CHAPITRE II

La doctrine de l'empoisonnement puerpéral est fille de la doctrine de la pluralité des maladies puerpérales. — Du moment que nous admettons que des affections puerpérales multiples peuvent naître sous l'influence d'un miasme, d'un poison, quel qu'il soit, nous sommes fatalement entraînés à reconnaître un empoisonnement puerpéral.

Mais cet empoisonnement, dira-t-on, c'est la fièvre puerpérale que vous ressuscitez sous une autre appellation. — Distinguons ces deux termes et ces deux doctrines. — Les uns et les autres ne doivent pas, ne peuvent pas être confondus. — La fièvre puerpérale a été décrétée, par ses auteurs, unité morbide.— On a bien voulu lui attribuer trois formes; principales, l'inflammatoire, la bilieuse, la typhoïde. Mais elle n'en reste pas moins unité, et de cette unité on décrit dans les livres classiques les symptômes, la marche, la durée, le diagnostic, le pronostic et le traitement. — Il est vrai que, quand on interroge les fauteurs de cette unité fantastique, les uns vous répondent infection purulente, les autres péritonite, les autres phlébite, etc. — 11 est vrai que ces mêmes partisans de la fièvre puerpérale unité morbide sont obligés de rejeter hors de son sein certaines affections puerpérales telles que l'érysipèle puerpéral, la scarlatine puerpérale, les arthropathies puerpérales, etc., sous peine d'engendrer une confusion inextricable. — A cela près, la fièvre puerpérale est et demeure unité.

Loin de prétendre à cette unité impossible, la doctrine que je professe proclame la multiplicité des maladies puerpérales. Seulement elle leur donne pour point de départ non pas la puerpéralité qui est un état physiologique, mais l'empoisonnement puerpéral qui est un état morbide.

On confond tous les jours, dans le langage médical, ces deux choses essen-

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tiellement distinctes : l'état puerpéral et l'empoisonnement puerpéral. — Il importe de faire cesser cette confusion.

L'état puerpéral, avons-nous dit, est un état physiologique, c'est-à-dire un état qui n'implique jamais la coexistence fatale d'un principe morbide dans l'économie.

L'empoisonnement puerpéral, au contraire, est un état qui ne se conçoit pas sans cette coexistence.

Entrons un instant pour établir cette distinction dans le domaine des faits.

Il est des localités et, Dieu merci! très-nombreuses, où l'accouchement, quel que soit le traumatisme qui l'accompagne, n'entraîne jamais ou presque jamais de conséquences pathologiques sérieuses. Je pourrais citer des pays où la léthalité des femmes en couches ne s'est pas élevée, pendant une longue série d'années, à plus de 1 sur 1000. Que devient dans ces localités l'influence pathogénique de l'état puerpéral?

En vertu de quel étrange privilège cette puerpéralité qu'on accuse ailleurs d'engendrer la maladie et de semer la mort sur son passage jouit-elle ici d'une innocuité parfaite, tandis que là elle serait nocive et léthifère au premier chef?

Il n'y a pas, qu'on le sache bien, de privilège spécial auquel la puerpéralité soit redevable d'être inoffensive suivant les temps, les lieux et les personnes.

— La puerpéralité, en tant qu'état physiologique, est inoffensive de sa nature.

— Et pour démontrer ce fait, il n'est pas nécessaire de remonter jusqu'à l'état sauvage; pas n'est besoin, pour mettre en lumière cette vérité, de porter nos investigations dans des contrées lointaines ou inconnues. Interrogez les médecins de la plupart des communes qui avoisinent Paris et vous verrez que, à quelques kilomètres de nous, l'accouchement n'inspire aucune terreur et qu'il ne fait que de bien rares victimes.

La puerpéralité, en tant qu'état physiologique, n'est donc aucunement passible de la grave responsabilité qu'on a fait peser sur elle de la génération des maladies dites puerpérales.

Pour que ces maladies se produisent, il faut que la puerpéralité soit altérée dans son principe, troublée dans sa marche, viciée dans ses effets par l'apparition d'un élément nouveau, le poison puerpéral. — Tant que cet clément n'est pas intervenu, tant que la puerpéralité demeure pure de toute contamination, cette puerpéralité est impuissante à faire le mal qu'on lui attribue.

Dire que la puerpéralité engendre les maladies puerpérales, cela équivaut à prétendre que l'ovulation est la cause de certaines maladies de la puberté, telles que la chlorose, la dysménorrhée, etc. Or, l'ovulation est un état physiologique qui, lorsqu'il suit ses phases naturelles, n'engendre aucun trouble dans l'économie. Mais vienne une cause quelconque qui entrave son évolution, des accidents chloro-anémiques, dysménorrbéiques ou nerveux se produisent, lesquels n'auraient pas eu lieu sans l'intervention de cette cause pathogénique.

Ainsi de l'état puerpéral, — ce n'est pas lui qui crée les maladies puerpérales, ce sont les circonstances perturbatrices par lesquelles son évolution est entravée.

Mettons maintenant en regard de ce grand fait physiologique de la puerpéralité le fait pathologique de l'empoisonnement puerpéral, et la différence qui les sépare s'établira d'elle-même.

L'empoisonnement puerpéral traîne à sa suite tout le cortège des affections puerpérales. C'est lui qui les engendre, qui les entretient, qui les propage, qui les multiplie. C'est lui le créateur par excellence, le père aussi vrai que légitime de cette pathologie puerpérale si complexe dont nous étudions les importants et lamentables chapitres dans quelques départements hospitaliers.

L'état puerpéral, lui, n'est autre chose, s'il m'est permis d'oser cette comparaison, que le canevas sur lequel l'empoisonnement puerpéral dessine ses lugubres arabesques, c'est le terrain où il projette sa semence délétère.

En d'autres termes, — sans l'empoisonnement puerpéral, les maladies puerpérales n'existeraient pas ou n'auraient que de bien faibles raisons d'être, puisqu'il existe des milliers de localités en France, pour ne parler que de celles qui sont familières à chacun de nous, où ces mots, péritonite, phlébite, diathèse purulente, etc., ne sont connus des accoucheurs et des sages-femmes que par les livres qui les mentionnent. — Et moi, qui écris ces lignes, je déclare ici avoir fait dans mon pays, en l'espace de trois ans, un millier d'accouchements et n'avoir, sur ce nombre, perdu qu'une femme en couches.

Encore une fois, ce n'est donc pas l'état puerpéral qui tue, c'est l'empoisonnement puerpéral.

L'empoisonnement puerpéral, avons-nous dit, ne se conçoit pas sans manifestations morbides plus ou moins graves. C'est en effet de l'empoisonnement puerpéral que procèdent les péritonites générales ou partielles, la métrite et ses variétés putrescente, gangreneuse, purulente, etc., les phlegmons du ligament large, l'ovarile, l'ictère puerpéral, la pleurésie puerpérale , l'érysipèle, la scarlatine et vingt autres affections qui viennent se greffer sur l'état puerpéral, sans que celui-ci lui serve d'autre chose que de support ou de substratum.

C'est en vain qu'on invoque, pour expliquer la formation de cette cohorte des affections puerpérales, le traumatisme utérin. — Il est d'une impuissance radicale à nous rendre compte de ce fait que, dans certaines localités, la mortalité des femmes en couches est réduite à 1 sur 1000, et que dans d'autres elle atteint les chiffres terrifiants de 50, 60, 80, 100 et 120 sur 1000. Dans les premières, qu'est donc devenue cette influence redoutable du traumatisme utérin? Sur ce chiffre de mille, il y a eu pourtant bien des hémorrhagies , des bassins viciés, bien des applications de forceps (et quelles applications!), bien des omissions, bien des erreurs, bien des fautes commises. Le traumatisme utérin n'en est pas moins resté inoffensif, et cette inoffensivité a existé et existe de temps immémorial dans nombre de contrées.

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D'où vient cela? C'est qu'au traumatisme utérin ne s'est pas ajoutée l'influence malsaine de l'empoisonnement puerpéral.

A lui tout seul le traumatisme utérin n'est pas plus malfaisant que les plaies les plus simples. Sans doute il peut se rencontrer en dehors de l'empoisonnement puerpéral tel ensemble de circonstances en conséquence desquelles le traumatisme utérin engendre suit une phlébite, soit une péritonite. Supposez par exemple une rupture de l'utérus, supposez un rétrécissement pelvien qui ait nécessité une intervention chirurgicale longue et laborieuse, supposez de grands délabrements intérieurs, une constitution épuisée, etc. Le traumatisme utérin pourra alors engendrer directement une inflammation des veines utérines ou de la séreuse périlonéale, des phlegmons, une suppuration prolongée et une foule d'autres accidents graves ou mortels. Mais, à part ces cas exceptionnels, qui ne sont plus d'ailleurs dans les conditions régulières et physiologiques de la puerpéralité, le traumatisme utérin ne donne naissance à aucun processus morbide susceptible d'engendrer de désastreuses conséquences.

Pour devenir pathogénique, il faut au traumatisme utérin l'accession d'un élément particulier, l'empoisonnement puerpéral, comme il faut au traumatisme chirurgical pour engendrer la phlébite, l'infection purulente, l'érysipèle, etc., il faut, disons-nous, l'intervention du miasme des hôpitaux ou de celui des camps.

Le traumatisme utérin n'est donc pas plus que l'état puerpéral la cause primordiale, essentielle, des maladies puerpérales. Ce qui fait ces maladies si fréquentes, si graves, si désastreuses, dans les cités importantes, dans les grands centres de population, dans les établissements nosocomiaux, c'est l'empoisonnement puerpéral.

Qu'est-ce donc que cet empoisonnement qui, à lui tout seul, fait tant de ravages, qui a le pouvoir de créer, pour me servir d'une heureuse expression de Lorain, toute une série morbide? En quoi consiste-t-il ? A-t-il des caractères spéciaux, une physionomie à lui? Quelle est sa provenance, son mode de formation? C'est ce qui me reste à déterminer.

Nous ne connaissons l'empoisonnement puerpéral que par ses efTets. Or ces effets sont tellement multiples, tellement variés qu'il est impossible de tracer les caractères distinctifs de cet état pathologique, d'esquisser même à grands traits sa physionomie générale. — S'il n'y avait que deux ou trois grandes maladies bien tranchées, telles que la péritonite, la phlébite, l'infection purulente qui procédassent de l'empoisonnement puerpéral, il ne serait pas difficile, dans ce petit nombre de processus morbides, de saisir quelques traits communs à l'aide desquels on pourrait reconnaître sur le vivant la trace de cet empoisonnement. — La réunion de ces traits communs constituerait un ensemble caractéristique, une physionomie spéciale.

Malheureusement il n'y a pas que la phlébite, la péritonite et la diathèse purulente qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral. — Nous avons encore, par exemple, la scarlatine, l'érysipèle, l'ictère, la pleurésie, la pneumonie,

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l'hémorrhagie cérébrale, et bien d'autres affections que je pourrais citer, qui toutes, elles aussi, peuvent naître isolément sous l'influence de l'intoxication puerpérale, niais qui d'abord n'en sont pas moins essentiellement distinctes les unes des autres, et , en second lieu, ne présentent aucune analogie d'aspect avec ces grandes figures pathologiques de la phlébite, de la péritonite et de la diathèse purulente.

Essayez de comparer, par exemple, la métro-péritonite avec ses frissons, sa fièvre à rémittence si marquée, son faciès pathognomonique, ses vomissements, sa diarrhée, sa prostration, etc., à l'arthrite puerpérale simple sans complication viscérale. — Quel rapport l'ensemble des symptômes, soit généraux, soit locaux, vous offrira-t-il dans les deux cas?

Mettez la phlébite avec ou sans infection purulente en regard de certaines métrites puerpérales simples, si communes dans les épidémies à forme bénigne. — Quel lien saisissable existe-t-il entre ces deux manifestations de l'empoisonnement puerpéral?

Il en serait de même de tout parallèle que vous tenteriez d'établir, soit entre la pleurésie puerpérale et la phlébite des membres inférieurs, soit entre le phlegmon du ligament large et la pneumonie puerpérale, soit entre la scarlatine et l'ictère puerpéral, etc.

Mais, dira-t-on, où est la preuve que toutes ces maladies, si distinctes et si variées, procèdent de l'empoisonnement puerpéral? Comment pouvons-nous affirmer qu'elles ne se seraient pas produites quand même en dehors du milieu où elles ont été contractées?

Lorsqu'on a dirigé pendant un certain nombre d'années le service médical d'une grande maternité, il y a un fait bien remarquable que l'on constate, c'est l'extrême variabilité du génie épidémique.

Cette variabilité ne porte pas seulement sur l'intensité des maladies puerpérales, leur plus ou moins de gravité, leur marche tantôt lente et subaiguë, tantôt rapide et même foudroyante. Elle porte sur l'espèce de ces maladies.

Encore bien que la plupart des épidémies puerpérales aient pour base principale la péritonite et la phlébite, il faut reconnaître que, sur ce fond en apparence très-uniforme, viennent se greffer des épidémies supplémentaires, tantôt de scarlatine, tantôt d'érysipèle, tantôt de pneumonie ou de simple congestion pulmonaire.

Tous les médecins qui sont à la tète d'un service d'accouchements savent qu'à de certaines époques on n'observe que des pleurésies.

D'autres fois, c'est la métrite puerpérale simple qui est l'affection la plus commune.

C'est encore en vertu de cette influence toute spéciale du génie épidémique que j'ai vu s'écouler des années entières sans rencontrer à la Maternité un seul cas de phlébite variqueuse, malgré le grand nombre de femmes grosses atteintes de varices qui sont admises dans cet hôpital. — En d'autres années,

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au contraire, comme en 1862, presque toutes les accouchées variqueuses étaient affectées de phlébite superficielle des membres inférieurs.

Quelle est la signification de cette variété si grande dans le génie des épidémies puerpérales, variété dont il nous serait facile de multiplier encore les exemples ?

Elle prouve que l'empoisonnement puerpéral n'a pas qu'une ou deux manières de manifester son existence. Celui-ci emprunte aux temps, aux lieux et aux populations qu'il frappe certains éléments générateurs des modalités pathologiques nombreuses par lesquelles il s'exprime.

Or, ce qui démontre que ces expressions morbides si diverses relèvent de l'empoisonnement puerpéral et non d'autre chose, c'est que ces séries d'affections puerpérales parmi lesquelles dominent tantôt la mélrite, tantôt la phlébite, tantôt la péritonite partielle, tantôt l'hypérémie pulmonaire, ne se rencontrent jamais dans des localités autres que celles qui sont habituellement hantées par l'empoisonnement puerpéral.

Si l'on m'objectait qu'on peut observer partout des métrites, des péritonites, des scarlatines, des érysipèles, des pleurésies, etc., chez les femmes en couches, je répondrais: des cas isolés de ces maladies, oui; mais une série notable de l'un quelconque de ces états morbides, jamais. — Jamais, ajouterai-je, si la population où le mal éclate n'a pas été visitée par l'empoisonnement puerpéral.

Je viens de montrer l'empoisonnement puerpéral présidant à la génération des épidémies à modalités très-diverses qui peuvent sévir sur les femmes en couches. J'ai essayé d'établir que seul il pouvait expliquer ces successions non interrompues de cas identiques d'une maladie puerpérale quelconque se produisant, à une époque déterminée, dans une localité déterminée.

Il me reste à indiquer d'où provient le poison à l'action duquel est dû cet empoisonnement et quel est le mode de formation du principe toxique.

Je n'entrerai pas ici dans l'examen des causes qui favorisent l'éclosion et le développement du poison puerpéral! Ces causes seront énumérées et discutées ailleurs, et ce n'est pas le lieu de les faire connaître.

Mais il est un point que je tiens à mettre en relief, c'est que le nombre est bien minime aujourd'hui de ceux qui, soit d'une façon inconsciente, soit après réflexion, ne croient pas à l'existence d'un miasme ou d'un poison puerpéral. La croyance à l'infection ou à la contagion en matière de maladies puerpérales est en effet universellement répandue. Or ce principe, dont vous admettez les propriétés infectieuses ou contagieuses, quel est-il, sinon le poison ou le miasme puerpéral? Toute la théorie de l'empoisonnement puerpéral est là. Car, du moment que vous croyez à la transmission d'un poison, vous ne pouvez pas ne pas croire à un empoisonnement, à moins d'outrager le bon sens et la logique.

Le poison puerpéral est un produit de la viciation de l'air ambiant par les sécrétions physiologiques ou morbides, mais surtout morbides, des femmes

en couches. — Parmi ces sécrétions il en est une (et c'est un point sur lequel mon honorable collègue et ami, Empis, a eu bien raison d'appeler l'attention), il en est une, dis-je, à laquelle il faut attribuer la plus grande part dans la génération du miasme des maternités, c'est la sécrétion lochiale. — Cette sécrétion qui, dans l'état le plus normal, exhale déjà une odeur fade et nauséabonde, acquiert facilement, quand elle devient morbide, une fétidité repoussante, à ce point que le praticien le plus intrépide reculerait malgré lui au moment où l'on découvre certaines accouchées.

Supposez réunies dans un espace relativement restreint un nombre plus ou moins grand de femmes en couches atteintes de cette fétidité pathologique des lochies, et vous concevrez sans peine son influence sur la production d'un ferment morbide. Vous comprendrez en outre que, par l'effet de certaines conditions nosocomiales qui ne doivent pas trouver place ici, les propriétés de ce ferment s'exaltent et acquièrent une puissance toxique qui varie avec les circonstances au milieu desquelles elles se sont développées, et qui par suite fait varier les expressions de l'empoisonnement puerpéral.

Toute agglomération de femmes en couches dans une localité peu spacieuse est donc éminemment propice au développement du miasme puerpéral. Est-ce à dire pour cela qu'en dehors des hôpitaux d'accouchement, et par conséquent en dehors de toute action contagieuse ou infectieuse, il ne puisse pas se rencontrer, par exception, tel ensemble de conditions qui favorisent la formation du principe toxique?

Je crois que les grands traumatismes consécutifs à l'accouchement, certains états pathologiques, soit constitutionnels, soit accidentels, coïncidant avec les suites de couches, une grande détresse physique ou morale, etc., peuvent donner lieu à une altération telle des lochies que celles-ci produisent un ferment qui peut s'élever d'emblée à la hauteur d'un principe toxique, et si nous joignons à tout cela une habitation étroite et mal aérée qui ne permette pas le renouvellement de l'air ambiant, on concevra la possibilité de l'empoisonnement d'une accouchée isolée par elle-même.

Il faut bien admettre ces auto-intoxications puerpérales, ne fût-ce que pour expliquer les premiers cas d'empoisonnement qui se produisent dans une localité où n'avait jamais pénétré le moindre contage, où n'avait jamais régné le moindre foyer infectieux. — Il faut les admettre encore pour se rendre compte des cas isolés qui s'observent journellement dans la pratique de certains médecins, loin des milieux où règne d'ordinaire le poison puerpéral.

Un mot sur la manière dont j'ai été conduit à formuler la doctrine de l'empoisonnement puerpéral.

Dans les premiers temps de mon séjour à la Maternité, lorsque je me trouvai aux prises avec cet important service, j'éprouvai un très-grand trouble résultant de la difficulté que j'éprouvais à me faire une idée nette des maladies puerpérales. J'avais encore présents à l'esprit les débats si contradictoires de l'Académie de médecine sur cette grave question. — Je fis table rase dans

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mon esprit des opinions si divergentes que cette discussion avait mises en relief et je recueillis des observations.

Après avoir traversé plusieurs épidémies aussi différentes comme aspect que comme gravité, je ne tardai pas à m'apercevoir que l'uniformité des maladies puerpérales n'était qu'apparente, et qu'il existait une diversité si grande de ces maladies qu'il était impossible de les faire tenir dans le cadre étroit de ce qu'on avait appelé jusque-là fièvre puerpérale.

Il fut donc bientôt démontré pour moi que la fièvre puerpérale en tant qu'unité morbide était une fiction, et qu'il existait un nombre considérable de maladies puerpérales distinctes.

Cette multiplicité des maladies puerpérales est un fait aujourd'hui généralement admis. — Et Lorain a consacré cette vérité par l'heureuse expression de séries morbides parallèles, l'une de ces séries comprenant l'ensemble des maladies puerpérales.

Mais je ne possédais là encore qu'une portion de la vérité. — 11 me restait à expliquer le fait considérable de l'épidémicité si intimement lié à celui de l'infection et de la contagion. — Or, ma perplexité était grande. — Car ces mots et les réalités auxquelles ils correspondent semblaient se marier bien mieux avec l'bypothèse de la fièvre puerpérale, unité morbide, qu'avec l'idée de la multiplicité des maladies puerpérales.

En méditant ces questions de la transmission des maladies puerpérales par voie d'infection ou de contagion, j'aboutis naturellement à cette conclusion que la chose transmise ne pouvait être qu'un miasme, un principe toxique. — Il y avait donc empoisonnement.

Or, pour se rendre compte de cet empoisonnement et de ses effets multiples, il suffit de se rappeler ce qui se passe dans les camps, dans les salles de blessés, dans certains hôpitaux d'enfants, etc.

Dans les camps se produit un miasme qui engendre le typhus, la dysenterie, la fièvre typhoïde, l'infection purulente, etc.

Le miasme des salles de blessés donne lieu à l'érysipèle, à la phlébite, à l'infection purulente, à la pourriture d'hôpital, etc.

Le miasme des hôpitaux d'enfants détermine des ophtbalmies, des érysipèles, des diarrhées, des pleurésies purulentes, des péritonites purulentes, la diphthérie, etc.

Donc, puisqu'il y a une série morbide correspondant à chacun de ces genres d'empoisonnement, n'est -il pas aisé de concevoir une série morbide parallèle inhérente à l'empoisonnement puerpéral?

Je m'arrête. — Car, si la croyance à ma doctrine ne naît pas de cet exposé, elle ne sortira pas d'explications plus amples.

Je crois à la multiplicité des maladies puerpérales. Je crois à l'empoisonnement puerpéral qui les fait naître. — Voilà en deux mots ma profession de foi.

DOCTRINE DE L'ËMPOISÔNNËMËNT PUERPÉRAL.