III. — Folie des femmes en couches

Il existe pour les femmes en couches, comme pour les femmes grosses et les femmes en travail, des conditions physiologiques spéciales qui peuvent préparer le développement de la folie.

Le travail de l'accouchement et les douleurs excessives qui l'accompagnent ont déterminé un ébranlement profond du système nerveux. La réparation de la muqueuse utérine et le retour de l'utérus à l'état normal ne s'accomplissent pas sans donner lieu à une suppuration qui, non-seulement expose les malades aux dangers de la phlébite, de l'infection purulente, de la péritonite, etc., mais qui trop souvent fait naître des accidents nerveux, tels que le délire, les convulsions, les paralysies, etc. A ces effets du traumatisme utérin, joignez les modifications que peuvent apporter dans l'organisme deux sécrétions aussi importantes que la sécrétion lactée et la sécrétion lochiale, et vous concevrez que l'ensemble de toutes ces conditions soit éminemment favorable à l'action des causes susceptibles de porter le trouble dans les facultés mentales.

Causes. — Nous reconnaîtrons à la folie des femmes en couches des causes prédisposantes et des causes déterminantes.

L'hérédité occupe le premier rang parmi les premières.

Sur 131 aliénées à la suite des couches, Helftt de Berlin, en a trouvé 51 ayant une prédisposition héréditaire, Weill \h sur 30, Esquirol 1 sur 2,8 dans sa clientèle privée, Marcé 2k sur 56. Ces chiffres ont une imposante signification ; ils permettent de reléguer au second plan bien des causes auxquelles on serait tenté d'attribuer une trop grande importance.

Toutefois l'hérédité n'exerce habituellement toute son influence qu'autant qu'elle est secondée par certaines bizarreries ou excentricités de caractère, une grande mobilité dans les idées, une nature originellement défiante, ombrageuse, un esprit et un raisonnement faux, en un mot par une perversion préalable du goût, du jugement ou de quelqu'une des facultés intellectuelles.

Dans son mémoire sur la Manie des femmes en couches (1), Morel fait une très-large part à l'état moral des accouchées, à leur susceptibilité nerveuse et à toutes les commotions qu'elles peuvent éprouver. Il en cite plusieurs exemples.

Une femme, douée d'une excessive sensibilité, perd son enfant après une couche laborieuse; elle apprend cette nouvelle sans émotion apparente, tombe dans un état de stupeur; ses yeux sont fixes, injectés, son front brûlant, le reste de son corps froid. « Mon enfant, s'écrie-t-clle tout à coup, ren-

(1) Morel, Sur la manie des femmes en couches, Paris, 1842, p. 30.

dez-moi mon enfant ! » Le délire s'empare de celte infortunée ; des attaques d'éclampsie se succèdent avec rapidité, et en douze heures elle succombe.

Une femme est conduite à l'Hôtel-Dieu le lendemain de ses couches. En se rendant à la salle qui lui est destinée, elle voit le mot amphithéâtre. Ce mot, qui réveille en elle des idées de dissection, la jette dans une grande angoisse. En proie au délire le plus violent, elle ne rêve que meurtre, assassins, écorcheurs, refuse toute nourriture et vient mourir à la Salpètrière après deux jours, dans le délire le plus aigu.

Un mari jette un seau d'eau froide sur sa femme accouchée la veille ; cette malheureuse devient aussitôt maniaque et ne guérit point (Esquirol, cité par Morel).

Un autre mari donne un soufflet à sa femme qui venait d'accoucher pour la quatrième fois. Celle-ci, qui avait quelque temps concentré son chagrin, se lève à l'insu de tout le monde, court les champs à moitié nue par une froide nuit d'hiver, et est saisie de manie aiguë avec penchant au suicide. Elle ne répète que ces mots : « Mon Dieu ! Seigneur ! mon Dieu ! » Amenée à la Salpètrière, elle cherche à s'étrangler. Après un traitement rationnel, elle est rendue à la santé (Falret).

Marcë a vu plusieurs fois une grande dépression ou une grande excitation intellectuelle pendant la grossesse être suivie de manie aiguë ou de mélancolie après l'accouchement.

A côté de l'hérédité et des dispositions physiques ou morales, il faut placer les accès de folie antérieurs. 11 est aisé de comprendre que, si une femme a été déjà aliénée avant de devenir mère, l'état de couches pourra réveiller chez elle l'affection mentale dont elle avait été précédemment atteinte. Esquirol prétend que les accès de folie qui se produisent dans plusieurs couches successives, ne se comportent pas comme dans les conditions ordinaires de santé; les derniers guériraient souvent aussi vite et aussi bien que les premiers. Le savant aliéniste cite à l'appui de son dire l'histoire d'une malade qui, atteinte pour la dixième fois à son lit de couches, se rétablit en quelques semaines.

Toutefois, s'il se produit des rechutes, après l'époque de la fécondité passée, il est à craindre que l'accès ne se prolonge et ne devienne incurable, ainsi que Marcé en a cité des exemples.

L'influence de l'âge sur la production de la folie chez les femmes en couches parait bien démontrée. Il résulte de plusieurs statistiques que les chances de folie sont d'autant plus grandes que l'âge de l'accouchée est plus avancé. Les chiffres donnés par Esquirol, James Rcid, Macdonald et Marcé établissent que, si le nombre des accouchées folles considéré d'une manière absolue est plus élevé chez les jeunes femmes que chez les femmes d'un âge plus avancé, il n'en est plus de même lorsque l'on compare ce nombre pour une période déterminée avec le nombre total des accouchements dans la même période.

Ce qui revient à dire que le nombre relatif des cas de folie puerpérale augmente à mesure que les accouchements deviennent plus rares.

Un exemple emprunté à la statistique de Rcid, qui est la plus considérable puisqu'elle porte sur 1771 malades, 69 de ses accouchées, c'est-à-dire 1/25, étaient âgées de moins de vingt ans. Sur le même chiffre de 1771, il compte 60 malades au-dessus de quarante ans, c'est-à-dire 1/29. Or, si l'on consulte les statistiques générales d'accouchement, on voit que d'une part les femmes au-dessus de vingt ans constituent 1/10 environ d'un nombre donné de nouvelles accouchées, d'une autre part que les femmes au-dessus de quarante ans ne fournissent guère que 1/50 du nombre total des accouchements. Le chilfre des folles par rapport à celui des accouchements est donc bien plus élevé au-dessus de quarante ans qu'au-dessous de vingt. Donc, une accouchée a d'autant plus de chances de devenir folle qu'elle est plus avancée en âge.

On pourra consulter dans l'ouvrage de Marcé les documents statistiques qu'il a rassemblés pour élucider cette question et qui nous ont paru trèsconcluants.

L'anémie, qu'elle soit primitive ou consécutive, peut être regardée à bon droit comme prédisposant à toutes les névroses en général et par conséquent à la folie. Les hémorrhagies, les grossesses répétées, le célibat prolongé, en favorisant le développement de la chloro-anémie, deviendront à ce titre autant de causes susceptibles de faire naître la folie chez les femmes en couches.

James Reid et Macdonald avaient considéré la primiparilé comme prédisposant à la folie. Marcé fait au contraire dans ce sens la part la plus large à la inulliparité. Sur un chiffre de 57 malades, il n'a trouvé que 16 primipares, et parmi les 43 autres, il en a noté 13 qui ont eu cinq, siv, et jusqu'à neuf accouchements ou fausses couches. C'est par la débilité qu'entraînent les grossesses répétées qu'il faut expliquer celte influence de la mulliparité sur le développement de la folie puerpérale.

Je ne mentionnerai que pour mémoire le sexe de l'enfant parmi les causes prédisposantes de la folie chez les femmes en couches. Esquirol parle de malades qui deviennent aliénées après avoir mis au monde un enfant mâle, et restent exemptes d'accidents après l'accouchement d'une fille. La grande autorité d'Esquirol peut seule nous décider à enregistrer de tels faits, qui ne sont guère explicables que par l'excès de volume «pie présentent généralement les garçons par rapport aux filles.

Les causes déterminantes de la folie des femmes en couches sont loin d'avoir la netteté et la précision des causes prédisposantes.

Les obstacles à l'accouchement et les opérations obstétricales qu'il nécessite n'ont jaiuais paru, dans les observations qui ont été rapportées, exercer une influence sérieuse sur la production de la folie.

Le chloroforme, qu'on a accusé également de déterminer ce genre d'accidents chez les nouvelles accouchées, doit être innocenté des effets fâcheux qu'on lui reproche à cet égard.

Webster a publié, il est vrai (1), cinq observations tendant à prouver que l'emploi du chloroforme pendant l'accouchement peut donner lieu à la production de la folie. Mais dans plusieurs de ces cas les désordres cérébraux ne se son! manifestés (|u'une ou plusieurs semaines après l'administration de l'agent anesthésique. Quant aux autres cas, si leur valeur est moins contestable, on peut leur opposer trois observations de Simpson (2), dans lesquelles on voit que les malades, après avoir été délivrées sous l'influence du chloroforme, eurent les suites de couches les plus heureuses, tandis que, à la suite de leurs accouchements antécédents, oii l'agent anesthésique n'avait pas été administré, elles avaient donné des signes non équivoques de manie puerpérale.

Baillarger (3) a signalé la première menstruation qui suit l'accouchement comme pouvant devenir le point de départ du délire puerpéral. Il cite à l'appui de son opinion le cas d'une dame très-intelligente, alliée à un médecin de Paris, et qui, six semaines après, son accouchement, sentit tout à coup dans ses idées un trouble inexprimable coïncidant avec la première appai'iiion de ses règles. D'une autre part, Marcé (ft) assure que sur quarante-quatre femmes atteintes de folie après l'accouchement et qui n'avaient pas allaité, onze sont tombées malades vers la sixième semaine, c'est-à-dire précisément à l'époque du retour de couches. Malgré mon respect pour de telles autorités, il m'est difficile de voir dans ces faits autre chose qu'une coïncidence et d'admettre que le rétablissement d'une fonction périodique aussi naturelle, puisse produire autre chose qu'un effet salutaire.

J'aurais mieux compris que l'absence du retour de couches pût être invoquée comme cause de folie. Et Marcé lui-même rapporte un cas de ce genre (5).

La métrite puerpérale a été considérée comme une cause possible de folie, lii ierre de Roismont, Cooke, lhurowes, Montgomery, ont cité des cas de manie puerpérale liée à l'inflammation de l'utérus. Si ces auteurs ont seulement entendu parler d'un délire aigu fébrile, je partage leur sentiment, et je serais à même d'en citer de très-nombreux exemples. Mais s'il s'agit du délire maniaque et apyrétique, la longue expérience que j'ai acquise de la méd ite puerpérale me permet d'affirmer que le développement de l'aliénation mentale proprement dite, sous l'influence de cette maladie, est tout à fait exceptionnel.

Les mêmes réflexions sont applicables à la phlébite utérine, à lovante, à

(1) Webster, Journal of psychology, 1850 ; Arch. de rnéd., oct. 1850, 4e série, t. XXIV, p. 223.

(2) Simpson, Revue médicale, 1853, t. I, p. 569.

(3) Baillarger, Gaz. des hop., 8 nov. 1856.

(4) Marcé, Traité de la folie puerpérale. Paris, 1858, p. 183.

(5) Marcé, loc. cit., p. 184.

la péritonite, qui ont été tour à tour mentionnées comme ayant donné lieu à la folie chez les femmes en couches.

Il est tout aussi rare de voir la folie des nouvelles accouchées se rattacher à une méningite ou à une méningo-encéphalite. Les nombreuses autopsies qui ont été faites ont démontré surabondamment et depuis longtemps que l'inilammation du cerveau et de ses membranes n'était presque jamais une cause dans les cas de ce genre. Burns, Campbell, Davis, Lee, Burrowes, Prilchard, répudient l'hypothèse d'une phlegmasie cérébrale ou méningée en tant que cause de la folie puerpérale. Gooch, qui a eu maintes fois l'occasion d'étudier cadavériquement les cas de ce genre, conclut en ces termes : « Cette affection (la folie puerpérale) n'est due ni à la congestion ni à l'inflammation cérébrale, mais bien à une excitation survenant dans un organe affaibli (1). »

Simpson a émis l'opinion qu'il pouvait exister une connexion entre la folie des femmes en couches et l'albuminurie (2). Il rapporte que dans les quatre derniers cas de manie puerpérale qu'il a observés, il a noté la présence de l'albumine dans les urines.

Déjà, dans le siècle dernier, Boënneken (3) avait publié l'observation suivante que nous traduisons du latin :

Obs. CLI. — Éclampsie pendant le travail et après l'accouchement. — Folie

consécutive.

Femme de vingt-deux ans, petite, mais robuste. Attaques répétées d'éclampsie pendant le travail et même après l'accouchement. Revient à sa connaissance; mais le cinquième jour des suites de couches, elle est prise de folie avec complication d'exanthème pourpré, folie transitoire qui ne dure que quinze jours. L'enflure avait disparu dans les huit premiers jours.

Au commencement de ce siècle, Gras (4) a fait connaître une observation de manie post-éclamptique dont voici le résumé :

Obs. CLII. — Éclampsie, et manie consécutive persistant trois mois après l'accouchement.

N..., primipare. Deux jours avant son accouchement à terme, prise de convulsions violentes qui persistent pendant deux jours. On perce les membranes, et les convulsions cessent pour faire place à un état comateux. Ses idées restent obscurcies et sa raison aliénée. A cet état tranquille succède

(1) Goocli, Diseases of Women, p. 144.

(2) Simpson, Eclinô. med. Journ., février 1857, p. 761 .

(3) Boënneken, Biga casuum medicorum. Werlhemiœ, 1744. — Voy. D spittntiones medicas de Haller, t. I, p. 103.

(4) Gras, Thèse. Paris, 1804, n° 367.

FOLIE PUERPERALE.

une frénésie qui dure trois mois, puis la malade recouvre complètement la raison.

Merriman (1) raconte l'histoire d'une malade chez laquelle l'intelligence resta engourdie après des convulsions puerpérales, et d'une autre femme qui devint complètement folle après les mêmes accidents.

Gooch mentionne le cas d'une dame qui, après avoir été prise à son premier accouchement de convulsions que l'on traita par des saignées et par l'extraction du fœtus, devint maniaque au hout de quelquesjours et mourut le huitième jour (2). Esquirol rapporte un fait de ce genre (3). Sanchez Frias, Selade, Billod, James Reid, ont publié chacun une observation d'aliénation mentale, suite d'éclampsie.

Devilliers et Regnault (k) citent le fait suivant :

Obs. CLIII. — Albuminurie éclamptique. — Manie consécutive.

N , dix-huit ans, primipare. Infiltration séreuse des membres inférieurs

vers les deux derniers mois. Pendant le travail, quatre attaques d'éclampsie. Après la délivrance et le lendemain, série d'attaques suivies de coma. Les jours suivants, alternatives de violent délire et de calme, avec retour momentané à la raison. L'urine, analysée à plusieurs reprises, offre un précipité albumineux très-abondant. Des hallucinations, des accès de fureur, se manifestent bientôt, et la manie puerpérale oblige à mettre la malade dans une maison d'aliénés.

Dans un mémoire publié en 1843, Robert Johns fait connaître une observation de folie, suite de convulsions puerpérales (5).

Dans son excellent travail sur Véclampsie urémique, Wieger (6) établit que la manie puerpérale a été observée 10 fois sur 140 cas d'éclampsie. 5 fois l'albuminurie a été constatée au début de la manie et a duré presque autant que la manie elle-même, h fois le coma prolongé pendant deux, trois et quatre jours, a passé directement à la manie.

Les citations et les faits qui précèdent nous autorisent à penser que la manie peut, comme l'éclampsie, l'amaurose et certaines paralysies, devenir une manifestation de l'albuminurie ou plutôt de la maladie de Bright dont l' albuminurie n'est qu'un symptôme. Quand on réfléchit aux accidents nerveux variés et multiples auxquels l'encéphalopathie albuminurique peut donner

(1) Merriman, Synopsis on the varions Kinds of difficult parturition, p. 147. } (2) Goocli, Discases of Women, p. 144,

(3) Esquirol, Des maladies modales, t. II p. 259.

(4) Devilliers et Regnault, Rech. sur les hydrop. des femmes enceintes; Arch. de mèd. 1848, obs. 15.

(5) Robert Johns, Obs. sur les convuls. puerp. Joum. de chir. de Malgaigne, novembre 1843. -

(6) Wieger, Sur l'éclampsie urémique. Strasbourg, 1854.

naissance, la manie nous apparaît comme une des formes de cette grande maladie, de même que nous voyons se produire dans l'encéphalopathie saturnine toutes les espèces possibles de maladies nerveuses, névralgies, arthropathies, paralysies, folie, etc. Ainsi, plus on étudie la maladie de Dright dans ses manifestations symptomatiqucs, plus on se pénètre de la conviction qu'à cette grande entité morbide se rattachent les troubles fonctionnels les plus divers, mais que pariai ces expressions multiples de la lésion rénale, il n'en est pas de plus protéiformes que celles qui dépendent de l'atteinte portée au système nerveux. C'est pour cela que, dans un certain nombre de cas, on peut voir se succéder, chez une même malade albuminuriquc, des troubles nombreux du côté des organes des sens, des convulsions, des paralysies et finalement l'aliénation mentale.

Les anciens auteurs faisaient dépendre la folie puerpérale de la suppression des lochies. Mais pour cette affection comme pour toutes les maladies puerpérales, une observation attentive des faits a démontré que nos devanciers avaient pris l'effet pour la cause. D'ailleurs Marcé a reconnu, par l'analyse d'un certain nombre de cas d'aliénation mentale chez les femmes eu couches, que, si chez ces dernières les lochies se supprimaient quelquefois, beaucoup plus fréquemment elles se maintenaient dans les conditions normales sans éprouver aucune diminution appréciable.

Ces réserves faites, je ne serais pas éloigné d'admettre une métastase possible, résultant non pas de la suppression lochiale, mais du passage dans le sang de certains principes putrides provenant de lochies altérées, fétides, sanieuses, comme celles que nous avons si fréquemment occasion d'observer chez les malades atteintes d'une endo-mélrite suppurée. Ces éléments les plus subtils de la suppuration lochiale repris par les veines de l'utérus peuvent aller impressionner les centres nerveux, et développer chez les femmes prédisposées des désordres cérébraux plus ou moins graves. Dans ces sortes de cas, il n'y a pas à proprement parler suppression des lochies, puisqu'elles peuvent continuel- de couler, mais transport, par l'intermédiaire du sang, des matières toxiques qu'elles contiennent.

La théorie des métastases laiteuses qui a compté dans le siècle dernier, et même au commencement de ce siècle, de si nombreux et de si illustres défenseurs, Levert, Daquin, Lazare Kivière, Van Swielen, Sydenham, etc., a été principalement développée par Puzos en ce qui concerne la folie puerpérale. Jl admet la possibilité des dépôts laiteux sur le cerveau comme sur les y utres viscères, et c'est à cette cause qu'il attribue la folie des femmes en couches et des nourrices. 11 serait superflu de réfuter une doctrine qui repose sur une erreur anatomique aussi grossière que celle des dépôts laiteux ; niais, quand on réfléchit à la fréquence relativement assez notable de la folie chez les femmes qui allaitent, on est forcé de reconnaître qu'il y a une relation possible entre la sécrétion lactée et la production des manifestations délirantes. Que le lait ne passe pas en nature dans le sang, d'accord; qu'il n'y ait ni

métastase, ni congestion cérébrale, je le veux. Mais le lien, le rapport entre le? troubles encéphaliques et les fonctions mammaires n'en existe pas moins, et c'est ce rapport, que je laisse à d'autres le soin d'approfondir, qui détermine les accidents maniaques chez un nombre déterminé de femmes en couches et de nourrices.

Formes do la folie «les femmes en couches. — Les formes les plus habituelles de la folie chez les femmes en couches sont la manie, la mélancolie et la monomanie. Chacune de ces formes ne se rencontre pas toujours pure dans la pratique, ha manie peut dégénérer en mélancolie. Des manifestations mélancoliques peuvent précéder le développement de la manie. Cette dernière est quelquefois suivie de conceptions délirantes partielles (monomanie). Cependant il y a lieu de scinder dans la description ces différentes variétés de délire.

1" Manie. — C'est l'espèce de folie la plus commune qu'on puisse rencontrer chez les femmes en couches. Elle se manifeste soit dans les premiers jours qui suivent la délivrance, soit à l'époque du retour des couches. Elle peut éclater brusquement (James Reid), mais le plus souvent l'invasion est progressive .

Les prodromes, dont la durée varie de quelques jours à quelques heures, consistent dans une grande excitation, plus rarement de la tristesse, une affectuosité excessive de la malade pour son enfant, une aversion subite pour les personnes qu'elle aimait le plus, une loquacité intarissable, des pleurs et des rires sans motif, une subtilité exagérée de tous les sens, une sensibilité extrême a l'action de la lumière, du bruit, des odeurs, etc.

Au moment où la manie éclate, il y a de l'insomnie, un état saburral de la langue, de la céphalalgie, de l'accélération du pouls, des hallucinations de la vue et de l'ouïe qui augmentent l'agitation des malades et les poussent dans quelques cas à l'infanticide (Schlesinger, Lafont). Le faciès a un caractère spécial (Lsquirol) : traits tirés, comme œdémateux, pâleur laiteuse (Marcé), joues et front couverts d'éphélides, air égaré, bouleversé. Cet aspect de la physionomie est très-fugace ; il n'existe guère qu'au début. On a noté aussi une odeur caractéristique, due simplement aux sécrétions des nouvelles accouchées, mais surtout aux sécrétions lochiale et lactée. Dans quelques cas, il existe dans l'urine un dépôt albumineux.

La prédominance des symptômes érotiques est beaucoup moins marquée chez les accouchées maniaques qu'on ne l'a prétendu (Marcé). L'excitation érotique, quand elle existe, se traduit par des gestes lascifs, des propos obscènes, mais elle ne saurait être considérée comme caractérisant la manie des femmes en couches. Cette manie n'a dans ses manifestations délirantes rien qui lui appartienne en propre.

La manie des femmes en couches peut se terminer par la guérison, la mort ou l'état chronique.

La guérison a lieu dans les deux tiers des cas. Très-rarement l'accès maniaque n'a que quelques jours de durée. Le plus habituellement il se termine en moins d'un mois, quelquefois il se prolonge pendant trois, quatre, cinq et six mois. Par exception, on a vu la guérison se faire attendre un an et plus. C'est toujours en suivant une marche lentement décroissante que s'opère la terminaison heureuse.

La mort, quand elle survient, est prompte à apparaître. Elle ne se fait guère attendre au-delà de quinze jours. Marcé l'a notée au quatrième mois. Elle est rare, de l'aveu de tous les auteurs. Esquirol, sur 92 malades atteintes de manie puerpérale, n'a rencontré que 6 cas mortels; Webster, 5 sur 111; Burrowes, 10 sur 57; Marcé, 5 sur 1k. 11 importe de faire observer que chez les malades qui succombent, l'issue fatale est due à quelque affection intercurrente, diarrhée chronique, tubercules pulmonaires, paralysie générale, délire aigu.

Brierre de Boismont a particulièrement appelé l'attention sur cette dernière complication.

Quand le délire aigu se manifeste, les fonctions digestives s'altèrent, la langue se sèche, le pouls s'accélère, la face se colore, la tête est chaude, l'œil hagard, la peau couverte d'une sueur visqueuse, les malades sont en proie à d'incessantes hallucinations; comme les hydrophobes, elles repoussent les aliments et les boissons et se livrent à un crachottement continuel (Marcé). Quelquefois elles expulsent de gros crachais jaunâtres (Baillarger), sans trouble aucun des organes respiratoires. A la période ultime, la muqueuse buccale s'encroûte de fuliginosités, la respiration se précipite, l'insomnie est continue, il y a évacuation involontaire de l'urine et des matières fécales. C'est au milieu de ces phénomènes ataxo-adynamiques que les malades périssent.

Les lésions trouvées à l'autopsie dans ces cas sont nulles ou insignifiantes. Et des quelques observations (Selle, Puzos, Julius, Weill, Stoltz), où l'on a constaté une altération du cerveau ou des méninges, il est impossible de conclure à une lésion prédominante susceptible, par sa fréquence ou son importance, de nous rendre compte des phénomènes observés pendant la vie.

Un grand nombre de médications ont été proposées pour combattre la manie puerpérale. La saignée semblerait indiquée comme méthode générale, mais l'expérience a prouvé que, même chez les femmes robustes et à tempérament sanguin, les émissions sanguines étaient constamment suivies d'un redoublement dans les accidents nerveux, et que la durée de la maladie n'en était jamais abrégée (Esquirol). Le tartre slibié à dose rasorienne, préconisé par Weisener, expérimenté par Guislain, n'a pas conduit à de meilleurs résultats. Les purgatifs rendent parfois quelques services, mais plutôt à titre d'adjuvants qu'à titre de méthode générale. La même réflexion est applicable aux narcotiques, aux antispasmodiques, au camphre, regardé par Avenbrugger comme le spécifique de toutes les formes de délire, aux bains tièdes prolongés, à la diète lactée, que Baillarger parait avoir employée plusieurs fois avec suc-

ces, aux réfrigérants, à l'hydrothérapie. Tous ces moyens peuvent rendre des services suivant les indications, mais aucun d'eux ne saurait devenir la base d'une méthode exclusive. L'indocilité et la résistance des malades en rendent souvent l'application fort difficile. C'est au tact du médecin qu'il appartiendra d'approprier ces différentes ressources à chaque cas particulier. Mais, quelque soit le traitement mis en usage, on ne devra jamais omettre les soins spéciaux qu'exigent, chez la femme en couches, l'écoulement des lochies et la sécrétion lactée.

2° Mélancolie. — Sa fréquence est beaucoup moindre que celle de la manie, puisque sur quatre accouchées atteintes de folie, on rencontre une mélancolique et trois maniaques (Marcé). Parmi toutes les causes susceptibles de favoriser spécialement le développement de la mélancolie chez les nouvelles accouchées, il faut mentionner les émotions tristes, les préoccupations, les chagrins, les déceptions, en un mot, tout ce qui peut affecter péniblement le moral des malades. L'une aura perdu une forte somme d'argent, l'autre, avant d'accoucher, aura vu mourir un de ses enfants ; celle-ci se préoccupera des charges que lui impose un accroissement de famille, celle-là aura été abandonnée par son séducteur; telle autre, obligée de fuir son pays et de venir à Paris pour cacher sa grossesse, ressentira une anxiété perpétuelle par la crainte qu'on ne vienne à découvrir sa faute ; une autre enfin ne pourra se consoler de se voir abandonnée par ses parents. Dans presque tous les cas la recherche des antécédents conduit à reconnaître chez les mélancoliques un état moral fâcheux aggravé par un caractère sombre et un penchant naturel à la tristesse.

Comme la manie, la mélancolie débute soit dans les premiers jours qui suivent la délivrance, soit à l'époque du retour de couches. Comme la manie, elle peut éclater brusquement ou être précédée de quelques symptômes précurseurs. Ces symptômes consistent tantôt en une vivacité insolite dans les actes et dans le langage, tantôt en une sorte d'affaissement.

Les caractères habituels de la mélancolie puerpérale sont la dépression morale et le délire triste.

Il y a d'abord défaut d'entrain et d'activité, puis un sentiment d'impuissance, une inertie, qui peuvent aller jusqu'à la stupeur la plus profonde, et à une immobilité complète de la physionomie. Pâleur, bouffissure de la face, traits contractés, expression stupide, voix dolente, mal articulée, démarche pénible et incertaine, mouvements rares et peu étendus, digestions lentes, constipation rebelle ; tels sont les phénomènes généraux par lesquels se traduit la dépression de l'organisme.

Le délire varie peu dans son expression. Idées de persécution; crainte d'un châtiment, du déshonneur, de la mort; interprétation dans un sens lugubre de tout ce qui se passe sous les yeux des malades, tendance au suicide, hallucinations de la vue, de l'ouïe et du goût, refus d'aliments, tentatives de destruction, soit de l'accouchée sur elle-même, soit sur son enfant, hervieux. 66

telles sont les manifestations les plus ordinaires du délire chez les mélancoliques.

A ces phénomènes caractéristiques se joignent quelquefois d'autres symptômes qui, pour n'être pas liés nécessairement à l'aliénation mentale, n'en ont pas moins leur raison d'être dans la perturbation générale que cette maladie détermine dans le système nerveux. Telle est l'analgésie constatée par Marcé chez une de ses malades; tels sont les accès hystériques observés dans certains cas par Weill. Tels sont encore les symptômes de catalepsie notés par Gooch chez une femme prise de délire mélancolique quelques jours après un accouchement prématuré.

La mélancolie des femmes en couches n'est pas grave. La mort en est trèsrarement la conséquence. La bénignité de la maladie tient sans nul doute à sa marche habituellement aiguë, à son point de départ, à son caractère spécial.

Esquirol recommandait particulièrement les larges vésicatoires volants contre cette variété de folie puerpérale. Marcé conseille les affusions froides et les reconstituants. L'opium, qui a rendu de grands services dans cette affection, ne doit être employé qu'autant qu'on a, par un traitement réparateur, remonté l'organisme débilité.

3° Monomanie. — Les cas de délire partiel, avec intégrité d'une bonne partie de l'entendement, sont assez rares chez les femmes en couches. Ils présentent peu de particularités intéressantes à étudier. Je résumerai ici en quelques mots ce qu'en a dit Marcé.

La monomanie puerpérale peut consister en hallucinations de la vue et de l'ouïe, hallucinations variant dans leur intensité depuis celles qui viennent le soir au moment du sommeil ou le matin avant que le réveil soit complet, jusqu'à celles où les malades, obsédées par des voix qui les poursuivent à tout instant du jour et de la nuit, sont inquiètes, agitées, et Unissent par croire à ces perceptions maladives. Quand les hallucinations apparaissent quelques jours après l'accouchement chez des femmes anémiques et avec des allures aiguës, elles ne sont pas graves; mais il n'en est pas ainsi quand elles se produisent pendant l'état de veille, dans les conditions ordinaires de la santé et avec une marche chronique. Dans ce dernier cas le délire devient incurable et peut conduire les malades à la mort.

La monomanie religieuse, la dipsomanie, la monomanie homicide, ont été tour à tour observées chez les femmes en couches. Barbier d'Amiens, Michéa, Cazauvieilh ont cité des exemples de cette dernière variété de délire, si intéressante au point de vue médico-légal.

Le pronostic de la monomanie des femmes en couches n'est presque jamais grave. 11 ne l'est peut-être même jamais quand il a vraiment son point de départ dans l'état puerpéral.

Je renvoie pour les indications thérapeutiques à ce que j'ai dit plus haut du traitement de la manie.