CHAPITRE II

TÉTANOS PUERPÉRAL.

Historique. — Dans une question aussi peu connue en France que celle du tétanos puerpéral, nous ne saurions mieux faire que d'exposer l'état de la science sur ce sujet et de résumer les faits y relatifs qui ont été publiés jusqu'à ce jour.

Quelques auteurs anciens ont mentionné l'avortement comme cause occasionnelle du tétanos.

« Cette maladie survient, dit Archigènes, par diverses causes, telles que les plaies, et chez les femmes l'avortement (1). »

En parlant des causes du tétanos, Arétée énumère spécialement les plaies de toute espèce, l'exposition au froid, et il ajoute que les femmes sont quelquefois atteintes de cette maladie, à la suite de l'avortement (2).

Dans son article Tétanos (3), Fournier Pescay mentionne un cas de tétanos survenu seize jours après l'accouchement, à la suite de l'ingestion de boissons froides et guéri par la saignée et les sangsues.

Il existe un cas de tétanos fatal après avortement, mentionné par Velpeau dans son Essai sur les convulsions puerpérales (li).

En 1839, Paul Dubois pratique l'opération césarienne sur une femme qui finit par succomber au tétanos dix-sept jours après la délivrance.

La Revue médico-chirurgicale (5) contient trois cas de tétanos puerpéral ems pruntés à la pratique du docteur Aubinais de Nantes, cas dans lesquels l'exposition au froid humide parait avoir été la cause déterminante des accidents.

En 1838, le docteur Finucane de Nenagh (6) rapporte un cas de tétanos après accouchement terminé par la version, cas remarquable par l'extrême rapidité de la mort, qui arriva au bout de quinze heures.

Une thèse soutenue en 1810 par Wachter sur les résections articulaires (7) renferme l'observation d'une femme grosse à laquelle Mùlder de Grôningen pratiqua, en 1809, la résection du genou. Deux mois après l'opération, la malade accouchait de deux- jumeaux et finissait par mourir du tétanos quelques semaines après la délivrance.

(1) Archigènes, De morlns muliebribus, lib. I, cap. 6. De fluxu rubro.

(2) Arétée, Tetrabibl. 2, sect. n, cap. 39.

(3) Fournier -Pescay, Dictionnaire des Sciences médicales, t. LV, p. 15.

(4) Velpeau, Essai sur les convulsions puerpérales. Paris, 1834, obs. 21, p. 232,

(5) Aubinais de Nantes, Revue médico-chirurgicale, t. V, p. 149.

(6) Finucane de Nenagh, Lancct, for june 2, 1838, p. 388.

(7) Wachter's, Dissertatio de articulis exltrpandis. Grôningen, 1810.

Colles de Dublin a rapporté l'observation d'une femme qui, accoucbée depuis quinze jours de son sixième enfant, fut prise de tétanos à la suite d'un refroidissement et succomba le lendemain après avoir éprouvé deux ou trois attaques de celte maladie (1).

Parmi les notes qu'il a publiées sur le tétanos de Ceylan, le docteur Christie mentionne un cas de tétanos consécutif à l'accouchement qu'il aurait eu occasion de traiter dans ce pays.

Dans une communication sur le tétanos, Dickenson, chirurgien à Grenade, rapporte brièvement trente-trois cas de cette maladie qu'il a observés pendant qu'il pratiquait dans les Indes-Orientales. Un de ces cas se produisit chez une femme en couches. La malade, qui était négresse, fut atteinte aussitôt après l'accouchement, et mourut cinq jours après le début des accidents. Le traitement consista en vésicatoires, laudanum et frictions mercurielles (2).

Dans son Synopsis of difficult parturitio?i, p. 339, Merriman a publié une table des causes de mortalité chez les femmes en couches, table basée sur

10 197 cas suivis par des médecins. Il signale 107 décès, dont un causé par le trismus des mâchoires, mais ne donne aucun détail sur ce fait.

D'après le quatrième rapport annuel du Registral yeneral cité par Simpson,

11 paraît que ikQ habitants de l'Angleterre et du comté de Galles sont morts de tétanos pendant l'année 1840. Le sexe des malades est indiqué dans cent seize cas. Mais incidemment le rapport établit que deux décès par tétanos ont eu lieu après l'accouchement. Les malades étaient âgées de trente-quatre et de trente-cinq ans.

Dans son article sur le tétanos (3), le docteur Symonds de Bristol, dit avoir donné des soins à une jeune femme atteinte de trismus, aussitôt après avoir été délivrée d'un fœtus mort-né et avant terme. Le mal céda promptement à un lavement térébenthiné.

Un autre cas de guérison est mentionné par le docteur Currie de Liverpool dans son Essai sur le traitement du tétanos et autres maladies convulsives par les bains froids et les abusions froides, publié dans le troisième volume des Memoirs of the médical Society of London. Voici le fait :

Une pauvre femme, à la suite d'un accouchement laborieux et d'une lésion utérine probable, est atteinte de spasmus cynicus avec trismus et autres symptômes tétaniques. Soumise à l'action d'un bain froid, elle en éprouve de bons effets. Les accidents disparaissent, puis se reproduisent à un léger degré. Ils cèdent entièrement à une seconde immersion dans l'eau froide.

Le travail le plus important qui ait été publié jusqu'à ce jour est le mémoire de Simpson (k).

(1) Colles de Dublin, Quarterly journal, n° 30, p. 288.

(2) Dickenson, London med. Repository, vol. I, p. 192.

(3) Symonds de Bristol, Cyclopœdia of practical medicine, vol. IV, p. 874. (à) Simpson, Édinb, MontMy Journal of médical Science. Febr., 1854, p. 97.

TÉTANOS PUERPÉRAL. 1013

Voici l'indication sommaire de quelques-uns des cas rapportés par le professeur d'Edimbourg.

En 18&5, deux décès par tétanos après avortement ont été observés à Edimbourg par Alexandre Wood et Malcolm.

Un autre cas s'est présenté dans la pratique du docteur Hislop de East Linton, qui en a communiqué l'observation à Simpson. Il s'agit d'un avortement au troisième mois, suivi de métrorrhagie. Une éponge ayant été introduite dans le vagin pour arrêter l'écoulement du sang, le tétanos s'ensuivit et la mort eut lieu en trois jours.

Une observation recueillie par le docteur Symonds de Bristol a pour sujet une femme de quarante et un ans, prise d'hémorrhagie à la suite d'un accouchement avant terme, et traitée par le tamponnement. L'emploi de ce moyen provoqua une attaque de tétanos qui en avait imposé d'abord pour une manifestation hystérique. La malade mourut dans un accès de suffocation déterminé par la contraction des muscles respirateurs et de la glotte en particulier.

Ritchie de Glasgow a communiqué à Simpson l'observation d'une femme de quarante ans, multipare, atteinte d'hémorrhagie au troisième mois de sa grossesse et soumise à l'action du tamponnement. L' avortement a lieu ; mais onze jours après le tétanos se déclare, et la malade meurt le septième jour de cette maladie au milieu d'un accès.

Adams de Lanark a observé à Glasgow un cas de tétanos mortel après avortement, chez une multipare. La fausse couche avait eu lieu à trois mois. Le flux sanguin ayant cessé subitement le huitième jour, le tétanos éclata et la malade mourut en soixante-dix heures. A l'autopsie, on trouva le tissu de l'utérus et sa membrane interne comme emphysémateux, et crépitant lorsqu'on les comprimait entre les doigts. On eût dit un morceau de poumon, d'autant mieux qu'un fragment de l'organe plongé dans l'eau surnageait, bien qu'il n'y eût aucune trace de décomposition putride.

Lyel de Dundee, ami de Simpson, a vu une femme de vingt-cinq ans qui, à la suite d'un accouchement à terme, fut atteinte de tétanos, et mourut en six jours.

Une malade de Mackinlay de Barrhead, femme de vingt sept ans, accouche à terme de son deuxième enfant le 2 février 1852. Va bien pendant trois ou quatre semaines ; puis subitement, après quelques fatigues physiques et préoccupations morales, elle est atteinte d'une hémorrhagie utérine secondaire le 27 février. Le flux sanguin est assez abondant pour exiger l'emploi du tamponnement vaginal. On laisse le tampon en place deux ou trois jours. Le 5 mars, roideur de la face et du cou. Le matin suivant, trismus trèsmarqué, qui va en augmentant jusqu'au 8 et présente tous les caractères du tétanos; puis la mort a lieu. Les accès tétaniques avaient pris la forme de l'opisthotonos.

Pans un autre cas observé par )e docteur Stores de Boston, il y eut cheji

une multipare accouchement à terme, légère hémorrhagie par délivrance incomplète, tétanos le sixième jour de couches et mort en deux jours.

Simpson lui-même a recueilli l'observation d'une femme de vingt-quatre ans, chez laquelle on nota les circonstances suivantes : fausse couche à trois mois, hémorrhagie, tamponnement, réfrigérants, compression. Deux jours après, tétanos qui parait d'abord modifié avantageusement par le chloroforme, mais qui amène ultérieurement la mort.

Dans l'article Tétanos de son Traité des maladies des femmes, Churchill rapporte une observation empruntée au docteur Tyler, et d'oii il résulte qu'une insertion centre pour centre du placenta sur le col ayant donné lieu à une hémorrhagie grave et à un avortement au quatrième mois de la grossesse, on dut pratiquer le tamponnement, qui fut suivi de manifestations tétaniques au treizième jour et de mort trois jours après (1).

Mikschick, de Vienne, a recueilli dans son service l'observation d'une tille de seize ans, primipare, enceinte de huit mois, qui, après avoir éprouvé à plusieurs reprises des crampes douloureuses dans les extrémités, fut prise d'accès tétaniques dans l'un desquels elle succomba. L'opération césarienne pratiquée aussitôt après l'issue fatale ne permit d'extraire qu'un enfant mort. Il n'y avait pas eu d'albumine dans l'urine. A l'autopsie, rien dans le cerveau et la moelle; aucune trace de lésion dans les autres organes (2).

Du fait qui précède, on peut rapprocher un cas de contractures spasmodiques et intermittentes observé diez une femme enceinte, et emprunté à la clinique de Sandras.

Il s'agit d'une femme de vingt-neuf ans, multipare, hystérique, entrée à l'hôpital Reaujon, le 2k janvier 1850, pour des vomissements continuels de matières aqueuses et bilieuses, vomissements survenus dans le cours d'une nouvelle grossesse.

A ces accidents, succédèrent d'abord des crampes douloureuses dans le bras droit, puis des roideurs tétaniques dans ce même bras et la jambe gauche. Cet état persista jusqu'à la tin du huitième mois. A cette époque, une amélioration s'étant prononcée, Sandras exprima l'espoir qu'il avait de voir disparaître ces troubles nerveux aussitôt après l'expulsion du fœtus (3).

C'est au même ordre de faits qu'appartiennent deux observations très-intéressantes, recueillies à l'hôpital Lariboisière dans le service d'Hérard, par le docteur Gauchet.

Dans le premier cas, nous voyons une fleuriste de trente-trois ans, prise, au septième mois d'une grossesse restée jusque-là bonne, des accidents suivants : engourdissements répétés dans les membres supérieurs et inférieurs, contrac-

(1) Churchill, Dublin journal, new séries, vol. 111, p. 560.

(2) Mikschick de Vienne, Wochenbl. d. Zeitschr. d. K. K. geselisch. d. nr, ■:/>■, zu Wien, 1855, n° 33.

(3) Sandras, Gaz. des hôp.? n° du 9 juillet 1850.

TÉTANOS PUERPÉRAL. 1015

tures douloureuses des extrémités; flexion des doigts dans la main, de la main sur l' avant-bras, de celui-ci sur le bras, extension forcée des pieds, flexion des orteils, flexion de la jambe sur la cuisse, puis embarras de la langue, trismus, dyspnée, constriction à la base du thorax, et enfin, six semaines après le début des accidents, accouchement d'un enfant mort-né. Suites de couches heureuses. Guérison.

Le second cas se rapporte à une lingère de trente-deux ans, mariée, multipare, atteinte au huitième mois d'une quatrième grossesse, de contractures irrégulières et intermittentes des membres, avec trismus, opisthotonos, spasme de la glotte, dyspnée, perte de la connaissance et de la sensibilité, état hypnotique dans quelques accès. Pas d'albumine dans l'urine. Accouchement à terme d'un enfant mort. Encore quelques attaques pendant le travail et après la délivrance. Rétablissement incomplet.

Cet exposé historique nous permet de distinguer deux formes principales dans le tétanos puerpéral, le tétanos vrai, et la tétanie ou contracture des extrémités. Du reste, l'analyse des faits prouve que ces deux formes appartiennent à une seule et même entité morbide, puisqu'elles aboutissent le plus ordinairement l'une et l'autre au tétanos généralisé.

Tétanos vrai. — C'est le tétanos classique. On en jugera par le tableau synthétique que nous allons présenter des phénomènes consignés dans les Observations précédentes.

Début. — Le tétanos puerpéral débute habituellement sans prodromes ; quelquefois cependant, il s'annonce par un malaise général, de l'abattement, de la tristesse, des douleurs vagues, dans certains cas par des frissons, surtout chez les femmes récemment accouchées.

Symptômes. — C'est d'ordinaire sur les muscles du cou, de la tète ou du pharynx, que portent les premiers effets du tétanos puerpéral. Les malades se plaignent tout d'abord d'une roideur douloureuse dans le cou, roideur qui leur donne parfois l'idée d'un torticolis rhumatismal (Symonds de Bristol). Les mouvements de cette région sont plus ou moins complètement empêchés; la tète elle-même participe à cette rigidité. Si c'est la gorge qui est prise la première, les malades éprouvent une gène plus ou moins considérable dans la déglutition ; les liquides eux-mêmes peuvent cesser de passer; la moindre tentative pour ingérer les aliments ou les boissons détermine des accès de suffocation.

Si, en même temps qu'il y a spasme pharyngien, il y a spasme laryngé, la bouche est largement ouverte, la face devient livide (Ritchie de Glasgow). C'est une sensation d'étranglement jointe à une menace d'asphyxie.

Les phénomènes du trismus suivent de près ces premiers symptômes que nous trouvons notés dans Une bonne moitié des cas. Il se manifeste alors une roideur dans les masséters et une gêne dans les articulations de la mâchoire, qui ne laissent guère de doute sur la réalité du tétanos. Cependant on voit

MALADIES DO SYSTÈME NERVEl'X.

dans une observation de Malcolm ces symptômes en imposer pour une parotidite.

Quoi qu'il en soit, du moment que le trismus s'est affirmé, il y a difficulté grande, sinon impossibilité d'ouvrir la bouche. La pointe de la langue ne peut dépasser les arcades dentaires (Stores de Boston, Tyler), et telle est la tension des muscles masséters et la fixité des mâchoires que tout effort pour les écarter reste impuissant (Stores). Une salive visqueuse s'écoule quelquefois de la bouche (Hislop de East Linton).

Arrivée à ce degré, la maladie peut se généraliser et s'étendre à la presque totalité des muscles du corps. Mais le plus souvent c'est par accès que le tétanos puerpéral procède, accès dont la durée peut varier depuis une à deux minutes jusqu'à quelques heures.

Il y a donc des intervalles de calme pendant lesquels les muscles se relâchent, sans reprendre toutefois entièrement leur souplesse et leur liberté physiologique. Ils conservent toujours un certain degré de tension, et sous l'influence de la cause la plus légère, un mouvement, une émotion, une secousse, le moindre attouchement, la contracture se reproduit. Le plus ordinairement même, c'est sans motif appréciable que la rigidité musculaire reparaît .

Dans la grande majorité des cas que nous avons cités, le tétanos s'est étendu des muscles de la mâchoire et du cou, à ceux de la région dorsale, de manière à produire l'opisthotonos. Cette forme de tétanos a été avec le trismus de beaucoup la plus fréquente. Une observation de Finucane nous montre la contracture ayant envahi tout le système musculaire de la partie postérieure du cou, du tronc et des membres, en telle sorte que le corps ne reposait que sur la tète et sur les talons. L'emprosthotonos est beaucoup plus rare; je le trouve mentionné dans un seul cas appartenant à Aubinais de Nantes.

Cependant les muscles de la partie antérieure du tronc peuvent participer à la contracture. Les observations d'Alexander Wood, Symonds de Bristol, Paul Dubois et Simpson, mentionnent la convulsion tonique des muscles abdominaux. L'expulsion involontaire de l'urine et des matières fécales, constatée dans plusieurs cas, est la conséquence possible de la contracture de ces muscles.

Quand le tétanos se généralise, le diaphragme peut entrer en convulsion, ainsi que les autres muscles respirateurs et donner lieu à la gène respiratoire, aux accès de suffocation signalés par plusieurs praticiens, tels que Stores de Boston, Symonds de Bristol, Paul Dubois.

Le pouls est en général petit, fréquent, irrégulier au moment des accès; il se calme et se régularise dans leur intervalle. Même au milieu des paroxysmes les plus douloureux, l'intelligence reste intacte. L'appétit est nul, la soif d'autant plus vive que la constriction des mâchoires et le spasme des muscles pharyngiens s'opposent au passage des liquidas et de la salive elle-même,

TÉTANOS PUERPÉRAL.

Notons encore parmi les phénomènes concomitants de la maladie, la constipation, l'excrétion difficile ou douloureuse de l'urine, la parole confuse et inintelligible et parfois même l'articulation des sons impossible.

Durée. — La durée du tétanos puerpéral est en moyenne de trois à six jours. Elle est quelquefois beaucoup plus courte. Dans le cas de Stores de Boston, elle n'a été que de deux jours, dans celui de Colles de Dublin de vingtquatre heures, dans celui de Finucane de quelques heures seulement.

Terminaisons. — La mort est la terminaison presque constante du tétanos puerpéral. Elle a eu lieu dans tous les cas où il a duré moins de sept jours. Les observations dans lesquelles la maladie a duré dix et même quinze jours (Aubinais de Nantes, Fournier Pescay) sont des cas de guérison.

Diagnostic — Le diagnostic du tétanos puerpéral vrai ne saurait présenter de difficultés sérieuses.

Au début, la roideur douloureuse de certains muscles du cou a pu en imposer pour un torticolis rhumatismal (Symonds de Bristol), la tension et la douleur dont les masséters sont le siège pour une parotidite commençante (Malcolm), le spasme des muscles pharyngiens et la sensation d'une boule remontant de l'estomac à la gorge pour le commencement d'un accès hystérique (Symonds). Mais la maladie une fois confirmée, la confusion n'est guère possible avec aucune de ces affections.

L'hystérie à la rigueur, en raison de sa fréquence comparée à la rareté du tétanos puerpéral dans notre pays, pourrait donner lieu à une méprise. Mais l'absence de convulsions classiques dans le tétanos et leur prédominance dans l'hystérie permettront aisément de distinguer les deux maladies.

Lorsque certains accès tétaniques s'accompagnent de symptômes asphyxiques, de turgescence et de lividité de la face, d'écoulement par la bouche d'une salive visqueuse, l'idée d'une attaque d'épilepsie pourrait se présenter à l'esprit du médecin. Mais la conservation de l'intelligence dans le tétanos, la perte complète de toute connaissance dans l'épilepsie serviront à différencier ces deux espèces d'accès. Puis le mode de développement du tétanos, la tendance des contractures à se généraliser, la fréquence des accès tétaniques feront cesser toute espèce d'incertitude diagnostique. Enfin, pour l'épilepsie comme pour l'hystérie, le caractère chronique de la maladie comparé au caractère aigu du tétanos servira toujours à différencier cette dernière affection des deux autres.

Une attaque d'éclampsie puerpérale aurait encore quelque chance d'être confondue avec un accès tétanique. Mais l'éclampsie avec sa période comateuse, avec l'albuminurie qui l'accompagne, se distinguera sans peine du tétanos.

Causes. — Partant de ce principe que le tétanos chirurgical reconnaît le plus communément pour cause une plaie ou une lésion des parties externes du corps humain, Simpson a exprimé l'opinion que le tétanos puerpéral était déterminé par le traumatisme utérin,

On pouvait objecter à cette théorie que le nombre est bien limité des cas de tétanos puerpéral, si on le compare au chiffre incalculable d'avortements et d'accouchements qui ont lien chaque jour. Mais l'habile professeur va audevant de cette objection en disant que l'utérus reçoit ses nerfs du grand sympathique, tandis que les parties, au traumatisme desquelles est dû le tétanos chirurgical, sont animées, suivant Curling, par les nerfs du système cérébro-spinal. C'est tà cette différence anatomique qu'il faudrait attribuer la faible proportion des cas de tétanos puerpéral observés jusqu'à ce joui'.

Mais pourquoi le traumatisme utérin donnerait-il lieu dans certains cas au tétanos obstétrical? Simpson suppose qu'il se forme au foyer même de la plaie utérine un poison spécial qui pénètre dans la niasse du sang et exalte par action réflexe certaines parties du système nerveux. Le professeur d'Edimbourg invoque à l'appui de cette hypothèse certaines expériences faites avec la brueine et la strychnine sur les animaux, expériences d'oii il résulte que la pénétration de ces poisons dans le sang provoque une maladie artificielle tout à fait analogue au tétanos.

Nous ne suivrons pas Simpson dans les conjectures quelque peu hasardées auxquelles il se livre, mais nous admettrons avec lui que le traumatisme utérin peut jouer, dans le tétanos puerpéral, le même rôle que les lésions des organes externes dans le tétanos chirurgical. Nous l'admettrons d'autant plus volontiers que les conditions dans lesquelles s'est produit le tétanos puerpéral se rapprochent à beaucoup d'égards de celles dans lesquelles on a observé le tétanos chirurgical. Rappelons quelques-unes de ces conditions.

L'hémorrhagie consécutive à la délivrance et les moyens employés pour l'arrêter paraissent avoir été dans un certain nombre de cas la cause occasionnelle des accidents tétaniques. L'hémorrhagie est notée dans neuf observations (Hislop de East-Linton, Symonds de Bristol; Ritchie de Glasgow; Adams, Stores de Boston; Mackinlay de Barrhead ; Finucane, Simpson, Tyler). L'éponge a été employée deux fois comme moyen hémostatique (Hislop, Symonds), le tamponnement quatre fois (Ritchie, Mackinlay, Simpson, Tyler). Si l'on considère que l'hémorrhagie, surtout quand elle est abondante, est la démonstration irréfutable du traumatisme utérin, puisqu'il y a alors inévitablement rupture des vaisseaux de la matrice, si l'on tient compte d'autre part de l'irritation que peut développer le tamponnement dans les canaux maternels rompus et, d'une manière plus générale dans la plaie utérine, on attribuera peut-être avec nous une part d'influence à cette irritation mécanique sur la production du tétanos puerpéral.

C'est de la même façon qu'il faut comprendre l'action de certaines autres circonstances, telles que : la séparation partielle de l'œuf (Hislop), la délivrance incomplète (Stores de Boston), l'arrachement d'une portion de placenta restée dans l'utérus (Tyler), la version pratiquée dans un cas d'insertion du placenta sur le col (Finucane), l'opération césarienne (l'aul Dubois).

Comme dans le tétanos chirurgical, l'exposition au froid humide n paru

TRTANOS PUERPÉRAL.

devenir quelquefois une cause occasionnelle du tétanos puerpéral. Los trois cas rapportés par Aubinais de Nantes, l'observation de Fournier-Pescay et celle de Colles de Dublin, témoignent d'une influence réelle et sérieuse de cette cause. En contradiction avec cette opinion, on pourrait faire valoir que le tétanos est plus fréquent dans les climats chauds que dans les climats froids. Mais il faut prendre garde à ce fait que dans les climats chauds, c'est le refroidissement et l'humidité de l'atmosphère soit pendant la nuit, soit dans certaines saisons, qui favorisent le plus activement le développement des accidents tétaniques. Waring, cité par Churchill, a publié un relevé des cas de tétanos survenus dans l'état puerpéral à Bombay. On peut y voir que pendant une période de trois années finissant en décembre 1863, il ne mourut pas moins de deux: cent trente-deux femmes de cette affection ; or, c'est pendant la saison humide que la mortalité était la plus considérable.

11 faut peut-être aussi accorder une place parmi les causes occasionnelles aux fatigues physiques, aux veilles prolongées, aux préoccupations morales. Ce genre de causes a été noté dans l'observation de Mackinlay de Barrhead.

Sur les vingt-trois cas de tétanos puerpéral vrai rapportés par nous, neuf ont eu lieu après fausse couche, quatorze après accouchement à terme.

Dans tous les cas où l'époque de la fausse couche a été mentionnée (Alexander Wood, Hislop, Ritchie, Adams, Simpson), l'avortement s'était accompli au troisième mois de la grossesse.

Qu'il y eût avorlement ou accouchement à terme, c'était habituellement dans les premiers jours qui suivent la délivrance que les accidents tétaniques faisaient explosion. Cependant le début peut être plus tardif ; Adams l'a observé au huitième jour, Paul Dubois au quatorzième, Malcolm et Colles de Dublin au quinzième, Fournier-Pescay au seizième, Mackinlay de Barrhead au vingt-cinquième. Enfin, Mùlder de Groningen a vu les manifestations du tétanos se produire sept semaines après la délivrance. Mais il n'est pas inutile de rappeler que dans ce cas une résection du genou avait été pratiquée pendant la grossesse, résection à laquelle il faut attribuer une influence pathogénique beaucoup plus large qu'au traumatisme utérin.

En regard de ces cas à début tardif, rappelons ceux où le tétanos s'est déclaré deux jours seulement (Christie de Ceylan) et même vingt-deux heures après la délivrance (Lever de Guy's Hospital).

Une seule fois le tétanos s'est produit après accouchement prématuré au septième mois (Aubinais de Nantes), et dans ce cas l'accouchement avait été précédé par une attaque d'éclampsie.

Il eût été intéressant, au point de vue pathogénique, de savoir quel était, à l'époque où éclatait le tétanos, l'état de la plaie utérine. Malheureusement la plupart des observations que nous avons citées manquent de détails à cet égard. Il est dit seulement dans l'observation de Ritchie de Glasgow, qu'au troisième jour de la maladie quelques caillots fétides s'échappent de l'utérus, et dans l'observation de Stores de Boston, que la veille de l'explosion des

t020 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

accidents, des fragments de placenta putréfiés sont évacués par les voies génitales. Ce qui me paraît résulter de l'ensemble des faits, c'est qu'il n'y a pas eu en réalité d'endométrite concomitante.

Dans l'une des rares autopsies qui ont été faites, Crossken et Fleming ont trouvé le tissu utérin et la muqueuse emphysémateux dans toute leur étendue, et crépitants lorsqu'on les comprimait entre les doigts : mais ils ajoutent qu'il n'y avait pas trace de décomposition putride.

Signalons, pour ne rien omettre, la déchirure du vagin et du périnée, mentionnée dans un seul cas, celui de Lever de Guy's hospital.

Traitement. — Dans une question où il ne m'a été donné d'acquérir aucune expérience personnelle, je me contenterai d'indiquer les moyens généraux conseillés par le professeur Simpson :

1° Maintenir le plus grand calme autour de la malade et la préserver de toute cause d'agitation morale ou physique;

2° S'abstenir de toute tentative, douloureuse d'ailleurs et toujours inutile, pour écarter les mâchoires et forcer la malade à avaler;

3° Soutenir les forces et calmer la soif par des lavements et par des topiques humides appliqués sur la peau;

U° Recourir à l'usage des lavements laxatifs, dans le cas où il existerait une accumulation de matières susceptibles d'aggraver la maladie par l'irritation qu'elles déterminent;

5° Atténuer la violence des accès par l'emploi dés sédatifs et des antispasmodiques, tels que la belladone, le stramonium, la ciguë, le musc, le camphre, le hachisch, l'acide hydrocyanique, la valériane, etc.

Le tabac en lavement et l'opium à l'intérieur ont été employés dans le même but, mais rien ne prouve leur utilité, même aux doses les plus élevées. L'opium ne serait pas absorbé au dire de Simpson; quant au tabac, il aurait réussi quelquefois à faire cesser les accès, mais son action n'a rien de constant.

L'éther sulfurique et le chloroforme n'ont pas donné de résultats plus satisfaisants. L'observation de Laurie de Glasgow, citée par Simpson et considérée par Churchill comme un exemple de guérison par le chloroforme, ne prouve nullement l'efficacité réelle et sérieuse de cet agent, puisque Simpson nous a appris dans des publications ultérieures que la malade avait fini par succomber.

Nous avons cité cinq cas de guérison du tétanos puerpéral. Or, le traitement employé pour chacun des cas a consisté dans les saignées répétées, les sangsues, le musc et la valériane (observations d'Aubinais de Nantes), la saignée, les sangsues à la vulve et à l'épigastre, les boissons émollientes, les bains chauds (Fournier-Pescay), les lavements de térébenthine (Symonds de Bristol), les immersions dans l'eau froide (Currie de Liverpool).

B. Contracture des extrémités ou tétanie des femmes enceintes. —

Le tétanps yrai a toujours eu lieu che?! des femmes placées dans l'état puer»

TÉTANOS PUERPÉRAL. 1021

péral proprement dit, c'est-à-dire après l'avortement, l'accouchement prématuré ou l'accouchement à terme. La tétanie ou contracture des extrémités s'est constamment produite dans l'état de grossesse. Ce fait suffit pour motiver trèsamplement la division que nous avons établie dans cet article, et les deux espèces d'affections tétaniques puerpérales que nous avons admises.

Symptômes. — La tétanie des femmes enceintes a un début habituellement brusque (Mikschick, Sandras, Hérard). Les premiers accidents éclatent sans que les malades puissent signaler aucune circonstance, soit physique, soit morale, qui en aurait provoqué ou préparé l'explosion.

Tantôt la contracture s'empare d'emblée des extrémités, tantôt elle est précédée d'engourdissement, de roideurs, de sensations douloureuses, de tremblements nerveux, et quelquefois même de phénomènes généraux, tels que sentiment de lassitude, oppression, constriction à la gorge, nausées, vomissements, céphalalgie, bourdonnements d'oreilles.

La contracture commence d'ordinaire par les extrémités supérieures ; elle peut cependant aussi se manifester tout d'abord dans les extrémités inférieures. C'est en montant dans son lit que la malade de Sandras éprouva pour la première fois dans la jambe droite une crampe qui se reproduisit deux ou trois jours après, en s'accompagnant de contracture, avec flexion dans le bras droit.

La tétanie une fois déclarée, les doigts de chaque côté se fléchissent dans la paume de la main, le pouce entraîné dans une forte pronation est recouvert par les autres doigts ; ou bien tous les doigts incomplètement fléchis sont écartés et donnent à la main l'aspect d'un crampon. Les poignets sont en même temps fléchis sur l'avant-bras, celui-ci sur le bras, et l'épaule habituellement libre. Toutefois il est des cas oii l'épaule et le cou du côté correspondant peuvent être immobilisés par une extension de la contracture (Sandras) .

Quand les membres inférieurs sont atteints par la contracture, les orteils sont fléchis, les pieds portés dans l'extension forcée, la jambe plus ou moins fléchie sur la cuisse.

Il est bien entendu que les membres ainsi contracturés ne peuvent plus remplir leurs fonctions habituelles. Les muscles frappés de contracture sont devenus saillants et ont acquis une dureté ligneuse. Tous les efforts tentés pour ramener chaque partie du membre contracturé à son attitude normale, sont ou impossibles, ou tellement douloureux qu'il faut y renoncer.

La contracture s'accompagne habituellement de douleurs très-vives qui rendent le moindre attouchement intolérable (Mikschick). D'autres fois il y a, pendant l'attaque, une insensibilité complète aux stimulations extérieures, pincements, piqûres, etc. (deuxième observation d'Hérard).

La convulsion tonique reste d'ordinaire limitée aux membres supérieurs et inférieurs. Mais elle peut se généraliser et se compliquer comme le tétanos vrai, de trismus, d'opisthotonos, de spasme du diaphragme et des muscles

abdominaux (Hérard). Ce fait est très-remarquable ; il démontre qu'il n'y a pas de différence fondamentale entre le tétanos puerpéral et la tétanie des femmes enceintes, puisque, malgré la dissemblance apparente des points de départ, l'aboutissant possible des deux maladies est le môme.

Quoi qu'il en soit, la contracture des extrémités n'est pas continue ; elle est toujours intermittente, elle est constituée par une série d'accès dont la durée moyenne est d'une demi-heure, les limites extrêmes variant de quelques minutes à quelques heures.

L'accès débute spontanément sans cause appréciable, et se termine de même. Mais il est des cas où une préoccupation morale, un sentiment vif d'impatience, un mouvement brusque imprimé au membre, un attouchement, une compression un peu énergique exercée sur certains muscles, déterminera une crampe douloureuse et le retour des accidents de contracture (Sandras). Chez une des malades d' Hérard il suffisait, à une certaine période de la maladie, de souffler avec force sur le front pendant quelques minutes pour mettre fin à l'accès.

Concomitances. — La tétanie des femmes enceintes ne s'accompagne pas de réaction fébrile ; il n'y a ni augmentation de la chaleur cutanée, ni accélération du pouls. Même pendant les accès, celui-ci reste régulier et ne dépasse pas 80 . Dans les intervalles qui séparent les attaques, il y a souvent de la pâleur, une expression de souffrance, parfois de la toux et de l'oppression (Hérard). Dans deux cas sur quatre, il y avait des bruits anémiques, soit au cœur (Sandras), soit dans les carotides (Hérard, Sandras). L'appétit est nul; il n'existe aucun trouble du côté de l'intelligence. Toutefois chez l'une des malades d' Hérard, l'attaque s'accompagnait de perte de connaissance. L'accès terminé, la malade semblait se réveiller et ne conservait aucun souvenir de ce qui lui était arrivé.

11 peut exister de l'œdème périmalléolaire ; mais l'exploration de l'urine par la chaleur et par l'acide nitrique ne décèle jamais la moindre trace d'albumine.

L'embarras de la langue qu'on observe quelquefois au moment des accès paraît être lié, non pas à un état pathologique des centres nerveux, mais à une convulsion des muscles linguaux.

Les accès de suffocation qu'éprouvent certaines malades au moment des attaques dépendent aussi, non pas d'une lésion du cœur ou des organes respiratoires, mais de la contracture de certains muscles, tels que le diaphragme, les muscles intercostaux, les constricteurs de la glotte, etc. C'est dans ces cas que l'on voit les malades porter la main à leur cou comme pour en écarter un corps étranger, ou vers la ceinture, comme pour desserrer un lien qui l'étreindrait avec violence ; elles se mettent à leur séant, en proie à une vive anxiété et semblent être sur le point de suffoquer. La sensation douloureuse dans la région du cou ou à la base de la poitrine peut survivre à l'accès terminé ; l'oppression persiste encore pendant quelques minutes; parfois même

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un corps étranger semble se- porter de i'épigastre à la gorge et produire l'étranglement j l'inspiration et l'expiration conservent, ainsi que la voix, une certaine raucité, puis l'intensité de ces derniers phénomènes diminue et tout rentre dans l'ordre.

Conséquences obstétricales et terminaison de la maladie. — La malade de Miksohick, de Vienne, est morte peiulant une attaque quinze jours après le début des accidents. Un a dù procéder à l'opération césarienne, qui a permis d'extraire un enfant mort. La malade de Sandras n'était pas encore guérie à l'époque où s'arrête l'observation, et malgré le pronostic favorable porté par ce praticien qui disail avoir vu en pareil cas les accidents de contracture se dissiper aussitôt après l'accouchement, il nous est permis de mettre un point de doute à ce pronostic, sinon quant à la mère, du moins quant à reniant. En ce qui concerne les deux malades d'Hérard, nous voyons que la maladie régnait encore avec toute son intensité au moment de l'accouchement, et que dans les deux cas le fœtus était mort-né. L'habitude extérieure de l'enfant indiquait même qu'il avait dù périr quelques jours auparavant, et par conséquent, selon toute probabilité, sous l'influence d'un accès tétanique. Liiez l'une des accouchées, les accès se sont distancés peu à peu, en même temps qu'ils allaient en s'atténuant; mais les membres affectés n'avaient pas recouvré l'intégrité de leurs fonctions. L'autre malade était partie en voie d'amélioration, mais on apprit ultérieurement qu'elle était tombée un jour sans connaissance sur la voie publique, en proie à de nouveaux accidents nerveux.

Diagnostic. — Le tétanos vrai est presque la seule maladie avec laquelle on pourrait confondre la tétanie des femmes enceintes. Mais il n'y a pas lieu de faire cette distinction dans la pratique, puisque pour nous la tétanie n'est qu'une variété de tétanos. S'il est vrai que le tétanos appartienne plus spécialement à l'état de couches et la tétanie à l'état de grossesse, s'il est vrai (pie l'un soit presque toujours mortel et que l'autre se termine presque constamment par la guérison, s'il est vrai enfin que dans le tétanos, les accidents débutent habituellement par les muscles de la face, du cou ou du pharynx, dans la tétanie par les extrémités, il ne faut pas moins reconnaître : 1° que la convulsion qui frappe ces diverses parties du système musculaire est, dans l'une comme dans l'autre affection, une convulsion tonique ; 2° que les deux maladies peuvent aboutir également, preuve palpable de l'identité de leur nature, au tétanos généralisé : trismus, opisthotonos, convulsion du diaphragme et des muscles respirateurs, etc.

Si l'idée d'une éclampsie se présentait à l'esprit, on l'écarterait par les considérations que nous avons déjà fait valoir, absence d'albumine dans l'urine, absence des caractères qui donnent à l'éclampsie sa physionomie spéciale, soit dans la période convulsive, soit dans la période comateuse.

Quant à l'hystérie, la protéiformité des accidents qui la distinguent suffirait seule à la différencier de la tétanie des femmes grosses.

Causes. — La recherche des causes de la tétanie chez les femmes enceintes ne conduit à aucun résultat bien décisif.

Sur quatre malades, deux étaient primipares et deux multipares. L'époque de la grossesse, à laquelle ont débuté les accidents, n'a présenté non plus rien de constant. Chez l'une des femmes dont nous avons rapporté l'observation, la tétanie est apparue dans le courant du troisième mois, chez une autre de six à sept mois, chez les deux dernières à huit mois.

Trois malades avaient à peu près le même âge, vingt-neuf, trente-deux et trente-trois ans, mais la malade de Mikschick n'avait que seize ans. La constitution était robuste et le tempérament sanguin chez deux d'entre elles,- mais chez les deux autres on notait une constitution faible ou médiocrement forte et un tempérament lymphatique.

Il nous serait également impossible de déduire aucune conséquence sérieuse des accidents hystériques très-prononcés, constatés par Sandras chez sa malade, et des signes de chloro-anémie reconnus sur cette dernière et sur Tune des malades d'Hérard, car chez l'autre malade d'Hérard et chez celle de Mikschick on n'avait mentionné rien de semblable.

11 est cependant une circonstance sur laquelle nous appellerons l'attention du lecteur parce qu'elle se retrouve dans toutes les observations, c'est la coïncidence du début des accidents tétaniques avec la saison froide et humide. Chez la malade de Mikschick, le premier accès avait lieu le 1er mars, chez celle de Sandras en janvier, chez l'une des malades d'Hérard en février, chez l'autre en novembre. Or. tous les observateurs qui ont étudié la contracture des extrémités ont signalé sa plus grande fréquence pendant la saison froide et humide. Si l'on rapproche encore cette circonstance du fait bien connu et démontré par de nombreuses statistiques, de l'influence de l'humidité froide sur le développement du tétanos en général, on arrivera, sinon à une conclusion rigoureuse, du moins à une grande somme de probabilités en faveur de l'action très-réelle de cette cause occasionnelle, les refroidissements, sur la production de la tétanie des femmes enceintes.

Une autre cause, mais qui nous paraît efficiente au premier chef, c'est l'état de grossesse. La conception n'est pas plutôt accomplie qu'une certaine susceptibilité s'éveille dans l'organisme, l'imminence morbide des auteurs, laquelle se traduit par le développement presque immédiat des accidents névropathiques les plus variés, vomissements, dyspepsie, vertiges, névralgies, troubles des facultés affectives et intellectuelles, etc. Que dans de telles conditions, la contracture des extrémités se produise plus facilement que dans tout autre état physiologique, il n'y a rien là qui doive nous surprendre, et nous sommes, quant à nous, disposé à attribuer au moins une large part d'influence à la grossesse dans la détermination des accidents tétaniques que nous venons d'étudier.

Traitement. — La thérapeutique de la contracture des extrémités chez les femmes enceintes est loin d'être fixée, et ce n'est pas avec un aussi petit

nombre do faits que ceux qui viennent d'être rapportés qu'on pourrait en établir expérimentalement les bases.

Mikschick, de Vienne, n'indique parmi les moyens qu'il a mis en usage que les sangsues et les frictions avec une huile chloroformée. Sandras a eu recours aux grands bains, aux toniques et aux ferrugineux. Ilérard a mis en usage la saignée, les bains tièdes, l'extrait thébaïque, l'extrait de belladone, les applications de chloroforme, la faradisation, toute la série des antispasmodiques, sans que l'usage plus ou moins prolongé de ces divers moyens ait paru apporter un grand soulagement aux souffrances des malades, atténuer l'intensité des accès ou diminuer leur fréquence.

On sait que chez les enfants, Guersant père, et chez les adultes en dehors de l'état puerpéral, Gueneau de iMussy, ont employé maintes fois avec succès l'ipéca. L'état de grossesse ne me paraît pas contre-indiquer ce médicament.

En présence de cas semblables, il me semble donc qu'on pourrait débuter par l'usage de l'ipéca.

Puis, dans le but de modérer la violence des accès et de calmer les douleurs, on devrait prescrire l'opium à haute dose et l'élever progressivement aux cliiffres de 20, 30 et même 40 centigrammes dans les vingt-quatre heures, à doses fractionnées.

L'extrait de belladone, l'alcoolature de cigitë, le musc, le camphre, le hachisch, l'acide hydrocyanique, la valériane, l'étirer, le chloroforme, tous les sédatifs et tous les antispasmodiques connus pourraient être successivement mis en usage.

Si l'on avait quelques raisons de soupçonner un état congestionnel des centres nerveux, il ne faudrait pas négliger l'emploi de la saignée, des sangsues et des ventouses scarifiées distribuées le long de la colonne vertébrale.

On aurait recours à l'usage des grands bains tièdes dans l'intervalle des accès.

Enfin, s'il existait des signes de chloro-anémie, on administrerait avec persévérance les toniques et les ferrugineux.