éléments analomiques du poumon y sont d'ailleurs facilement reconnaissables. »

L'observation suivante nous fournira un spécimen de ces congestions pulmonaires actives qui interviennent au cours d'une péritonite généralisée, et qui, par les symptômes graves qu'elles développent, sont susceptibles de précipiter le terme fatal.

Obs, CXLII. — Congestion active des poumons survenue dans le cours d'une péritonite généralisée et en ayant imposé pour une tuberculose aiguë.

Fille Collignon, Marguerite, domestique, vingt-sept ans, née à Rréville (Meuse), habite Paris depuis trois ans. Sujette à s'enrhumer tous les hivers; sueurs nocturnes fréquentes. Entre à la Maternité le 10 février 1866, et accouche ce même jour d'un garçon au terme de huit mois, pesant 2100 grammes.

Le lendemain, sentiment de froid qui dure un quart d'heure, puis réaction, pouls à 120 et céphalalgie. On prescrit un ipéca qui provoque d'abondants vomissements et trois selles.

12 février, l'eau chaude, pouls à 104, langue sale. Quelques douleurs abdominales. Parois du ventre souples. Saillie encore marquée de l'utérus dans la région hypogastrique. Lochies brunâtres et fétides. Ventouses scarifiées sur l'abdomen ; cataplasmes ; tilleul ; julep aconit ; bouillons. Injections fréquentes avec l'eau chlorurée.

L'état fébrile et les douleurs abdominales persistent les jours suivants, et s'accompagnent de diarrhée, d'insomnie et de fétidité lochiale.

Le 15, on constate du côté de la poitrine les phénomènes suivants : souflle avec expiration prolongée au sommet de chaque poumon, surtout adroite: craquements humides et râles sous-crépitants disséminés à grosses bulles qui en imposent pour des bruits de gargouillement; ni toux, ni expectoration; pouls à 116, peau brûlante, agitation, insomnie, soif vive, langue sèche, diarrhée; souplesse et indolence des parois abdominales; lochies peu abondantes, mais fétides. On diagnostique une tuberculose aiguë.

Tilleul, julep morphine; sinapismes aux membres inférieurs; bouillons; bordeaux, Injections chlorurées,

Le 16, aggravation de tous les symptômes et notamment des symptômes pectoraux. Ipéca stibié; le reste ugjftprà,

Le 17, dyspnée intense ; respiration haute, anxieuse à 36; encore delà rudesse et du souffle au sommet de chaque poumon; râles gargouillants dans toute l'étendue de la poitrine, à bulles énormes, comme le râle trachéal des agonisants; pas d'expectoration; teinte apoplectique de la face; pouls fort, bondissant, à 124; langue recouverte d'un enduit saburral épais, jaunâtre, sec et briqueté sur la ligne médiane ; parois abdominales développées, mais souples et indolentes; évacuations diarrhéiques involontaires ; agitation, in-

somnie, loquacité, délire intense, Encore des lochies, mais peu abondantes et fétides.

Mort dans la journée, au milieu d'une agitation et d'un délire effrayants.

Autopsie. — Pas d'épanchement dans les deux plèvres ; quelques ecchymoses disséminées sous la plèvre pariétale droite. Le lobe supérieur du poumon droit, d'un rouge foncé à l'extérieur, est comme à l'étroit dans la cavité pleurale. Il est comme boursouflé. Son tissu crépite peu ou crépite mal sous le doigt qui le presse; il est d'un noir ardoisé, presque couleur de suie; quoique dense et assez résistant, il a une mollesse qui rappelle celle de la chair musculaire ; un liquide spumeux et jaunâtre s'échappe de la Surface de section.

Examiné au microscope par Cornil et Ranvier, il a présenté les caractères suivants : La structure cellulaire du parenchyme pulmonaire ne présente pas de modification très -importante. Les parois des alvéoles sont un peu épaissies et les vaisseaux dilatés. Dans quelques points on distingue de petits foyers hémorrhagiques anciens; tous les éléments ont une coloration jaune rougeàtre qui passe au rouge franc sous l'action du chlorure de sodium. L'épithélium contenu dans les alvéoles présente la même coloration. En telle sorte que le poumon présente les caractères de la congestion chronique avec infiltration sanguine et coloration pigmentaire des éléments dans les points examinés. On pourrait rapprocher cet état du poumon de la dégénérescence piementaire de l'intestin dans le catarrhe chronique.

Les deux tiers inférieurs du poumon droit sont gorgés d'un liquide spumeux et rougeâtre qui s'échappe en abondance à la coupe. Leur tissu beaucoup moins dense, un peu plus crépitant, se réduit par la pression à une trame très -mince. Les bronches sont gorgées de liquide écumcux et sanguinolent. Nulle part on ne découvre ni granulations tuberculeuses, ni tubercules en voie de ramollissement.

A gauche, la portion la plus élevée du cône pulmonaire est seule atteinte de l'altération constatée au sommet du poumon droit; le reste de l'organe est également œdématié, et rempli de sérosité rougeâtre et spumeuse qui s'écoule à flots par la pression et à la coupe. Pas traces de tubercules non plus que dans le poumon du côté opposé.

Nul épanchement dans le péricarde. Cœur mou et flasque, rempli de sang noir liquide dans ses cavités droites.

A l'ouverture du ventre, on trouve une couche de pus épais, crémeux, jaunâtre, étalée sur le paquet intestinal, et les circonvolutions de l'intestin très-faiblement adhérentes entre elles; mais le feuillet péritonéal qui les recouvre épaissi et fortement injecté. La portion de paroi abdominale que l'on détache emporte, attachée à sa face interne, une certaine quantité de liquide purulent. Tous les organes contenus dans la cavité du ventre, foie, rate, utérus, ovaires, ligaments larges, etc., sont comme barbouillés de ce même liquide, qui est, du reste, en quantité relativement peu considérable.

Le foie est volumineux et gras d'aspect. Examiné au microscope, il a présenté les caractères de la dégénérescence graisseuse, notamment dans.les parties jaunes où l'on voyait les cellules hépatiques entièrement remplies de granulations graisseuses. Rate ferme et d'un volume médiocre. Reins trèslégèrement congestionnés dans la substance corticale.

Utérus mesurant 13 sur 10, d'apparence saine à l'extérieur, d'un blanc nacré à la coupe; mais présentant, au niveau de l'insertion du ligament large, de chaque côté, quelques sinus oblitérés par des concrétions jaunâtres puriformes. Sa surface interne, enduite d'un putrilage gris noirâtre, a une odeur infecte. Débarrassés par le lavage de cette boue fétide, les cotylédons utérins semblent ramollis et montrent, à la coupe, de petits vaisseaux obturés, les uns par des caillots noirs, les autres par des concrétions puriformes; d'autres enfin par un liquide qui a toutes les apparences du pus. Ligaments larges et ovaires très -sains.

L'intestin et le cerveau n'ont pas été examinés.

Cette observation offre un double intérêt. D'abord elle nous fournit un spécimen soigneusement étudié des altérations hislologiques de l'hypérémie pulmonaire qui survient dans le cours d'une affection puerpérale grave. En second lieu, elle nous donne un aperçu des difficultés diagnostiques que peut présenter cette complication. Dans le cas particulier, ces difficultés étaient doublées par les commémoratifs. En effet, cette femme nous avait dit qu'elle s'enrhumait tous les hivers et qu'elle était sujette à des sueurs nocturnes. D'une autre part, tous les symptômes locaux militaient en faveur d'une tuberculisation aiguë : respiration soufflante aux deux sommets, expiration prolongée, craquements humides, bruits de gargouillement, fièvre intense, phénomènes typhoïdes. Il n'est pas jusqu'à la sédation apparente des symptômes abdominaux qui ne concourût à nous induire en erreur. Enfin, il arrive rarement que les congestions pulmonaires qui précèdent de si peu le terme fatal aient dans leurs manifestations cette véhémence, dans leur marche cette rapidité, dans l'ensemble de la maladie cette prépondérance dont nous avons été témoin chez notre malade.

Symptômes. — La congestion pulmonaire puerpérale active, que nous prendrons pour type de notre description, est une affection qui s'annonce par un état fébrile avec ou sans point de côté, bientôt suivi de ioux, de dyspnée et d'une expectoration de nature spéciale, presque toujours caractéristique, affection donnant lieu à des signes particuliers appréciables par la mensuration, la percussion, et surtout par l'auscultation. Très-variable dans sa durée, elle est habituellement très-bénigne, et ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'elle se termine par la mort.

Ce premier aperçu permet de reconnaître que la maladie présente de nombreux points de contact avec la congestion pulmonaire primitive et

idiopathique non puerpérale décrite par notre collègue Woillez (1). Entrons maintenant dans le détail des manifestations propres à la congestion pulmonaire puerpérale.

C'est presque toujours du deuxième au quatrième jour après l'accouchement que cette affection débute, quelquefois le cinquième ou le sixième, beaucoup plus rarement le septième. Dans k cas sur 14, la congestion pulmonaire active puerpérale avait été précédée d'une toux qui avait régné plus ou moins longtemps pendant les dernières semaines ou les derniers mois de la grossesse. Cette toux prémonitoire est une circonstance très-curieuse et trèsimportante à signaler, en ce sens qu'elle est accompagnée parfois d'hémoptysies, de sueurs nocturnes et de dépérissement, susceptibles d'en imposer pour le début d'une tuberculose.

Je n'ai noté que deux fois le point de côté parmi les phénomènes initiaux, et ceci mérite d'être mentionné en raison de la constance de ce symptôme chez les malades placées en dehors de la puerpéralité. La douleur thoracique était unilatérale, assez vague et rapportée par les malades à l'hypochondre ou à la région épigastrique.

La fièvre est, de tous les symptômes initiaux, le seul qui ne manque jamais. Elle a été précédée, dans quelques cas, de frissons; mais ces frissons pouvaient s'expliquer par quelque autre lésion concomitante plus grave, pleurésie, métrite, péritonite, etc. Une seule fois il m'a paru que le frisson pouvait être légitimement attribué à la congestion pulmonaire.

Non-seulement la fièvre marque toujours et sans exception le début de la maladie, mais elle persiste, ne fût-ce qu'à un faible degré, pendant toute sa durée. C'est encore là un caractère distinctif très-remarquable; car, dans la congestion pulmonaire idiopathique non puerpérale, Woillez n'a constaté de fièvre que dans la période d'invasion, fièvre très-éphémère et qui ne se produit pas constamment.

La fièvre, bien que continue depuis le commencement de la maladie jusqu'à la fin, acquiert rarement une intensité considérable, et, dans les cas où elle a pris des proportions insolites, on pouvait l'attribuer, soit à des congestions s'effectuant simultanément sur d'autres viscères importants tels que le cerveau, soit à des accidents plus ou moins graves survenus du côté des organes pelvi-abdominaux.

La toux manque quelquefois, mais on ne peut pas dire qu'elle soit nulle ou rare, comme l'a observé Woillez en dehors de la puerpéralité. Chez les femmes en couches atteintes de congestion pulmonaire active, l'absence de la toux est au contraire l'exception. Cette toux était souvent rude, sèche, fréquente, d'autres fois grasse et humide comme dans la bronchite. Ce qui paraissait rendre souvent très-pénibles les accès de toux, c'était la difficulté qu'éprouvaient les malades à détacher leurs crachats et à les expulser.

(1) Woillez, Arch. de méd., 1866, 6e série, t. VIII, p. 160.

S'il était permis de conserver un doute sur la nature de l'affection pulmo-. nuire que nous étudions, les caractères de l'expectoration suffiraient à eux seuls pour empêcher toute confusion avec les maladies dont on pourrait la rapprocher.

Dans la grande majorité des cas, ces crachats étaient spumeux, fortement aérés, hlancs au début, puis légèrement teintés de rose, peu abondants, visqueux, gélatineux, tremblotants, tenaces et tellement adhérent» au vase quo l'on pouvait renverser celui-ci sans crainte de les voir s'en écouler.

Il y a eu, soit à la période de progrès, soit à la période de déclin de la maladie, quelques modifications dans l'aspect de ces crachats, modifications qu'il importe de signaler. Une fois entre autres, au début, ils étaient clairs, limpides, très-abondants et muqueux comme dans la bronchite simple. En d'autres cas, la teinte rose sanguinolente s'accentuait davantage, au moment où la congestion atteignait son maximum d'intensité. D'autres fois, à la période d'effervescence, les crachats devenaient temporairement jaunâtres. Entin ils étaient quelquefois, à cette même période, panachés de blanc et de rose. Mais ces apparences diverses étaient généralement plus ou moins fugaces. 11 n'en faut pas moins considérer comme essentiels et fondamentaux les caractères que j'ai tout d'abord attribués à l'expectoration.

11 a presque toujours existé un peu de dyspnée. Mais cette dyspnée, que mesure si bien le chiffre des respirations, n'atteignait jamais les proportions élevées que l'on observe dans la pleurésie et même dans la pneumonie. Lorsqu'il n'existait aucune complication pleurétique, le nombre des respirations oscillait entre 30 et 36, atteignait quelquefois U0, mais ne dépassait guère cette limite. Je n'ai jamais constaté d'orthopnéc. Les malades reposaient dans le décubitus dorsal avec un seul oreiller.

La mensuration, pratiquée à l'aide du cyrtomètre, a fourni à Woillez le moyen d'apprécier l'ampliation que subit la poitrine sous l'influence de la congestion pulmonaire. Elle l'a mis à même de reconnaître que la douleur et les phénomènes d'auscultation se produisent avec l'ampliation thoraciquq et disparaissent avec elle-même. Mais, de l'aveu de mon collègue, ce mode de mensuration sert plutôt comme moyen scientifique et démonstratif que comme moyen de diagnostic omet et pratique, Les signes de percussion et d'auscultation suffisent pour caractériser franchement la maladie.

Ce qu'il y a de plus caractéristique dans les signes fournis par la percussion, c'est leur mobilité. 11 m'est arrivé, plusieurs fois, de constater une sorte de sonorité tympanique dans des points où, la veille, la percussion révélait une submatité évidente. Cependant, cette submatité était la règle, et j'en ai suivi souvent les progrès concurremment avec ceux des phénomènes stéthoscopiques.

La submatité ou la sonorité tympanique qui la remplaçait avait un siège variable, suivant les conditions dans lesquelles elle s'était produite. Elle occupait constamment la région postéro-inférieure du thorax, dans les cas oïl la

congestion intervenait au cours, soit d'une méfrite, soit d'une péritonite. Elle régnait au contraire spécialement dans les sommets, lorsque la maladie avait été précédée des symptômes d'une bronchite subaiguë pendant la grossesse. En dehors de ces cas, elle était plutôt généralisée que partielle, comme l'hypérémie dont elle était la conséquence.

Les signes fournis par l'auscultation ont présenté une variabilité excessive, si grande même qu'il ne me parait pas possible de déterminer les conditions matérielles qui président h la formation de tels ou tels bruits. Je rapporterai plus loin une observation où la progression croissante de la congestion a donné lieu à des bruits dont le caractère mesurait le degré d'intensité de la lésion, râles sibilants et muqueux au début, puis sous-crépitants, puis crépitants. Mais ce cas est le seul où pareille progression ait pu être observée. Le plus ordinairement, les signes stéthoscopiques n'avaient rien de fixe.

Tantôt l'auscultation révélait une respiration soufflante, exagérée, avec ou sans expiration prolongée, comme dans l'infiltration tuberculeuse des poumons. Tantôt c'étaient les râles de la bronchite, râles sonores, sibilants ou ronflants, râles humides, muqueux, à bulles plus ou moins grosses. La crépitation quand elle existait, grosse ou fine, m'a paru être toujours en rapport avec le maximum d'intensité de la congestion.

Je ferai cependant une réserve pour les congestions du sommet, qui en imposent si aisément pour une tuberculose par les signes stéthoscopiques auxquels elles peuvent donner lieu. C'est dans les hypérémies de cette région que j'ai perçu maintes fois, outre une respiration soufflante avec expiration prolongée, des craquements humides et des bruits de gargouillement qui laisseraient encore aujourd'hui des doutes dans mon esprit sur la réalité d'une tuberculose, si je n'avais pas eu l'occasion de reconnaître cadavériquement

t mon erreur. L'illusion est d'autant plus grande qu'il existe presque toujours, dans ces cas, des antécédents trompeurs : hémoptysie, bronchite chronique,

, sueurs nocturnes, dépérissement, etc.

\ Si l'on se rappelle les altérations histologiques que nous a révélées l'autopsie chez une de nos malades, on s'expliquera par la condensation du tissu | pulmonaire la respiration soufflante et l'expiration prolongée, par l'accumui lation de mucosités dans les bronches grosses et petites les craquements humides et les bruits de gargouillement.

A part les cas où il existait un épanchement pleural concomitant, je n'ai jamais constaté d'égophonie franche. Le retentissement thoracique de la voix était à peine un peu plus marqué dans les congestions du sommet.

Il peut arriver que. la congestion ne se manifeste stéthoscopiquement que

Ipar de la sibilance depuis le commencement de la maladie jusqu'à la fin. D'autres fois on ne perçoit que des râles sous-crépitants. Habituellement les râles sibilants et muqueux ouvrent la scène, les râles sous-crépitants marquent la période d'état, et les râles muqueux et sibilants reparaissent avec la période

de déclin. Mais cet ordre est loin d'être invariable, et ce qu'il y a de plus constant, c'est l'inconstance des signes stéthoscopiques.

L'énumération des symptômes qui précèdent n'est applicable qu'à la congestion pulmonaire puerpérale active. La forme passive passe habituellement inaperçue. Ce n'est pas qu'elle ne soit reconnaissable par les mêmes phénomènes de percussion et d'auscultation. Mais elle n'appelle plus l'attention, comme la forme active, par la toux, le point de côté, les crachats, ces derniers signes manquant presque toujours. Et puis, par rapport à l'affection dominante, elle se trouve reléguée sur un plan si reculé qu'elle échappe aisément à l'observateur. Enfin elle survient d'ordinaire à une période tellement ultime de la maladie qu'elle est par ce fait déshéritée de toute impor tance pratique.

Variétés. — La congestion pulmonaire des femmes en couches présente d'assez nombreuses variétés relatives, les unes aux manifestations symptomatiques, les autres aux complications.

1° Congestion pulmonaire puerpérale en imposant pour une tuberculose. — C'est une des variétés les plus intéressantes par les erreurs graves, non-seulement de diagnostic, mais de pronostic, auxquelles elle peut donner lieu. J'en ai déjà cité un exemple, dans lequel l'autopsie s'est chargée de rectifier le diagnostic porté pendant la vie. Voici maintenant un autre fait où la guérison a été beaucoup trop prompte pour qu'on puisse rapporter cette terminaison favorable à une tuberculose.

Ors. CXLÏÏI. — Congestion pulmonaire simulant une tuberculose chez une femme

en couches.

Femme Rivière, trente-deux ans, cuisinière, multipare, deuxième enfant, originaire du département de la Corrèze, habite Paris depuis dix- huit mois. Menstruée à quatorze ans; époques régulières, mais peu abondantes. Mariée à l'âge de vingt-quatre ans; son mari est mort phthisique après dix-huit mois de ménage. Pas de maladies graves antérieures; sujette à s'enrhumer tous les hivers. Première grossesse et premier accouchement sans accidents. Quelques nausées dans le cours de la deuxième grossesse. Bronchite intense pendant les dix derniers jours. Quatre jours après le début de ce rhume, point de côté à droite et crachements de sang.

Accouchement à terme le 20 avril 1863 ; délivrance naturelle.

23 avril. Pâleur et altération des traits, teinte jaunâtre de la peau; langue blanche à la surface, un peu rouge à la pointe; ventre souple et indolent; ni vomissements, ni diarrhée; peau chaude, pouls à 120; respiration accélérée à 32. Toux; crachats muqueux, épais, jaunâtres, adhérents au vase, sans mélange aucun de san^. Submatité en avant comme en arrière, au sommet

de chaque poumon, mais surtout à droite. De ce côté l'obscurité du son descend en arrière jusqu'à la pointe du seapulum, en avant jusqu'à quatre ou cinq travers de doigt au-dessous de la clavicule. Respiration rude et soufflante des deux côtés dans les parties mates, avec mélange de craquements humides et de râles gargouillants paraissant provenir d'excavations tuberculeuses déjà formées ou en voie de formation. Sommeil troublé par les accès de toux; peu d'appétit. Huit ventouses scarifiées sur la région dorsale du côté droit; gomme s., julep morph.; bordeaux 120 g.; une portion.

1U. La douleur du côté droit s'est apaisée après l'application des ventouses. Toux fréquente, grasse et humide, expectoration abondante et facile. Le crachoir est plein de mucosités visqueuses, jaunâtres, d'aspect purulent; même rudesse de la respiration avec souffle et expiration prolongée ; toujours des gargouillements sous les clavicules et vers la racine des poumons. A gauche, près de la base et en arrière, l'oreille constate un gargouillement comme caverneux et mélangé de souffle qui semble lié à la présence d'une excavation tuberculeuse en ce point. Langue sale, bouche mauvaise, quelques nausées ; pas d'accidents du côté du ventre ; deux garderobes liquides ; peau modérément chaude, pouls à 92. Même traitement sauf les ventouses; même régime.

25. Toux humide ; crachats épais, mucoso-purulents, quelques-uns striés de sang. Pas de modification sensible dans les signes fournis par la percussion et l'auscultation. Le ventre est toujours souple et exempt de toute douleur. Lochies normales. La sécrétion lactée a notablement diminué. Pas de chaleur à la peau, pouls à 82. Langue blanche, un peu d'appétit. Pectorale 2 p., julep diac; bordeaux, une portion, une pomme cuite.

26. Pas de fièvre, pouls à 66. Langue blanche, appétit; deux selles liquides cette nuit. Toux facile; crachats abondants, muqueux, jaunâtres; pas la moindre strie sanguinolente. Râles muqueux, sous-crépitants, à grosses bulles dans les deux sommets et en arrière sur le bord postérieur de chaque poumon, surtout à droite, ni souffle, ni bronchophonie. Ventre souple et indolent. Pect., jul. diac; une portion, une côtelette.

Les jours suivants, la toux et l'expectoration diminuent; le son revient distinctement dans les parties de la poitrine où il avait diminué d'intensité, la respiration perd progressivement sa rudesse et son caractère soufflant ; les râles gargouillants, ainsi que la grosse crépitation, qui avaient été attribués à des cavernes pulmonaires, se modifient et prennent franchement le caractère des râles muqueux et sous-crépitants. La teinte jaunâtre des crachats disparaît, et ceux-ci deviennent transparents et incolores. La fièvre n'a pas .reparu.

Le 2 mai, la malade entrait en pleine convalescence. Elle se levait et mangeait deux portions.

Le 9 mai, elle quittait l'hôpital, entièrement affranchie de ses accidents pectoraux et dans l'état le plus satisfaisant.

Tout l'intérêt de cette observation réside dans l'accumulation des circonstances qui se sont réunies pour égarer le diagnostic.

Les antécédents nous avaient déjà prévenu en faveur d'une tuberculose. En effet, cette femme assurait qu'elle était sujette à s'enrhumer tous les hivers. Son mari était mort phthisique, et il était permis de supposer qu'elle avait contracté la même maladie, sinon à son contact, du moins par suite des conditions hygiéniques mauvaises qu'elle avait partagées avec lui. De plus, dix jours avant d'accoucher, elle s'était enrhumée, disait avoir eu un point de coté, des crachements de sang, etc.

L'étal actuel était en rapport exact avec ces premières données fournies par lesconmiénioratlfs. En effet, la percussion révélait dans les deux sommets une submatité prononcée; l'auscultation nous faisait constater tous les signes stétboscopiques qui appartiennent à une tuberculose confirmée : respiration rude et soufflante, expiration prolongée, craquements humides, râles gargouillants. Et pour que rien n'y manquât, l'expectoration était mucosopurulente ; une seule fois on y trouva du sang; mais c'étaient des stries de sang pur. Tout conspirait donc à nous induire en erreur.

Cependant les modifications rapides qui se firent dans l'état de la malade, la prompte disparition de la fièvre, le retour de la sonorité thoracique dans les parties malades, la transformation de la respiration rude et soufflante en une respiration plus douce et plus normale, la substitution des râles muqueux et sous-crépitants aux râles gargouillants , la purulence et l'opacité des crachats faisant place à leur transparence et à un aspect purement muqueux, enfin le rétablissement complet de la malade en moins de trois semaines, eurent bientôt restitué aux phénomènes symptomatiques observés chez celte femme leur véritable signification.

!i" Congestion pulmonaire puerpérale en imposant pour une pneu* monie. — Dans son article congestion pulmonaire (1), Woillez rapporte l'observation d'une femme en couches, chez laquelle on observa, consécutivement à un phlegmon iliaque gauche, des frissons suivis de fièvre avec douleur sou» le sein gauche, toux fréquente, puis de la matité en arrière et à droite, des râles crépitants nombreux, une respiration un peu soufflante, symptômes qui furent rapportés à une pneumonie et traités en conséquence. Mais la courte durée de ces accidents, durée qui ne dépassa pas quarante* huit heures, ne permet pas de supposer qu'il pût exister là autre chose qu'une hypérémie pulmonaire.

8° Congestions pulmonaires puerpérales compliquées» — La congestion pulmonaire des femmes en couches est rarement une maladie simple, primitive, idiopathique. Presque toujours on la rencontre accompagnée d'ac-

(1) Woillez, Arc/t., 1866, 6e série, t. VIII, p, 181.

cidents, soit abdominaux, soit thoraciques, soit même cérébraux. Pariai les complications de la congestion puerpéraleje ne signalerai que les plus remarquables.

L'endométrite est une des concomitances possibles les plus insidieuses et les plus redoutables, en raison non-seulement des symptômes graves auxquels elle peut donner lieu, mais du cachet spécial qu'elle imprime parfois à la maladie et de l'issue fâcheuse qui peut en être la conséquence. L'observation suivante nous en fournit un exemple.

Obs. CXLIV. — Congestion pulmonaire compliquée oVendomêtnte. — Accidenta ataxo-ady namiques. ■ — Mort. — Autopsie.

Fille Orgeval, primipare, vingt-deux ans, couturière, originaire du département de l'Orne, habite Paris depuis six ans. Pas de maladies graves antérieures. Réglée à seize ans; menstruation régulière depuis cette époque. Sujette à des coliques assez fréquentes pendant sa grossesse. Pas d'autres accidenls.

Entre à la Maternité le 17 juillet 1867 et accouche le 21 du même mois d'un garçon à terme pesant 2700 grammes. Délivrance naturelle. Eraillures à la partie supérieure de la vulve.

Le lendemain, la peau devient chaude, le pouls s'élève à 100, la langue est sale, la bouche pâteuse. Ipéca lgr,50.

25 juillet. Chaleur brûlante à la peau, pouls tremblotant, redoublé, à 120 ; loux pénible analogue à celle des asthmatiques, oppression, pâleur anémique et profonde de la face avec décoloration des muqueuses; pas de point de côté ; sonorité thoracique conservée ; râles muqueux et sibilants dans toute l'étendue de la poitrine. Langue blanche, un peu sèche ; soif intense et continuelle ; velléités d'appétit; ventre développé, mais souple et insensible à la pression. Pas de céphalalgie; la malade a dormi un peu cette nuit, Battements du cœur très-vifs, masqués par les bruits musicaux de la respiration.

Respiration à 32. Deux garderobes liquides cette nuit. Lochies purulentes^ grisâtres, fétides. Plaies vulvaires allongées, s'étendant assez profondément dans le vagin, mais sans eschares à la surface et en voie de guérison. Dix ventouses scarifiées à la partie postérieure du thorax, puis large catasplasme sur cette région ; pectorale sucrée, 2 p.; julep kermétisé, bouillons et potages.

26. Pouls à 116, moins tremblotant que la veille, mais toujours redoublé; chaleur vive à la peau. Pas de point de côté ; respiration à frO. Râle trachéal perceptible à grande distance. Sibilance dans toute l'étendue de la poitrine; crépitation en arrière et à la base du poumon droit. Nulle modification appréciable dans la sonorité normale du thorax. Altération des traits et pâleur de la face. Langue blanche, un peu rude au toucher; quelques velléités d'appétit; souplesse et indolence du ventre; deux selles liquides cette nuit; pas de céphalalgie, sommeil bon. Purulence et fétidité des lochies. Gomme s., 2 p;,

jul. kerm., quatre bouillons; bordeaux. Sinapisme* à la partie postérieure de la poitrine. Injection avec la camomille chlorurée.

27. Chaleur brûlante à la peau; pouls à 120. Respiration à 52. Râles trachéo-bronchiques retentissant dans toutes les parties de la poitrine et masquant les bruits de la respiration; sonorité toujours conservée; toux plus humide; crachats muqueux, épais, transparents, nageant dans un liquide clair et abondant, sans mélange de sang ni de pus. Pas de sommeil cette nuit, agitation et plaintes continuelles; ventre développé, souple et indolent. Lochies grisâtres, moins abondantes et moins fétides. Quelques petites eschares sur les éraillures vulvaires. Tartre stibié, 5 centigr. à prendre dans un demi-verre d'eau, gomme s., julep morph., bouillons, bordeaux 120 gr. Injections chlorurées; pansement des eschares avec la charpie imbibée d'eau chlorurée.

Soir. Un large vésicatoire à la partie postéro-inférieure de la poitrine.

28. Moins d'oppression, respiration à h%; persistance des râles traché bronchiques. Langue humide; pas de douleurs abdominales. Meilleur aspect des escharres vulvaires, diminution notable des lochies. Délire cette nuit. Chaleur vive à la peau; pouls large et dur à 116. Extrait d'opium, 5 cent, en deux pilules; gomme s., bouillons, bordeaux.

29. Chaleur moins vive à la peau, pouls à 116, respiration à 36, moins haute et moins laborieuse. Râle trachéal moins bruyant et moins nombreux que les jours précédents. L'oreille appliquée sur la poitrine y perçoit partout, niais surtout en arrière et à la base, des ronchus sibilants, muqueux et souscrépitants. Encore un peu de délire cette nuit. Plaies vulvaires en bonne voie. Extrait d'op. 5 cent., bouillons, potages, bordeaux.

30. Chaleur à la peau, pouls à 100, respiration à hO ; le râle trachéal est redevenu bruyant; toux et expectoration muqueuse, légèrement teintée de rose ; râles musicaux dans toute la poitrine, sonorité un peu diminuée à la base de chaque poumon. Plaques érythémaleuses à la région mentale; éruption phlyeténoïde dans la rainure interfessière. Sur quelques points l' épiderme des phlyetènes est détaché et le derme mis à nu. Léger œdème des membres inférieurs; pas d'albumine dans l'urine. Ni agitation, ni délire. Extrait théb. 5 cent., gomme s., 2 p., bouillons, potages, bordeaux, une portion de poulet.

31. Encore de l'oppression et du râle trachéal; respiration haute, difticile à ftO ; chaleur brûlante à la peau; pouls à 104. Râles musicaux dans toute la poitrine. Submatité à la partie postéro-inférieure de chaque poumon. Langue blanche, ventre indolent. Pas de lochies ni d'eschares vulvaires. Saignée du bras de 250 grammes, extrait théb. 5 cent., gomme s., bouillons, bordeaux; poudre d'amidon sur le siège et dans les plis génito-cruraux.

1er août. Pouls petit; faible à 128 ; chaleur intense à la peau; le délire a reparu cette nuit plus violent que jamais; la malade ne demande plus ni aliments, ni boissons; tremblement nerveux de la mâchoire inférieure, pâleur du visage, œdème des membres inférieurs. Langue toujours très-sèche, rien

CONGESTION PULMONAIRE PUERPERALE.

du cùté du ventre. Suppression complète des lochies. Pâleur de la l'ace. Même état de la poitrine et de la respiration. Pas de garderobes depuis deux jours. Eruption de nouvelles phlyetènes sur la partie culminante des fesses, le long du sillon interfessier. Bouillons, bordeaux ; potion calmante ; amidon sur les phlyetènes.

2. Pâleur mate de la face, pouls à 124 ; délire continuel; tremblement des mâchoires; sécheresse extrême de toute la muqueuse buccale. Respiration à 42, râle trachéal moins bruyant et moins accusé que la veille; indolence et développement du ventre; pas de lochies. Même état du siège. Mort dans la soirée.

Autopsie. — Péritoine intact; séreuse lisse, polie, normale; nulle trace ni d'injection ni d'épanchement. Intestins considérablement distendus par des gaz. Quelques ecchymoses du diamètre d'une tète d'épingle ou d'une lentille sous la muqueuse gastrique au voisinage de la grande courbure; arborisations assez nombreuses disséminées dans l'intestin grêle; pas d'altération des plaques de Peye ; hypertrophie de quelques glandes isolées du gros intestin. Foie volumineux, ramolli, couleur chocolat; pas de marbrures à la coupe ; éléments conservés intacts. Bile claire jaune vif, peu abondante dans la vésicule. Rate diffluente, se réduisant en bouillie à la moindre pression. Reins hypérémiés et notablement ramollis. Utérus mesurant 13 sur 11. Son lissu. d'un gris ardoisé, n'a plus sa consistance normale. Sa surface interne est enduite d'un putrilage de couleur marron et d'une odeur infecte. Lavée à grande eau, elle présente en divers points des plaques pseudo-membraneuses de configurations très-diverses au-dessous desquelles le tissu de la matrice, apparaît inégal, ramolli, congestionné et en plusieurs endroits creusé de petites ulcérations taillées comme à l'emportc-pièce. Des coupes pratiquées sur les cotylédons utérins montrent quelques sinus intérieurement tapissés de pseudo-membranes et contenant une matière jaunâtre, fibrineuse concrète. Sur les angles de l'utérus, quelques vaisseaux laissent écouler un liquide épais, crémeux, jaune, offrant toutes les apparences du pus. Rien dans les annexes.

Pas d'épanchement dans les plèvres. Poumons d'un rouge violacé à l'extérieur et dans le tiers supérieur, d'un rouge noirâtre très-foncé dans les deux tiers inférieurs. Une section pratiquée sur chaque sommet livre passage à des flots d'une sérosité spumeuse rougeâtre. L'écoulement de cette sérosité est . singulièrement activé par la pression qui réduit à presque rien la portion de | tissu pleural saisie entre les doigts. Dans les parties inférieures, l'écoulement

de liquide n'est pas moins abondant, mais il est constitué en grande partie par du sang noir. Le tissu pulmonaire résiste davantage à la coupe ; il ne se réduit plus par la pression en une lamelle très-mince; la surface de section appaj l'ait granuleuse, d'un rouge noirâtre ; friabilité et absence presque totale de crépitation dans les parties les plus congestionnées. Bronches obstruées par une sérosité d'un rouge noirâtre écumeuse, comme celle qui s'écoule à la

HEmiEUX. (il

coupe et pai' la pression du parenchyme pulmonaire. Cavités droites du cœur remplies c|e sang noir en partie fluide, en partie coagulé.

Méninges cérébrales congestionnées. La pie-mère est parcourue par de grosses veines, du volume d'une plume d'oie, remplies de sang noir. La partie de cette membrane qui s'insinue entre les circonvolutions présente le même degré de congestion. Les plexus choroïdes sont également tumétiés par l'hy-pérémie. l'eu de sérosité dans les ventricules. Les vaisseaux qui pénètrent • dans la substance cérébrale donnent lieu, dans tous les points que l'on sec-

tionne, à un piqueté noirâtre d'abord très-tin, puis plus marqué par suite de l'apparition des gouttelettes sanguines à travers les orifices vasculaires béants. Mollesse générale de la substance encéphalique, mais pas de ramollissement localisé.

La surface tégumentaire était "marbrée de taches verdàtres indiquant un commencement de décomposition.

11 résulte des détails consignés dans l'observation qui précède, que l'endométrite concomitante de la congestion pulmonaire ne s'est révélée localement pendant la vie que par la fétidité des lochies. Pas de douleur dans la région utérine ou dans le bassin; pas de développement exagéré ni d'induration persistante de la matiice, aucune lésion péritonéale, rien que l'altération de la sécrétion lochiale.

Il s'agissait donc d'une métrite presque latente; pas si latente toutefois qu'elle ne trahit sa présence par des phénomènes généraux de l'espèce la plus grave : fièvre intense, pâleur, altération des traits, sécheresse de la langue, ballonnement du ventre, diarrhée, agitation, insomnie, éruptions érythémateuses à la face, phlyclénoïdes à la région fessière. Or, dans la congestion pulmonaire simple et primitive des femmes en couches, nous n'avons pas accoutumé de rencontrer un cortège de symptômes aussi alarmant. 11 y a donc lieu de rapporter à la métrite et à la phlébite utérine qui l'accompagnait cet état adynamique et la mort qui en a été la conséquence.

A un moment donné et sous l'influence du traitement énergique mis en usage : ventouses scarifiées, vomitifs, large vésicatoire volant, les symptômes thoraciques s'étaient amendés, un mieux notable s'était produit. Mais un retour offensif a eu lieu, les phénomènes généraux et locaux se sont de nouveau aggravés, en se compliquant de délire et de désordres cérébraux, désordres dont la congestion méningée, reconnue à l'autopsie, nous a donné l'explication.

On rapprochera avec intérêt de l'observation qui précède l'observation suivante, qui nous a présenté à peu près les mêmes complicalions et le même ensemble de phénomènes généraux et locaux. Seulement la terminaison, au l lieu d'être fâcheuse, a été favorable.

Obs. CXLV. — Métiïte et cvituestioit pulmonaire.. — Aleume de péritonite iliaque. — Délire, tétanos. — Guérisou un mois après V accouchement.

Mozer Joséphine, vingt-deux ans, cuisinière, née à Saint-Mauriee (Doubs;, habite Boulogne près Paris depuis dix-huit mois. Primipare. Pas de maladies graves antérieures ni d'accidents pendant la grossesse. Accouche à terme, le 7 février 1867, d'un garçon pesant 33^0 grammes.

Du 7 au 12 février : fièvre modérée, pouls à 80-92; quelques douleurs abdominales à la pression, langue blanche, anorexie, un peu de diarrhée. Eschares vulvaires, infiltration des grandes lèvres, lochies sanguines, puis séro-sanguinolentes, puis grisâtres, purulentes et fétides.

12 février. —Femme haute en couleur; constitution robuste, tempérament sanguin. Chaleur moite à la peau; pouls étroit et faible à 88; langue blanche, soif vive et continuelle, peu d'appétit. Ventre développé, sensible à la pression dans la zone hypogastrique. L'utérus est encore volumineux, très-saillanl dans la région sus-pubienne et déborde par en haut la cicatrice ombilicale. Il occupe exactement la ligne médiane, et ne parait douloureux à la pression que sur la partie latérale gauche. Plaies vulvaires d'aspect grisâtre occupant l'angle inférieur de l'orifice vnlvo-vaginal, et envoyant, vers le clitoris, un prolongement de forme pyramidale à base tournée eu arrière et en bas. Lochies purulentes, nauséeuses. Toux cette nuit. La malade crache sur sou ht, qui est couvert de mucosités blanches, opaques, mousseuses, pas de point de côté. Respiration accélérée à ifi. I n peu de suhmatilé et quelques râles souscrépitants à la base delà poitrine en arrière. Volume considérable du foie qui déborde de deux travers de doigt le rebord de l'hypochondre, remonte en haut jusqu'au niveau du sixième espace intercostal, et dont la hauteur ne mesure pas moins de 12 centimètres. Pas de céphalalgie. Lu peu de sommeil cette nuit. Le malaise et la courbature générale dont la malade s'était plainte les jours précédents ont fait place à un sentiment de mieux être. Ni sensation de froid ni frissons. Ipéca ls',50, tilleul 2 pots; bouillons, potages, bordeaux; injections chlorurées et pansement à l'éponge.

13. Face vivement colorée; chaleur modérée à la peau, pouls à 92. Langue humide, soif, un peu d'appétit. Sensibilité dans la fosse iliaque gauche. Utérus moins saillant à l'hypogastre, atteignant à peine l'ombilic. Parois abdominales souples, mais un peu douloureuses à la pression dans la zone sousombilicale. Toux, crachats muqueux, blancs, très-adhérents au vase. A peine quelques râles sous-crépitants à la base de chaque poumon. Sommeil bon. Meilleur aspect des plaies vulvaires. Lochies encore fétides, moins abondantes. Même prescription, moins l'ipéca. Du 14 au 20 février, la fièvre s'éteint peu à peu; le pouls descend progressivement de 92 à 6/r, la chaleur de la peau fait place à une bonne moiteur. L'appétit revient, le ventre reprend sa souplesse et son indolence normales; l'utérus se rétracte et disparait presque entière-

ment dans le bassin; la sensibilité de la région iliaque a cessé d'exister. La respiration a repris à peu près son rhythme physiologique; la toux el les crachats sont devenus tels qu'on les observe dans la bronchite ordinaire; la sonorité thoracique est rétablie, et l'on ne perçoit plus dans la poitrine que quelques râles sibilants et muqueux. Les plaies vulvaires sont en bonne voie de cicatrisation.

Tout faisait donc pressentir une solution aussi prompte que favorable, lorsque, le 1h février, nous constatons l'état suivant :

Altération des traits, congestion delà face; chaleur intense à la peau; pouls plein, détaché, bondissant, à 100. Respiration à 30; toux fréquente; pas d'expectoration; râles sibilants dans toute la poitrine; sonorité thoracique conservée. Ëtourdissements ; un peu de céphalalgie. Langue saburrale; vomissements bilieux; constipation. Saignée de 250 grammes; tilleul 2 pots; julep avec eau de laurier-cerise 30 grammes et sirop diacode 30 grammes ; sinapismes, bouillons.

25 février. Chaleur brûlante à la peau ; pouls à 10&. Langue sèche et rouge à la pointe; un pende ballonnement du ventre; pas de sensibilité dans la région utérine, si ce n'est à une pression très-forte. Altération profonde des traits. Dans la journée d'hier, de midi à cinq heures, cette malade a cessé de parler; elle ne répondait plus aux questions, tout en paraissant les comprendre. Depuis pluseurs jours, elle se plaignait de céphalalgie et de bourdonnements d'oreille. Délire dans la soirée; agitation, insomnie et loquacité toute la nuit. Elle s'est levée deux fois sans savoir où elle allait. On a dù recourir à la camisole de force. Tilleul, julep calmant, bouillons.

26. Hébétude, abattement, stupeur. Chaleur modérée à la peau, pouls à 10^i . Contracture des mâchoires. La malade ne peut tirer sa langue quand on l'invite à la montrer. Résistance invincible des mâchoires à tout eifort tenté pour les écarter : silence absolu; nulle réponse aux questions, qui sont cependant comprises. Insensibilité de la peau aux stimulations les plus énergiques : piqûres, pincements, chatouillement de la plante des pieds et de la paume des mains. L'intelligence est encore assez nette, sinon pour laisser à la malade la conscience de son état, du moins pour lui permettre de saisir en partie le sens des paroles qu'on lui adresse. Sécheresse des gencives et probablement de la muqueuse buccale qu'il nous est impossible d'explorer. Évacuations diarrhéiques involontaires. Ni toux, ni expectoration; pas de bruits anormaux à l'auscultation de la poitrine. Bouillons, bordeaux. Ces liquides sont introduits avec une cuiller à travers les interstices des dents.

27. Cessation du trismus des mâchoires et de l'aphasie, mais continuation du délire. Sécheresse de la langue et fuliginosités labiales. La malade demande des aliments et des boissons. Plusieurs garderobes involontaires. Ventre souple et insensible à toute pression. Agitation, cris, chants, mouvements désordonnés; tentatives répétées pour se lever. Chaleur à la peau, pouls à 108. Respiration à 30. Ni toux, ni expectoration, rien du côté de la poitrine.

Suppression dos lochies. E;m de Seltz et sirop de groseille, bouillons, bordeaux; julep morphine.

28. Délire moins intense, moins d'agitation et de loquacité. La malade, comprend les questions et y répond. Chaleur vive à la peau; pouls large et plein à 120. Langue encore sèche, mais moins encroûtée de fuliginosités. Soif; demande d'aliments. Pas de diarrhée. Xulle sensibilité du côté du ventre. Respiration à 28. Rien à l'auscultation; ni toux ni crachats. Meilleure expression de la face ; pas de céphalalgie. Bouillons, potages, bordeaux, une portion de pruneaux.

1er mars. La figure a repris son expression naturelle; le délire a cessé. Chaleur modérée à la peau, pouls à 108; langue humide, ventre indolent, pas de diarrhée. Un peu de toux par intervalles; quelques râles sibilants disséminés dans la poitrine. Amélioration notable de l'état général. Même régime.

2. Toux plus fréquente que la veille; crachats visqueux, transparents, sans mélange de sang ni de pus, tenaces et très-adhérents au vase; râles sous-crépitants à la partie postéro-inférieure du poumon droit; râles muqueux et sibilants à gauche et en arrière; pas de matité appréciable. En avant, sibilance et râles muqueux partout. Chaleur modérée à la peau, pouls à 1 Où ; ni céphalalgie ni délire. Sommeil bon; rien du côté du ventre. Pas de lochies. Mauve sucrée, 2 pots; julep morphine, bouillons, potages, bordeaux.

3. Sentiment de faiblesse, un peu de surdité. Chaleur modérée à la peau, pouls à 104. Respiration à 32. Obscurité du son à droite, en arrière et à la base du thorax; râles sous-crépitants en ce point; toujours des râles muqueux et sibilants dans le reste de la poitrine. Même toux, mêmes crachats, un peu moins visqueux. Langue humide, retour de l'appétit. Ventre souple et indolent. Sommeil assez bon. Même régime, plus une portion.

A dater de ce jour, un mieux définitif s'est produit. Les symptômes thoraciques, qui s'étaient reproduits aussitôt après la disparition des accidents cérébraux, se sont peu à peu mais sérieusement amendés, la fièvre a fini par tomber. Il y a eu retour progressif de l'appétit et des forces, et la malade a pu quitter l'hôpital, le 9 mars 1867, entièrement guérie.

Cette observation nous offre, non-seulement un exemple remarquable de la tendance aux congestions qu'on observe en certains cas d'empoisonnement puerpéral, mais un spécimen très-curieux du rôle important, et je dirais pres- ' que salutaire, qu'est appelée parfois à jouer la congestion pulmonaire chez les femmes en couches.

J'ai déjà cité des cas où la pneumonie, consécutive à une affection pelviabdominale grave, mélrite, phlébite, péritonite, etc., semblait, en reportant le molimen inflammatoire sur un organe plus facilement modifiable, soit par qos moyens d'action, soit par les eftorts curateurs de la nature, semblait, dis-je, appelée à dégager les organes primitivement atteints. La congestion pulmonaire a rempli ce rôle libérateur par rapport à l'utérus et au péritoine

qui avaient été tout d'abord, l'un et l'autre, sérieusement menacés. Mais ce n'est pas tout.

Il est arrivé, par suite d'une de ces évolutions du principe morbide, évolutions dont la cause nous échappe, (pie la tendance congestive, au lieu de rester cantonnée dans les poumons, s'est transportée sur les organes encéphaliques et a déterminé l'explosion des accidents cérébraux les plus formidables, délire, paralysie de la sensibilité, abolition de la parole, tétanos, accidents qui ont eu un retentissement grave sur l'appareil digestif, et se sont accompagnés de la sécheresse fuligineuse de la langue, de lympanite, d'évacuations diai'rhéiques involontaires, etc.

En présence d'un cortège aussi alarmant de symptômes, la mort semblait presque inévitable. Cependant une détente s'est opérée, le délire, l'aphasie, le tétanos, etc., ont disparu; mais au fur et à mesure que les phénomènes de congestion encéphalique s'amendaient, un retour hypérémique s'effectuait vers les organes pulmonaires, qui ont été pour ainsi dire la dernière étape du processus inflammatoire.

On peut donc considérer la congestion pulmonaire, dans ce cas, comme ayant constitué la crise qui a jugé définitivement la maladie.

H peut arriver qu'il se manifeste, comme accident initial, une tendance à la congestion des organes encéphaliques, tendance qui se révèle par un petit nombre de symptômes plus ou moins fugaces, mais qui ne se réalise pas lorsque la métastase hypérémique s'effectue vers les poumons. La guérison est la conséquence la plus habituelle de ces sortes de déplacements du principe morbide. Ku voici un exemple :

Obs. CXLVI. — Tendance a lu congestion cérébrale, se traduisant par la céphalalgie et l'embarras de la parole. — Congestion pulmonaire au neuvième jour de couches. — Guérison.

Patrice Mathilde, vingt-trois ans, lingere, née à Har-le-Due, à Paris depuis un an. l'as de maladies graves antérieures, mais sujette à s'enrhumer. Céphalalgie pendant le premier mois de sa grossesse.

Accouche à la Maternité, le 28 janvier 1867, d'un garçon, au terme de huit mois, pesant 2080 grammes.

29. Céphalalgie, peau chaude, pouls à 100, langue blanche, peu d'appétit, garderobe naturelle: pas d'accidents abdominaux. Lochies sanguines. Sommeil troublé par des cauchemars. Ipéca lgr,50, tilleul, julep morph.; bouillons, potages.

Cet état se maintient sans modification notable les jours suivants.

5 février. La céphalalgie se complique d'embarras de la parole. Peau chaude ; pouls à 10&j langue saburrale, anorexie, ventre souple et indolent; lochies sanguinolentes et fétides; eschares vulvaires. Pas d'accidents du côté de la poitrine ; ni toux ni expectoration. Tilleul, julep avec eau de laurier-cerise

30 gr., et sirop de fleurs d'oranger 30 gr.; sinapisnies aux membres inférieurs; Bouillons.

6. Respiration accélérée, un peu sifflante, à 32. Toux humide, crachats inuqueux, les uns transparents, les autres opaques et jaunes. Râles nombreux, sonores et muqueux, à grosses bulles, dans toute l'étendue de la poitrine. Leur abondance et leur intensité masque les bruits du cœur. Toujours de la céphalalgie et de l'embarras de la parole. Difficulté très marquée dans l'articulation des sons et la prononciation des mots; conservation de la sensibilité et de la motilité générales. On a cru remarquer que la malade n'avait pas toujours ses idées bien nettes et qu'elle battait parfois la campagne. Pas d'agitation. Animation des joues; peau modérément chaude; pouls à 100; langue saburrale ; une garderobe en diarrhée. Ventre souple et indolent; utérus presque entièrement rétracté, légèrement sensible vers ses angles, mais seulement à une pression énergique. Lochies abondantes, grisâtres et fétides. Eschares vulvaires en voie de guérison. Gomme s. 2 pots, julep diac; tartre stibié 0gr,05 ; sinapisnies aux membres inférieurs; injections avec la camomille chlorurée quatre fois par jour; bouillons.

• 8. Pas de céphalalgie ; moins d'embarras dans la parole; toux plus fréquente; mêmes caractères de l'expectoration ; râles sonores, sibilants et ronflants dans toute la poitrine ; sonorité thoracique conservée. Animation des joues ; chaleur modérée à la peau, pouls à 88. Langue saburrale ; peu d'appétit ; la malade a beaucoup vomi la veille à la suite de son émétique; une garderobe en diarrhée cette nuit. Gomme s., julep diac ; bouillons, potages, bordeaux.

9. Encore un peu d'embarras dans la parole; pas de céphalalgie. Toux humide et fréquente, crachats mucoso-purulents. Expiration prolongée aux deux sommets. Râles ronflants, sibilants et muqueux dans toute l'étendue du thorax; sonorité presque tympanique à la percussion. Chaleur modérée à. la peau; pouls à 80. Bon aspect de la face. Langue sale, pas d'appétit; selles demi-liquides. Ventre souple, utérus indolent et mobile ; noyau d'induration dans la région iliaque droite paraissant être en connexion avec les annexes de la matrice. Par le toucher, on trouve le col utérin largement ouvert et les culs-de-sac vaginaux sensibles, le droit surtout. Lochies abondantes, mais moins fétides. Même prescription.

11. 11 n'y a plus d'embarras appréciable de la parole. Chaleur modérée à la peau, pouls à 72 ; toux moins fréquente; expectoration facile et abondante de crachats, les uns spumeux et transparents, les autres mucoso-purulents, tous très-visqueux et adhérents au vase. Moins de râles dans la poitrine; toujours un peu d'induration dans la fosse iliaque droite, mais pas de sensibilité à la pression. Langue bonne, appétit, selles normales. Lochies moins abondantes et à peine fétides. Même prescription . Une portion d'aliments, bordeaux.

12. Pouls à 76, peau bonne ; la toux a sensiblement diminué, les crachats sont muqueux, sans mélange de pus ni de sang. Respiration à 2k. Les râles

pectoraux ont on grande partie disparu. Expression faciale bonne. Langue humide. Appétit. Lochies très-peu abondantes, non fétides. Esrhares vulvailles guéries. Deux portions, bordeaux.

L'amélioration persiste les jours suivants, et la malade quitte l'hôpital le 18 février 1867, entièrement rétablie.

La céphalalgie et l'embarras de la parole qui, dans le cas précédent, ont marqué le début de la maladie, semblaient faire pressentir des accidents cérébraux de la nature la plus grave, lorsque se sont déclarés les symptômes de la congestion pulmonaire. Une détente s'est opérée aussitôt, l'état fébrile s'est amendé, l'expression faciale est devenue meilleure, les fonctions gastro-intestinales ont repris peu à peu leur activité. Il semble donc que l'hypérémie pulmonaire ait produit une diversion puissante en attirant le principe morbide sur un terrain plus propice à son élimination.

La pleurésie est une complication possihle de la congestion pulmonaire. Habituellement, les deux affections se manifestent simultanément. La poussée inflammatoire qui se porte sur la plèvre atteint du même coup les poumons. L'observation suivante est un exemple de cette complication.

Obs, CXLVII. — Pleurésie gauche. — Congestion pulmonaire généralisée. — Sortie

en voie de guérison.

Gravant Élisa, vingt et un ans, journalière, enceinte pour la seconde fois, accouche à la Maternité, le 30 mars 1868, d'une tille au terme de huit mois et demi, pesant 2530 grammes.. Sujette à s'enrhumer tous les hivers. Cette disposition s'est aggravée lors de la première grossesse. La toux a persisté tout le temps qu'a duré la seconde. Pas d'hémoptysies antérieures, de sueurs nocturnes, ni de. diarrhée.

3 avril. Fièvre et point de côté dans la journée. Ipéca le soir à la visite.

k. Chaleur moite à la peau, pouls dur et tendu à 112. Respiration à 32. Toux pénible et fréquente ; expectoration d'un liquide spumeux, légèrement rosé, mélangé de mucosités jaunâtres puriformes. Douleur moins vive que la veille, mais persistante dans la région postérieure droite de la poitrine ; matité à la base de cette région : souffle et égophonie en ce point ; vàles sous-crépitants des deux côtés de la poitrine et à la base, mais plus manifestes à droite qu'à gauche, où ils sont voilés en partie par l'épanchement. Frémissement ubratoire diminué à gauche. Expression faciale conservée, langue blanche; peu d'appétit, deux garderobes liquides, suite de l'ipéca. Rien du côté du ventre. Lochies rosées. Pas d'eschares vulvaires, pas de céphalalgie. Sommeil assez bon. Huit ventouses scarifiées sur la région postéro-inférieure de la poitrine. Gommes. 2 pots, julep morph.; bouillons, potages.

6. Chaleur intense à la peau; pouls à 130. Faciès assez bon. Respiration à ftO. Toux fréquente, moirs rude et plus humi !e. Crachats spumeux, transpa-

vents, légèrement rosés, mélangés de mucosités opaques, jaunâtres, puriformes. Augmentation de la matité en arrière et à gauche. Souffle dans toute l'étendue du poumon correspondant avec retentissement égophonique de la voix. Obscurité du son à droite, en arrière et en bas, râles muqueux et souscrépitants de ce côté. Respiration granuleuse dans les deux temps. Râles sibilants et muqucux des deux côtés en avant. Langue humide et rose sans enduit, soif continuelle; pas d'appétit; gardcrobos normales; rien du côté du ventre. Lochies abondantes et rosées. Pas d'eschares. Un large vésicatoire volant en arrière et à gauche. Gomme s., julep morph.; bouillons, potages. Injections avec, la camomille chlorurée.

7. Chaleur à la peau, pouls à. 120. Expression faciale bonne. Toujours de la matité, du souffle et de l'égophonie en arrière et à gauche. Râles muqueux et sous-crépitants à droite. Sibilanee en avant et expiration prolongée sous les clavicules. Toux grasse et humide ; crachats muqueux, encore teintés de rose, adhérents, sans mélange aucun de pus. Langue humide; appétit; pas de diarrhée; sommeil bon. Même prescription et pansement du vésicatoire.

9. Chaleur modérée à la peau; pouls à 108. Toux humide, fréquente, facile. Ni sang ni pus dans les crachats, qui sont blancs, mousseux et moins visqueux. Le point de côté a entièrement disparu. Les râles du côté droit sont moins abondants. A gauche, mêmes signes de l'épanchement, mais le souffle est moins étendu, le niveau de la matité semble baisser. Respiration plus facile à 38. Pas de douleurs abdominales, ni vomissement, ni diarrhée; langue bonne, appétit. Lochies jaunâtres, d'aspect puriforme, peu fétides. Même traitement.

12. Chaleur moite à la peau, pouls à 84. Respiration à 32. Toux moins fréquente. Expectoration spumeuse, blanchâtre, sans mélange de pus ni de sang, nageant dans un liquide clair et abondant. Souffle voilé à la base, en arrière et à gauche, matité moindre ; râles de la bronchite dans tout le reste de la poitrine. Faciès bon; état général satisfaisant.

14. Toux très-humide, bronchorrhée ; respiration à 28. L'épanchement continue à diminuer. L'appétit est bon, la malade se lève et mange une portion.

L'amélioration se maintient les jours suivants, et la malade sort de l'hôpital le 20 avril en bonne voie de guérison. Voici quel était à cette époque l'état de la poitrine. 11 reste de la matité à la base du poumon gauche dans une étendue de trois à quatre travers de doigt ; l'oreille ne perçoit dans ce point qu'un souffle voilé très-doux; peu ou point d'égophonie. On sentie frémissement vibratoire, mais moins prononcé qu'à droite. Un peu de sibilanee disséminée dans les deux poumons. La toux et l'expectoration ont très-sensiblement diminué. Pas de lièvre, bon appétit. La malade se plaint seulement de n'avoir pas encore recouvré ses forces.

Marche, durée, terminaisons, pronostic. — La congestion pulmonaire active

puerpérale, celle qui se manifeste d'emblée après l'accouchement sans avoir été précédée d'accidents pectoraux pendant la grossesse, a une marche généralement aiguë, une durée qui vaiie de un à trois septénaires et se termine habituellement par la guérison.

La congestion pulmonaire active mélastatique, celle qui semble résulter d'un déplacement du principe morbide, lequel se transporterait de l'un des organes pelvi-abdominaux, par exemple, sur les poumons, n'a pas une durée moins courte, des allures moins bénignes et une tendance moins marquée vers une terminaison favorable.

Lorsque la congestion pulmonaire active, qu'elle soit métastatique ou non, a une issue funeste, c'est qu'elle est compliquée d'accidents graves, soit pelvi-abdominaux, comme la phlébite, la péritonite, soit tlioraciques, comme la pleurésie purulente, soit cérébraux, comme la méningite.

La congestion pulmonaire passive des femmes en couches, survenant d'ordinaire à une période très-avancée des maladies puerpérales graves, se termine en peu de temps, en quelques jours, parfois même en quelques heures, par la mort.

La congestion pulmonaire des femmes grosses a presque constamment une marche subaiguë ou même chronique; elle s'accompagne souvent, comme la tuberculose, d'hémoptysies, de douleurs thoraciques, d'oppression, de toux et d'expectoration puriforme, de dépérissement, etc., donne lieu d'ordinaire à l'accouchement prématuré, mais éprouve souvent après la délivrance une modification favorable qui conduit, au bout de plusieurs septénaires, les malades à la guérison.

Diagnostic. — La congestion pulmonaire active des femmes en couches ne présente aucune difficulté sérieuse dans son diagnostic, quand on a eu déjà plusieurs fois l'occasion de l'observer.

Les caractères de l'expectoration suffisent à eux seuls dans la grande majorité des cas pour différencier cette affection de toutes celles avec lesquelles on pourrait être au premier abord tenté de la confondre. Malheureusement ces caractères n'ont pas une constance absolue, et une méprise pourrait souvent avoir lieu, si l'on n'avait égard, soit à l'ensemble des autres symptômes, soit aux allures générales de la maladie, soit à sa terminaison.

11 ne serait pas impossible cependant de confondre la congestion pulmonaire puerpérale, avec certaines maladies, telles que la bronchite, la pneumonie, la tuberculose pulmonaire, voire la pleurésie.

Mais la bronchite sera toujours aisément distinguée de la congestion pulmonaire puerpérale et voici comment : 1° La toux ne manque jamais dans la bronchite simple, elle peut manquer complètement ou être au moins très-rare dans la congestion pulmonaire puerpérale; 2° les crachats de la congestion sont presque toujours visqueux, tenaces, adhérents au vase, souvent teintés de rose ou de rouge, ce qui n'a jamais lieu dans la bronchite ; 3° dans la

congestion il existe souvent une obscurité du son thoracique et même une submatité qui n'existe jamais dans la bronchite simple ; li° s'il y a dans l'une et l'autre maladie beaucoup de signes stéthoseopiques communs, tels que les râles sibilants, muqueux, sous-crépitants, il en est d'autres qu'on ne rencontre pas dans la bronchite et qui se produisent fréquemment dans la congestion pulmonaire puerpérale, à savoir : la respiration rude et soufflante, l'expiration prolongée, le retentissement bronchophonique de la voix, etc.

On différenciera la pneumonie de la congestion pulmonaire puerpérale à l'aide des signes suivants : 1° Toux constante dans la pneumonie, susceptible de manque)' dans la congestion; 2° crachats fortement colorés parle sang dans la pneumonie, à peine tointés de rose ou de rouge dans la congestion ; 3° matité, souffle et râles crépitants persistants dans la pneumonie, submatité ou simple obscurité du son, râles muqueux, sibilants, sous-crépitants, trèsrarement crépitants (et ces derniers très-fugaces quand ils existent) dans la congestion ; ly" fièvre intense et souvent phénomènes généraux graves dans la pneumonie ; fièvre modérée, et bénignité habituelle fies symptômes généraux dans la congestion.

■Quant à la tuberculose, on a vu, par les observations précédentes, combien facilement on pouvait confondre avec elle la congestion pulmonaire subaiguë des femmes grosses et en couebes. C'est donc principalement à l'égard de ces deux maladies qu'il importerait d'établir les bases d'un bon diagnostic différentiel.

Les signes fournis par la percussion et l'auscultation peuvent être identiques dans les deux maladies ; mais ils ne présentent jamais dans la congestion pulmonaire la fixité qu'on observe dans la tuberculose. La rudesse de la respiration, l'expiration prolongée, les craquements humides, les râles gargouillants, sont très-mobiles, très-fugaces dans la congestion pulmonaire et disparaissent souvent du jour au lendemain. La guérison est la terminaison presque constante de la maladie, et dans nn délai assez court après la délivrance, chez les femmes atteintes de congestion pulmonaire ; de plus, cette guérison est : assez complète pour qu'il ne reste, symptomatiquement parlant, aucune trace . appréciable de la lésion. Les symptômes de la tuberculose sont susceptibles de s'amender aussi après l'accouchement, mais la guérison n'est jamais parfaite, et l'exploration attentive des poumons y révèle plus ou moins nettement la présence de l'affection tuberculeuse.

Le point de côté, la submatité, le retentissement égophonique de la voix ont pu dans quelques cas faire naître le soupçon d'une pleurésie commençante chez les femmes affectées de congestion pulmonaire ; mais dans cette dernière maladie l'illusion ne peut être de longue durée en raison de la : fugacité de ces symptômes qui, loin de s'aggraver comme dans la pleurésie, disparaissent d'un jour à l'autre.

Païhogicnie. — La congestion pulmonaire active des femmes en couches

est une des manifestations les moins graves de l'empoisonnement puerpéral. C'est donc aux épidémies bénignes qu'elle ressortit au point de vue pathogénique, et lorsqu'elle se produit dans les épidémies graves, elles est toujours l'indice d'une amélioration dans l'état général de l'individu.

Du reste la congestion pulmonaire ne se rencontre guère dans les épidémies véhémentes. Elle s'y rencontre si peu que j'ai pu traverser plusieurs années à la Maternité sans en observer un seul cas. 11 n'a pas fallu moins que la prolongation pendant trois années consécutives d'un état sanitaire favorable pour que je visse apparaître des affections que j'avaisjusque-là considérées comme très-rares chez les nouvelles accouchées.

11 ne faudrait pas s'y tromper, cela ne tient ni à une influence saisonnière, ni à des fluctuations atmosphériques, ni à une constitution médicale régnante. Il y a là tout bonnement une affaire de localité. Par la restriction du chiffre des admissions, par une alternance rigoureusement pratiquée, par une purification fréquente des literies et des objets mobiliers, etc., on a considérablement amoindri l'intensité des épidémies, et par suite affaibli l'énergie du poison puerpéral. Il en est résulté non-seulement une décroissance remarquable dans le chiffre de la mortalité, mais une modification presque inconnue jusque-là dans les effets de l'empoisonnement puerpéral.

Là où nous n'étions habitué à rencontrer que des péritonites, des phlébites, des pleurésies purulentes graves, etc., nous avons vu se produire des pleurésies bénignes, des pneumonies et des congestions pulmonaires.

Le principe morbide qui, dans les épidémies violentes, reste cantonné dans le péritoine, les vaisseaux utérins ou pelviens, les ligaments larges, les ovaires, etc., abandonne aisément ces organes, se déplace volontiers par une véritable métastase et se porte sur des organes plus facilement curables, les poumons, les seins, les jointures, le tissu cellulaire des membres, etc. C'est ce qui nous explique cette forme de congestion pulmonaire que nous avons appelée métastatique. Seulement la métastase, qui emporte d'habitude avec elle l'idée d'une aggravation de la maladie, implique ici l'idée d'une modification avantageuse, d'un changement salutaire. Les observations que nous avons l'apportées démontrent surabondamment qu'il faut se réjouir de ces déplacements et non les redouter, du moment que le principe morbide tend à s'éloigner de la cavité pelvi-abdominale.

La congestion pulmonaire échappe à l'influence pathogénique de l'empoisonnement puerpéral. C'est par des causes toutes différentes qu'elle se produit, les unes physiologiques, les autres individuelles.

Le développement de l'utérus gravide en refoulant les organes abdominaux refoule aussi le diaphragme et les viscères y contenus. La circulation cardiaque et pulmonaire peut éprouver un certain degré de gène, et l'on conçoit la possibilité dans certains cas d'un engouement tout mécanique des organes pulmonaires. Que dans ces conditions les malades soient surprises par l'une des causes habituelles de ln congestion pulmonaire active chez les sujets

adultes placés on dehors de la puerpéralité, refroidissement, fatigues, excès, privations, etc., une hypérémie subaiguë pourra se produire et donner lieu à ces manifestations trompeuses qu'on a dû bien des fois mettre sur le compte de la tuberculose.

C'est presque toujours en dehors de l'hôpital que nos femmes grosses ont contracté cette all'ection. 11 n'y a pas lieu par conséquent d'invoquer ici une influence nosocomiale.

Les congestions pulmonaires passives, celles qui se produisent à la période ultime des affections puerpérales graves, reconnaissent les mêmes causes que ces dernières, et relèvent par conséquent des influences les plus fâcheuses de l'épidémicité.

Traitement. — La congestion pulmonaire puerpérale active réclame dès le début l'emploi de l'ipéca, additionné ou non de tartre stibié. La médication vomitive a pour but, non-seulement de faire cesser les symptômes d'embarras gastrique qui peuvent accompagner l'apparition de l'hypérémie pulmonaire, mais de faciliter l'expulsion des mucosités plus ou moins tenaces qui s'accumulent si aisément et si fréquemment dans les petites divisions bronchiques.

Les ventouses scarifiées appliquées loco dolent i, quand il existe un point de côté, sont un moyen sûr et efficace d'abord de faire disparaître la douleur, puis de diminuer la dyspnée qui en résulte par la crainte instinctive qu'éprouvent les malades de dilater leur poitrine.

Les ventouses scarifiées ont encore pour but de favoriser le dégorgement des poumons, autant par leur action déplétive que par leur action révulsive. Rarement avons-nous besoin de recourir à la saignée générale, qui trop souvent est contre-indiquée par l'état adynamique actuellement existant.

Les boissons pectorales, les juleps adoucissants et narcotiques complètent cette médication.

Aussitôt que l'état du pouls et des organes digestifs le permet, nous ajoutons à la prescription un régime réparateur, des aliments en quantité suffisante, le vin de Bordeaux, le vin de quinquina, et nous avons vu souvent un mieux rapide coïncider avec ces éléments de réparation.