CHAPITRE PREMIER

AUTOPLASTIE.

La restauration des parties détruites ou mutilées, emprunte ses procédés opératoires à deux grandes méthodes : l'une consiste dans une transplantation et suppose l'apport tout à fait nouveau d'une pièce plus ou moins considérable, l'autre s'accomplit sur place. La première porte le nom de greff'e animale ou méthode italienne, La seconde, que nous appellerons quelquefois autoplastie sur place ou in situ^ est la méthode indienne.

La transplantation autoplastique se fait, ou plutôt s'est faite, par deux procédés : l'un, qui peut porter le nom à' autoplastie hétéroplastique consiste à prendre sur un autre organisme que celui du malade lui-même U portion de tissu qui est nécessaire à l'opération ; l'autre, que nous appellerioBs autoplastie anaplastique^ consiste à prendre sur le malade lui-même, mais à grande distance, le lambeau dont on a besoin.

Laissons dans l'histoire de la science ces deux procédés que personne n'emploie aujourd'hui du moins à notre connaissance.

L'autoplastie in situ renferme une multitude de procédés que nous cherchefona autant que possible à caractériser par des expressions reiau'vci au mécanisme suivant lequel se fait et s'utilise le procédé autoplastique.

Ainsi il y a l'autoplastic par simple glissement^ l'autoplastie par convtrslofi, l'autoplastie par rent^ersem^^,* l'autoplastie par enroulement , etc.

If est quelques principes qu'on ne doit jamais perdre de vue dans ce genre d'opération, si l'on veut en assurer le succès. A cet égard nous mppellerons quelques points d'un travail depuis longtemps publié parmi les Mémoires de la Société de chirurgie (t. III, p. I, i8S3), sous le titre de Mémoire sur Vautoplastie faciale.

TITRE Vm. — PROTHÈSE CHIRURGICALE. 209

1"* Les lambeaux autoplastiques doivent toujours être pris de {^référence dans le sens oti la peau ofire le plus d'épaisseur et la vaaeularisation la plus abondanto. Malgré des oppositions faites à l'égard de ce dernier point nous persistons à penser que beaucoup plus de lambeaux se spbacèlent par insuffisance que par excès de ressources vasculaires.

â" Dans les procédés opératoires qui exigent que le pédicule du lambeau soit tordu sur lui«même, on doit s'attacher à prévenir une torsion trop prononcée sous peine d'exposer le lambeau à se gangrener.

3* La plus sûre garantie du succès dans les opérations autoplastiques, c'est le choix judicieux des sources auxquelles on emprunte les lambeaux. 11 est à cet égard une: loi à laquelle il convient de se soumettre toutes les fois que cela n'est pas impraticable. C'est ce que nous appelons la loi de répartition. C'est en effet un principe d'évidente utilité que de répartir les charges pour les rendre moins lourdes. Toutefois il ne faut pas oublier que mieux vaut une source unique d'emprunt, quand elle est très-bonne, que des sources multiples dont chacune est peu féconde.

4*^ Les points de suture destinés à l'autoplastie sont enlevés au bout de vingt-quatre heures après l'opération. Ceci touche à une question qui a une grande importance en chirurgie pratique, c'est la détermination de la durée d'application des moyens de suture pour en obtenir l'utilité qu'on en espère sans s'exposer aux inconvénients qui leur sont propres.

Il n^y a sous ce rapport aucun principe rigoureusement établi. Chacun se guide sur son sentiment : tel chirurgien lèvera ses points de suture au bout de quarante^huit heures, là où tel autre laissera les siens trois et même quatre jours. Cette incertitude est fâcheuse, et voici pourquoi :

Toute opération de suture introduit un corps étranger, fil ou épingle, dans nos tissus; tout corps étranger de cette nature est pour les tissus un agent d'irritation et de suppuration .^Cette suppuration, réduite à un trajet très-fin, seraiten elle-même fort peu de chose, mais elle tire de sa coincidence et de son voisinage avec une solution de continuité, dont on recherche la réunion immédiate, une importance qu'elle ne saurait avoir à l'état d'isolement. On ne peut douter, telle est du moins mon opinion, que la suppuration dans les points de suture ne doit une provocation à la suppuration dans les solutions de continuité, que ces points sont destinés à réunir. La conclusion à tirer de là, c'est que l'on doit abréger le séjour des moyens de suture autant que possible, et dans tous les cas, les retirer juste à la limite oii ils cesseront d'être indispensables. Or quelle est cette limite? C'est ici qu'il faut spécifier.

Je divise en deux classes les plaies résultant des opéra tions autoplas- Uques : i« oelles qui ont une tendance active à Técartement ; 2* celles qui n'y ont qu'une tendance passive.

Desexemples feront comprendre le sens de cette distinction. Soit pour exemple, la lèvre supérieure fendue verticalement en deux parties. Il est

de toute évidence que dans une pareille plaie, il y a une tendance active à Técartement, parce que dans leur action musculaire les dilatateurs ausâ bien que les constricteius deviennent, chose remarquable, congénères 'pour produire Técartement. Une action musculaire permanente s'exerce. Elle ne peut être combattue que par un moyen d'une durée d'action assez prolongée, pour que la cicatrisation soit devenue énei^quement résistante, au moment où l'on se privera des moyens de suture. Ici, malgré l'inconvénient de prolonger la durée d'application de ces moyens, il faut attendre le temps nécessaire pour une véritable cicatrisation, et non pour une adhésion- simple facilement destructible.

Prenons, au contraire, un lambeau de téguments à la région parotidience. ramenons-le en avant vers la joue ; il n'y a pas là d'action musculaire qui lutte d'une manière incessante contre la nouvelle situation donnée au lambeau tégumentaire. Si celui-ci se déplace, ce ne sera pas par sa spontanéité, mais par un mouvement conmiuniqué, par une action qui ne lui appartient pas en propre, il ne pourra avoir qu'une tendance passive au déplacement £h bien, dans ce cas, les moyens de suture peuvent être enlevés de bonne heure sans compromettre la cicatrisation. Il suffit qu'une adhésion simple se soit établie, pour qu'on puisse enlever les agents qui l'ont amenée. C'est ici qu'il suffit d'une durée d'application de vingt-quatre heures, pour que les points de suture aient donné tout ce qu'ils ont d'utile, et c'est alors qu'on peut les enlever.

Je conclus donc que les points séparés doivent être enlevés ou bout de vingt-quatre heures dans les plaies qui n'ont pas une tendance active à l'écartemeni.

De la suture entortillée dans les opérations autoplastiques. — Je crois qu'on a fait abus de ce genre de suture dans les opérations autoplastiques.

Assurément, là où il faut lutter contfe une contraction musculaire énergique, comme, par exemple, dans le cas où l'on agit sur toute l'épaisseur de la lèvre et dans un sens qui contrarie la traction musculaire normale, j'admettrai que la suture entortillée soit utile. Mais là où la contraction est en quelque sorte insignifiante, il y a avantage à se servir d'un mode de réunion qui n'accumule pas, conune le fait la suture entortillée, des corps étrangers dont la présence est toujours une condition fâcheuse. Molester davantage les tissus, être plus irritante, plus difficile à enlever, tels sont les défauts que je reproche à la suture entortillée comparée à la suture simple.

Depuis le très-fréquent usage que nous avons fait des fils d'argent de Marion Sims, cette question de la durée du séjour des fils s'est notablement simplifiée. Ces fils métalliques ne donnant pas lieu à la suppuration et pouvant dès lors rester impunément dans les tissus sans que leur présence y fasse naître aucune complication, on peut user de leur action contentive aussi longtemps qu'on le juge nécessaire sans que la prolongation de leur séjour ait aucun inconvénient.