CHAPITRE PREMIER

Je désigne sous le nom de Diathése purulente puerpérale la disposition que présente l'organisme des femmes en couches à la formation du pus dans les divers tissus.

Cette disposition peut être favorisée : 1° par les modifications que l'état de grossesse a apportées dans la crase sanguine et dans les principales fonctions ; 2" par le traumatisme résultant du travail de l'accouchement ; 3° par les conditions spéciales que créent chez la femme en couches, d'une part la sécrétion lochialc, de l'autre la sécrétion lactée. Mais, si réelle que soit cette triple influence, elle ne suffirait pas à faire naitre et à développer la diathèse purulente, si le poison puerpéral n'intervenait pas pour engendrer celte dernière et faire éclater ses manifestations.

En dehors de quelques départements hospitaliers particulièrement ravagés parle fiéau puerpéral, la diathèse purulente est chose relativement très-rare, et je pourrais citer des localités séparées de Paris par une faible distance, où l'on ne connaît que par les livres classiques la diathèse purulente et toutes les expressions morbides graves de l'empoisonnement puerpéral. Qu'est-ce à dire? C'est que toutes ces influences pathogéniques qu'on serait tenté d'élever au rang de causes déterminantes, sont bien loin de jouer un rôle aussi actif. Elles ne font que préparer le terrain où sera déposée la semence infectieuse. Elles n'engendrent pas la maladie ; celle-ci procède d'une toute autre cause, de la présence dans le milieu ambiant du miasme puerpéral.

Les pathologistes modernes, trop vivement préoccupés des métamorphoses régressives qui s'accomplissent dans la structure intime des tissus malades, n'ont vu dans certaines lésions viscérales et notamment dans les divers processus pyogéniques de la femme en couches que les effets de ces métamorphoses. Ils oublient qu'il avait bien fallu à ces métamorphoses elles-mêmes une cause active, efficiente, primordiale, sans la connaissance de laquelle il serait impossible de rien comprendre à l'inégale répartition des maladies puerpérales sur un territoire déterminé.

11 ne suffit pas de dire avec Virchow qu'il existe chez les nouvelles accouchées une grande tendance aux coagulations fibrineuses pour expliquer le dé*

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veloppement de la phlébite puerpérale. Car si cette tendance est universelle, pourquoi la phlébite ne l'est-elle pas? Pourquoi cette dernière ne règne-t-elle avec ses désastreuses conséquences que dans certaines localités, tandis qu'on ne la rencontre jamais ou que très-exceptionnellement dans d'autres ? Virchow et un grand nombre d'auteurs qui ont écrit sur les maladies puerpérales, n'ont étudié la lésion que dans son évolution palpable et toute matérielle ; ils en ont négligé la cause génératrice réelle et spéciale, à savoir, le miasme, le principe toxique qui pénétrant dans l'organisme par la voie respiratoire ou tégumentaire, mais surtout par la voie respiratoire, se mêle au fluide sanguin, l'altère dans sa constitution, et donne lieu, suivant le degré d'imminence morbide de tels ou tels viscères, aux déterminations locales les plus variées.

Ce ne sont donc pas les conditions physiologiques particulières créées successivement par l'état de grossesse, par le traumatisme puerpéral, par l'état de couches, etc., qui engendrent la diathèse purulente, c'est l'accession à ces influences purement prédisposantes d'un élément nouveau, et qui no se rencontre avec toute sa puissance pyogénique que dans certains districts nosocomiaux, je veux parler du poison puerpéral. Supprimez cet élément, et toute la pathologie puerpérale ne vous apparaîtra plus qu'au milieu d'une confusion et d'un chaos inextricables. Vous aurez perdu le fil conducteur.

Les développements dans lesquels nous allons entrer relativement à la diathèse purulente, ne sont intelligibles qu'autant qu'on sera bien pénétré de cette grande vérité d'une intoxication préalable. Ainsi dans notre doctrine, c'est le poison qui domine la scène et qui fera naître toutes les formations purulentes, tandis que dans la plupart des théories modernes, l'empoisonnement de l'organisme succède à la production de certaines lésions. C'est ainsi qu'on fait procéder habituellement l'infection purulente de la phlébite, l'infection putride de la péritonite ou de toute autre phlegmasie des séreuses ou des muqueuses. Je suis loin de répudier ces actions fâcheuses de certaines inflammations une fois créées sur l'organisme, mais je place au-dessus de ces causes toutes secondaires, et même au-dessus de la phlébite, de la péritonite et de toutes les inflammations d'où elles dérivent, l'existence du poison puerpéral dans l'économie.

Supposons le principe toxique mêlé à la masse du sang et circulant avec elle dans tout l'organisme, quels seront les points où se localisera de préférence l'action pathogénique ? Ce seront évidemment les plus maltraités par l'évolution de la grossesse ou le travail de l'accouchement. Ce sera le péritoine, en raison des froissements dont il a pu être le siège, l'utérus en raison des déchirures, des lacérations, des violences de toute sorte auxquelles il a pu être exposé ; ce seront les annexes, l'ovaire, la trompe, le ligament large, les veines utérines ou pelviennes pour les mêmes raisons. Il y a donc de nombreux motifs pour que les premières manifestations de l'empoisonnement puerpéral se produisent du côté du péritoine et des organes pelviens. C'est là en effet que se concentreront dans l'immense majorité des cas les effets de la

diathèse purulente. Péritonites généralisées ou partielles, phlébite utérine et pelvienne, métrite, angioleucite, ovarite, phlegmon iliaque ou du ligament large, etc., telles sont les expressions morbides les plus habituelles de cette diathèse.

Admettons maintenant une intensité d'action plus considérable du principe toxique ; elle ne se bornera pas aux déterminations que je viens de signaler. D'autres viscères plus ou moins éloignés du théâtre où se sont accomplis les phénomènes locaux de la grossesse ou le travail de l'accouchement pourront être envahis simultanément ou consécutivement par le processus inflammatoire ou suppuratif. La plèvre se laissera distendre par des épanchements purulents ou pseudo-membraneux ; le poumon participera dans une mesure plus ou moins large à cette tendance inflammatoire ou pyogénique, l'endocarde sera frappé d'ulcération ; des formations purulentes évolueront silencieusement dans le foie, la rate, les reins, dissimulées qu'elles seront par la gravité de l'état général et le désordre de toutes les fonctions. Le cerveau et ses enveloppes pourront aussi ne pas échapper à cet envahissement successif ou simultané des principaux viscères par la diathèse purulente. Enfin les muscles, 'le tissu cellulaire, les articulations, quelques-uns des organes des sens, et les yeux en particulier, sont quelquefois compris dans cette extension de la maladie à tous les viscères et à tous les tissus.

Cette généralisation de la diathèse purulente s'accomplit d'ordinaire dans un espace de temps très-court et aboutit rapidement au terme fatal. Mais il n'en est pas toujours ainsi.

La diathèse purulente peut revêtir la forme subaiguë. Les accidents se sont d'abord localisés dans la cavité pelvi-abdominale. L'intoxication puerpérale s'est traduite par une ou plusieurs à la fois des manifestations suivantes : métrite, phlébite utérine, péritonite partielle, phlegmon iliaque, phlegmon du ligament large, etc. Qu'arrive-t-il dans la forme que nous étudions? Un apaisement se fait au bout de quelques jours dans le processus primitif, la fièvre diminue, le ventre s'assouplit, les douleurs pelviennes se calment, il semble que désormais tout danger soit écarté du côté du bassin, et cependant de nouveaux accidents se sont produits à une certaine distance de l'appareil utérin, vers la cavité thoracique, par exemple. Soit une pleurésie générale ou partielle, une congestion pulmonaire, une pneumonie.

Combien ces affections métastatiques ou par déplacement du principe morbide ne différeront-elles pas des mêmes affections se manifestant à la période ultime de la diathèse purulente suraiguë ou au moins très-aiguë. Dans ce dernier cas, elles ajoutent à la gravité de l'affection primitive qui ne s'amoindrit pas pour cela et précipitent l'issue funeste. Dans le second cas, elles jouent le rôle d'une diversion puissante opérée dans l'organisme au bénéfice de l'état général. Sans nul doute l'importance des organes qui sont le siège de cette diversion pathologique rendra son succès longtemps douteux; il pourra même arriver que l'économie finisse par succomber dans la lutte engagée. Mais on

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ne saurait méconnaître que ce ne soit là un sursis salutaire, une trêve qui seconde merveilleusement tous les efforts de la thérapeutique, et qui rend possible une résistance efficace aux progrès de la maladie. Cela est si vrai que la guérison a suivi bien des fois ces déplacements de l'élément inflammatoire, et il me suffira de renvoyer ceux qui voudraient s'en convaincre aux observations publiées par nous dans les chapitres relatifs aux affections de l'appareil respiratoire.

Dans une forme plus lente encore que la précédente, et je dirais volontiers presque chronique, la diathèse purulente, de viscérale ou interne qu'elle était, peut devenir périphérique ou externe.

Trousseau avait remarqué que, chez les femmes en couches, en proie à ce qu'il appelait l'infection purulente, toutes les fois que les manifestations de la maladie se portaient vers la périphérie et tendaient à la suppuration, la guérison avait lien. Cette observation est très-juste, et j'avais eu bien des fois occasion de constater le fait avant de savoir qu'il eût été oi'alement mentionné dans les leçons cliniques du savant professeur. Toujours est-il que le processus pathologique est le même que dans le cas précédent.

C'est encore d'une métastase ou d'un déplacement du principe morbide qu'il sagit. Les accidents primitivement pelvi-abdominaux s'atténuent ou disparaissent tout à coup pour faire place à des manifestations phlegmoneuses dans des organes placés en dehors des grandes cavités splanchniques, tels que le tissu cellulaire des membres, les articulations, le sein, les vaisseaux lymphatiques ou veineux du membre inférieur, etc. Ces phlegmons métastatiques ou critiques ne se fixent pas toujours définitivement dans les points où ils se manifestent. Ce n'est souvent, hélas! qu'une fausse sortie du principe morbide qui peut rétrocéder cl aller reprendre sa place primitive dans l'un des viscères pelvi-abdominaux. Mais quand la suppuration est une fois déclarée, et surtout quand elle coïncide avec un amoindrissement incontestable des manifestations viscérales, l'amélioration est un fait acquis, et, si les forces de l'organisme sont suffisantes, si le traitement esl habilement conduit, l'issue est presque constamment favorable.

La forme dont je viens de parler suppose une invasion préalable des organes du pelvis ou de l'abdomen par la diathèse purulente. Mais cette règle quoique assez générale n'est pas invariable. Il est des accouchées chez lesquelles les organes périphériques sont pris d'emblée; l'arthrite purulente, les abcès du sein, les suppurations variqueuses, le phlegmon diffus des membres sont parfois des affections protopathiques.

Néanmoins quand on interroge attentivement les observations de ces malades, il est rare qu'on n'y trouve pas consignés quelques phénomènes douloureux s'étant produits du côté du bas-ventre dans les premiers jours qui suivent l'accouchement.

Une autre réserve non moins importante se l'apporte aux cas dans lesquels les manifestations périphériques coïncident avec les manifestations viscérales,

celles-ci conservant toute leur intensité. 11 est bien entendu que, loin d'être alors un bienfait, une éventualité désirable, la diathèse purulente périphérique constitue une aggravation formidable de la maladie qui se termine presque aussitôt par la mort.

Nous avons déjà étudié dans un certain nombre d'organes et de régions les expressions morbides les plus importantes de la diathèse purulente viscérale et nous ne pouvons que renvoyer le lecteur aux chapitres sur la péritonite, la métrite, l'ovarite, le phlegmon du ligament large, le phlegmon iliaque, la néphrite, la phlébite, l'angioleucite, la pleurésie, etc. Mais il est d'autres manifestations de cette diathèse qui ont pour siège principal les parenchymes, je veux parler des abcès appelés métastatiques.

Diathèse purulente parenchymateuse viscérale. — Les recherches modernes sur la phlébite et les infarctus ont éclairé d'un nouveau jour cette partie de l'histoire de la diathèse purulente. Nous ne pouvons nous dispenser d'entrer à cet égard dans quelques détails.

Les viscères le plus souvent atteints par les suppurations diathésiques sont les poumons, le foie, la rate, les reins, le cerveau, Dans chacun de ces organes la lésion revêt une physionomie différente que nous allons faire connaître, mais nous indiquerons d'abord ses caractères généraux et les modifications qu'elle subit dans son évolution.

Les suppurations métastatiques se rencontrent rarement dans un organe isolé. Trois, quatre ou même cinq viscères différents sont ordinairement affectés. Lorsqu'il n'y a qu'un seul organe atteint, c'est presque toujours le poumon ou le foie. Généralement on trouve plusieurs foyers purulents dans le même organe ; mais parfois aussi ils sont solitaires. Leur volume varie depuis le diamètre d'un grain de millet jusqu'à celui d'un œuf de poule. Toutes les grandeurs intermédiaires peuvent se rencontrer entre ces dimensions extrêmes. Le volume moyen est celui d'une noisette ou d'une noix.

La forme de ces altérations morbides est celle d'un cône ou d'un coin dont la base se continue avec la surface du viscère et dont le sommet pénètre plus ou moins avant dans son épaisseur. La base est tantôt saillante, tantôt déprimée.

Les autres apparences que présentent les abcès métastatiques varient comme les différentes phases de leur évolution.

Dans un premier degré, leur couleur est d'un rouge vif ou noirâtre et rappelle l'aspect d'un foyer circonscrit d'apoplexie capillaire (Cruveilhier, Barth). Les vaisseaux qui se distribuent à ces noyaux apoplectiformes sont visiblement altérés et le microscope y démontre la présence d'un sang coagulé. Ce sont de véritables infarctus dont la consistance est grande ; ils sont généralement compactes, friables, plus denses que le tissu de l'organe, et présentent une section nette. C'est surtout à cette période qu'ils affectent la forme conique.

Au second degré, le foyer est jaune chamois, semblable à un dépôt de fibrine ou à un exsudât plastique. Il a une consistance caséeuse et se réduit

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sous la pression du doigt en une pulpe molle, granuleuse. Du reste même forme que dans le premier degré. Si l'on pratique une coupe sur le noyau, et si en l'étudié à la loupe, on y aperçoit de fines granulations et une trame organique qui n'est autre que celle du viscère lui-même. Souvent cette trame, modifiée par le travail pathologique, ne laisse plus apercevoir que l'orifice de petits vaisseaux de différentes grandeurs. Le parenchyme même du viscère a été saisi et englobé dans la lésion anatomique dont il fait partie intime ; il en forme la partie constitutive elle-même (Lefeuvre).

C'est principalement autour de ces infarctus fibrineux qu'on distingue trèsbien l'hypérémie signalée par les anciens auteurs. Une ligne nette, sinueuse, d'un rouge vif, sépare le tissu sain de l'infarctus, et témoigne de cette hypérémie, indice certain de l'existence d'un travail inflammatoire. Parfois même on distingue au niveau de cette zone hypérémique, de petits extravasats sanguins, ou même des vaisseaux de nouvelle formation qui s'avancent vers la partie malade, la recouvrent si elle proémine à la surface de l'organe, ou même pénètrent dans son intérieur.

Le troisième degré est marqué par le ramollissement de la masse morbide. Elle se fond en une bouillie puriforme qui donne la sensation de la fluctuation. Cette bouillie est plus ou moins colorée d'un jaune sale, tirant sur le vert ou sur le rouge. Ou bien c'est un liquide crémeux, granuleux, semblable à du pus mal lié, mais n'en présentant pas les éléments au microscope. Il semble être formé d'une émulsion de graisse et tient en suspension des débris de tissu (Lefeuvre). Ou bien enfin, et c'est le cas le plus ordinaire, la collection liquide est constituée par un véritable pus. Quand ces abcès font saillie à la surface du viscère, ils donnent lieu à des formations pseudo-membraneuses plus ou moins épaisses qui préviennent presque toujours leur rupture à l'intérieur des grandes cavités séreuses.

Les caractères généraux que nous venons d'assigner aux abcès diathésiques varient suivant les viscères dans lesquels ils ont pris naissance.

1° Abcès dinthésiques du poumon. — Ils siègent principalement dans les couches superficielles de l'organe. Leur base arrive-t-elle au contact de la plèvre, ils présentent une forme conique. Au début la partie malade est dense, friable, privée d'air, colorée en rouge vif ou en rouge foncé. Leur coupe, d'abord humide, est plus tard sèche et inégalement granulée ; elle montre les vaisseaux sanguins oblitérés, et même les vésicules pulmonaires remplies de sang extravasé et coagulé. Dans les périodes ultérieures, l'infarctus hémorrhagique se décolore, puis son centre se ramollit et se transforme en une bouillie résultant de la fonte moléculaire du sang épanché et de la fibrine, bouillie dans laquelle on peut reconnaître des débris de la substance pulmonaire. Cette matière ne présente pas tout d'abord les caractères du pus ; mais bientôt elle se change en un véritable abcès contenant des globules purulents et des corps pyoïdes. Si l'on verse de l'eau sur la surface de section, on peut voir flotter des détritus du tissu pulmonaire dans la cavité

D1ATHÊSE PURULENTE PUERPÉRALE. 1053

du foyer. Peu à peu la destruction fait des progrès et fait disparaître la zone bypérémiée à laquelle les Allemands ont donné le nom de 'pneumonie métastatique. Les abcès sous-pleuraux s'entourent de dépôts pseudo-membraneux et forment les proéminences arrondies que Rokitanski compare à des furoncles. La formation des abcès métastatiques du poumon est parfois si rapide qu'on peut ne retrouver aucune trace de l'infarctus et de ses métamorphoses.

2° Abcès diathésiques du foie. — Dans ses périodes initiales, la tumeur peut se présenter sous la forme d'un noyau ou d'une plaque fibrineuse, d'une couleur jaunâtre ou jaune clair tranchant sur la coloration du parenchyme. Cette altération, qui de prime abord offre quelquefois l'aspect d'un lipome, est constituée par une matière fibroïde et des cellules hépatiques renfermant une grande quantité de graisse ; à une période plus avancée la masse est ramollie et convertie en un foyer rempli d'une boue rougeàtre ou jaunâtre, mélange de sang, de pus et de cellules hépatiques en dégénérescence graisseuse. Ces foyers peuvent occuper le centre de l'organe, mais fréquemment ils sont, comme les abcès pulmonaires, tout à fait superficiels.

3° Abeès diathésiques de la rate. — Foyers arrondis, plus souvent coniques, à base tournée en dehors, le sommet étant dirigé vers le hile de la rate. Au début, consistance assez dense; couleur brun foncé ou rouge brun, faisant très-rapidement place selon toute vraisemblance à la couleur jaune, rate entière tuméfiée par l'hypérémie. La masse morbide dégénérée en matière grasse a une grande tendance à se réduire en bouillie et même en kyste d'abord puriforme, puis purulent. Quelquefois l'abcès splénique est enkysté parle produit d'une prolifération du tissu conjonctif; d'autres fois ce tissu tombe en détritus qui se mêle au pus du foyer. Le nombre des abcès spléniques varie de un à six, il semble limité par celui des départements vasculaires de l'organe.

^° Abcès diathésiques du rein. — Nous rappellerons en quelques mots ce que nous avons dit de ces abcès à l'article néphrite métastatiqne.

La capsule fibreuse enlevée, on découvre des îlots ou agglomérations circulaires de petites saillies miliaires, les unes d'un rouge foncé, les autres blanches ou jaunes à leur centre ou dans toute leur masse, ces dernières étant entourées d'une zone de congestion. Disposition de ces foyers en forme de cône; aspect polygonal de leur base qui est fréquemment limitée par une ligne rouge foncé présentant des angles rentrants et des saillies déchiquetées. Les foyers miliaires les plus petits et encore rouges contiennent déjà des globules de pus formés. Lésions de la néphrite catarrhale dans les tubes urinifères situés autour d'eux. Position constamment superficielle de ces abcès.

5° Abcès diathésiques de l'encéphale. — Ces abcès ne sont peut-être pas aussi rares qu'on pourrait le croire d'après le petit nombre d'observations que nous possédons. Trop souvent, en effet, l'importance et la multiplicité des lésions pelvi-abdominales font négliger d'ouvrir la boite crânienne et on laisse passer des suppurations encéphaliques ou méningées.

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Les citations suivantes, empruntées aux observations 13, \k et 18 de Témoin (1), donneront un aperçu de ces suppurations dites métastatiques :

Obs. 13. Dans le cerveau, deux points altérés extérieurement et correspondant chacun à une tache verdâtre, purulente, placée sous l'arachnoïde, à gauche intérieurement et au devant de la réunion des lobes moyen et postérieur. Celle membrane enlevée, il s'échappe un petit dé de pus.

Pie-mère infiltrée de pus, adhérente à l'arachnoïde, épaissie par un dépôt plastique. Pus contenu dans une cavité pratiquée aux dépens de la substance cérébrale; celle-ci rougeàtre, ramollie dans l'épaisseur de près d'un centimètre autour du foyer, infiltrée de pus et déchiquetée à la surface interne. Toute la lésion siégeait au milieu des tissus sains; pus épais, crémeux, un peu verdâtre. Pas d'altération dans les veines voisines.

En enlevant le cerveau, une gouttelette de pus s'élait échappée de l'ouverture correspondant à la tige pituilaire au point de son insertion.

Vers la scissure de Silvius à droite, l'arachnoïde recouvre un dépôt purulent et pseudo-membraneux peu épais qui se prolonge en avant sur le côté droit du chiasma des nerfs optiques. Au-dessous de la pie-mère épaisse, infiltrée de fausses membranes et de pus, la substance cérébrale, constituant toute la partie antérieure du lobe moyen, est évidemment altérée, ramollie, plus friable que déliquescente, et colorée d'une teinte verdâtre dans une étendue égale au volume d'un œuf de poule.

Le corps pituitaire épaissi, induré, est entouré d'un liquide roussâtre, purulent, remplissant la selle turcique dont les parois osseuses sont à nu. Cette boue purulente se prolonge sur les parties latérales; le sinus caverneux est plein de pus, enveloppé d'une gangue pseudo-membraneuse et purulente qui se prolonge jusque vers la fente spbénoïdale, depuis son émergence jusqu'à cette ouverture.

Le moteur oculaire commun semble ramolli. La substance cérébrale est le siège d'un sablé sanguin très-abondant. Il avait existé pendant la vie une hémiplégie gauche et une paralysie du moteur oculaire commun.

Obs, \k. Le cerveau, normal en apparence, contient de petits abcès; un dans la substance blanche du lobe gauche, gros comme une tète d'épingle; d'autres dans le bord droit, un peu plus volumineux; autour de ces abcès, hémorrbagie capillaire.

Obs. 18. En coupant le cerveau par petites tranches, on trouve au niveau de la partie moyenne du lobe droit, vers les circonvolutions, dans la substance blanche, un petit abcès du volume d'une lentille, de coloration jaunâtre, et contenant au centre une goutte de pus liquide. Dans le cervelet, deux petits abcès, l'un superficiel occupant le lobe gauche, l'autre la substance même du lobe médian ; ils sont de môme volume que le précédent et entourés d'un piqueté noirâtre. Pas de ramollissement en dehors d'eux.

(1) Témoin, Lu Maternité en 1859 ; Thèse. Paris, 1860; pp; 73, 75 et 83.

Il résulte des recherches histologiques les plus récentes que les ahcès diathésiques du cerveau sont précédés de la métamorphose graisseuse de tous les éléments anatomiques. « Les capillaires, dit Lefeuvre, se couvrent de granulations graisseuses qui leur forment une espèce de manchon; les tubes nerveux prennent un aspect moniliforme; la myéline qu'ils contiennent se segmente, puis disparait; les cellules nerveuses se remplissent de graisse, perdent leur noyau, se dissocient. On voit bientôt apparaître des corps granuleux ou corpuscules inflammatoires de Gluge, qui sont un produit de cette désorganisation graisseuse. Le sang contenu dans les vaisseaux ou épanché dans le parenchyme se décolore et se transforme lui-même en granulations graisseuses; mais la matière colorante imbibe les parois du foyer et prend la forme de cristaux d'hématoïdinc; les globules blancs persistent plus longtemps, mais finissent aussi par disparaître. Il ne reste plus à la place du tissu cérébral qu'une bouillie ou même une véritable émulsion liquide formée par de l'eau tenant en suspension des globules gras et des détritus organiques encore incomplètement transformés (1). »

Ajoutons qu'un véritable pus finit par occuper les cavités résultant de la dégénérescence graisseuse des éléments anatomiques. C'est en définitive le même processus que pour les autres abcès diathésiques viscéraux.

Diathèse purulente PÉRIPHÉRIQUE, — Les manifestations de la diathèse purulente périphérique sont régies par une double loi : 1° la tendance que peut avoir le principe morbide à s'éloigner des organes viscéraux pour se porter vers les organes périphériques quand l'état général s'améliore ; 2° la loi de l'imminence morbide, c'est-à-dire la loi en vertu de laquelle les organes qui sont le siège d'une certaine activité fonctionnelle ou qui ont été le théâtre d'un travail pathologique, sollicitent la détermination morbide. On conçoit dès lors que le sein, chez les femmes qui nourrissent, les veines superficielles du membre inférieur, quand elles sont devenues variqueuses pendant la grossesse, les articulations du bassin quand elles ont été fatiguées parle travail de l'accouchement, etc., puissent devenir le lieu d'élection des formations purulentes métastatiques.

Nous avons déjà étudié à propos de la phlébite des membres les suppurations variqueuses du membre inférieur, et les phlegmons consécutifs à la phlébite de la veine crurale et de ses affluents. Nous passerons succinctement en revue les autres suppurations périphériques possibles et notamment celles qui intéressent le sein, les articulations, le tissu cellulaire et les muscles.

1° Abcès diathésiques «lu sein. — Ces abcès peuvent affecter toutes les formes sous lesquelles se présentent les abcès du sein chez les nourrices : abcès du mamelon, abcès de la glande mammaire, abcès du tissu cellulaire péri-mammaire. Mais ils présentent ceci de particulier, qu'au lieu de se pro-

(1) Lefeuvre, Étude sur les infarctus viscéraux, Thèse. Pari», 1867, p. 86.

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duire sous une influence angioleucitique, au lieu de succéder à des gerçures ou crevasses du mamelon, ils se manifestent le plus souvent sans avoir été précédés par cette cause si commune des formations purulentes du sein. Ajoutons que l'apparition de ces abrès diathésiques est toujours le signal d'une détente dans l'état général. On dirait que l'organisme se trouve comme soulagé par l'accomplissement d'un effort éliminateur, et ce soulagement s'accuse d'autant plus que le phlegmon initial marche plus rapidement vers la suppuration. Si, comme il arrive quelquefois, il y a rétrocession de l'inflammation phlegmoneuse du sein et réapparition des accidents pelvi-abdominaux, l'état général peut de nouveau s'aggraver et la malade mourir. Mais, si la suppuration s'affirme, la guérison a lieu, quels que soient le nombre, le volume et la durée de ces abcès du sein.

Une autre particularité de ces abcès diathésiques, c'est l'énorme quantité de pus qu'ils sont susceptibles de fournir, quantité qui est hors de toute proportion avec les dimensions du foyer. Il semble que l'abcès n'ait été qu'un prétexte et que la véritable raison du travail suppuratif fût l'élimination d'un principe toxique. Quoi qu'il en soit, j'appelle l'attention sur l'hypersécrétion purulente à laquelle donne quelquefois lieu cette variété d'abcès.

2° Suppurations articulaires. — La question des arthrites puerpérales est une des plus intéressantes au double point de vue théorique et pratique.

Lorain a inspiré à Ragot et Vaille, ses anciens internes, deux thèses (Paris 1867), où ces auteurs rapportent un certain nombre d'observations tendant à démontrer la nature rhumatismale des arthrites purulentes puerpérales. Or, lorsqu'on analyse attentivement ces observations, on est frappé d'un fait, c'est que toutes les preuves y semblent accumulées comme à plaisir pour établir qu'il s'agit dans ces cas de tout autre chose que d'une affection rhumatismale. En effet, Ragot et Vaille ont noté chez toutes les femmes qu'ils ont observées : 1° qu'aucune d'elles n'avait dans ses antécédents présenté d'accidents rhumatismaux; 2° que, contrairement à ce qui a lieu dans le rhumatisme articulaire vrai, l'arthrite des femmes en couches s'était presque constamment terminée par suppuration ; 3° que ces suppurations arthritiques avaient été, dans la grande majorité des cas, précédées ou accompagnées de phlébite ou de métro-péritonite.

Vaille, qui a discuté cette question de nature, rejette l'hypothèse d'une infection purulente sous prétexte que dans la plupart des cas qu'il a rassemblés il n'y avait pas d'abcès métastatiques dans les poumons, le foie, la rate, les reins, etc.; cela n'est pas une raison pour qualifier de rhumatismales les suppurations articulaires des femmes en couches. Cet auteur eût été moins embarrassé s'il eût admis dans tous ces cas, non pas une infection, mais une diathése purulente puerpérale. Cette doctrine répond à toutes les objections, dissipe toutes les obscurités, explique tout.

C'est en effet en vertu de cette diathèse que se sont produites chez la plupart des malades de Vaille et de Ragot, chez celles de Bourdon, Monneret,

Hepaul, Tardieu, Cruveilhier, citées par Vaille, des lésions puerpérales graves, telles que la phlébite, la péritonite, le phlegmon iliaque, etc. Est-il, je le demande, dans les habitudes du rhumatisme articulaire^ d'être précédé ou accompagné de pareilles altérations morbides? El pour tout homme qui envisage les choses sans parti pris, sans esprit de système, n'y a-t-il pas dans ces concomitances pathologiques la signature de l'intoxication puerpérale? Quel autre principe que le poison puerpéral pourrait rendre compte de tous les désordres symptomatiques ou cadavériques consignés dans les observations rassemblées par Vaille et Ragot ? Plus on pénètre avant dans l'étude de cette question, plus on arrive à se convaincre de l'influence réelle exercée par le principe toxique sur la production de toutes ces lésions.

Quels sont les symptômes de l'arthrite purulente puerpérale? « En règle générale, dit Vaille lui-même (1), ces symptômes diffèrent beaucoup de ceux du rhumatisme ordinaire, ils ont moins de mobilité et tendent davantage à laisser des traces. » Ces paroles sont la condamnation de la théorie soutenue par cet auteur ; car quel meilleur caractère pouvons-nous avoir des douleurs véritablement rhumatismales, que leur mobilité?

Résumons en quelques mots les phénomènes symptomatiques de l'arthrite purulente puerpérale.

Rougeur très-variable, susceptible de manquer au niveau des articulations pourvues d'une grande épaisseur de tissus, s' élevant jusqu'aux teintes les plus foncées, violettes ou bleuâtres, au pourtour de quelques jointures, mais restant communément dans les tons pâles. Tuméfaction molle, empâtée, d'apparence œdémateuse, ou rénitente, dure, inflammatoire, d'autres fois considérable et uniformément étendue, comme aux extrémités ou sur le trajet de la colonne vertébrale, partout en un mot où plusieurs articulations sont groupées sur un petit espace.

H est quelques points spéciaux où la rougeur et la tuméfaction semblent se fixer volontiers ; telles sont les articulations métacarpo-phalangiennes, la partie postérieure et interne du coude vers la gouttière du nerf cubital, le pourtour des malléoles, etc. Mais aucune articulation n'a plus de tendance à se prendre que le genou. C'est là que l'épanchement atteint ses proportions les plus considérables, en raison de l'étendue des diverticules que présente la synoviale sur les côtés du tendon du triceps. Les bosselures latérales qui en résultent donnent au genou une forme arrondie dans laquelle les anfractuosités naturelles se comblent, et les saillies osseuses s'effacent. La rotule, quoique soulevée par l'interposition d'une certaine quantité de liquide, cesse d'être proéminente par rapport aux parties voisines elles-mêmes très-distendues. Le membre inférieur affecte alors l'attitude demi-fléchie et se renverse un peu en dehors de manière à reposer par sa face externe sur le lit. L'arthrite puerpérale du genou a une grande tendance à devenir, si elle ne l'est pas dans le

(1) Vaille, Du rhumatisme puerpéral, Thèse, Paris, 18C7, p. 77.

H er vieux. 67

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principe, mono- articulaire. Nous verrons plus loin que ce n'est pas le seul point commun qu'elle ait avec l'arthrite blennorrhagique.

Les douleurs, soit spontanées, soit à la pression, sont très-aiguës au début de l'arthrite puerpérale ; elles arrachent souvent des cris ou des plaintes incessantes aux malades. Les moindres déplacements, le plus léger contact, le poids d'une couverture, une velléité d'exploration, l'approche d'une personne qui s'avance vers le lit, inspirent à la patiente une véritable terreur. J'ai vu cette hyperesthésie, cet état douloureux, se prolonger des semaines entières et ne céder qu'à l'action du traitement le plus énergique : sangsues, vésicatoires volants de grande dimension, etc. L'arthrite puerpérale ne s'annonce pas toujours par une sensibilité aussi vive ; certains épanchements sont presque indolents. On voit même parfois des malades se lever avec des épanchements-abondants dans plusieurs jointures; mais il s'agit alors d'accouchées en proie au délire et n'ayant plus la conscience de leurs actes.

Les manifestations locales de l'arthrite puerpérale sont presque toujours précédées d'un ou plusieurs frissons.

Quant aux symptômes généraux, ils varient suivant les conditions dans lesquelles se produit l'arthrite. S'agit-il d'une de ces arthrites qui se manifestent dans la période ultime de la diathèse purulente et qui ne sont pour ainsi dire que le résultat d'une extension aux parties périphériques de la tendance suppurativc des viscères? La fièvre est intense, le pouls s'élève à 120-130 et plus, la température dépasse 39 et même 1x0°. La peau est sèche, aride, brûlante, ou couverte de sueurs profuses. Puis apparaissent, tous les phénomènes de l'état typhoïde : altération des traits, excavation des yeux, pulvérulence des narines, sécheresse de la langue, fuliginosités de la muqueuse buccale, stupeur, abattement, agitation, insomnie, délire, etc. L'analyse des observations que nous possédons prouve qu'il existe alors, coincidemment avec les suppurations articulaires, des suppurations viscérales graves, phlébite, péritonite, endocardite ulcéreuse, méningite purulente, etc.

S'agit-il au contraire d'une arthrite destinée à remplacer des manifestations internes, et notamment des accidents pelvi-abdominaux ? L'arthrite est signalée, non plus par une aggravation, mais par un apaisement des symptômes généraux. La fièvre diminue d'intensité, la physionomie prend une expression meilleure, l'appétit renaît, les forces se relèvent, le sommeil est plus calme ; un mieux-ètre sensible se produit. À une affection aiguë, viscérale, et qui menaçait l'existence, a succédé une alfection subaiguë et qui offre d'autant plus de prise à nos ressources thérapeutiques, qu'elle est devenue périphérique et s'est éloignée des organes essentiels à la vie.

Il est clair que dans chacun des cas que nous venons d'envisager, la marche et la terminaison de l'arthrite puerpérale diffèrent profondément.

Dans l'arthrite qui résulte d'une généralisation de la diathèse purulente, la marche est rapide, la mort inévitable. Au contraire, l'arthrite supplémentaire d'une diathèse purulente viscérale prend volontiers des allures subaiguës, et

DIATHESE PURULENTE PUERPÉRALE.

se termine presque constamment par la guérison. Cette arthrite, comme l'arthrite blennorrhagique, se localise très-communément dans une seule articulation, et notamment dans l'un des deux genoux. Comme l'arthrite blennorrhagique, elle ne compromet pas l'existence ; elle dure souvent plusieurs mois, et dans ce cas se termine par ankylose. Chez les femmes scrofuleuses ou très-lymphatiques, l'arthrite peut dégénérer en tumeur blanche.

Les lésions articulaires dans l'arthrite puerpérale font rarement défaut. Un examen attentif, même à l'œil nu, fait presque toujours découvrir quelque altération de la synoviale ou des cartilages d'encroûtement.

Il peut arriver qu'il n'existe pas le moindre vestige d'épanchement, ou qu'il paraisse môme y avoir de la sécheresse. Mais le plus habituellement la jointure malade contient une quantité notable d'un liquide jaunâtre, visqueux, filant, difiicilement miscible à l'eau, où il forme des flocons filamenteux abondants, et donnant par l'acide nitrique un précipité qui se contracte sous l'influence d'un excès d'acide. Ranvier, qui a examiné plusieurs fois le contenu de l'articulation chez des femmes en couches atteintes d'arthrite, y a reconnu des globules de pus en assez grande quantité, et quelques cellules, de 15 à 20 millimètres de diamètre, renfermant un à plusieurs noyaux. La quantité de pus dont la synoviale est mélangée est assez variable. Chez une malade du service de Depaul, et dont l'autopsie fut faite par Bailly, on rencontra sous le tendon du triceps une plaque d'un pus épais, franchement pur, qui n'avait pu s'écouler lors de l'ouverture de l'articulation.

La synoviale est presque toujours vivement injectée. Mais, chose remarquable, cette injection, qui se distingue par sa finesse et son élégance, occupe d'ordinaire tous les replis de la synoviale et vient s'éteindre au pourtour des cartilages sur lesquels elle parait avoir peu de tendance à empiéter. Il en était ainsi dans tous les cas soumis par Ragot à l'observation de Ranvier.

Les cartilages perdent sur tous les points malades la teinte blanche, nacrée, qui leur est particulière, pour prendre une couleur grisâtre, terne; l'apparence lisse, unie, brillante, est remplacée par l'aspect villeux, velvétique. A l'exception de quelques points de leur circonférence, les cartilages sont généralement exempts de vascularisation. L'altération superficielle des cartilages donne souvent lieu à des inégalités, à des dépressions, à des rugosités tomenteuses, paraissant à peine un peu plus grisâtres que les parties saines qui les entourent. Ces rugosités sont dues à des ulcérations peu profondes. 11 résulte de l'examen microscopique fait par Ranvier de quelques points altérés que dans ces cas le cartilage présente une prolifération plus ou moins abondante de ses couches superficielles, de telle sorte que les cavités cartilagineuses de la surface malade contiennent deux ou trois capsules secondaires. La substance fondamentale du cartilage est segmentée dans le sens longitudinal ou transversal suivant le point que l'on examine*

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L'observation h de Kagot (1) nous montre l'ulcération du cartilage allant jusqu'à l'os dans un point qui pouvait avoir un demi-centiniètre de diamètre, ulcération arrondie et située vers le bord interne de l'olécràne.

La thérapeutique de l'arthrite puerpérale n'est possible que dans l'hypothèse où l'affection se localise, et affecte des allures subaiguës. Dans ce dernier cas, les ventouses scarifiées ou les sangsues au début, les larges vésicatoires volants répétés à aussi faible intervalle que possible, puis les onctions plusieurs fois par jour avec les pommades mercurielles ou iodurées, le badigeonnage avec la teinture d'iode, les boutons de feu, etc., tous ces moyens combinés avec l'immobilisation dans une gouttière, constituent le meilleur système de traitement que l'on puisse diriger contre l'arthrite puerpérale.

11 va de soi que les suppurations articulaires qui ne sont qu'une extension de la diathèse purulente viscérale, et qui surviennent dans la période ultime de cette maladie, échappent par cela même à l'action de tous nos modificateurs thérapeutiques.

Toutes les articulations peuvent devenir le siège de l'arthrite puerpérale. Mais il en est un certain nombre qui sont plus spécialement atteintes par la diathèse purulente. Le genou est la jointure où se fixe le plus communément la détermination morbide. Puis viennent les grosses articulations des membres, l'épaule, le coude, le poignet, la hanche, le cou-de-pied, les articulations niétacarpo-phalangiennes, plus rarement celles des doigts et des orteils. Mais j'appelle l'attention des palhologistes sur les articulations du bassin, qui sont assez souvent malades pour qu'un chirurgien éminent, Velpeau, ait considéré l'inflammation suppurative de ces jointures comme étant le point de départ de la phlegmatia alba dolens chez les femmes en couches. Ces diverses variétés d'arthrite puerpérale pourraient devenir l'objet de travaux intéressants. Limité par l'espace, nous ne pouvons que recommander ces sujets d'étude à nos successeurs.

3° Suppurations des muscles et «les synoviales tendineuses. — Comme les suppurations articulaires, les suppurations des muscles et des synoviales tendineuses peuvent se produire dans deux conditions fort différentes : ou bien elles résultent de l'envahissement des muscles par la diathèse purulente coïncidemment avec l'inflammation suppurative de certains viscères importants; ou bien elles résultent d'un déplacement de cette diathèse qui abandonne les organes internes pour se porter vers les organes périphériques. Dans le premier cas, l'affection n'offre plus qu'un intérêt anatomique; dans le second, elle peut, en opérant une dérivation salutaire, arracher les malades au danger qui les menace.

Les muscles de la vie organique aussi bien que ceux de la vie de relation peuvent devenir le siège de ces suppurations diathésiques. Les parois du cœur, le diaphragme, le psoas, le muscle iliaque, les muscles des parois de

(1) Ragot, Des accouch, à r/tôp, Saint-Antoine en 1867. Thèse* Paris, 1867, p. 1k,

l'abdomen, ceux, des parois du bassin, les muscles respirateurs, les grands pectoraux surtout, les muscles spinaux postérieurs, les muscles des membres supérieurs et inférieurs, sont susceptibles de présenter des dépôts purulents, soit à l'état de collection, soit à l'état d'infiltration. Il parait vraisemblable que ces dépôts sont toujours précédés par un état bypérémique ou un noyau sanguin apoplectiforme qui rappelle le mode de formation des infarctus. Ce qui nous porte à le croire, c'est que simultanément avec des dépôts purulents intra-musculaires, on trouve parfois dans l'épaisseur de quelques autres muscles des noyaux rouges ou noirâtres en voie de dégénérescence graisseuse ou de transformation purulente. Toujours est-il que les abcès musculaires se développent rapidement et peuvent donner lieu à des désorganisations nécrobiotiques ou gangreneuses sur une vaste étendue.

Les formations purulentes intra-musculaires ne sont accessibles à nos moyens d'investigation clinique comme- à nos ressources thérapeutiques qu'autant qu'elles sont affranchies de toute complication viscérale et qu'elles siègent dans les organes périphériques. Dans ces dernières conditions leur diagnostic, leur pronostic et leur traitement restent encore subordonnés à la région qu'elles occupent.

Les synoviales tendineuses peuvent devenir aussi le siège d'épanchements purulents. C'est particulièrement aux extrémités des membres qu'on observe ce genre de lésion. Le poignet, le dos du pied, tous les points où passent les. tendons des fléchisseurs et des extenseurs des doigts et des orteils sont les lieux d'élection de la synovite purulente.

Toutes les parties qui entourent la synoviale affectée participant à l'inflammation de cette dernière, il en résulte une tumeur susceptible d'en imposer pour un phlegmon simple. La peau qui la recouvre a communément une teinte rose pâle ou un peu blafarde, quelquefois rouge foncé, violacée ou bleuâtre. Bientôt on y perçoit une fluctuation obscure, et si l'on sectionne la partie malade, il s'écoule un liquide filant, opalin, ou purulent. Quand la collection a tous les caractères d'un abcès, il ne faut pas hésiter à ouvrir pour éviter que le pus ne fuse au loin dans la gaine des tendons. Mais tant que la tumeur n'a pas franchi cette période où la suppuration est manifeste, il faut se garder des ouvertures prématurées, celles-ci ayant l'inconvénient de donner lieu à des fistules qui sont très-lentes et très difficiles à guérir, ainsi que j'en ai observé plusieurs cas. La cicatrisation ne s'obtient qu'au moyen d'adhérences qui deviennent pour très-longtemps au moins un obstacle sérieux aux mouvements du membre.

h° Suppurations du tissu cellulaire. — Ces suppurations présentent dans leur processus les mêmes phases que la plupart des suppurations métastatiques ou diathésiques : hypérémie ou extravasation sanguine apoplectiforme, puis métamorphose régressive et formation purulente. Les extravasats sanguins dont le tissu cellulaire est le siège au début donnent lieu à ces taches rosées, violettes ou d'un violet noirâtre dont la peau est si souvent le siège à la période ultime

1062 MALADIES DIATHÉSIQUES.

de la maladie. Lorsque la collection purulente, au lieu d'être un phénomène ultime, est un phénomène critique et tend à juger la maladie dans le sens favorable, elle se comporte à la manière du phlegmon vulgaire et en présente tous les caractères, sauf les modifications que sa situation superficielle ou profonde, la région qu'il occupe, son volume, etc., sont susceptibles de lui imprimer. En général, plus la suppuration est prompte, plus il y a de chances de guérison.

5° Suppurations des organes des sens. — L'appareil de la vision et celui de l'audition sont les plus fréquemment affectés, l'appareil oculaire surtout.

Chez les femmes en couches en proie aux manifestations les plus graves de la diathèse purulente, on voit souvent un des yeux ou tous les deux à la fois être atteints d'un état hypérémique qui ne reconnaît pour cause aucune des circonstances pathogéniques de l'ophthalmie vulgaire, mais qui prend sa source dans la disposition générale de l'organisme. On est d'abord frappé de l'apparition d'une blépharo-conjonctivite à laquelle l'excavation des yeux, leur enfoncement dans l'orbite, donnent un cachet particulier. Le regard est comme trouble, sans expression ; les malades ont rarement conscience de cette lésion oculaire. Quelquefois la cornée est affaissée, flétrie ; elle a perdu sa tension et son éclat habituels. On a noté dans certains cas de la photophobie et du larmoiement. L'iris peut, comme la cornée, offrir une apparence trouble; auquel cas il perd, du moins en partie, sa coloration habituelle. J'ai vu plusieurs fois un hypopyon se former, et la ligne de niveau du liquide purulent s'élever à une hauteur plus ou moins grande dans la chambre antérieure.

La perte de l'organe, les leucomes de la cornée, le staphylome de cette membrane, les synéchies et les staphylomes de l'iris, les fausses cataractes par occlusion de la pupille, seraient autant de conséquences possibles des graves lésions que nous venons de décrire, si, dans la grande majorité des cas, la mort ne surprenait les malades avant que ces lésions eussent parcouru leurs phases.

Pour compléter ce que nous avons dit de la diathèse purulente en général, il nous resterait à établir les différences qui séparent ce que l'on appelle infection purulente de la diathèse purulente proprement dite.

Mais j'ai insisté assez longuement sur ce point à l'article phlébite (p. 6'i5) pour n'avoir pas besoin d'y revenir.

Le pronostic et le traitement varient comme les manifestations de la diathèse purulente.

DIATHÈSE DIPHTHÉRIQUK.