LIGATURES QUI SE PKATIQUEI<(T SUR LES ARTÈRES DE LA BEGIO^T

SUS-DI APHRAGUATIQUE .

I^iipttnres des artères des n&embres supérieurs.

Les ligatures sur les membres thoraciques étant généralement plus faciles que celles qui se pratiquent sur les membres abdominaux, c'est par les premières que nous commencerons, afin de procéder méthodiquement, c'est-à-dire, en allant du simple au composé.

I^liTiitnre de Vareade paln&alre superficielle.

Cette ligature ne peut être faite dans le creux de la main, mais seulement à l'origine de l'arcade palmaire au moment où l'artère ayant franchi le ligament annulaire se place presque au contact du pisiforme : là on la découvre d'une manière certaine.

Donnée anatomique» — A sa terminaison, l'artère cubitale, près de se transformer en arcade palmaire superficielle, s'engage avec le nerf cubital

amoindri, mais non encore divisé, dans une coulisse abondamment poaime de tissu celluleux lâche, mais recouvert par le coussinet adipeux de l'éminence hypotbénar, qui doit être divisé dans toute son épaisseur pour permettre d'arriver à Tartère.

Donnée physiologique, — En faisant contracter le muscle cubital antérieur, on détermine plus exactement la position et la limite du pisifomie.

Donnée linéaire, — Au côté radial du pisiforme décrivez une ligne légèrement courbe à concavité regardant vers le bord cubital de la main, vous avez l'expression du trajet de l'incision.

Attitude d'incision. — La main est renvereée en arrière; on inciâela poau et toute l'épaisseur du coussinet adipeux de l'éminence hypothënar.

Fig, 15. — Ligature de l'arcade palmaire superÛcieUe.

L'incision est nécessairement profonde, mais, en restant au contact du pisiforipe, on arrive à une gouttière celluleuse dans laquelle apparaissent le nerf et l'artère accollés l'un à l'autre, le nerf étant plus interne.

Attitude de recherché, — Comme les tissus en cet endroit sont un peu serrés, on augmente les facilités d'exécution en fléchissant la main sur l'avant-bras et en la portant dans l'adduction.

Eityatiire de la radiale à la faee externe ém earpe

(dans la tabatière anatomtqve).

Indications. — Cette ligature se pratique pour des hémorrhagies provenant de l'arcade palmaire profonde, laquelle se trouve souvent lésée dans les plaies de l'éminence thénar.

Exploration préparatoire, — Une compression circulaire exercée momentanément sur la partie inférieure de l'avant-bras, un peu au-dessus du poignet, fait apparaître la veine céphalique du pouce, et met* l'opérateur à même de l'éviter pendant l'incision de la peau.

Donnée anatomique. — 1® L'artère radiale, après avoir contourné Textrémité inférieure du radius, et s'être placée à la face externe du carpe dans le creux appelé vulgairement tabatière anatomique^ plonge ontre les deux premiers métacarpiens. 2^ L'artère radiale se trouve contenue dans répai»-

t$eur même des parois de la gaine du muscle radial antérieur ou grand palmaire ; cette disposition n'est bien marquée que dans la moitié supérieure de Tavant-bras. Il résulte de cet accoiement plus intime à l'un des deux muscles entre lesquels l'artère se trouve placée, que, quand on cherche l'artère à la partie supérieure de Tavant-bras, si l'on veut rester bien strictement dans l'interstice musculaire, on laisse quelquefois l'artère sur l'un des côtés, et l'on pénètre à une grande profondeur sans la rencontrer. Aussi peut-on regarder comme certain que, dès qu'on n'a pas trouvé l'artère de prime abord en ouvrant Tinterstice, cela tient à ce que l'on a déjeté le vaisseau sur l'un des côtés de cet interstice et qu'il ne faut pas continuer à le chercher plus profondément ; on doit alors explorer avec soin l'une et l'autre des parties latérales de la plaie, mais surtout celle qui répond au muscle radial antérieur.

Donnée physiologique. — Point de battements artériels. Quoique appuyée sur un plan osseux résistant, l'artère radiale à la face externe du carpe est souvent d'un trop petit calibre pour que l'on puisse sentir ses battements. Du reste, en imprimant au pouce un mouvement d'abduction forcée, on détermine une excavation plus prononcée de la fossette limitée par les tendons du long extenseur et du court extenseur du pouce.

Donnée conventionnelle. — Comme l'incision faite dans la direction de l'artère croise le tendon du long extenseur du pouce, cela peut exposer, soit à ouvrir la gaine de ce tendon, soit à le blesser lui-même.

Aussi, au lieu d'inciser les tissus dans cette direction, faut- il suivre une ligne qui, partant de Te^trémité de la malléole radiale, aille tomber dans Vaxe du premier métacarpien, de telle sorte que le couteau respecte, nonseulement le tendon qui est en dehors, mais encore la veine céphalique du pouce qui est en dedans et qu'il est important de ménager, ainsi que le tendon du long extenseur du pouce.

Par ce procédé on a encore l'avantage de croiser obliquement le trajet de l'artère.

Attitude d'incision. — Elle doit être intermédiaire à la supination et à la pronation, la main étant légèrement inclinée sur le cubitus, et le pouce mis dans l'abduction.

Au-dessous de la peau, incisée d&ns l'étendue de 3 à 4 centimètres environ, suivant la direction indiquée plus haut, on trouve plusieurs couches fibreuses très-denses, qu'il est nécessaire de diviser.

Attitude de rechercfte. — Quand on procède à la recherche de l'artère, on renverse la main sur son bord radial, et, après avoir isolé le vaisseau, on engage au-dessous de lui, l'aiguille d'A. Cooper ou celle de Deschamps.

Difficultés. — Ici il y a une remarque anatomique importante à faire, quant au trajet que suit cette portion d'artère, remarque qui peut aussi s'appliquer à l'artère pédieuse. — Souvent la radiale et la pédieuse à leur extrémité terminale ne se trouvent pas à leur place habituelle ; elles décri-

vent une portion de circonrérence assez étendue, pour reveair entoile s'engager dans le point accoutumé, entre te premier et )e second osdu métacarpe ou du métatarse. Aussi est-ce dans ce lieu qu'il faut cberdKr

Fig. 10.— Ligature (le la radiale A laface externe du carpe (dans la tabatlire initomiqiK).

ces artères, quaud elles décrivent im circuit, et c'est eu effet dans ce poinl qu'on les trouve constamment.

J'ai également observé deux fois une anomalie qui a, je crois, élé déji indiquée et qui consiste en ceci : que l'artère, au lieu de s'engager entre le premier et le second métacarpien, pénètre dans la paume de ia main en passant entre le deuxième et le troisième métacarpien.

Lorsque, dans la ligature de la radiale à la tabatière anatomique, ou éprouve de la difficulté à trouver l'artère, il faut la chercher vers l'extrémité métacarpienne de l'incision.

J'ai l'habitude, dans mes cours d'opérations, démettre à découvert ^a^ tère au-dessus et au-dessous du tendon du long extenseur du pouce.

Llfatare 4« 1> r*<Ual« »■ «aart laHrlcar <• l'aT«Nt-kra*.

Donnée anatomique. — Cette artère est située très -superficiellement. Recouverte par la penu el selon les auteurs par l'aponévrose superficielle, placée entre les tendons du long palmaire et du grand supinateur, clic repose sur le carré pronateur. — Le nerf radial est situé au cAté externe et à une certaine dislance.

Mes recherches anatomiques eu égard à la radiale m'ont conduit à reconnaitre qu'elle est fréquemment sous-cutanée, c'est-à-dire, placée i l'extérieur de l'aponévrose.

Donnée physiologique. — Cette donnée se déduit, 1* des battements de l'artère, 2' de la saillie des tendons de ses muscles Gatcllîtes, 3* enfin d'une dépresMon qui est surtout sensible, lorsque, retenant la main do malade dans l'extension , on l'engage à faire effort pour la fléchir.

Donnée linéaire. — A la réunion du quart externe avec les trois quarts iatemes de la partie inféneure de l'avant-bras, si on mène une ligne parallèle au bord externe du radius, celle-ci représentera assez bien le trajet de l'artère.

Attitude d'incision. — L'attitude que l'on doit donner au membre quand OD veut pratiquer l'incision est la supination avec horizontailté de l'avant-

Fig. 17.— Ligature (le Is radiale au quart iDréricur de r»aiil-bras.

bras, la main étant portée dans l'extension forcée. — L'opérateur, se tenant au côté externe du membre, fait une incision de deux travers de doigt de longueur, qu'il ne doit pas prolonger au delà du collet de l'extrémité inrérieure du radius. Cette incision sera pratiquée avec précaution.

Pour une artère aussi superficielle que la radiale, on pourrait, avant d'iociser. recourir au pincement de la peau ; seulement le sens dans lequel doit être fait le pli cutané n'est pas favorable à l'opération, parce qu'on est obligé de le faire perpendiculairement à l'axe du membre et que dans cette direction la peau est naturellement tendue.

Attitude de recherche. — Le paquet des vaisseaux mis à nu, il faut ouvrir la gaine commune k l'artère et à ses deux veines satellites que l'on isole avec le bec de la sonde cannelée pour ne pas les comprendre dans la même ligature. Comme cette artère est très-superficieQe, on peut passer la sonde au-dessous d'elle sans danger. On facilite singulièrement l'isolement de l'artère en fléchissant la main en avant.

Obs. — Blfssure de Varlère radiale, — Ligature. — Particularité curieuse. — L'n jeune homme flgé de 23 ans, menuisier, s'est blessé accidentellement avec un couleau , à la partie infiïrieure de l'avant-hras gauche, précisément A 3 centimètres au-dessus de l'articulation radio-carpienne , face palmaire, c6té radial. Le sang a jailli avec abondance et l'on a reconnu que l'artère radiale avait été lésée.

Le malade a été reçu à la Charité en septembre 1844, et on s'est mis en devoir de lier le vaisseau. On a commencé par comprimer la brachiale pour pouvoir agir à sec dans la plaie; mais cette compression a paru insuffisante, car le sang continuait à couler. Ce sang ne provenait pas du bout inférieur, car, en comprimant la radiale elle-même au dessus de la plaie, on a arrêté Thiuiuorrhagie. M. Chassaignac a fait continuer cette compression, a débridé la plaie en haut et en bas, isolé parfaitement l'artère des deux veines collatérales et placé deux ligatures, Tune au-dessus, l'autre au-dessous du point blessé, àuoê distance de 2 centimètres de ce môme point.

Ces ligatures ont été parfaitement serrées; elles étaient fines et ont été fixées par un double nœud. Le sang cependant a continué à couler dès qu*on a cesst^ la compression.

Cela ne pouvait s'expliquer que par la présence d'anastomoses puissantes entre l'endroit de la ligature et celui de la plaie, ou bien parce que le nœud de la ligature n'était pas serré. Dès lors on a placé de nouveau un fil sur chaque bout plus près du point divisé; de sorte qu'il y a eu quatre fils placés, deux au dessus et deux au dessous, et l'hémorrhagie a été définitivement arrêtée.

Le membre pansé à l'occlusion a été placé sur un oreiller dans une position élevée.

Le lendemain état satisfaisant ; pouls fébrile ; nuit un peu agitée.

Le onzième jour, le malade est parfaitement guéri.

I^igfttare de la radiale an tiers Bapérienr de l'avant-

Exploration préparatoire. — Compression circulaire au niveau du pli du coude pour faire gonfler les veines à la partie antérieure de l'avant-bras et se mettre à même de les éviter pendant l'incision de la peau.

Donnée anatomique. — Après sa naissance à Tartèrc brachiale, Tarten* radiale s'engage entre le long supinateur et le grand palmaire uni au rooii pronateur. Ici elle est en rapport immédiat avec le nerf radial qui ca à son côté externe.

Donnée physiologique, — Chez les sujets qui ne sont ni très-gras, m très-musculeux, on peut encore sentir profondément les battements artériels. La saillie des muscles satellites et une dépression au niveau de Tinterstice musculaire se font très-bien apercevoir par l'attitude dans laquelle, la main étant retenue dans l'extension, le malade fait effort pour la

fléchir.

Donnée conventionnelle. — Tirez une ligne qui, partant du milieu dn j* du bras, viendrait aboutir au quart externe du poignet, dans le point que nous avons indiqué pour la ligature précédente.

Attitude d'incision. — Elle consiste comme dans le cas précédent à placer l'avant-bras dans la supination et à renverser le poignet en arrière; on doit faire une incision d'un pouce et demi à deux pouces, s'arrétaot juste

à deux travers de doigt au dessous du pli du coude. Eu portant rincision plus haut, on est exposé à lier la brachiale elle-même, dans le cas oU elle se divise un peu tardivement. Après avoir incisé la peau en respectant

Fig. 18. — Ligature de la radiale dans la moiUé supérieure de TaTant-bras.

l'aponévrose, on aperçoit une ligne blanchâtre qui indique l'interstice et sur laquelle il faut diviser l'aponévrose.

Attitude de recherche. — Il faut imprimer au poignet une forte flexion, et placer Tavant-bras un peu dans la pronation : c'est alors qu'on sépare les corps charnus des muscles, soit avec les doigts, soit avec le bec de la sonde cannelée. D'après ce que nous avons dit de la donnée anatomique, c'est en dedans et à côté du nerf radial que l'on trouve le paquet des vaisseaux qu'il faut isoler, comme on le fait dans la ligature de la radiale au quart inférieur de Tavant-bras.

Complications. — J'ai avancé dans mes cours que l'artère radiale se trouve contenue dans Vépaisseur de la gaine musculaire du grand palmaire; il résulte de là que quelquefois, en s'engageant bien strictement dans rintervalle du grand palmaire et du long supinateur, on laisse l'artère sur l'un des côtés, et l'on pénètre, profondément sans pouvoir la trouver. Lorsqu'on ne parvient pas à la découvrir dans une situation superficielle, on peut tenir pour certain que Ton est tombé dans l'erreur que noua signalons, et que l'artère se trouve sur Tune des parties latérales de la plaie, du côté du grand palmaire.

Ll^tvre de la evibltelc à la partie tnférieMe de Pairaat*%rae.

Exploration préparatoire. — Perception préalable, quand le sujet est maigre, des battements artériels de la cubitale. — Pression circulaire sur i avant-bras au dessus du lieu où va être pratiquée l'incision, afin de reconnaitre la présence de veines plus ou moins volumineuses qu'on tâchera d'éviter.

Donnée anatomique. L'artère cubitale dans ses deux tiers inférieurs se

trouve située entre le muscle cubital antérieur qui est son muscle satellite, et les tendons réunis des fléchisseurs (le sublime et le profond). Elle est on peu recouverte par le tendon du cubital antérieur dans le point où noos voulons la lier. Le nerf cubital est plus en arrière ; il est situé au côté interne de l'artère. Eu égard à l'axe du membre, l'artère est plus centrale et le nerf plus périphérique.

Donnée physiologique» — Les battements de la cubitale sont peu sensibles, cependant ils peuvent encore être perçus assez facilement quand il n'y a ni un trop grand développement musculaire ni un empâtement oedémateux.

La main portée dans l'extension en arrière et inclinée sur son bord radial, rend très-saillant le tendon du cubital antérieur et fait mieux apercevoir la dépression qui le sépare des tendons fléchisseurs.

Donnée conventionnelle, — Pour exprimer le trajet de latotalité de l'artère, il faudrait tirer du milieu du pli du bras une ligne aboutissant au pisiforme. Mais on aurait de grandes difficultés à trouver l'artère en pratiquant l'incision d'après le trajet de cette ligne. En effet, à la partie supérieure, on n'arriverait sur le vaisseau qu'à travers les masses musculaires qui partent de l'épitrochlée.

La donnée conventionnelle destinée à conduire sur l'interstice musculaire qui mène à l'artère est fournie par une ligne qui , partant de l'épitrochlée^ viendrait aboutir au pisifonne. Mais, dans cette détermination, il est utile de bien préciser que cette ligne doit partir de la face antérieure de l'éminence épitrochléenne pour se terminer aussi à la partie antérieure de l'os pisiforme. — D'une autre part, nous ferons remarquer que l'incision doit tomber dans le point où le cinquième interne de la partie antérieure de l'avant-bras se réunit aux quatre cinquièmes externes, et qu'il ne faut pas symétriser, comme on le fait généralement, la position de la radiale et celle de la cubitale à leur partie inférieure.

Attitude d'incision. — Le bras étant en supination et la main placée comme pour la recherche de la donnée physiologique, on fait, à la réunion des quatre cinquièmes externes avec le cinquième interne, une incision de deux travers de doigt et qui ne descende pas à une distance moindre de 2 centimètres de l'os pisiforme. On ouvre l'aponévrose superficielle sans lésor la gaine du tendon du cubital antérieur que l'on rejette en dedans, et l'on trouve la gaine des vaisseaux à laquelle on pratique une ouverture pour rechercher l'artère et l'isoler de ses veines satellites.

Altitude de recherche, — Fléchir la main sur l'avant-bras, porter celle^ en dedans, et fléchir l'avant-bras sur le bras.

On facilite par cette manœuvre le relâchement des muscles, relâchement beaucoup plus nécessaire ici que pour la ligature de la radiale.

Difficultés. — Quand on a quelques doutes après avoir fait l'iDcision

pour la ligature de la cubitale, on s'éclaire sur-le-champ en coDstataot à nouveau avec le doigt la position du pisiforme.

Fig. 19. — Ligature de la cubitale i. la partie Intérieure de l'avuit-bru.

Obb. — Anivrysme faux eoméeuHfde ta eubilate. — lÂgalure de celte artère au quart inférieur de l'avani-lirat. — Lemattre, Jacques, flgé de 32 ans, garçon boucher, entre le 22 novembre ISâlî, A l'hapital Lariboisiëre, salle Saint-Augustin, n"20.

Le !6 octobre dernier, cet bomme était occupé à désarticuler un pied de bœuf, lorsque le couteau lui échappa brusquement et vint, par sa pointe, blesser l'avant-bras gauche, i. 2 cenlimëtres environ de l'émineuce hypotbénar, sur le trajet de l'artère cubitale. Immédiatement la petite plaie livra passage à □u jet de sang très-fort, saccadé. On établit sur-le-cbamp une compression assez ^ei^que sur la plaie, ce qui arrêta l'bémorrhagie.

Lemaltre Tint aussitôt à laconsultation de i'hOpital Lariboisière, où l'on SI une compression sur la cubitale, au dessu! et au dessous de la plaie, à l'aide de compresses graduées; puis on recommanda au blessé de conserver son appareil pendant quinze jours au moins.

Quand il enleva son pansement, Lemaltre trouva la partie blessée en fort bon état : la petite plaie était cicatrisée, il n'y avait aucun gonflement; mais quelques jours après il remarqua une petite tumeur, bien circonscrite, au niveau de la blegsure. Plus de quinze jours s'étaient écoulés depuis l'accident ; Lemaltre avait repris ses occupations, et n'éprouvait guère qu'un peu de raideur du poignet.

LeXI noTembre, un nouvel accident vint accrollre le volume delà petite tumeur : Lemaltre conduisait une charrette; dans un mouvement du cheval, sa main gauche se trouva serrée fortemeot entra la charrette et une muraille. Il I eut une douleur Irës-vive au moment même, gonnement de la partie Interne de la main et de la partie iurérieuredel'avant-brag.

Aujourd'hui, 22 novembre, voici ce qu'on observe : Il existe A l'avant-hras, un peu au dessus du pli du poignet, une tumeur du volume d'une noix sur le milieu de laquelle on remarque une cicatrice d'un cenlimèlre de longueur.

Cette tumeur^ placée entre les tendons du cubital antérieur et du palmaire grêle, se continue vers Téminence hypothénar^ dont elle occupe la moitié supérieure ; elle a donc une portion antibrachiale et une portion palmaire, séparées Tune de Tautre par le pli antérieur du poignet, ce qui lui donne un aspect bilobé. Son volume général égale à peu près la grosseur d'un œuf de pigeon.

A la palpation, on sent des battements isochrones à ceux du pouls; ce sont des mouvements d'expansion bien manifestes, perceptibles soit dans le sens transversal, soit dans le sens longitudinal, même dans la portion palmaire de la tumeur. La compression de l'huraérale ou celle de la cubitale suffit pour faire cesser ces battements.

A l'auscullation, on trouve un souffle intermittent, bien localisé.

Le malade éprouve dans les deux derniers doigts des fourmillements continuels, accompagnés d'élancements irréguliers à intervalles éloignés. 11 y a insensibilité de la face palmaire du petit doigt et de la partie interne de la paume de la main; la sensibilité est très-obtuse dans la moitié interne de la face palmaire de l'annulaire. Ces phénomènes doivent évidemment se rattacher à la compression du nerf cubital, car ils n'existent que depuis que la tumeur a acquis un certain développement; ils manquaient dans les joui^s qui ont suivi l'accident.

Pour calmer les douleurs, on prescrit une pommade composée avec : chlorhydrate de morphine 4 gramme, axonge 40 grammes.

La tumeur s'accroît un peu pendant le séjour du malade à l'hôpital.

Le 1*' décembre, M. Chassaignac pratique la ligature de la cubitale, au quart inférieur de Tavant-bras. Après avoir serré le fil, on sent encore de légers battements dans la tumeur ; ces battements cessent complètement par la compression de la radiale. M. Chassaignac pense que la ligature de la cubitale pourra diminuer suffisamment le cours du sang dans la poche pour qu'il s'y forme des caillots ; du reste, on pourra toujours avoir recours à la ligature de la radiale, s'il y a lieu de le faire plus tard. On met sur la plaie le pansement par occlusion; et le membre est placé dans une gouttière.

Le soir il n'y a pas de fièvre; l'opéré a souffert seulement pendant deux heures.

6 décembre. — On enlève le pansement : la-tumeur a diminué de moitié; seulement elle présente encore de légers battements, comme au moment de la ligature. Les douleurs des deux derniers doigts ont beaucoup diminué d'intensité depuis l'opération; l'état de la sensibilité des derniers doigts reste le mâme. — Nouvelle cuirasse.

11 décembre. — Le pansement est enlevé de nouveau ; on ne peut plus sentir le moindre battement ; cependant la région est encore volumineuse. Plus d'élancements dans les doigts ni à la main ; l'engourdissement persiste.

Le 12 décembre dans l'après-midi; quoique le malade garde le lit et reste dans l'immobilité la plus complète, il survient une légère hémorrhagie qui s'arrête spontanément. Par prudence cependant on applique le perchlorure de fer.-* Le surlendemain on revient au pansement par occlusion.

17 décembre. — La plaie est en tort bon état ; la petite tumeur ne reçoit définitivement plus de sang.

27 décembre. — La plaie a diminué de plus de moitié; elle fouruit à peine quelque suppuration. Les douleurs névralgiques ont cessé complètement; mais la sensibilité est toujours très-obtuse à la face palmaire du petit doigt, et dans la moitié interne de Tannulaire.

I4i9atare de la cubitale à la réanlon dn item ■npérlenr airec le

tien moyen de PaTant-brae,

Exploration préparatoire, — Compression circulaire au niveau du pli du coude, pour faire apparaître les veines cubitales sous-cutanées, quelquefois volumineuses, et qu'il serait utile d'éviter.

Donnée anatomique. — La cubitale après son émergence de l'artère brachiale, s'enfonce sous le faisceau musculaire qui naît de l'épitrochlée, et ce n'est qu'au niveau de la réunion du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs du bord cubital de l'avant-bras qu'elle se place dans l'interstice aponévrotîque qui sépare les corps charnus du muscle cubital antérieur et du fléchisseur sublime. — Le nerf cubital est placé dans le même interstice à peu de distance de l'artère, mais plus superficiellement et plus près du bord interne de l'avant-bras.

Les rapports du nerf cubital avec l'artère à la partie supérieure del'avantbras dans le point où ces deux organes viennent s'accoler l'un à l'autre sont tels, que pour arriver sûrement à l'artère il faut, dès que l'on a découvert le nerf, rejeter celtii-ci en arrière en le laissant accolé au muscle cubital antérieur pour chercher l'artère à son côté externe ou radial. Que si, au lieu d'en agir ainsi, on décolle le nerf d'avec le muscle cubital, et si on reporte ce nerf en avant pour arriver à l'artère, en passant au-dessous du nerf, presque toujours on ramène l'artère elle-même en avant avec celui-ci, et il peut devenir difficile de la trouver, tandis que rien n'est plus facile quand on a soin de la chercher en passant à la partie antérieure du nerf.

Donnée physiologique. — Les battements de l'artère ne peuvent être perçus ; car elle est située trop profondément et ne repose sur aucune partie osseuse.

Lorsqu'on fait contracter les muscles, l'interstice musculaire se révèle assez bien par une dépression linéaire qui, partant de l'épitrochlée, aboutirait à l'os pisiforme. Gela est surtout sensible chez les sujets maigres.

Donnée conventionnelle. — Ligne tirée de l'épitrochlée au pisiforme.

Attitude d'incision. ^- L'avant-bras est placé en supination, la main portée dans l'extension en arrière et inclinée sur son bord radial.

D'après ce que nous avons dit à l'occasion de la donnée anatomique, il est évident qu'il faudra que Vincision s'arrête à trois travers de doigt de l'épitrochlée^ pour n'être pas obligé d'aller chercher l'artère trop profon* dément ; car elle est d'autant plus centrale qu'on approche davantage dn pli du bras.

La peau et le tissu cellulaire étant divisés, on tombe sur l'interstice mn^ culaire reconnaissable à s{i couleur blanchâtre.

Fig, 20. — Ligatare de la cubitale à la réunion du tiers supérieur avec le tiers

moyen de Tavant-brafl.

Si Ton n'était pas bien sûr que ce fût l'interstice, il faudrait faire glisser la lèvre cubitale de l'incision sur l'aponévrose à la faveur du fascia peliucida, et le premier interstice que l'on rencontre à partir de la crête du cubitus est précisément celui dans lequel on doit pénétrer. On divise alors Taponévrose, et l'on sépare les muscles avec le bec de la sonde, ou mieux avec le doigt.

Quand on est arrivé au nerf cubital, il faut toujours chercher l'artère en refoulant le nerf en arrière et en le laissant accolé au muscle cubital. ^, étant arrivé au nerf cubital, l'on passe en arrière de celui-ci pour atteindre le vaisseau, on ramène presque toujours ce dernier en avant, et il devient très-difficile de le trouver.

Il faut donc chercher l'artère au côté externe ou radial du nerf cubital en rejetant celui-ci en arrière.

Attitude de recherche. — La main étant fléchie sur l'avant-bras et inclinée sur son bord cubital, on fait exécuter au poignet un mouvement de pronation. Quand l'artère est séparée de ses veines collatérales, il faut se servir d'une aiguille courbe de Deschamps ou d'A. Cooper, afin de n'exercer aucun tiraillement sur le vaisseau, ce qui a inévitablement lieu quand on le fait saillir en dehors des muscles au moyen de la sonde cannelée.

UGATUHE DES ARTÈRES. 'J91

Diffkultêt. — Une des anomalies les plus remarquables de l'artère cubitale est celle que aous avons notée dans l'ob^rvation suivante.

Sur un sujet qui servait à notre cours d'opérations le 18 octobre 183â, l'artère cubitale naissait de l'artère axillaire dans le creux de l'aisselle au niveau de la tête de l'humérua. Elle se plaçait aussitôt entre deux petites veines; elle descendait à la partie interne du bras, côtoyée par le nerf brachial cutané interne et par la veine basilique. Arrivée au pli du bras, elle était située superficiellement sous la peau, passait au devant du muscle rond pronateiir, et venait se rendre à sa place accoutumée, mais superficielle et plus distante du nerf que de coutume. Par conséquent le nerf cubitaU la partie supérieure de l'avant-bras était séparé de l'artère par l'épaisseur dugrand palmaire, du rond pronateur et du fiéchisseur sublime.

L'artère qui continuait le tronc axillaire, c'est-à-dire, la brachiale, descendait le longdu bras dans sa place ordinaire, accompagnée par les veines brachiales profondes, et venait passer au pli du coude au dessous de l'aponévrose qui la séparait do l'artère cubitale. S'engageant ensuite dans l'intervalle compris entre le radial antérieur et le long pronateur, elle venait constihier la radiale qui offrait un volume double de celui de la cubitale. Blandtn et M. Looget ont été témoins du fait.

MA^Ktmw* de l*«trtèrc IntersisaBa* aat^rleBre de l'avaBl-knw.

(J^e longue incision est pratiquée sur la partie médiane de l'avant-bras. On ouvre l'aponévrose et on pénètre d'abord entre le muscle grand pal-

Fig. 11. — Ligature de l'artère loteroueuse anlérleure de l'avant-bras.

maire et le rond pronateur. Au dessus du bord inférieur de ce dernier muscle, .on s'engage profondément dans la partie antérieure de l'avantbras, en rejetant vers le côté interne la masse des tendons fléchisseurs.

298 PART. n. — OPÉRATIONS SLR LES TISSUS.

La main est fortement fiéchîe sur Tavant-bras et portée un peu dans l'adduction. On arrive à la couche la plus profonde des muscles dont il est impossible de ne pas sacrifier en partie les fibres, pour mettre définitivement à découvert le trajet du vaisseau sur le ligament interoeseux.

Une aiguille de Deschamps sert à passer le fil à ligature sous l*artère.

C'est parce que nous avons été témoin de la perte d'un jeune homme par hémorrhagie de Tartère interosseuse que nous avons cru devoir indiquer un mode opératoire particulier pour cette ligature. Mais nous devons hautement déclarer que nous n'aurions recours à la ligature sur place, qu'après avoir tout fait par la compression digitale et la ligature même de l'artère du bras pour arrêter l'hémorrhagie^ les moyens indirects étant infiniment moins dangereux.

Ijt^atare des InteroHeasea dans le cas d'ampatmtlOB.

On pense généralement que ce qui rend les artères interosseuses difficiles à lier, c'est leur adhérence au ligament interosseux. Je crois pouvoir avancer que l'adhérence des artères à ce ligament n'est pas plus forte que celle de toute autre artère aux organes qui l'entourent.

Ici, comme ailleurs, il existe une gaine celluleuse qui permet à l'artère autant de mobilité qu'en ont généralement les artères, quand on les tire, soit dans le sens longitudinal, soit perpendiculairement à leur axe.

Cependant la difliculté de lier ces vaisseaux à la surface du moignon dans l'amputation de l'avant-bras et de la jambe est un fait d'observation. Comment doit-il être expliqué ? Voici l'interprétation qui me parait la mieux fondée.

J'attribue l'embarras du chirurgien en pareil cas à plusieurs causes : 1* à la difficulté de saisir l'artère, 2* à ce qu'on ne saisit pas l'artère seule, 3^ à la difficulté de lier.

Reprenons l'examen de ces trois points, et indiquons les moyens à employer pour vaincre la difficulté.

!• L'artère est difficile à saisir avec la pince, — On sait que, toutes les fois qu'une artère est divisée, elle se rétracte. Ici la même chose a lieu; en outre voici ce qu'il y a de particulier. Si une artère est coupée au milieu des masses musculaires, elle se rétracte ; mais, comme les chairs éprouvent aussi, elles, une rétraction, les parties gardent leurs rapports, et d'une manière relative l'artère ne se rétracte pas assez profondément pour qu'il soit difficile de la saisir.

Or, au contact du ligament interosseux l'aponévrose étant retenue par ses insertions osseuses aussi bien que les fibres musculaires profondes adhérentes à l'os ou à l'aponévrose, il en résulte que ces parties ne se r^* tractent pas, tandis que le vaisseau, subissant sa rétraction naturelle, rentre plus profondément qu'à la surface de toute autre plaie. Pour remédiera

ligature: des artères. S90

<*elte trop grande rétraction relative, il n'y aurait d'autre moyen que la section du ligament interosseux proposée par M. Sédillot. Nous adoptenons ce moyen d'autant plus volontiers qu'il doit nous servir à résoudre d'autres difficultés.

Si? L'on ne saisit pas Vartère seule. — C'est là, du moins à mon avis, la principale cause de difficulté. En efTet, l'artère étant au contact du ligament interosseux, pour peu que l'on ne saisisse pas bien exactement que l'artère, ce qui a lieu quand les pinces ne portent pas sur le vaisseau de la manière la plus précise, l'on saisit avec elle le bord du ligament intcrosseuXy et quand on veut faire saillir le vaisseau, on sent que cela est impossible. Comment remédier à cet inconvénient? La première chose à faire à notre avis, c'est de bien mettre à découvert l'extrémité du vaisseau : de lier â sec. Il faut pour cela que la compression redouble d exactitude et de précision. Malgré tout ce que Ton peut faire à cet égard, il coule toujours un peu de sang à travers les veines voisines de l'artère. Mais l'éponge en fait justice.

3* Il est difficile de lier. — Cela tient à ce que, alors même qu'on a bien saisi l'artère, on ne porte l'anse de la ligature qu'à une profondeur insuffisante, retenu qu'on est par le bord du ligament interosseux. Indiquer la nature de cette difficulté, c'est indiquer en même temps le remède qu'il convient d'y apporter.

Tout ce qui précède se rapporte à la ligature des artères interosseuses dans le cas d'amputation.

Ugmtnre de Partère hnmémle an plt dn bras.

Indications. — Cette artère est fréquemment exposée à être blessée, en raison de sa position superficielle, et de ses rapports étroits avec les veines sus-jacentes qui sont le siège habituel de la saignée. C'est presque toujours pour un anévrysme faux primitif ou pour Un anévrysme variqueux qu'on est obligé de découvrir l'artère, dans le point même où elle a été blessée , afin d'en faire la ligature au dessus et au dessous du lieu où le vaisseau a été atteint.

Exploration préparatoire. — Exercer la compression à la partie moyenne du bras afin de mettre en relief le trajet des veines en arrêtant le cours du sang veineux. Car il importe de ménager ces vaisseaux, nonseulement pour éviter les hémorrhagies qui pourraient résulter de leur section, mais encore pour ne pas compliquer de phlébites plus ou moins graves, les suites de l'opération.

Donnée anatomique. — Après avoir marché parallèlement au bord interne du biceps, l'artère brachiale s'engage sous l'expansion aponévrotique de celui-ci, et à partir du quart inféiieur du bras, elle se dirige de dedans en dehors pour venir croiser le milieu du pli du bras au dessous

duquel elle se divise. Le uerf médiaD est situé en dedans de l'arit^re. Li: tout est recouvert par la veine basilique médiaue située extéricur«Deu à l'expansion aponévrotique du biceps.

Donnée physiologique. — Les battements de l'artère sont perçiis an pli du bras avec la plus grande facilité et on peut les suivre assez haut qouui les sujets ue sont pas irès-musculeux ; si au contraire les muscles soBt trèft-développéa, l'artcre est bientôt recouverte par le bord interne du biceps, et ses battements sont moins prononcés.

Le trajet de l'artère est parfaitement indiqué par la saillie du bord toterne du biceps, lorsque celui-ci entre en contraction, et par une dépression oblique de dedans en dehors et de haut en bas. I^ïur avoir œu donnée, ou, si l'on veut, pour déterminer la contraction du biceps, il suffit d'engager le malade à Qéchir son avant-bras préalablement porté et retenu dans rexleneion.

Donnée conventionnelle. — Faites partir une ligne du milieu du pli iId bras, conduisez-la au centre même de l'aisselle, et vous aurez assez exactement la direction de l'incision à faire.

Une ligne qui, partant du quart externe de la partie inférieure de l'avuilbras, se prolongerait en passant par le milieu du pli du bras , donocnil encore assez bien le trajet de l'artère.

Fig. 11. -~ Ligature de rartére huminle an pU da btu.

On a conseillé d'inciser parallèlement à la veine basilique médiaiK', mais l'incertitude que présente le trajet des veines ne permet de faire aucun fond sur celte donnée.

Altitude d'incixion. — Le bras est placé dans la supioatiim et l'barizoDtalilé ; c'est l'attitude la plus convenable pour faire l'incision.

Le chirurgien se place au côté externe du membre et pratique une incision de 5 centimètres ad plus, en évitant de remonter trop haut afin de ne point blesser les veines basiliques médiane et cubitale dans le point oti elles se réunissent pour former la basilique. Le doigt d'un aide placé sur cette dernière, en déterminant sa tuméfaction, la rendra plus apparente et par conséquent plus facile à ménager. On peut recourir à Tartifice de l'incision sur un pli transversal fait à la peau.

La peau une fois divisée, on rencontre Texpansion aponévrotique du biceps recouverte par Taponévrose brachiale: on l'incise sur la sonde cannelée. Quelquefois les fibres tendineuses sont assez écartées dans ce point pour qu'on puisse faire pénétrer le bec de la sonde au dessous d'elles, sans faire à l'aponévrose une ouverture préalable. Il suffit pour cela d'imprimer quelques mouvements à la sonde parallèlement à ces fibres qui sont dirigées de dehors en dedans et de haut en bas.

On pourrait avec avantage substituer à la sonde cannelée des ciseaux boutonnés, pour faire la section des aponévroses et des gaines des vaisseaux.

Attitude de recherche. — Pour la recherche de l'artère, il faut faire fléchir l'avant-bras sur le bras afin de relâcher l'aponévrose, au dessous de laquelle se trouve le paquet des vaisseaux en dehors du médian, et un peu au dessous de ce nerf si on lie un peu haut. On isole l'artère de ses veines collatémles, et on passe la sonde de dedans en dehors en écartant le nerf.

Quelquefois on est gêné par la tension du nerf médian. On réussit à le relâcher en imprimant au membre un léger mouvement de rotation en dedans.

Complications, — Si cet accident survenait malgré le soin qu'on a pris de ne point blesser les veines en suivant toutes les indications que nous avons exposées dans le chapitre des ligatures en général, il faudrait surle-champ faire faire la compression du bout inférieur des veines par le doigt d'un aide.

Il faut se tenir en garde contre les anomalies artérielles. L'artère humérale peut se diviser prématurément, comme dans le cas dont nous avons rapporté l'observation, et alors la ligature n'arrête que la moitié du courant «anguin.

Il est une autre anomalie de la brachiale par suite de laquelle l'artère 66 trouve comme enfouie dans le brachial antérieur et séparée du nerf médian par une certaine épaisseur de tissu musculaire. Il faut donc, avant de pratiquer Tincision, chercher les battements; et, si on ne les trouve pas dans le lieu accoutumé, les chercher dans l'épaisseur du brachial antérieur.

Milgmtnre de llaumérale à la partie moyenne d»n bras*

Indications. — La ligature de cette artère se pcatique dans des casd*aii^ vrysmes de la partie inférieure de rhumcralc, lorsqu'on veut les opérer par la méthode de Huntcr, ou pour des blessures de rhumérale au pli du coude, blessures déjà anciennes. Il est en effet important de rappeler qoe, dans le cas où la plaie n'est plus récente, l'altération et l'inflammatioD des parois artérielles peuvent s'étendre en deçà de l'anévrysme, ce qui reiHJ les tuniques du vaisseau pIUs promptes à s'ulcérer sous l'action de la ligature. Il résulte de là que, plus les moyens d'oblitération sont éloignés d^» la tumeur, plus ils offrent de sécurité contre l'hémorrhagie consëculive.

Exploration préparatoire, — Ici une seule veine mérite de nous occuper, c'est la basilique. Après l'avoir distendue par l'effet d*une légère pression, à la partie supérieure interne du bras, l'on reconnaît son trajet, ei l'on prend les précautions nécessaires pour l'éviter.

Donnée anatomique. — Il est peu d'artères plus superficiellement placéi-s et qui soient, au premier abord, plus facilement accessibles aux rechercbt'^ du chirurgien que ne Test l'humérale au milieu du bras ; cependant ceux qai ont vu faire plusieurs de ces ligatures d'huméralc sur le vivant ont pu èm témoins d'hésitations assez longues et pénibles, survenues avant de trouver l'artère, et cela de la part d'honunes d'une incontestable habileté. Je crob avoir trouvé deux raisons anatomiques de cette particularité.

i** A force de répéter que l'artère brachiale se trouve au bord interne du biceps, on perd de vue que cette artère se trouve souvent cachée derrière ce bord interne et un peu recouverte par le muscle ; or, si Ton n'a pas U pensée de relever ce bord interne, on peut quelquefois chercher l'artère assez longtemps sans la trouver. Telle est, je crois, ime des causes de U difficulté en question.

2^ Si en faisant l'incision tégumentaire on la porte un peu trop en arrière du bord interne du biceps, on peut facilement s'engager derrière l'apoiiévrose intermusculaire interne et arriver sur un nerf que Ton prend pour le médian, sur le nerf cubital ; rien ne serait plus facile à reconnaître (pie cette erreur si le nerf se présentait seul, mais sur beaucoup de sujets» ou trouve à côté du nerf cubital et dans des rapports semblables à ceux du médian avec l'artère humorale, on trouve, dis-je, une veine à parois épaiises et qui peut faire illusion sur la présence de l'artère. Il résulte de là que l'opérateur, trouvant un cordon vasculaire à côté du nerf, se fortifie en quelque sorte dans son erreur première.

C'est pour avoir vu nombre de fois dans me^ cours d'opérations commettre ce genre d'erreur, que j'ai regardé comme utile d'indiquer de quelk manière on y était conduit.

Le nerf médian plus superficiel croise Tartère à la partie moyenne du

bras et se trouve en contact avec elle. II faut se souvenir que l'artère est située au devant de l'aponévrose intermusculaire interne.

Donnée physiologique. — Les battements de l'artère d* une part, et d'une autre part la contraction du biceps^ contraction qui nous met à même de bien constater la présence du bord interne de ce muscle, sont les seules données physiologiques que nous puissions avoir pour découvrir le trajet du vaisseau. — Lisfranc donnait le conseil de reconnaître le cordon que forme le nerf médian et de placer les doigts parallèlement a son trajet. — Mais cela n'est possible que chez les sujets dépourvus d'embonpoint.

Donnée conventionnelle. — Comme donnée conventionnelle, on peut s'en rapporter au conseil que donne Sabatier de suivre une ligne qui, du milieu du creux de Vaisselle^ viendrait tomber à la partie moyenne du pli du coude. Cette donnée rentre dans la .loi de diagonalitë des incisions pour mettre à découvert les artères. Elle peut être utile dans le cas où les deux autres manqueraient.

Attitude d'incision. — L'attitude qui nous aparu la plus convenable pour rincision, est celle qui consiste à placer la totalité du membre horizontale»

Fig. 23. — Ugatare de Thamérale à la partie moyenne du bras.

méat, l'avant-bras étant en supination. L'opérateur se place au côté externe du membre, et après avoir refoulé le biceps en dehors avec les doigts de la main gauche, il incise sur le bord interne de ce tnuscle. On divise l'aponévrose avec les ciseaux boutonnés, et on arrive sur le paquet des vaisseaux.

Attitude de recherche. — Il faut rapprocher le bras du tronc , fléchir Tavant-bras sur le bras en le laissant en supination. On ouvre la gaine des vaisseaux, on sépare l'artère des veines collatérales, et on lie.

Difficultés et imperfections. — Quelque simple que paraisse cette ligature, il est un genre d'écueil contre lequel il importe d'être prémuni. Si l'on porte riocision un peu en arrière du bord du biceps, on peut passer derrière l'aponévrose intermusculaire interne, et arriver sur un nerf qui présente l'aspect du médian, c'est le nerf cubital. — L'erreur serait facile à reconnaître si ce nerf se présentait seul, mais sur beaucoup de sujets on trouve

à côté du nerf cubital, et dans des rapports analogues à ceux du nerf médian avec l'artère brachiale, une veine à parois épaisses et qui peut être prise peur Tartère humérale. Pour réparer la faute commise, on doit revenir en avant inciser l'aponévrose intermusculaire interne déjà signalée, et Ton retroure bientôt le médian.

Il ne suffit pas de tomber au bord interne du biceps, il faut de plos relever le bord interne de ce muscle ; car l'artère y est adhérente dans la plupart des cas. Toutefois cela n'existe pas également à toutes les hauteurs du muscle. Si Ton n'observait pas le précepte que nous reikoms de donner, on s'exposerait à prendre pour l'artère la veine basilique qu^ lui est contiguê.

Lorsque dans la recherche de l'artère humérale on se porte trop en arrière, on peut tomber sur Vhumércde profonde qui, présentant un certain volume, peut donner le change sur la présence de l'artère humérale eDemême.

Nous recommandons encore de pénétrer intentionnellement dam la gaine du biceps. Si on ne s'assujettit pas à cette précaution^ on est exposé à passer en arrière de l'artère, et à égarer ses recherches dans la partie charnue du brachial antérieur.

Obs. — Ligqfure de V artère humérale pour une hémorrkagie secondaire de h euhtaie. — Dans la séance du 17 janvier 1855, j*ai présenté à la société decbinirgie un malade à qui j*ai pratiqué la ligature de Tarière humérale pour une h^ morrhagie secondaire de la cubitale. Cet homme eut un doigt écrasé, et cette blessure s'accompagna bientôt d*une inflammation phlegmoneuse avec épanchement de pus dans la gaine des fléchisseurs ; puis Tinflammation gagna le tissu cellulaire de Tavant-bras et exigea une incision. Douze joui*s se passëreni sans accident; mais au bout de ce temps, il survint une hémorrbagie qui se renouvela le soir et pour laquelle je me décidai à lier Tarière humérale. L'hémorrhagie s'arrêta immédiatement et ne reparut plus, quoique le pouls fût perceptible à la radiale, dès le lendemain.

Obs. — Dans la séance du 30 mars 1859, j'ai communiqué à la société de chirurgie l'observation d'un malade qui était entré dans mon service avec une plaie de Tarière cubitale. Douze «jours après la blessure, une hémorrhagie se maDÏ* festa et ne fut arrêtée que par la compression qu'un interne exerça sur la plaie. Le sang ayant reparu cinq jours après, je tentai la compression de Tarière humérale. L'hémorrhagie, suspendue dans les premiers instants, ne tarda pas à reparaître par suite de la difficulté que Ton éprouvait à comprimer l'artère. Dès que le doigt cédait un peu, un jet de sang indiquait TiusufOsance de li compression. Je dus me décider à pratiquer la ligature de Tarière humérale*

Obs. — Plaie de la cubitale. Ligature de J'humérale et de la eubitaie. -- Docquet Louis, 26 ans, sellier, est entré le 10 mars 1859 à l'hôpital Lariboisière.

Ce malade, en soulevant la fenêtre à tabatière d'une lucarne, brisa la vitre, et un morceau de verre pénétra dans la région antérieure de Tavant-bras gaucfae* transversalement et à quatre doigts au-dessus de Tarticulation radio-earpienne.

A son arrivée, on découvre une plaie assez profonde intéressant les niusclesi et donnant du sang en nappe. Une légère compression de Thumérale et Tapplication du percblorure de fer arrêtent le sang. Le lendemain, légère bémorrhagie arrêtée par la compression ; pansement par occlusion.

Jusqu'au 15 mars, état satisfaisant. A cette époque élancements douloureux dans la plaie, empâtement de l'avant-bras , mauvais aspect de la solution de continuité, menace de diffusion purulente; quinze sangsues à la partie interne du bras; eau de Sedlitz.

16. — Légère bémorrhagie. Amadou, glace, cataplasmes, douze coups de scarificateur au bras ; insomnie, anoreiie.

i8. — Hémorrbagie violente ayant lieu sur deux points et par jets saccadés. La compression de Thumérale est inefficace, et Ton pratique la ligature. L'humérale est d'abord liée vers la moitié de son parcoui*s. Malgré cette opération, le sang coule de la plaie par petits jets. On agrandit la plaie et on lie les deux bouts de la cubitale. Pansement par occlusion ; glace sur la cuirasse.

Les jours suivants, é(at très-bon.