ICTÈRE

On peut rencontrer dans l'état puerpéral deux espèces très- distinctes d'ictère : l'un piotopathique, essentiel, et qui s'observe chez les femmes grosses;

(1) Béraud, Arch. de méd., 1859, 5e série, t. XIII, p. 588.

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V attire secondaire et syniptomatique de l'empoisonnement puerpéral, et particulier aux femmes en couches.

Je ne m'occuperai ici que de ce dernier, l'ictère des femmes grosses appartenant spécialement à la pathologie de la grossesse.

Dans un mémoire que j'ai publié sur cette question de l'ictère puerpéral (1), j'ai rapporté un certain nombre d'observations sur lesquelles est basée ma description de l'ictère des femmes en couches. L'espace ne me permettant pas de reproduire ici ces faits, je ne puis que renvoyer le lecteur à mon travail pour l'appréciation des documents cliniques el historiques qui lui servent de base. Voici mes conclusions :

1° L'ictère deutéropathique des femmes en couches est un ictère vrai qui ne saurait être confondu ni avec la pâleur blafarde et légèrement jaunâtre des malades arrivées à la période ultime des affections puerpérales graves, ni avec la teinte subictérique des femmes atteintes d'infection purulente, ni avec l'apparence particulière que prend la peau dans la chlorose et l'anémie, ni avec, la couleur jaune paille engendrée par les maladies cancéreuses, etc. Dans ces différents états pathologiques, on n'observe pas, en effet, comme dans l'ictère que nous étudions, les caractères propres à la jaunisse franche. Chez toutes les malades dont nous avons retracé l'histoire, nous avons constaté l'intensité progressivement croissante de la coloration jaune, laquelle s'étendait à tout le tégument externe, s'accusait vivement sur la conjonctive et. atteignait toute la muqueuse buccale; que l'urine verdissait plus ou moins fortement par l'acide nitrique; que les cellules du foie étaient plus ou moins infiltrées de pigment biliaire; que les reins étaient plus ou moins chargés de cette matière colorante, et enfin que les produits de sécrétion des diverses séreuses et spécialement du péritoine, et même certains viscères, tels que l'intestin, le cœur, les poumons, les méninges, participaient dans une proportion plus ou moins notable à la coloration ictérique.

2° C'est habituellement à une période avancée de la maladie puerpérale qu'il complique, qu'apparait l'ictère deutéropathique des femmes en couches. Je l'ai vu cependant se manifester dès le début de cette maladie. Tardif ou non, il ne parait exercer aucune influence sérieuse sur la marche de l'affection puerpérale, et malgré son intensité progressivement croissante jusqu'au terme fatal, je suis très-porté à croire qu'il n'entre que pour une bien faible part, si tant est qu'il y soit pour quelque chose, dans l'issue funeste, et voici les motifs sur lesquels s'appuie cette manière de voir.

D'abord, je n'ai pas remarqué que les allures de la maladie puerpérale aiguë, à laquelle succombent en pareil cas les femmes en couches, présentassent rien de spécial et qu'on dût attribuer à la coexistence de l'ictère. En second lieu, aucun des symptômes propres à l'ictère primitif, malin, des femmes grosses ou des femmes en couches n'a été relevé par nous, soit dans

(1) Hervieux, De l'ictère puerpérnl (Gaz. méd., 1867).

HERVIEl'X.

nos observations personnelles, soit dans celles des auteurs que nous avons cités. Il est bien vrai que chez l'une de nos malades il y a eu, dans les douze dernières heures qui ont précédé la mort, deux épistaxis, dont nous avons trouvé, lors de l'autopsie, la trace dans l'estomac. Il est encore vrai que l'examen cadavéï'ique a révélé chez une malade de Frerichs un ramollissement hémorrhagique du foie avec extravasation sanguine sous son enveloppe péritonéale. Mais est-ce bien à l'ictère que ressortissent ces hémorrhagies? Ne pourrait-on pas les rapporter tout aussi bien à l'état adynamique produit dans les deux cas par la péritonite purulente ? Et puis enfin, en admettant que dans ces deux cas l'ictère eût été la cause des hémorrhagies mentionnées, n'est-il pas constant que d'une part il ne s'est affirmé ni par les convulsions ni par le coma, qui surviennent toujours dans l'ictère ataxique, et que, d'autre part, il ne pouvait être responsable des accidents mortels préalablement engendrés par la péritonite?

3° Dans la plupart des cas que j'ai mis sous les yeux du lecteur, la péritonite purulente généralisée a été la maladie primitive, initiale, dans le cours de laquelle est intervenu l'ictère. Mais cette règle n'est pas absolue. En effet, dans une observation empruntée à Béhier, l'ictère était apparu comme complication d'une phlébite avec infection purulente. Je ferai remarquer ici en passant que, pour expliquer l'ictère vrai lorsqu'il complique l'infection purulente des femmes en couches, il n'est pas nécessaire, comme on l'a dit, qu'il existe des abcès volumineux et très- multipliés dans le foie. L'ictère peut se produire alors, et se produit généralement par de tout autres causes que par cette cause mécanique. Sous l'influence de l'infection soit purulente, soit putride, des femmes en couches, le tissu hépatique subit dans toutes ses parties des moditications assez profondes et assez graves pour qu'il soit inutile de recourir à l'interprétation dont nous parlons. Qu'on veuille bien se reporter aux résultats de l'examen cadavérique, et l'on verra que, si le foie a généralement conservé son volume normal, il avait souvent perdu une partie de sa consistance; il y avait ramollissement et difiluence de l'organe dans une observation de Béhier. Dans toutes celles qui me sont propres il y avait infiltration des éléments du foie par le pigment biliaire. La plupart des cellules présentaient en outre des granulations graisseuses. Dans l'un de ces faits, Corail a noté cette multiplication des noyaux rapportée par Virchow à une inflammation parenchymateuse. EnOn, je rappellerai que Frerichs avait constaté chez sa malade une destruction commençante des cellules hépatiques sur les bords des lobules, leur état gras et leur imbibition par un exsudât liquide.

Est-il besoin de rappeler ici que, dans tous les cas où la péritonite a été assez générale pour devenir diaphragmatique, l'intlammalion de la séreuse périhépalique a bien pu se transmettre par voie de contiguïté à la couche superficielle du parenchyme de la glande, et provoquer par ce seul fait l'apparition de l'ictère.

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11 n'est pas impossible que les commotions morales, qui jouent d'ordinaire un rôle si important dans la pathogénie des affections hépatiques, aient eu chez quelques-unes de nos malades leur part d'influence dans la manifestation de l'ictère. L'une d'elles surtout avait été si vivement possédée du désir d'abandonner son enfant et s'était agitée à tel point qu'il est naturel de penser que cette cause n'est pas restée étrangère à la production de la jaunisse. Mais j'ai peine à croire pourtant que ce soit là le mode pathogénique le plus commun de l'ictère deutéropathique des femmes en couches. IS'est-il pas plus légitime d'admettre qu'un degré plus élevé dans cette altération du foie qui est si commune dans les affections graves des femmes en couches, et notam ment dans la phlébite utérine et la péritonite généralisée, suffit pour déterminer les troubles fonctionnels qui donnent lieu à la production de l'ictère?

Le rôle très-secondaire que joue la jaunisse dans les maladies puerpérales graves, son indépendance plus ou moins complète des accidents qui amènent l'issue fatale, l'époque habituellement tardive à laquelle se montre cette espèce d'ictère, nous dispensent de nous occuper ici des indications thérapeutiques.