DIATHÈSE GANGRÉNEUSE

Si l'on considère avec nous la purulence, la diphthérie et la gangrène comme trois étapes successives du processus inflammatoire, la purulence étant la première et la diphthérie la seconde, il est clair que la gangrène représentera l'expression ultime et la plus élevée de ce processus, puisque par delà la destruction des tissus il n'y a plus rien.

L'observation démontre en effet que la diathèse gangreneuse apparaît chez les femmes en couches dans les cas où l'empoisonnement puerpéral atteint son maximum de puissance. C'est d'une part dans les épidémies les plus véhémentes, et d'une autre part chez les accouchées qui ont subi le plus fortement l'influence du principe toxique, que se manifeste surtout la tendance de l'inflammation à revêtir la forme gangréneuse.

Il ne faudrait pas considérer comme une manifestation nécessaire de la diathèse que nous étudions certains sphacèles qui reconnaissent pour cause une compression des parties maternelles par la tète fœtale. Par diathèse gangréneuse nous entendons cette disposition de l'organisme en vertu de laquelle l'inflammation puerpérale s'élève par sa seule violence, indépendamment de toute cause mécanique et de l'oblitération artérielle en particulier, à ce degré qui amène la mortification des parties envahies.

Les preuves de la réalité de cette disposition se déduiraient 1° de la considération des phénomènes généraux qui l'accompagnent, 2° de l'apparition de la gangrène sur des points multiples et dans des organes où les causes mécaniques ne peuvent être invoquées. La diathèse gangréneuse puerpérale n'est jamais un fait isolé dans l'économie des femmes en couches, c'est la résultante d'un ensemble de conditions mauvaises, c'est le produit d'un état général grave et qui s'est d'ordinaire exprimé déjà par des lésions de l'espèce la plus ' redoutable.

Si rapide que soit la maladie qui précède les manifestations de la diathèse gangréneuse, il est rare que les phénomènes généraux ne soient pas ceux de l'état adynamique le plus caractérisé : fièvre intense, abattement, stupeur, altérafion des traits, indifférence des malades à tout ce qui les entoure, séche- 1 resse de la langue, lèvres et dents fuligineuses, agitation, insomnie, loqua- ' cité, délire ou coma, etc. Or, ce groupe de symptômes n'est-il pas le té moi- 1 gnage irrécusable de l'infection de l'organisme ?

D'une autre part, quels sont les points hahituellement touchés par la diathèse gangréneuse? Ce sont incontestablement les organes génitaux tant internes qu'externes, l'utérus, la vulve, le vagin. Mais si l'on considère que, coïncidemment à ces gangrènes des organes parcourus et meurtris par le fœtus, il existe presque toujours d'autres gangrènes, soit viscérales soit péri-

lotis maladies diathésiqies.

phériques, on reconnaîtra qu'il y a tout autre chose dans ces manifestations que le résultat d'une cause toute mécanique, d'une compression par exemple.

Parmi les viscères que l'on a trouvés plus ou moins fréquemment atteints par la gangrène chez les femmes en couches, il faut, outre l'utérus et le vagin, citer l'épiploon, l'estomac, l'intestin, le foie, la rate, la vessie, le poumon, les piliers des amygdales.

Du côté de la peau, les points où se développe le plus communément la gangrène sont, par ordre de fréquence, les régions sacrée, trochantériennes et fessières, les talons, la paroi abdominale antérieure, les seins, la continuité des membres, et toutes les parties sur lesquelles on applique des vésicatoires.

En traitant des maladies de l'utérus, du vagin, de la vulve et de la vessie, j'ai cité des exemples nombreux de gangrène de ces divers organes. 11 me reste à fournir des preuves du développement possible de la diathèse gangréneuse sur les viscères que j'ai mentionnés et sur les différentes régions de la surface tégumentaire.

Epiploon. — Dans un traité qu'il publia en 1772 sur la fièvre puerpérale, Hulme considère l'inflammation de l'épiploon et des intestins comme la cause essentielle de cette maladie, et signale parmi les lésions reconnues à l'autopsie la destruction d'une grande partie de V epiploon par ta gangrène (1).

Dans le cours de l'épidémie de fièvre puerpérale qui régna à l'hôpital de Westminster et dans la ville de Londres pendant les années 1769, 1770 et 1771, Leake dit avoir toujours trouvé à l'ouverture des cadavres l'épiploon enflammé et détruit en grande partie par la suppuration ou par la gangrène (2).

infestins. — Longtemps avant Hulme, 1742, Mead avait regardé la fièvre puerpérale comme résultant de l'inflammation des épiploons, et dans ses nombreuses autopsies il avait vu souvent les intestins gangrenés (3).

Delaroche dit avoir eu fréquemment aussi l'occasion de constater dans la fièvre puerpérale la gangrène de l'épiploon et des intestins. Le diamètre de ces derniers était rétréci; leurs membranes épaissies, recouvertes de taches livides et gangréneuses ; leurs vaisseaux gorgés de sang (U).

Lors de l'épidémie de fièvre puerpérale qui régna à Berlin en 1778 et 1780, Selle aurait constaté maintes fois après la mort la gangrène de l'épiploon, du péritoine ou des circonvolutions intestinales.

L'observation 36 de Béhier (5) nous offre un exemple remarquable de ces eschares gangréneuses de l'intestin chez les femmes en couches. Voici le passage où la lésion est décrite : « Vers le milieu du côlon ascendant, larges

(d) Hulme, A treatise on the puerpéral fever, 1772.

(2) Leake, Pract. observ. on the child-bed Fever.

(3) Voy. Grimaud, t. [II, p. 28, ctlit. de 1791.

(4) Delaroclie, Recherches sur In nature et le traitement de la fièvre puerpérale, 1783.

(5) Béhier, Clin, rhéd., 1864, p. 682.

DIATHÊSE dANGRÊNJiUSE, 1069

plaques au niveau desquelles la muqueuse, convertie en cschares grisâtres de la largeur d'une pièce d'un franc, est soulevée par une couche de pus qui la décolle. Vers le commencement du côlon descendant, presque toute la circonférence de l'intestin est ainsi escharifiée. A partir du milieu du côlon descendant jusqu'au rectum, la muqueuse est enlevée; il ne reste plus que la tunique musculaire mise à nu, offrant une apparence feutrée et comme réticulée par le gonflement des fibres injectées. Dans la cavité de cette portion de l'intestin on trouve un tube grisâtre de 25 centimètres de longueur environ, constitué par un détritus filamenteux et rugueux qui n'est autre que la muqueuse de toute cette partie de l'intestin convertie en eschare tubuleuse. La tunique musculeuse qui forme la face interne de l'intestin repose sur un tissu cellulaire infiltré de lymphe plastique, qui donne à la totalité de la paroi intestinale une épaisseur de 2 centimètres; mais en même temps cette paroi est très-friable et facilement déchirée. »

Estomac. — Sur une femme en couches qui présenta à l'autopsie une phlébite utérine et un ramollissement de presque tous les organes, Tonnelé a reconnu la lésion suivante : « Le grand cul-de-sac de l'estomac est percé de trois ouvertures de la largeur d'une pièce de cinq francs chacune; les bords en sont inégaux, frangés, d'une mollesse remarquable, et d'une teinte brune très-foncée qui s'étend à une certaine distance des perforations, disparaît d'une manière insensible, et se retrouve encore dans d'autres points de l'organe; quelques adhérences molles et de formation récente unissent ces ouvertures à la face interne delà rate et au lobe gauche du diaphragme (1).

Tonnelé cite encore deux autres cas de diathèse gangréneuse dans lesquels il y eut désorganisation de l'estomac. Le premier cas nous montre la muqueuse de l'organe entièrement détruite au pourtour de l'orifice cardiaque (2).

Dans le second cas, que nous aurons encore occasion de mentionner comme exemple de gangrène multiple, l'estomac était percé à son grand cul-de-sac d'une large ouverture, à bords mous, frangés et d'une couleur noirâtre qui se fondait insensiblement avec la teinte blanchâtre du reste de l'organe (3).

Amygdales et piliers du voile du palais. — Surunc femme en couches qui succomba aux progrès d'une pleurésie purulente, et qui avait présenté pendant la vie des eschares vulvaires et des aphthes gangréneux dans la cavité buccale, l'autopsie démontra que la gangrène avait envahi les deux piliers des amygdales et que les eschares vulvaires remontant dans le vagin occupaient toute la paroi postérieure de cette cavité (h).

(1) Tonnelé, Arch., 1830, t. XXII, obs. 6, p. 369.

(2) Tonnelé, toc. cit., obs. 7, p. 456.

(3) Tonnelé, loc. cit., obs. 14, p. 472.

(4) A. Charrier, Thèse. Paris, 1,855, obs. 46, p. 89,

1070 MALADIES D1ATHÉSIQUES.

La malade do Béhier que nous avons citée plus haut connue atteinte d'une gangrène de l'intestin avait été atteinte, pendant la vie, d'une angine gangréneuse. On avait constaté sur l'amygdale gauche une plaque escharitiée, jaunâtre, pulpeuse, placée entre les deux piliers (1).

Foie, rate, poumons). — L'observation 3 bis de Béhier (2) est relative à une accouchée atteinte de diathèse gangreneuse et chez laquelle l'examen cadavérique révéla, non-seulement une grangrène du vagin et de l'utérus, mais un état particulier du foie dont le tissu gris noir, ramolli, méconnaissable, exhalait une odeur spéciale de gangrène.

Sur le cadavre d'une accouchée morte des suites d'une endopéricardite dans le service de Barth, on a reconnu une gangrène de la rate, dont voici la description : « La rate est creusée de quatre grandes cavités du volume d'une noix, dont les unes sont ouvertes à la surface par suite de l'ablation des fausses membranes qui recouvraient l'organe splénique, dont les autres sont encore fermées par la tunique fibreuse de la rate. Leur paroi est tapissée par une fausse membrane d'un jaune brunâtre ; elles renferment une petite quantité d'une bouillie puriforme, et un bourbillon gangréneux, noir et revenu sur luimême, qui n'adhère plus que par quelques brides vasculaires. 11 est facile de rompre ces brides et d'extraire le bourbillon qui présente bien tous les caractères du sphacèle (3).

Une femme en couches, enlevée dans l'espace de quelques jours par une phlébite utérine compliquée de péritonite, présenta à l'autopsie, outre les lésions caractéristiques de ces affections, une gangrène de l'estomac et de l'un des poumons. « Au centre du poumon droit existait un foyer gangreneux de trois ou quatre pouces d'étendue. La cavité de ce foyer était à demi remplie de lambeaux noirâtres et fétides, et d'un liquide épais de même couleur et de même odeur (k). »

Tissu cellulaire pelvien. — 11 n'est pas jusqu'au tissu cellulaire du bassin et des fosses iliaques qui ne puisse participer à la diathèse gangreneuse. Béhier cite dans sa clinique (5) l'observation d'une femme de trente-huit ans, morte le lendemain d'un accouchement par le forceps, et chez laquelle on trouva une gangrène de l'utérus et du tissu cellulaire de la fosse iliaque gauche.

Surface tégunientairc. — .Nous avons déjà signalé, en traitant de la péritonite et de la phlébite, la formation d'eschares gangreneuses sur la région du sacrum, des fesses et des trochanters. Les faits relatifs à ces manifestations de la diathèse gangreneuse sont trop vulgaires pour qu'il soit nécessaire d'en

(1) Bél.ier, Clin, méd., 1864, obs. 36, p. 678.

(2) Béhier, Clin. méd. Paris, 1864, p. 610.

(3) Lefeuvre, Des infarctus viscéraux. Thèse. Paris, 1867, p. 30.

(4) Tonnelé, Arch. 1830, t. XXII, obs. 7, p. 456.

(5) Béhier, Clin, méd. Paris, 1864, obs. 21, p. 648.

UIATHÈSE GANGRÉNEUSE. 1071

rapporter des exemples. On conçoit que ces parties sur lesquelles repose le poids du corps dans la position horizontale, et qui sont souvent baignées par des produits excrémentitiels, soient plus facilement que toute autre région frappées de sphacèle. -Mais il faudrait bien se garder de voir là tout simplement une cause mécanique. La rapidité avec laquelle se produisent ces eschares dans ta grande majorité des cas ne permet pas d'admettre que la compression ou l'action de liquides irritants jouent un autre rôle que celui de causes prédisposantes. Et la preuve, c'est que d'autres régions, telles que les talons, la paroi antérieure de l'abdomen, la mamelle, la continuité des membres, sont quelquefois aussi envahies par la diathèse gangréneuse.

Parmi beaucoup d'autres cas que je pourrais citer, je mentionnerai à titre d'exemples les faits suivants :

Une femme de vingt-trois ans, atteinte de péritonite puerpérale, présenta, dans le cours de la maladie, des eschares de la paroi antérieure de l'abdomen consécutives à de petites ulcérations déterminées par une éruption hydrargyrique. D'autres eschares s'étaient produites en même temps sur les grandes et les petites lèvres, au périnée, à la fesse et au sacrum (1).

Les observations 20 et 29 de A. Charrier (2) nous offrent des exemples de plaques gangréneuses développées sur le thorax à la suite de l'application de vésicatoires dans des cas de pleurésie puerpérale. Dans ces deux cas il existait en même temps des eschares vulvaires.

Tarnier a vu un abcès du sein devenir le point de départ de la gangrène de toute la glande mammaire et de la peau qui la recouvre.

Une malade de Tonnelé, que nous avons citée plus haut comme spécimen de diathèse gangréneuse affectant l'estomac, présentait, entre autres manifestations de cette diathèse, une eschare sèche et très-épaisse sur chaque mamelle. Toute la surface du sacrum, les lèvres de la vulve, une grande partie des téguments de la cuisse, étaient également frappées de gangrène (3).

L'observation 32 de Béhier nous montre une gangrène superficielle du membre supérieur droit, consécutive à un érysipèle de cette région chez une femme en couches atteinte de phlébite utérine et qui succomba (4).

Témoin a constaté le sphacèle du talon gauche sur le cadavre d'une femme en couches, morte de phlébite utérine avec infection purulente (5).

Toutes les citations qui précèdent ne laissent aucun doute sur la réalité d'une diathèse gangréneuse chez toutes les accouchées qui ont présenté des gangrènes soit tégumentaires, soit viscérales. On conçoit que l'on puisse invoquer l'action des causes mécaniques : 1° quand la gangrène a pour siège ex-

(1) Émile Thierry, Thèse. Paris, 1868, obs. 8, p. 48.

(2) Charrier, Thèse. Paris, 1855, pp. 74 et 80.

(3) Tonnelé, Arch., 1830, t. XXII, obs. 14, p. 471.

(4) Béhier, loc. cit., p. 667.

(5) Témoin, Thèse. Paris, 1860, obs. 16, p. 79.

1072 MALADIES BIAÏlUÊSlfôUKS.

clusif des parties qui ont été soumises à quelque pression énergique et longtemps prolongée ; 2° quand la gangrène se trouve être un fait isolé et complètement indépendant de tout autre état pathologique. Mais lorsque le sphacèle se produit dans des conditions tout opposées, c'est-à-dire lorsqu'il ne peut être manifestement attribué à l'action d'une cause mécanique, lorsque des points très-divers et multiples de l'organisme sont simultanément frappés de mortification, lorsque ces gangrènes se manifestent sous l'influence d'un état général alarmant et consécutivement à des lésions internes très-graves, ce serait méconnaître les lois les plus élémentaires de la pathologie, que de ne pas admettre une cause unique et commune présidant à ces destructions partielles des tissus dans les diverses parties du corps.

Faut-il conclure de ce qui précède que les causes mécaniques, telles que la compression d'un certain nombre d'organes parles parties fœtales pendant le travail de l'accouchement, les applications de sangsues ou de vésicatoires, les éruptions déterminées par les cataplasmes ou un certain nombre de pommades, l'érythème, l'érysipèlc, n'exercent aucune influence chez les femmes en couches sur les formations gangréneuscs ? Loin de là; chacune de ces causes agit avec plus ou moins d'intensité pour provoquer les apparitions sphacéliques. Mais il ne faut jamais oublier que ce sont là des causes purement prédisposantes au-dessus desquelles il faut placer, comme cause véritablement efficiente, l'état général créé dans l'organisme par la pénétration d'un miasme, d'un principe toxique.