La suppuration a cessé dans le foyer phlegmoneux

Du 17 au 26, rien d'extraordinaire à noter. Les pulsations persistent toajoun dans la tumeur ; leur force est en rapport avec celle des pulsations artérielles. La tumeur semble ôtre un peu diminuée en avant. Les fomentations ftfotdtf sont continuées. L'état général est bon.

Le 27 , vingt-deuxième jour après l'opération , la ligature tombe. U

tumeur conserve tous ses caraclères. Le malade a eu plusieurs selles sanguinolentes, et il accuse tous les autres symptômes de la dyssenterie. A dater de ce jour, il reste en proie à cette maladie qui r<^siste à tous les remèdes. Il a une dizaine de selles sanguinolentes par jour. Il maigrit. Le pouls s'affaiblit beaucoup, et les pulsations de la tumeur deviennent trèsfaibles; celte dernière perd un peu de son volume. Ce n'est que le 7 septembre que la dyssenterie diminue; Topérè se remet alors assez vite. Pendant ce temps, la plaie ne s*esl point fermée et présente toujours, le petit trajet fistuleu.x de la ligature.

Le 13 septembre, le malade quitte Thôpital; il promit de se présenter toutes les semaines à la salle des consultations gratuites, ce qu*il fît régulièrement jusqu'au moment de l'entière guérison du petit trajet fistuleux, guérison qui n'eut lieu qu'au commencement de novembre suivanL A chaque visite, on constata la persistance des battements dansl'anévrysme; ils étaient trèsfaibles. La santé de l'opéré s'était améliorée depuis sa sortie de l'hôpital, mais ses forces ne revenaient pas. Il succomba le *i2 décembre 1A40 à une hêtnorrhiiQie abondante résultant de la ruplure spontanée de Tanévrysme.

L'autopsie ne put être faite.

En réstmié : anévrysme faux consécutif au dessous de Toreille gauche, cessant de batte coîncidemment à la compression sur la carotide primitive gauche au-dessus de ia clavicule et continuant à battre avec la même force, sinon avec une force plus grande, après la ligature de cette artère au même endroit. L'anévrysme s'est rompu spontanément quatre mois après l'opération.

A quelle artère appartenait Tanévrysme ? Au premier abord, il doit sembler difficile, sinon impossible, de parvenir à cette connaissance parce qu'il s'agit d'une région où les artères sont nombreuses. D'ailleurs l'autopsie n'a pas eu lieu. Mais analysons le fait.

L'artère anévrysmatique ne paraissait être une branche de la carotide ou une de ses collatérales. M. Kluyskens et tous ceux qui examinèrent le malade avant l'opération, ont attribué Tanévrysme à une branche de la carotide. Tous ont été naturellement conduits à ce diagnostic, par ce fait ()ue les battements de l'anévrysme cessaient complètement par la compression, faite avec les doigts, sur le trajet de l'artère carotide.

Mais ce qui prouve d'une manière incontestable que l'anévrysme n'ap» partenait à aucune branche de la carotide gauche, c'est qu'après la ligature de cette artère, les battements ont continue dans la tumeur, sans rien perdre de leur force. Or, si l'on admet que l'anévrysme appartenait réellement à la carotide ou à una de ses branches, on se trouve en présence de l'impossibilité d'expliquer comment et pourquoi les battements, qui cessaient par la compression, ont résisté a la ligature de cette artère.

Je sais bien qu'on rapporte quelques exemples de la persistance des pulsations dans une tumeur anévrysmale, après la ligature de l'artère anévrysmatique et de la carotide en particulier; mais du moins a-t-on

toujours observé que les battements, d'abord affaiblis ou éteints, ai^ mentaient ou se reproduisaient dans un temps très-rapproché de repération, et qu'ils finissaient ensuite par décroître et cesser complétemeDt. On cite deux cas où cette persistance a été observée à la suite de la ligature de la carotide primitive. L'un appartient à A. Cooper, et se trouve consigné dans les Medico-chirurgical transactions, t. L p. 222 ; HodgsoD le rapporte dans son traité des maladies des artères et des veines où on lit :

« Aussitôt après l'opération , le malade fut délivré d'une douleur atroce qm s'était manifestée deux mois après la formation de la tumeur et qui s'étendait vers la tempe gauche ; elle était accompagnée d'un battement violent de toutes les artères de ce côté. Cette douleur ne reparut plus ; la pulsation de la tumeur n'avait pas entièrement cessé, quoiqu'elle fût assez diminuée pour être obscure ; le malade n'éprouva aucun symptôme fâcheux après l'o* pération ; il fut quelquefois incommodé par une toux et une douleiur de tête légère ; mais ces symptômes diminuèrent avec la tumeur. Le troisième jour elle devint dure et son contenu fut absorbé graduellement ; sa pulsation, quoique faible, était encore perceptible plus dedeux mois après Topération. La ligature supérieure se détacha le vingt-deuxième jour et l'inférieure le lendemain. La tumeur était encore apparente le vingt-quatrième jour ; on ne sentait plus les artères faciale et temporale du côté gauche. En moins de trois mois le malade fut complètement guéri. •

Le second cas où la persistance des battements de l'anévrysme de la carotide ait été observé après la ligature de cette artère est rapporté parBreschet. Voici dans quels termes : « Je viens d'apprendre que M. Waliher de « Landshut en Bavière, a pratiqué en 1814, sur un homme de trente ans « environ, la ligature de la carotide primitive, pour unanévrysme delà « carotide externe. Les pulsations de la tumeur ne cessèrent point par la « constriction du vaisseau, et elles existaient encore dix semaines après « l'opération, époque à laquelle la plaie était complètement cicatrisée. « Quelques mois plus tard, les battements de l'anévrysme ne se faisaient « plus sentir. La tumeur anévrysmale, primitivement du volume d'un œuf « d'oie, n'a aujourd'hui que celui d*une noisette. Le sac est considéra- « blement resserré, et ce noyau n'offre, sous le doigt qui l'explore, qu'une « espèce de ganglion dur et résistant. Dans cette opération, M. Walther « n'a employé qu'une seule ligature, ronde, immédiate, qu'il a placée à la (« partie inférieure du cou. »

Vartère vertébrale naît de la sous-clavîère, dans le point où celle-ci forme un coude pour changer de direction et passer entre les scalènes. Elle se porte directement en haut, sur la colonne vertébrale, entre les muscles scalène antérieur et long du cou. Arrivée à l'apophyse transvene de la sixième vertèbre cervicale, elle pénètre dans le trou dont cette apo* physe se trouve percée, et successivement dans ceux des apophyses transversês supérieures, transformés en un canal complet par les muscles inte^

transversaires du cou. Quelquefois ce canal vertébral commence à Tapophyse transvense de la cinquième, de la quatrième, de la troisième, et même de la deuxième ou de la première. De sorte que, dans ces diverses anomalies, le trajet que Tartère parcourt librement au devant de la colonne vertébrale est plus ou moins long. En sortant de Tapophyse transverse de Taxis, l'artère vertébrale abandonne le canal, se dirige en arrière et forme entre les deux premières vertèbres cervicales une grande courbure verticale, dont la convexité regarde en arrière. Puis elle traverse Tapophyse transverse de l'atlas, se porte de nouveau et plus fortement en arrière, et pénètre dans le crâne par le trou occipital, décrivant ainsi, entre l'atlas et l'occipital, une seconde courbure à peu près transversale dont la convexité regarde en arrière.

Remarquons encore que l'artère vertébrale est assez superficielle dans cette région et peut être facilement atteinte dans tous les points de sa courbure.

Voyons maintenant s'il est possible de comprimer l'artère vertébrale à sa partie inférieure. On peut dire à cet égard, que sa compression est pres^ que aussi facile que celle de la carotide primitive.

Et en effet l'artère vertébrale, comme la carotide, se trouve au devant de la colonne vertébrale ; elle est placée entre les muscles scalène antérieur et long du cou, qui laissent entre eux un intervalle triangulaire qui loge l'artère et la veine vertébrales, tandis que la carotide primitive est appliquée, par son coté interne, sur ce dernier muscle vers son bord externe, directement au devant de l'artère et de la veine vertébrales qu'elle recouvre entièrement, et dont elle n'est séparée que par une simple aponévrose et une couche de tissu cellulaire graisseux, où l'on rencontre souvent quelques ganglions lymphatiques.

Il résulte de là que lorsqu'on exerce, au moyen des doigts, une compression entre la trachée-artère et le bord interne du muscle sterno-mastoïdien, depuis la clavicule jusqu'au niveau de Tapophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, espace qui mesure au moins deux pouces et demi, cette compression /)or/e à la fois sur Vartère carotide primitive et sur la vertébrale. L'aplatissement simultané des deux artères est inévitable à moins de n'exercer qu'une compression très- faible ou obliquement dirigée. Mais si Ton comprime perpendiculairement contre la face antérieure de la colonne vertébrale entre la trachée et l'extrémité inférieure du sternomastoîdien, les doigts ou tout autre agent de compression glissent naturellement dans l'intervalle compris entre le scalène antérieur et le muscle long du col et compriment en ce point deux artères.

Il ne faut donc pas, comme le veulent quelques auteurs, beaucoup de précautions pour réussir à comprimer l'artère vertébrale. II ne faut pas non plus un effort bien considérable; il suffit d'une compression médiocre. Cest ce qui a été établi par l'expérience suivante de M. Fraeys.

« Après avoir coupé la tête entre l'atlas et Toccipital, dit-il, j'ai fait poisser, par la crosse de l'aorte, une injection d'eau. Toutes les artères onvertes sur le moignon du cou lançaient au loin ce liquide. Mais« ausàtût que j'exerçais une compression, avec la pulpe des doigts, sur le trajet dp la carotide primitive, dans l'espace de deux à trois pouces au dessus de la clavicule, entre la trachée-artère et le bord interne du muscle sterno-mastoïdien, le jet d'eau s'interrompait, du côté comprimé, dans toutes les artères du cou, pour recommencer dès que je cessais cette compressiuD. Quand je comprimais des deux côtés à la fois, tous les jets étaient interrompus. Quand je comprimais avec la pulpe de mes huit doigts, placés de champ dans la direction de la carotide primitive, de manière à ce que les quatre doigts d'une main occupassent l'espace compris entre la clavicule et le tubercule carotidien^ tandis que les quatre doigts de l'autre dépassaient ce tubercule, les jets étaient également interrompus dans toutes le^* artères du côté comprimé ; mais en levant la première main, je faisais r^ paraître immédiatement le jet de l'artère vertébrale seule. •

Généralement les auteurs, même très-modernes, parlent peu des anévrysmes de l'artère vertébrale, ou n'en parlent point du tout. M. Velpeau cite cependant quelques exemples de plaies et d'anévrysmes de cette artère. Fabricius racontait déjà, en 1746, l'histoire d'un individu qui succomb» par suite d'une plaie de cette artère entre l'atlas et Foccipital.

Voici les deux observations d'anévrysme faux consécutif de l'artère vertébrale rapportées par M. Ippolito Nunciante :

Obs. — Antonio Diomainti, portefaix, âgé de [28 ans, fut apporté le 13 anil i829, atteint à l'angle gauche de la mâchoire d'une blessure faite par un iostrument piquant et tranchant, au dessous de la parotide du même côté et d'une longueur d'environ deux pouces. Un traitement approprié amena la guérison de la plaie au bout de six jours. Mais quinze jours après apparut, daiu< le lieu de la blessure^ une tumeur pulsatile du volume d'une amande. Il oe s'en inquiéta pas d'abord, mais enfin, averti du danger de sa position^ il .^ décida à entrer à notre hôpital le 12 juillet.

A cette date, la tumeur avait acquis le volume d'un œuf d'oie. Située i l'angle de la mâchoire inférieure et de l'apophyse mastoïde, et obliquement dirigée d'avant en arrière et de haut en bas, elle présentait à son centre, au-dessous du lobule de l'oreille, une cicatrice récente de quatre lignes de longueur.

Dans la pensée qu'il s'agissait d'un anévrysme d'une des branches post^ rieures d^ la carotide externe, on réunit en consultation les chîrurgieos de l'hôpital. Tous furent d'avis que la première chose à faire, c'était la ligature de la carotide primitive. L'opération fut faite par le professeur Chiari, le 1^ juillet. Après la ligature les battements continuèrent et les anastomoses s'accrurent.

Du jour de l'opération jusqu'au 27 juillet, époque à laquelle succomba le malade, les battements ne cessèrent pas et les symptômes observés furent de

la dysphagie, de l'anxiété épigastrique, une douleur qui de la tumeur s*irradiait dans la moitié correspondante de la tôte ; fièvre forte, suppuration de mauvaise nature, endolorissemcnt dans le côté gauche de la poitrine, respiration difficile^ vertiges, teinte ictérique de la peau, assoupissement, tuméfaction diffuse, mort.

L'autopsie démontra que la tumeur siégeait sur Vartère vertébrale et précisément sur la courbure qu'elle décrit entre les deux premières vertèbres.

Ob8. — Louis Bianchi, portefaix, 30 ans, Napolitain, présente derrière l'oreille gauche une plaie par insliniment piquant et tranchant^ résultant d*un , coup de poignard porté par derrière dans cette région. Une hémorrhagie abondante s'en était suivie et avait été arrêtée par des moyens appropriés. La plaie se cicatrisa et au bout de quelque temps le malade se plaignit de la présence d'une tumeur molFe, fluctuante^ pulsatile, siégeant sous l'apophyse mastoïde, du volume d'une noisette, accompagnée de douleurs et d'une sensation de bourdonnement dans l'oreille gauche. Soupçonnant un danger, le malade se présenta à l'hôpital.

A l'examen, on trouva une cicatrice longue d'environ cinq lignes, dirigée de haut en bas et un peu en dehors vers le sommet de l'apophyse mastoïde.

Au début, l'accroissement de la tumeur fut très-lent, mais au bout de trois mois les progrès devinrent rapides.

A cette époque elle s'étendait en haut jusqu'à la partie moyenne de l'oreille, en bas à l'angle de la mâchoire inférieure, en avant au bord postérieur de la branche montante de celle-ci. — A l'endroit de la cicatrice on remarquait une petite solution de continuité résultant de la chute d'une escarre, et par laquelle soilaient un peu de sang et de pus.

Les battements artériels semblaient de nature anévrysmatique, et la compression de la carotide semblait faire diminuer les pulsations de la tumeur.

Éclairé par l'observation précédente, par la direction qu'avait suivie Tinstrument et par le siège primitif de la tumeur, je soupçonnai que Tanévrysme n'intéressait que l'artère vertébrale. On eut recours aux applications de glace. Mais au bout de quelques jours une hémorrhagie abondante ayan t eu lieu, on s'en rendit maître par la compression de la carotide, ce qui conduisit le chirurgien à rechercher sil'anévrysme occupait quelques branches de la carotide externe. Le résultat fut négatif, et le professeur Rispoli proposa de traverser avec une aiguille courbe l'un des espaces interlransversaires cervicaux et de lier l'artère vertébrale avec les parties environnantes. La majorité des consultants repoussa cette idée et fut d'avis de placer sous la carotide une ligature d'attente , en même temps qu'on appliquerait sur la tumeur de la charpie imprégnée de poîx et de teinture de noix de galle.

L'hémorrbagie se reproduisit à plusieurs reprises et le malade mourut.

L'autopsie montra le sac anévrysmatique formé aux dépens du tissu cellulaire et des muscles voisins. Le sac ayant été ouvert, on s'assura que l'anévrysme avait pour siège Vartère vertébrale. Celle-ci, déviée de son cours normali ne présentait pas sa première courbure entre la première et la deuxième vertèbre, mais entre la deuxième et la troisième, et décrivait sur la lame postérieure de cette deuxième vertèbre une courbure à convexité postérieure, puis, passant entre la première et la deuxième vertèbre, continuait son trajet babi*

tuel. La plaie siégeait sur la convexité de la courbure, ce qui avait donné lieu à ranévrysme. Toute cette portion de l'artère était remarquablement hypertrophiée.

(Celte observation a été rédigée par M. Ramaglia et insérée dans le Filiatre SebeziOy troisième année, fasc.^.)

L'observation suivante empruntée au docteur Ossieur de Roulers, (Ann. de la Soc. méd. d'émuL, p. 306, année 1848) est encore un exemple de lésion traumatique de Tartère vertébrale prise pour une blessure de k carotide.

Obs. — Il s'agit d'un homme qui, à la suile d'une orgis, avait reçu un coup de couteau à la partie supérieure de la région cervicale latérale. Plusienis fois des hémorrhagies artérielles s'étaient manifestées, et comme elles cédaient i la compression de l'artère carotide, nos collègues furent portés à croire qu'elle dépendaient de la blessure d'une des branches occipitales émanées du tronc de la carotide. Celle-ci fut liée, mais Thémorrhagie n'en persista pas moios» Une nouvelle et abondante perte de sang eut lieu quelques jours après, et cette fois elle fut mortelle. L'autopsie faite par les médecins légistes est venue d(> montrer que l'hémorrhagie avait sa source dans Vartère vertébrale.

Les cas de ce genre sont probablement plus fréquents qu'on ne le pense, mais ils restent presque tous inconnus. Peut-être sont-ils encore plus fréquents dans la pratique militaire que dans la pratique civile, et particulièrement sur le champ de bataille. « J'ai observé à l'armée, dit Ûsfranr. « plusieurs sujets chez lesquels des hémorrhagies existant au oou ne per- « mettaient pas de reconnaître leur souix^e. »

On voit donc que dans tous ces faits la compression, qu'on croyait ne porter que sur la carotide, s'exerçait à la fois à l'insu du chirurgien sur lacûrotide et sur la vertébrale. Cette compression a donné le change eux diinn^ giens en leur faisant croire que c'était à la compression de la carotide seule qu'était duc la suspension de l'hémorrhagie et que dès lors il suflBsait de lier la carotide pour arrêter définitivement l'hémorrhagie.

Il faut aussi tirer de ces faits cette conclusion bien importante, que la suspension du cours du sang par la compression digitale étant d'une exécution sûre et peu difficile, il y aurait une véritable faute de pratique à ne point tenter la guérison par la compression digitale, avant de recourir à l'opération sanglante qui, quelque bien faite qu'on la suppose, est toujours très-dangereuse par elle-même.

Dietrich (I) a proposé deux procédés pour découvrir la vertébrale eDtn* les deux premières vertèbres cervicales, et entre l'atlas et l'occipital. Outre la difficulté de l'exécution, il y a peut-être quelque chose à redouter de la proximité de la moelle épinière. Mais, dans ces derniers temps, plu-

(I) Dos aufsuehen der Schiagadem^ete., p. 8t,Nuremb. I83f.— Cbelios, § lSt9. Paris. Bruxelles, 1836, p. 307.

LIGATURK DES ARTÈRES. 337

sieurs procédés ont été proposés pour découvrir et lier Tartère vertébrale à sa partie inférieure, depuis sa naissance jusqu'au trou de Tapophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale. Dans tous ces procédés on conseille de faire une incision, soit sur le bord interne du sterno-mastoï* dien, soit entre les deux faisceaux de ce muscle ou bien sur son bord externe, de pénétrer avec la sonde jusqu'à la jugulaire interne qu^on repousse en dedans ainsi que la carotide et le pneumo-gastrique, et d'isoler l'artère vertébrale, en se laissant guider dans cette recherche par le

tnbereale earottdien.

Tous ces procédés sans exception sont difficiles et exposent à des lésions presque certaines des veines jugulaires externe et interne^ des artères cervicale transverse, cervicale profonde, cervicale ascendante, thyroïdienne inférieure, des nerfs diaphragmatique et grand sympathique qui se présentent au centre même de l'incision. Pour obvier à ces difficultés, on peut adopter le procédé suivant de M. Fraeys, qui est d'une exécution facile et fait découvrir promptement la vertébrale.

La tête étant tenue droite et le col tendu, on fait une incision de quatre travers de doigt, marchant le long du bord interne du sterno-mastoîdien entre lui et le sterno-hyoîdien et se terminant à l'articulation stemo-claviculaire du même côté ou vers le milieu de l'extrémité supérieure du sternum ; on divise le muscle pcaucier, le tissu cellulaire et la portion de l'aponévrose cervicale qui réunit le muscle sterno-mastoîdien austerno-hyoidien; on décou\Te, de cette manière, la gaine Commune de la carotide, de la jugulaire interne et du nerf pneumo-gastrique ; cette gaine est séparée du muscle sterno-hyoîdien par un interstice celluleux qu'on déchire avec le doigt ou la sonde, mettant ainsi à nu ce dernier muscle aussi loin que possible, et laissant la gaine des vaisseaux intacte ; on continue à séparer celle-ci du muscle sterno-thyroîdien, puis du muscle long du cou, en la portant en dehors, oii on la confie à un aide.

On arrive alors sur une couche de tissu cellulaire graisseux, on soulève la tête du sujet, sans la tourner ni l'incliner de côté, afin de relâcher les téguments et les muscles du cou, et d'écarter fortement les deux lèvres de la plaie, ce qui est facile ici, à cause de la mobilité de la trachée-artère et du sterno-mastoîdien ; on déchire, avec la sonde, cette couche de tissu cellulaire, et Ton découvre une aponévrose, qui passe du scalène antérieur au muscle long du cou, et qui bride l'artère vertébrale, dans l'espace triangulaire qui sépare ces deux muscles ; c'est sur cette aponévrose qu'on rencontre le nerf grand sympathique, qui longe ordinairement en dedans l'anère vertébrale.

En se guidant alors sur le tubercule carotMien qu'on sent très-facilement à l'angle supérieur de la plaie, ou sur le bord externe du muscle long du cou, ou sur la direction de la carotide primitive, qui, comme je l'ai dit; se trouve directement au devant de la vertébrale, ou enfin, chez

le vivant, sur les pulsations de la vertébrale, on découvre celle-ci sansdif* ficulté ; seulement il faut ne la dénuder qu'à un pouce au dessous du tohercule carotidicn, parce que immédiatement au dessous de lui elle est profondément cachée entre le scalène et le muscle long du cou, et que l'on pourrait se fourvoyer dans l'épaisseur de Tun d'eux. Il faut donc déchirer Taponévrôse qui réunit ces muscles vers le bord externe du musde long du cou à un pouce au dessous du tubercule.

Chez les sujets maigres, la vertébrale se découvre avec une grande facilité.

Il faut toujours tenir compte dans cette opération de la thyroïdienne inférieure qui naît ordinairement de la sous-clavière en dehors de la vertébrale. Elle monte jusqu'au niveau de l'apophyse transverse de la sixième cervicale , et se recourbe en dedans, derrière la carotide . sur le côté interne de laquelle elle descend pour se rendre à la partie inférieure du corps thyroïde, formant ainsi une grande arcade dout la convexité regarde en haut. Elle se présente donc dans la plaie, par son extrémité qu'il est très-aisé d'écarter en faisant accrocher la courbure de l'artère par un aide qui l'attire vers l'angle supérieur de la plaio.

Voici le procédé opératoire que j'ai adopté et qui diffère notablement de celui de M. Fraeys.

Exploration préparatoire, — Au moyen du doigt placé transversalement au dessus de la clavicule, on détermine le gonflement de la jugulaire externe. On en étudie le trajet; on acquiert par là la possibilité d*en éviter la section quand la disposition 'anatomique n'y met pas un obstacle absolu. Car il est des sujets chez qui, d'après l'étendue et le siège de Tiocision que j'adopte, l'ouverture de la veine jugulaire externe est tout à fait inévitable. Dans ce dernier cas, le chirurgien se trouve averti à l'avance par les résultats que lui a donnés l'exploration préparatoire qu'il aura à faire la ligature ou la torsion des deux bouts de la veine divisée; du bout supérieur pour prévenir l'arrivée du sang qui revient des veines servant d'origine à la jugulaire externe, du bout inférieur pour s'opposer au reflux possible du sang de la sous-clavièrc

Donnée anatomique. — Elle est fournie par la présence du tv^rcaie carotidien, non pas que l'artère soit immédiatement au-dessous, mais, parce que sans les indications dues à ce tubercule, il est à peu près impossible d'arriver à découvrir le vaisseau.

Donnée physiologique. — En employant les moyens nécessaires pour mettre en relief le stemo-mastoïdien, on reconnaît a travers la peau, le bord postérieur de ce muscle. Ce bord sert à indiquer le trajet de la ligne que doit suivre l'incision.

Donnée conventionnelle, — Tirez une ligne qui de la partie postérieurt' de l'apophyse mastoîde vienne tomber à l'union du quart interne avec les trois quarts externes de la clavicule.

Attitude d^incision. — L'incision qui doit avoir quatre travers de doigt

en longueur, et dont l'extrémilé intérieure doit rester à distance d'un travers de doigt à peu près de la clavicule, exige que le malade soit en décu-

Fig. 19. — Ligature de la vertébrale aa-deuans du tubercule carotidien.

bitus dorsal, l'épaule étant abaissée et la tête inclinée du côté opposé à relui sur lequel on pratique l'opération.

Aussitôt qu'on a découvert, disséqué et relevé le bord postérieur du sierao- mastoïdien, ce qui rend inutile la section transversale de ce muscle, a laquelle on n'aurait recours que dans le ca» d'absolue nécessité, je fais rejeter en dedans au moyen de crochets mousses non-seulement le muscle lui-même, mais encore le cordon vasculatre et nerveux que forment l'artère carotide, la veine jugulaire et le nerf pneumo-gastrique.

Attitude de recherche. — Lorsqu'il & été pourvu aux préliminaires dont nous venons de parler, le moment est venu de procéder à la recherche de l'artère. De tendu qu'il était, le cou est ramené eu avant, légèrement fléchi, incliné même autant que cela peut se faire vers le côté sur lequel se fait l'opération. C'est alors qu'on cherche avec le doigtel qu'on trouve surle-champ le t«bercBie earotidien. C'est à 2 centimètres au dessous et à un travers de doigt en dedans de ce tubercule que se trouve placée l'artère, dans une rainure musculaire déterminée par la juxtaposition du muscle Img du cou et du scaléne antérieur.

Od incise l'aponévrose qui pas^e sur cet interstice et au moyen de la sonde cannelée, on isole l'artère et on la met en évidence. Sa position profonde ne permet pas de la co:ifondre avec la thyroïdienne inférieure.

Pour engager le fil au dessous d'elle, on est obligé de se servir d'une aiguille de Deschamps ou d'Â. Cooper à courbure très-seirée.

De la compreMion de la -vertébrale.

La compression de la vertébrale a été généralement négligée jusqu*i présent, cela ne peut s'expliquer que par une connaissance inexacte de la position et des rapports de cette artère et par la rareté des cas qui réclament à son égard l'intervention chirurgicale. On se représente ce vaisseao si profondément placé et l'espace qu'il parcourt librement au dessus de la clavicule comme si petit, qu'on ne soupçonne même pas la possibilité d'effacer sa lumière par les doigts.

Voici ce que dit M. Velpeau de la compression de la vertébrale. ~ (c L'entrée des vertébrales dans le canal des apophyses transverses est trop variable pour offrir à ce siyet des données positives. Cependant à l'aide du tubercule de la sixième cervicale indiqué par M. Chassaignac sous le titre de tubercule carotidien, on parviendraitpeut-être à exercer sur la vertébrale une compression suffisante dans bon nombre de cas. Le malade étant couché sur le dos, la tête un peu inclinée en avant, le chirurgien enfoncerait avec précaution le pouce ou l'un des doigts entre la trachée et l'extrémité inférîeuredu sterno-mastoîdien jusqu'à ce qu'il eût senti le tuberculer carotidien. Pressant alors en travers un peu au dessous de ce tubercule dans retendue d'un pouce environ, il aplatirait à peu près inévitablement la vertébrale. (Velpeau, Médecine opératoire^ t. II, p. 23, Paris, 1839.)

M. Malgaigne (Manuel de médecine opératoire. Paris, 1849), M. Sédillot, (Médecine opér., p. 125. Paris, 1846), Lisfranc {Traité de médecine opératoire, t. P', p. 40. Paris, 1845), Chelius (Traité de chirurgie f^Ai9^lradnciiou de Pigné, t. P', p. 157, 1839), enénumérant toutes les artères que la compression médiate peut atteindre, ne font aucune mention de la vertébrale. Chelius garde à cet égard le même silence, en traitant des plaies profondes qui intéressent les gros vaisseaux du cou.

Lorsqu'on exerce, au moyen des doigts, une compression entre la trachée-artère et le bord interne du muscle sterno-mastoïdien, depuis la clavicule jusqu'au niveau de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, espace qui mesure deux à trois pouces, les doigts glissent naturellement dans rintervalle des muscles long du cou et scalène antérieur, et compriment à la fois l'artère carotide primitive et l'artère vertébrale. La vertébrale se trouvant directement derrière la première, entre celle-ci et la colonne vertébrale, l'aplatissement simultané des deux artères est inévitable, et c'est une erreur de croire qu'il faille pratiquer une très- forte compression.

Pour s'en convaincre, qu'on veuille répéter l'expérience suivante : après avoir enlevé la voûte du crâne, le cerveau et le cervelet, en ayant soin de couper les deux artères vertébrales, au dessous de leur réunion en tronc

3il

basilaire, on lie les artùres axillaires et Taorte abdominale à sa partie supérieure, et l'on fait pousser une injection d'eau par la crosse de l'aorte. Les deux carotides internes et les deux vertébrales, à la surface interne de la base du crâne, lancent au loin le liquide. Mais aussitôt qu'on exerce une compression, jnôme légère, avec la pulpe des doigts, sur le trajet de la carotide primitive, dans l'espace de deux à trois pouces au dessous de la clavicule, eulrc la trachée-artère et le bord interne du muscle sternomasloïdien, le jet s'interrompt dans la carotide interne et la vertébrale du cote comprimé, pour recommencer dès que l'on fait cesser la compression. En éomprimant des deux côtés à la fois, on interrompt tous les jets. Quand on comprime, avec la même force, l'artère carotide immédiatement audessus du tubercule carotidien, en laissant libre Fespace qui est au dessous do ce tubercule, le jet de l'artère vertébrale continue, tandis que celui de la carotide interne cesse entièrement.

L'on se fait généralement une fausse idée de la position du tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, connu sous le nom de tubercule carotidien, ce qui fait qu'on le cherche toujours plus bas qu'il ne faut. Un grand nombre d'observations m'ont prouvé que ce tubercule est à 6 à 8 centimètres ( 2 à 3 pouces ) d'élévation, au dessus du bord supérieur de la clavicule. Il se rencontre généralement au niveau du bord supérieur du cartilage cricoïde, ce qui fait à peu près la moitié de la hauteur totale du cou, comme le démontre le tableau suivant :

Sur vingt cadavres pris au hasard, M. Fraeys a trouvé de l'extrémité interne de la clavicule à l'apophyse mastoïde (point qui change peu de place dans les mouvements de flexion et d'extension de la tôte, parce qu'il est à peu près dans l'horizontale qui passe par le centre du mouvement) :

Chez un homme de 40 ann, 17 centimètres

» une fille de H » H »

» une femme de 30 > 13

— 60 » 14 un homme de 4& > i& une fille de lO » 12 i/2 une femme de 30 » 14 1/2 un homme de 30 • \'\

— 4S • H une femme de 30 »

un homme de 45 »

un garçon de 12 »

» une vieille femme.. .

» une femme de 25 •

te

7 centimètres.

Beaucoup d'anatomistes et de chirurgiens ont méconnu cette grande élévation du tubercule earotidien, parce qu'ils n'ont pa^ assez fait aUention à l'obliquité très-prononcée de la première côte, dont le bord supérieur répond en arrière à la partie supérieure de la première vertèbre dorsale. et en avant à la partie inférieure de la deuxième dorsale.

C'est cette grande obliquité qui a souvent fait prendre la sixième vertèbre du cou pour la cinquième. H. Cloquet (1), qui fait monter l'artère thyroïdienne inférieure jusqu'au devantde la cinquième vertèbre, a évidemment commis cette erreur, qu'on voit reproduite dans plusieurs autres traités d'anatomie, à l'endroit où l'on décrit cette artère ou le ganglion cervical moyen. Il en est de même de M. Sédillot (2) lorsqu'il dit dans sod ouvrage de Médecine opératoire^ que l'artère thyroïdienne inférieure se trouve un peu au dessus du tubercule carotidi^n. Lisfranc (3) a toujours rencontré le sommet de l'arcade de cette artère reposant sur la partie supérieure de la septième vertèbre cen'icale.

D'après tout ce qui précède, on doit comprendre sans peine que la compression de l'artère vertébrale est beaucoup plus facile qu'on ne le croit. et qu'il n'est pas possible de comprimer la carotide à sa partie inférieure sans agir sur la première. Or, les doigts aplatissent la carotide primitive sans grande difficulté.

I^lf^tare de la mammaire interne.

Indications, — Dans les cas où l'artère mammaire interne serait atteinte par un instrument piquant ou tranchant qui aurait pénétré sur les parties latérales du sternum, il serait indiqué de la mettre à nu dans le point lésé pour appliquer une ligature sur les deux bouts du vaisseau divisé. Quand on néglige cette précaution d'une double ligature, on est exposé, par suite des nombreuses anastomoses que présente l'artère mammaire interne, à voir revenir le sang avec une très-grande facilité par celui des deux bouts qui, n'est pas lié.

Explorât iofi préparatoire. — Avant de pratiquer l'opération il importe de s'assurer par Tauscultation et la percussion s'il n'existe pas quelque altération chronique du poumon ou de la plèvre, altération susceptible d'amener des modifications dans la situation de l'artère ou dans la consistance des tissus ambiants qui deviennent quelquefois plus friables, ainsi que j'ai pu l'observer plusieurs fois sur des sujets destinés à mon cours d'opérations.

Donnée anatomique. — L'artère mammaire interne pourrait être lit'** près de son origine au dessus du sternum, mais dans ce point elle est tel-

(1) Traité cTanatomie descriptive, p. 4l8. Bnii., 1834; t. Il, p. 433. Paris, 1822.

(2) Ouvrage cité. p. 170.

(3) Ouvrage cité, t. IH, p. 7&. Paris, 1848.

UGATURE DES ARTÉHES.

lement profoode et la dissection que nécessiterait sa mise à n

Fig. 30. — Ltgaturc de la mammaire Interne.

ment longue et délicate, qu'il faut reléguer cette opération parmi les impoœibililés.

AU hauteur du premier espace intercostal, lamammaJre interne est tellement recouverte par le slemum qu'elle est tout à fait inaccessible a\i\ moyens diinirgicaux. Plus bas, le sternum se rétrécissant, elle se place sur les o6tés de cet os et peut être mise à découvert très-facilement dans les deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaux.

IhnnéeconventiotaieUe. — Elle consiste à faire passer par le milieu de l'espace intercostal une ligne transversale qui soit parallèle aux côtes et qui anticipe un peu sur la face antérieure du sternum.

Attitude d'ineitim. —Le malade étant couché en supination, l'opérateur se place du côté de l'artère blessée et pratique dans la direction déjà indiquée une incision transversale qui doit déborder un peu en dedans l'extrémité de l'espace intercostal. Ce précepte est de rigueur, car l'artère doit vtre dierchée au contact du bord même du sleroum, et il devient diflicile de la mettre à découvert quand l'incision n'est pas prolongée assez loin du cdté de la ligne médiane.

An dessous de la peau on trouve, suivant l'espace sur lequel on opère, soit l'aponévrose du grand pectoral et quelquefois même les fibres charnues les plus internes de ce muscle, soit l'aponévrose de terminaison de l'iotercoslat externe que l'on divise du dedans au dehors sur la sonde cannelée, puis le muscle intercostal interne qui doit f'tre sectionné avec les

plus grandes précautions pour ne point intéresser l'artère qui est au dessous. On sépare celle-ci de ses veines collatérales et l'on passe au dessous d'elle l'aiguille courbe.

Difficultés. — Il faut bien prendre garde en coupant les fibres chanïue^ de l'intercostal interne ou en cherchant à isoler l'artère, de no piis ouvrir la plèvre et de produire ainsi une plate pénétrante de poitrine^ circonstance qui eu traînerait l'aflaissement du poumon et tous les dangers inhérents à ce genre d'accident.

lilgfatnre dn tromc InnomlDé on braehio-eéphall^ae*

Indications. — Lorsque les anévrysmes du cou siègent à trop courte distance de la poitrine pour permettre d'appliquer une ligature soit sur la carotide primitive droite, soit sur la sous-clavière droite, on peut en désespoir de cause tenter la ligature du tronc brachio-céphalique.

Dans le cas d'une blessure faite au tronc brachio-céphalique pendant la trachéotomie ainsi qu'on en a cité des exemples, et si la plaie faite à ciHte artère était assez étroite pour ne pas faire périr le malade sur-le-champ, *iu pourrait recourir à cette grave opération.

Exploration préparatoire. — Elle consiste à apprécier au moyen d'nuf compression transversale faite à la base du cou sur sa partie moyenne, le trajet et le volume des principales veines de la région. On cherche également, en poussant la pointe des doigts aussi loin que possible au dessous et eu an*ière de la fourchette sternale, à apprécier le degré de profondeur du tronc brachio-céphalique, cette profondeur étant variable suivant Vâfj^. suivant le sexe et suivant les individus, ^

Donnée anatomique, — Le tronc innominé oblique de bas en haut et de dedans en dehors répond en avant à la veine sous-clavière gauche, aux muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroîdien et médiatemeiit au sterDUiii ainsi qu'à l'articulation sterno-claviculaire droite. En arrière le tronc inoominé est en rapport avec la trachée et le nerf pneumo-gastrique. En dcdac^ il avoisine la cafotide primitive gauche dont il est séparé par toute la largeur de la trachée. En dehors il repose sur la plèvre et le sommet du poumoD

Le tronc innominé ne fournit aucune branche collatérale, excepté dan** les cas rares oii il fournit l'artère thvroïdienne deNeubauen

Donnée physiologique. — Elle a pour objet de rendre apparente et bien distincte sous la peau l'extrémité inférieure et sternale des deux ixiuseie> stemo-mastoïdicns, ce qu'on obtient en engageant le malade à porter la tête en avant. La conti*action des muscles qui résulte de ce mou>emont |jermetde reconnaître exactement l'excavation sus-claviculaire.

Donnée linéaire. — Une ligne parabolique à convexité inférieure eti{ui transversalement se prolonge un peu plus a droite qu'à gauche, exprime la direction qui devra être donnée à l'incision.

Atliiude d'incision. — La tête doit être renversée en arrière, le haut de la poitrine, les épaules et le coti étant soutenus par un oreiller ferme. L'incision dont nous avons indiqué le trajet est faite de manière à mettre à découvert Textrémité inférieure des deux muscles sterno-mastoïdiens au niveau de la fourchette sternale;'mai8 elle doit être un peu plus prolongée adroite. Les téguments, le peaucier, l'aponévrose cervicale sont divisés; le faisceau stemal du muscle sterno-mastoïdien Test également. lien est de même des muscles sterno et Ihyro-hyoïdiens. Puis à l'aide des qiseaux boutonnés, on coupe la lame très-forte et très-pi'ofonde du fascia cer^'icalis.

Attitude de recherche. — C'est alors qu'on procède directement à la recherche et à l'isolement du tronc bracbio-céphalique. — Deux guides se présentent pour arriver sûrement à cette artère, d'une part la carotide droite, d'une autre part la trachée. — Pour faciliter la manœuvre opératoire dans l'acte qui nous occupe en ce moment, on fait porter la tôte en avant au degré qui est compatible avec les nécessités opératoires et Tçn apporte un soin particulier à dégager au moyen du doigt ou d'instruments très-mousses, le tronc brachio-céphalique d'avec la veine jugulaire interne droite et d'avec la sous-clavière gauche. Quand l'isolement de l'artère paraît suffisamment obtenu, la ligature est conduite autour du vaisseau au moyen d'une aiguille de Deschamps.

Pour rendre ces diverses manœuvres plus faciles, il est important de se placer au côté gauche du sujet. Les veines volumineuses dont nous venons de parler ne sont pas les seuls écueils à éviter. La plèvre elle-même peut être compromise, ainsi que le pneumo-gastrique.

S'abstenir dans cette ligature de toute ablation partielle du sternum, c'est à notre avis, un non-sens, une véritable absurdité chirurgicale.

Voici comment je procède. — Après avoir divisé l'aponévrose profonde du cou, je fais pénétrer le doigt d'abord, puis à la place du doigt un gorgeret ou une plaque d'ivoire.

A travers le.sternum dénudé en avant près de sa partie supérieure, je fais pénéti*er le perforateur, puis dans le trou que cet instrument a pratiqué je conduis à travers la canule d'un trocart courbe la scie à chaîne. Celle-ci me permet de diviser obliquement la partie supérieure du sternum. Un second trait de scie, parti de la même origine, complète un Y à pointe inférieure ; j'agrandis, s'il en est besoin, cette ouverture avec la gouge ou la scie à crête.

Mettant alors à découvert la veine sous-clavière gauche, je vais chercher lartère en arrière de cette veine.

Ufaivve de 1» llnyvale*

Indications* — La ligature de la linguale peut être motivée par une hémorrbagie résultant de la blessure directe de cette artère. -*- Cet accident a lieu dans les tentatives de suicide exécutées avec un instrument

tranchant, et le plus ordinairement avec un rasoir. L'amputation de la totalité de la langue pratiquée poqr un carcinome de cet organe, pourrait, en amenant une hémorrhagie, nécessiter cette ligature, mais en pareil cas la ligature devrait être faite des deux côtés.

Exploration préparatoire* — La veine jugulaire externe, se portant dans certains cas plus en avant que de coutume, pourrait être atteinte par le prolongement en dehors de 1 incision cutanée transversale. Il importe donc d'étudier la direction de cette veine. Or, pour rendre son trajet apparent, il suffit d'exercer une compression à la partie inférieure et latérale du cou.

Donnée anatomique. — L'artère linguale, située entre le constrieteur moyen du pharynx et l'hyo-glosse, marche parallèlement à la grande corne de l'os hyoïde en passant au dessus d'elle.

Donnée physiologique, — Point de battements artériels indiquant le trajet de l'artère linguale. Mais, si l'on refoule transversalement l'os hyoïde vers le côté sur lequel on veut pratiquer l'opération, on rend plus apparent cet os qui sert à indiquer le trajet de l'artère.

Donnée conventionnelle. — Tirez une ligne courbe transversale adossi-e à la grande corne de l'os hyoïde.

Fiy. 31. — Ligature do la linguale.

Attitude d'incision. — Le malade est couché en supination, la tète inclinée du côté opposé à celui sur lequel on doit opérer. Un aide presse du côté sain l'os hyoïde afin de faire saillir autant que possible sa grande

LIGATURE DES AHTÈUES. 347

corne vers le côlé opposé. On fait une incision courbe à. concavité en haut adossée à cette corne, après avoir placé l'ongle sur la branche de Tos hyoMe. On divise le peaucier; on ouvre la gaine aponévrotique de la glande sous-maxillaire, laquelle doit être attirée soigneusement en haut après dissection spéciale de son bord inférieur. — Les muscles digastrique et stylohyoïdien doivent être repoussés en haut, puis on coupe les fibres charnues du muscle byoglosse. Immédiatement au dessous on trouve Tartère que Ton saisit avec l'aiguille courbe. On peut en divisant les fibres de Thyoglosse au dessus du digastrique découvrir Tartère sur un point plus élevé.

Dans quelques cas difficiles, nous pensons qu'on pourrait faciliter la manœuvre précédente, en introduisant dans la bouche du malade un doigt destiné à soutenir les parties et à les mettre dans une position plus convenable pour terminer Topéralion.

Difficultés, — Il arrive quelquefois que, tout en se conformant au manuel opératoire que nous venons d'indiquer, on éprouve beaucoup de peine à trouver Tartère. On doit alors chercher le vaisseau dans la lèvre supérieure de la plaie musculaire, lèvre supérieure renversée à laquelle il est presque toujours accolé. Ce qui s'oppose le plus ordinairement à ce qu'on découvre Tarière, c'est qu'on refoule le bord supérieur de l'incision dans lequel elle est co/uprise, et plus on écarte ce bord pour la recherche du vaisseau, plus on s'éloigne du but que l'on poursuit.

Chez les vieillards et chez les sujets qui présentent une grande friabilité du système osseux, il pourrait arriver que l'on brisât l'os hyoïde en le comprimant ; il importe donc de ne faire cette compression qu'avec ménagement.

On ne devra pas oublier non plus que l'on opère au voisinage du pharynx, et que si l'on n'apportait pas dans l'exécution du manuel opératoire toute la prudence nécessaire, on pourrait très-facilement pénétrer dans cette cavité.

Ce qu'il peut y avoir de particulier dans mon procédé, c'est l'emploi de l'incision courbe, substituée à l'incision rectiligne. Je trouve à cette substitution plusieurs avantages : i** la forme de l'incision qui s'approprie merveilleusement à l'accomplissement du premier temps de l'opération, savoir, la dissection du bord inférieur de la glande sous-maxillaire ; 2* un accroissement très-notable du champ de la recherche ; 3"* l'existence d'un lambeau qui se réapplique très-bien ; 4** le relèvement de la corne externe de l'incision qui fait éviter la jugulaire d'une manière assurée .

ËAgmtawe de l'artère faciale.

Indications. — On a proposé la ligature de la faciale dans les cas de tumeur sanguine anévrysraale des lèvres. On pourrait être obligé de re-

3*8 P.AUT. U. — OPÉRATIONS SLR LES TISSIS.

courir à cette opefaiion dans les cns d'iiémorplmgie capillaire des lèms ci

des joues, (]uand les autres moyens liémostaiiqucs ont échoué.

Donnée analomique. — L'arti'-i'C faciale croise perpendit-'tilaipcmcui 1'"* maxillaire inférieur au niveau du bord anlcTieur du masséler pour *i''liviser ensuite et former les coronaires des lèvres.

Donnée physiologique. — Les batlcmeois de l'artère à son passaji.' m

t'i'j. 3ï. — Ligature de Tarière facisle.

le corps du maxillaire inférieur sont toujours faciles à percevoir. Si I"" engage le malade k serrer fortement un objet entre les dents, le Wantérieur du massétcr se dessine, et c'est au devant de ce bord et paralllement à lui que l'on devra inciser la peau.

Altitude d'incision. — Le malade étant couché, on fera une incision il' dcu\ travers de doigt dans la direction. indiquée, et au dessous de \&^«^ etdupeaucier on trouvera le paquet vasculaire au milieu d'nne très-pfw quantité de tissu ccllulo-adiiieux.

Llralnre de 1> leinpor*U.

Donnée analomique. — Née au niveau du coi du condyle de l'os inasillaire inférieur, entre ce coi qui est en avant et le conduit auditif qui e"''^ arrière, l'artère temporale se porte verticalement en haut, îinmédialf'Di''r-' derrière l'arcade zjgomatique, arrive dans la région temporale où d'^ décrit quelques flexitoeités tout en contiDimot bod trajet vertical, el, 1"^' venue à la partie moyenne el quelquefois à la partie supérieure <ii' 1'' région, se termine en se bifurquant.

Opération. — La temporale, à raison de sa position .superficielle, r>i

LIGATURE DES ARTÈRES. 3ift

irès-facile à meure à découvert, Une incision de 3 à 3 centiinètrcs| pratiquée à quelques millimètres au dfvant de l'oreille, un peu au dessus de

Fi^, ZZ. — Ligature de Ib temporale.

l'arcade zygomalique. suffit pour conduire sur le vaisseau que l'on trouve enveloppé dans les lames profondes de la couche celluleuse.

LIGirrRE SES iBTÈBES DiSS Li PORTIOJÏ SOUS-DIiPHBiGMATKirE Dt COBFS.

Lll^tnre 4$ 1» pédlenae.

îndications. — A raison de sa position superficielle, l'arlèrc pcdieuse est frêqueinnient expos(*e à être blessée par des instruments piquants ou tranchants. Bien que sa situation ati contact des os semble comporter l'emploi de la compression, l'expérience a prouvé que ce mode de Iraîtement peut entraîner tes accidents les plus graves, lorsqu'il est appliqué pour une plaie de la pédieuse à la Taco dorsale du pied. Dans ce cas la ligaturo est indiquée; elle l'est encore loi'squ'il y a anévrvsme de cette artère.

Exploration préparatoire. — Il importe de s'assurer si le tarse ne présente pa» quelque irrégularité de conformation qui nccessllerait des précMtions particulières.

Donnée atiatomique. — Terminaison de la libiale antérieure, l'artère pé-

dieuse, après s'être dégagée de dessous le ligament annulaire du larse, ù côté du tendon de Textenseur propre du gros orteil, et de celui d)e l'extenseur commun, se place au bord interne du muscle pédieux qui la rccouva* légèrement, puis vient plonger entre les deux premiers métatarsiens. In petit filet du nerf tibial antérieur se trouve habituellement en dehors df Tailèrc, sous le muscle pédieux.

Une remarque anatomique à Tégard de la pëdieuse doit être faite ia. Chez les sujets qui ont fait usage de chaussures grossières, il n'est pas nre de rencontrer une saillie formée par les os du tarse et notamment [«r it^ cunéiformes. Cette saillie quelquefois considérable reporte chez eertaiii^ individus l'artère pédieuse sur un plan tellement superficiel immédialenieui avant son entrée dans le premier espace inter-métatarsien que, ni l'ou n'y prend gafde, on est exposé à la diviser en même temps que la peau darî> le premier temps de l'opération.

L'artère pédieuse présente de nombreuses variétés anatomiques [«.r suite desquelles il est quelquefois très-difficile de la mettre à découv. .1 dans le lieu habituellement occupé par elle. Parmi ces variétés il en <:>\ une qui consiste en une sorte d'arcade que décrit l'artère, de telle mani- re. qu'avant de s'engager dans le premier espace interosseux, au lieu de siini un trajet rectiligne depuis l'espace intermalléolaire jusqu'à l'espace inurosseux, elle décrit un trajet curviligne qui la reporte en dehors, et alors c^i ne la trouve point dans sa place habituelle entre le tendon du long exuaseur du gros orteil et le bord interne du pédieux. Quand on rencontre 1 1 genre de difficulté, il est un moyen d'y porter remède. Il consiste. (!♦■> qu'on ne trouve pas l'artère à sa place normale, à la rechercher tout i\^ suite à son passage à travers l'espace interosseux, parce que, qoelqi:' déviée qu'elle soit, elle se rencontre inévitablement en ce point.

Ce que nous venons de dire de la pédieuse s'applique par analogie aNo assez d'exactitude à l'artère radiale au moment où elle contourne ! poignet pour venir passer dans le premier espace intermétacarpien.

Donnée physiologique, — L'artère est' souvent si petite que ses battement^ sont quelquefois peu sensibles.

Si on met le pied dans une extension prononcée, on fait saillir les tendons de l'extenseur commun et celui de l'extenseur propre du gros orteil C'est dans l'intervalle compris entre ces deux tendons que l'on de\u chercher l'artère.

Donnée conventionnelle, — Le trajet de l'artère est trèft-exacteraen' exprimé par une ligne tirée du milieu de l'espace intermalléolaire à l'espace compris entre les deux premiers orteils. On doit prendre le milieu de Tespace intermalléolaire au niveau de l'extrémité inférieure desmalléok^: autrement on prolonge l'incision beaucoup trop haut, et dès lors on s'exp^ à porter la ligature, non plus sur la pédieuse, mais sur ia tibialc ant*^ rieure.

UCATLHE DES ABTÉBES. 351

Altitude d'incision. —Le taloD du malade est plan: s^r un corps résis-t tant, et le pied maintenti dans l'oxteDsioD. Od se placo de manièi'e à faire l'incision en la dirigeant de la jambe vers le pied, et par conséquent on su place loujoara à la droite du sujet pour l'un comme pour l'autre pied; puis on pratique une incision de deux pouces suivant le trajet indiqué.

Attitude de recherche. — il est impdhant pour faire celle recherche de fléchir fortement le pied sur la jambe et d'étendre les orteils sur le pied. Uuand on est arrivé au muscle pédieux, ou rejette un peu en dehors le bord interne de ce muscle et on trouve l'artire au contact des os entre ses deux veines collatérales. Il faut avoir soin de rejeter toujours au côté externe de l'iocisioD le nerf te plus superficiel ; si on le rejette en dedans, on bride la plaie verj son extrémité inférieure ou digitale.

Difficullét. — Cette artère présente d'assez fréquentes anomalies. Si elle offrait une déviation analogue à celle de la radiale à son extrémité inférieuce au moment oli elle va s'engager dans le premier espace intermétacarpien, il faudrait prolonger l'incision jusqu'au premier espace intermétatarsien, et l'on serait sur de trouver la pédieuse en ce point.

Quelquefois la pédieuse a un très-petit calibre, et si on ne prend pas bien ses prccautions en introduisant la sonde, l'artère passe au-devant de celle-ci et est coupée dans le débrideraent.

On trouve quelquefois la tibiale anté-.

Heure peu volumineuse suppléée par une.

branche hypertrophiée de la përonière.

Celte variété, qui n'est pas excessivement rare, peut avoir des conséquences pratiques d'une certaine importance.

Dans le cas oit, pour arrêter une hémorrhagie de la pédieuse, on se proposerait de lier la tibiale à la région sus-malléolaire, Jl arriverait nécessairement qu'on uc trouverait point la tibiale dans son lieu accoutumé ou qu'on la trouverait réduite , à des proportions insignifiantes. '

On devra aussi noter que l'anomalie dont nous parlons peut donner lieu à une \,' déviation de la pédieuse, déviation dans , laquelle cette artère serait placée plus au coté exleroe du pied qu'elle ne l'est dans l'état normal. Aussi, doit-oo prendre pour ri'gle que, quand on ne trouve pas la pé- Fig. 34. dieusedens sa place accoutumée, c'est en la cherchant bous la lèvre extenie de la plaie qu'on a chance de la rencontrer.

- Ligature de la pédieuu.

liiflrature de la tlblale antéHenre dan* la moitié imfférienre deU

Jambe.

Indications, — L'artère tibiale antérieui'e peut être liée dans tous ks points du trajet qu'elle parcourt, à partir du lieu où elle traverse le liga-

nfent interosseux^ jusqu'à celui où, passant au devant de Tartieulation du coudepied, elle change de nom pour prendre celui de pédieuse.

Dans la moitié inférieure de la jambe, la ligature de la tibiale antérieure se fait ordinairement pour* des lésions directes de Tartère ou pour des plaies du coudepied avec hémorrhagie consécutive.

Donnée anatomique, — L'artère est placée entre le jambier antérieur et le long extenseur propre du gros orteil : le nerf tibial se trouve situé à la partie antérieure et un peu interne de l'artère.

Donnée physiologique, — Les battements de l'artère ne peuvent être perçus à cause de la profondeur à laquelle elle est située ; mais en plaçant le pied dans^une extension forcée et le gn»

orteil dans la flexion, puis engageant le malade à étendre ce dernier, on sent très-bien la saillie du tendon du jaml»er antérieur qui est en dedans et celle do long extenseur du gros orteil qui est en dehors. Une dépression marquée entre les deux muscles indique Je trajet de

l'artère.

Donnée conventionnelle. — Une ligne partant du centre de la tête du péroné et aboutissant au milieu de l'espace intermalléolaire exprime la direction de l'incision.

Attitude d'incision, — La jambe étant placée horizontalement et le pied mis dans l'attitude que nous avons indiquée pour la donnée physiologique, rq)érateur se place en dehors du membre et fait une incision de trois ti-avew de doigt à la partie inférieure de la jambe dans la direction indiquée, mais

Fig. 35. — Ligature de la tibiale antérieure dans la moitié inrérieure de la jambe.

en ayant soin que rextrémité inférieure de Tinciaion vienne déborder un peu la ligne médiane delà jambe. En effet, le jambier antérieur, d'abord externe au tibia, se place tout à fait à la partie interne en bas avant de se terminer. Or il résulte de là que, si Tincision reste un peu trop en dehors, elle tombe sur l'interstice de l'extenseur propre et de l'extenseur commun, tandis qu'en suivant le précepte que nous venons de donner, c'est-à-dire en incisant un peu par delà la ligne médiane de la jambe ^ on sera sûr de ne pas manquer l'interstice musculaire cherché. Celui-ci se trouvera au milieu de Tincision. C'est d'ailleurs le premier à partir de la crête du/ tibia. Après l'incision des téguments^ on ouvre l'aponévrose d'enveloppe sur la sonde cannelée.

Attitude de recherche. — Il faut fléchir fortement le pied sur la jambe et étendre les orteils sur le pied que l'on renverse en dehors, afin de donner tout le relâchement possible aux parties. On écarte les tendons avec la sonde cannelée et on arrive au nerf tibial qu'il faut reporter en dedans ; derrière lui on trouve l'artère accompagnée de ses deux veines satellites; on ouvre leur gaine celluleuse assez dense et l'on saisit l'artère de dedans en dehors avec l'aiguille courbe de manière à laisser le nerf tibia! à la partie interne où on l'a rejeté.

Imperfections, — Quelquefois on tombe sans s'en apercevoir sur l'interstice qui sépare l'extenseur propre de l'extenseur commun. On peut encore en suivant cette voie arriver jusqu'à l'artère, mais ce n'est pas sans quelques difficultés.

Iil|p»tare de 1» tlbiale antérieure dan» la n&oitlé svpérienre de la

Jambe.

Indications, — C'est à cette hauteur que la ligature de la tibiale antérieure acquiert sa plus grande importance. Nous insisterons ici d'une manière toute spéciale sur les règles qui nous paraissent devoir guider le praticien dans cette opération.

Exploration préparatoire. — Chez les sujets doués d'un grand embonpoint ou affectés d'oedème du membre inférieur, il est quelquefois di£Bcile de sentir la tête du péroné, point de repère important pour l'opération. Or on peut tenir pour certain que la tête du péroné se trouve exactement à la même hauteur que la tubérosité antérieure du tibia^ laquelle est toujours facile à sentir à travers la peau.

Donnée anatomique. — Après avoir traversé le ligament interosseux, Tartère se place entre le jambier antérieur et le long extenseur commun des orteils. Le nerf tibial, qui tout à fait à la partie supérieure est en dehors des vaisseaux, les croise au milieu de la jambe oii il est supei'ficiel par rapport à eux.

Donnée physiologique. — En plaçant le pied dans une extension pro-

noncéc avec flexion des orteils, on détermine chez un certain nombre de sujets, lorsqu'il n'y a ni infiltration, ni surcharge graisseuse du tissu cellulaire, la formation d'une légère dépression linéaire, dépression limiiêe , de chaque côté par une saillie. La saillie qui est en dedans est formel*

par le jambier antérieur, celle qui est en dehors est formée en haut par l'extenseur commun des orteils, en bas par l'extenseur propre du gros orteil que nous avons indiqué en parlant de la ligature précédente, comme constituant le muscle satellite externe de l'artère.

Donnée conventionnelle, — Une licne menée du bord antérieur de la tête du péroné au bord antérieur de la malléole interne donne la direction que doit soiviv l'incision. Elle n'exprime pas exactemeni le trajet de l'artère, mais elle la croise obliquement, et c'est là le motif qui nous la fait préférer à celle qui est généralement adoptée et qui, partant en haut du milieu de l'espace compris entre la tubérosilé externe du tibia et la tête du péroné, est conduite au milieu de l'espace inter-malléolaire.

Bien que plus rigoureusement oonfomie à la direction de l'artère, cette dernière donnée est passible des objections suivantes.

!• La tubérosité externe du tibia est on point de repère très-vague et moins facile à sentir que la tête du péroné.

V En suivant la ligne généralement

adoptée, on s'expose à tomber soit en avant

soit en arrière de l'interstice musculaire.

La donnée linéaire qui nous est propre

n'expose à aucun de ces inconvénients. Il

faut de toute nécessité que l'interstice

Fia, 3t.- Ligature de la tibiale musculaire soit croisé dans un de ses points

antérieure dans la moitié sopé- par l'incision. C'est la une excellente ap-

rienre de la jambe. plication du principe de la diagonalité.

Attitude d'incision. — Le malade est couché, la jambe tournée en dedans, le pied dans l'extension. Le chirurgien se place au côté externe du membre sur lequel il veut opérer.

UGATURE DES ARTÈRES. 35o

On fait UDO incision de trois à quatre travers de doigt dans la direction déjà indiquée^, en commençant à une distance de trois travers de doigt de la tête du péroné. Si Ton commençait plus haut, non-seulement Tartère serait moins accessible à cause de la profondeur à laquelle elle est située, mais encore à raison de la disposition anatomique des muscles qui se confondent tous par leur extrémité supérieure dans hs cônes aponévrotiques qui leur sentent d'insertion.

La peau et le tissu cellulaire sous^cutané étant divisés,^ on arrive à un tissu celluleux très-fin qui constitue/a gaine des aponévroses (fascia pellucida), tissu lâche, extensible, et par l'entremise duquel s'effectue le glissement de la peau dans les mouvements qu'elle exécute sur les aponévroses d'enveloppe.

La division de cette gaine exige un soin particulier. Ce tissu étant trèsinfiltrable à cause de sa laxité se colore facilement par le sang et masque la surface des aponévroses. Alors même qu'il ne serait pas infiltré de sang et qu'il présenterait un certain degré de transparence, il dérobe assez les traînées blanches correspondant aux interstices^ pour que celles-ci ne soient parfaitement appréciables que quand ce tissu a été complètement divisé jusqu'aux fibres propres de Taponévrose.

C'est alors que Ton doit imprimer à la plaie cutanée des mouvements de latéralité de manière à bien étudier cette aponévrose dans tous ses points. A partir de la crête du tibia, le premier interstice qui se rencontre est celui

qu'on doit ouvrir. Or c'est tonjonrs à l'extrémité Inférieure dePIneivlon

qu'il faut chercher et que l'on trouvera la lig^e blandiâtre qui indique cet interstice. Pour qu'il ne reste aucune incertitude à cet égard dans l'esprit de l'opérateur, on fera préalablement une petite ponction de deux à trois lignes, et quelle que soit la maigreur des sujets, j'ai observé que constamment il s'échappait une petite masse de tissu cellulaire graisseux à travera l'ouverture pratiquée à l'aponévrose.

Toute espèce de doute se trouvant par cela même levé, on débride de bas en haut dans une étendue convenable; puis l'on introduit dans la plaie l'indicateur gauche placé en supination, lequel, agissant à la manière d'un instrument mousse, écarte les corps charnus des muscles sans pénétrer dans leur épaisseur, ce qui pourrait arriver si l'on se servait de la sonde cannelée pour produire cet écartement.

Cela fait, on applique sur la pulpe du doigt le bistouri dont le tranchant est dirigé en haut, et l'on incise l'aponévrose du dedans au dehors à mesure que le doigt avance de bas en haut dans l'interstice musculaire.

Attitude de recherche. — Le pied est placé dans la flexion aussi pron<^|ieée que possible. L'n aide plonge dans le milieu et jiisqu'au fond de la plaie les deux pouces de manière qu'ils se touchent par leur face unguéale ; il les écarte peu à peu en dirigeant l'un vera la partie supérieure, l'autre vers la partie inférieure de l'iocision. On obtient ainsi par l'écartement des

muscles une cavité assez large, et Topérateur peut glisser raiguille oourLe au dessous de Tartère qui est au fond de la plaie.

Difficultés. — Quelquefois il arrive qu'en pratiquant Tincision des tégumentsona ouvert d'emblée Taponëvrose. C'est là une faute qui peut donner lieu aux plus grandes difficultés; car, ainsi que nous Tavonsdit dans Texposé des généralités sur les ligatures, toute solution de continuité dans une aponévrose lui fait perdre sa tension et ses rapports nonnaui avec les parties circonvoisines, et rend par conséquent ti'ès-diffidle la recherche des interstices.

L'incision peut avoir été convenablement faite eu égard à sa direction, à sa longueur et à la hauteur a laquelle elle est placée, et cependant il arrive parfois qu'on ne trouve pas, même dans la partie inférieure de la plaie, cette ligne d'un blanc plus vif sur laquelle doit être pratiquée l'incision. Il ne faut P^s hésiter alors à prolonger l'incision à la partie inférieure , dût* on lui donner un ou deux travers de doigt de plus de longueur. Il est impossible que l'interstice ne se révèle pas par ce moyen aux yeux de Topêrateiu*.

liifl^ture de l'artère tibiale postérieure derrière la malléole laterne.

Indications, ^ Une plaie profonde de la plante du pied, un anémsmc. peuvent nécessiter la ligature de la tibiale postérieure derrière la mallêolo interne. Cette opération devrait être suivie delà ligature de la tibiale antérieure, s'il arrivait que, par le fait de la large anastomose qui existe entre la pédieuse et les artères de la plante du pied, les accidents vinssout à continuer.

Exploration préparatoire» — Avant de commencer l'opération, il faut exercer à la partie inférieure de la jambe au dessus du lieu oti Ton veut faire la ligature, une compression propre à mettre en évidence dt-s veines voliunineuses qui se rencontrent assez souvent sur le trajet de TincisioD.

Donnée anatomique. — L'artère tibiale postérieure un peu avant sa terminaison est située derrière la malléole interne, en arrière des tendons du fléchisseur profond et du jambier postérieur. Le nerf est en arrière et eu dedans. L'artère est entourée par de la graisse et beaucoup de tissu fibreux assez dense. Le tout est recouvert par l'aponévrose, et par la peau.

Donnée physiologique, — Les battements de l'artère sont quelquefob peu perceptibles. Mais, si l'on imprime au pied un mouvement de flexion de manière à mettre en relief le tendon d'Achille, c'est au milieu de l'espace compris entre celui-ci et le bord postérieur de la malléole interne que Tartère se trouve placée.

Donnée conventionnelle, — Elle est fort importante et fournie par une li* gne qui passerait au milieu de l'espace compris entre le tendon d'Achille et la malléole tibiale en décrivant une courbe autour de cette dernière.

Attitude d'incision. — Le pied étant fléchi et la jambe renversée en dehors, le chirurgien se place à la partie externe et pratique une incision courbe dans la direction que nous venons d'indiquer, en commençant à deux travers de doigt au dessus du niveau de la malléole interne et conservant avec celle-ci les mêmes rapports de distance pendant tout le trajet de la courbe.

C'est surtout en terminant l'incision à la partie interne du pied que Ton est exposé àdiviser plusieursvcines assez volumineuses qui remontentverticalcment sur le bord interne du pied et contribuent à former plusieurs des origines de la sapbùne interne. Il faut donc redoubler d'attention pour éviter cet inconvénient.

On incise aloi*s avec la pince et les ciseaux boutonnés les couches fibreuses jusqu'au paquet des vaisseaux, lequel se trouve situé assez profondément. Afin de le trouver plus sûrement, il faut le chercher dans un point également distant du milieu de la malléole et de la partie la plus culminante du talon.

Attitude de recherche. — Il faut étendre le pied sur la jambe pour niel-

Fiff. 35. — Ligature de l'artère tibiale postérieure derrière la malléole interne.

ire les parties dans le relâchement et l'on trouve l'artère située entre deux veines colIatéi*ales à parois tellement épaisses que l'on se demande souvent lequel des trois vaisseaux est l'artère. C'est ici que Ton retire de l'observation anatomique un secours précieux ; car elle nous apprend que constamment l'artère se trouve entre les deux veines, en sorte que, par cela seul que l'un des trois vaisseaux est placé entre les deux autres^ on peut affirmer quecelui-ci est l'artère. C'est ainsi que, dans la ligature de la poplitée où se présente une disposition anatomique constante, nous nous guiderons, pour reconnaître l'artère, beaucoup plus sur la connaissance des rapports que sur les différences d'aspect des vaisseaux. Faisons remarquer

358 PART. ÏL — OPÉRATIONS SUll LES TISSUS.

à cette occasion qu'il est assez singulier de voir (^épaisseur plus grandt des parois veineuses dans les membres inférieurs se prononcer surtout à la partie postérieure du membre.

Accidents. — Une faute très-grave que l'on peut commettre si Ton se rapproche trop de la malléole en faisant l'incision consiste à ouvrir la gaine tendineuse du fléchisseur pi*ofond et du jambier postérieur. Ces tendons sont enveloppés dans ce point par une synoviale qui favorise leur glissement et qui, si elle était ouverte, pourrait donner lieu aux accidents de U propagation purulente.

Il arrive assez souvent dans les manœuvres sur le cadavre, et cet accident pourrait se produire sur le vivant, qu'on lacère sur la sonde cannelée l'artère et les veines, quand on n'a pas soin de faire précéder du doigt l'io* troduction du bec de cet instrument afin d'en éclairer la mai'che.

Remarques, — Mott de New- York emploie pour découvrir Celte artère une incision qui croise perpendiculairement le trajet des vaisseaux, et qui s'étend de la partie inférieure de la malléole interne au sommet du talon.

Ce procédé qui est en contradiction formelle avec le grand principe du parallélisme des incisions relativement au trajet des artères, a bien ce double avantage qu'il est plus expéditif que celui que nous avons indiqué et qu'il expose moins à couper les veines de la partie interne du pied ; mais il a l'inconvénient très-grave de compromettre l'artère que l'on va lier.

MAsswAmm^ de 1a ilbiale l^ovtérlettre dans 1» mirttlé laiMCttre de U

Jambe»

Indications, — Cette ligature se fait ransttiMt^ c'est en quelque sorle une répétition de la ligature précédent^?, mais sur un point un peu plus élevé et dans Une position moins superficielle.

La situation très-superficielle de la tibiale postérieure derrière la mal» léole interne l'exposant à être facilement atteinte par des corps vulnérants. on conçoit qu'il y ait quelque utilité à savoir pratiquer la ligature de l'artère au-dessus de ce point. D'ailleurs je me suis appliqué à multiplier, autant que cela était raisonnablement possible, les applications des ligaturés sur toute la longueur du trajet des artères ; car, puisqu'il n'existe pas un point de ces vaisseaux qui ne puisse être lésé et donner lieu à une hémorrhagie provenant des deux bouts de l'artère à la fois, le chirurgien doit se trouver en mesure d'appliquer une ligature dans le point môme, quel qu'il soit, où la solution de continuité a eu lieu.

Exploration préparatoire. — Il est toujours utile préalablement à Topération, d'exercer une compression sur la jambe pour reconnaître le trajot des veines sous-cutanées et éviter celles qui seraient trop volumineuses. Celaestd'autant plus nécessaire que la saphènc interne n'étant pas eneon? chez la grande majorité des sujets arrivée tout à fait à la partie antërieun?

LIGATURE DES ARTËRES. 3S9

inieroe de ta jambe se trouve sur le trajet de f incision, surtout quand on se rappiDClie un peu trop du bord interne du tibia.

Donnée anatomique. — L'artère est située sur la face postérieure du tibia à 7 ou 8 lignes en arrière et parallèlement au bord interne de cet os. Le JHmbier pôetéàeur occupe le côté interne du la tibiale postérieure, le Héchisseur commun des orteils son cOlé externe. L'artère accolée au ner libial postérieur est plus rapprochée que lui de l'axe du membre. Elle se trouve recouverte par l'aponévrose très-forte qui dans celte région sépare les muscles de la couche profonde d'avec ceux de la couche superficielle, c'est-àdire, d'avec les jumeanx et le soléaire réunis.

Ùomée pht/siolngù/tie. — Los battements de cette artère sont géaéraleinent difficiles à percevoir à raison de la forte aponévrose qui bride les muscles de la cuudie profonde et l'artère avec eux. Mais si l'on fait fléL-bir le pied sur'la jambe, on détermine la saillie du tendon d'Achille dont on distingue parfaitement le bord interne. C'est au milieu de l'espace compris entre ce bord et le l>ord interne du tibia, et parallèlement à ce dernier, que marche l'artère.

Donnée cenventiottnelle. — Une ligne tirée parallèlement au bord interne du tibia et à un travers de doigt de ce bord, exprime la direction que l'on doit donner à l'incision des téguments.

Attitude d'incision, — La j''Unbe étendue doit être placée Fin, ^- ^ t-lgature de la llblale postérieure liorizontalement et reposer sur dans la moitié inférieure de la jambe,

soncôtéexteme. On fait fléchir

le pied sur la jambe. Le chirurgien se place au côté externe du membre. 11 fait sur le trajet indiqué une incision de trois travers de doigt et s' arrête & trois centimètres de la malléole interne.

La peau, le tissu cellulaire sous-icutané et l'aponévrose superficielle éunt divisés, on ouvre l'aponévrose profonde sur la sonde cannelée. Immôiiament au dessous on aperçoit le paquet des vaisseaux.

Attitude de recherche. — Pour faciliter l'isolement des vaisseaux, il tfX important de fléchir la jambe sur la cuisse et d'étendre le pied sur la jambe. On se sert d'une aiguille courbe pour saisir l'artère.

Difficultés, accidents. — On trouve constamment à quelque distance en arrière et au dessous de la malléole interne une large anastomose entre le tronc de la veine saphène interne et les veines tibiales postérieures profondes. Cette branche anastomotique dirigée à la fois transversalement et un peu d'avant en arrière est tellement volumineuse, qu'elle égale presque le tronc de la saphène elle-même. Quand on n'est pas prévenu de rexislence de cette large anastomose que j'appelle la «Aphène commant^nanfe, on blesse presque inévitablement le vaisseau en faisant l'incision pour la ligature de la tibiale postérieure dans la moitié inférieure de la jambe. En effet, l'incision étant dirigée de haut en bas et l'anastomose ayant une direction transversale, elle la croise nécessairement dans une direction perpendiculaire.

L'existence de cette volumineuse anastomose mérite d'être notée, nonseulement au point de vue des inconvénients que peut présenter sa bleasure lorsqu'on fait la ligature de l'artère tibiale postérieure à la partie inférieure de la jambe, mais encore lorsqu'on pratique la saignée delà saphène. Yoici la précaution à prendre à ce sujet : c'est d'appliquer, quand on fait la compression de la partie inférieure de la jambe, une compresse au dessous du point ou sur le point occupé par cette anastomose ; autrement le sang de la veine saphène interne trouvant un large débouché dans les veines profondes de la jambe, on n'obtient qu'une faible dilatation de la saphène qui n'offre pas cette tension, cette rénitence propre à rendre facile la section de cette veine.

Autre remarque. — Chez les sujets à tendon d'Achille extrêmement court, les adhérences du bord interne du soléaire au tibia se prolongent ^i bas qu'il est impossible d'arriver à l'artère sans couper dans une certaine étendue les fibres du muscle soléaire, tandis que dans la conformation normale il suffit de séparer le tendon d'Achille d'avec les muscles de la couche profonde.

MAÎgmtuve de 1» tibiale postérieure dans 1a moitié sopèrlenrc de Ift

Jambe.

Indications, — C'est surtout dans le cas d'une hémorrhagie provenant de la partie supérieure de la tibiale postérieure, et à laquelle on serait appelé à remédier peu de temps après l'ouvcrtare du vaisseau, qu'il Ci»nviendrait d'avoir recours à cette ligature, tandis que dans le cas d'hcmor-

ligature: des artères. 3til

rhagie consécutive, il serait préférable, conformément à la doctrine de Dupujlren, de lier l'arlére fémorale.

Exploration préparatoire. — La veine sapliène interne se trouvant dans la région que doit parcourir l'incision, il importe de mettre son trajet en évidence par une compression convenable.

Donnée anotomique. — Le tronc tibio-péronier, après avoir fourni la péronière, se continue par la tibiale postérieure. Celle dernière artère longe diagonalcmeiit de dehors en dedans la face poslérJeurc du tibia ; par conséquent nous la trouverons encore plus éloignée du bord interne du tibia qu'à la partie inférieure de la jambe. Elle csl recouverte par l'aponévrose profonde, le Boléaire, les jumeaux, l'aponévrose supcrËcielle et la peau.

Donnée physiologique. — - Les battements de l'artère sont à peu près impossiblesà reconnaître.

Si l'on fait conti-acter les muscles du mollet, on détermine entre le jumeau interne et le soiéaire une légère dépression qui indique le trajet que devra parcourir l'incision, mais cette dépression n'est sensible que chez les sujets musculeux et peu pourvus de graisse.

Culte donnée n'est donc pas d'une grande importance .

Donnée conventionnelle. — Faire rincfsioD des téguments à deux travers de doigt du bord interne du tibia, et presque parallèlement à ce bord qu'il est toujours assez facile de sentir, quel que soit l'état du membre.

On peut encore inciser sur le trajet (l'une ligne qui partirait du milieu de l'espace poplilé pour venir tomber sur ' la parUe moyenne de la malléole in- ^.^ „ ^.^^j^^ ^^ ,^,i,,,^„ p,,,^. ^Tue. lieuredoDsla moitié lupérleure de U

Attitude d'incision. — La jambe jambe. {•ortant borizonlalcment sur son côlé

(jxierne dans une demi-flexion, le pied étant fléchi sur la jambe, le chirur gien se place à la partie cslerne du membre.

Dans les cas difScilcs, on opérerait plus commodément en faisant ooocher le malade sur le ventre.

On pratique une incision de cinq travers de doigt, incision dont Textrémité supérieure est à environ 4 à 5 centimètres au dessous de la tubérositc^ interne du tibia.

Dans ce premier temps, on incise la peau et le tissu cellulaire sottB-ci> tané, en s'écartant du bord interne du tibia pour éviter la veine saphèni* interne et le nerf qui y est accolé, et en respectant d'abord raponévpr^» d'enveloppe que Ton doit inciser sur le jumeau interne et non pas sur le foléaire pour pénétrer dans l'interstice de ces deux muscles et voici pourquoi. Si Ton ouvre l'aponévrose du soléaire, comme on serait porté k le faire, on sera bientôt gêné par l'aponévrose qui sépare ce muscle du jumeau, et il deviendra très-difficile de terminer l'opération dans l'impossibilitë où 1*00 sera de reporter assez en arrière le jumeau interne. En second lieu, on ne tombera pas à une distance suffisante du bord interne du tibia.

Il faut donc ouvrir largement l'aponévrose d'enveloppe du jumeau interne, un peu sur sa Ibce postérieure et sur un point d'autant plus éloigné de son bord tntttHie, ^e celui-ci déborde plus en dedans le bord du tibia.

Attitude de reckenhe, —C'est alors seulement qu'il faut, pour faciliter la manœuvre que nous allons indiquer, fléchir autant que possible la jambe sur la cuisse et mettre le pied dans l'extension afin de donner aux muscles le degré de relâchement convenable.

On sépare avec les doigts le soléaire du jumeau interne que l'on porte en arrière et en dehors et que l'on fait retenir par un aide avec un crochet mousse. La face postérieure du soléaire est alors bien visible.

Il faut, à un pouce du bord interne de ce muscle, inciser l'aponévrose postérieure dans la direction de ses fibres et pénétrer dans le corps du muscle, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à son aponévrose antérieure ou profonde, très-brillante, et sur laquelle les fibres charnues prennent leurs insertion». Il faut la diviser sur la sonde cannelée et au-dessous d'elle on trouve le paquet des vaisseaux.

On sépare Tarière des veines collatérales avec le bec de la sonde cannelée et on saisit Taitère avec une aiguille courbe.

Difficultés^ accidenta. <«- On pourrait dans une opération faite au milieu de muscles aussi volumineux et aussi énergiques, éprouver par le fait âv la contraction musculaire de grandes difficultés. Il ne faudrait pas hé^ter en pareil cas à prolonger l'iàcision dans toute l'étendue nécessaire pour manœuvrer convenablement.

Quelquefois on ne trouve pas l'artère à sa place habituelle ; cela tient alors à ce que la tibiale postérieure est fournie par la péronière. J'ai tu un exemple remarquable de cette anomalie sur un sujet destiné à mon cours d'opérations en 1839.

Larrey a cité un cas de tétanos survenu consécutivement à la ligature du nerf avec Tartère tibiale postérieure.

On a vu dans certains cas la branche artérielle destinée au soléaire être assez volumineuse pour qu'on la confondit avec la tibiale postérieure à la partie supérieure de la jambe.

Je citerai ici un cas remarquable d'hémorrhagie rebelle pour lequel j'avais tenté, en vain et successivement, d'abord la ligature de l'artère dans le foyer même de la plaie, puis la ligature de l'artère plantaire, et je fis en définitive la ligature des artères tibiale antérieure et tibiale postérieure à la partie inférieure de la jambe, puis enfin la ligature de la tibiale antérieure sur un point plus élevé.

Cas (Thémorrhagie rebelle consécutive à Vampuiation du gros orteil. Répression de Vhémorrhagie par la ligature des artères tibiales antérieure et postérieure. — En \%ol, un malade auquel je pratiquais l'aïuputalioa du gros orleil avec résection du i'^' métatarsien fut pris pendant le cours de Topération d'une bémorrhagie grave^ que je tentai vainement d*arrôter en cherchant à lier Torifice du vaisseau divisé. Il me fut impossible de saisir soit avec les pinces, soit avec le ténaculum^ la bouche vasculaire béante^ vu la rétraction de Tartèrc qui, masquée par Taponévrose, se dérobait à nos investigations.

Dans ceUe situation je pris le parti de fendre la plante du pied et je fis la ligature de Tartère plantaire. De plus^ j'employai le perchlovure de fer, et j*établi8 une compression à la jambe^ d'une part sur l'artère tibiale antérieure, d'autre part sur l'artère tibiale postérieure.

Malgré l'emploi de ces moyens, Thémorrhagie se reproduisit au bout de cinq à six jours, et nous dûmes recourir à la ligature des artères tibiale antérieure et tibiale postérieure au tiers inférieur de la jambe.

Quinze jours plus tard, nouvelle bémorrhagie, nouvelle incision au moyen de laquelle nous découvrons et nous lions l'artère tibiale antérieure à quelques travers de doigt au dessus de la ligature déjà pratiquée sur ce vaisseau.

Un mois après que la dernière ligature avait été appliquée, aucune récidive d'bémorrbagie n'a eu lieu. La santé générale s'est améliorée ; le malade a repris des forces, de l'embonpoint, et tout nous porte à croire que nous i^ommes désormais à l'abri de toute espèce d'accidents.

Relativement à l'étiologie des hémorrhagies que nous avons eu à corn- Lattre chez cet homme, il est une circonstance sur laquelle nous devons iippoler l'attention, c'est l'existence, si je ^uis ainsi dire, d'une rfiaMèse artérielle^ en d'autres termes, d'un développement si considérable du systètnc artériel, que les artères tibiales avaient un volume triple de celui qui leur est habituel. On conçoit sans peine combien une telle disposition anatomique a dû concourir à la production des divei^cs hémorrhagies dont nous avons parlé.

Ayant eu l'occasion d'observer un fait très-rare d'anévrysme variqueux

de la tibiale postérieure, je mentionnerai cette observation en raccompugnant de quelques réflexions surTanévrysme variqueux.

Obs. — Anévrysme variqueux de l'artère tibiale posté rieure. — Vers la fin de novembre 1842, M. Adolphe Biarnès, âgé de 23 ans, d'une forte constitution et d*un tempérament sanguin, reçut en duel, à une distance de vingt pas environ, une balle de pistolet dans la jambe droite. Après avoir traversé le mollet, cette balle vint frapper sur la face interne du tibia de la jambe gauche.

M. Biarnès transporté chez lui, on procéda à l'extraction de quelques morceaux du pantalon; on sonda la plaie, pour s*assurer s*il ne restait pas quelque corps étranger ; après quoi un pansement simple fut fait sur les deux plaie»; celle de la jambe gauche était cicatrisée vers le onzième jour.

A droite, la cicatrisation marchait rapidement, sans complication aucune, et faisait espérer une guérison prochaine, lorsqu'elle sembla tout à coup s*an^ter et laissa un point fistuleux.

Le vingt-quatrième jour après la blessure, le malade sentit des élancement dans la jambe droite, et ce fut alors que Tauscultation donna aux médecins appelés ridée d'un anévrysme commençant, soit de l'artère tibiale postérieure, soit de la péronière, soit de la tibiale antérieure. En effet, à cette époque, U vaisseau lésé ne fut pas déterminé; ce n'est que plus tard, et sur la considération du bruit dcsusurrus entendujusque derrière la malléole interne, quej'^ conclu à l'existence d'un anévrysme de la tibiale postérienre. Si l'ané^ry^me eût siégé à la péronière, le bruit se serait fait entendre un peu au dessus de h malléole externe et au côté externe delà jambe; si à la tibiale antérieure, en l'eût perçu à la partie antérieure de l'articulation du pied.

Du vingt-cinquième au vingt-huitième jour de la blessure, le bruit caractéristique commençait à peine à se faire entendre; une consultation de plusieurs médecins et chirurgiens eut lieu à cette époque, pour décider la question, qui resta douteuse encore.

A quelques jours de là, l'existence de l'anévrysme ne laissant aucun doute, plusieurs moyens de traitement furent proposés; la compression eut ses partisans, la ligature eut les siens, d'autres voulurent attendre sans faire aucun traitement.

Le malade, désirant sortir d'incertitude, arriva à Paris le 20 janvier 1843; M. Velpeau diagnostiqua un anévrysme variqueux.

J'examinai, de mon côté, le malade; le bruit s'entendait alors depuis le tiers inférieur de la cuisse jusqu'au cou de pied; mais ayant remarqué que le bruit existait d'une manière exclusive dans les vaisseaux qui passent derrière )a raalléole interne, j'affirmai que la communication artérioso>veineuse existait positivement sur l'artère tibiale postérieure.

Un trajet fistuleux existait encore au milieu de la plaie ; ce trajet fut touche plusieurs fois avec le crayon d'azotate d'argent, qui détruisit quelques bour* geons charnus faisant saillie au-dessus du niveau de la peau. La cicatrisalioa fut obtenue peu de temps après.

M. Velpeau, dont les sages avis me servirent de guide en cette circonstance. jugea toute opération inopportune et dangereuse; il proposa la compressioo au moyen d'un bas lacé, ce qui permit au malade de quitter Paris à ia 6a de

février 1843. Depuis j*ai appris qu*aucan accident n'était survenu et que, grâce au bas lacé, le malade pouvait vaquer à ses affaires.

Les descriptions symptomatologiques de ranévrysme artérioso-veineux ont toutes fait mention du frémissement qui existe dans les veines voisines de la communication artérioso-veineuse ; mais jusqu'à quelle distance de ce point le bruit peut-il être entendu? C'est ce que les descriptions même les plus modernes n'ont pas indiqué.

Je crois avoir insisté le premier sur la grande étendue de propagation des pulsations et des frémissements, et sur le détail précis des distances. Cette circonstance joue suivant moi un très-grand rôle dans l'appréciation des théories des bruits artérioso-veineux.

Dans la théorie généralement admise, on considère la cause des bruits conune due au passage du sang de l'artère dans les veines à travers une ouverture étroite, or le fait de la grande distance de propagation vient détruire de fond en comble cette théorie, et voici comment.

rappellerai bruit orificiel celui qui se produit au point de communication tant que l'oreille ne s'éloigne pas notablement de ce point. Jusqu'ici rien ne choque le bon sens ni les lois de la transmission, à travers les corps solides ou liquides, d'un son produit dans un point donné. Mais du moment que la distance devient considérable, les lois de la transmission nous disent que ce n'est pas un bruit produit à' l'orifice de communication qui peut se transmettre à de semblables distances.

La théorie est donc en défaut, et il faut de deux choses l'une, ou se borner à constater les faits sans avancer aucune théorie ; ou, si l'on vent absolument en formuler une, ne pas la formuler telle, qu'elle soit en contradiction avec les faits.

Eh bien ! nous croyons traduire plus exactement les faits en admettant que dans les bruits complexes appelés artérioso-veineux il y a deux éléments que nous désignons ainsi : i^ un bruit mécanique ; 2" un bruit chimique. Pourquoi ces deux expressions ? Je m'explique.

L'un de ces bruits nous parait dû à un frottement ou à un frôlement de l'orifice membraneux étroit ; l'autre nous paraît dépendre d'une combinaison chimique et moléculaire.

Tout cela est contestable assurément, mais qu'on nous permette de suivre un instant cette donnée pour voir comment elle s'adapte aux faits.

Dans l'anévrysme artérioso-veineux on entend 4*^ un bruit saccadé isochrone au pouls; 2* un bruit continu de frémissement ; 3® des redoublements du bruit continu, redoublements correspondant aux saccades artérielles.

Si le bruit s'entend à une grande distance de l'orifice interconununiquant, voyons comment notre théorie explique ces faits :

A. Le bruit saccadé est dû au passage du sang de l'artère dans la veine

au moment de chaque pulsation. Ceci se prouve i* par la certitude que l'oii a qu'au moment de la pulsation l'artère fait pénétrer avec plus de rapidité et en plus grande quantité le sang dans la veine; ^ par cette autre certitude que, quand un liquide passe à travers un orifice plus étroit que le calibre du tube dans lequel il circule, il y a production d'un bniit: comme on le voit, c'est donc une cause toute mécanique qui produit le brait saccadé.

B. Nous appellerons bi^it chimique le second bruit ou bruit continu du frémissement, parce que nous le croyons dû au mélange du sang artériel avec le sang veineux.

Pourquoi ce bruit est-il continu ? Parce que le mélange des deux sangs est continu. Pourquoi ce bruit se fait-il entendre dans les veines? Parce que le sang artériel arrive incessamment en plus grande quantité de fartère aux veines que des veines à l'artère. Pourquoi ce bruit continu est-il plus fort auprès de l'orifice de communication ? parce que c'est le lieu où le mélange se fait dans les proportions les plus considérables. Pourquoi vt bruit, tout continu qu'il est, a-t-il des redoublements coïncidant avec 1<^ saccades artérielles? Parce qu'à ce moment le sang artériel arrive avec plus d'abondance et que le mélange subit un accroissement. Pourquoi le bruit continu s'entend-il à une plus grande distance que le bruit saccadé ? Pârre que le bruit saccadé a une cause topique et parfaitement localisée dans un point, tandis que le bruit dû au mélange des deux sangs se produit partout où s'opère et se continue le mélange.

UfTiitare de l'Artère péroBlère.

Exploration préparatoire, — Cette artère ne peut être l'objet d'an pn>cédé régulier de ligature que dans le point de son trajet qui oorre^mi a l'endroit où le soléaire s'isole des jumeaux un peu au dessous de 1« demi* hauteur de la jambe.

L'exploration préparatoire n'a rien à retirer des pulsations de rarttrr qui est trop profondément placée.

Le seul objet qu'on doive se proposer, c'est de reconnaître au moyen d'une compression convenable le trajet de la saphène externe, afin de ùm pas l'intéresser pendant l'incision des téguments.

Donnée anatomique. •» La péronière, après sa séparation d'avec U tibiale postérieure, se rend obliquement vers le péroné pour looger » face postérieure en se plaçant au fond de Finterstioe qui existe e&tre le jambier postérieur et le long fléchisseur propre du gros orteil.

Donnée physiologique. -* En portant le pied fortement en dedans pondant qu'on engage le malade à faire efibrt pour le porter en dehors, <>n fait apparaître à travera la peau, la ligne qui indique la séparatioii des |t-

LIGATURES DES ARTÈHES. 367

roniers laléraux d'nvec les iDUBcles postérieurs de la jambe ; c'est dans cette ligne que doit commencer l'iocisioD.

Donnée linéaire. — Tirez une ligne qui , partant de la partie postérieure de la lûte du péroné, vienne tomber but le bord externe du tendon d'Achille à la hauteur de la région malléolairc, et vous aurez l'expression de la très-légère obliquité que doit suivrel'incisîon pour offrir lescondi- ^^^^ lions les plus favorables au but qu'on ^^^ se propose.

Attitude d'incision. — Renversement du pied en dedans pendant que le malade est couché en pronalîon.

Section oblique de la peau, décollement du soléaire d'avec te piJroné et les pé roniers.

Altitude de recherche. — Renversement du pied en dehors ; flexion de la jambe sur la cuisse, décollement du Faisceau gastro-cnémien d'avec les muscles de la couche profonde. Incision dans celte couche profonde sur le premier interstice à partir du bord externe postérieur du péroné; c'est la ligne qui sépare lejambier postérieur du fléchisseur propre du gros oneil. C'est au fond de l'interstice de ces muscles que se trouve l'artère qu'on ne découvre toutefois qu'après avoir incisé l'aponévrose antérieure ou profonde du long fléchisseur propredu gros orteil.

Comp/i>a/("orM.—QD a quelquefois fig-^O.- Ugature de rnrlèrc pënmlère. - Ix'aucoup de peine à trouver dans le

moignon d'amputation de la jambe l'artcre j>éroniére pour en faire la ligature. J'ai remarqué que l'on est singulièrement secondé dans la recherclie de celte artère par une petite ligne blanche fibreuse partant du péroné cl se dirigeant obliquement en dedans et un peu en arrière, ligne blanche due à lu section d'une aponévrose au-devant de laquelle se trouve immédiatement placée l'artère péronière.

Quand on étend le pied sur la jambe en fléchissantia jambe sur la cuisse, la péronière s; recourbe forlemenl. Elle reprend une direction rectihgne, quand la jambe est étendue sur la cuisse et le pied fléchi sur la jambe.

lill^tnre de Partère popUtée.

Indications. — Cette artère est généralement considérée comme étant le siège le plus fréquent des anévrysmes externes. Sur un relevé de 179 cas d'anévrysmes spontanés, ceux de Taorte exceptés, on a trouvé que Tartère poplitée avait été atteinte 59 fois, la fémorale au pli de Taine 36 fois, et cette même artère en différents points de sa hauteur iS fois.

Si aux anévrysmes spontanés de la poplitée, vous joignez les anévrysmes traumatiques ,les déchirures qui peuvent avoir lieu dans une forte extension de la jambe, les piqûres, les contusions, vous verrez combien seraient fréquentes les indications de lier ce vaisseu.

Il faut savoir toutefois que pour les anévrysmes spontanés, la ligature par la méthode de Hunter est de beaucoup préférable à la méthode ancienne el est généralement adoptée, en sorte que la ligature de la poplitée est bien rarement pratiquée aujourd'hui.

Exploration préparatoire, La veine saphène externe passant dans la région poplitée, on serait exposé à l'ouvrir dès la première incision, si Ton n'avait pas la précaution de rendre son trajet apparent en exerçant une compression au dessus du creux poplité.

Donnée anatomique, — L'artère fémorale à sa sortie non pas de l'anneau, comme on le dit généralement, mais du canal fibreux du troisième adducteur, prend le nom de poplitée^ se dirige d'abord obliquement de dedans en dehors, puis verticalement de haut en bas dans le creux du jarret. Elle est située profondément dans le milieu de l'espace compris entre les deux condyles du fémur et se termine en bas à deux travers de doigt au dessous de la ligne interarticulaire du genou.

La veine poplitée recouvre l'artère et se trouve située un peu en dehors ; elle lui adhère très-fortement. Le nerf sciatique poplité interne e>t au côté externe de la veine, mais plus superficiellement place et séparé de cette dernière par une couche graisseuse.

Il n'y a dans l'économie aucune région où il y ait, pour une grosse veine et une grosse artère, d* adhérence aussi intime que Celle qui unit la veine poplitée à l'artère du même nom. Cette adhérence est telle, que souvent on soulève les deux vaisseaux ensemble en croyant n'en tenir qu'un seul ; il semblerait parfois deux tubes, l'un artériel, l'autre veineux, creusés dan> un même cordon vasculaire. D'autre part l'on ne saurait trop multiplier lo> précautions pour éviter la blessure de la veine poplitée, quand on pratique la ligature de l'artère ; car c est cette veine qui rapporte le sang de toute» les parties profondes de la jambe et du pied, la saphène interne nVtant qu'un supplément veineux superficiel. Or, si la veine est blessée» elle peut devenir le siège d'une hémorrhagie inquiétante et, si pour remédier à cet

accident 00 est oblige d'exercer uoe compression BUT la veine, on peut en causantson oblitération amener la gangrène d'une partie considérable du

Donnée ptiysiologique. — Les battements de l'artère quoique profonds sont assez stinsibles, surtout chez les sujets peu musciileux, et qui par conséquent n'ont le creux du jarret ni très-prononcé ni rempli de tissu cellulaire graisseux.

Si l'on place le membre dans l'extension, le pied étant fléchisur la jambe, et si l'on engage le malade à faire effort pour fléchir un peu la jambe sur la cuisse, on met en évidence le losange poplité dont les deux côtés supérieurs sont formés, en dedans par la saillie du tendon du dcmi-menbraneux, en dehors par le biceps fémoral, les deux côtés inférieurs par les jumeaux. C'est dans cet espace que l'artère devra être cherchée et que l'on percevra ses baltemenls.

Donnée conventionnelle. — La direction que l'on doit donner k l'incision est représentée par une ligne qui, partant d'un point situé à trois travers de doigt au dessus de la ligne inter-articulaire du genou, passerait par le milieu de l'eflpace compris entre les deux condyles pour se teiminer k deux travers de doigt au dessous de l'arliculation. Uuoique le paquet vasculaire ait une légère obliquité de dedans en dehors et de haut en bas, il faut que l'incision soit franchement longitudinale et passe à deux ou trois lignes en dedans du milieu de l'espace intercondylien. C'est la disposition des muscles plus que la direction même de l'artère qui commande ici la direction de l'incision.

Attitude d'incision. — Le malade doit être couché sur le ventre, la jambe étendue et horizontale.

L'opérateur, placé au côté externe du membre, incise les téguments, suivant la direction et dans l'étendue indiquées, jusqu'à l'aponévrose poplitée qu'il divise sur la sonde cannelée. On arrive alors sur une couche plus ou moins considérable de tissu cellulaire graisseux, et comme ce tissu est assez dense, il ne faut point le déchirer; on le dirise avec le bistouri. . fig. w. Ligature de Iwiire

Attitude de recherche. — Lorsqu'on est poplitée.

arrivé au faisceau vasculaire, il faut, pour faciliter lee manœuvres ultérieures, ' placer le membre dans la flexion.

370 PART. II. — OPÉRATIOiNS SfJH LES TISSUS.

La veine apparaît d'abord, et ae fait remarquer par l'épaisseur de ses parois qui lui donne une certaine analogie d'aspect avec l'artère, mais la connaissance de ce fait anatomique ne permet pas Terreur. Il faut tsokr la veine de l'artère, et ce temps de l'opération est extrêmement difficile et délicat. C'est surtout ici que l'emploi de la sonde cannelée réclame de grandes précautions.

Je dois faire remarquer qu'une foule de veinules qui enlacent Tartère viennent s'aboucher dans la veine poplitée et que la lésion d'une de ses branches pourrait donner beaucoup de sang en raison de ce principe déjà formulé par nous, que des veines même peu volumineuses, mais dont la rupture a lieu à leur embouchure dans une veine très-considérable, peuvent donner lieu à des hémorrhagies abondantes.

Après avoir ouvert la gaine commune des vaisseaux sur la sonde cannelée, on isole ces derniers avec précaution dans une petite étendue, on re* jette la veine en dehors avec un ci*ochet mousse et on passe sous l'artire l'aiguille courbe d'A. Cooper. — Il serait très-imprudent d'attirer l'ariiTc* assez au dehors pour pouvoir passer au-dessous d*elle une sonde droite.

Dans la séance du 7 mars 1849, j'ai communiqué à la Société de chi* rurgie une observation d'anévrysme poplité, traité avec succès par la ligature de la crurale, observation que je crois devoir rapporter ici en raison des détails utiles qu'elle renferme.

Obs. — M. L..., ancien colonel d'infanterie. Agé de 55 ans, d'une constitution nerveuse, sèche, irritable, reçut, au mois de mal 4848, un coup de pied de cheval qui porta dans le jarret droit. Comme il pourrait paraître difficile <ie comprendre comment un pareil accident a pu s'accomplir, je donnerai, à ce sujet, un court détail : M. L... précédait de quelques pas un cheval de cabridei qui, l'atteignant tout à coup avec ses deux pieds de devant, frappa a^ec Tod des pieds sur le talon de M. L..., tandis que Tautre portait dans le creuidu jarret. Cette violence fut suivie d'un épanchement sanguin considérable; 70 sangsues furent appliquées, en plusieurs fois, sur le membre. La résorption du sang épanché finit par s'opérer, et, d'après les dires du malade, j'ai tout lieu de penser que l'affection fut plus tard considérée comme une phlébite. L'accident eut lieu au mois de mars 1848, et pendant les dix mois qui s'écoulèrent jusqu'au 24 février 1849, le malade resta sujet à des douleurs trè»-%iie$ et très-fréquentes dans la cuisse et la jambe droites. Les douleurs se fai^àeot sentir souvent dans le mollet. Dans ces derniers temps, elles avaient pris on tel caractère d'intensité, que M. L...^ désespéré de l'insuccès des moyens em* ployés jusque-là, crut devoir réclamer de nouveaux conseils. Unie fit appeler.

 mon arrivée près de lui, je trouvai le creux du jarret occupé par une tu^ meur pulsatile dont les battements étaient isochrones à ceux du pouls ; la tumeur avait le volume d'une grosse orange. Les battements se faisaient sentir non-seulement dans le creux du jarret, mais môme sur les parties latérales de cette excavation, et ils étaient visibles à l'extérieur des muscles qui forment en dedans et en dehors la limite da creux" poplité.

LIGATURE DES ARTÈRES. 37i

La tumeur était le siège d'uo' bruit de souffle très-prononcé. 11 n'y avait ni bruit de rftpe, ni bniissement^ ni bouillonnenftnt, comme dans les anévrysmes variqueux : j'insiste sur ce point, par cette raison que quelques chirurgiens ont oru pouvoir élever des doutes sur la valeur des signes stéthoscopiques conmie moyen de diagnostic diiTérentiel entre les anévrysmes variqueux et les autres variétés de tumeurs anévrysmales. Le bruit de souffle pur, je l'ai entendu chez ce malade à mainte et mainte reprise ; MM. Cloquet et Cruveilhier l'ont aussi très-nettement entendu, lors de la consultation dont nous parierons plus tard* Je dus faire connaître au malade ce que je pensais de la nature de sa tumeur. Il me pria de me charger de l'opération, et de la faire aussitôt que je le jugerais convenable. Je crus qu'il était de mon devoir de soumettre l'état des choses et mon projet d'opération à des confrères. Les noms de MM. J. Cloquet et Cruveilhier furent proposés. La consultation eut lien le lendemain 22 février. Les deux honorables confrères que je viens de citer reconnurent l'exactitude des faits signalés ci-dessus; tous deux tombèrent d'accord avec moi sur la nécessité de lier l'artère fémorale à distance de l'anévrysme, et de le faire dans un court délai, vu l'imminence de rupture de la poche anévrysmale.

Une autre question fut agitée dans cette consultation : ce fut celle de savoir si, à raison de la grande excitabilité du malade, sujet éminemment nerveux, on le soumettrait à l'action préalable du chloroforme. MM. J. Cloquet et Cru* veilhier rejetèrent, pour le cas pai-ticulier, l'emploi de ce moyea. Voici sur quelles raisons ils se fondèrent :

Le malade avait eu antérieurement une attaque d'apoplexie, suivie d'une hémiplégie qui s'était dissipée depuis assez longtemps, il est vrai, mais non sans laisser dans les muscks de la face et dans l'articulation de la parole un embarras assez prononcé. On pouvait craindre que, dans les conditions où se trouvait l'organe encéphalique, le chloroforme n'entrainftt quelques conséquences fâcheuses.

L'opération eut lieu le samedi 24 février, en présence de plusieurs de nos honorables confrères. Voici en quoi elle consista : une incision fut faite au tiers supérieur de la cuisse; l'artère fut mise à découvert, puis complètement isolée des parties environnantes, mais sans qu'on eût affaibli sa gaine celluleuse. Je passai un fil simple, formé d'un cordonnet de soie* Au mooient même de la constrictlon, le malade éprouva une vive douleur ; et cependant, si jamais il peut y avoir certitude d'isolement complet d'une artère de tout filet nerveux, ce fut assurément dans ce cas.

Au moment où eut lieu la constrictlon de l'artère par la ligature, tout battement cessa immédiatement dans l'anévrysme. Le pansement par occlusion fut appliqué, et le malade reporté dans son lit.

Afin de maintenir la température du membre, j'eus recours à des sachets remplie de son préalablement chauffé dans un poêlon. Ces derniers, beaucoup plus légers que ceux qui sont remplis de cendre ou de sable fin, conservent assez longtemps leur calorique, et peuvent être placés sur le membre opéré, sans entraîner aucun inconvénient résultant de leur poids.

Dans la soirée du jour de l'opération, laquelle avait eu lieu à trois heures de l'après-midi, le malade ayant fait un mouvement brusque, il survint une bémorrhagie. Tout l'appareil fut fortement imbibé de sang ; il s'en écoula une

Nous devons rappeler ici que la ligature de la fémorale a été pratiquée pour des lésions de la tihiale antérieure (Dupuytren).

Le canal fibreux du troisième adducteur se trouvant situé à la réanioD du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la cuisse, ce a'e^i qu'entre ce point et Tarcade crurale que nous pourrons mettre l'artère à découvert.

Trois opérations se pratiquent dans cet espace. La première a pour objet de rechercher l'artère au bord antérieur et externe du couturier, la seconde au bord interne de ce muscle, la troisième dans le point où Tartère sort du canal crural.

Exploration préparatoire. — Le trajet de la veine saphène interne, 1^ seul tronc veineux chargé de recueillir tout le sang des téguments qm recouvrent la partie interne et antérieure de la jambe et du pted. e&i id très-important à connaître. Sa blessure en effet compliquerait TopératioD, soit primitivement, soit consécutivement, d'accidents plus ou moins grares. Or à l'aide d'une compression faite à la partie supérieure du membre, au niveau de l'embouchure de la veine saphène dans la veine fémorale profonde, il sera facile de reconnaître le trajet de la saphène et par suite de ne point l'intéresser.

Donnée anatomique. — L'artère fémorale^ après s'être dégagée de dessous l'arcade crurale, est sous-aponévrotique à la partie supérieure de membre, et située entre le moyen adducteur qui est en dedans et le boni interne du couturier qui est en dehors. Ce dernier muscle se place bieniOi au devant de l'artère. En ce point la fémorale répond à la face interne do fémur dont elle est séparée par le vaste interne, puis au moment où elle s'engage dans le canal du troisième adducteur, elle répond au dessous da bord antérieur du couturier.

La veine fémorale, qui est en dedans de l'artère supérieurement se trouve bientôt à la paitie postérieure de celle-ci qui la croise obliquement de dehors en dedans. De l'arcade crurale au creux poplité ces deux vaisseaux font autour l'un de l'autre un demi-tour de spirale.

A la partie supérieure du membre le nerf crural est en dehors de l'artère, mais, à la partie moyenne de la cuisse, il est contenu dans une galno propre. Le nerf saphène interne qui a pénétré dans la gaîne des vaisseaux est placé au devant de l'artère.

Donnée, physiologique, — Les battements de l'artère sont partout seosibles, mais ils sont un peu masqués dans les points où l'artère est recouverte parle couturier.

Le membre étant placé dans l'extension, si l'on engage le malade à faire effort pour le fléchir et le porter au devant du membre opposé, on voit le muscle couturier se dessiner sous les téguments ainsi que la saillie formée par le vaste interne.

Pour peu que le sujet sur lequel on pratique ce genre de recherche ne

a éié ouverte dans le cours de Topération, il^st iaiportant, disons-nous^ d'en pratiquer immédiatement la ligature ou la torsion, sous peine de la voir don* ner lieu à une hémorrhagie qui, sans être grave^ ne laisse pas que d*ôtre inquiétante, et peut conduire le chirurgien à des déterminations regrettables, celle par exemple de rouvrir la plaie d'opération, dans le but de s'éclairer sur la véritable source de l'hémorrhagie.

Du reste, l'hémorrhagie ne s'est pas reproduite.

Dimanche 25, les douleurs intolérables que le malade éprouvait la nuit, depuis huit à dix jours, soit dans la tumeur môme, soit dans la mollet et le talon, n'ont que très-peu diminué dans la nuit qui a suivi l'opération. L'abaisseiDent de température du membre a été peu marqué, les orteils seuls sont froids ; point de battements dans la tibiale postérieure.

Lundi 26, les douleurs nocturnes ont sensiblement diminué ; l'absence coin** plète de battements dans la tumeur et à la tibiale postérieure persiste.

Mardi 27, la nuit a été très-bonne. Le malade ne se plaint que d'une douleur au talon ; cette douleur^ du reste, se fait sentir non-seulement au talon du côté opéré, mais encore au talon du côté opposé. Les orteils sont toujours un peu froids ; point de fièvre. La tumeur anévrysmale a déjà diminué de volume ; la peau, qui était très-tendue sur cette tumeur au moment de l'opération, peut être pincée, à très-petits plis, il est rrai^ à la surface de la tumeur. Urines faciles ; il n'y a point eu de selles depuis le jour de l'opération. Un lavement avait été administré le matin même de ce jour.

Jeudi i*' mars. Bien que n'étant qu'au quatrième jour de l'opération, je renouvelai le pansement par occlusion. Je désirais savoir ce qu'était devenue Ja plaie de la ligature, que je n'avais pas mise à découvert depuis l'hémorrhagie. Le thrombus s'était presque complètement affaissé ; il n'existait autour de la plaie qu'une teinte ecchymotique très-prononcée, sans gonflement inflammatoire. La plaie ne donnait qu'un peu de sérosité sanguinolente; elle paraissait presque entièrement réunie par première intention ; je n'aperçus qu'une traînée presque imperceptible de pus sur le trajet du fil qui, de l'intérieur de la plaie, se portait à un morceau de sparadrap fixé au dehors.

L'anévrysme a diminué de volume, au point que la peau peut être plissée très-facilement à la surface de la tumeur ; point de fièvre ; quelques douleurs dans le talon.

Vendredi 2, même état. La température du membre se soutient, même en l'absence de moyens artificiels de caloricité. Ce fait est d'autant plus remarquable, au point de vue de la température du membre, que le côté de l'opération était précisément celui qui antérieurement avait été atteint d'hémiplégie. Nous ajouterons que depuis l'opération, à quelque moment que nous ayons interrogé la température du membre, elle ne nous a jamais donné d'autres signes d'abaissement qu'un reHroidissement modéré des orteils.

Dans la soirée du vendredi 2, il y a eu un peu de suintement sanguinolent à la plaie; il parait dû à la liquéfaction des caillots, et non à une nouvelle hémorrhagie.

Samedi 3, douleurs très-vives dans le membre opéré. Le malade a mal dormi; sa face est un peu vultueuse. (Saignée du bras.)

Dimanche 4, nuit calme, quoique sans sommeil. La veille, un lavement avait

déterminé une selle très-abondante. Il y a diminution graduelle de la tumeur; la douleur du talon a beaucoup diminué.

Lundi 5, neuvième jour de l'opération* Apparition de trois taches comme sphacéliques, ressemblant à des ecchymoses foncées, et siégeant sur les trob points sur lesquels s'exerçait spt'cialement la pression du membre. En effet, celui-ci étant renversé sur son côté externe, le pied portait principalement sur trois points : Tun à la malléole externe, Tautre au côté externe du talon, le troisième près de Tarticuiation du petit doigt avec le cinquième métatarsien. L'aspect de ces taches est violacé. La position des ecchymoses, toutes les trois placées sur les points qui avaient à supporter spécialement le poids du memlire, et aa niveau desquels le tégument, réduit à peu d'épaisseur, n'est point matelasse par des tissus mous, indique suffisamment que leur cause n'était autre que la pression de la peau contre des parties dures, et cela dans un membre dont la circulation avait subi de notables entraves. La plaie a été pansée ; il s'en écoule peu de pus, il y a un suintement sanguinolent, produit, selon toute évidence, par Tépanchement qui a formé thrombus. Le pied est couché sur un double coussinet de coton cardé. Une bouteille de grès, remplie d'eau bouiilanle, est tenue au voisinage du pied.

Ce qui est toujours resté incertain à l'égard des taches qui ont été mentioonées plus haut, c'est de savoir au juste si elles étaient produites par eccbyroose ou par tache gangreneuse. Pour l'une d'elles, celle de la malléole externe, la chose n'est pas douteuse, car elle s'est dissipée au bout de trè&-peu de tem^ et dès que la pression exercée sur cette malléole a cessé ; mais pour les deui autres, qui ont duré plus d'un mois, je conserve du doute, eten voki la raisou: il n'y a jamais eu chute de l'épiderme ni entamure de la peau ; un cercle inflammatoire a paru en voie de formation, mais il s'est borné à de la rougeur, et aucune élimination n'a eu lieu. Il me parait difficile d'admettre qu'une ecchymose ait donné lieu à la formation d'un cercle phlegmasique en forme de liséré, comme celui qui a existé, et, d'un autre côté, l'existence d'uoe eschai*e, même superficielle, sans aucun vestige d'élimination^ me parait non moins difficile à admettre.

Mardi 6, dixième jour de l'opération. — Les douleurs ont cessé dans le membre ; le malade est bien, la température du membre est bonne, les taches n ont pas augmenté.

Mercredi 7, onzième jour. — Suppuration des parties les plus superficielle de la plaie; état général très-satisfaisant.

Jusqu'au 20, vingt-quatrième jour de Topéi-ation, rien de notable n*est survenu dans l'état du malade; ce jour-là seulement, la ligature s'est détachée.

Quelquefois il arrive que la ligature est détachée de l'artère depuis ua certain temps avant sa chute au dehors, c'est-àrdire qu'elle a coupé l'artère ; mais, retenue par les chairs environnantes, elle reste encore en place, et la séparation complète et défi^nitive d'avec les tissus n'a lieu qu'un peu plus lard; dtsorte que, si l'on prenait pour indice du moment de la section de Tarière celui de la chute complète de la ligature au dehors, on serait exposé à erreur. Mat» ici il ne pouvait pas exister le moindre doute sur la cause du maintien de la ligature dans la plaie ; car, l'avant-veille, j'avais fait des tractions,

La ligature, examinée après sa sortie, ne présente pas la plus légère trac^

UGATURE DES ARTÈRES. 373

d'une portion de tissu artériel qui se serait détachée avec elle. C*est, en effet, très-probablement ce qui doit avoir lieu pour les ligatures fines. Dans les cas où Ton a observé Télimi nation d*un résidu de tissu artériel entraîné par la ligature, il est probable que cette ligature était volumineuse. L'anneau formé par le fil, qui, dans le cas que je rapporte, a amené la section de la crurale, après y avoir suspendu le cours du sang et en avoir déterminé l'oblitération, est assez étroit pour qu'il soit permis de supposer que les deux tuniques, interne et moyenne, ont été divisées d'emblée au moment de la constriction du fil, et que la celluleuse a été immédiatement et complètement adossée à ellemême. Ce fait sera un nouvel exemple qu*un fil simple suffit parfaitement pour obtenir le but qu'on se propose dans la ligature des artères^ même les plus volumineuses. Ce que je trouve de remarquable dans ce cas, c*est qu'avec loutes les conditions énumérées ci-dessus, ce ne soit qu*au vingt-quatrième jour que la ligature soit tombée.

A partir de cette époque, les taches que j'avais crues sphacéliques, et qui, selon toute apparence, n'étaient que de simples ecchymoses, ont peu à peu disparu. J'avais soin de faire incliner le membre, le plus souvent possible^ sur son côté interne, afin de prévenir les effets d'une pression trop longtemps supportée par les mêmes points de la région externe. Depuis lors la convalescence n*a été traversée que par un seul accident, l'apparition d'un zona considérable sur le côté gauche du corps, dans une étendue correspondant pour moitié à l'abdomen, et pour moitié à la hanche. Aujourd'hui, deux mois après l'opération, le malade peut ôtre'regardé comme arrivé à un état de guérison parfaite ; il se lève plusieurs heures par jour, mais ne marche encore qu'avec précaution. Sii mois plus tard, le malade marchait parfaitement bien; aucune trace de la tumeur n'existait au jarret.

Llfmtmre ée la fémorale mu deMvt de PaameMi da troUlème «ddmctear .

Indications, — L'artère fémorale, quoique moins souvent atteinte d'anévrysme spontané que la poplitée, est cependant plus fréquemment liée que cette dernière, la méthode d'Anel étant aujourd'hui généralement adoptée pour les cas d'anévrysme de Tartère poplitée. Si vous joignez à cela les indications qui sont fournies par les lésions traumatiques propres à la fémorale, vous concevrez sans peine que cette artère soit, parmi toutes les autres, celle qui subisse le plus communément Topération de la ligature, et que par conséquent son étude exige une attention toute particulière.

L'artère fémorale n'est rationnellement accessible que dans le trajet qu'elle parcourt, depuis sa sortie de l'anneau crural jusqu'à son entrée dans le canal fibreux du troisième adducteur. •» Nous rejetons complètement la ligature de cette artère au-dessous de ce dernier point, en raison de l'énorme plaie qu'il faudrait faire pour arriver au vaisseau. Nous excepterons toutefois de cette règle les cas ofi la fémorale serait lésée directement par un instrument piquant ou tranchant.

Nous devons rappeler ici que la ligature de la fémorale a été pratiquée pour des lésions de la tihiale antérieure (Dupuytren).

Le canal fibreux du troisième adducteur se trouvant situé à la réunion du tiers inrérieur avec les deux tiers supérieurs de la cuisse, ce n*tôt qu'entre ce point et l'arcade crurale que nous pourrons mettre l'artère à découvert.

Trois opérations se pratiquent dans cet espace. La première a pour objet de rechercher Tartère au bord antérieur et externe du couturier, la seconde au bord interne de ce muscle, la troisième dans le point où rartère sort du canal crural.

Exploration préparatoire, — Le trajet de la veine saphène interne, 1% seul tronc veineux chargé de recueillir tout le sang des téguments qm recouvrent la partie interne et antérieure de la jambe et du pied, est ici très-important à connaître. Sa blessure en effet compliquerait l'opération, soit primitivement, soit consécutivement, d'accidents plus ou moins graves. Or à l'aide d'une compression faite à la partie supérieure du membre, au niveau de l'embouchure de la veine saphène dans la veine fémorale profonde, il sera facile de reconnaître le trajet de la saphène et par suite de ne point l'intéresser.

Donnée anatomique. — L'artère fémorale^ après s'être dégagée de dessous l'arcade crurale, est sous-aponévrotique à la partie supérieure da membre, et située entre le moyen adducteur qui est en dedans et le bord interne du couturier qui est en dehors. Ce dernier muscle se place bientôt au devant de l'artère. En ce point la fémorale répond à la face interne du fémur dont elle est séparée par le vaste interne, puis au moment où elle s'engage dans le canal du troisième adducteur, elle répond au dessous du bord antérieur du couturier.

La veine fémorale, qui est en dedans de l'artère supérieurement, se trouve bientôt à la partie postérieure de celle-ci qui la croise obliquement de dehors en dedans. De l'arcade crurale au creux poplité ces deux vaisseaux font autour l'un de l'autre un demi-tour de spirale.

A la partie supérieure du membre le nerf crural est en dehors de l'artère, mais, à la partie moyenne de la cuisse, il est contenu dans une gaine propre. Le nerf saphène interne qui a pénétré dans la gaine des vaisseaui est placé au devant de l'artère.

Donnée physiologique. — Les battements de l'artère sont partout sensibles, mais ils sont un peu masqués dans les points où l'artère est recouverte par le couturier.

Le membre étant placé dans l'extension, si l'on engage le malade à faire effort pour le fléchir et le porter au devant du membre opposé, on voit le muscle couturier se dessiner sous les téguments ainsi que la saillie formée par le vaste interne.

Pour peu que le sujet sur lequel on pratique ce genre de recherche ne

LIGATUBE DES ARTÈRES. 3^7

soit que médiocremeat pourvu d'enibonpoiiil, il est toujours facile, en pinçant la cuisse dans une légère abduction, de sentir à travers la peau le tendon du troieième adducteur. Je regarde l'indication fournie par ce tendon comme un ^ui^ atxuré et qui ditpense de tout autre pour arriver à l'anère fémorale dans le canal du troisième adducteur. Il suffit en effet, une fois qu'on a reconnu l'espèce de corde formée par ce tendon, de diviser les tissos immédiatement au devant d'elle et parallèlement à elW.

Donnée convenlionneUe. — Si del'épine iliaque antérieure et supérieure on fait partir une ligne qui aboutisse à la partie postérieure et interne du condyle interne du fémur, cette ligue au tiers moyen de la cuisse passe précisément sur le bord antérieur du couturier. Cette ligne nous servira encore de départ quand nous chercherons k découvrir fartère par le bord interne du couturier et dans ta partie supérieure de la cuisse.

Attitude if incision. — Le malade doit ûtre couché sur le doe, la jambe à demi néchie et reposant sur son câté externe. L'opérateur, placé en dehors, fait dans la direction indiquée une incision de trois à quatre travers de doigt, en ayant soin que cette incision n'empiète pas sur le tiers inférieur àe la cuisse.

Faute de se conformer à ce précepte, on rencontre quelquefois les difficultés les plue sérieuses quand on veut arriver à l'artère par le bord externe du couturier. En effet, c'est dans le point préda où le Uers moyen de la cuisse s'anit au tiers inférieur que l'artère, de fémorale qu'elle était jusque-là, devient poplitée, en passant à la partie postérieure du membre. C'est aussi dans ce lieu que les enveloppes aponévrotiques de l'artère ont le plus d'épaisseur. Or, si l'incision descend un peu trop bas, l'on tend à chercher l'artère dans le

point Où elle est le plus défavorable-^'^' ^''-LlS-tureUeU fémorale au- '^ . , ' deisusile I anneau du IroiaièmBailuuc-

meot située. teur.

Comme elle est déjà devenue artère poplitée, on se trouverait alors faire une ligature de la poplitée par la partie antérieure de la cuisse et en traversant toute l'épaisseur du membre. Il faut (loQC, dans la détermination du point où se fait l'incision, procéder non

Nous devons rappeler ici que la ligature de la fémorale a été pratiquée pour des lésions de la tihiale antérieure (Dupuytren).

Le canal fibreux du troisième adducteur se trouvant situé à la réunioD du tiers inrérieur avec les deux tiers supérieurs de la cuisse, ce n'est qu'entre ce point et Tarcade crurale que nous pourrons mettre l'artère à découvert.

Trois opérations se pratiquent dans cet espace. La première a pour objet de rechercher l'artère au bord antérieur et externe du couturier, la seconde au bord interne de ce muscle, la troisième dans le point où l'artère sort du canal crural.

Exploration préparatoire. — Le trajet de la veine saphène interne, 1% seul tronc veineux chargé de recueillir tout le sang des téguments qui recouvrent la partie interne et antérieure de la jambe et du pied, est id très-important à connaître. Sa blessure en effet compliquerait l'opération, soit primitivement, soit consécutivement, d'accidents plus ou moins graves. Or à l'aide d'une compression faite à la partie supérieure du membre, au niveau de l'embouchure de la veine saphène dans la veine fémorale profonde, il sera facile de reconnaître le trajet de la saphène et par suite de ne point l'intéresser.

Donnée anatomique. — L'artère fémorale^ après s'être dégagée de dessous l'arcade crurale, est sous-aponévrotique à la partie supérieure da membre, et située entre le moyen adducteur qui est en dedans et le bord interne du couturier qui est en dehors. Ce dernier muscle se place bientôt au devant de l'artère. En ce point la fémorale répond à la face interne du fémur dont elle est séparée par le vaste interne, puis au moment où elle s'engage dans le canal du troisième adducteur, elle répond au dessous du bord antérieur du couturier.

La veine fémorale, qui est en dedans de l'artère supérieurement, se trouve bientôt à la partie postérieure de celle-ci qui la croise obliquement de dehors en dedans. De l'arcade crurale au creux poplité ces deux vaisseaux font autour l'un de l'autre un demi-tour de spirale.

A la partie supérieure du membre le nerf crural est en dehors de l'artère, mais, à la partie moyenne de la cuisse, il est contenu dans une gaine propre. Le nerf saphène interne qui a pénétré dans la gaine des vaisseaux est placé au devant de l'artère.

Donnée physiologique. — Les battements de l'artère sont partout sensibles, mais ils sont un peu masqués dans les points 0(1 l'artère est recouverte parle couturier.

Le membre étant placé dans l'extension, si l'on engage le malade à faire effort pour le fléchir et le porter au devant du membre opposé, on voit le muscle couturier se dessiner sous les téguments ainsi que la saillie formée par le vaste interne.

Pour peu que le sujet sur lequel on pratique ce genre de recherche ne

soit que médiocrement pourvu d'embonpoint, il est toujours facile, en plaçant la cuisse dans une légère abduction, de sentir à travers la peau le tendon du troisième adducteur. Je regarde l'indication fournie par ce tendon ccanme un guide auaré et qui ditpense de tout autre pour arriver à l'artère fémorale dans le canal du Iroisième addHCleur. Il suffit en effet, une fois qu'on a recounu l'espèce de corde formée par ce tendon, de diviser les tissns immédiatement au devant d'elle et parallèlement à ell«.

Dormit conventionnelle. — Si de l'épine iliaque antérieure et supérieure on fait partir une ligne qui aboutisse à la partie postérieure et interne du condyle interne du fémur, cette ligue au tiers moyen de la cuisse passe précisément sur le bord antérieur du couturier. Cette ligne nous servira encore de départ quand nous chercherons k découvrir l'aitère par le bord interne du couturier et dans la pariie supérieare de la cuisse.

Attitude d'inciiion. — Le malade doit ùtre couché sur le dos, la jambe à demi fléchie et reposant sur son côté externe. L'opérateur, placé en dehors, fait dans la direction indiquée une incision de trois à quatre travers de doigt, en ayant soin que cette incision n'empiète pas sur le tiers inférieur de la cuisse.

Faute de se conformer à ce précepte, on rencontre quelquefois les difficultés les plus sérieuses quand on veut arriver à l'artère par le bord externe du couturier. En effet, c'est dans le point précis où le tiers moyen de la cuisse s'unit an tiers inférieur que l'artère, de rémorale qu'elle était jusque-là, devient poplitée, en paasanl à la partie postérieure du membre. C'est aussi dans ce lieu que les enveloppes aponévrotiques de l'artère ont le plus d'épaisseur. Or, si l'incision descend un peu trop bas, l'on tend à chercher l'artère dans le point oti elle est le plus défavorable- ^'^' ^'' ment sitoëe.

Cooimc elle est déjà devenue artère [loplilée, on se trouverait alors faire une ligature de la poplitée par la partie antérieure de la cuimeten traversant toute l'épaisseur du membre. Il faut doDC, dans la détermination du point où se fait l'incisiou, [Hxtcédernon

par approximation, mais par mesures rigoureuses, et bien s'assurer qu'oa laisse au dessous de l'incision un tiers bien complet de la longueur du membre.

La peau, le tissu cellulaire sous-cutané étant divisés, on arrive à Tapouévrose d'enveloppe. Or le muscle couturier, comme le stemo*nui$toîdie&, est essentiellement rubanê et présente une largeur plus grande d'un tiers au moins quand il est contenu dans sa gaine que quand il est disséqué. U résulte de là qu'il faut arriver sur la face antériëui^ du muscle près de eoo bord externe ; en effet la gaine du couturier est tellement adhérente à eelle du vaste interne qu'il est impossible de séparer les deux muscles sans ouvrir l'une ou l'autre de ces deux gaines. Laquelle des deux faut-il ouvrir ? Le choix n'est pas douteux.

Si l'on ouvre ia gaine du vaste interne, et c'est une faute que l'on commet très-souvent dans les manœuvres sur le cadavi'e, on se fourvoie da» les fibres charnues de ce muscle et Ton s'éloigne de l'artère. On est forcé, pour arriver au paquet vasculaire, de revenir en dedans et d*ouvrir l'aponévrose intermusculaire interne, manœuvre longue, difficile et <}ui expose à des suppurations assez graves. Il faut donc bien reconnaître le couturier à travers l'aponévrose et ouvrir sa gaine dans toute la longueur de l'incision. On le décolle doucement pour le renverser en dedans eteo arrière, et Ton trouve au dessous de lui la gaine des vaisseaux à laquelle on pratique une petite ouverture en dédolant pour faire pénétrer la sonde cannelée, puis on incise avec toutes les précautions convenables.

Attitude de recherche, — Il faut fléchir la Jambe sur la cuisse et laporlef même sur le membre opposé, en même temps que l'on fléchit la cuisse siir le tronc. On sépare avec le bec de la sonde cannelée les vaisseaux qui sont unis par un tissu fibreux assez dense, et l'on passe Taiguille courbe au dessous de l'artère.

Difficultés^ accidents. — Si l'on a ouvert l'aponévrose du vaste interne il peut arriver de deux choses l'une, ou bien, comme nous l'avons dit, que l'on se fourvoie et qu'on n'arrive point à l'artère, ou bien que l'on y arrive en suivant tant bien que mal l'intervalle des deux muscles. Dans l'un comme dans l'autre cas, il reste une ouverture ^t fait communiquer Vum des plus vastes gaines musculaires de l'économie avec la plaie, ce qui ne dispense pas d'ouvrir la gaine du couturier et ce qui expose à une suppuration dangereuse. Puis donc qu'on ne peut, quoi qu'on fasse, éviter cette dernière, il vaut mieux l'ouvrir franchement ; c'est le seul moyen de respecter d'une manière certaine celle du vaste interne. En cherchant aies ménager toutes deux, on sera obligé d'en ouvrir une et le plus souvent l'une et l'autre, tandis qu'en sacrifiant l'une d'elles il sera constamment possible d'éviter l'autre.

Il faut, pour que l'opération réussisse, tomber sur le corps môme du couturier à une petite distance de son bord externe; car, c*est presque

toujours en cherchant l'interstice que Ton pénètre dans le vaste interne.

Quand on hésite sur Tespëce démuselé qui vient d'être mis à découvert, il faut comparer la direction des fibres du couturier à celle des fibres du droit interne et surtout du triceps. Les premières sont obliques de haut en bas et de dehors en dedans; les secondes, de haut en bas et de dedans en dehors.

Au moment oU l'on passe l'aiguille courbe sous l'artère, il peut arriver que l'on comprenne dans la ligature le nerf saphène qui est contenu dans la gaine même des vaisseaux. Il suffit d'être prévenu de la possibilité de cet accident pour l'éviter.

Dans le cas où l'on craint de confondre la gaine du troisième adducteur avec l'aponévrose du vaste interne, il faut reporter l'incision de la gaine au contact même du tendon de l'adducteur.

lilfatore de la fémorale à la rémnlon du tiers «npérlear arec le

tiere atoyea de la enlue.

Indications. — C'est dans ce point que la ligature de la fémorale est le plus souvent pratiquée pour le traitement des anévrysmcs de cette artère ou delà poplitée. En effet c'est le lieu le plus commode et le plus sûr pour l'opération. C'est là que l'artère est le plus superficielle et que sa ligature offre le moins de difficultés. Aussi cette région est-elle considérée comme le lieu d'élection (procédé de Scarpa).

Exploration préparatoire, — Reconnaître avec le plus grand soin le trajet de la veine saphène afin de faire passer l'incision soit en avant, soit en arrière de ce vaisseau.

Donnée anatomique. — Dans le point de la cuisse sur lequel on veut agir, l'artère est située au bord interne du couturier au moment ob ce muscle va la croiser. La veine est située en dedans et un peu au dessous de celle-ci.

Donnée physiologique, — Les battements artériels sont plus sensibles en ce point qu'au tiers moyen de la cuisse, et leur exploration suffirait chez un sujet maigre pour déterminer le trajet du vaisseau.

Les mouvements nécessaires pour faire apparaître la saillie des muscles sont les mêmes que pour la région précédente.

Il faut autant que possible rendre apparent le bord interne du couturier.

Donnée conventionnelle, — Elle est fournie par une ligne parallèle à celle dont nous avons indiqué la direction pour la ligature au tiers moyen, mais située à deux travers de doigt plus en dedans.

Attitude d'incision, — Le malade et le chirurgien étant placés comme pour la ligature précédente, on fait une incision de trois pouces qui porte également sur le tiers supérieur et le tiers moyen de la cuisse. L'aponé-

vrosG mise à découvert, od reconnait le bord interne du couturier drai on ouvre la gaine sur la soudo onnelée.

Attitude de recfierehe. — Le ooatnrier est placé dans le plus grand relîchemenl possible par les attitudes iodiqiiëes plus haut. — On rejette alors facilement le bord interne de ce mnade en dehors, et la gaine des vaisseaux est mise à uu. — H ne reste plus qu'à l'ouvrir avec toutes les précautions convenables, et l'on glisse l'aiguille couib sous l'artère de dedans en dehors en passant au devant de la veine.

Difficultés^ atcidentt. — La sapbùne peut être involontairement ouverte. £o pareil cas on comprime le vaisseau andessous du point où il a été ouvert afin de prévenir la sortie du sang peDdani l'opération. Et comme il n'y a pas lien de craindre une hémorrhagie inquiétante, on se contente, l'opcratioa terminée, d'une compression légère appliquée sur la plaie.

Quelquefois l'incision tombe, non pas sur le bord externe, mais sur la face

„ , . „ , . antérieure du couturier. Dans ce cas

Fig. i% — Llgaiure de II Témorale à ... . , , , .

la réunion du lier» supérieur avec le «^ dissèque jusqu au bord mlerae que liera mo}en de la cuIsm. l'on soulève, et l'on continue l'opéra-

ItOD comme nous l'avons indiqué.

En général, quand on n'arrive pas d'emblée sur l'arti-re, c'est sur le couturier que tombe l'incision.

Lisatiire 4e 1b fém*r«le •■ pU de l'alac.

Indications. — La ligature de la fémorale au pli de l'aine, c'esl-à-dire, à son point d'émergence de dessous le ligament de Fallope, au-dessus de l'origine de la profonde est indiquée : 1' dans le cas d'aoévrysme siégeant au tiers supérieur de la cuisse et pour le traitement duquel le procédé de Scarpa ne serait pas applicable à raison de la situation trop élevée de la tumeur; 2° dans le cas de plaie au pli de l'aine, suite de duel, de tentative de suicide, etc.

Donnée anatomique. — L'artère fémorale se dégogc de dessous l'arcade

LIGATURE DES ARTËEIES. 3Sl

cruraie et à sa partie moyenne, puis se dirige un peu obliquement eu dedans et en arrière. Elle ^pond à l'éminence iléo-pectinée dont elle est séparée par les bords contigus des muscles paoas-iliaque et pectine. Elle représente assez bien par sa direction la perpendiculaire abaissée du sommet à la base d'un triangle borné en dedans par le bord interne du moyen adducteur, en dehors par le couturier et en haut par te ligament de Fallope.

La fémorale profonde naît à S centimètres environ de l'arcade crurale.

La veine fémorale est située en dedans de l'artère ; le nerf crural est en debors; il est sépare de l'artère par une lame aponévroliquc appartenant à la gaine du psoas-iliaque.

Des ganglions lymphatiques nombreux séparent l'artère de la peau dans ce point.

Dmnée physiologique. — L'artère élanl placée sur une éminence osseuse résistante, ses battements sont oD ne peut plus sensibles eL peuvent guider dans la recherche de son trajet. Si l'on porte fortement la cuisse en arrière, on fait saillir l'ancre et de plus on découvre très-facilement le triangle musculaire dont nous venons de parler à propos de la donnée aaatomique.

Donnée cmventionnelle. ^ Une ligne partant du milieu de l'espace compris entre l'épine iliaque antérieure et supérieure et la symphv-ae „. ,, ,, . ^ ,. „ , ... „„

',, , . ^ s .i Fio. *3. — Ligature de IB fémorale au pU

du pubis et allant aboutir au coté m- j^ l'^jœ.

terne et à la partie moyenne du fémur, exprime exactement la direction de l'artère. — On pourrait aussi se guider sur une ligne tirée du milieu du ligament de Fallope au condylc interne.

Nous rappellerons toutefois qu'une première ligne étant déterminée par un tracé eaire deux poinls fixes, on peut trouver toutes les autres par voie de déduction. Il sufBt donc ici, pour exprimer la direction de l'artère, de supposer une ligne parallèle à la grande ligne iléo-condylienne et distani« de celle-ci d'environ li-ois travei-s de doigt, en dedans.

Attitude d'incision. — Le malade étant couché sur le dos, et le légèrement élevé sur un plan résistant, la cuisse est portée dans Textension. Le chiruipen placé en dehors fait une incision de 5 oentimètics dans la direction indiquée en commençant sur le ligament de Fallope. Mais ici nous devons faire une remarque anatomique importante. Il s'agit de bien apprécier les rapports de situation entre le pli cutané ingoinal et le ligament de Fallope.

Chez les sujets doués d'un embonpoint ordinaire, le pli de Taine répond centre pour centre au ligament de Fallope, de sorte que le pli est un guide assuré pour arriver avec précision sur le ligament. Existe-l-il un embonpoint prononcé, le pli inguinal descend notablement au dessous du ligament de Fallope, et sur plus de vingt sujets, j'ai constaté que la distance entre ces deux points pouvait aller jusqu'à deux et même trois travers de doigti

L'ignorance de ces variétés individuelles pourrait conduire à de graves mécomptes dans l'opération de la ligature de la fémorale. — Il en résulte que presque constamment la ligature est appliquée au dessous de ta fémorale profonde. Aussi donné-je le conseil de commencer Tincision à 5 centimètres au dessus du pli de raine chez les individus doués d'un grand embonpoint, et par contre d'inciser à une distance d'autant plus rapprochée de ce pli que l'embonpoint est moindre.

M. Velpeau, dans son Traité d^anatomie chirurgicale^ insiste sur la formation du bourrelet développé au devant de l'aine par suite soit de grossesse réitérée, soit d'ascite. — La plus simple attention suffit pour faire reconnaître que cette remarque n'a aucune analogie avec la précédente ; car la formation du bourrelet ne suppose nullement l'abaissement du pli cutané inguinal qui pourrait rester dans sa situation accoutumée quand bien même les téguments redescendraient aadevantdelui. Ce qui prouve combien est fondée la distinction que nous établissons entre notre remarque et celle de M. Velpeau, c'est que la seule conséquence qui ait été déduite de cette dernière, a pour objet de faire relever le bourrelet avant d'opérer, tandis que nous posons en principe que chez les sujets chargés d'embonpoint il faut inciser le bourrelet luimême^ et ne jamais serrer la ligature avant d'avoir vérifié de visu la pré^ sence du ligament de Fallope dans la plaie. * Revenons à l'opération.

La peau étant incisée, on trouve une grande quantité de tissu cellulaire graisseux parsemé de ganglions lymphatiques qu'il faut éviter autant que possible. Toutefois, lorsqu'ils sont rangés transversalement de manière à croiser la direction de l'incision, il ne faut pas hésiter à lès diviser.

Toutes ces couches cellulo-fibreuscs doivent être autant que possible divisées sur la sonde cannelée jusqu'à ce que l'on arrive sur l'aponévrose qui recouvre l'artère.

Attitude de recherche. — La cuisse du malade est fléchie sur rabdomen et la jambe sur la cuisse, en même temps qu'on fait passer celle-ci audevant de la cuisse du côté opposé et qu'on la met dans la rotation en dedans. De cette manière on relâche l'aponévrose fascia-lata et le muscle psoas-iliaque. Après avoir ouvert la gaine propre de l'artère, on la sépare doucement de la veine, et on passe l'aiguille courbe de dedans en dehors en laissant la veine en dedans.

Dans l'application de cette ligature, il faut avoir soin de se rapprocher de la partie supérieure de l'incision, afin de rester à une distance égale de l'épigastrique et de la fémorale profonde.

Difficultés^ imperfections. — Il arrive souvent chez les sujets pourvus d'embonpoint que, faute d'atteindre par l'extrémité supérieure de l'incision jusqu'au ligament de Fallope inclusivement, on lie l'artère au dessous de la profonde. C'est ce que nous avons constaté un très-grand nombre de fois par les dissections faites après l'application de la Ugature, alors cependant que toutes les conditions d'une bonne opération semblaient avoir été remplies.

Pour éviter cet inconvénient, il faut n'appliquer la ligature que quand on a vu le bord inférieur du ligament de Fallope et ne placer le fil qu'à un travers de doigt au dessous de ce ligament.

Une différence dans la direction du ligament de Fallope pourrait conduire à appliquer la ligature sur un point trop déelive chez les sujets qui, par suite de distensions longues ou réitérées des parois abdominales, présentent une laxité considérable de ces parois, le ligament de Fallope dans ces cas, au lieu de suivre un trajet rectiligne de l'épine-iliaque à l'épine du pubis, tend à décrire une courbe à convexité inférieure, courbu qui anticipe sur l'artère fémorale et se rapprochant de la profonde diminue d'autant l'espace dans lequel doit être placée la ligature. On conçoit qu'en pareil cas la ligature devrait être appliquée presque au contact du ligament de Fallope ainsi déplacé.

(1 y a donc ici trois choses bien distinctes à considérer : 1® L'état normal, dans lequel le pli et le ligament se répondent centre pour centre; ^ le refoulement du pli cutané bien au des9onà du ligament de Fallope, par te tissu adipeux; 3* V incurvation du ligament lui-même venant par sa convexité se rapprocher de la fémorale profonde.

La veine sous-cutanée abdominale naissant quelquefois de la saphèlie interne, il suffit d'être prévenu de la possibilité de ce fait pour éviter la section du vaisseau.

Llgaivre de Pillaqne externe.

Indications, — Des anévrysmes siégeant près de l'arcade crurale ou au dessus de celle-ci, des blessures directes de l'artère iliaque externe, telles sont les causes qui nécessitent la ligature de cette artère.

38i PART. II. — OPÉRATIONS SCR LES TISSUS.

Il y a pour cette ligature trois procédés dont doub discuterons Itvikni après les avoir étudiés. Ce sont les procédés de Bogros, d'AsUe; Cooper a d'Abernetby. C'est ce dernier procédé que j'adopte comme mélbode générale et que je vais décrire, me réservant de justifier plus Urd un chai qui me parait foodé. Je ferai connaitre ensuite les autres procédés en spécifiant loB cas dans lesquels ils doivent C-tre préférés.

Donnée anatomique. — L'iliaque externe n'est que la continuatioD de l'iliaque primitive ; elle se dirige obliquement de haut en bas et de dedans en dehors suivant le trajet d'une ligne étendue de la symphyse sacioiliaque au milieu de l'arcade crurale. Habitucllcmenl rectiligne, elle est quelquefois flexueuse et présente, surtout chez les vieillards, un allongement par suite duquel l'artère offre une convexité qui plonge dans le basào. J'insiste sur ce fait anatomique, parce que, dans les cas de ce genre, le vaisseau ne se rencontrant pas dans le lieu habituel, il faudrait l'aller chercher plus profoudément dans l'excavation du petit bassin.

La veine est située en arrière de l'artère supérieurement, etâsoncolé interne dans la partie inférieure. En dehors l'artère est appliquée coDlie l'aponévrose iliaque. Le nerf tléo-scrolal et la veine circonflexe iliaque It

croisent tout à fait à la partie iafé-

rieure. En&n le tout est recooveri par le péritoine qui est très-faiblement uni à ces parties, et c'e^ cette disposition anatomique qu'on a mise à profit pour procéder à la recherche de l'artère sans ouvrir le sac formé par cette membrane.

Donnée conventionnelle. — St chez un sujet adulte on fait partir d'un point situé à S centimètres en dehors de l'ombilic une ligu courbe que l'on conduit au milieu du ligament de Poupart, demanièrï que la convexité de cette courbe regarde en dehors en passant i 5 centimètres en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

la première moitié de cette courbe indiquera le trajet que suit Tarière iliaque primitive et la moitié iffé- Fig.AH -Ligature de l'iliaque evterue. rieure de la même ligne celui de Viliaque externe. C'est aussi le tiajet que Ton devra suivre dans la section des parois abdominales. Attitude d'incision. — Le malade étant couché dans le décubitus dorsal,

sur un plan résistant, et les parois abdominales étant assez tendues, le chirurgien fait une incision de quatre travers de doigt suivant la ligne courbe à convexité externe que nous avons indiquée, en partant immédiatement de l'arcade fémorale. On coupe successivement sur la sonde cannelée les trois conches musculaires de l'abdomen que Ton reconnaît très-bien à la direction des fibres charnues, et Ton arrive sur le fascia transversalis que Ton saisit avec les pinces près du canal inguinal, pour faire à ce fascia une petite ouverture en dédolant. On fait pénétrer dans cette ouverture l'indicateur gauche qui décolle doucement le péritoine; puis, avec un bistouri boutonné, le tranchant dirigé en haut et le bouton appuyé sur la pulpe du doigt qui sert de conducteur, on débride dans une étendue convenable.

Attitude de recherche, — Il faut donner au malade une attitude telle que les parois abdominales soient dans le plus grand relâchement possible. Pour cela, il faut élever les épaules et la tête, faire fléchir la cuisse sur l'abdomen en lui imprimant un mouvement de rotation en dehors afin de relâcher le muscle psoas-iliaque. De plus, on incline un peu le malade du côté sain, afin que les intestins entraînés par leur propre poids aient moins di*> tendance à faire hernie à travers l'ouverture faite à l'abdomen.

L'opérateur plonge un doigt dans l'extrémité inférieure de la plaie et sous sa lèvre externe, afin de décoller doucement le péritoine des parois abdominales et de la fosse iliaque. Un aide placé du côté opposé à l'opérateur introduit deux ou trois doigts dans la plaie et refoule les intestins et le péritoine en haut et en dedans ; pour ne pas laisser échapper la masse intestinale, il faut qu'il ait le soin d'introduire les doigts jusqu'au fond de la plaie contre le muscle psoas-iliaque lui-même.

Le chirurgien saisissant Taiguille courbe d'Astley Cooper d'une main, et portant l'indicateur de l'autre main sur les vaisseaux, reconnaît les battements de l'artère et passe l'aiguille au-dessous d'elle, en même temps que le doigt qui est dans la plaie facilite cette manœuvre.

Les motifs de notre préférence pour ce procédé sont les suivants :

i"" Lorsqu'on commence cette opération, sauf le cas de plaie siégeant à la partie inférieure de l'artère, il est impossible de savoir jusqu'à quelle hauteur remonte l'altération des parois du vaisseau ; par conséquent il faut que tout soit disposé pour son exploration facile. Premier avantage du procédé d'Abernethy.

^ Il faut en second lieu pouvoir remonter aussi haut que cela est nécessaire pour appliquer la ligature sur un point plus ou moins élevé de l'artère buivant les limites de l'altération de ses parois. Or, par le procédé d'Abernethy, tous les points de l'artère sont également accessibles et, si par hasard la totalité de l'iliaque externe était malade, en prolongeant l'incision en haut et de dehors en dedans de manière à suivre la partie supérieure de la courbe que nous avons indiquée, on arriverait avec une grande facilité à l'iliaque primitive que l'on pourrait lier, si besoin était.

Difficultés. — Dans ropération pour la ligature de Filiaque eiLtene. rincision à la partie inférieure étant parallèle à l'épigastrique et se trouvant à une certaine distance de cette artère, on ne peut être exposé à la blesser. Mais la petite artère tégumenteuse abdominale est nëoes89iiFe> ment ouverte. Il faut y appliquer immédiatement une ligature, aios que sur toutes les artérioles qui seraient ouvertes pendant la section de^ muscles abdominaux.

Procédé à lambeau. — Indications, — Ce procédé ne permet de découvrir Tartère que dans son extrémité inférieure; par conséquent il De serait pas applicable au cas où Ton ne connaîtrait pas bien leslimiiesde Taltération du vaisseau; mais dans le cas de blessure directe siégetnt dans la moitié inférieure de Tiliaque externe, ce procédé a l'avantage dt* n'exiger qu'un décollement très-peu étendu du péritoine et de ne pa» préparer de vastes culs-de-sac à l'accumulation du pus.

Donnée conventionnelle. — Faire une incision fortement recourbée tt à convexité inférieure, de trois travers de doigt d'étendue, immédiatemeci au dessus de Tarcade crurale et par adossement à cette arcade, de tell» sorte que la partie moyenne de l'incision réponde aux vaisseaux

Attitude d'incision. — Le malade étant placé comme pour le procti^' d'Abernethy, on fait une incision qui ait la direction et la longueur indiquées. On coupe les tissus couche par couche et l'on arrive sur l'apoDevrose du grand oblique que l'on divise avec précaution. On tcncabeaiibi dans le canal inguinal, et là on trouve les vaisseaux spermatiques qae I'od rejette à la partie interne. Le fascia transversalis se trouve ainsi mis j découvert et l'on aperçoit l'orifice profond du canal inguinal. Ou oiivre le fascia transversalis sur la sonde cannelée, et immédiatement derrière lui $' trouve l'artère épigastrique que Ion reporte à l'angle interne de la plaif En déchirant un peu de tissu cellulaire et en écartant les ganglions \}T^ phatiques, on arrive à T artère après avoir refoulé de bas en haut le p^^ritoine avec le doigt.

Attitude de recherche, — Avant de procéder à la recherche de Tartin il faut placer le malade dans une attitude telle que les parois abdominale» soient dans le plus grand relâchement possible. Il est alors tn^s-faciled* saisir l'artère avec l'aiguille courbe de dedans en dehors en laissantla >ein<' eu arrière.

Accidents, — Le procédé à lambeau expose à blesser l'artère épigastriquf sur laquelle on tombe transversalement: mais comme dans le cas de KV^xi accidentelle de cette artère, la même opération a été proposée pour en faire la ligature, il serait trèâ-t*acile de lier ce vaisseau^ si par hasard oo l'avait divisé.

Procédé d'Astiey Cooper. * Ce procédé est le moins avantageux. H consiste à faire partir une incision du milieu du ligament de Poupart et à la conduire en dehors et en haut en dépassant Tépine iliaque aDién)-

supérieure. On suit par ce procédé la direction des fibres du grand oblique.

Un inconvénient de ce procédé, c'est que le seul point de Tincision qui puisse servir pour la recherche de l'artère, c'est l'angle interne de la plaie, où Ton est gêné et ob l'on court le risque, comme dans le procédé de Bogro6, de blesser l'artère épigastrique sans avoir la facilité de la lier. On peut cependant, pour éviter l'artère épigastrique, quand on est arrivé dans le canal inguinal et que l'on a trouvé son orifice profond qui est placé à la partie interne de la plaie, passer par cette ouverture le bec de la sonde cannelée qu'on fait glisser de dedans en dehors entre le péritoine et le fascia transversalis, puis on débride en dehors. De cette manière, il est impossible de couper Tépigastrique qui est toujours située en dedans de l'orifice profond du canal inguinal. Dans ce procédé on divise encore nécessairement la tégumenteuse abdominale dont on lie le bout inférieur.

Un autre inconvénient du procédé d'Astley Cooper, c'est de déterminer le décollement du péritoine dans une grande étendue de la fosse iliaque. Or ce dédoublement a lieu ici en pure perte puisqu'on ne se propose que de découvrir la partie inférieure de l'artère, tandis que, si par le procédé d'Abemethy, on est obligé de décoller assez largement le péritoine, on achète du moins ainsi la possibilité d'appliquer une ligature sur tous les |K>ints de l'iliaque externe et même de transformer cette ligature en une ligature de l'iliaque primitive, au cas où dans le cours de l'opération on reconnaîtrait la nécessité d'en agir ainsi.

Difficultés. — L'une des difficultés de la ligature de l'iliaque externe est due a l'impulsion que les efforts du malade impriment à la masse intestinale, laquelle vient incessamment se placer au devant de l'artère.

Une autre difficulté ticct à l'adhérence accidentelle du péritoine au fascia iliaca; dans ce cas, on écarte avec précaution la séreuse ainsi que les ganglions lymphatiques malades qui pourraient se rencontrer.

liif^tare de l'Iliaque in^rae on bypoi^asirlqae.

Dans le cas d'une blessure de la fessiùre ou d'un anévrysme de cette artt*re, c'est sur l'iliaque interne qu'il faudrait appliquer la ligature, l'opération sur la fessière elle-même devant être absolument rejetée, tant à cause de rénorme profondeur à laquelle il faut pénétrer pour découvrir cette artère et de la contraction des muscles puissants à travers lesquels on doit V arriver, que de sa division souvent prématurée en plusieurs branches, division d'où il résulte que souvent le tronc même de l'artère peut être regardé comme totalement inaccessible par la région fessière.

Donnée anaiomique. — De l'extrémité de l'iliaque primitive .se détache l'iliaque interne. — D'abord oblique en bas et en avant et accolée à l'iliaque externe, elle plonge ensuite verticalement dans le petit bassin et parvenue là reste étroitement appli(]uée contre les parois de cette cavité.

La veine est située en dedans et en arrière de Tartère dont elle est séparée par une lame aponévrotique très-mince qui la maintient en rapport avec les parois du petit bassin.

Attitude (finctsion, — On incise les téguments en décrivant une ooarbe qui se confond avec celle que Ton décrit dans le procédé d* Abernetfay, mais qui descend moins bas et remonte un peu plus haut.

L'incision étant faite dans une étendue de cinq travers de doigt au moins, et le péritoine étant décollé jusqu'à la marge du bassin, on procède à la recherche de Tartère.

Attitude de recherche, — On doit donner au malade une attitude telle que les muscles de Tabdomen soient mis dans le plus grand relâchement pos* sible. On constate la présence de l'artère iliaque primitive et on arme à son extrémité inférieure, puis, en plongeant dans le bassin, on cherche à sentir avec le doigt l'iliaque interne au dessous de laquelle on pasae Taiguille courbe d'Astley Cooper d'arrière en avant, de manière à ne pas comprendre avec cette artère la veine hypogastrique.

Iii|f»tiire 4le nil»qiie primitive.

La première ligature d'iliaque primitive faite en France ne Ta été ni par Dupuytren, ainsi que l'ont avancé des historiens peu scrupuleux, ni par M. Déguise père qui avait lié tout simplement l'iliaque externe sur un point plus élevé qu'on ne le fait d'habitude.

C'est en 4850 qu'a été pratiquée par nous à l'hôpital Saint- Antoine la première ligature d'iliaque primitive qui ait été faite en France. Comme le document authentique relatif à cette opération pourrait devenir d'un intérêt historique réel, nous donnerons ici un résumé de Tobservalion, qui a été publiée in extenso dans les Bulletins de la société de chirurgie^ séance du 26 septembre 4850.

Obs. — Tounelier, Agé de 49 ans. Tumeur du volume d'une grosse noix ayant fait sa première apparition, il y a six moîs, la partie interne et tout à fait supérieure delà cuisse. Au bout de quatre moîs^ augmentation progressive delà tumeur. Enfin trois semaines avant l'entrée du malade, accroissement subit de la tumeur, volume énoi*me.

En présence de la marche rapidement croissante delà tumeur, de sa nature cancéreuse très-probable^ de sa grande tendance à envahir le bassin et de la terminaison nécessairement funeste qu'elle devait avoir, je proposai au malade de Ten débarrasser par une opération.

Le 19 septembre 1S50, ablation de la tumeur.

Il n*eût pas été prudent de s'engager dans une pareille entreprise sans avoir pris des sûretés hémostatiques suffisantes. La ligature de l'iliaque primitive fut résolue. Voici comment j'y procédai : je fis à la peau une incision de 1 1 centimètres de longueur, commençant à 0",027 au-dessus de l'anne au inguinal et venant se terminer à un travers de doigt des fausses côtes. Incision de l'aponévrose du grand oblique, et des muscles grand et petit obliques. Incision, sur

LIGATURE DBS ARTÈRES. 33»

la aouài cannelle, de l'aponévrose du Irnnsterse. Le périloioe est décollé avec précaulioo, et la main porlée au Tond de la plaie seat Irâs-bien l'iliaque primilive elsa birurcalion. Alors, me lervant de mon doigt comme d'un conducteur, je porteavec l'aiguille d'A. Cooper, un 01 entre l'artère e[ la veine queje repouase en arrière ; je lie et les battements ccs^jent aussitôt dans la fémorale el dans toutes les branches correspondantes. Le malade soumis au cblorofoi'me perd seulement quelques gouttes de sang.

Je procède ensuite ft l'éradication complète de la tumeur qui n'entraîne qu'une perte de sang presque nulle.

I>e malade ayant succombé la lendemain par suite de ta gravité du traumatisme, on constate à l'autopsie, I* l'inlëgrilé complète du périloine. S* la position de la ligature sur le point précis où l'artère se divise en iliaque interne et iliaque eiterne. Caillot ttbrineux de S cealimëtres de longueur au-dessus de la ligature. Caillot très-adbérent il laTace interne de l'artère dans toute la longueur du caillot et remplissant exactement le calibre du vaisseau. Des caillots eiistent également dans Tarière bjpogastrique et dans l'iliaque externe; cette dernière oiïre un caillot de 6 cenliniélres de longueur.

Indications. — La ligature de l'artùre iliaque primitive a été pratiquée 1* dans la cas d'aDévrysme jusqu'au point le plus élevé de l'artère iliaque externe (Mott), 2* pour une blessure de l'iliaque primitive [Gibson), 3° à titre préventif, pour Hablation d'une tuineur trcs-vasculeuse pénétrant de la cuisse dans l'intérieur du bassia.

Exploration préparatoire. — Le point essentiel i considérer, c'est l'état

Fig. 4S. — Ligature de i'Illaqne prlmillve. de distension ou d'aplatissement de l'abdomen. Les intestins sont-ils distendus? on les débarrassera par un purgatif. La vessie est -elle remplie d'urine ? on pratiquera le cathétérisme.

Donnée anatomique. — Éteodue de la cincfuiiraae et quelquefou d« la qualriènie vertèbre lombaire vers le niveau de l'angle sacro-vertëbnl. l'artère iliaque primitive est dirigée de haut en bas et de dedans en debon. Elle est recouverte en avant par le péritoine et se trouve en rapport en dehors avec le psoas.

Du côté gauche la veine iliaque est placée en dedans de l'artère, leodii qu'à droite elle se trouve en arrière, puis en dehors de l'artère à raison de la position de la veine cave inférieure sur le côté droit du racbts.

L'artère iliaque primitive est côtoyée par l'uretère et les vaisseaux testiculaires. Elle est recouverte par le paquet intestinal qu'il faut refooler fortement pour arriver jusqu'à elle.

A ititude d'incision. — On pratique une incision demi-cîrcnlnire, à convexité externe, de cinq travers de doigt de longueur, depuis lecôtéexlerne de l'anneau inguinal, à un 0", 01 3 au dessus du ligament de Fallope jusqu'au dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure.

Altitude de recherche. — Les muscles ayant élé coupés successivenient jusqu'au péritoine, on décolle celte membrane avec les doigts, jusque sur l'artère que l'on peut apercevoir au fond de la plaie et lier avec les précautions ordinaires en la soulevant sur le doigt ou mieux encore sur l'iigujlle d'A. Cooper ou sur celle de Deschamps. Il faut toujours opérer le décollement du péritoine en procédant de bas en haut, Iilgalnre 4e r^iilfa«trl«Me.

Indications. — Si. par suite d'anomalie dans la position de l'artère épigastrique, il arrivait que celle-c' fût blessée dans une opératioa de hernie, on devrait sur-Ie-chiinp recourir à la ligature du vaisseau.

Si de toute autre manière l'épigaslrique était atteinte par uoiastrument vulnérant, on devrait U mettre à découvert et pratiqua autant que possible la ligaloB des deux bouts du vaisseau diviw- Exploration préparatoire- — Elle consiste à faire saillir la veine sous-cutanée abdominale par une pression exercée sur la sapbénf

. .. ,, . .,.-■., interne dans le point où elle s's-

Fig, W. — Llgilure do 1 tpig&ilrlque. , , , , . i

bouche avec la veine fémorale.

Donnée anatomique. — L'artère épigastrique est placée dans un dddon-

blementdu fascia transversalis ; elle est par conséquent située entre It

péritoine et la paroi abdominale antérieure.

MGATUBB DES AHTÉRES. 39t

La direction esl celle d'une ligne qui, partant du milieu du ligament de Pallope, se dirigerait vers l'ombilic.

Ûmtiée physiologique. — Il importe de bien sentir le ligament de Fallope et pour le mettre en relier, il suffit de faire renverser le tronc du malade eu arrière. Il Taut encore diercher les battements de la fémorale immédiatement au dessous du ligament de Fallope, parce que, l'artère épigastrique naissant de l'iliaque externe au niveau de ce ligament, la position précise de l'artère crurale à son origine indique d'une manière positive le lieu où se trouve la portion de l'iliaque d'oli naît l'épi gastrique.

Donnée conventionnelle. — Si l'on trace une ligne fortement recourbée et â convexité inférieure, de trois travers de doigt d'étendue, immédiatement au dessus de l'arcade crurale et par adossement à cette arcade, de telle sorte que la partie moyenne de cette ligne réponde aux vaisseaux, on aura ainsi représenté la direction de l'incision.

Altitude d'incision. — Le malade est* couché sur le dos, le bassin légèrement soulevé par une alèze pliée en plusieurs doubles. L'incision est pra> tiquée dans la direction et suivant l'étcndueindiquécs.Elledoit comprendre toute l'épaisseur de la paroi abdominale. Mais comme l'arlère se trouve dans un dédoublement du fascia transversalts, il faut avoir soin de laisser intact derrière elle, le feuillet qui la sépare du péritoine.

Attitude de recherche. — Faire fléchir la cuisse, relever légèrement la poitrine afin d'obtenir le relâchement de la paroi abdominale.

Difficuiti». — Quand on éprouve quelque difficulté à découvrir le vais* Hcau, il faut diriger les recherches sur le point précis d'origine de l'artère à l'iliaque primitive.

■«ICBtare de la fe»ilèr«.

Indications. — La ligature de la fes- ng, (t. Llgalura de li reûTère. sière a été pratiquée dans te cas d'à-

névrysmefuuxconsécutifiGarmtchaëljetd'anévrysme diffus (Murray). On » encore eu recours à celte opération pour arrêter une hémorrhagie de la

resstère (Barooi). Enfin od pourrait lier cette artôre dans le cas ob elle

sérail atteinte de blessure directe.

Exploralion préparatoire. — Elle confiiste à bien apprécier la potitini respective du grand Irochanter et des saillies pelvieanes postérieures. Ce& saillies sont au nombre de trois, deux en arrière, siégeaut sur le sacnim. une troisième formée par l'épine iliaque postéro-Bupérieuru. Elles sont tnsfaciles à constater chez les sujets pourvus d'un médiocre cmboopoini.

Donnée anatomique. — L'artère sort du bassin, au niveau de la partie la plus élevée de l'échancnire sciatique ; elle répond en bas au burd supérieur du muscle pyramidal ; elle est recouverte par toute l'épaisseur du miuicle grand fessier ; elle est accompagnée par deux veines qui la recouvrent.

Donnée conventimneUe. — Une ligne tirée de l'épine iliaque posli^rieure et supérieure jusqu'au bord supérieur du grand Irochnnter exprimera k' trajet que doit suivre l'incision.

Attitude d'incision. — Le malade est couché sur le ventre, la cuiue étendue, le pied porté dans la rotation en dedans et dans l'adductioD ik manière à faire saillir le muscle grand fessier. Le cliirurgiea fait alors l'iDcision suivant la direction et dans l'étendue indiquées.

Le muscle] grand fessier est ensuite incisé parallèlement t l'un des interstices qui résullem du rapprocbement de deux de ses faisceaux.

Attitude de recherche. — Les bords de l'incision étant ccariés.

le chirurgien porte son doigt indicateur gauche dans lapartiels plus élevée de l'échancrure sciatique ou, sironveuljdansrangle postérieur ou interne de la plaie, et là les battements de l'artère fessière sont faciles apercevoir.

Quand on s'est assuré par li; toucher de la position de ce vaisseau, on opère sa dénudatioD avec d'autant plus de précaulion que les veines satellileâ de Tarière fessièrc ont parfois un énoime développement.

Fiy. 49. - Ligature de nsdilallque. Donnée anulomique. — L'ar-

tère ischiatique sort du bassin entre lepyramidal et le petit ligament sacro-

UGATURË UËS AHTËRES. 303

scialiqi]e,eii même temps que le grand nerf scialique qui esl situé on dehors de l'artère honteuse interne, laquelle est située en dedans et en avant.

Attitvde d'incision. — Le malade étant couché sur le ventre, on pratique une incision longue de 7 ceniimètres, laquelle occupe le tiers supérieur de la cuisse dans la direction du milieu du creux poplilé. On divise la peau, le tissu cellulaire soua-cutané et l'aponévrose d'enveloppe; on incise les fibres Jesplusiniërieuresdu muscle grand Tcssier, et quand on aperçoit te tronc du nerf sciatique, on cherche l'artère qui est située en dedans de ce nerf.

UfalBrc de I« bonteaie ■■(«■«•.

Indications. — Dans le cas d'une blessure périnéale profonde, suit chirurgicale, soit accidentelle, on pourrait se trouver dans la nécessite d'appliquer une ligature sur l'arlèrc honteuse interne.

Donnée anatomique. — L'art<>re honteuse interne à la région périnéale se termine par deux branches, l'uae appelée périnéale superficielle, l'autre périnéale profonde.

Celte dernière artère qui, eu égard au volume ainsi qu'à la direction, est la continuation de l'artère honteuse interne proprement dite, marche accolée à la branche ascendante de l'ischion. — C'est à la face interne de cette branche osseuse que l'on peut saisir l'artère.

J)onnée conventionnelle. — Suivra le trajet d'une ligne qui du milieu de la symphyse se porte au bord interne de la tubérasité aciatique.

Attitude d'inciiion. — Le sujet doit èlre placé comme pour l'opération

Fig. *8. — Li^lure de la houleuse inleme.

(le la (aille; on Tait une incision de trois travers de droit longeant la branche de l'arcade pubienne. — Quand on est arrivé sur le corps ca-

394 PART. 11. — OPÉRATIONS SDR LES TISSLS.

verneux, on doit se garder d'ouvrir sa gaine ; puis au moyen d'uoe aiguille de Deschamps fortement recourbée et un peu tranchante à sqd extrémité, on saisit le faisceau vasculaire qui renferme l'artère périnéale profonde ou honteuse interne.

Uf^tare 4le l'aorle «bdomiaale.

Au seul énoncé d'une pareille opération, l'idée de blâmer une tentative téméraire est la première qui se présente à l'esprit d'un chirurgien sensé. — Mais quand on se donne la peine de consulter le texte d'Aâley Gooper, et de voir par suite de quelles circonstances il fut conduit à pratiquer la ligature de ce vaisseau, non-seulement on est disposé à l'absoudre, mais on admire ce qu'il lui a fallu de fermeté et d'audace chirurgicale de bon aloi pour se lancer dans une pareille entreprise. — Ce n'est pas de propos délibéré que l'illustre chirurgien anglais s'est décidé à placer une ligature sur la terminaison de l'aorte abdominale. — Il y a été pour ainsi dire amené par l'un de ces incidents que la pratique présente de temps à autre.

Un coup d'œil rapide sur une analyse très-courte de l'observation qu'il a publiée fera mieux comprendre qu'un long commentaire en quoi, sous les apparences d'une témérité blâmable, un chirurgien prudent, mais énergique, aurait pu être conduit à agir comme il Ta fait.

Il s'agit d*un homme de 38 ans, entré à Thôpital de Guy le 9 avril 1817 pour un anévrysme situé en partie au dessus, en partie au dessous du ligament de Pou part. Une eschare formée à la surface du sac, qui prenait un accroissement rapide, donne lieu à 'quatre hémorrhagies successives qui mettent le malade à deux doigts de sa perte.

Une incision est faite alors sur la tumeur, dans la pensée qu'on trouverait un tronçon d'artère iliaque primitive susceptible de recevoir une ligature. Cette espérance ayant été déçue, A. Cooper se décide à placer un fil sur la terminaison de l'aorte.

Dans une opération ainsi improvisée, il n'est pas étonnant que le chirurgien anglais, au lieu de chercher à atteindre l'artère par le décollement du péritoine, ait divisé volontairement cette membrane.

II est évident que dans une circonstance analogue, c'est au moyen d'une longue incision faite dans le flanc qu'on devrait chercher à atteindre le vaisseau.