VI. — Paraplégies

Comme les hémiplégies, les paraplégies puerpérales peuvent être divisées en autant de variétés qu'elles reconnaissent de causes distinctes. Nous pensons qu'à ce titre il convient d'admettre des paraplégies albuminuriques, anémiques, traumatiques, réflexes, par lésion de la moelle et par obstruction arté* rielle.

1° Paraplégie albnminuriquc. — Les seuls faits qui nous permettent de croire à la réalité de cette forme de paraplégie puerpérale sont les suivants :

Le premier est de Weber (1) et se rapporte à une primipare de trente ans, atteinte dans le dernier mois de sa grossesse de paraplégie complète, puis d'hydropisie générale et quelques jours plus tard de pleuro-pneumonie. La malade succomba trois jours après l'accouchement. L'autopsie révéla entre autres lésions un ramollissement diffluent de la moelle épinière dans sa portion lombaire.

Imbert-Gourbeyre, qui a cité cette observation dans son travail, la considère comme établissant la réalité de la paraplégie puerpérale albuminurique. En présence des détails de l'autopsie, il nous est difficile d'accepter cette interprétation. En effet, nous voyons que l'examen cadavérique a révélé une inflammation chronique de l'enveloppe fibreuse de la moelle épinière et un ramollissement complet de la portion lombaire de cet organe. D'ailleurs, en se reportant à ce qui s'est passé pendant la vie, on constate que l'hydropisie générale a succédé à la paraplégie, et aucun détail ne prouve qu'il y ait réellement eu albuminurie. Ce fait n'a donc pas la signification qu'on a voulu lui prêter.

Dans un travail intitulé : Études cliniques sur la paraplégie indépendante de la myélite (2), Abeille, énumérant les antécédents de vingt-trois cas de paraplégie idiopathique, a noté ce qui suit :

« Dans un troisième cas (3e obs.), attaques d'éclampsic à la suite de la dernière couche, et plus tard anasarque. »

Une note aussi succincte nous permet-elle, je le demande, d'affirmer la paraplégie albuminurique dans le cas auquel il est fait allusion? Je ne le crois pas. A quelle époque la paraplégie s'est-elle produite? Est-ce aussitôt après les manifestations éclamptiques? Est-ce beaucoup plus tard? nous l'ignorons. Existait-il à cette époque de l'albumine dans l'urine? nous ne le savons pas davantage. La paraplégie était-elle complète ou incomplète, simple ou compliquée? Rien de tout cela ne nous est connu. Ce second fait n'a donc pas plus de valeur que le premier.

(1) Wcber. Wochenblatt der Zeitschr. derK. K. Geselsch. derŒrste, zu Wien, 1853, n° <U.

(2) Abeille, Monit. des hôp., 1854, p. 77.

PARALYSIES PUERPÉRALES. 995

Reste un troisième fait rapporté dans la thèse de Lécorché (obs. VI, p. 53). Dans ce cas, il est bien réellement question d'une néphrite albumineuse chronique survenue pendant la grossesse, avec œdème des membres inférieurs, amblyopie, épistaxis, etc. Or, dans un passade do cette observation, il est dit que, à la suite de l'accouchement qui eut lieu à sept mois et demi sans attaque d'éelampsie. l'état de la malade fut loin de s'améliorer. Elle revint chez Bourdon avec une céphalalgie presque continuelle, un abaissement trèsmarqué de l'intelligence, et une diminution de la motilité des membres inférieurs. Dans le reste de l'observation, il n'est plus dit un mot de cet affaiblissement de la molilité des extrémités pelviennes.

Sommes-nous autorisé d'après cela a considérer ce cas de Lécorché comme un exemple de paraplégie albuminurique ? Si peu sévère que nous soyons, nous ne saurions nous contenter d'une mention aussi succincte, d'autant mieux que rien ne prouve que la paraplégie se soit prononcée. Si elle se fût affirmée nettement, un observateur aussi sérieux que Lécorché n'aurait pas manqué de noter le développement d'une affection aussi importante. Or, le silence le plus complet ayant été gardé à cet égard, il nous est permis de la révoquer en doute.

Jusqu'à plus ample informé, nous croyons donc devoir reléguer la paraplégie albuminurique parmi les vérités qui ont besoin de démonstration.

2° Paraplégie anémique. — Dans un passage de son livre Sur les paraplégies (1), Jaccoud s'exprime ainsi : « Il n'existe aucune relation entre la paraplégie et l'albuminurie de la grossesse. Dans l'immense majorité des cas, la chloro-anémie et l'état nerveux sont les seules conditions pathogéniques de l'akinésie, Aussi tout rentre-t-il dans l'ordre, lorsque la grossesse, cause efficiente de tous ces accidents, est elle-même terminée. Cependant il ne faudrait pas compter d'une façon trop absolue sur cette heureuse issue; chez les femmes dont l'organisme est dans de mauvaises conditions de résistance, l'altération produite dans la nutrition de la moelle parla chloro-anémie peut amener des lésions matérielles plus ou moins graves; alors la paralysie persiste, ou bien elle se généralise et lue. »

Ce passage de Jaccoud fait allusion aux effets possibles de la chloro-anémie qui se développe pendant la grossesse.

Une observation recueillie dans le service de Grisolle et publiée dans la Gazette des hôpitaux de 1852, fournit un exemple de paraplégie consécutive à une métrorrhagie considérable chez une femme récemment, accouchée.

Ce cas peut être rapproché d'un autre fait recueilli par Tarnier et inséré parmi ses annotations à la septième édition de Cazeaux (2). Il s'agit d'une

(1) Jaccoud, Sur les paraplégies. Paris, 1864, p. 320.

(2) Cazeaux. Traité dus accouchements, Paris, 1867, p. 506.

i>96 Maladies du système nerveux.

hémorrhagie très-abondante survenue après l'accouchement, et suivie de phlegmatia alba dolens double, d'épanchement pleurétique et d'ascite, puis d'une paraplégie aggravée par une nouvelle grossesse.

« On est en droit, dit Tarnier, de rapporter dans ce cas le début de la paralysie, soit à la compression exercée par la tête du fœtus, soità l' hémorrhagie qui compliqua la délivrance. Mais comment expliquer la recrudescence des accidents pendant la seconde grossesse? Il faut attribuer cette nouvelle phase de la maladie à l'action réflexe. »

Les paraplégies puerpérales anémiques par métrorrhagie auraient besoin, pour se constituer en une variété indiscutable et parfaitement tranchée, d'être appuyées sur un plus grand nombre de faits. Mais si l'on a égard aux observations de paraplégie hémorrhagique recueillies en dehors de l'état puerpéral par Abeille (1), Moutard-Martin (2), Landry (3), on sera bien près d'attribuer une place à cette forme de paralysie dans le cadre des tocopathies.

3° Paraplégie trauniatique. — La question des paraplégies traumatiques est une question neuve, encore à l'étude, mais qui, grâce aux recherches d'Imbert-Gourbeyre et à la thèse de Bianchi (U), est bien près d'être définitivement jugée.

A priori, on est en droit de s'étonner que, eu égard au nombre considérable d'accouchements laborieux qui ont lieu chaque jour, les faits de paraplégie traumatique soient très-rares, tellement rares que Bianchi n'ait pu en rassembler que cinq, et encore s'agit-il dans chacun d'eux de la paralysie d'une seule des extrémités inférieures. Et cependant on conçoit que la pression exercée par la tête fœtale, et les manœuvres chirurgicales pratiquées pour terminer l'accouchement puissent, en intéressant des troncs nerveux importants, amener consécutivement des paraplégies.

Churchill, dont nous avons eu si fréquemment occasion de citer le travail sur les paralysies puerpérales, révoque en doute l'action du traumatisme en tant que cause de ces paralysies après les accouchements laborieux (5).

Campbell et Bamsbotham, cités par Churchill, sont moins exclusifs. Ils attribuent certaines paraplégies à la compression exercée sur les muscles et nerfs pelviens pendant le passage de la tête du fœtus à travers le bassin. Ramsbotham ajoute même que le fait se produit souvent quand le travail a

(1) Abeille, Etude sur la paraplégie indépendante de la myélite. Monit. des hôp.,

(2) Moutard-Martin, Union méd., 1852.

(3) Landry, Recherches sur les causes et indications curatives des maladies nerveuses. Paris, 1855.

(4) Bianchi, Thèse, Paris, 1867.

(5) Churchill, loc. cit., p. 1132.

PARALYSIES PUERPÉRALES. 997

é*té long et pénible, quelquefois pourtant quand il a été facile et de courte durée et qu'on n'observe pas de lésions cérébrales concomitantes (1).

« Dans un travail pénible, dit Rurns, les nerfs, particulièrement le grand sciatique, peuvent être lésés au point de causer dans la suite beaucoup de douleurs, ou la claudication, ou même la paralysie (2).

Jacquemier, dans son Traité d'accouchement, signale parmi les conséquences possibles de la compression ou contusion des nerfs sciatiques ou sous-pubiens, non-seulement des douleurs névralgiques, mais de la pesanteur, de l'engourdissement, de la diminution de la sensibilité, un état qui se rapproche plus ou moins de la paralysie complète (3).

Brown-Séquard, cité par Jaccoud, admet les paralysies par compression des nerfs pelviens pendant l'accouchement (U).

Nous avons cité une observation de Tarnier où le traumatisme est considéré par mon savant collègue comme une des causes possibles de la paraplégie.

Axenfeld, dans son Traité des névroses (5), exprime l'opinion que la compression des nerfs lombo-sacrés par l'utérus gravide peut devenir une cause de. paraplégie.

Enfin, Depaul aurait observé quelques faits de paraplégie puerpérale traumatique, mais de courte durée (6).

Rademacher, cité par Imbert-Gourbeyre, parle d'une femme frappée de paraplégie incomplète et douloureuse à la suite d'un accouchement difficile et provoqué artificiellement. Elle aurait guéri en huit jours à l'aide de frictions avec l'acide pyro-ligneux (7).

Imbert-Gourbeyre mentionne une observation de Schupmann, insérée dans le Journal d'Hufelaud, 1830, et relative à un accouchement difficile avec manœuvres imprudentes, suivi de paraplégie et de guérison complète au bout de plusieurs mois (8j.

Salvatdit avoir observé, à l'Hôtel-Dieu de Montpellier, une femme atteinte d'une fistule vésico-vaginale produite par le séjour prolongé de la tête au détroit inférieur où elle avait aussi déterminé la compression des nerfs sacrés. Aussi conserva-t-elle même après sa sortie de l'hôpital l'impotence des membres inférieurs (9).

(1) Churchill, toc. cit., p. 1107.

(2) Burns, Principles of midwifery, trad. Galiot, 1839, p. 13.

(3) Jacquemier, Accouch., t. II, p. 559.

(4) Jaccoud, Traité des paraplégies. Paris, 1864, p. 290.

(5) Axenfeld, Traité des névroses. Paris, 18C2, p. 458.

(6) Bianchi, loc. cit., p. 25.

(7) Rademacher, Rechtfertigung der Erfahrung-Sheillehre, 4e édit., Berlin, 1852, t. II, p. 201.

(8) Imbert-Gourbeyre, loc. cit., p. 66.

(9) Salvat, Thèses de Montpellier, 1842, n° 37, — Imbert-Gourbeyre, foc, cit,} p. 67,

Dans sa Clinique médicale des eaux de Plombières, Lhéritier (1854, p. 232) rapporte l'observation d'une dame devenue paraplégique à la suite d'un accouchement par le forceps, et dont la paralysie fut améliorée par les eaux de Plombières.

Les citations précédentes, nous le reconnaissons, sont loin d'être parfaitement concluantes, au point de vue de l'influence exercée par le traumatisme chirurgical.

Aussi ne croyons-nous pas devoir attacher à ces documents d'autre importance que celle d'un intérêt historique. A'ous les avons néanmoins mentionnés comme pouvant être utilement rapprochés des faits qui se produiront ultérieurement et en particulier de ceux que nous signalerons plus bas en parlant des paralysies partielles traumatiques.

Dans l'étal actuel de la science, il n'y a donc pas lieu de décrire des paralysies puerpérales traumatiques en tant qu'elles comprendraient les deux extrémités pelviennes.

li° Paraplégies réflexes. — De même que nous avons admis les hémiplégies réflexes, de même, et a fortiori, croyons-nous qu'on doive reconnaître la réalité des paraplégies puerpérales réflexes.

On croit assez généralement aujourd'hui à l'existence des paraplégies consécutives aux affections utérines : métrite, phlegmon péri utérin, déviations de la matrice, etc. llunt, Lisfranc, Brown-Séquard ont cité des cas de ce genre.

Nonat a vu sept ou huit cas de paraplégie se produisant sous l'influence d'affections utérines et guérissant avec ces affections, ainsi que l'a établi Esnaull, un des élèves de ce médecin. 11 note ce fait remarquable que, quand la lésion utérine est unilatérale, la paralysie n'atteint que le membre inférieur correspondant.

Or, si l'utérus malade est susceptible de déterminer des paraplégies, pourquoi l'utérus gravide ou récemment délivré du produit de la conception ne serait-il pas susceptible d'exercer la même action pathogénique?

Théoriquement, on conçoit que la moelle modifiée dans son activité vitale et fonctionnelle par la grossesse ressente aisément l'influence des excitations qui peuvent lui être transmises par les nerfs sensitifs de l'utérus. Or, combien n'existe-t-il pas d'états physiologiques ou pathologiques qui, soit pendant la grossesse, soit pendant le travail de la parturition, soit après l'accouchement, sont de nature à irriter les extrémités périphériques de ces nerfs et à provoquer la propagation d'une action réflexe à la moelle d'où elle est répercutée sur le système nerveux des extrémités inférieures. Que cette action transmise à la j moelle se réfléchisse sur les vaisseaux sanguins de cet organe, comme le veut Brown-Séquard, pour amener leur contraction et produire consécutivement une paralysie, ou bien qu'il y ait, comme le prétend Jaccoud, épuisement de L'excitabilité propre de l'axe médulllaire, peu importe. L'action réflexe n'en

PARALYSIES PUERPÉRALES. 999

est pas moins admissible, au point de vue théorique, comme cause des paraplégies puerpérales.

Romberg, cité par Churchill, accepte ces paralysies réflexes. « Je ne doute pas, dit-il, que dans beaucoup de cas et surtout dans ceux qui compliquent la grossesse, la paralysie ne soit due à quelque action réflexe avant son origine dans un organe malade même éloigné (1). »

La même cause a été invoquée pour les paraplégies puerpérales, par Stanley, Broussais, Graves, Beau (2).

Cliniquemenl, la question des paraplégies puerpérales réllexes est mise hors de cause parles faits suivants :

I ne observation de Larivière (3) nous parait pouvoir être rapportée à la variété des paraplégies puerpérales que nous étudions.

II s'agit d'une femme de cinquante ans, éprouvant après un avorteinent une diminution de la sensibilité de la moitié inférieure du corps, puis redevenant enceinte au bout de quelques mois et frappée alors d'une paraplégie complète et qui devint permanente.

Maringe a rapporté dans sa thèse inaugurale sur les paraplégies puerpérales (k) une observation qu'il attribue à Wolf de Bonn et qui a pour sujet une jeune femme devenue paraplégique après deux mois de grossesse. Une purgation avec l'huile de ricin, destinée à combattre une constipation rebelle, , aurait, en déterminant des selles copieuses, amené une amélioration bientôt suivie de la guérison complète.

Raoul Leroy d'Lliolles (5) a fait connaître une observation de paraplégie i survenue dans les derniers mois de la grossesse et qui guérit après l'accoui chôment.

L'absence de toute cause appréciable à laquelle on ait pu rattacher la paraplégie, malgré le soin avec lequel les antécédents et toutes les fonctions ont été interrogés, ne laisse guère de doute dans ce cas sur la réalité d'une action réflexe. La marche progressive de la maladie vers la guérison à dater de l'accouchement nous confirme dans cette opinion que l'excitation périphérique transmise à la moelle par l'utérus gravide a été l'origine de la , paraplégie.

Maringe (6) a emprunté à la Gazette médicale de Lyon une observation de paraplégie qui, comme les précédentes, peut être rangée parmi les paraplégies réflexes.

11 s'agit d'une femme de vingt-deux ans devenue paraplégique au cin-

(1) Churchill, loc. cit., p. 1131.

(2) Gamet de Lyon, Mém. et comptes rendus de la Soc. mêd. de Lyon, 1861-1862, t. f, p. 255.

(3) Larivière, Obs. méd., cent, n, obs. 98, p. 171. Paris, 1646, in-4°. (Il) Maringe, Thèse. Paris, 1867, p. 22.

(5; Raoul Leroy d'Étiolles, Des paraplégies. Paris, 1856, p. 95. (6) Maringe, Thèse citée, p. 33.

quiènie mois de la grossesse, mais chez laquelle les accidents paralytiques s'aggravèrent après l'accouchement, de telle sorte qu'au point où l'observation s'arrête (celle-ci n'a pas été terminée) la malade était dans un état désespéré. 11 existait une eschare au sacrum de 16 centimètres de long sur \k centimètres de large, des garde-robes involontaires, un état cachectique très-alarmant.

J'incline à croire que ces accidents généraux ne sont que des suites de couches tout à t'ait indépendantes de la paraplégie. En effet, pendant les premiers jours qui ont suivi l'accouchement, il a dû se produire, soit du côté de l'abdomen, soit ailleurs, des phénomènes inflammatoires qui ont eu pour conséquence l'état de dépérissement que présentait la malade lors de son entrée à l'hôpital.

Quant à la paraplégie elle-même, l'analyse la plus attentive de l'observation ne fait découvrir aucune autre cause à cette maladie que l'action réflexe.

La thèse de Maringe renferme encore une longue et intéressante observation recueillie à la clinique dans le service de Depaul (1).

Il y est fait mention d'une paraplégie survenue pendant la grossesse, chez une femme de trente-neuf ans, fortement constituée et ayant eu neuf enfants dont sept à terme. L'accouchement fut suivi d'accidents généraux graves et promptement mortels.

L'autopsie a offert les particularités suivantes :

A l'ouverture du canal rachidien, on trouve du pus verdàtre en quantité considérable, entourant les enveloppes de la moelle, surtout le renflement lombaire et la queue de cheval. La partie inférieure du canal rachidien ouverte est en communication avec l'eschare, et le pus de celle-ci pénètre dans le canal rachidien. Les trous de conjugaison sont aussi pleins de pus, et dans l'intérieur du bassin existe un véritable foyer purulent autour du nerf sciatique.

Les membranes de la moelle présentent les traces d'une violente inflammation qui nous explique la fièvre observée le 26 et le 27; elles sont vivement injectées, épaissies, adhérentes.

Dans l'espace sous-arachnoïdien se voient des fausses membranes, surtout à la partie inférieure. La moelle est entourée de pus de toutes parts. Le liquide purulent accompagne la moelle jusqu'à la base de l'encéphale. Les membranes cérébrales présentent aussi une vive injection, et dans les ventricules cérébraux il y a delà sérosité louche et puriforme.

Dans les autres organes, pas d'altération appréciable. L'utérus, revenu sur lui-même, est en rétroversion très-prononcée.

Examen microscopique de la moelle. — A peu près 5 centimètres au-dessous du renflement dorsal, la moelle contient dans son épaisseur un foyer hémor-

(4) Marina foc, çff,,, p. 27.

PARALYSIES PUERPÉRALES. 1001

vhagique de la grosseur d'un petit haricot, de couleur noire foncée, partant du milieu de la moelle et s'étendant à la partie antérieure jusqu'aux enveloppes médullaires. Au microscope, on trouve des cristaux d'hématoïdine, des globules sanguins altérés, des vestiges de tubes nerveux, du tissu lamineux de nouvelle formation, et un grand nombre de granulations très-fines, foncées, qui contribuent à donner au foyer sa coloration; granulations qu'on ne retrouve pas dans les autres parties de la moelle.

La substance médullaire, à l'œil nu, a son aspect ordinaire, sauf une légère injection de la surface contiguô aux enveloppes enflammées.

Les tubes nerveux ne sont pas modifiés d'une façon apparente. Les cellules de la substance grise paraissent plus volumineuses, sont distendues par de fines granulations jaunes qui les colorent et rendent leur examen très-facile, granulations qu'on retrouve, du reste, dans la moelle des vieillards non paralysés, et en particulier dans le locus niger.

Le résultat de l'autopsie ne semble pas devoir laisser subsister le moindre doute sur la cause qui a déterminé la paraplégie chez la malade de l'observation précédente. La méningite supputée que l'examen cadavérique a révélée nous apparaît au premier abord comme la lésion sous l'influence de laquelle les accidents paralytiques ont dû se produire.

Eh bien, malgré ces apparences, je suis et demeure convaincu que la méningite rachidienne a été complètement étrangère à la production de la paraplégie. En effet, remarquez qu'au moment de l'autopsie, les manifestations paralytiques remontaient déjà à plusieurs mois et que, d'une autre part, les altérations méningées étaient évidemment de date récente; le pus, les fausses membranes, le caillot intra-médullaire, tout cela appartient à une inflammation, non pas de quelques mois, mais de quelques semaines. Remarquez, en outre que la substance médullaire n'est nullement altérée; c'est à peine s'il existe, une légère injection de la surface contiguë aux enveloppes enflammées. Or, s'il se fût agi d'une méningite ancienne, la moelle ne serait pas restée intacte au voisinage de membranes si violemment jphlegmasiées. Le microscope et l'œil nu auraient découvert dans l'épaisseur des cordons médullaires des altérations en rapport avec la longueur et l'intensité de la maladie.

Ce n'est pas tout. J'appelle l'attention du lecteur sur les accidents graves qui se sont manifestés aussitôt après l'accouchement, et qui, suivant une marche constamment progressive, ont fini par amener l'issue fatale.

Ces accidents n'étaient que l'expression symptomatique de la suppuration méningée. Or, comme ils n'existaient pas avant l'accouchement, la phlegmasie des méninges rachidiennes ne doit pas remonter à une époque antérieure à l'accouchement.

A ceux qui objecteraient qu'il n'est pas naturel, en présence d'une suppuration méningïenne révélée par l'autopsie, de faire dépendre les accidents

paralytiques survenus pendant la grossesse d'une autre cause que de cette lésion, voici notre réponse :

Les déterminations locales de l'empoisonnement puerpéral nous ont toujours paru réglées par la loi de l'imminence morbide. Pourquoi l'utérus et ses annexes sunt-ils si fréquemment le siège de ces déterminations? C'est en raison du mouvement fonctionnel extraordinaire que la grossesse et la parlurition développent dans ces organes. Pourquoi le péritoine est-il si fréquemment atteint après l'accouchement? C'est eu raison de ses rapports étroits avec l'utérus gravide, des modifications qu'il subit forcément pendant la gestation, des froissements et peut-êlre des congestions auxquels il est exposé? J'ai remarqué, d'autre part, que les femmes qui avaient éprouvé des bronchites ou des hypérémies pulmonaires dans le cours de la grossesse étaient plus sujettes aux accidents thoraciques après l'accouchement ; que les varices des femmes grosses les prédisposaient, dans de certaines conditions nosoconiiales, à la manifestation d'une phlébite variqueuse superficielle ou profonde post [jiirtum, que certaines manies puerpérales avaient souvent été précédées de névroses ayant existé soit avant, soit pendant la grossesse.

Or, si vous admettez que chez la malade précédente il a pu exister pendant les derniers mois de la gestation une paraplégie réflexe, vous concevrez que la moelle ou ses enveloppes aient pu, après l'accouchement, être frappées de préférence à tout autre organe de l'économie par le poison puerpéral. C'est ainsi du moins que nous interprétons le fait dont nous venons de donner la relation résumée.

Une observation empruntée à Lever (1) n'est également explicable que par l'action réflexe. Il y eut dans ce cas paraplégie pendant la grossesse, guérison après l'accouchement, retour de la paraplégie à une couche ultérieure, mais seulement après la délivrance.

C'est probablement aussi à la catégorie des paralysies réflexes qu'il faut rattacher une observation communiquée à Churchill par Mac Clintock (2), observation d'où il résulte qu'une paraplégie, développée à la suite d'un accouchement antérieur, s'aggrava considérablement dans le cours d'une grossesse subséquente. Il y eut après la délivrance une légère amélioration, mais la malade ne guérit pas.

Peux observations empruntées par Maringe, la première à Bertrand, la seconde à F. Hoffmann, peuvent être considérées comme des exemples de paraplégie réflexe survenue après l'accouchement (3).

Pans la première, il est question d'une femme de trente-trois ans, devenue paraplégique à la suite d'une de ses couches et qui guérit par deux saisons au Mont-Pore [h).

(1) Lever, Gui/s hospiial Reports, 1847, vol. V, p. 46.

(2) Churchill, Mal. des femmes, trad. franç. Paris, 1866, p. 1120.

(3) Maringe, Thèse criée, p. 35 et 36.

(4) Bertrand, Recherches sur les eaux du Mont-Dore, 7e édit.

PARALYSIES PUEUPÉRALES.

Dans le second cas, nous voyons une femme de vingt-deux ans perdre, après son accouchement, l'usage de ses membres inférieurs, et ne le recouvrer que plusieurs mois après à l'aide des eaux de Lanchtad et par des frictions stimulantes (F. Hoffmann* obs. fr6).

Il résulte des observations qui précédent que les paraplégies réflexes peuvent se produire après l'accouchement comme pendant la grossesse.

Dans les deux cas, elles ont pour caractère principal de tendre vers la guérisini, lorsque la cause qui les a déterminées a cessé d'exister. Si la malade observée à la Clinique a succombé, c'est par suite des accidents puerpéraux graves qui se sont développés après l'accouchement. Quant à la malade de Mac Clinlock, la permanence de sa paraplégie n'a rien qui doive nous surprendre puisque l'affection survenue sous l'influence d'un refroidissement n'était pas vraisemblablement d'origine réflexe. Un seul point nous intéressait dans cette paraplégie, c'était l'influence de la grossesse sur son développement. Or, l'observation établit, que cette influence a été fâcheuse. L'action réflexe peut donc être invoquée, mais seulement comme cause de l'aggravation constatée et non comme productrice des accidents paraplégiques.

5° Paraplégie par empoisonnement puerpéral. — Plus on pénètre profondément dans l'étude des modalités de l'empoisonnement puerpéral, plus on reconnaît que ces modalités sont nombreuses. Autant d'organes, autant de lésions possibles ressortissant à cet empoisonnement.

On sait que sous l'influence de l'intoxication puerpérale les diverses parties constituantes de l'enceinte pelvienne, et en particulier les articulations du bassin, peuvent s'enflammer et même suppurer tout aussi bien que les viscères contenus dans la cavité que ces parties circonscrivent. Or, la portion sacrée de la ceinture osseuse qui forme le pelvis est, elle aussi, susceptible de se prendre, ainsi que les faisceaux nerveux qui la traversent. Il est des cas où tout l'effort morbide se concentre sur cette région, et l'on conçoit aisément que, si le processus inflammatoire intéresse les troncs nerveux ou leurs enveloppes, il puisse en résulter une paraplégie.

L'observation suivante, recueillie dans notre service, me semble appartenir à cette catégorie de cas.

Obs. CXLIX. — Paraplégie puerpérale liée à un état douloureux de la région lombo-sacrée. — Amélioration.

Neuville, trente ans, primipare, originaire du Puy-de-Dôme, cuisinière à Bourges jusqu'à l'âge de vingt-huit ans. Venue à Paris depuis cette époque, elle y a exercé jusqu'à ce jour la profession de couturière. Son père est mort à cinquante ans d'une apoplexie cérébrale foudroyante; sa mère à quaranteneuf ans d'une scarlatine. Devenue enceinte au mois de juin 1861, sa grossesse n'a été entravée par aucun accident. Accouche naturellement à la Ma-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEtil.

ternité, le 15 mars 1862, d'un enfant vivant et à terme, pesant 3700 grammes. Pas d'accidents jusqu'au 21.

22. La malade se plaint d'une douleur dans la région sacrée, douleur qui oblige cette femme à garder l'immobilité dans le décubitus dorsal. Irradiations douloureuses dans les diverses parties du bassin, mais surtout dans les hanches. Pour épargner à la malade la peine extrême qu'elle aurait à se mettre sur son séant, nous l'aidons à se tourner tout d'une pièce afin de pouvoir examiner la région douloureuse. On ne constate rien d'apparent par l'inspection, mais la pression exercée sur les apophyses épineuses des vertèbres sacrées détermine des douleurs très-vives. Lochies grisâtres, abondantes, fétides. Deux eschares à l'angle inférieur de la vulve. Langue blanche, ventre indolent, utérus en voie de rétraction, insensible à la pression. Fièvre modérée, pouls à 96. Six ventouses scarifiées dans la région sacrée, cataplasmes laudanisés, extrait thé baïque 5 centigrammes, tilleul, bouillons et potages. Pansement de l'eschare avec l'eau chlorurée.

23. Douleurs moins aiguës dans la région sacrée; mais dans la crainte de les réveiller, la malade observe une immobilité absolue dans le décubitus dorsal. Même fétidité des lochies; eschares vulvaires en bonne voie. Langue blanche, ventre météorisé, un peu sensible à la pression, constipation. Peau modérément chaude, pouls à 96. Sensibilité des membres inférieurs conservée.

24. Les irradiations douloureuses dans les hanches et les plis inguinaux ont cessé, mais la douleur de la région sacrée s'est étendue à la région lombaire. L'immobilité des membres inférieurs est plus complète que jamais; la malade ne peut réussir à les soulever au-dessus du plan horizontal représenté par le lit. Sensibilité conservée dans toutes les parties de la surface tégumentaire. Pouls à 8k; chaleur modérée à la peau, langue blanche, ventre moins météorisé, appétit. État général satisfaisant.

Les jours suivants, l'impotence des membres inférieurs persiste, bien que les douleurs lombo-sacrées aient beaucoup diminué. Lochies moins fétides; eschares en voie de cicatrisation; bon état des fonctions digestives.

30 mars. L'état général laisse peu de chose à désirer. Mais la malade ne peut ni se mettre sur son séant, ni se tourner sur le côté, ni imprimer à ses membres inférieurs aucun mouvement d'élévation ou de flexion. La douleur lomho-sacrée est très-supportable ; mais il y a toujours une certaine sensibilité des apophyses épineuses à la percussion ou à la pression.

2 avril. La malade ne souffrant plus ou que très-peu du siège, on essaye de la lever et de la placer sur ses jambes, mais elle n'y reste qu'à la condition d'être fortement soutenue sous les aisselles. Tout mouvement de progression lui est impossible. Quand on l'entraîne en avant, elle ne suit le mouvement qu'en glissant sur ses talons. Elle est en quelque sorte tout d'une pièce. Le tronc lui-même ne se meut qu'à grand'peine sur le bassin. On dirait la malade embrochée par une barre de fer. État général toujours satisfaisant. Lochies non fétides. Cicatrisation complète des eschares vulvaires,

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À dater de ce jour, un mieux sensible s'est produit dans la motilité des membres inférieurs. La malade s'est exercée à marcher d'abord avec le secours de deux aides et ensuite avec des béquilles. Les mouvements d'élévation et de flexion des membres inférieurs sont devenus plus faciles et plus étendus, et lorsque le 5 mai la malade a demandé son exeat, elle pouvait faire seule quelques pas dans la salle avec le secours d'une chaise.

La paraplégie qui relève de l'empoisonnement puerpéral n'est pas toujours aussi simple que dans le cas précédent. L'état général peut se présenter avec des apparences beaucoup plus graves, et d'autres déterminations locales peuvent se produire. C'est ainsi que, cbez la malade qui fait le sujet de l'observation suivante, les manifestations paralytiques se sont accompagnées dans le principe de phénomènes typhoïdes de la plus haute gravité : fièvre intense, sécheresse de la langue, fuliginosités labiales et linguales, sensibilité et météorisme du ventre, râles sibilants et muqueux dans toute la poitrine, agitation nocturne, etc. D'une autre part, une induration phlegmoneuse fut constatée dans la fosse iliaque gauche, et plus tard, à une époque où la maladie semblait 'en voie d'amélioration, la fosse iliaque droite fut envahie à son tour. C'est à travers ces péripéties pathologiques que la paraplégie parcourut toutes ses phases et se termina, au bout de deux mois, par la guérison.

Obs. CL. — Paraplégie par empoisonnement puerpéral. — Accidents généraux graves. — Double phlegmon de la fosse iliaque. — Guérison complète au bout de deux mois.

Fille Martin Amélie, dix-neuf ans, primipare, née à Farmoutier (Seine-et- Marne), lingère ; habite Paris depuis un an. Pas de maladies antérieures.

Entre à la Maternité le 19 juillet 1866 et accouche naturellement le 28 d'un garçon pesant 2360 grammes. Pendant le travail, peau chaude, pouls à 108, céphalalgie. Pas d'albumine dans l'urine.

29. Peau bonne, pouls à 8't, langue sale, inappétence, constipation. Lochies sanguinolentes. Quelques éraillures à la face interne des petites lèvres.

Cet état se maintient jusqu'au 3 août. A cette date, pouls à 96, peau modérément chaude, langue blanche, douleurs abdominales, lochies fétides, miction régulière. Six ventouses scarifiées sur la région hypogastrique, cataplasmes, pansement des eschares vulvaires avec la charpie imbibée d'eau chlorurée.

5 août. Pouls à 108, peau chaude, langue sèche, fuligineuse; ventre douloureux, météorisé. Une garde-robe abondante, très-fétide; lochies d'une extrême fétidité; insomnie, agitation, aspect typhoïde de la face; meilleur état des eschares. Large vésicatoire à l'hypogastre, tilleul, aconit. Eau chlorurée.

8. Immobilité dans le décubitus dorsal; la malade ne s'aide pas du tout

1006 MALADIES DU SYSTÈME NLTiVEUX.

lorsqu'on veut lui passer le bassin, lorsqu'on lui fait des injections et qu'on lui panse ses eschares; chaleur intense à la peau, pouls à 128, fuliginosités labiales et linguales; météorisme du ventre, râles sibilants et ronflants dans toute la poitrine, respiration à hk. Lochies abondantes mais moins fétides, meilleure apparence des eschares. Éi ytbème des fesses et de la partie interne des cuisses. Tilleul, julep aconit, injections et pansement avec l'eau chlorurée.

10. Pouls plein, bondissant, dédoublé à 11 2 ; chaleur intense à la peau, température 39° 3/5; langue sèche et noirâtre sur la ligne médiane, jaunâtre sur les parties latérales, et rouge sur les bords; pas d'appétit, soif modérée. Météorisme abdominal, sensibilité dans la fosse iliaque gauche. Râles sibilants et muqueux dans toute la poitrine ; ni toux ni expectoration. Sommeil agité. État de torpeur et d'hébétude. Immobilité dans le décubitus dorsal; pas de douleurs dans les membres inférieurs. Sensibilité conservée. Moins de lochies. Érythème au siège; meilleur état des eschares vulvaires. Même traitement.

13. Meilleure expression faciale. L'immobilité dans le décubilus dorsal s'accompagne d'une impossibilité presque absolue de soulever les membres inférieurs. Quand on invite la malade à plier la jambe sur la cuisse, elle exécute des mouvements en zigzag avec son talon dans le but de rapprochât celui-ci de la partie postérieure de la cuisse, mais elle n'arrive pas au résultat demandé. Pas d'anesthésie. Les membres supérieurs ont conservé leur sensibilité et leur mobilité; langue saburrale, moins sèche et moins fuligineuse; ventre moins ballonné, sensibilité dans la fosse iliaque gauche; en déprimant la paroi abdominale au niveau de cette région, on y sent profondément une induration phlegmoneuse qui paraît appartenir aux annexes de l'utérus de ce côté. Par le toucher, on trouve libre et souple le cul-de-sac vaginal correspondant. Hâles musicaux dans toute la poitrine; pouls à 108; teinp. 39". Pas de diarrhée. Plaies vulvaires en bonne voie; lochies grisâtres, peu fétides. Traitement ut supra.

16. L'induration de la fosse iliaque gauche se prononce davantage; elle est plus étendue et plus superficielle ; matité dans cette région. Même état des membres inférieurs. Ventre moins développé, langue saburrale et plus humide, inappétence. Pouls à 96; temp. 38° 2/5. Respiration à 32; râles musicaux dans toute la poitrine, faciès Meilleur. Frictions sur les membres inférieurs avec l'essence de térébenthine.

Du 16 au 29. L'état général de la malade a été en s'améliorant tous les jours, le pouls est tombé à 64, la température à 37 3/5, la respiration à 28, les râles musicaux de la poitrine ont presque entièrement disparu; la langue est devenue humide, le ventre souple, l'expression faciale excellente. La tumeur iliaque, traitée par l'application d'un nouveau vésicatoire, puis par les onctions avec l'onguent napolitain belladone, s'est notablement amendée. Seuls les membres inférieurs ont conservé leur impotence primitive.

Du 29 août au 3 septembre. La malade ayant réussi à exécuter avec ses

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membres inférieurs quelques mouvements clans son lit, on essaye le 3 septembre de la mettre sur ses deux jambes. Soutenue par deux aides, elle réussit à faire quelques pas en glissant sur le parquet, mais sans pouvoir soulever ses pieds.

Le lendemain, h septembre, peau chaude, temp. à 38 3/5, pouls à 90, langue saburrale; une garde-robe naturelle. La tumeur de la fosse iliaque gauche n'est ni plus sensible ni plus rénitente. A ce niveau, la paroi abdominale a repris sa souplesse, et il faut la déprimer assez fortement pour sentir l'induration phlegmoneuse. Mais la malade se plaint de douleurs vagues dans les cuisses; les mouvements des membres inférieurs sont moins faciles que les jours précédents.

12 au soir. Frisson de dix minutes, pouls à 116, selles diarrhéiques, ventre douloureux, nuit agitée.

13. Peau chaude, pouls à 96, langue sale, inappétence, une garde-robe en diarrhée depuis la veille au soir. Ventre plus développé et plus sensible que les jours précédents. Tension douloureuse de la fosse iliaque droite. Pas de lochies, esrharcs vulvaires guéries. Pas de douleurs dans les membres inférieurs ; la malade n'ose remuer dans la crainte de réveiller la sensibilité de la fosse iliaque droite, mais elle sent que les mouvements sont plus libres. Six ventouses scarifiées, cataplasmes, extrait thébaïque 5 centigrammes, bouillons et potages.

On a dû, les jours suivants, revenir deux fois aux applications de ventouses scarifiées pour triompher des accidents phlegmoneux survenus du côté de la légion iliaque droite. Comme l'induration persistait encore le 19, on eut recours à l'emploi d'un nouveau vésicatoire, et ce n'est qu'après cette dernière application qu'on obtint un mieux définitif. La diarrhée persista encore quelques jours, mais la fièvre tomba complètement ; toute sensibilité dans la région hypogastrique disparut, l'appétit revint, et la malade put tenter de nouveau de se servir de ses jambes. Elle marcha bientôt seule à l'aide de béquilles, et lorsque le 29 septembre elle quitta l'hôpital sur sa demande, elle était en bonne voie de guérison.