CHAPITRE V

DOTH1ÉNENTÉRIE.

Histukujue. — Les documents bibliographiques que nous possédons sur la dothiénentérie puerpérale ne sont pas de date très-ancienne.

C'est le Mémoire de Tonnelé, publié en 1830 (1), qui nous fournit les premières données sur cette importante manifestation de l'empoisonnement puerpéral. 11 en rapporte plusieurs observations, et considère cette fièvre typhoïde comme produite tantôt par l'introduction du pus dans l'économie, tantôt par la simple absorption de miasmes putrides (2). 11 la compare à la maladie décrite par Bretonneau, en signalant toutefois certaines différences. Il admet avec Desormeaux qu'un grand nombre de fièvres puerpérales putrides sont liées à la phlébite utérine, mais que plusieurs de ces maladies sont des affections primitives qui se rapprochent beaucoup de la fièvre typhoïde puerpérale. Il discute longuement la question de savoir si le développement de ces maladies se rattache directement à l'état de couches ou bien s'il est purement accidentel.

Lasserre est avec Tonnelé un de ceux qui ont le mieux étudié la dothiénen-

(ï) Tonnelé, Des fièvres puerp. observées a la Maternité de Farts en 1829 (An.Ji. de méd., Ve série, t. XXII, année 1830).

[2) Tonneîô, Mém. cité, p. 22.

l092 MALADIES ACCIDENTELLES.

térie puerpérale (1). Les altérations anatorniques ont été bien décrites par Cet auteur, et six de ses observations avec nécropsie nous montrent les apparences diverses que peut présenter la lésion des follicules isolés et des plaques de Peyer. C'est particulièrement dans l'intestin grêle que le mal s'était localisé. L'ulcération des plaques de Peyer n'est mentionnée que dans un seul cas.

Dans le cours d'une épidémie puerpérale qui a régné à Philadelphie, en mai 1842, AVilson a eu occasion d'observer la fièvre typhoïde comme maladie dominante, et de noter, à l'autopsie d'un certain nombre de malades, l'ulcération des plaques de Peyer (2).

En 1845 paraît le Mémoire de Bidault et Arnoult sur l'épidémie puerpérale qui a régné à l'Hôtel-Dieu, à l'Hôtel-Dieu annexe et à l'hôpital Saint- Louis, pendant les années 1843 et 1844. Comme Lasserre, ces anciens internes ont constaté à l'autopsie de plusieurs de leurs malades un développement morbide des follicules de Brunner, particulièrement dans les cas où les accidents avaient suivi une marche rapide (3).

L'épidémie observée par Amédée Charrier à la Maternité, en 1854, a été caractérisée dans une partie de son cours par l'apparition d'une dothiéneutérie puerpérale dont les lésions ont été reconnues à l'autopsie sur quinze sujets. L'auteur donne une description assez détaillée de ces altérations cadavériques (4).

Au dire de Churchill, la dothiéneutérie puerpérale qu'il appelle lièvre gastrO" entérique puerpérale, aurait régné épidémiquement à Dublin, en 1851, et une autre fois avec moins d'intensité, en 1852. Churchill a consacré à l'étude de cette maladie un article de son livre. Il appuie sa description de trois observations, mais sans autopsie. Le même auteur nous apprend que Ferguson aurait décrit une forme de la fièvre puerpérale qui présente la plus grande analogie avec cette affection (5).

Le Traité d'accouchements de Cazeaux contient une courte note sur la fièvre typhoïde des femmes en couches. Cazeaux, raisonnant d'après les cas qu'il a observés, considère la dothiéneutérie puerpérale comme moins grave que la lièvre typhoïde qui se produit dans les conditions ordinaires de la vie. Fauvel, cité par Cazeaux, aurait fait la même remarque (6).

Nous aurons occasion de citer dans le cours de cet article plusieurs observions empruntées à Béhier (7), dans lesquelles l'autopsie a démontré des

(1) Lasserre, Hec/ierthes sur lu fièvre puerpérale fuites à la Maternité de Pans en 1841. — Thèse, Paris, 1842.

(■>) Wilson, Gaz. mèd., 1843, p. 321.

(3) Bidault et Arnoult, Gaz. mèd., 1845, p. 481.

(4) A. Charrier, Thèse. Paris, 1855.

(5) Churchill, Maladies des femmes, traduct. franç. Paris, 1866, p. 1021. Cazeaux, Traité d'accouchements. Paris, 1867, 7e édit., p. 439.

(7) Béhier, Clin. mèd. Paris, 1854.

DOTHIÉNENTÉRIE. 1093

altérations diverses, mais surtout des ulcérations siégeant dans le gros intestin .

N'eussions-nous d'autres faits que ceux dont nous venons de présenter l'historique, qu'ils suffiraient déjà pour établir la réalité de la dothiénentérie puerpérale. 11 nous parait difficile, en présence de ces documents, de contester l'individualité morbide dont nous allons tenter la description. 11 ne s'agit pas, en effet, chez les malades observées par les auteurs que nous avons cités, d'un état typhoïde lié à la phlébite puerpérale, mais d'une véritable dothiénentérie caractérisée par les lésions intestinales que nous avons accoutumé de rattacher à ce que l'on appelle aujourd'hui la fièvre typhoïde. Ce que nous entendons par dothiénentérie chez les femmes en couches, ce n'est pas seulement un groupe de symptômes, c'est la localisation du principe toxique dans les follicules isolés ou agminés de l'intestin, localisation qui a pour effet de développer dans ces organes toutes les conséquences matérielles du processus typhique. La dothiénentérie puerpérale n'est donc pas une création de notre esprit, mais une espèce morbide très-distincte chez les femmes en couches, ayant des caractères anatomiques parfaitement tranchés qui la séparent, nonseulement des autres affections puerpérales, mais encore, par ses concomitances habituelles, de la fièvre typhoïde vulgaire.

Axatomie pathologique. — Lorsqu'on interroge les différents groupes d'observations appartenant à telle ou telle épidémie de dothiénentérie puerpérale, on est frappé des variétés nombreuses qu'ont présentées les altérations cadavériques, au point de vue de leur siège, de leur âge plus ou moins avancé, de leur caractère, de leui's complications, etc.

Ainsi, dans l'épidémie observée par Lasserre, les lésions siégeaient particulièrement dans l'intestin grêle, les follicules isolés étaient plus souvent atteints que les plaques de Peyer; rarement on rencontrait des ulcérations.

Dans l'épidémie décrite par Amédée Charrier, au contraire, le gros intestin est presque aussi souvent intéressé que l'intestin grêle, et les follicules malades, soit isolés, soit agminés, sont à peu près constamment frappés d'ulcération.

Lisez d'une autre parties faits consignés dans la clinique de Béhier, et vous verrez que le gros intestin était seul en cause, et que les ulcérations de sa muqueuse constituaient la lésion dominante.

Cette variabilité dans le génie épidémique, en nous montrant les diverses modalités du processus dothiénentérique, nous met à même de décrire complètement toutes ses phases.

Quand les malades sont emportées le deuxième ou le troisième jour, et même dans les premières vingt-quatre heures, ainsi que cela a eu lieu pour plusieurs malades de Lasserre, on peut saisir l'altération intestinale à son début.

Les follicules de Brunner apparaissent sous la forme d'une éruption de saillies grises ou blanchâtres, d'autant plus nombreuses qu'on se rapprocha

davantage delà valvulve iléo-cœcale, siégeant principalement dans les deux ou trois derniers mètres de l'iléon, mais quelquefois aussi dans la partie supérieure de l'intestin grêle, à partir de la deuxième portion du duodénum seulement. Leur volume ne dépasse guère celui d'un tête d'épingle; ils sont arrondis et ne deviennent acuminés que lorsqu'ils tendent à disparaître. Ces saillies paraissent siéger dans la couche la plus superficielle de la muqueuse avec laquelle ils font corps sans la rendre adhérente aux tissus sous-jacents (1).

La constitution histologique de ces glandes hypertrophiées ne diffère pas de celle qu'on observe dans la fièvre typhoïde. Il ne s'agit pas d'une infiltration de ces glandes par un exsudât amorphe, mais bien d'une prolifération excessive des éléments cellulaires qu'elles renferment.

Les glandes agminées occupent presque exclusivement la lin de l'intestin grêle. Dans les observations de Lasserre, voici les caractères qu'elles présentaient : nombre assez variable, mais souvent noté de quinze à vingt; tuinéfaclion légère; coloration rougeàtre sans injection appréciable ; surface réticulée, à mailles assez larges ; muqueuse adhérente au niveau des plaques, ramollie ou plutôt friable. Les changements ultérieurs qu'elles éprouvent font ressembler, suivant Lasserre, les plaques agminées aux plaques molles de la fièvre typhoïde. Il suppose que les diverses phases de leur évolution se succèdent plus rapidement chez les femmes en couches (2).

On sait que dans les plaques molles l'hypergénèse des éléments lymphatiques a lieu seulement à l'intérieur des glandes conglomérées, tandis que dans les plaques dures elle se fait simultanément dans le tissu cellulaire qui entoure les vésicules closes.

Les follicules isolés ou agminés, une fois parvenus au degré de développement que nous venons de faire connaître, sont susceptibles chez les femmes en couches de deux modes de terminaison, la résolution ou l'ulcération.

Dans le premier cas, les éléments cellulaires subissent une transformation graisseuse, les glandes désenflent et leur contenu se résorbe. Dans le second cas, une eschare se forme sur la partie la plus saillante et la plus superficielle de ces glandes, eschare qui s'élimine tantôt tout d'une pièce, tantôt, et plus souvent encore, par un travail de destruction moléculaire.

11 n'est presque aucune partie de l'intestin grêle et du gros intestin qui, chez les femmes en couches, ne puisse être le siège des ulcérations dothiénentériques.

Les observations d'Amédée Charrier nous montrent les ulcérations occupant, dans la grande majorité des cas, les deux ou trois derniers mètres de l'intestin grêle, et affectant les follicules isolés et agminés, mais surtout agminés. Ces ulcérations sont d'autant plus nombreuses et d'autant plus larges qu'on approche davantage de la valvule iléo-cœcale qui en est quelquefois couverte.

(1) Lasserre, Thèse citée. Paris, 1842, obs. 1, 2, 3, 4, 8 el 13.

(2) Lasserre, Thèse citée, p. 73.

DOTHIÉNENTÉRIE. 1095

Lorsque par exception le duodénum est la région envahie comme chez une malade de Charrier (1), on voit les follicules de Brunner saillants, à bords élevés et grisâtres, l'ulcère est déprimé à son centre, et la tunique musculeuse l'orme le plancher de la solution de continuité. D'autres fois une couche mince de tissu conjonctif recouvre la tunique musculeuse.

Les ulcérations qui portent sur les plaques de Peyer sont habituellement elliptiques, d'une longueur qui varie de quelques millimètres à quelques centimètres; leur grand diamètre correspond à l'axe longitudinal de l'intestin; elles sont situées sur la courbure opposée à l'insertion du mésentère, leurs bords sont souvent décollés, grisâtres et formés par un liséré dépendant de la muqueuse. Le fond des ulcères est formé soit par une couche de tissu conjonctit, soit par le tissu musculaire mis à nu.

Dans certaines épidémies, le gros intestin est presque aussi souvent atteint que l'intestin grêle par le travail ulcératif. Mais il est d'autres conditions d'épidémicité qui prédisposent spécialement les femmes en couches aux ulcérations du gros intestin. C'est du moins ce qui parait avoir eu lieu dans l'épidémie observée par Béhier. J'en excepte toutefois l'observation 33 de cet auteur, laquelle nous montre le gros intestin et l'intestin grêle simultanément ulcérés. Voici d'ailleurs le passage où cette lésion est décrite :

« Le gros intestin offre dans toute sa moitié inférieure des ulcérations nombreuses, petites et découpées; à la ûn du jéjunum, au niveau des anses injectées, existent de larges ulcérations faisant le tour de l'intestin ; on en rencontre surtout deux plus grandes que les autres, qui siègent toutes au niveau du bord des valvules conniventes, peu marquées en cet endroit. La surface de ces ulcérations est formée par une sorte de fausse membrane pulpeuse que colore en vert un liquide bilieux (2).

Dans les observations 36 et U0 du même auteur, je relève les passages suivants, dans lesquels les ulcérations du gros intestin sont décrites avec le plus grand soin :

« Vers le milieu du côlon ascendant commencent des ulcérations d'abord rares, comme discrètes, inégales, à bords découpés. Puis ces ulcérations sont remplacées par de larges plaques au niveau desquelles la muqueuse, comme convertie en eschares grisâtres de la largeur d'une pièce de vingt sous, est soulevée par une couche de pus qui la décolle. Ces eschares, sur un ou deux points, circonscrivent un ilot de muqueuse encore saine, de la largeur d'une pièce de 20 centimes. Vers le commencement du côlon descendant, presque toute la circonférence de l'intestin est ainsi escharifiée. A partir du milieu du côlon descendant jusqu'au rectum, la muqueuse est enlevée; il ne reste plus que la tunique musculeuse mise à nu, offrant une apparence feutrée et comme réticulée par le gonflement des fibres injectées.

(1) Charrier, Thèse. Paris, 1855, obs. 1, p. 59.

(2) Béhier, Clin, méd., 1864, obs. 33, p. 675.

Dans la cavité de cette portion de l'intestin on trouve un tube grisâtre de 25 centimètres de largeur environ, constitué par un détritus filamenteux et rugueux, qui n'est autre que la muqueuse de toute cette partie de l'intestin convertie en eschare tubuleuse. La tunique musculaire qui forme la face interne de l'intestin, repose sur un tissu cellulaire infiltré de lymphe plastique qui donne à la totalité de la paroi intestinale une épaisseur de 2 centimètres; mais en même temps cette paroi ainsi épaissie est très-friable et très-facilement déchirée ; la coloration de ces parois, vue dans leur épaisseur, est d'un blanc demi-laiteux grisâtre.

» La surface interne de l'intestin, inégale, striée dans le sens de sa circonférence, offre une apparence rosée, analogue à celle d'une plaie qui, d'abord blafarde et grisâtre, commence à s'animer et à se déterger (1). »

« Le gros intestin est le siège de nombreuses ulcérations; la muqueuse sur certains points est comme dentelée et découpée. Un liquide puriforme et fétide est mêlé aux matières fécales (2). »

Dans l'impossibilité où je me trouve de rapporter ici les observations qui me sont personnelles, je me bornerai à appeler l'attention sur les différences trèsgrandes d'aspect qu'ont présentées les ulcérations des follicules isolés et des plaques de Peyer chez ces diverses malades.

Dans un cas les plaques de Peyer sont peu tuméfiées, superficiellement ulcérées, et les ulcérations ne dépassent pas le diamètre d'une pièce de 20 centimes.

Dans un autre cas toutes les tuniques de l'intestin sont hypertrophiées, et c'est sur ce fond dont l'épaisseur ne mesure pas moins d'un centimètre et demi que se montrent les ulcérations d'abord discrètes, puis confluentes, et se faisant remarquer par leurs grandes dimensions, leurs bords relevés, inégaux, épais, noirs, déchiquetés, taillés à pic, leur fond tantôt boursouflé et exubérant, tantôt profondément creusé, l'infiltration à leur centre d'une matière dure d'apparence fibrineuse ou tuberculeuse, et enfin l'hypertrophie considérable des tuniques intestinales sur lesquelles elles reposent.

Dans un cas non moins remarquable que le précédent, ce sont les follicules isolés et agminés qui sont le siège d'un développement hypertrophique considérable. Ils ont acquis une dureté extrême, sont comme lardacés à la coupe et présentent tous à leur circonférence un bourrelet très-saillant qui circonscrit des ulcérations, à fond grisâtre et déprimé, à bords élevés et taillés comme à l'emporte-pièce. Ils sont de plus entourés, dans une étendue de quelques millimètres, d'un cercle rougeàtre injecté.

Enfin l'une de nos observations prouve que la dernière portion de l'intestin grêle, sur une étendue de 15 à 20 centimètres, peut être entièrement dépouillée de sa muqueuse et convertie en une véritable surface ulcéreuse.

(1) Béhier, Inc. cit., obs. 3G, p. 682. (&) Béhier, lue. cit.t ob«< 40, p. 6!>4*

D0TH1ÉNENTÉRIË. 1097

Concomitances anatomiques. — S'il était permis de douter que la dothiénentéiïe peut être une des manifestations de l'empoisonnement puerpéral, l'étude des altérations cadavériques qui accompagnent les lésions intestinales nous conduirait forcément à cette conclusion. Il existe, il est vrai, une grande variété dans la nature de ces concomitances, suivant qu'elles appartiennent à des malades observées dans le cours de telle ou telle épidémie. Mais c'est un fait d'observation vulgaire, et qu'il est presque superflu de rappeler, que chaque épidémie marque d'une estampille différente les maladies qui se produisent sous son influence.

Ainsi la péritonite, qui n'est notée dans aucune de mes observations, figure dans tous les faits, sans exception, rapportés par Lasserre. Elle est mentionnée dans la moitié environ des observations d'Amédée Charrier. Habituellement séro-purulante et généralisée; elle est purement séreuse ou séro-fibrineuse si les accidents ont été promptement mortels. Elle tend au contraire à se circonscrire et devient adhérentielle quand la maladie se prolonge, ainsi qu'une des observations de Lasserre nous en offre un exemple (1). Dans ce cas les deux feuillets du péritoine adhéraient entre eux sur presque tous les points au moyen de fausses membranes jaunes, grisâtres, offrant quelques traces d'organisation. Le foie, la rate, l'estomac et le diaphragme, limitaient par suite des adhérences formées, une espèce de poche située en avant de l'épiploon gastro-hépatique, poche contenant 25 centilitres de pus épais, crémeux, un peu fétide.

La métrite, que je trouve signalée dans tous les cas observés par Lasserre et dans un cas relaté par Béhier, n'est mentionnée ni dans les observations d'Amédée Charrier, ni dans les miennes. C'est sous la forme de l'endométrite pseudo-membraneuse qu'elle a été le plus souvent constatée.

On peut encore rencontrer, coïncidemment avec l'altération des plaques de Peyer et des follicules isolés chez les femmes en couches, d'autres lésions de l'appareil génital ou de ses annexes, telles que la phlébite des veines et des sinus utérins (Béhier, A. Charrier) du plexus pampiniforme, des veines hypogastrique, iliaque, sacrée, moyenne (Béhier), l'infiltration gélatiniforme ou séro-purulente ou purulente du ligament large (Lasserre), Lovante simple ou suppurée (Lasserre, Amédée Charrier), la salpingite suppurée (Amédée Charrier) ou pseudo-membraneuse (Lasserre), le phlegmon suppuré de la fosse iliaque (Béhier), la gangrène de la vulve et du vagin (A. Charrier). Les ganglions mésentériques peuvent être engorgés, rougeàtres, friables (Lasserre). Ils offraient une couleur noire dans l'observation 3/t de Béhier (2).

L'engorgement du foie, sa mollesse et sa distension par un sang noir (Charrier), le ramollissement et même la diffluence de la rate (Charrier, Hervieux), la suppuration partielle de ce dernier organe (Charrier), la mollesse et la con-

(1) Lasserre, Thèse citée, obs. 115, p. 65j

(2) Bôliier, ioc. cit.t p. 675»

gestion des reins (Hervieux), leur engorgement par un sang noir et tluide (Lasserre), l'inflammation de la muqueuse vésicale (Béhier), la gangrène en plaques de cette membrane (Charrier) constituent autant de complications cadavériques possibles de la dothiénentérie puerpérale.

Dans les cavités thoracique et encéphalique, on rencontre diverses lésions qui pourraient être rattachées aussi bien à la fièvre typhoïde vulgaire qu'à celle qui relève de l'empoisonnement puerpéral. En voici l'énumération : Ecchymoses sous-péricardiques (A. Charrier), distension des cavités droites du cœur par une quantité plus ou moins notable de sang noir liquide ou en partie coagulé, ou par des concrétions fibrineuses décolorées (Lasserre), épanchement pleurétiquc séreux, séro-purulent ou purulent (A. Charrier), fausses membranes ou adhérences pleurales (Lasserre, Béhier, Hervieux), engouement ou congestion pulmonaire (Lasserre, Hervieux), hépatisation et abcès du poumon (Hervieux), infiltration purulente de ce viscère (Béhier), infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-arachnoïdien et léger épanchement dans les ventricules cérébraux (Lasserre), hypérémie encéphalique, engorgement des sinus cérébraux par un sang noir (A. Charrier).

Quoique le départ ne soit pas facile à faire entre celles de toutes ces concomitances anatomiques qu'on pourrait considérer comme intimement liées à la dothiénentérie, et celles qui ressortiraient à l'empoisonnement puerpéral, il ne nous parait pas qu'on puisse nier l'intervention de ce dernier élément en présence des altérations qu'ont présentées dans un certain nombre de cas les organes peh i-abdominaux, tels que le péritoine, l'utérus, les trompes, les ovaires, le ligament large, le vagin, la vulve, la fosse iliaque, le système veineux du bassin, etc. Ces différentes parties ne sont pas habituellement lésées dans la dothiénentérie vulgaire, et ce serait pour le moins une bien étrange coïncidence que celle qui aurait doté une fièvre typhoïde pure et simple d'une foule d'altérations qui ne se produisent d'ordinaire que chez les sujets atteints d'empoisonnement puerpéral. S'il s'agissait d'un ou de deux cas isolés, l'action spéciale du miasme puerpéral serait à la rigueur contestable. Mais les observations de Lasserre qui sont au nombre de six, celles de Charrier qui s'élèvent au chiffre de quinze, celles de Béhier, etc., forment un total tellement respectable que l'influence pathogénique exercée dans tous ces cas par le principe toxique échappe à toute discussion.

Caractères cliniques. — Si la dothiénentérie puerpérale est facilement reconnaissable sur le cadavre, elle est loin de se révéler par des caractères aussi manifestes sur le vivant. La place considérable qu'il faut attribuer à l'état typhoïde dans les affections graves auxquelles donne lieu l'empoisonnement puerpéral obscurcit toutes les données utiles que pourrait fournir l'examen clinique des malades, et le chaos qui en résulte est d'autant plus indéchiffrable que ces affections compliquent très-souvent les altérations dothiénentériques proprement dites.

DOTHIÉNENTÉRIE. 1099

Je ne puis donc avoir la prétention d'avoir débrouillé le problème difficile des caractères cliniques de la dotliiénentérie puerpérale. Toutefois, en me bornant ici à l'exposé sommaire et fidèle des phénomènes observés pendant la vie soit chez mes malades, soit chez celles des différents auteurs, j'espère pouvoir réunir quelques éléments qui serviront un jour à édifier la séméiologie complète de cette affection.

La dothiénentérie puerpérale débute presque toujours par un frisson plus ou moins long, accompagné ou suivi, ou même quelquefois précédé de nausées, puis de vomissements abondants. Le frisson peut se répéter et consister en une série de petits sentiments de froid qui durent toute la journée ou toute la nuit.

Au frisson succède toujours une fièvre intense, avec malaise, abattement, soif vive, anorexie, état saburral de la langue, céphalalgie. Mais ce qui n'est pas moins constant et ce qui nous paraît devoir appeler spécialement l'attention au point de vue séméiotique, c'est l'existence simultanée de douleurs abdominales.

Ces douleurs ont un siège assez variable, mais elles affectent le plus ordinairement l'hypogastre ou l'une des fosses iliaques, ou bien encore la région lombaire.

Il importe de faire remarquer qu'une complication, soit péritonéale, soit utérine, soit phlébitique, etc., motive souvent ces explosions douloureuses, mais, alors même qu'une affection dothiénentériquc ou autre doit se développer et acquérir la prépondérance, il n'en faut pas moins reconnaître que l'abdomen, et surtout le pelvis, est tout d'abord le théâtre de manifestations qui peuvent donner le change sur la véritable nature de la maladie. Le ventre est presque toujours en effet, dès le début, légèrement sensible à la pression, quelque peu tendu et météorisé, phénomènes qui ne se produisent pas d'ordinaire dans la période initiale de la fièvre typhoïde.

Les douleurs pelviennes envoient souvent des irradiations vers l'épigastre, les lombes, les cuisses. Chez plusieurs malades de Lasserre, elles s'exaspéraient par la flexion des membres inférieurs.

Après celte première entrée en scène, la dothiénentérie puerpérale évolue, à peu de chose près, comme la fièvre typhoïde vulgaire.

Voici le tableau de la forme grave, la seule que je puisse décrire avec certitude et en toute connaissance de cause, puisque les observations sur lesquelles est basée ma description sont toutes complétées par l'autopsie.

La diarrhée suit de près l'apparition des phénomènes du début, diarrhée bilieuse comme les vomissements, ou muqueuse et mélangée de matières albumineuses. D'une abondance variable, les selles peuvent se répéter jusqu'à trente fois par jour, mais quand le nombre n'en est pas trop fréquent, elles semblent procurer aux malades un soulagement réel.

La langue, primitivement humide, se couvre bientôt d'un enduit épais et jaunâtre. La soif est intense, l'appétit nul, le ventre demeure météorisé, sen-

sible à la pression, surtout dans la zone hypogaslrique. S'il se ballonne davantage, il devient presque toujours indolent.

En même temps le faciès s'altère, il est pâle, abattu, rarement congestionné. Les yeux s'excavent, le regard perd sa vivacité, la physionomie son expression. La stupeur et l'adynamie se prononcent, l'intelligence est troublée, les idées confuses, les réponses lentes; il y a indifférence complète des malades à tout ce qui se passe autour d'elles.

A mesure que le mal progresse les symptômes s'aggravent, la langue se sèche et brunit; des fuliginosités noirâtres convient les lèvres et les dents, la soif est continuelle, les selles brunâtres, fétides, involontaires. La pression dans la fosse iliaque droite y détermine du gargouillement. Sur deux de mes malades, j'ai observé une éruption très-abondante de taches rosées lenticulaires, dans un cas sur les flancs et au pourtour du bassin, dans l'autre cas sur la face postérieure du tronc. Mais je n'ai trouvé ce phénomène mentionné dans aucune des observations recueillies par les auteurs.

Pai 'mi les troubles qui se rattachent aux fonctions de l'appareil respiratoire, il faut noter la pulvérulence des narines, la dyspnée, la toux, les râles sibilants, ronflants, muqueux, et dans quelques cas les symptômes d'une véritable pneumonie.

Du côté des centres nerveux les désordres se prononcent de plus en plus; les nuits sont agitées et sans sommeil ; à l'incohérence des paroles et des idées succède un délire calme, puis violent. Les malades ne peuvent rester en place ; elles essayent à chaque instant de se lever, et dans ces tentatives tombent souvent à bas de leur lit. Ou bien elles sont dans un état de somnolente qui n'est interrompu que par des rêvasseries et des conceptions délirantes. Puis vient le coma, qui termine la scène.

11 est rare que les sécrétions mammaire et lochiale ne subissent pas des modifications profondes. Dès le début, les seins s'affaissent, deviennent mous et flasques, et la sécrétion du lait se tarit. Les lochies, d'abord abondantes, coulent bientôt en moindre quantité, tantôt sanguinolentes, tantôt pâles, puis brunâtres et fétides. A la période ultime elles ne paraissent plus.

La marche des accidents est loin d'être toujours aussi régulière qu'on pourrait le supposer d'après cette description. 11 est rare, du moins si j'en juge par les faits recueillis jusqu'à ce jour, qu'il existe une progression croissante continue dans le développement des symptômes depuis leur première apparition jusqu'au dénoùment.

Souvent, après un frisson accompagné de vomissements et suivi d'une réaction fébrile intense, un mieux sensible se déclare et l'on serait porté à croire que les choses vont en rester là. Deux, trois jours se passent sans manifestation inquiétante. Puis la fièvre reparaît avec ou sans douleurs abdominales, diarrhée, tension et sensibilité du ventre, langue saburrale, etc. Un ipéca, une application de ventouses scarifiées semblent enrayer encore une fois la marche dp la maladie, et il est probable que le résultat ne démentirait pas

bOTHlÉNKNTÉKlË. ilOl

cette prévision, si une nouvelle imprégnation ne venait pas donner un nouvel élan aux accidents dothiénentériques.

Toujours est-il que la fièvre typhoïde puerpérale, arrivée à un certain degré de son évolution, que ce soit d'emblée ou par une série d'impulsions successives, continue ses progrès et conduit plus ou moins rapidement les malades au terme fatal.

La durée de la maladie est très-variable et dépend beaucoup de l'intensité des épidémies.

Dans l'épidémie observée en 18'il par Lasserre à la Maternité, dans celle qu'ont étudiée Bidault et Arnoult à l'Hôtel-Dieu et à l'Hôtel-Dieu annexe en 18^3 et la inarche de la maladie fut très-rapide et sa durée très-courte.

Des six accouchées de Lasserre, une périt dix-neuf heures après l'accouchement, une au bout de vingt-neuf heures, une le quatrième jour, une autre le cinquième, une autre le treizième jour de la maladie et le seizième des couches, une dernière le dix-septième de la maladie et le dix-huitième des couches.

Une des malades de Bidault et Arnoult a succombé cinquante-huit heures après l'accouchement. Sur les trois femmes dont j'ai recueilli les observations, une est morte le cinquième jour et deux le onzième jour des couches.

Toutes les accouchées de Béhier, qui à l'autopsie ont présenté des plaques de Peyer, sont restées très-longtemps malades, l'une un mois, l'autre trentesept jours et une autre quatre mois.

Dans les div ers cas qui ont servi de base à ma description, la mort a été la terminaison constante de la maladie. Mais il ne faudrait pas induire de là que la dothiénentérie puerpérale ne peut pas guérir. J'ai été témoin au contraire d'un grand nombre de faits qui prouvent la curabilité de cette affection, mais, comme le défaut d'examen cadavérique ne permet pas d'affirmer que nous avons eu affaire chez ces malades à une fièvre typhoïde vraie, je ne puis me prononcer d'une manière absolument certaine sur la proposition des guérisons par rapport aux décès. En admettant même que le diagnostic purement clinique fût exempt de toute erreur, cette proportion ne pourrait pas être établie avec toute la précision désirable en raison de la complication du problème par l'élément épidémique. Suivant que l'épidémie sera plus ou moins sévère, la dothiénentérie puerpérale comptera plus ou moins de guérisons. Somme toute, et si j'en juge parles faits soumis à mon observation, je crois que le nombre est plus considérable des cas bénins que des cas graves, des femmes qui guérissent que de celles qui succombent.

De l'observation 33 de Béhier (1), observation dans laquelle nous voyons les accidents intestinaux passer à l'état subaigu et la malade mourir au bout de quatre mois seulement et dans un marasme complet, on pourrait conclure que la maladie est susceptible de revêtir jusqu'à un certain point la forme

(1) Béhier, Clin, mèd. Paris, 186'), p. 672.

chronique. Ce mode de terminaison pourrait se produire dans deux conditions très- différentes : ou bien quand la malade, portant déjà des ulcérations dans l'intestin, est soustraite à l'influence du milieu toxique, trop sérieusement prise pour que la réparation puisse se faire avant qu'il s'écoule un temps trèslong, pas assez fortement atteinte pour que les lésions déjà accomplies entraînent nécessairement l'issue fatale. Ou bien, la malade restant dans le mUieu où elle a contracté l'affection typhoïde, ce milieu s'amende, l'impulsion donnée aux accidents se ralentit, et ceux-ci subissent une modification qui permet à l'effort réparateur de lutter plus ou moins longtemps avec eux.

Ce que j'ai dit des complications anatomiques me dispense de parler des complications cliniques, ces dernières n'ayant été que la manifestation pendant la vie des lésions constatées après la mort.

Diagnostic. — La description qui précède permet de reconnaître que les caractères cliniques de la dothiénentérie puerpérale ne diffèrent pas de ceux de la fièvre typhoïde vulgaire. Cependant, si l'on tient compte des accidents spéciaux qui ouvrent la scène, de la marche souvent irrégulière de la maladie et de la nature particulière de ses complications possibles, on sera bien forcé d'accorder une place à l'affection que nous étudions parmi les variétés de la fièvre typhoïde.

C'est seulement chez les femmes en couches que la fièvre typhoïde s'annonce par des douleurs pelvi-abdominales, liées à un commencement de métrite, de phlébite ou de péritonite. Il faut l'influence du poison puerpéral pour expliquer cette rapidité extraordinaire des accidents qu'on observe dans certaines épidémies, ou ces alternatives si accusées et si fréquentes d'amélioration ou d'aggravation auxquelles les accouchées dothiénentériques sont sujettes. Enfin, les complications nombreuses dont les organes pelviens peuvent être le siège chez cette catégorie de malades constituent un caractère dislinctif de la plus haute valeur.

Cet ensemble de caractères cliniques suffit-il pour distinguer la fièvre typhoïde puerpérale vraie de l'état typhoïde lié à la phlébite ou à la péritonite des femmes en couches? Malheureusement non. Et je ne connais pas de signe diagnostique certain à l'aide duquel on puisse différencier ces deux états pathologiques. Les taches rosées lenticulaires sont loin d'être un signe pathognomonique de la fièvre typhoïde. Je les ai notées plusieurs fois dans l'état typhoïde chez certaines accouchées atteintes de phlébite suppurée. Le gargouillement crépitant de la fosse iliaque n'a pas plus de valeur, toutes les fois que nos malades sont en proie à la diarrhée. Quant au météorisme, il occupe trop de place dans la phlébite et la péritonite puerpérales pour pouvoir servir à distinguer l'état typhoïde qu'elles engendrent de la dothiénentérie vraie. Pour que tous ces signes pussent avoir la valeur diagnostique qu'ils possèdent dans la fièvre typhoïde vraie, il faudrait qu'il n'existât ni phlébite, ni péritonite concomitantes. Et encore ne pourrait-on rien affirmer, une suppuration latente

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soit dans les séreuses, soit dans les vaisseaux, soit dans les parenchymes viscéraux, étant susceptible de déterminer chez les femmes en couches un état typhoïde très-prononcé.

Étant donnée une dothiénentérie puerpérale, on pourra réunir cliniquement la plus grande somme désirable de probabilités en faveur de l'existence de cette maladie, mais il ne sera permis à personne d'eu établir le diagnostic d'une manière absolue, en raison de l'hypothèse toujours admissible de quelque suppuration latente.

Pronostic. — Dans l'appréciation du danger que la dothiénentérie fait courir aux tommes en couches, il faut tenir compte de deux éléments, l'état épidémique et l'état individuel.

Toute accouchée qui habite une localité hantée par le poison puerpéral subit les mêmes vicissitudes que l'épidémie actuellement existante dans cette localité. Soustraite à l'influence épidémique, elle peut guérir, à moins que la lésion intestinale ou les affections qui la compliquent n'aient atteint un développement trop considérable. Séjournant dans le milieu infecté, elle peut guérir encore, quand le fléau perd de sa violence et à plus forte raison quand il est réduit aux plus faibles proportions possibles. L'épidémie atteint-elle son maximum d'intensité, la dothiénentérie non-seulement lue les malades, mais elle peut les foudroyer en moins de vingt-quatre heures.

A ne considérer que l'état individuel, voici les éléments qui serviront de base au pronostic.

Une fièvre intense succédant à des frissons répétés ou à un frisson violent et ne subissant aucune atténuation les jours suivants est un signe du plus fâcheux augure.

L'accentuation des phénomènes typhoïdes proprement dits : stupeur, prostration, obtusion des idées, parole lente, difficile, rêvasseries, somnolence, délire, sécheresse de la langue, fuliginosités des lèvres et des dents, météorisme, gargouillement iliaque, taches rosées lenticulaires, etc., font pressentir presque inévitablement l'issue funeste.

Un délire violent suivi de coma, les formations gangreneuses au sacrum, au grand trochanter, à la vulve, etc., annoncent une fin très-prochaine.

Le développement progressif de certaines complications, telles que la phlébite, la péritonite, la pneumonie, etc., éloignent les espérances qu'on aurait pu concevoir si la dothiénentérie eut été affranchie de l'accession de tout autre processus morbide.

L'atténuation de la fièvre, si elle ne présage pas la guérison, fournit du moins au praticien les moyens de lutter avec avantage par les moyens soit hygiéniques, soit thérapeutiques, contre les progrès du mal.

La cessation de la diarrhée et du météorisme, l'amélioration de l'état de la langue, le retour de la physionomie à son expression naturelle, un sommeil

iioà Maladies accidentelles.

vrai se prolongeant des heures entières au milieu d'un calme profond, sont des signes pronostiques très- favorables.

Toutes choses égales d'ailleurs, il y a d'autant plus de chances de guërison que la maladie se prolonge.

L'état chronique ou subaigu n'est à redouter qu'autant que la diarrhée et le marasme persistent en s'aggravant.

Causes. — Une des particularités les plus remarquables de l'empoisonnement puerpéral est celle qui consiste à développer chez les sujets qu'il frappe des maladies très-diverses suivant les temps, les lieux et les personnes. La tièvre typhoïde n'est pas un des produits les moins curieux de cette diversité d'action du principe toxique. Nous avons vu qu'elle s'était montrée surtout dans certaines épidémies et même que, suivant leur degré d'intensité, elle avait présenté des variétés assez nombreuses relativement à sa marche, à ses allures et a son mode de terminaison. Les relations que nous ont laissées nos devanciers permettent donc d'apprécier déjà l'importance du rôle que jouent les temps et les lieux dans la production de la dothiénentérie puerpérale épidémique.

Mais il est un autre élément dont il faut tenir aussi le plus grand compte, c'est la prédisposition créée chez quelques femmes en couches par l'âge, l'arrivée récente à Paris, l'influence d'un nouveau régime, des accidents gastrointestinaux antérieurs, etc. Supposez, ainsi qu'il arrive souvent, une jeune femme de vingt à vingt-deux ans, venue de la campagne à Paris quelques mois auparavant pour y faire ses couches et dissimuler les suites d'une faute, habituée à une nourriture frugale mais saine, et obligée tout à coup, par la modicité de ses ressources, de vivre d'alimenls indigestes et de mauvaise qualité. Ne sera-t-il pas aisé de concevoir que le terrain ainsi préparé soit merveilleusement propice à l'éclosion de la semence typhogène, si la jeune femme est immergée dans un milieu plus ou moins saturé de cet élément morbifique ?

Il faut donc, pour que la dothiénentérie puerpérale se produise, deux conditions essentielles : 1° une modalité particulière du principe toxique, modalité que nous ne connaissons encore que par ses effets; 2° une prédisposition spéciale de l'organisme, née d'un ensemble déterminé de circonstances.

Tmaitement. — 11 est bien entendu que, si la dothiénentérie puerpérale pouvait être reconnue pendant la vie, toutes les mesures les plus propres à prévenir son développement et son aggravation devraient être mises sur le champ à exécution. Telle serait la soustraction de la malade à l'influence du poison puerpéral, soit par le déplacement, soit parla séquestration.

Pour qu'il y ait séquestration, il ne suffit pas que l'accouchée soit placée dans une chambre isolée, il faut encore que la fraction du personnel qui la soigne ne soit pas affectée au service des autres femmes en couches. Car la

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contagion par les intermédiaires ne s'effectuerait pas moins de l'une aux autres.

Si cette première condition du traitement est remplie en temps opportun, les moyens thérapeutiques dont nous disposons auront toutes chances de réussite.

L'ipéca devra être administré au début et secondé par une ou deux applications de ventouses scaritiées sur l'abdomen, applications que nécessitent les explosions douloureuses dont la cavité alvo-pelvienne est presque constamment le siège dans la période initiale de la maladie. Des topiques émollients laudanisés seront ensuite établis en permanence sur la région abdominale antérieure.

Si spontanément, ou à la suite de l'ipéca, la diarrhée se produit, on se gardera bien de la combattre par les astringents et les opiacés, administrés à l'intérieur ou en lavement, l'expérience m'ayant démontré que tous les efforts thérapeutiques dirigés dans ce sens avaient pour effet à peu près constant : 1° de provoquer de nouvelles douleurs dans l'abdomen; 2° de donner lieu à des nausées et à des vomissements.

Loin de contrarier la tendance éliminatrice de l'organisme, tendance qui se traduit habituellement par des évacuations diarrhéiques, je la favorise autant que l'aire se peut à l'aide de laxatifs doux, tels que le calomel, l'huile de ricin, un verre de limonade magnésienne tous les jours ou tous les deux jours, etc., modérant ou augmentant les doses suivant les indications auxquelles donne lieu chaque cas particulier.

Employée avec mesure, mais aussi avec persévérance, pendant un certain temps, la médication purgative m'a paru jouir d'une véritable efficacité dans la dothiénentérie puerpérale. Elle devient assurément insuffisante dans les cas très-graves, dans ceux qui se sont placés d'emblée au-dessus des ressources de l'art. Mais, pour peu que la situation ne soit pas désespérée, on peut faire un véritable fond sur ce mode de traitement.

Je considère comme des auxiliaires utiles, mais seulement comme des auxiliaires, les bains, les révulsifs, les toniques, les antispasmodiques, etc. Tous ces moyens ont leur place marquée dans le traitement général de la maladie. Les bains agissent sur la peau pour diminuer son aridité, sur la langue pour l'humecter, sur le ventre pour l'assouplir. Les révulsifs, tels que les ventouses scarifiées, les sinapismes, les vésicatoires, servent à combattre les complications phlegmasiques, dont les trois cavités, abdominale, thoracique et crânienne, pourraient devenir le siège. Les antispasmodiques seront dirigés contre le délire et les accidents nerveux. Quant aux toniques et aux stimulants, tels que les préparations de quinquina, les vins généreux, la potion de Todd, etc., ils sont destinés à atténuer les effets si justement redoutés de l'adynamie.

En ce qui touche aux concomitances dont nous avons parlé, je ne puis que renvoyer pour leur traitement aux articles qui leur sont spécialement consacrés.

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