LYMPHATIQUE

Les études nouvelles que j'ai faites sur la pathologie du système Inn* phatique à roccasion de la suppuration, me serviront de prëlimioairfr dans le chapitre trèsK^ourtque je dois consacrer aux opérations qui se pratiquent sur le système lymphatique.

Ces opérations se rattachent à trois sortes d'affections dont peut être atteint ce système dans ses diverses parties. Ce sont les svppuratioM^ les fistules et les tumeurs chroniques.

•opporatlons 4o système lyatphatlqae.

La première chose à faire dans l'étude des suppurations du système lynipbatique,c'est de les diviser, suivant leur siège, en suppurations des réseaux lymphatiques sous-épidermiques, suppurations sur le trajet des vaisseaux, suppurations des régions ganglionnaires. Nous admettrons donc, pour nous conformer à cette base de division, les paragraphes suivants : i"* Angiolcucite jrétlcalalre ; â"" angioleucite Irajecllire ou ascendante ; 3^ angioleucite ganglionnaire i 4*^ angioleucite totale ou complète.

Il est des formes d angioleucite qui sont très-mal connues ; il en est même qui ne sont pas indiquées.

L* angioleucite complète comprend, pour ainsi dire, trois actes distincts : 1^ un phénomène d'irritation locale qui pour nous, et quelles que soient la forme et les complications qu'il affecte, se résume toujours en une inflammation du réseau lymphatique sous-épidermique ; 2® un phénomène de transmission de l'irritation, le long des grands vaisseaux lymphatiques qu'on voit ramper dans le tissu cellulaire sous-cutané; 3° enfin l'inflammation ganglionnaire qui vient compléter la série des phénomènes.

L'habitude de voir coexister très-souvent les trois actes de ce petit drame pathologique a eu pour résultat d'empêcher beaucoup d'observateurs de séparer suffisamment dans leur esprit, les trois éléments distincts dont nous venons de parler. — On s'est donc un peu trop accoutumé à ne pas étudier l'inflammation et lescaractères assez curieux qu'elle présente dans les réseaux qui lui servent constanunent de point de départ, mais qui peuvent aussi rester seuls dépositaires d'une irritation qui ne se propage pas.

C'est pour isoler nettement ce phénomène de l'irritation exclusive du réseau lymphatique sous-épidermique (angioleucite réticulaire), de l'irritation des vaisseaux lymphatiques dans leur trajet [angioleucite trajective) et de rirritation des lymphatiques dans leurs ganglions (angioleucite ganglionnaire), que nous avons adopté les divisions établies ci-dessus.

On croit généralement que l'angioleucite des réseaux lymphatiques se transmet toujours le long des vaisseaux jusqu'aux ganglions inclusivement. Cela n'est pas exact. Il y a des confinements dont la cause nous échappe. L'inflammation se circonscrit, se séquestre dans un point du système lymphatique sans propagation ultérieure.

AB^oleoeitè réllcnlalre.

L'angioleucite réticulaire est très-mal connue ; elle n'a point été décrite que nous sachions avec exactitude.

n faut convenir qu'il est, en effet, excessivement difficile de distinguer dans le réseau vasculaire sous-épidermique, réseau vasculaire qui est mis à nu chaque fois qu'on dénude le derme, il est très-difficile, disons-noos, de distinguer dans ce réseau à la fois composé de capillaires sanguins et de capillaires lymphatiques, Tinflammation qui incomberait spécialement au réseau lymphatique de celle qui appartiendrait au réseau sanguin. On ne sait même pas anatomiquement dans quel ordre sont superposés ces deux réseaux.

Nous croyons que le plus superficiel des deux, c'est le lymphatique. Ce que nous savons très-positivement, c'est que les deux réseaux existent à la surface du derme. Ce que nous savons, c'est que les deux réseaux sont injectables dans une indépendance parfaite l'un de l'autre. Cotte expérience, nous l'avons faite bien des fois. Voici en quoi elle consiste.

Si l'on prend un tube de verre effilé à la lampe et très-fin, si Ton met it tube en communication avec une colonne de mercure de 48 à 20 pouces, si on l'insinue au-dessous de l'épiderme presque parallèlement à la surface de la peau, et si l'on opère dans les régions où le réseau lymphatique est bien développé (car il l'est très-inégalement sur les différeDb points de la surface du corps), on voit apparaître une trame argentée et. au bout de quelque temps, on voit se distendre par l'injection les vaisseaux lymphatiques que l'on suit dans l'épaisseur de la peau d'abord, puisaodessous d'elle dans le tissu cellulaire sous-cutané jusqu'à la région ganglionnaire la plus voisine du lieu où la piqûre a été faite. On est donc parfaitement sûr, alors qu'on a injecté le réseau lymphatique sous-épidermiqut> que par lui le mercure a pénétré dans les troncs lymphatiques jusqu'aux ganglions et Ton est sûr de n'avoir injecté que lui. Car voici la contreexpérience qui le démontre.

Si, avec le même tube, on pénètre toujours obliquement, mais un peu plus profondément au-dessous de l'épiderme, ce n'est plus le réseau Ijiuphatique, c'est le réseau capillaire sanguin qui s'injecte, et la preuve, cesi la pr^ence du mercure dans les veines et son absence dans les lymphatiques.

C'est donc ainsi qu'on établit l'existence distincte des deux réseau\ et la position relativement plus superficielle du réseau lymphatique eu égani au réseau sanguin. Maintenant comment établit-on la localisation inflammatoire dans l'un des réseaux exclusivement à l'autre ? c'est dans les circonstances que voici :

Supposez qu'une cause d'inflammation agissant à la surface de la piMU, vers la région sincipitale. vienne à déterminer une angioleucitc complète, c'est-à-dire, Tangioleucite réticulaire, la trajective et la ganglionnaire, vous avez alors la preuve non douteuse que c'est bien au système lympha tique et non au système sanguin que la cause s'est attaquée.

Si vous étudiez dans les cas de ce genre les caractères de l'inflamniatioo

sous-épidermique, vous en déduisez inévitablemeot ceux de rangioleucitc réticulaire proprement dire.

C'est de cette manière que nous avons cru pouvoir arriver à quelques idées nettes sur Tangioleucite réticulaire que, dès à présent, et contrairement à l'opinion de Blandin, nous déclarons n'être point la même chose que rérysipèlc.

La rougeur diffuse, qui, dans une foule de cas, précède dans le réseau sous-épidcrmique de l'extrémité des membres, de la face ou du cuir chevelu, l'angioleucite trajective ou ganglionnaire, nous a cent fois prouvé (]ue l'érysipèle n'est point la forme obligée des inflammations du réseau lymphatique, puisque cent fois nous avons vu, l'érysipèle étant complètement absent, les phénomènes d'inflammation sous-épidermique constituer le pitmier acte d'une angiolcucite complète.

Ce qui nous fait dire que les deux choses, tout en se réunissant dans certains cas, sont parfaitement distinctes l'une de l'autre, c'est que l'angioleucite réticulaire peut exister seule, qu'elle existe même habituellement seule sans coexistence des caractères bien connus de l'érysipèle.

Nous allons donc décrire, d'après nos observations, les caractères de l'angioleucite réticulaire.

L'angioleucite réticulaire se caractérise par l'apparition de lignes ondulées d'une couleur rose vif se montrant immédiatement au-dessous de i'épiderme. L'ensemble de ces linéaments rosés forme un réseau à mailles d'abord assez larges, puis de plus en plus étroites. A un degré plus avancé, les interstices vasculaires disparaissent et le réseau se transforme en une plaque rosée. Cette plaque diffère très-notablement de l'érysipèle, et cela par deux caractères importants. D'abord la rougeur, au lieu d'être limitée par une ligne bien nette et bien arrêtée, se fond graduellement dans les parties ambiantes par des demi- teintes de plus en plus faibles. En second lieu, il n'y a jamais, comme dans l'érysipèle, de soulèvement épidermique* c'est-à-dire, de phlyctcnes ,

L'angioleucite réticulaire peut s'éteindre dans son siège primitif sans se propager jusque dans les troncs lymphatiques et jusque dans les régions ganglionnaires. Dans le cas où l'angioleucite devient complète, on voit successivement se prendre les troncs lymphatiques, puis les ganglions. Dans certains cas, l'angioleucite réticulaire ne produit pas de suppuration ; dans d'autres circonstances, elle donne lieu à une purulence sousépidermique.

Blandin admettait que l'érysipèle est constitué par deux éléments, rinOammation de la peau et l'inflammation des vaisseaux lymphatiques de la partie afi'ectée. Suivant lui, ces deux éléments étaient indispensables f>our la production de l'érysipèle. Nous ne serions nullement éloigné d'admettre cette manière de voir, à la condition que les choses fussent exprimées différemment et que l'on dît : L'érysipèle est constitué par une an-

gioleucite réticulaire combinée avec une inflammation du réseau ca(Hllâire sanguin. — En effet, dans Ter} sipèle simple, il n'y a jamais inflammatioo de tous les éléments de la peau à la fois, et en mettant de côté la part qu'y prend rangioleucite réticulaire, il y a de toute évidence inOamaiatioa da réseau capillaire sanguin sous-épidermique.

Quanta la théorie de Blandin, même en admettant l'existence nécessaire de la capillarité sanguine et de la capillarité lymphatique pour constitoer rérysipèle, cette théorie ne serait qu'une pure supposition, et nous ne possédons point jusqu'à présent une doctrine exacte sur la nature de rérysipèle.

Ce que nous avons eu à cœur d'établir, c'est l'existence parfaitement distincte de Tangioleucite réticulaire et de l'érysipèle.

Une grande erreur de Blandin a été d'avancer que l'érysipèle s* étendait toujours suivant le trajet des vaisseaux lymphatiques et que, selon lexpression de cet auteur, la propagation érysipélateuse était centript*te. On sait fort bien que si l'érysipèle débute au sommet de la tête, il ne pourra guère se propager autre part que sur un trajet descendant, niais quM commence sur un côté du cou et il pourra se propager aussi bien vers k crâne que vers la région claviculairc.

Le nombre des cas dans lesquels les piqûres ou écorchures des doigts déterminent l'angioleucite complète, sans qu'il y ait érysipèle, est hors de toute proportion avec ceux dans lesquels on voit survenir l'érysipèle.

Je ne serais pas éloigné de croire que l'engelure fût une angioleudte réticulaire. Je considère aussi Térythème noueux, comme ayant de grandes affinités avec l'angioleucite réticulaire.

L'angioleucite réticulaire se distingue par une teinte rougeâtre, tandis que l'angioleucite trajective présente une teinte rosée, qui tient à ce que l'injection sanguine répandue sur les parois des vaisseaux lymphatiques ne se montre qu'à travers l'épaisseur de la peau. Et dès lors la teinte rouge affaiblie passe au rose.

Il y aune forme d'angioleucite exclusivement bornée au réseau lymphatique sous-épidermique et que j'appellerai volontiers on^io/euciYe réticulaire omllante.

C'est une affection fort curieuse, que j'ai surtout observée chez les anatomistes. Elle survient à la suite d'une écorchure très-superficielle de la peau, d'une simple déchirure de l'épiderme. Elle s'observe particulièrement à la face dorsale de la main, aux parties latérales des doigts.

Elle est caractérisée par une rougeur diffuse erratique, peu intense oi une sensibilité très-grande {tendemess) de la main qui est quelquefois empâtée. Iln'y a pas engorgement concomitant des ganglions lymphatiques du membre.

Le phénomène le plus remarquable parmi les circonstances que nous venons d'énumérer, celui sur lequel nous devons appeler l'attention, c'est

l'étrange mobilité de la rougeur qui nous révèle l'existence de cette fonne d'angioleucite réticulaire. Cette rougeur a ceci de particulier qu'elle se porte subitement d'un point sur un autre dans la même région.

Cette rougeur et les accidents qui l'accompagnent persistent durant des mois entiers sans s'amender et sans s'aggraver.

Tous les jours, et par des gens très-habiles, se commet la méprise qui consiste à prendre une angioleucite réticulaire pour un érysipèle. Or, excepté les casoti les deux maladies coexistent à la fois, il y a des caractères distinctifs qui ne permettent pas d'équivoque.

!• Le bord de Térysipèle est toujours festonné; le bord de l'angioleucite réticulaire toujours dentelé, déchiqueté^ semblable aux contours géographiques des îles représentées sur nos cartes.

2* L'angioleucite réticulaire, marche toujours, sauf de très-rares exceptions, de l'extrémité des membres vers leur racine. L'érysipèle peut marcher aussi bien de la racine des membres vers leur extrémité que de leur extrémité vers leur racine.

3^ L'érysipèle ne s'accompagne qu'éventuellement d'angioleucite trajective ; Tangioleucite réticulaire s'accompagne presque toujours d'angioleucite trajective.

4* L'érysipèle a une teinte foncée ; l'angioleucite a une teinte beaucoup plus faible.

5» L'angioleucite réticulaire n'est pas l'indice d'un état général de l'économie, des causes accidentelles locales peuvent la produire. L'érysipèle indique toujours un état général.

6* L'angioleucite est une maladie peu grave ; l'érysipèle constitue une manifestation qui est beaucoup plus souvent sérieuse.

7^ L'érysipèle a presque toujours des pblyctènes ; l'angioleucite réticulaire n'en présente jamais.

8* L'érysipèle se déclare avec une rougeur qui est habituellement tout d'une pièce ; l'angioleucite offre le phénomène de la diaprure, c'est-à^lire, que Ton trouve sur un ou plusieurs points de la surface rouge des espaces dans lesquels la peau conserve sa coloration normale. On ne rencontre jamais dans l'érysipèle ces petits îlots ou espaces insuliformes dans lesquels la peau conserve sa couleur normale.

9* L'érysipèle offre toujours sur ses bords une petite élévation parfaitement appréciable au toucher; l'angioleucite réticulaire présente un nivellement parfait avec la peau qui l'entoure.

iO* Enfin l'éçysipèle est pour nous une capillarité sanguine et l'angioleucite sous-épidermique une capillarité lymphatique.

An^oleaelte Bar place.

Nous avons dit que les inflammations lymphangitiques totales se corn-

posent des trois actes suivants : 4® irritation du réseau sous-épideniique, sur tel ou tel point déterminé de la surface du corps ; ^ tnutsmtasi' q par les vaisseaux lymphatiques ; 3® retentissement dans les ganglions Kinphatiques correspondants.

Souvent ces inflammations s'accompagnent d'abcès soit sur le trajet des vaisseaux, soit dans la région ganglionnaire à laquelle ils aboutissent. Eh bien, dans certains cas, les choses ne se passent pas ainsi, et l'abcès, au lieu de se former sur le trajet des grands vaisseaux lymphatiques, se forme au-dessous de la peau même qui porte le réseau sous-^pidermique malade. C'est particulièrement chez les enfants que nous avons observé cette disposition.

Nous n'avons pas observé un assez grand nombre de ces abcès pour en présenter une description générale, mais nous en avons vu assez pour faire appel sur cet intéressant sujet à l'attention des praticiens.

Pour nous les abcès qu'on appelle tubéreux de l'aisselle, abcès dont U pathogénie ne nous parait nullement claire, nous sembleraient appartenir à ces angioleucites, et ceci par une raison anatomique facile à concevoir. La peau qui recouvre chaque région ganglionnaire ayant, selon toute probabilité, des lymphatiques qui se rendent directement aux ganglions qu'elle recouvre, ces lymphatiques affectent une direction presque perpendiculaire. Dès lors, il ne serait pas surprenant que l'inflammation qui les envahit et que les abcès qui résultent de cette inflammation prissent la forme que nous avons indiquée.

Toujours est-il que nous avons principalement observé cette angiolo;.cite perpendiculaire^ soit à Taisselle, soit à l'aine, soit au creux poplitê, soit à la région sous-mentale, toutes régions dans lesquelles la peau recouvre des ganglions lymphatiques, et se trouve par conséquent dans les conditions anatomiques que nous avons signalées.

Il y a à ce sujet une question bien importante à décider, et l'anatomie des lymphatiques ne nous paraît pas encore assez avancée pour nous en donner la solution.

La peau qui recouvre une région ganglionnaire est-elle en communication lymphatique directe avec le groupe des ganglions de cette même région ? ou bien l'aboutissant de son réseau lymphatique est-il dans une région plus éloignée? Ainsi, par exemple, la peau qui correspond à la région sus-épitrochléenne envoie-t-elle directement ses lymphatiques aa ganglion sus-épitrochléen ou aux ganglions de l'aisselle? Cette question, dont la solution parait au premier abord bien simple, est loin d'être aussi facile à trancher qu'on le suppose, et l'on conçoit toute l'importance qu elle a dans le sujet qui nous occupe.

] 1 serait donc à désirer qu'à l'aide de recherches anatomiques minutieuses on indiquât avec précision l'aboutissant ganglionnaire de chaque région de l'enveloppe tégumentaire.

Une particularité tout à fait remarquable que j'ai signalée depuis longtemps, c'est l'extrême disproportion qui existe dans la manière dont est répartie la richesse du réseau lymphatique sous-épidermique.

Pdur l'anatomiste, pour le médecin, la peau présente en ses diverses régions des nuances très- variées dans sa finesse, dans sa coloration, dans sa sensibilité, etc., mais il n'y a peut-être à aucun égard plus de différences d'un point à un autre, qu'en ce qui concerne la distribution du réseau lymphatique sous-épidermique. On peut dire que certaines régions en sont littéralement dépourvues, tandis que dans d'autres régions ce réseau est d'une richesse surprenante.

J'ai remarqué, et tous ceux qui ont injecté les lymphatiques de la tête ont dû faire la même remarque, que le réseau lymphatique du cuir chevelu n'est point uniformément disséminé sur toute la surface du crâne. Le reseau sous-épidermique, qu'il faut bien distinguer du trajet intra-cutané et du trajet sous-cutané des lymphatiques proprement dits, se concentre sur une zone de deux travers de doigt de largeur, siégeant sur la ligne médiane et ayant pour limite la région fontanellaire fronto-pariétale en avant et la région fontanellaire occipito-pariétale en arrière. Il résulte de laque, sur quarante piqûres faites avec le tube à injections mercurielles dans tout autre point que la zone indiquée, on obtiendra une ou deux réussites, tandis que sur vingt de ces piqûres faites sur la zone, quinze ou seize donneront un résultat positif.

C'est pour ce motif que depuis longtemps j'ai donné le conseil et j'ai suivi pour règle dans ma pratique de considérer comme lleo cl*ëleeilon pour l'absorption médicamenteuse des agents qu'on applique sur le cuir chevelu, tels que l'onguent napolitain belladone, la strychnine, etc. , de choisir, disons-nous, les régions qui viennent d'être indiquées comme donnant lieu à une absorption plus active, et par conséquent à des effets beaucoup plus énergiques.

Nous avons eu plus d'une fois l'occasion de vérifier l'exactitude de ces données. Parmi les faits que j'ai recueillis, je dois mentionner un cas de paralysie du moteur oculaire commun qui a complètement résisté à l'action des vésicatoires péri-orbitaires et des applications endermiques de strychnine, et qui n'a commencé à céder que quand on a appliqué la strychnine sur la région sincipitale.

Il y aurait à faire un travail anatomique d'une véritable utilité en pathologie : ce serait de représenter, sur un dessin général de la peau, et au moyen de nuances diverses, le plus ou moins de richesse du réseau lymphatique sous-épidermique dans les différentes régions; on indiquerait par des teintes plus ou moins foncées que chaque point de la peau est plus ou moins abondamment pourvu de ce genre de réseau.

Si l'on voulait ranger par ordre de fréquence, relativement à leur siège, les abcès angiolcucitiques, on trouverait que le plus habituellement ils se

42tf PAHT. II. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

forment dans la région ganglionnaire, puis sur tel ou tel point des trajeis lymphatiques, et qu'enfin les plus rares sont ceux qui se pi\Kiuisent sur place et dans la région immédiatement sous-jacente à la portion de peao qui porte le réseau irrité.

Du reste, il est un fait sur lequel nous devons appeler toute l'attention des praticiens, à savoir que la cause la plus commune des abcès en général est rangioleucite. II n'est aucune cause qui, comparée à celle-là, donné lieu à un aussi grand nombre d'abcès. Cela résulte pour moi des nombreux relevés d'observations que j'ai eu à faire.

Si cette vérité a été ignorée jusqu'à ce jour, cela tient à ce qu'il arrive beaucoup plus souvent qu'on ne pense que les abcès soient méconnus dans leur source angioleucitique. Et ici je ne parle pas de Terreur vulgaire conn mise par ceux qui ne recherchent pas avec attention les plus légers vestiges de la porte d'entrée de l'angioleucite. Je parle des cas où la connaissance de la source angioleucitique ne peut résulter que d'une analyse rationnelle très-délicate et qui n'a pas encore été l'objetd'un enseignement dogmatique.

J'ai eu déjà l'occa-sion de signaler en plusieurs endroits de mes écrits le fait curieux des afiSnités électives de certaines régions de la peau, ou plutôt de leur réseau spus-épidermique, pour telle ou telle classe d'affections cutanées; par exemple, telle région pour l'érysipèle, telle autre pour l'angioleucite. C'est ainsi que j'ai établi Y affinité plus grande de l'érysipèh poor Vhémisphère antérieur de la. tête, et de Yangioleudte pour rhénoisfrtière postérieur.

ANGIOLEUCITE SUPPURANTE TRAJECTIVE.

Telle est la désignation que nous donnons à l'inflammation suppurative qui se forme sur le trajet des vaisseaux lymphatiques depuis leur origine ao réseau sous-épidermique jusqu'à leur arrivée dans les centres ganglionnaires.

Ce qu'il y a de très-curieux dans cette variété d'angioleucite, c'est qu'elle peut survenir sans qu'il y ait eu aucune trace d'une angioleucite réticulaire. C'est surtout ce que l'on observe dans le cas d'angioleucite produite par des matières septiques.

Malgré l'extrême fréquence de la phlegmasie des vaisseaux lymphatiques dans leur trajet, on est surpris de l'état de pénurie dans lequel se trouve la science, eu égard à nos connaissances sur i'anatomie pathologique de cette espèce d'angioleucite.

La dilatation des lymphatiques est le premier efiet de l'angioleucite trajective. En même temps que ces vaisseaux sont rouges et injectés à leur surface interne, que leurs parois ont acquis une épaisseur, une densité et une friabilité plus grandes que dans l'état normal, leur canal, devenu plus

OPÉRATlOiNS SUR LE SYSTÈBiE LYMPHATIQUE. 427

spacieux, est souvent rempli par ua liquide transparent, visqueux et purulent

Quelquefois ils se laissent distendre de manière à constituer une volumineuse ampoule remplie de pus, qui peut être prise pour un abcès contenu dans le tissu cellulaire. C'est cette facilité à se laisser distendre qui exagère la disposition moniliforme de ces vaisseaux dans Tinflammation des lymphatiques de l'utérus. La configuration spéciale des vaisseaux lymphatiques, dans ce cas^ tient à la présence de valvules annulaires solides, formées elles-mêmes par la réunion de valvules paraboliques qui, dans les vaisseaux des membres surtout, sont situées à de courtes distances les unes des autres.

M. Monnereta vu sur un sujet mort dans son service, les vaisseaux lymphatiques du membre inférieur gauche tellement volumineux, qu'une injection très-bien réussie n'aurait pu les rendre plus visibles. Cette lésion était l'effet de l'épaississement des parois vasculaires et de leur distension par un liquide puriforme. {Compendium, art. Lymphangite^ p. 575.)

Dupuytren a cité dans ses leçons cliniques le cas d'une femme portant une tumeur fluctuante énorme à la partie supérieure de la cuisse, à Texsunen de laquelle, une incision étant faite à la peau, au niveau de la tumeur, on fut très-surpris d'apercevoir des points blancs sur les lèvres de l'incision ; puis on vit le tissu cellulaire sous-cutané parcouru par des vaisseaux lymphatiques volumineux et gorgés de pus, disposition qui se prolongeait jusqu'aux ganglions lombaires. (Gruveilhier, Essai sur l'anat. path., 1. 1, p. iOO.)

L'un des effets de l'inflammation sur les vaisseaux lymphatiques, c'est d'en amener le raccourcissement. Toutes les fois, en effet, que le long du bras ou du cou on observe l'angioleucite trajective, on remarque que l'extension des membres ne peut plus se faire complètement. Si les lymphatiquesdu brassent pris, l'articulation du coude reste dans la demi-flexion, et lorsqu'on veut lui faire exécuter une extension complète, on voit la corde lymphatique se tendre, et le malade éprouver une vive douleur.

Y a-t-il une lymphangite de l'aisselle? le bras ne peut plus s'écarter du tronc. Une lymphangite du cou? la tête reste inclinée sur le côté oU existe la Dialadie, etc.

De tout cela il résulte que l'inflammation trajective des grands cordons lymphatiques amène une diminution sensible dans la longueur de ces vaisseaux. Maintenant, que cela tienne au tissu cellulaire périphérique ou aux parois du vaisseau lui-même, c'est là une question de détail que nous ne discuterons pas, notre but n'étant, pour le moment, que d'arrêter fortement l'attention sur un fait dont la fréquence, je devrais même dire la conetance, n'avait pas encore été signalée par les pathologistes.

Ghes quelques sujets atteints d'une angioleucite dont la source siégeait vers l'extrémité tantôt du membre thoracique, tantôt du membre pelvien,

428 PART. n. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

j'ai observé des suppurations soit de la bourse sous-cutanée du genou, soit de celle du coude, sans qu'elles pussent être attribuées à aucone autre cause qu'à Tangioleucite actuellement existante.

Ce qu'il y a de très-remarquable dans tous les cas, c'est que la lésion originelle, qui échappe quelquefois à l'observation, ofiVe, toutes les fois qu'on parvient à la constater, la preuve positive que cette lésion a dû s'attaquer au réseau sous-épidermique.

Mais dans cette maladie si curieuse de l'angioleucite qui, lorsqu'elle est totale^ peut s'observer à la fois dans les réseaux, dans les trajets et dans les ganglions, c'est-à-dire dans ses trois théâtres en même temps, il arrive très-souvent que les points primitivement atteints ont déjà perdu toute trace de la lésion qu'ils présentaient, alors que le phénomène inflammatoire existe avec toute son évidence dans les autres départements du triple système.

Ainsi, rien de commun comme de voir l'angioleucite réticulaire complètement éteinte alors que les trajets lymphatiques .et les ganglions offrent des traces non douteuses d'un état inflammatoire actuel. Rien de plus ordinaire que de trouver les ganglions en plein état inflammatoire, alors que les réseaux lymphatiques et les trajets sont complètement indemnes de toute trace d'inflammation.

Il y a plus, et c'est ce qu'on observe surtout dans les angioleucites par intoxication :1a cause de l'inflammation ganglionnaire peut avoir été transmise sans qu'il y ait eu à aucune époque la moindre trace d'angioleudte trajective. Il semble que dans les cas de ce genre les réseaux et les trajets n'interviennent que comme agents de transmission, sans prendre la moindre part aux phénomènes d'inflammation.

On doit assigner à l'angioleucite deux périodes distinctes : Tune, dans laquelle les symptômes restent locaux, l'autre dans laquelle ils se généralisent.

La terminaison par resolution n'est pas rare, quand il n'y a qu'un petit nombrede lymphatiques aflectés.Ce n'est même qu'exceptionnellement que les vaisseaux enflammés suppurent. Alors le pus se réunit en foyer ou s'infiltre dans les tissus. Dans ce dernier cas, les tissus sont empâtés, mous, conservent l'impression du doigt et sont infiltrés d'une sérosité purulente.

Les collections purulentes sont toujours multiples et apparaissent sur k* trajet des vaisseaux. Quelquefois, la matière purulente est rassemblée en foyer, le plus souvent à la périphérie des ganglions lymphatiques et trèsexceptionnellement dans leur substance même.

Dans son Mémoire sur la lymphangite utérine, M. Botrel dit avoir pu suivre une fois le pus jusque dans le réservoir de Pecquet.

Dans les autopsies qu'il a faites, M. Tarnier (7%«tf «tir la fièvre puerpéraie y Paris, i 857) a pu, dans un seul cas, suivre le pus jusque dans les gan glions lombaires.

J'ai observé quelques cas dans lesquels Tangioleucite affectait ce que j'appelle la forme récurrente.

On sait que Térysipèle peut s'étendre suivant une direction centrifuge par rapport à la direction des courants lymphatiques. Ainsi, il n'est pas rare de voir cette pblegmasie s'avancer de la racine d'un membre vers son extrémité. C'est habituellement tout le contraire pour l'angioleucite dont la marche est généralement ascendante et centripète. Cependant, il m'est arrivé de voir exceptionnellement l'angioleucite trajective devenir descendante ou centrifuge.

En avril 4852, j'ai eu occasion de rencontrer à l'hôpital Saint-Antoine un casd'angioleucite qui présentait manifestement cette forme récurrente.

— L'angioleucite trajective doit être distinguée de la phlébite, de l'érysipèle, du phlegmon, de l'érythème noueux et de Tœdème aigu.

Les caractères suivants serviront à différencier la phlébite de l'angioleucite trajective.

Dans la phlébite, les traînées rouges correspondent aux veines enflammées et se dessinent sous forme de cordons arrondis, mobiles, plus ou moins volumineux et distincts des tissus environnants. Dans l'angioleucite, ce sont des plaques rouges, d'abord distinctes, qui finissent par se réunir et se confondre en affectant une forme linéaire.

Les ganglions voisins de la région malade peuvent s'enflammer dans l'angioleucite; il n'y a point d'engorgements ganglionnaires dans la phlébite.

Dans la phlébite, les accidents généraux l'emportent sur les phénomènes locaux et les effacent presque entièrement.

Rare dans l'angioleucite, l'infection purulente accompagne au contraire fréquemment la phlébite.

S'agit-il de distinguer l'érysipèle de l'angioleucite trajective, voici les signes à l'aide desquels on y parviendra :

L'érysipèle ne débute point, comme l'angioleucite, par des stries rouges, des traînées linéaires, des plaques disséminées; la tuméfaction qu'il fait naitre n'a point de solution de continuité.

Les plaques rouges de l'angioleucite ne présentent pas le bord festonné caractéristique des plaques érysipélateuses.

L'érysipèle ne suit jamais dans sa marche, comme le fait Tangioleucitc, une direction pour ainsi dire tracée à l'avance. II se porte indistinctement dans tous les sens, en haut comme en bas, en avant comme en arrière, vers l'extrémité d*un membre aussi bien que vers sa racine, et ce caractère, du reste bien connu, sert à le distinguer de l'angioleucite trajective qui, suivant la direction des canaux lymphatiques, a une marche uniforme et presque constamment la même.

Enfin, voici comment se différencie l'angioleucite de l'œdème aigu.

L'œdème aigu peut simuler une angioleucite lorsqu'il s'accompagne de douleur sur le trajet des vaisseaux et d'une rougeur a la peau; mais on

évitera l'erreur en s' assurant que les téguments du membre malade ood* servent l'empreinte du doigt qui les presse, circonstance qui n'^ pasheo dans Tangioleucite. De plus, la rougeur qui accompagne dans certains eu l'œdème aigu consiste dans une teinte rose diffuse uniforme, et non daos ces traînées linéaires et ces plaques rouges particulières à rangioleudte.

Les moyens auxquels j'ai recours dans le traitement de rangideocile sont de deux ordres : moyens locaux, moyens généraux.

Les moyens locaux diffèrent suivant que l'angioleucite est réticulaireoii trajeclive.

Dans l'angioleucite réticulaire et de médiocre intensité, j'emploie les cataplasmes émoUients appliqués d'après les principes de rocclusion, famidon en poudre très-fine projetée sur les parties malades, et surtout la solution de nitrate d'argent à 5 granunes pour 30 grammes d'eau.

Si l'angioleucite réticulaire offre une intensité plus considérable et résiste à l'emploi de ces moyens, j'ai recours aux applications de sangsoes loco dolenti.

Dans l'angioleucite trajective, le moyen qui m'a paru toujours le plus efBcace, ce sont les applications de sangsues à écoulement continu, applications pratiquées sur la région ganglionnaire correspondante. J'en se conde l'effet par l'élévation du membre.

A ces moyens locaux j'unis les moyens généraux consistant dans le repos, la diète, les bains, les boissons délayantes, les purgatifs doux, etc.

Tant que la suppuration n'est pas déclarée, je combats l'adénite par on traitement basé sur la formule suivante :

Frictions avec la pommade à l'iodure de potassium toutes les deux heures ;

Nombreux coups de scarificateur sur la tumeur tous les deux jours.

Mais quand une fois la suppuration n'est plus douteuse, qu'elle soit périganglionnaire ou intéro-ganglionnaire, j'ai recours au drainage.

Je fais pénétrer un long trocart sur un point où la présence du liquida n'est pas douteuse, et je le fais sortir vers le point le plus éloigné de 1» collection, après quoi j'établis une de ces anses fenétrées qui sont si favorables à l'écoulement du pus, et je fais appliquer des cataplasmes recouverts de taffetas gommé.

ANGIOLEUCITE TOTALE.

L'angioleucite totale ou complète est celle qui présente réunies sur k même membre ou dans la même région du corps les trots formes d'aogioleucite que nous avons étudiées séparément : savoir, la réticulaire, la tra* jective et la ganglionnaire.

C'est donc un phénomène complexe assez di£5cile à décrire dans son ensemble et à l'égard duquel nous nous bornerons à un exposé aussi succinct que possible.

OPÉRATIONS SUR LE SYSTÈME LYMPHATIQUE. 43 f

Les cas d'angioleucite purulente complète dans lesquels se trouverait du pus à la fois dans le réseau lymphatique, sur le trajet des cordons et dans la région ganglionnaire en même temps, sont très-rares.

L'angioleucite réticulaire purulente n'est souvent représentée que par la suppuration de la petite plaie ou écorcbure qui a été le point de départ des accidents. Cependant, il est des cas dans lesquels nous avons très-positivement observé l'existence des trois suppurations en même temps, dans les trttis divisions du système lymphatique d'un membre, particulièrement du membre inférieur.

Entre autres observations, nous aurions à citer celle d'un vieillard atteint d'amaurose double et qui, ayant voulu enlever à l'aide d'un canif un cor situé sur le cinquième orteil du pied droit, eut à la fois une suppuration avec décollement épidermique sur la face dorsale du pied, puis des abcès tellement multipliés sur le trajet des vaisseaux lymphatiques du membre inférieur et jusque dans la région inguinale inclusivement, que je n'en ouvris pas moins de vingt et un sur toute la longueur du membre.

Les symptômes locaux de l'angioleuoite totale sont ceux que nous offre la suppuration considérée dans les trois divisions du système lymphatique, ganglions, trajets et réseaux. Quant aux symptômes généraux, ils ne diffèrent de ceux qu'on observe dans les diverses formes d'angioleucîte que par leur intensité. C'est dans ces cas qu'on voit survenir un appareil fébrile plus ou moins considérable, avec chaleur à la peau, agitation, délire, langue fuligineuse, météorisme abdominal, vomissements, diarrhée ; en un mot, avec un ensemble de phénomènes tel qu'on a pu croire dans certains cas à l'existence d'une fièvre typhoïde.

Tout ce que nous avons dit des causes des trois principales variétés d'angioleucite, et particulièrement de l'angioleucitetrajective, est parfaitement applicable à l'angioleucite totale. Nous n'avons point à y revenir.

Le traitement consiste à étendre les moyens d'action sur toute la longueur du membre. Ainsi les cataplasmes, au lieu d'être localisés à l'aisselle ou à la main, par exemple, devront recouvrir toute l'étendue du membre iboracique. Au lieu de se borner à des applications de sangsues sur la région ganglionnaire, on en dissémine plusieurs giK)upes sur le trajet des cordons lymphatiques. Enfin, on pratique le drainage sur tous les points qui deviennent fluctuants, et cela aussitôt que la fluctuation est perçue et sans attendre que les collections aient pris des dimensions considérables.

SECTION IV

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE SYSTÈME