Froid de la main; suppuration fétide

24. — On renouvelle la cuirasse. Plaies en bon état; le travail de cicatrisation est plus lent dans la plaie de la cubitale.

30. — Œdème de Tavant-bras et du bras; douleurs à la pression; menace de phlegmon diffus.

{•r avril. — On constate une diffusion purulente de Tavant-bras. De la plaie de la cubitale, le pus a fusé dans les interstices musculaires et tendineux; on le fait sortir en pressant Tavant-bras de haut en bas. Une incision est pratiquée à la partie moyenne de Tavant-bras, et un tube à drainage est établi.

Du r' au 5 avril, le dégorgement s'opère, et l'avant-bras revient à ses premières dimensions. On obtient toujours du pus en pressant l'avant-bras du coude au poignet.

5 avril et jours suivants. — La cicatrisation continue et la plaie du bras se ferme. Il existe encore une petite fistule lymphatique à la plaie cubitale.

4 mai. — Le malade sort guéri. Les mouvements de l'avant-bras et du poignet commencent à s'exécuter. Il y a encore de la raideur dans le poignet.

Le Saalade est revenu à la consultation. Sa guérison ne s'est pas démentie.

liigatnre de Vazlllalre dans le creux de l'alMelle.

Cette artère peut être liée pour des anévrysmes ; mais elle Test plus souvent encore pour des blessures directes, ou pour des déchirures résultant, soit d'une fracture du col chirurgical de l'humérus, soit d'une luxation de l'articulation scapulo-humérale, soit de tiraillements trop violents dans les tentatives de réduction. Il est probable qu'on a souvent attribué à des blessures do Taxillaire des lésions qui appartenaient à la circonflexe ou à la scapulaire. Il y a donc quelques doutes à élever sur certains cas de guérison spontanée observés après la blessure d'une artère aussi volumineuse que Faxillaire.

Exploration préparatoire. — Il faut reconnaître avec soin le trajet de la veine axillaire dont la bJessure pendant l'opération pourrait amener de graves accidents. Il faut se souvenir que cette veine est située précisëmem au devant du paquet des vaisseaux que Ton doit mettre à découvert.

Donnée anatomique, — L'artère axillaire, après s'être dégagée de dessous la clavicule, se dirige obliquement de dedans en dehors, et d'arrière en avant, au milieu des racines du plexus nerveux axillaire. — Elle croi*' obliquement le tiers antérieur du creux de l'aisselle, et se trouve placée dans ce point, immédiatement au dessous de la tête de l'humérus, contre laquelle elle peut être comprimée. Elle peut être saisie entre les deux racines du nerf médian, et plus bas entre le médian et le nerf cubital. La veine axillaire est située au devant d'elle et un peu au dessous de son niveau; c'est dans t embranchement formé par la veine céphalique et la veine axillaire qu'on trouve l'artère. — Celle-ci longe le coraco-brachial dont elle est séparée 1* par la racine antérieure du nerf médian; 2* par le braiihial cutané interne. A la partie postérieure, se trouvent le nerf cubital ei le radial.

Donnée physiologique, — Lorsqu'on comprime l'artère avec les doigts sur la tête de Thumérùs, on perçoit ses battements avec assez de facilité. De plus on sent les cordons durs des nerfs qui se trouvent en avant et en arrière de cette artère.

Si l'on porte le bras dans une forte abduction, de manière i ce qu'il forme un angle obtus avec le tronc, et si dans cette attitude on le met en pronation forcée, on ne tarde pas à apercevoir la saillie que forment d'une part le coraco-brachial et d'autre part la tête de l'humérus. Entre ces deui saillies il se fait une dépression qui indique le trajet de Vartère. Car, le paquet vasculaire, ne pouvant rester sur le sommet de la convexité que lui offre la tête de l'humérus, glisse en avant et se place plusprt-s dn coraco-brachial.

Donnée conventionnelle, — Lisfranc conseillait d'inciser la peau à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de l'aisselle. Je croiâ qu'il vaut mieux, tout en faisant partir la ligne d'incision du point indiqué par Lisfranc, la diriger un peu obliquement en avant du côté de l'insertion inférieure du coraco-brachial. — De cette manière on croise un peu obliquement le paquet des vaisseaux d'arrière en avant, et il est plus facile de l'examiner pour en séparer les éléments. Cela rentre d'ailleurs dans le principe de la diagonatité des incisions pour ligatures d* artères.

Attitude d'incision, — Le bras étant fortement étendu et placé dans h rotation en dehors, le malade couché sur le dos, l'opérateur se place au côté externe du membre pour opérer sur le bras droit et au côté interne pour le bras gauche.

Les raisons qui moti\rent cette différence de position de l'opérateur sont faciles à concevoir. Si l'opérateur se plaçait en dedans pour le bras droit, te

manche du bistouri serait bientôt arrêté par le tronc du malude, et alors il arriverait de deux choses l'une : ou bien l'on arrêterait l'incision, et celleci n'aurait pas la longueur convenable, ou bien on relèverait le manche

Fin- 2*. — Ligature de l'aiillaire di

(le l'instrument et l'on .courrait le risque de blesser les vaisseaux avec la pointe du couteau.

Quant à l'incision, elle se pratique dans la direction indiquée plus haut à partir du point le plus élevé du creux de l'aisselle. — Elle doit avoir deux pouces et demi et n'intéresser qne la peau et le tissu cellulaire sousciitané. L'aponévrose axillaireestensuite ouverte avec beaucoup de soin, Boil sur la sonde cannelée, soit avec les ciseaux boutonnés, et le paquet des vaisseaux se trouve à nu, ou du moins l'on n'en est séparé que par des ganglions et du tissu cellulaire graisseux.

Altitude de recherclv. — Pour faciliter la recherche de l'axillaire dans le creux de l'aisselle, il faut rapprocher un peu le bras du tronc et lui imprimer un mouvement do rotation en dedans. Si les lèvres de l'incision pratiquée sur l'aponévrose axillaire étaient trop tendues, on les débriderait légèrement avec le bistouri boutonné.

Quelquefois la veine axillaire très-gorgée de sang recouvre l'artère; en pareil cas il faut isoler doucement la veine avec le bec de la sonde cannelée pour la reporter en arrière; un aide la retient dans cette position au moyen d'un crochet mousse pendant que le chirui^gien continue l'opé-

308 PART. II. — OPÉHATIONS SUil LES TISSUS.

ration. — Si la veine était trop tuméfiée, on la fer^lit comprimer au dessous de la plaie, en même temps qu'on engagerait le malade à faire de grande3 inspirations.

Difficultés. — Nous avons vu quelquefois le paquet vasculaire être croisé au creux de Faisselle par un petit muscle que j'ai nommé pour cela muscle axillaire. Ce muscle s'étend obliquement d'arrière en avant et de dedans en dehors du bord inférieur du grand dorsal au bord inférieur du petit pectoral. Dans certains cas il vient se terminer à l'aponévrose brachiale. Il ne faudrait pas hésiter, si on le rencontrait, à le couper eu travers.

Détermlnatloii de Vartère AxiUaire. — La signification que ToD a attribuée aux noms de sous-clavière et A'axillaire ayant varié dans le langage anatomique et chirurgical, j'ai cru devoir déterminer d'une manière rigoureuse le sens de ces dénominations et les limites qu'il convient d'assigner à chacune des deux artères.

Suivant quelques anatonûstes, ces limites sont pour l'axillaire, d'un côté le bord externe de la première côte, de l'autre le bord antérieur de Taisselle, la sous-clavière comprenant toute la portion scaiénicnne delartère jusqu'à l'aorte ou au tronc brachio-céphalique.

D'autres anatomistes regardent la clavicule comme devant former 1» limite respective des deux artères. Ils appellent sous-clavière la partie du tronc artériel qui est au-dessus de cet os, et axillaire tout ce qui se trouve au dessous.

Ces deux modes de délimitation ainsi formulés sont défectueux.

En effet dans le premier on donne le nom de sous-clavière à une artère qui n'a aucun rapport avec la clavicule.

D'un autre côté, en faisant commcneer l'axillaire à la première côte. i>u est conduit à admettre que V axillaire peut se lier au dessus de la clavicule, ce qui est formellement en opposition avec le langage des praticiens qui appellent toujours ligature de la sous-clavière l'opération faite dans ce point.

Quant au second mode de délimitation, il n'aurait rien de fixe, la clavicule étant un os éminemment mobile et dont les rapports varient avec les mouvements de l'épaule, de telle sorte que, si on élève le moignon de l'épaule, on raccourcit la sous-clavière et l'axillaire s'allonge d'autant; ^• l'on baisse le moignon, on change en un sens opposé la longueur respecli>i' des deux artères.

Or, voici le principe que nous avons adopté :

C'est la clavicule dans une situation parfaitement transversale , c'està-dire, exactement perpendiculaire à l'axe du corps qui doit foriuer la limite des deux artères. Toute la portion du tronc artériel qui se trouTera au dessus de cet os, portera le nom de sous<lavière ; la portion située audessous jusqu'à la naissance des artères circonflexes^ s'appellera azilleirt

Ligature de Paxillaire an-deMont de la elaTlenle.

Des tumeurs aiiëvrysmales qui se développent dans le cteux de l'aisselle par les tiraillcments'de Tartère, soit dans la luxation de Tépaule, soit dans les tentatives de réduction, nécessitent la ligature du vaisseau dans un point plus élevé que ne Test le creux de Vaisselle. Les piqûres qui atteignent la partie supérieure de la poitrine, dans les duels par exemple, en déterminant la lésion de l'axillaire peuvent mettre aussi le chirurgien dans lobligation de lier cette artère.

Exploration préparatoire, — Exercer la compression dans la partie supérieure de la ligne qui indique T union du grand pectoral avec 1^ deltoïde, afin d'obtenir la dilatation de la veine céphalique et de ne pas s'exposer à ouvrir cette dernière, si Ton prolongeait trop loin en dehors l'incision qui doit mettre Tartore à découvert.

Donnée anatomigue, — L'artère axillaire, en se dégageant de dessous la clavicule, est placée derrière le grand pectoral, recouverte par l'aponévrose coraco-claviculaire et plus bas par le petit pectoral. La veine axillaire située en dedans et en avant recouvre l'artère, lorsqu'elle est distendue par du sang. L'artère vient ensuite, mais sur un plan plus reculé et plus en dehors. Enfin en arrière et en haut se rencontre, avant qu'il ne se soit étalé .'lutour de l'artère, le paquet des nerfs qui constituent le plexus brachial.

Donnée physiologique. — Lorsqu'on porte le bras dans une forte abduction, on voit se former, si le sujet n'est pas pourvu d'une trop grande quantité de tissu adipeux sous-cutané, une dépression très-sensible entre la portion claviculaire et la portion chondro-costale du grand pectoral, dépression indiquant l'interstice qui sépare ces deux portions du même muscle. Cette ligne représente le trajet que devra, suivre l'instrument tranchant pour arriver aux faisceaux vasculaires et nerveux.

Quant aux battements de l'artère, ils sont si profonds et si obscurs que souvent on ne peut les percevoir à travers les masses charnues qui recouvrent le vaisseau.

Donnée conventionnelle.^^ On doit faire partir de la clavicule, à un pouce en dehors de son articulation sternalê, une ligne que l'on mène de dedans en dehors jusqu'à la rencontre d'une autre ligne qui descendrait verticalement de l'apophyse coracoïde. La donnée linéaire peut encore être founiiepar le trajet d'une ligne, qui de la partie inférieure de l'articulation stemo-claviculaire serait conduite jusqu'au milieu du pli du coude, le membre ayant été préalablement placé dans une direction transversale par rapport à l'axe du tronc.

Attitude d'incision. — Le malade est couché sur le dos ; la poitrine tin peu élevée ; son bras fortement étendu est porté un peu en arrière. L'opérateur se place en dedans du membre, puis pratique dans la direction déjà

indiquée (donnée conventionnelle) une incision de trois à quatre traven

de doigt, incision qui intéresse la peau sans ouvrir l'aponévrose.

Fig. IS. — Ligature de t'aiiiliire tu dtsgoua de la clavicule.

On cherche alors l'interstice musculaire. Si on ne l'aperçoit pas, il ne fautpas hésitera inciser snr le muscle lui-même parallèlement à sesRbres. On trouve au dessous du muscle un fascia (/ascio sub-clavic), que l'on din» sur la sonde cannelée, et l'on découvre le bord supérieur du petit pectoral que l'on détache en faisant des mouvements avec la sonde parallèlement * ce bord, manœuvre qui donne beaucoup de facililé pour rejeter le musrlc en arrière et en dehors.

Altitude de recheivhe, — Dans le but d't^tenir le plus grand rel^cment possible, il faut rapprocher le bras du tronc et même au besoin le ramcuer au devant de la poitrine, l'avant-bras étant fléchi. Le rapprochement du bras le long du corps doit être combiné avec un mouvement d'élévation du moignon de l'épaule à l'aide d'une pression que l'on exerce suc le coude suivant l'axe longitudinal de l'humérus, aSn de relever la tête it cet os et avec elle le moignon de l'épaule. Pour l'application de I'bvbdibras au devant de la poitiine, on porte la main du malade vers l'apopb)^ mastoîde ou tout au moins à l'épaule du côté opposé.

Si, malgrécesprécaulions, les fibres charnues du muscle présenlaienluM trop grande rigidité, il ne Ttiudrail pas hésiter à débrider avec un bisloun

boutonné la portion claviculaire du musclq jusqu'à Tos, en coupant les fibres perpendiculairement à leur longueur.

On incise alors Taponévrose coraco-brachiale sur la sonde cannelée dans la direction de la première incision. Le paquet des vaisseaux étant à découvert, il faut les séparer doucement en reportant la veine en bas et en- arrière, et en faisant faire au malade de longues inspirations pour la dégorger ; puis on saisit avec Taiguille de Deschamps Tartère qui est au dessus et en arrière.

C'est à l'occasion de la ligature de Taxillaire que j'ai établi dans mes cours un principe qui m'a paru d'une grande importance, le principe de la division du travail. Je professe qu'il faut toujoui's, pour arriver au but final dans une opération difficile, se proposer des buts partiels que l'on cherche à atteindre isolément, et à la réalisation desquels on s'attache comme à une opération particulière. Ce principe a été adopté ultérieurement à mes cours par d'autres chirurgiens, et sans vouloir établir ici une discussion de priorité, je tiens à éviter la supposition que j'aurais emprunté a autrui ce qui m'appartient bien réellement.

La question étant posée dans ces termes : découvrir l'artère axillaire à travers le grand pectoral^ il y a là une opération complexe décomposable en ime série d'étapes diverses :

i'* étape : incision jusqu'au fascia sub-clavia inclusivement ;

2' étape : isolement des vaisseaux thoraciques ;

3* étape : isolement du bord supérieur du petit pectoral ;

4* étape : dégagement de l'artère axillaire.

IJgatnre de la ■ons-claTlère*

Exploration préparatoire, — Elle consiste à reconnaître à travers la peau le trajet de la veine jugulaire externe qui présente des dispositions individuelles très-variées, ce qui met dans la nécessité d'étudier pour chaque cas particulier la disposition à laquelle on a affaire. Autrement on serait exposé à diviser, dès le premier coup de bistouri, cette veine qu'on doit ménager avec un soin extrême. J'ai vu chez un sujet la veine jugulaire externe envoyer une grosse branche au devant de la clavicule.

Afin de rendre appréciable le trajet de la veine, il faut, au moyen du doigt index couché en travers, exercer une compression à la partie latérale inférieure du col, c'est le moyen de faire gonfler la veine.

Donnée anatomique. — L'artère est située entre les deux scalènes en avant du scalène postérieur, en arrière du scalène antérieur. Ce dernier muscle s'insère au tubercule de la première côte.

La veine sous-clavière est placée au devant du scalène antérieur. Les cordons nerveux sont situés au dessus dans l'intervalle des scalènes. En

sortant de l'intervalle des scalénes, l'artère repose sur la premuTe cùie

dans la gouttiL're que lui présente cet os.

On trouve ici un des tn's-rares exemples de veine séparée par un musde de l'artère dont elle est satellite.

Donnée physiologique. — Les battements de l'artère, dans la partie intrà-Bcaléoienne proprement dite, ne peuvent fournir aucune indicaliOD; le toucher ne les ferait pas percevoir. Mais ai l'on fait tourner la face do patient du côté opposé à celui sur le(]uel on veut pratiquer l'opération, ci si en même teitips on incline la tête du côté malade en la rejeunt un peu en arrière, on aperçoit très-bien le triangle sus-claviculaire. C'est dam li base ou partie inférieure de ce triangle que l'artère devra être cherchée.

Donnée conventionnelle. — Une ligne qui, parlant du bord postérieur do stemo -mastoïdien, viendrait aboutir an bord antérieur du trapi'ze en suivant la c;lavicule à 6 lignes au-dessus du bord de cet os, exprime le trajet de l'incision cutanée.

Atlitude d'incision. — Le bras et l'épaule doivent être fortement abaissés,

Fig. 10. — Ligature de la tous-clavlère.

et la tôle renversée en arrière du côté opposé à celui de l'opération. Le malade, les épaules un peu élevées au moyen d'un coussin résistant, doii

LIGATURE DtS ARTÈRES. 313

avoir le sommet de la tête dirigé du côté du jour de manière à ce que la lumière plonge derrière la clavicule.

L'opérateur se place à droite pour la sous-clavièrc droite, à gauche pour la sous-clavière gauche.

Plusieurs procédés ont été proposés pour cette ligature. Voici celui que nous préférons.

Faisons avant tout remarquer que c'est dans les opérations de ce genre qu'il convient d'appliquer dans toute sa rîgueur le principe de la division du travail compris en ce sens qu'il faut faire de chaque temps du procédé une opération distincte.

En d'autres termes, il faut procéder par étapes successives, et ne passer de l'une à l'autre que quand celle qui précède est complètement et régulièrement achevée.

Dans le premier temps, on fait une incision qui intéresse la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Puis on divise le fascia cervicalis très-mince et enfin le peaucier dont on coupe transversalement les fibres. Ceux des filets du plexus cervical superficiel qui passent au devant de la clavicule ne peuvent être épargnés.

On ouvre ensuite avec ou sans la sonde cannelée l'aponévrose cervicale profonde et l'on arrive au tissu adipeux qui enveloppe les vaisseaux, ainsi qu'aux ganglions lymphatiques.

Attitude de recherche. — Pour procéder à la recherche du vaisseau, il faut ramener la face directement en avant et incliner légèrement la tête du côté sur lequel on opère. L'épaule doit aussi être portée en avant. La sonde cannelée remplace le bistouri. On porte le doigt dans l'angle interne de la plaie, pour reconnaître la situation de la première côte et surtout le tubercule d'insertion du scalène antérieur.

On trouve d'abord la veine ordinairement très-gonflée et recouvrant totalement l'artère.

C'est ici le cas de rappeler cette formule souvent développée par nous dans l'enseignement de la médecine opératoire, à savoir: que dans les rapports des cordons vasculaires et nerveux les changements de volume équivalent à des changements de position.

On engage le malade à faire de larges inspirations, on détache doucement le bord supérieur de la veine, et on la fait retenir en dedans au moyen d'un crochet mousse. On reporte alors l'index sur la face antérieure du scalène antérieur, et l'on suit le muscle en descendant jusqu'à son insertion au tubercule de la première côte. Comme l'artère est invariablement située au côté externe de ce tubercule, on n'a plus qu'à incliner la pulpe du doigt en ce sens pour presser directement sur le vaisseau.

On passe ensuite une aiguille de Deschamps au dessus de l'artère. Je considère comme étant indispensable l'emploi des aiguilles courbes dans les cas de ce genre,^car le tiraillement de l'artère, quand on néglige ce pré-

sortant de l'intervalle des scalènes, l'artère repose sur la premiùre «ite

dans la gouttière que lui présente cet os.

On trouve ici un des tnVrares exemples de veine séparée par un moscl; de l'arlère dont elle est satellile.

Donnée physiologique. — Les batlernents de l'artère, dans la partie intrà-scalénienne proprement dite, ne peuvent fournir aucune indicaliOD; le toucher no les ferait pas percevoir. Mais si l'on fait tourner la face du patient du côté opposé à celui sur lequel on veut pratiquer l'opération, ei si en même temps on incline la tète dn côté malade en la rejetant un peu en arrière, on aperçoit très-bien le triangle sus-clavieulBire. C'est dans h base ou partie inférieure de ce triangle que l'artère devra être ciierrfiéi\

Donnée conventionnelle. — Uiic ligne qui, parlant du bord postérieur da stemo-maslotdien, viendrait aboutir au bord antérieur du trapèze en saivant la clavicule à 6 lignes au-dessus du bord de cet os, exprime le trajel de l'incision cutanée.

Attitude d'incision. — Le bras et l'épaule doivent être fortement abaissés,

Fig. IG. -~ Ligature de la toDR-clavIère.

et la tête renversée en arxièro du côté opposé à celui de l'opération. Le malade, les épaules un peu élevées au moyen d'un coussin résistant, «tuii

avoir le sommet de la tête dirigé du côté du jour de manière à ce que la lumière plonge derrière la clavicule.

L'opérateur se place à droite pour la sous-clavière droite, à gauche pour la sous-clavière gauche.

Plusieurs procédés ont été proposés pour cette ligature. Voici celui que nous préférons.

Faisons avant tout remarquer que c'est dans les opérations de ce genre qu'ilconvicnt d'appliquer dans toute sa rigueur le principe delà division du travail compris en ce sens qu'il faut faire de chaque temps du procédé une opération distincte.

En d'autres termes, il faut procéder par étapes successives, et ne passer de Tune à l'autre que quand celle qui précède est complètement et régulièrement achevée.

On ouvre ensuite avec ou sans la sonde cannelée l'aponévrose cervicale profonde et l'on arrive au tissu adipeux qui enveloppe les vaisseaux, ainsi qu'aux ganglions lymphatiques.

Attitude de recherche, — Pour procéder à la recherche du vaisseau, il faut ramener la face directement en avant et incliner légèrement la tête du côté sur lequel on opère. L'épaule doit aussi être portée en avant. La sonde cannelée remplace le bistouri. On porte le doigt dans l'angle interne de la plaie, pour reconnaître la situation de la première côte et surtout le tubercule d'insertion du scalène antérieur.

On trouve d'abord la veine ordinairement très-gonflée et recouvrant totalement l'artère.

C'est ici le cas de rappeler cette formule souvent développée par nous dans l'enseignement de la médecine opératoire, à savoir: que dans les rapports des cordons vasculaires et nen'eux les changements de volume équivalent à des changements de position.

On passe ensuite une aiguille de Deschamps au dessus de l'artère. Je considère comme étant indispensable l'emploi des aiguilles courbes dans les cas de ce genre,* car le tiraillement de l'artère, quand on néglige ce pré-

312 PART. 11. — OPÉRATEONS SUR LES TISSLS.

sortant de l'intervalle des scalènes, l'artère repose sur la premitre ciÀf

dans la gouttière que lui présente cet os.

On trouve ici un des InVrares exemples de veine sépara par un anscic de l'artère dont elle est satcllile.

Donnée physiologique. — Les bnltements de l'artère, dnns la partie intrà-scalénienne proprement dite, ne peuvent fournir aucune iadicatioc: le toucher ne les ferait pas percevoir. Mais ai l'on fait tourner la face du patient du côté opposé à celui sur lequel on veut pratiquer l'opéniion. A si en même temps on incline la tête da côté malade en la rejeunt un peu en arri^, on aperçoit très-bien le triangle sus-claviculaire. C'est dam \i base ou partie inférieure de ce triangle que l'artère devra être chercha'

Donnée conventionnelle. — Uiic ligne qui, pariant du bord postéricurdD stemo-masloîdien, viendrait aboutir au bord aniérieur du trap<-ze en solvant la clavicule à 6 lignes au-dessus du bord de cet os, exprime le trajei de l'incision cutanée.

Attitude d'incision. — Le bras et l'épaule doivent être fortement abaissé.

Fig. JH. — Ligature de 11 toiu-diTltre.

et la tête renvensée en arrière du côté opposé à celui de ropéralioti Lf malade, les épaules un peu élevées au moyen d'un coussin résistanl, li'i'

LIGATURE DtS ARTÈRES. 313

avoir le sommet de la tête dirigé du côté du jour de manière à ce que la lumière plonge derrière la clavicule.

L'opérateur se place à droite pour la sous-clavière droite, à gauche pour la sous-clavière gauche.

Plusieurs procédés ont été proposés pour cette ligature, ^'oici celui que nous préférons.

Faisons avant tout remarquer que c'est dans les opérations de ce genre qu'il convient d'appliquer dans toute sa rigueur le principe de la division du travail compris en ce sens qu'il faut faire de chaque temps du procédé une opération distincte.

En d'autres termes, il faut procéder par étapes successives, et ne passer de Tune à l'autre que quand celle qui précède est complètement et régulièrement achevée.

Dans le premier temps, on fait une incision qui intéresse la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Puis on divise le fascia cervicalis très-mince et en6n le peaucier dont on coupe transversalement les fibres. Ceux des filets du plexus cervical superficiel qui passent au devant de la clavicule ne peuvent être épargnés.

On ouvre ensuite avec ou sans la sonde cannelée l'aponévrose cervicale profonde et Ton arrive au tissu adipeux qui enveloppe les vaisseaux, ainsi qu'aux ganglions lymphatiques.

Attitude de recherche, — Pour procéder à la recherche du vaisseau, il faut ramener la face directement en avant et incliner légèrement la tête du côté sur lequel on opère. L'épaule doit aussi être portée en avant. La sonde cannelée remplace le bistouri. On porte le doigt dans l'angle interne de la plaiCf pour reconnaître la situation de la première côte et surtout le tubercule d'insertion du scalène antérieur.

On trouve d'abord la veine ordinairement très-gonflée et recouvrant totalement l'artère.

On engage le malade à faire de larges inspirations, on détache doucement le bord supérieur de la veine, et on la fait retenir en dedans au moyen d'un crochet mousse. On reporte alors l'index sur la face antérieure du scalène antérieur, et l'on suit le muscle en descendant jusqu'à 0on insertion au tubercule de la première côte. Comme l'artère est invariablement située au côté externe de ce tubercule, on n'a plus qu'à incliner la pulpe du doigt en ce sens pour presser directement sur le vaisseau.

On passe ensuite une aiguille de Deschamps au dessus de l'artère. Je considère comme étant indispensable l'emploi des aiguilles courbes dans les cas de ce genre ,* car le tiraillement de l'artère, quand on néglige ce pré-

ceptc, peutdéchirer les tuniques interne et moyenne au dessus du point lié et préparer ainsi un anévrysme; c'est ce qui a pu arriver, surtout chez des sujets à artères friables et qui ont présenté successivement plusieurs anévrj'smes au-dessus du point sur lequel une ligature avait été appliquée.

Complications. — Plusieurs difficultés quelquefois irès-embarrassaotes peuveut se présenter dans Texécution de cette ligature.

i^ Il est important de se souvenir que le sterno-mastoîdien peut occuper^ sur la clavicule^ une étendue d'insertion plus large que d'habitude^ et il en est de même pour la portion claviculaire du trapèze, en sorte qu'il peut ne rester qu'un pouce d'intervalle et même moins encore entre les bords de ces deux muscles. Il faut, dans ce cas, avant de procéder à Tineision de l'aponévrose profonde, diviser avec le bistouri boutonné, et au ras de la clavicule, la portion claviculaire du sterno-mastoîdien. Si les bords des deux muscles arrivaient au contact, il faudrait agir de même à l'égard du trapèze. J'ai vu plusieurs exemples de cette disposition anatomique.

S'^ La direction de la jugulaire extetme peut donner lieu a quelques difficultés, indépendamment de celles qui résultent de la position superficielle de cette veine. Suivant que cette dernière est plus ou moins rapprochée du sterno-mastoîdien, les conditions opératoires difierent.

Quand elle se trouve à deux travers de doigt du bord postérieur de ce muscle, elle laisse entre elle et ce dernier un intervalle bien suffisant pour la manœuvre de l'opération, mais, si elle est très-rapprochée du bord de ce muscle, on est effrayé à la pensée de rechercher, à travers un intervalle si étroit, une artère si profondément située. La première idée qui se présente alors, c'est d'arriver à l'aitère par le côté externe et postérieur de la veine jugulaire, par conséquent^en refoulant celle-ci vers la ligne médiane ; mais bientôt on reconnaît que la jonction de cette veine avec la sous-clavière apporte à l'exécution de cette manœuvre un obétacU insurmontable.

Le moyen de résoudre cette difficulté, c'est d'isoler la veine parallèlement sur ses deux bords, et alors elle devient très-facilement déplaçable. On la rejette en aiTiere et en dehors en la faisant retenir par un aide.

3° Pendant lejs manœuvres que nécessite la recherche de la sous-clavière, il ne faut pas oublier que l'on est près de deux artères assez volumineuses, la cervicale transverse et la scapulaire supérieure ; cette dernière côtoie le bord postérieur de la clavicule. Si l'une ou l'autre de ces artères venait à être ouverte, on devrait la lier avant d'aller plus loin.

4° Un fait anatomique important à noter, c'est que le tubercule de la première côte varie beaucoup dans son degré de saillie. Quelquefois le tu* hercule est à peine accusé et, par conséquent, on ne peut pas toujours compter sur le relief qu'il présente. — Dans ces cas il faut s'occuper, comme d'une opération particulière,' de mettre à découvert le scalène antérieur. Puis quand on s'est assuré de la situation de ce muscle, on le suit en des

IJGATLRE DES ARTÈRES. 313

cendaiit jusqu'à son insertion à la première côte, et Ton cherche le vaisseau immédiatement en arrière de la corde qu'il constitue. *

5* La ligature entre les scalènes est assez facile chez les sujets qui ont ' les épaules basses et par conséquent le col allongé y mais chez ceux qui ont le col très-court et les épaules très-elevées^ ce qui est dû à l'exagération des courbures vertébrales naturelles, la clavicule étant très au dessus de la première côte, l'opération devient extrêmement difficile. Il faudrait dans ce cas employer le procédé de Dupuytren, qui consiste à inciser sur la sonde cannelée du dedans au dehors le scalène antérieur pour arriver à l'artère qu'il laisse à découvert. Mais une faute qu'il faut se garder de commettre dans cette manœuvre opératoire, c'est de couper le nerfdiaphragmatique qui paâse au devant et au bord interne du scalène antérieur.

Dans les cas difficiles, on pourrait encore tirer grand secours d'une incision faite parallèlement au bord postérieur du sterno-mastoîdien et tombant à angle aigu sur la première incision transversale. Cette manière d'opérer a été du reste conseillée comme méthode générale par Phyzick.

6* Nouveau tubercule sur la première cdte; tubercule scalénien postérieur .

— J'ai remarqué que l'insertion du scalène postérieur présente aussi, elle, un tubercule qui, dans certains cas, est plus saillant que celui du scalène antérieur; cette particularité anatomiquc remarquable peut devenir la cause d'une méprise bien fâcheuse pendant l'opération, méprise par suite de laquelle* on s'obstinerait, en prenant pour point de départ le tubercule postérieur, à vouloir chercher l'artère en arrière de ce tubercule, tandis qu'elle est toujours en avant. C'est parce que j'ai vu plusieurs fois* commettre cette méprise sur le cadavre, par suite de la prédominance du tubercule scalénien postérieur ^ que j'ai cru devoir consigner cette remarque.

— Voy. Moniteur des hôpitaux^ N'** du 29 et du 31 septembre 1853.

Au sujet de cette ligature, je crois devoir faire connaître l'observation suivante :

En juin 1846, pendant mes leçons de médecine opératoire, l'un des élèves, en répétant Topéralion de la ligature de la sous-clavière au dessus de la clavicule, ne pouvant trouver le tubercule de la première côte ni l'artère elleniôme, pas plus que le scalène antérieur, j'examinai à Taide d'Une dissection attentive l'état des parties. Voici ce que je reconnus :

Dans le point où se rencontrent habituellement les branches nerveuses qui vont constituer le plexus brachial, et au niveau du lieu où l'artère sous-clavière se dégage de l'intervalle des scalènes, on ne voyait ni nerfs ni artères ; le scalène antérieur n'existait point à sa place accoutumée, et l'on n'apercevait autre chose qu'une aponévrose assez résistante dont le bord inférieur venait adhérer à une côte, tandis que l'aponévrose arrivait supérieurement dans la région du cola une hauteur d'environ trois travers de doigt.

Le muscle peaucier ayant été enlevé ainsi que l'omoplat-hyoîdien, nous reconnûmes que la première côte n'existait pas, et que l'aponévrose précédem-

316 PAUT. II. — OPÉRATIONS SL'ïl LES TISSUS.

ment indiquée sinsérait sur la deuxième c6te. Elle recevait, i peu près ven sa partie moyenne, rinserlion du scalène antérieur, insertion qui, au liai d'être située derrière le sterno-mastoïdien, se trouvait beaucoup plus en debon de ce muscle qu'elle ne Test habituellement. C'est derrière cette insertion qoe se trouvaient les branches du plexus, et l'artère inféri eu rement.

L'aponévrose recouvrait immédiatement la plèvre costale avec le tissu fibretu de laquelle elle était entièrement confondue. Elle formait la paroi ou env^ loppe externe d'une cavité considérable, qui débordait d'au moins quatre travers de doigt le niveau de la deuxième côte au dessus de laquelle le poumon venait faire, dans la région du col, une saillie que l'on rencontre fréquemment chez les femmes, mais qui^ chez le sujet de cette description, était prononcée au plus haut degré.

Les côtes comptées avec soin n'étaient^ de ce côté, qu'au nombre de onze. La deuxième côte était plus large que dans l'état normal.

Si en de pareilles circonstances et sur un sujet vivant, il se fût agi de pratiquer la ligature de la sous-claviùre, on ei\t été exposé presque fatalement, dans la recherche de l'artère qui n'était point à sa place habituelle, à déchirer l'aponévrose que dous avons décrite et à ouvrir la cavité de la plèvre. On conçoit dès lors les dangers auxquels peut exposer une semblable disposition, et l'importance que doivent attacher les cfairurgieDsâ être prévenus de l'existence possible de cette variété anatomique.

C'est ce qui i&'a engagé à en donner une description détaillée, d'autant mieux que les exemples d'absence complète de la première côte ne sont pas fréquents, et que, dans les cas rapportés par les auteurs, nous ne trouvons aucune description exacte de l'état de celles des parties qui ont, dans l'ordre normal, des connexions de voisinage ou de continuité avec cette côte.

Deux fois j'ai pratiqué la ligature de la sous-clavière : une fois à l'hôpital Saint-Antoine, avec succès, chez un malade qui avait subi la désarticulation de l'épaule, désarticulation suivie d*hémorrhagie consécutive ; une autre fois à Lariboisière, chez un homme qui, après la section d'une bride inodulaire de l'aisselle, avait eu des hémorrhagies récidivées qui m'obligèreui à reporter la ligature sur des points de plus en plus élevés de l'artère.

lilf^atnre de la sons-claTlère en dedans des scalèaes«

La ligature en dedans des scalènes est peut-être, parmi les opération pour la ligature des grosses artères , celle qui a donné les résultats pratiques les plus défavorables. On en jugera, si Ton veut jeter un coupd'œit sur le résumé suivant dû à M. Giraldés.

a D'après le professeur Hargrave (1), cette opération am*ait été faite di\ fois sans succès.

Jusqu'à quel point, dans l'état actuel de la science, la ligature de Tartùiv 80us*clavière en dedans des muscles scalènes doit-elle être reganlét*

(l) Dublin, Médical Journal, t. VII, tiouv. série. p. 53.

• • UGATURE DES AHTÈHEÇ, 317

comrne utile, et doit-elle être pratiquée sans laisser encourir à Topérateiir une grave responsabilité ?

Cette opération doit-elle, au contraire, être rangée au nombre des pro* cédés d'amphithéâtre, ou bien considérée comme une ressource ultime réservée aux cas désespérés?....

La ligature de Fartère innominée, ou de l'artère sous-clavière en dedans des muscles scal^nes, est essentiellement hasardeuse.

C'est en 4811 qu'Abraham Colles (1), professeur d'anatomie et de chirurgie au collège des chirurgiens de Dublin, entraîné par des recherches d'anatomie chirurgicale, osa pour la première fois porter une ligature sur rarlùre sous-clavière, en dedans des muscles scaiènes, dans le but de guérir un anévr} sme de ce vaisseau ; son opéré mourut d'hémorrhagie le huitième iour. La tentative téméraire du chirurgien irlandais, à l'époque où la chirurgie des artères entrait dans une ère nouvelle et brillante, au moment où Ramsden et Williams Blizard essayaient de guérir les anévrysmes de l'artère axillaire par la ligature de la sous-clavière audessus de la clavicule, pouvait être considérée comme un nouveau jalon placé sur la route nouvellement tracée. La manière vicieuse dont cette opération avait été conduite pouvait laisser supposer qu'entreprise d'une manière méthodique, elle donnerait un meilleur résultat.

En 1833, Yalentine Mott (2) renouvela sans succès la tentative faite par Colles vingt-deux ans auparavant. L'opération , quoique pratiquée d'une manière méthodique, et par un chirurgien habile en ce genre d'épreuves, ne donna point un résultat plus heureux ; l'opéré succomba dix-huit jours après.

En 1835, Hayden (3), chirurgien irlandais, pratiqua à Dublin, vingtquatre ans après Colles, la ligature de l'artère sous-clavière en dedans des scaiènes pour un anévrysme de ce vaisseau; comme dans les deux premiers cas, l'opéré périt par hémorrhagie.

En 1836, O'Reilly (4), chirurgien de Dublin, essaya une fois encore de lier l'artère en dedans des muscles scaiènes ; le résultat ne fut pas plus heureux; l'opéré succomba vingt-trois jours après à une hémorrhagie.

la semblable résultat devait donner à réfléchir ; Hayden crut trouver la cause de ces insuccès répétés dans la présence de l'artère carotide primitive agissant comme une collatérale gigantesque et s'opposant à la formation d'un caillot obturateur. Afin de' paralyser l'influence de celte collatérale, il conseilla de lier simultanément les artères sous-clavière et carotide primitive (5).

{t)Edinburgh surgicat journal, i. 11, p. 1.

(2) American Journal ofmedicai science, août 1833, p. 354.

(3) TheLancet, 1837 et 1838, p. 47.

(M Flood surffical anatomy of arteries; London, 1839, p. 79. (S) TheLancet, 1837 et 1838, pp. 47 et 49.

Cette proposition ne tarda pas à être mise en pratique ; en 1837, Liaton (i), dans un cas d'anévrysme de Tartère sous-clavière, se décida à lier simultanément les deux vaisseaux, comme l'avait proposé H&ydeo. L'événement ne donna pas raison à la théorie; l'opéré de Liston, comme les précédents, succomba à une hémorrhagie douze jours après.

En 1839 (2), le même chirurgien se disposait de nouveau à lier simultanément les deux vaisseaux; en pratiquant l'opération, il rencontra une artère sous-clavière d'une longueur assez grande pour lui faire croire à la présence d'une anomalie ; il se borna donc à lier un seul vaisseau. Le résultat fut encore le même : l'opéré périt d'hémorrhagie trente-six jours aj>rès.

Malgré ces tentatives malheureuses, ees échecs répétés, M. Partridge (3), professeur d'anatomie et chirurgien de King's Collège Hospi' tal, fit à son tour, en 1841, cette opération pour un cas d'anévrysme; le chirurgien de King's Collège Hospital ne fut pas plus heureux que ceux qui l'avaient précédé.

Enfin (4), à New-York, on essaya aussi sans résultat la ligature de Tartère sous-clavière gauche en dedans des muscles scalènes. Cette f<HS encore l'hémorrhagie fut la cause de la mort de l'opéré.

Voilà donc neuf opérations de ligature de l'artère sous-clavière en dedans des muscles scalènes, et neuf fois les opérés ont succombé; désormais ce triste résultat est bien fait pour éloigner de nouvelles tentatives.

Dans les observations citées, on doit se rappeler que les opérés^ à l'exception de celui du professeur Pariridge, ont tous succombé par suite d'hémorrhagie. .

Toutes les fois que l'examen anatomique a été fait, on a constaté que les vaisseaux étaient oblitérés du côté du cœur par des caillots assez résistants. et qu'ils étaient perméables en deçà de la ligature du côté des capillaires- L'hémorrhagie s'est donc produite à la suite du rétablissement de la circulation, par défaut d'une barrière assez solide du côté des capillaires. C'est donc dans Iç rétablissement de la circulation, dans le retour du sang par l(*s voies collatérales, qu'est le danger le plus imminent dans cette opération ; un obstacle solide se place devant la ligature pour résister à l'impulsion de la colonne de sang poussée par le cœur; par une espèce de mouvement tournant, la colonne de sang vient battre en brèche le côté le plu5 faible, rompre les obstacles qui lui résistent et se faire jour au dehors. On comprend que Liston, éclairé par deux insuccès, se soit exprimé ainsi au sujet de cette ligature : « D'après les résultats qu'elle a donnés, c'e.si

(1) TheLancet, 1837 et 1838, vol. II, p. (i68.

(2) The Lancet, vol. 1, 1839 et 1810, pp. 37 et 419.

(3) London médical Gazette, i. XXVIU, p. 6G8.

(4) Cyciop, ofAnaiomy, art. Subclavia.

une opération à laquelle j'aurais beaucoup de peine à recourir ; c'est la seule chance qui reste au malade, mais cette chance est si légère, que je ne crois pas qu'on soit autorisé à pratiquer cette opération. Je ne pense pas que rien puisse me forcer à avoir recours à la ligature de l'artère innominée, ou même à l'autre ligature modifiée. •

Le sujet opéré par M. Cuvellier, chirurgien militaire, comme les malades des observations que nous avons citées, a succombé à une hémorrhagic produite par le rétablissement de la circulation, et non pas par l'insuffisance de résistance à la colonne de sang venant du cœur. L'autopsie a permis de bien constater cette particularité importante.

Un tel résultat pouvait jusqu'à un certain point être prévu ; qu'on se rappelle le peu d'étendue de l'artère- sous-clavière dans cette région ; sa longueur ne dépasse pas en moyenne un centimètre et demi à deux centimètres ; c'est sur un espace aussi étroit, sur un vaisseau profondément situé, qu'on doit porter la ligature ; ajoutons que cet espace est borné en dedans par la naissance de l'artère carotide primitive, et en dehors par les artères thjToïdienne inférieure, vertébrale, mammaire interne, etc. ; on conçoit dès lors combien il est facile de serrer le lien tout près de ces derniers vaisseaux, et de laisser une voie libre par laquelle la circulation en retour produira une hémoiThagie.

Si les chirurgiens ont trop exagéré l'influence du voisinage des vaisseaux collatéraux sur la formation des caillots obturateurs après la ligature des artères, en revanche ils ont un peu trop négligé le rôle des artères collatérales placées au dessous de la ligature dans la production des hémorrhagies secondaires. Les opérés de Colles, Mott, Hayden, Liston et celui de M. Cuvellier, ont- tous succombé à la même cause. L'hémorrhagie s'est effectuée par le côté périphérique de l'artère liée, par la circulation collatérale.

D après les faits que nous venons d'exposer, on peut dire que l'opération de la ligature de l'artère 80us-cla\ière en dedans des muscles scalènes est une des opérations les plus dangereuses de la chirurgie ; qu'elle peut être placée au même rang que la ligature de l'artère aorte et du tronc brachioeéphalique.

Dans l'observation communiquée à la Société de chirurgie par M. Cuvellier, on peut se demander : Y avait-il un péril imminent, un danger de mort ne laissant au malade que cette faible chance dont parle Liston pour justifier l'opération qui a été pratiquée ?. .. Si l'on se reporte aux détails de l'observation publiée en entier par M. Cuvellier, si l'on cherche dans l'examen de la pii'xîe pathologique des éléments pour résoudre cette question, on est obligé de dire qu'il y avait peut-être possibilité d'agir autrement, de chercher h mettre à découverr et à lier l'artère sous-clnvière en dehors des muscles scalènes ; l'opération eût été sans contredit délicate, laborieuse même, mais elle n'était pas impossible; en supposant que le volume de

la tumeur anévrysmale ne laissât aucun espoir de tenter la ligature de Tartère sous-clavière en dehors des scalènes, il était indiqué d'essayer les divers agen^ coagulants, oli les autres moyens que la chirurgie est obUgée d'empbyer dans le traitement des anévrysmes, devant lesquels elle est forcée de rester désarmée.

lilgatnre de la carotide prlmitiTc.

La ligature de cette artère peut se faire dans deux points différents, soit au dessus^ soit au dessous du tubercule carotidien dont nous allons bientôt parler. Les circonstances qui nécessitent le plus souvent cette opération sont ou bien des anévrysmes, ou bien des blessures, suites de duel, ou des tentatives de suicide.

Donnée anatomique. — La carotide primitive est située entre le sleriK^ mastoïdien qui est en dehors et les muscles de la région sous-hyoîdienne qui sont en dedans. Elle est en outre couchée sur la face antérieure de la colonne vertébrale, la trachée et l'œsophage occupant son côté interne et la veine jugulaire son côté externe. Le nerf pneumo-gastrique est caché derrière les deux vaisseaux et entre eux.

Il est à la région cervicale un point anatomique très-important pour Topération.de la ligature de la carotide primitive, et qui n'avait été signalé avant moi par aucun chirurgien, je veux parler du tubercule antérieur dt l'apophyse transverse de la sixième cervicale^ tubercule au devant et eo dedans duquel passe l'artère carotide.

Ce point d'anatomie dont j'avais pressenti, il y a plus de vingt ans, l'utilité, a pris une importance trop grande pour que nous n'insistions pas dan^ cet ouvrage sur la valeur des indications opératoires qu'il peut fournir.

En i834 jefîsà la société anatomique la communication suivante :

Il existe sur l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cer\'icale un tubercule auquel on peut donner le nom de tubercule carotidien^ parce que cette dénomination indique ce qu'il y a de plus important et de plus pratique dans les f apports de cette éminence osseuse, c'est-à-dire, son voisinage avec l'artère carotide. Ce tubercule forme un relief d'autant plus prononcé qu'on l'examine chez des sujets plus avancés en âge. , De même qu'elle varie dans son volume, cette éminence offre dans sa forme des différences individuelles qu'on doit indiquer. Chez quelques sujets elle consiste en une simple languette osseuse qui proémine au devant de l'apophyse transverse. Chez d'autres au contraire, elle constitue un véritable crochet à concavité tournée en avant. Cette dernière disposition est très-marquée chez certains animaux, et notamment chez le chat où le tubercule carotidien constitue un crochet très-facile à sentir à travere les téguments de l'animal.

Voici les rapports de cette éminence avec les organes environnants.

LIGATURE DES ARTÈRES. 32i

En avant et un peu en dedaas, elle répond à l'artère carotide primitive : aussi ce tubercule fournit-il sur la position de l'artère des indices tellement précis qu'on peut, les yeux fermés et en tenant un doigt sur cette éminence, plonger un bistouri dans l'artère sans incision préalable des téguments.

Le tubercule carotidien est recouvert en avant par le stenio-mastoîdien, le peaucier, le feuillet fibreux du fascia cervicalis, etc. Toutefois, quand on applique les doigts dans la dépression qui indique le bord antérieur du sterno-mastoîdien^ il est très-facile de sentir à deux pouces au dessus de la clavicule , et juste à la même hauteur, qu'une autre saillie devenue fort utile aussi en médecine opératoire , celle du cartilage cricoïde^ de sentir, dis-je, une éminence acuminée, assez aiguë chez quelques sujets pour causer une pression désagréable contre le doigt qui s'y appliquerait fortement.

C'est immédiatement au dessus de ce tubercule que l'artère vertébrale pénètredans le canal des apophyses transverses.

C'est au dessous de lui que se place l'artère cervièale profonde ou scapulaire postérieure.

Enfin l'artère thyroïdienne inférieure venant croiser la carotide en passant derrière elle au niveau de la cinquième cervicale, est encore trèsrapprochéo de ce tubercule. On peut en dire autant de l'artère cervicale ascendante.

Supérieurement le tubercule carotidien reçoit l'insertion du muscle grand droit antérieur de la tête qui y envoie une languette fibreuse trèsmince, circonstance qui concourt puissamment à accroître la proéminence du tubercule, et voici en quoi : le corps charnu du muscle droit étant couché sur la face antérieure des apophyses transverses cervicales, matelasse en quelque sorte ces apophyses et les dérobe en partie au toucher, tandis que le tubercule carotidien ne recevant de ce muscle qu'une languette fibreuse, est beaucoup plus facilement perceptible à travers les téguments. C'est en partie à la manière dont se comporte le muscle droit qu'est dû le relief que forme sur le cadavre le tubercule dont je parle, tandis que sur le squelette la disproportion de ce tubercule, eu égard à ceux des autres vertèbres cervicales, est beaucoup moins choquante.

Une autre cause de la proéminence du tubercule, c'est la direction subitement rétrograde ou le déjettement en arrière de l'apophyse transverse de la septième cervicale ; d'où il résulte que le tubercule carotidien termine d'une manière abrupte la rangée des six premières apophyses transverses cervicales, aucune éminence ne lui faisant suite au dessous.

A quoi j'ajoute que la sixième vertèbre cervicale étant, ainsi que je m'en suis assuré par des expériences directes, la plus mobile des dernières vertèbres cervicales, surtout dans ses rapports avec la septième, elle devient, dans le renversement du col en arrière, le point le plus proéminent de la

région cervicale examinée par sa partie antérieure, ce qui augmente beaucoup, dans celte attitude, le t*elief du tubercule carotidien, de ceue vertèbre.

De ce qui vient d'être dit, il résulte que, si le tubercule carotidien tire son existence d'un relief véritable de l'apophyse transverse, il la doit aussi à plusieurs circonstances accessoires qui se réunissent pour accroître là saillie qu'il constitue.

La proéminence de ce tubercule et la possibilité de reconnaître sa prê> sence au travers des téguments, donnent lieu, d'une part à des applications anatomiques^ d'autre part à des applications chirurgicales.

V Conséquences anatomiques de l'existence du tubercule carotidien. — 11 distingue la sixième cervicale des autres vertèbres de la même région.

Ce n'est pas seulement parle degré de saillie de cette ëminence, mais par sa situation comparée à celle du tubercule postérieur de la même apophyse transverse, qu'il constitue un caractère distinctifde la vertèbre dont il s'agit. En effet, dans les cinq vertèbres placées au-dessus de la sixième, les deux racines de chaque apophyse transverse ne sont point situées aune même hauteur et dans un même niveau horizontal; l'antérieure est constamment plus élevée que la postérieure. Ce n'est que dans la sixième, que les deux racines sont exactement au même niveau. Ainsi donc de la proéminence du tubercule antérieur et de son égalité de niveau horizontal avec le tubercule postérieur, on peut déduire qu'on a affaire à la sixième cervicale. Il ne faudra plus dire que trois vertèbres cervicales seulement, les deux premières et la septième, peuvent être reconnues à des caractères spéciaux; il faudra accorder cett j /acuité à quatre vertèbres sur sept.

Faisons remarquer , i* que le tubercule carotidien est moins facile à sentir sur le vivant que sur le cadav e^ à cause de la résistance du peaucier, et surtout du bord antérieur du sterno-mastoïdien ; â"" pour que l'artère carotide conserve avec le tubercule les rapports que j'ai indiqués, il faut que le col soit dans la rectitude ; dès qu'il y a rotation du col, l'artère n'a plus avec le tubercule des rapports aussi précis.

Au point de vue purement anatomique, le tubercule carotidien constitue un point de repère sur lequel on peut se guider pour la déterminadoD précise de la place occupée par les divers organes du col, notamment les nerfs. On sait en effet, pour peu qu'on ait l'habitude des préparations anatomiques, que dans la dissection des nerfs du col on, éprouve fréquemment de l'hésitation pour déterminer à première vue le rang d'une paire cervicale. Or, le rang de chaque paire ne pouvant être précisé que parla connaissance des vertèbres entre lesquelles elle est placée, le tubercule carotidien, en révélant sur le champ la position de la sixième vertèbre cervicale, fait cesser à l'instant même toute hésitation.

En ce qui concerne les opérations chirurgicales, on peut déduire de ce qui précède les conclusions suivantes :

LIGATURE DES ARTÉRKS. 323

i*" II est possible de se diriger dans la recherche de la carotide sur le tubercule carotidien, comme sur un guide d'une précision en quelque sorte mathématique.

2** S'il arrivait que, dans l'impossibilité de pratiquer à l'instant même la ligature de la carotide primitive pour une blessure de cette artère, on voulût suspendre provisoirement Thémorrhagie^ le même tubercule fournirait encore des indices précieux sur la position de l'artère, même en supposant qu'une infiltration sanguine en eût masqué les battements. Il offrirait aussi à sa partie interne une surface que je crois éminemment propre à servir de point d'appui pour une compression de ce genre.

3° C'est faute d'avoir tenu compte de la présence de ce tubercule que divers essais entrepris par M. le docteur Henry, de Nantes, pour établir une compression permanente de Tartère au moyen d'appareils mécaniques très-ingénieux, ont échoué* complètement. (Voyez l'excellente thèse de M. Henry sur l'anévrisme variqueux.)

Il est évident que si, comme il n'est guère permis d'en douter, les appareils portaient contre le tubercule au lieu de presser au dessus de son niveau, la compression devrait être aussi promptement intolérable que celle que vous voudriez exercer sur le sommet de l'une des apophyses épineuses les plus aigués de la colonne vertébrale.

4^ Dans une plaie par instrument piquant qui serait placée au voisinage de ce tubercule et qui serait compliquée d'hémorrhagie, le sang pourrait provenir de Tune ou même de plusieurs des cinq artères suivantes : la carotide primitive, la thyroïdienne inférieure, la vertébrale, la cervicale postérieure, la cervicale ascendante. Or le tubercule carotidicn pourrait, en donnant des indications très-approximatives sur la position de ces diverses artères, servir de point de ralliement pour les recherches à faire. Ainsi la ligature de l'artère vertébrale se ferait avec beaucoup moins de tâtonnements, comme je le prouverai plus loin.

5* Si on éprouvait quelques difficultés à sentir sur le vivant le tuber- ':ulc carotidien à travers les téguments, ces difficultés cesseraient inunédiateroent après la section des couches tégumentaires.

C^ On peut se guider sur le tubercule carotidien pour pratiquer la ligature de l'artère thyroïdienne inférieure qui passe transversalement un peu au dessus de son niveau.

T II ne sera pas sans intérêt de faire observer que le tubercule carotidien donne insertion au scalène antérieur. Or, comme le même muscle va se fixer au tubercule de la première côte, il est assez remarquable de voir le muscle sealène antérieur s'attacher à deux éminences osseuses qui peuvent servir de guide dans la ligature d'artères importantes.

Donnée physiologique. — En faisant exécuter à la tête un mouvement de rotation, puis d'extension du côté opposé à celui que Ton veut explorer, on fait saillir le bord antérieur du muscle sterno-roastofdien. De plus, si l'on

ti'aide des battements de l'artère, qui bodI sensibles dans toute l'éteadae de son trajet et de la pr»!sence du tubercule carolidien, on aura facilemesl It direction exacte du vaisseau.

La donnée fournie par ce tubercule est tellement précise, qu'en pleçuii l'extrémité de l'indicateur sur la saillie qu'il forme et plongeant au dnuil de lui un instrument acéré dans les tissus, on trouve souvent l'artère uv versée de pari en part.

Donnée convenlimnette. — Si du milieu de la fourchette slernale on fan partir une ligne qui passe sur le bord postérieur de l'apophyse mastoide, on aura la direction du trajet que doit parcourir l'inciaion pour tomber d'après la loi de diagooalité sur l'interstice musculaire qui sépare le bord interne du stemo-maatoïdien des muscles sous-hyoIdiens. Cette donnw pourrait être considérée comme superflue ; mais il y a cet avantage dans U pluralité des données qu'elles se contrôlent les unes les autres.

Atiitvde d'incision. — Le malade doit être placé sur le dos, les épioles élevées, la tête renversée en arrière, en même temps qu'inclinée du côw

Fig. V. — Ligature de la carotide prlmitlTC.

opposé à celui sur lequel on doit faire l'opération. Le chirurgien se place i droite pour la carotide droite, à gauche pour la carotide gauche, et attx les doigts de la main droite placés sur une même ligne, il ramasse en quelque sorte le muscle stemo-mastoidien par son bord interne, le pori<^ en dehors et cherche à sentir en même temps le tubercule carotidien. Voici les motifs du précepte que nousvenons de poser. Le muscle

sterno-mastoîdien , quoique étant un muscle fascicule, présente toujours une forme un peu rubanée et s'étend en avant et en arrière plus loin qu'on ne le penserait d'après le relief formé par le corps du muscle. Il résulte de là que l'incision tombe presque toujours, non pas sur Vinterstice, mais sur le mu^chy ce qui oblige à faire une dissection spéciale pour arriver au bord interne de celui*ci.

On pratique une incision de trois travers de doigt ayant sa limite au tubercule carotidien. Car c'est aussi ce point qui doit servir de limite supérieure à l'incision, quand on a l'intention de découvrir l'artère au dessous du muscle omoplat-hyoïdien.

Au dessous de la peau, on rencontre le muscle peaucier que l'on divise, et Ton tombe sur l'interstice musculaire, puis l'on incise quelques couches celluleuses pour arriver au paquet vasculaire.

Attitude de recherche. — Elle est tout l'opposé de celle qu'on a dû donner pour l'incision ; elle consiste à fléchir la tête en avant, en l'inclinant du côté où se fait l'opération. On obtient ainsi le plus grand relâchement possible. On écarte le sterno-mastoïdien au moyen d'un crochet mousse en l'attirant en dehors, puis avec le bec de la sonde cannelée on exécute des mouvements de va-et-vient dans la direction des vaisseaux pour déchirer le tissu cellulaire lamelleux et fin qui se rencontre en ce point.

La veine jugulaire interne est le premier vaisseau qui apparaisse à l'operateur. Située en dehors et habituellement très-gonflée en raison des efforts auxquels se livre le malade, elle recouvre complètement l'artère, ce qui vient encore à l'appui de la formule précédemment indiquée, savoir, que les changements de volume équivalent à des changements de position. On fait respirer largement le malade et on reporte doucement cette veine en dehors. C'est alors qu'il faut saisir avec des pinces la gaîne propre de l'artère, l'ouvrir en dédolant, et, après avoir introduit la sonde cannelée en éclairant sa marche par la précession du doigt indicateur, on incise cette gaîne, et l'on passe de dehors en dedans l'aiguille courbe au dessous de l'artère en prenant bien garde de ne pas comprendre dans la ligature le pneumo-gastrique qui est sous-jacent au vaisseau.

Complications et difficultés. — Le développement considérable du corps thyroïde, principalement chez les femmes, peut masquer l'interstice musculaire dans lequel on doit pénétrer. En pareil 'Cas il faudrait, pour éviter la lésion du corps thyroïde, disséquer son bord avec soin en le soulevant et en le reportant du côté opposé à celui où l'on pratique l'opération. Cette dissection longue et minutieuse doit être faite dans toute l'étendue nécessaire avant de passer outre.

Si Ton voulait faire l'opération dans un point plus élevé que celui dont nous avons parlé, au dessus du tubercule carotidien par exemple, un nouveau genre d'obstacle se présenterait , c'est la présence du muscle omoplat-hyoïdien qui croise obliquement la direction des vaisseaux. Il ne

faut pas alors chercher à entraîner le muscle vers la partie inférieure de rincision, on n'en viendrait pas à bout ; mais on le dissèque d'abord par son bord inférieur, puis on le porte, ce qui devient très-facile, vers la partie supérieure de la plaie où il tend naturellement à se diriger.

Une dernière complication peut se produire, c'est Vouverture Je la mue

jugulaire. Cet accident est très-grave, 1° par l'abondance du sang que

fournit le vaisseau à chaque expiration, 2*" par Tintroduction possible de

Tair dans la veine au moment de l'inspiration, 3° par le danger de U

phlébite.

Dans le cas où Ton aurait intéressé la veine jugulaire, il faudrait, si l'ouverture était très-petite, y faire appliquer le doigt d'un aide comme moyen de compression, ou bien saisir avec une pince les d'eux lèvres de l'ouverture du vaisseau et appliquer dans ce point une ligature latérale.

Anomalie, — J'ai vu deux jugulaires externes s'ouvrant à peu de distance l'une de l'autre dans la sous-clavière. L'existence de cette anomalie peut conduire à la nécessité de sectionner et au besoin même de lier lune des deux veines, dans le cas où elle donnerait lieu à de trop grandes difficultés pour l'exécution du manuel opératoire.

La carotide primitive ayant été liée chez des sujets qui avaient Tautn* carotide oblitérée, plusieurs malades ont succombé. Il serait donc utile, avant de faire l'opération, d'explorer les deux carotides.

Dans le temps qui consiste à ouvrir la gaine propre de l'artère et de h veine, il importe d'examiner attentivement la surface de cette gaine afin d'éviter en la divisant le ramus descendens de la neuvième paire, lequel passe constamment audevant de la gaine.

Parmi les cas dans lesquels j'ai eu occasion de pratiquer la ligature de la carotide primitive, il en est un que je dois surtout mettre en lumière, eo raison des circonstances remarquables qui l'ont signalé et des enseignements qu'il peut fournir au praticien. Le danger était en effet tellement menaçant que la moindre hésitation sur la conduite à tenir aurait eu pour conséquence la perte immédiate du malade.

Obs. — Ahv.ès rétro-pharyngien, — Ouverture delà carotide accidentellement platét au devant du foyerpurulent , — Eémorrhagie foudroyante, — LigaturelimmédinH ^f la carotide primitive. —Guérison,^ Un malade atteint d'une tumeur fluctuante considérable de la base de la mâchoire inférieure, entra à l'hôpital Lariboisière dans les derniers jours d'août 1859.

La tumeur proéminant dans le pharynx, je pensai que j'avais affaire i ud abcès rétro-pharyngien.

Je plongeai le bistouri par la bouche dans la tumeur sans obtenir de pus. Je crus avoir porté Tinstrumenl trop en dehoi^, et, me rapprochant davantage de la ligne médiane, je fis une nouvelle ponction. A l'instant même, UQ jet de sang vermeil, rutilant et d'une abondance extrême, inonda la bouche du malade, menacé de suffocation.

Je portai immédiatement l'index dans la plaie sans pouvoir arrêter le coun

du sang. Une compression fut faite alors à travers les tissus de la région cervicale sur le trajet de la carotide primitive au dessous du tubercule carotidien. '

La compression médiate n'ayant d'autre résultat que de modérer un peu l'bémorrhagie, je pratiquai immédiatement et rapidement, favorisé parle peu d'embonpoint du sujet, la ligature de la carotide primitive, ligature que je pus faire avec toute la précision désirable, en ménageant les nerfs et en particulier le pneumo-gastrique.

L'opération Ot cesser complètement l'écoulement du sang, qui, depuis lors, n'a pas reparu.

Le malade ressentit quelques douleurs cérébrales ; il fut pris immédiatement d'aphonie et recouvra la voix trente-six heures environ après l'opération. Il n'a éprouvé aucun accident grave : point de fièvre; bon aspect de la plaie. Le pharynx a été pendant quelques jours le siège d'une inflammation couenncuse qui a guéri parfaitement.

7 septembre. — Le malade va très-bien; l'hémorrhagie n'a pas reparu; la plaie est en bon état. Cette tumeur a pour siégela paroi latérale gauche du pharynx. Dure vers sa partie supérieure, elle est un peu molle vers la partie inférieure qui se termine en fuseau. On n'y perçoit absolument aucun battement.

Ce malade a été présenté à la Société de chirurgie plusieurs mois après sa guérison. J'ai revu ce malade en janvier 1861; la guérison s'est parfaitement maintenue.

lilipainre des artères earotldec Intente et externe.

Dcninée anatomique. — Dans Texpression de la situation compai*ative de l 'artère carotide externe et de la carotide interne, le langage des anatomistcs m'a paru contenir une équivoque d'autant plus fâcheuse qu'elle conduit selon moi, à une conception tout à fait erronée de ce qui existe réellement.

L'équivoque de langage et l'erreur qu'elle entraîne dans ce cas, provient de ce que les mots externe ei superficiel sont souvent synonymes, mais ils ne le sont pas toujours; ainsi supei^ciel exprime constamment un rapport eu égard a la profondeur, tandis qu'externe exprime tantôt une relation de ce qui est superficiel à ce qui est profond, et d'autres fois une relation de latéralité entre ce qui est plus rapproché soit du plan médian soit des plans latéraux du corps. Il faut donc se garder de confondre une relation de latéralité avec une relation de profondeur.

En ce qui concerne les carotides, Ton dit que la carotide interne à son origine est plus en dehors que l'externe, ou bien, ainsi que cela est généralement interprété, on entend qu'elle est plus superficielle; c'est une erreur. C'est bien réellement la carotide externe qui à son origine est plus su|>erficielle que l'interne. Comment donc l'erreur dont je parle a-t-elle pris cours dans la science ?

Voici comment je m'explique cette erreur et l'équivoque qui y a donné lieu. Si un instrument aigu est dirigé d'avant en arrière, c'est la carotide externe qu'il atteindra la première, elle est donc plus superficielle en avant.

Mais si l'iostruineiil arrive par le côté et de la partie latérale vers la ttgo; médiane, c'est la carotide interne qui est blessée avant l'externe, parce qu'elle est en effet située plus latéralement qu'elle. Mais dire d'une manière absolue que la carotide interne est plus superficielle que rextermà son origine, c'est avancer une erreur. El il ne paraîtra pas inutile d'Clre entré dans les détails qui précèdent, quand on pense que cette erreur dt langage peut entraincr des conséquences fâcheuses dans la pratique.

Du reste, il est une différence qui servira toujours à guider lu chirurgien dans la ligature respective de ces artères. Celte différence consiste en ce que la carotide interne ne fournit pas une seule branche depuis son origine jusqu'à son entrée dans le crâne, tandis que la carotide externe donoi; naissance à la thyroïdicDDC supérieure, à la linguale, etc.

Séparées de la peau par plusieurs couches aponévroliqucs, ces deus artères sont situées près du bord antérieur du muscle stcrno-mastoîdicn, tn avant du nerf pneumo-gaslrique, en dedans de la veine jugulaire iDleiuc dont elles sont séparées parle nerf grand bypoglosse qui croise leur direction à la partie supérieure du cou.

Opération. — Inciser la peau-dans une étendue de 8 centimètres CDviroD et suivant ladirecliond'unc ligne qui, partant d'un point situé au niveau d»

Fig. :b. — Ligature du •nèrct carotides Inlerue et cxipnie.

cartilage-thyroïde, se continue en baut en longeant le bord antérieur du sterno-mastoldien. — Diviser le tissu cellulaire sous-cutané, le muscle peaucier, l'aponévrose cervicale superficielle, et enfin l'aponévrose cervicale profonde que l'on coupe d'abord en dédolaot, puis que l'on incise sur

la sonde cannelée dans toute l'étendue de la plaie. Si dans cette dissection on est gêné par des ganglions trop volumineux, on les écarte ou on les enlève. Lorsqu'on a mis à découvert les deux artères carotides interne et externe, on les isole avec facilité.

On distinguera ces deux artères Tune de l'autre à l'aide de la donnée anatomique que nous avons indiquée.

MAgmtaT9 de Parière vertébrale avant son entrée dans le eanal des

apophyses transTerses.

Les données anatomîqucs que j'avais indiquées le premier relativement au tubercule carotidien (Voyez Ligature de la carotide), ne pouvaient manquer de porter leurs finiits, et l'on verra, par l'exposé que je vais faire d'un travail de M. Fraeys, de Gand, et de M. Ippolito Nunciante, tout le parti qu'on peut tirer, pour le traitement des anévrysmesetdeshémorrhagies du cou, de la connaissance exacte du tubercule carotidien.

Si j'intervertis l'ordre de date des travaux que je vais analyser, c'est uniquement dans l'espoir que l'intelligence de la question ne peut qu'y gagner.

Voici donc d'abord l'analyse des deux mémoires publiés par M. Fraeys sur cet intéressant sujet. (Extrait des Annales de la société de médecine de Gand.)

Ofis. — Vanderstichelen (Léonard), 23 ans^ reçut dans une rixe le 3 mai 4840 un coup de couteau, à la partie supérieure latérale gauche du cou, à 1 pouce environ au dessous de Tapophyse mastoîde.Il perdit beaucoup de sang; celui-ci était d'un rouge clair et sortait par jets saccadés. L'héniorrhagie fut aiTétée au moyen de charpie et d*un bandage compressif. La plaie guérit en peu de jours; mais au bout d'une quinzaine, une petite tumeur se développe à l'endroit de la cicatrice. Cette tumeur battait comme une artère, et elle n'a cessé de croître jusqu'au jour de l'entrée du sujet à l'hôpital civil ^e Gand, le 3 août 1840, trois mois après la blessure reçue.

La tumeur avait alors le volume d'un poing d'adulte. Elle était hémisphérique, et occupait la partie supérieure latérale gauche du cou. Elle présentait tous les sypiptOmes de i'anévrysme faux consécutif, circonscrit ou saccifonne ; ses battements étaient très-distincts et isochrones aux pulsations des artères; ils cessaient entièrement dès que l'on comprimait, avec les doigts, l'artère carotide primitive gauche^ et reprenaient dès que la compression venait à cesser. Cette compression, répétée un grand nombre de fois, produisait toujours les mêmes résultats, et occasionnait en môme temps un léger affaissement de la tumeur* En auscultant celle-ci par le stéthoscope, on n'entendait pas le bruissement [susurrus) que le malade percevait. Cependant une petite cicatrice linéaire se faisait remarquer sur la partie supérieure et postérieure de la tumeur.

L'indication semblait claire, et l'idée d'opérer la ligature de la carotide se pressentait naturellement à l'esprit.

L*opération fut pratiquée le 5 août (deux jours après renlrve du malade à rhôpital) , par M. Kluyskens en présence de MM. Lutens , Burgraeve , Tcirlink, etc. Elle se fit d*après le procédé ordinaire de la ligature de la carotide primitive, à sa partie moyenne, par une incision de deux pouces et demi d'étendue, incision longeant le bord antérieur du sterno-mastoïdicn et se terminant à un pouce au dessus de Textrémilé interne de la clavicule.

L'artère se découvrit sans difficulté, Topérateur Tisola au moyen de U sonde cannelée et la mit à cheval sur cet instrument. Au moyen d'une ligature épaisse composée de quatre fils de soie^ l'artère fut liée au milieu delt pltie» ^ peu près vers l'endroit où la simple compression avec les doigts suffisait, avant l'opération, pour faire cesser à l'instant les battements de l'antvrisme.

Cependant, malgré la ligature, les battements persistèrent avec la niéroe force, et aucun changement n^ se fit remarquer dans la tumeur.

M. Kluyskens se montra très- étonné de cette persistance, mais on lui rappela que les auteurs citaient des cas identiques, daqs lesquels, après la ligature de la carotide primitive, les pulsations de la tumeur avaient persisté pendant quelque temps et n'étaient arrivées à complète cessation que par une décroissance graduée. Il se persuada que le môme résultat se produirait chex son malade, et il acheva son opération en réunissant les deux bouts de la ligatura dans l'angle inférieur de la plaie, dont il joignit les deux lèvres au moyen de bandelettes agglutinatives. Saignée de seize à dix-huit onces et fomeotatioa» froides sur la tumeur anévrysmale.

Le 6 août, les pulsations persistent avec force dans l'anévrysme, pouls développé ; aucune apparence de fièvre. Le malade a peu dormi ; douleurs de l^te moindres; mal à la gorge; déglutition difficile et douloureuse.

Le 8, mômes pulsations, môme pouls, môme état général. Sécheresse delà gorge; la déglutition est toujouYs difficile et douloureuse, elle provoque la toux. Le mal de tôte a disparu.

Le 9, battements de l'anévrysme toujours les mômes, état général bon. Aucun symptôme du côté de la tôte. Le mal de gorge a diminué* Le soir, le malade se plaint de douleur dans la plaie et au dessus. Au dessous de la plaie et un peu en dehors, on trouve tous les signes du phlegmon commençant ; c'est là surtout que la douleur est le plus aiguë.

iO. — L'anévrysme bat toujours avec la môme force, même état général' Rougeur, gonflement, tension, chaleur, douleur, etc. ; 1^ plaie est presque entièrement réunie par première intention. Charpie et cataplasme.

11. — Mômes battements, môme état généraL 11 s'est écoulé du pus par U plaie : on en fait couler encore en comprimant sur le phlegmon, même pansement. Un peu de nourriture.