OSSEUX

TITRE 1

Dans la chirurgie des amputations, le salut du malade se subordonne toute autre considération. En effet, chaque cas d'amputation pose la question de vie ou de mort, tant la chirurgie des amputations est meurtrière. Dans les opérations moins compromettantes pour la vie, les considérations d'ordre accessoire, telles que le choix du procédé, la beauté topographiqQe dp résultat, Télégance et la facilité de l'exécution sont de mise, mais dans les amputations, le salut de Topéré prime tout. Avant de savoir comm»it le malade marchera, il faut savoir s'il marchera.

A trois grandes méthodes se rattachent les innombrables procédés par lesquels le chirurgien opère ce retranchement de parties qu'on a appelé l'amputation.

Ces méthodes sont : la métliode circalalre, [a métliode oT«lalre, U méthode à lambeaux.

Trois conditions générales peuvent se présenter dans l'application de CCS méthodes; elles peuvent avoir pour objet ou de retrancher un membre dans la continuité de son squelette osseux, amputations de continuité^ on de le retrancher au niveau d'une articulation, amputation de contiguïté, désarticulations^ ou enfin de l'extraire par une amputation mixte dans laquelle on agit moitié par désarticulation moitié par section des os.

Quoique la méthode ovalaire, qui donne de si beaux résultats dans certaines désarticulations, ne soit que rarement appliquée aux amputations dans la continuité, elle y est praticable et l'on ne peut pas dire que les désarticulations comptent trois classes de méthodes, tandis qu'il n'en existerait que deux pour les amputations dans la continuité.

IndtcatioiiB des ampatatlonii. — On pcut rattacher les indications de l'amputation à deux gi*oupes principaux : lésions traumatiques^ lésions organiques.

A. Lésions traumatiqucs.

TITRE 1. -* AMPUTATiOiNS £N GÉNÉRAL. 433

P Fractures compliquées, — J'admets cette indication dans une mesure incomparablement plus restreinte que cela n'a été fait avant l'emploi du pansement par occlusion. Je prouve journellement dans mon service, et M. Trastour a démontré dans son Mémoire sur les fractures compli* guées qu on pouvait, au moyen du pansement par occlusion, s'abstenir d'un grand nombre d'amputations dont on admet volontiers l'opportunité dans la pratique génénile, et retarder sans danger pour le malade, quelquefois avec grand avantage pour lui, celles à l'égard desquelles l'indication paraissait absolue. (Voyez Mémoire de M. Trastour dans les Archives géné^ raies de médecine,)

St^ Luxations. — Les cas d'amputation pour les luxations sont excessivement rares. Il n'en est pas de même des résections qui s'approprient inRoiment mieux à ce qu'exigent les indications en pareil cas.

3^ Plaies d'armes à feu, — Quoiqu'il ne nous appartienne point de juger cette question avec l'autorité que pourrait y apporter un chirurgien militaire, nous ne craindrons pas d'affirmer que l'on a beaucoup trop souvent recours à l'amputation pour ces sortes de plaies. Nous en avons vu un grand nombre à la suite des événements politiques qui ont ensanglanté les rues de Paris (1830, 1848, i852), et nous avons généralement remarqué que les amputations avaient eu des résultats déplorables. Depuis qu'un certain nombre de chirurgiens militaires se sont fait un devoir de faire connaître sans réticence les résultats de leur pratique, notamment dans les guerres du Holstein, de Crimée et d'Italie, on a été à même de mieux connaître la vérité sur ce point, et l'on sait aujourd'hui que des résultats favorables sont plutôt acquis à l'abstention d'opérations qu'à la prodigalité en pareille matière.

4* Tétanos, — L'amputation serait à nos yeux, en pareil cas, un non* sens; elle arriverait trop tard.

5* Morsures d'animaux enragés. — On a été jusqu'à considérer la morsure d'un animal enragé comme constituant une indication d'amputer. Une semblable pratique serait absurde, attendu que, si promptement qu'on y eût recours, elle ne pourrait être exécutée qu'après que l'absorption du virus a eu le temps de s'effectuer. L'amputation ne serait dès lors qu'une mutilation inutilement cruelle.

6'' Brûlures, — Certaines brûlures peuvent donner lieu à l'indication d'amputer.

7^ Amputations de complaisance, — Nous rejetons formellement ce genre d'indications. Toute amputation expose la vie d'un homme. Il ne faut point exposer la vie d'un homme par complaisance.

B. Lésions organiques.

|u Gangrène^ — Ce n'est pas dans toute espèce de gangrène indistinctement qu'il faut pratiquer les amputations.

S'il est indiqué d'une manière générale d'opérer la séparation du mort I. t8

434 PART. IL — OPÉRATIOiXS SLR LES TISSUS.

(f avec le vif, il est certaines conditions qui reculent ou mémecontie-iodiquent Tamputation pour cause de gangrène. Je dois rappeler ici que^ayait été conduit par suite de mes études sur la gangrène sémie à recoansitre qu'il existe souvent bien au dessus du lieu où se trouve actneUeneot le siège du spbacèle un caillot oblitérateur dans Tartère principale du membre , il faut toujours reporter la ligne d'amputation sur nn point assez élevé pour que la division du membre s'opère au-dessus de ce cuilte. Et le moyen de certitude, à cet égard, c'est la perception bien distiode des battements artériels à la hauteur du point où l'on va pratiquer l'âiDputalion. (Voyez Mém. de la Soc, de chir,^ travail lu dans la séance du Honvembre 4849).

2® Carie et néerose, — Ce sont encore là des cas dans lesquels od a singulièrement abusé des amputations. Si l'on fait attention que dans la {mgrande majorité des cas la nécrose et la carie ne sont que des expressions locales d'un état constitutionnel, on comprendra combien le fer do chirurgien se montre inintelligent, lorsqu'il n'oppose à un état géoérd qu'une mutilation pfirtielle. Mais, dira-t-on, si la carie, si la nécrose vont jusqu'à compromettre la vie du malade par suite de l'aggravatioB et deli nature des désordres locaux, n'est-il pas rationnel d'enlever par an iDOTca rigoureux, il est vrai, la cause d'accidents sans cesse renouvelés?

A cela nous répondons que l'amputation ne devient légitime à nos yem qu'autant que l'insuffisance des moyens de drainage, en pareil cas, a âé parfaitement démontrée. Or, il faut savoir que les moyens de drainage pn>duisent dans les altérations osseuses chroniques, telles que la carie et b nécrose, une amélioration telle dans Tétat général et dans l'état local, qu'on recule indéfiniment et sans danger pour le malade, dans une foule de es», l'époque à laquelle il faudra recourir à l'amputation et qu'on parvient môme à l'éviter.

A combien de malades n'avons-nous point épargné la cruelle nëcessiié de9 mutilations opératoires, par l'usage persévérant du drainage emploté localement et d'une médication générale appropriée !

3* Cancer et tumeurs fongueuêes,

A* Exostoses et tumeun fibreuses. — Lesexostoses etles tumeurs fibrco» ne donnent lieu à l'indication d'amputer que dans les cas où la réseedoo de l'exostose elle-même ou de la portion d'os sur laquelle elle prend naissance ne pourrait pas être faite de manière à conserver le membre. T» rapporté plusieurs observations où j'ai eu recours avec succès à cette pn* tique. Je rappellerai entre autres un cas d'exostose inter-ossensedeii jambe. La tumeur, datant de sept à huit ans, s'était développée à la partie antérieure du membre près ducou-de-pied. Elle répondait à l'espace ioterosseux. Voie? comment je procédai à son ablation :

Une incision courbe est faite aux téguments ; le lambeau renvefsé pe^ met d'écarter les muscles. Mais ici une difficulté se présente: il est impo»-

siUe de circonscrire la tumeur soit en dedans, soit en dehors, et de savoir si ellenait du tibia ou du péroné. Dans cette incertitude j'enlevai Texostose couche par couche, à l'aide de la scie à mollettes concaves, ^t je ne tardai pas à reconnaître qu'elle avait son origine au tibia. Le pansement fut fait par occlusion et la plaie guérit rapidement et durablement.

5* Tumeurs blanches. — Ce que nous avons dit de la carie et de la nécrose ]>eut être dît aussi des tumeurs blanches. Ce qui règle la fréquence des amputations qu'un chirurgien peut faire pour cause de tumeur blanche, c'est la valeur des méthodes thérapeutiques qu'il dirige contre cette maladie. C'est presque toujours par la voie des complications su[^uratives que la tumeur blanche conduit à la nécessité des mutilations chirurgicales.

La tumeur blanche est-elle mal conduite dans ses premières périodes ? on arrive à la suppuration. Etal, lorsque la suppuration s'est déclarée, on n'a pas recours aussi promptemcnt que possible aux précieuses ressources du drainage, on arrive fatalement à la nécessité de l'amputation.

Nous ne pouvons revenir en ce moment sur lés développements très-étendus qui ont été donnés à ce sujet dans notre traité du drainage chirurgical , et nous renvoyons à l'article Suppuration du système osseux, pour tous les éclaircissements sur ce point de pratique.

6* Suppurations. — On a rangé les suppurations abondantes et rebelles parmi les indications de l'amputation des membres. Nous contestons d'une manière formelle la valeur de cette dernière source d'indications. Nous avouerons qu'à l'époque où l'insuflBsance des moyens propres à diminuer les dangers des suppurations laissait certains malades exposés à une cause d'épuisement pouvant devenir fatal, nous eussions sans doute partagé une opinion plus favorable à Tindication d'amputer, mais, depuis que le drainage chirurgical nous a donné de si puissants moyens de dérivation et d'assainissement des foyers purulents, nous ne rencontrons phis de ces cas oti l'amputation pourrait n'avoir pour seule raison d'être que l'existence d'une suppuration considérable.

7^ Ulcères. — Us ne donnent jamais 'ponr nous l'indication d'amputw que dans le cas où ils sont accompagnés d'une dégénérescence.

8* Anévrysmes. — Dans quelques rares circonstances l'anévrysme, surtout quand son traitement a été mal dirigé, peut donner lieu à des complications qui rendent l'amputation nécessaire. Nous disons complication, car l'anévrysme à lui tout seul n'exige jamais l'amputation d'un membre.

Appareil instrumental. — Les instruments dont on se sert pour les unputations sont les suivants :

1« Des couteaux de diverses longueurs. — Ces couteaux doivent avoir pour chaque cas particulier une longueur double du diamètre du membre que l'on ampute. — Ceux qui nous paraissent les plus convenables sont les coûte aux à lame étroite et dont la pointe est placée dans l'axe de la lame et du manche, c'e8t*à-dire, qui sont construits suivant les principes

que nous avons exposés pour la construction du bistouri. (Voyez p. 31.

Ces couteaux peuvent être tranchants sur un seul côté on sur lesdeuià a fois. Un mot sur la construction des couteaux à double tranchant.

Les deux tranchants doivent être parallèles dans toute la longueur de rinstriunent, excepté à la pointe où ils convergent Tun vers Tautre. La largeur croissante de Tinstrument à mesure qu'on approche de sa base, est un grossier contre-sens dans la construction des couteaux à amputation.

2® Une scie. — Elle doit être bien tendue et avoir les dents fines et régulières. — Il faut que la voie soit suffisante pour que Tinstrument ne se trouve pas serré dans le tissu osseux pendant son action. Il faut aussi qull y ait identité d'axe du manche et du feuillet de la scie, afin qu'il n'y ait pas déperdition de forces dans l'action de la scie.

Une précaution importante consiste à essayer à T avance la scie dontoa veut faire usage ; car elle peutàrœil paraître régulière, et cependant présenter à l'usage des défectuosités notables, en sorte qu'on pourmii^e trouver dans la nécessité toujours regrettable de changer d'instrument avant la fin de l'opération.

Je rappellerai ici quelques considérations que j'ai l'habitude d'ex[)0»éf dans mes cours relativement au mode d'action de la scie et qui me parabsent d'une utilité réelle pour la pratique. Je regarde le passage de la scie dans le tissu osseux comme déterminant une série de petites fractures <|ui s'opposent d'autant plus à la réunion primitive des plaies d'amputati^Q qu'elles sont plus inégales. Je voudrais que l'on fit ressembler autant qur possible une section des os à une section faite dans les parties molles. Or l»* moyen qui me paraît conduire le plus sûrement à ce résultat, ce serait d'employer des scies à dents très-fines et à feuillets aussi minces que faire se peut sans trop compromettre la solidité de l'instrument.

De cette manière l'action contondante et comminutive de rinstrnmoDi serait réduite aux proportions les plus minimes que l'on puisse atteindiv. et, quant à la lenteur qui résulte de l'emploi d'une scie à dents très-fioe^^ elle constitue un inconvénient de trop peu d'importance pour balancer les avantages que nous avons précédemment indiqués.

Il existe encore un autre motif qui milite en faveur de ce mode de o'Qstruction de la scie, c'est que l'on peut éviter ainsi d'une manière silre h déchirure du périoste, déchirure qu'entraîne presque inévitablement l'usage des scies à lame trop épaisse et à dents assez longues. En eflcf , on a beau couper avec soin le périoste à l'aide du couteau, ce dernier instrura^D^ trace sur le périoste un trajet qui ne peut recevoir complètement répisseur de la lame de la scie. — Il résulte de là que le périoste est nécessairement déchiré sur les deux côtés de l'incision faite arec l'instniment (raochant. Or, si cette dilacération est sans inconvénient du côté de la partie amputée, elle n'a pas la même innocuité du côté du moignon. Elle expceie en effet à la nécrose, à la chute d'un disque osseux épais, et ce danger e>t

en raison directe de la dimension des petites fractures que produit une scie ordinaire. De plus il peut y avoir production de petites esquilles, ce qui n'existe pas quand on emploie une scie à dents très-fines.

3* Des bistouris, des pinces à ligature, des pinces à torsion, un ténaculum, une tenaille incisive, des ciseaux de formes diverses, etc.

4* Quant au linge nécessaire à Topération et au pansement, on se munira de compresses fendues à deux ou à trois chefs suivant que la sde doit porter sur un seul os ou sur deux os en même temps.

On y joindra des fils cirés à ligature, des linges de diverses formes, des compresses ordinaires, des bandes, de la charpie, des bandelettes agglutinatives, de Teau froide, de l'eau chaude, et plusieurs éponges.

Si Ton n'a pas des aides en nombre suffisant ou sur lesquels on puisse suffisamment compter, on se sert pour arrêter le cours du sang du compresseur d'artères que j'ai présenté à la Société de chirurgie. (Séance du 15 octobre i856.)

Cet appareil se compose de deux grosses bandes roulées en globe trèsferme que l'on applique, l'une sur l'artère, l'autre sur le point diamétralement opposé, et que l'on maintient au moyen d'un tube de caoutchouc que Ton roule un grand nombre de fois autour du membre.

On doit avoir dans quelques cas des cautères tout prêts comme moyens hémostatiques.

Position du malade et des aides. — Le malade doit être couché suç une table pas trop basse et disposée de manière que de tous côtés l'opéré soit accessible au chirurgien et à ses aides et que ceux-ci ne soient nullement gênés pendant Topération. Pour les amputations du membre supérieur on a quelquefois opéré les malades dans l'attitude assise, mais depuis l'emploi du chloroforme nous regardons le décubitus comme étant de rigueur pour toutes les amputations.

Le chinirgien, s'il a des aides en quantité suffisante, doit, à chacun suivant son sang-froid et son habileté,, distribuer le rôle qu'il aura à remplir pendant l'opération. Celui sur lequel on peut le plus compter doit faire la compression de l'artère principale du membre. Si Ton avait quelques doutes sur le sang-froid de cet aide, il serait prudent d'appliquer le tourniquet. C'est ce qu'on est obligé de faire en tout état de cause, lorsque, dans un cas d'amputation de cuisse, le malade présente une tumeur inguinale plus ou moins volumineuse.

En général, la compression de l'artère doit être faite le plus loin possible du lieu de l'amputation. On évite ainsi un encombrement qui aurait pour efltft de gêner la manœuvre opératoire.

Lorsque avant de commencer l'amputation, on veut s'assurer si la compression de l'artère principale est bien faite, on doit chercher sur le membre les artères de second ordre, en percevoir les pulsations en ordonnant à deux ou trois reprises de cesser et de reprendre la compression. On

438 PART. II. ^ OPÉRATIOiNS SUR LES TISSUS.

juge alors par la suspension et le retour des battements du degré defrécision avec lequel se fait la compression du tronc principal.

Un second aide est chargé de présenter les instruments. Il se tient à la droite de Fopcrateur.

Deux autres aides sont placés, l'un à la partie supérieure da membre, l'autre à la partie inférieure. Le rôle de ce dernier a son importance pendant la section des os.

Un cinquième aide maintient le malade, non par la violence, mais par Tentretien bien dirigé de la tolérance anesthésiçue^ tandis qu'un autre donne de l'eau et des éponges, ainsi que le linge dont on peut avoir be:^>ifl

Le membre à amputer doit être tenu horizontalement, toutes lesfoisque cela est possible, d'abord parce que pendant la durée de l'opératioQ le membre doit conserver la même attitude ; or les attitudes obliques mi difficiles à conserver et à retrouver, attendu que l'on manque d'an terme rigoureux de comparaison pour juger de l'obliquité qui est tantôt plu, tantôt moins prononcée. Avec la position horizontale, il est toujours facile de revenir à l'horizontalité, si Ton s'en est éloigné. En second lieu, les instruments ne devant jamais s'écarter d'un plan perpendiculaire à l'audu membre, il est beaucoup plus facile de se conformer à cette règle quand le membre est horizontal. De cette manière on n'est pas exposé à divin: la peau à des hauteurs inégales et à faire dans les os une section obliqoe

Le membre doit déborder de toute sa longueur le lit sur lequel le mala est couché, afin de laisser à l'aide placé à la partie supérieure du membre l'espace nécessaire pour ne pas gêner la manœuvre.

Position de l'opérateur. — Le lieu où le chirurgien se place varie suivanî la portion du membre sur laquelle il opère.

En règle générale, on peut dire que dans les amputations des membres j deux os, il doit se placer de manière à pouvoir commencer et finir coœmidément la section par celui des deux os qui a le plus de fixité. C'est pcu^ cela que dans Tamputation de l'avant-bras et de la jambe le chirurgie doit se placer a la partie interne du membre.

Agit-on au contraire sur la cuisse ou sur le bras, il faut se placer à U partie externe du membre.

Cependant la règle générale qui vient d'être posée comporte une niodification importante fondée sur la nécessité de choisir une position ooomode pour la ligature des vaisseaux. On pourrait donc se placer en deboo pour la jambe droite, en dedans pour la jambe gauche.

Du lieu ou l'amputation doit être pratiquée, — Ce lieu est détenoiiOt dans chaque cas particulier par la nature et l'étendue de la lésion pour laquelle on ampute.

11 faut en général laisser au moignon le plus de longueur possible, etcel» pour plusieurs raisons. D'abord, toutes choses égales d'ailleurs, lesopéntiens sont d'autant moins graves, qu'elles sont plus éloignées do troiic, U

(le

TITRE r. — AMPUTATIONS EN GÉNÉRAL. «ff

surface traumatique étant de moins en moins étendue par suite du décroûsement progressif de volume dus membres ver» leur exUrânité. En second

fig. SI.

Cette figure Mt priDcIpaleoicDl destinée A bien fuire comprendre l'altitude île l'opérateur lu niomeot où commence l'ampuUtlon.

La toUdtU d'atUtude et la posilblllté de le relever eau! perdre l'équilibre sont les denx ccndlUens euenttellM que réalisa parfaltemenl l'atUltide repréwiit^ daoi cette planciM.

Le genou droit e«t placé en terre, la Jambe gauche fléchie à angle droit lur la culMC. La main gauche de l'opérateur est appliquée sur le membre landls qne le liru droit armé du couteau est représenté au point de départ de la section circulaire.

lieu, plufl oo laissera de longoeiir k la partie ooiuervée, plus cette partie Tu-ndra de serviceti au malade. C'est ce qui arrive pour les membreo supérieurs.

Quant aux membres inrérieun, l'application des appareils nécessaires  la marcbe sera d'autant plus facile que l'on aura un moignon moins court. il existait aalrefois pour la jambe un lieu d'élection, mais les bottines

artificielles étant oonstruites avec une grande perfection et s'adaptant d'autant mieux au moignon qu'il a plus de longueur, l'exception qu'on avait cru devoir établir à l'occasion de la jambe n'existe plus aujourd'hui.

iMPCTATIONS DiNS Li COItmifCnÉ.

Méthode circulaire*

Attitude du chirurgien. — L'attitude du chirurgien doit satisfaire à deii\ conditions, i* la solidité, 2"" la facilité des évolutions. Voici oonanentou pourra, selon nous, remplir cette double indication.

La jambe gauche doit être placée en avant et la droite en arrière dans un degœ d'écartement tel que, si l'opérateur s'agenouille, son genou dnii vienne tomber en arriére et un peu à la partie interne du talon gauche, f) faut aussi être sûr, soit par des habitudes déjà acquises, soit par un exercice répété au moment même de l'opération, que l'on pourra se baisserai se relever sans inclinaison latérale du corps, c'est-à-dire en restant dans le même plan vertical. L'attitude que nous conseillons offre cet avantai;^ qu'elle permet de fléchir le genou jusqu'à terre et de se relever sans secousse et sans perte d'équilibre. Elle permet en outre de porter la vue >iir toute rétendue des parties qui vont être sectionnées.

Il faut se garder de l'attitude vicieuse que prennent certains opérateu^ et qui consiste à écarter les pieds dans le sens transversal. On se préparc ainsi les plus grandes difficultés pour exécuter les évolutions nécessaires tt l'on s'expose à perdre l'équilibre quand on veut suivre des yeux le traj' i du couteau sur toute la périphérie du membre.

Le'corps doit s'effacer et s'incliner légèrement en arrière et à gauche, do telle sorte que la totalité du bras droit puisse se mouvoir sur le côté et à U partie antérieure du tronc, sans rencoixtrer aucun obstacle dans ses mc>U' vements tant en avant qu'en arrière. Ce n'est pas tout; il faut que. le bn> droit du chirurgien, devenu ainsi tout à fiE^t indépendant du tronc dansst'S mouvements, se trouve avec le point du membre où aura lieu la section dans des rapports tels que l'articulation scapulo-humérale, celle du coudo et celle du poignet soient dans le même plan vertical que la ligne de section elle-même.

Après avoir arrêté le point où doit être faite la^section de la peau, le chirurgien embrasse le membre avec la main gauche qui sert à tendre U peau et à maintenir les chairs ; puis avec l'ongle du pouce il marque le point où va porter le tranchant de l'instrument.

On fléchit le genou droit, mais de manière à pouvoir se relever, à mesure que l'instrument va marcher. En même temps on passe le couteau par dessous le membre pour venir le placer à la partie supérieure et aussi loin que possible.

La flexion du genou en terre est nécessaire pour permettre de donner au couteau la direction verticale (pointe en bas) au moment où va com* mencer la section de la peau.

La manière de passer le couteau n'est pas indifférente.

Le couteau étant tenu en serpette, la main se place d'abord dans la pronation forcée.

Lorsqu'on a contourné le membre, en fléchissant l'avant-bras autour de ce dernier, on place la main en supination et on l'incline fcMtement sur le bord radial de Tavant-bras. Par suite de ce mouvement le tranchant du couteau regarde directement la peau.

Si Ton se rappelle la position du bras droit par rapport au tronc qui est effacé et incliné en arrière et à gauche, on concevra que la pointe du couteau ne puisse jamais arriver que sur la partie latérale de la tête de l'opérateur, lequel ne court pas ainsi le risque de se blesser lui-même, ainsi que cela a été malheureusement observé.

II faut veiller à ce que la lame du couteau ne présente jamais d'obliquité latérale et soit bien perpendiculaire à la longueur du membre pendant toute la durée de la section.

Section de la peau. — C'est un des temps les plus délicats de l'amputation circulaire. Car il exige que Ton satisfasse à plusieurs indications dont chacune a son utilité, savoir :

i^ Couper la peau dans toute son épaisseur ;

â* Ne couper que la peau sans entamer les aponévroses ;

3* Couper la peau sans dédolation;

4* Couper la peau suivant un même plan ;

5^ Faire tomber exactement l'extrémité terminale de l'incision sur Torigine de cette même incision.

Voici les raisons qui motivent toutes ces conditions d'une bonne section de la peau.

Si la peau n'est' pas divisée d'emblée dans toute son épaisseur, comme cet organe est doué d'une vive sensibilité, il résulte de sa section incomplète beaucoup plus de douleur pour le malade.

En outre, comme les incisions subséquentes doivent tomber sur celle qui a été faite la première, et comme la rétraction de la peau ne peut s'effectuer dans les points où le tégument a été incomplètement divisé, il s'ensuit qu'on est obligé de s'y reprendre à plusieurs fois pour compléter la section de la peau, ce qui prolonge l'opération.

Il importe beaucoup de ne pas inciser les aponévroses et Iqs chairs en faisant la section de la peau. En effet, quand la peau a été divisée, elle doit être remontée, soit par simple traction à la faveur de sa mobilité, soit par dissection ; or, dans l'un comme dans l'autre cas, l'intégrité de l'aponévrose sous-jacente, facilite singulièrement cette rétraction de la peau.

Couper la peau sans dédolation est un précepte tellement fondamontal

en fait d'opération qu'il est inutile d'y insister. Noos ne comprenons |its qu'on ait pu pousser la subtilité jusqu'à donner le conseil de tomber volontairement dans cette faute sous prétexte de faciliter la réunk» maédiate des plaies.

Si la peau est sectionnée à hauteurs inégateSy il en résulte que le plus souvent on la remonte d'une manière irrégulière. Or, au momeot où l'oa exécute la section des chairs, il arrive presque inévitablem^it qu'au niveau des points où la peau est le moins rétractée, le chirurgien la coupe use seconde fois. D'où il résulte : ou bien que l'on échancre le bord de la peso circulairement incisée, ou bien que l'on pratique une ouverture dans la manchette relevée. De plus, la coaptation des parties n'étant pas régulière, la cicatrisation peut être plus difficile à obtenir, ou la cicatrice peut être vicieuse.

Quant à l'action mc^me du couteau, voici comment elle doit être dirigée. C'est par son talon que l'instrument doit commencer la section, puis le tranchant de la lame est promené dans toute sa longueur sur les tissoa qu'il divise, mais sans agir uniquement par pression. A mesure que la section avance, le chirurgien se relève doucement afin de pouvoir observerea la précédant et la suivant alternativement de l'œil la marche du couteau ; on reconnaît ainsi les points sur lesquels il faut ou insister ou passer 1^rement ; puis on revient au point de départ en faisant exécuter au co«teau des mouvements de va-et-vient sur toute la longueur de la lame.

On a émis l'opinion que, lorsqu'on a une grande habitude de la manœuvre opératoire, on pouvait se dispenser de suivre des yeux la marcbe du couteau dans toutes les parties du cercle qu'il décrit, la section complète de la peau faisant éprouver immédiatement au chirurgien la eensation d'un défaut de résistance, sensation qui suffit pour le guider. Toutefois nous avons vu trop souvent l'insuffisance de cette donnte pour ne pas faire un précepte rigoureux de suivre de l'œil sur tous ses points la marche du couteau.

Nous avons dit qu'il ne fallait jamais couper les tissus en pressant fortement sur le couteau. La raison de ce précepte, c'est que, les couteaux n'étant en définitive que des scies d'une finesse extrême, il ne faut les faire agir qu'en les promenant sur les tissus. Une pression trop forte exposersit ù diviser brusquement les téguments et à pénétrer à une trop grande profondeur. D'un autre côté, une pression trop faible ne permettrait pas, le plus souvent, de compléter le cercle de section, si l'instrument n'agissait que par un seul trait du talon à la pointe. Il est donc indispensable de recourir à des mouvements de va-et-vient que Ton multiplie en raison directe du volume du membre et de la résistance des tissus.

Quelquefois, en terminant l'incision, on a de la peine à rejoindre l'extrémité initiale de la section. Doit-on alors faire effort pour arriver à tout prix au point voulu ? Nous ne le pensons pas ; il est, selon nous, plus

simple et plus commode de s'arrêter quand la continuation du mouvement circulaire devient difficile et de recourir à une nouvelle incision pour réunir les deux extrémités du cercle resté incomplet. Pour cela on. reporte l'instnimeot dans le point d'origine de Tmcision et Ton va tomber sur le point où le couteau s'était arrêté.

Il nous semble puéril de viser à cette espèce de tour de force qui consiste à circonscrire la totalité du membre par un seul trait de couteau, llianive presque inévitablement, en pareil, cas que l'esprit du chi» rorgien , préoccupé de tout autre chose que du point véritablement essen- Ciel (savoir : la section complète de la peau, l'aponévrose restant intacte), manque presque toujours à quelque condition d'une importance réelle.

Rétraction de la peau, — Il faut alors procéder à la rétraction de la peau, fioît que Ton opère cette rétraction par simple glissement, soit que l'on ait recours à la dissection d'une manchette.

Dans l'un comme dans l'autre cas, il faut bien se pénétrer de ce principe que, toutes les fois que le couteau intervient pour faciliter le déplacement de la peau, le tranchant doit être dirigé vers les parties profondes, lesquelles vont être enlevées et nullement vers la peau qu'il importe de dénuder le moins possible.

A. Rétractùm par ùmple gliuement de la peau. — Une fois que la peau a été complètement sectionnée, Taide avec ses deux mains ou le chirurgien avec la main restée libre, attire le plus possible les téguments vers la racine du membre et l'on s'aperçoit alors que cette rétraction se fait inégalement. Cela tient à ce que la peau est plus adhérente dans certains points que dans d'autres. — Pour rétablir l'égalité de niveau sur toute l'étendue de la circonférence, il faut, dans les- points oti la peau est adhérente, couper avec la pointe du couteau et perpendiculairement à Taxe du membre les brides celluleuses, en ayant soin de porter l'instrument, non pas à quelques lignes du lieu où la peau est retenue, mais bien précisément à la limite circulaire de la section même.

Par cette manœuvre on obtient constamment toute la rétraction nécessaire dans les membres à un seul os et à forme arrondie, comme le bras et la cuisse. Nous dirons même qu'il existe pour chacun de ces deux mem* bres deux brides principales correspondant aux aponévroses intermusculaires interne et externe. Dans les membres à deux os au contraire, il faut disséquer et relever la peau par renversement.

Diiâection d'une manchette. — Voici les règles qu'il convient de suivre pour la dissection de la manchette :

I* Décrire en disséquant des circonférences complètes ;

S* Ne faire que deux fois parla dissection le tour du membre ;

3* Disséquer immédiatement au contact de l'aponévrose ; et respecter la fiice interne de la peau, les veines sons-cutanées et le tissu cellulaire qui doofolent la peau ; '

4** Disséquer la manchette dans une hauteur égale à la moitié do pli» grand diamètre du membre.

Pour la dissection de la manchette on peut se servir indifféremment <lu couteau ou du bistouri. Si Ton a une grande habitude de la dissection «vk le couteau, cet instrument peut remplir parfaitement le but qu'on se propose, et Ton évite ainsi de changer d'instrument.

Si Ton n est pas suffisamment familiarisé avec le maniement du conteau, ousi la peau présente des adhérences et une rigidité dépendant d'un état pathologique quelconque, il est préférable de se servir du bistouri.

Quel que soit l'instrument dont on se serve, on doit, aussitôt que la peao a été coupée circulairement, la pincer entre Tindex et le pouce de la main gauche en se penchant au-dessus du membre de manière à atteindre par It partie supérieure le point le plus inférieur possible. On peut rendre ce poiol plus accessible en engageant l'aide qui tient le membre à lui imprimer uq léger mouvement de rotation en dedans. Le but de cette manœuvre est de permettre à l'opérateur, au moment où il termine la première dissectioD circulaire, d'atteindre facilement le point de départ. On dissèque en effet la peau bien plus malaisément par dessous le membre que par deswis : or cette dissection sera d'autant moins longue et moins laborieuse a la partie inférieure, qu'on l'aura poussée aussi loin que possible dès le début en agissant par dessus le membre.

On peut se demander dans quelle étendue il faut décoller la peau à di3que cercle de dissection. Nous répondrons à cela qu'il faut pouvoir, en dé* crivant deux cercles complets de dissection, donner à la manchette toute la hauteur voulue.

Si l'on ne dissc'que pas d'une manière très-serrée à la surface de l'aponévrose, on est exposé à plusieurs inconvénients que nous allons mentionner.

D'abord la dissection est beaucoup plus laborieuse ; car si on ne Texé* cute pas dans la gaine celluleuse (fasda pellucida) qui .sert à faciliter It' glissement de la peau, on est obligé de la faire en sculptant pour ainsi dire dans le tissu cellulaire graisseux sous-cutané ; quelquefois même on perfore la peau par sa face interne, et enfin, chose plus grave qu'on ne pense, on intéresse les troncs veineux qui rampent dans le tissu cellulaire souscutané.

£n ce qui concerne la dissection de la manchette nous avons supposé que Ton agissait sur l'avant-bras et la jambe gauches ; mais quand oo agit sur le membre du côté opposé, comme le chirurgien est placé à la partie interne, il en résulte que la main gauche répond à l'extrémité te^ minale du membre. Gela rend la dissection un peu plus difficile ; car on est obligé de croiser les deux mains, de telle sorte que l'une d'elles pince la peau en passant par-dessus celle qui fait la dissection.

Section des chairs et du périoste.'^ Elle doit être faite au niveau de la manchette relevée ou de la peau simplement remontée. Cette section peat

se pratiquer suivant deux modes difiërents, ou par section circulaire, ou partransfixion.

La section circulaire se fait de la même manière que la section de la peau ; seulement la pression exercée sur l'instrument doit être assez forte pour que le tranchant atteigne d'emblée jusqu'à l'os. Du reste, les mouvements de va-et-vient imprimés à l'instrument sur toute sa longueur sont encore plus nécessaires que pour la section de la peau.

Il est encore certaines règles générales qu'il importe d'observer dans l'amputation des chairs.

D'abord on fera porter le trait du couteau sur les faces de l'os et non sur les bords. En second lieu, pour que les muscles soient divisés complètement, on s'attachera à cerner les chairs. Voici les remarques sur lesquelles est fondé ce précepte et le madus faciendi à l'aide duquel on l'accomplit.

Lorsqn'aprèsun premier trait on reporte le couteau, il arrive presque toujours qu'une portion des chairs élude le tranchant de l'instrument en roulant à la surface des os, de telle sorte que quand bien même on a fait par des traits de couteau successifs tout le tour du membre, il reste cependant des points où les chairs ne sont coupées qu'incomplètement. Il résulte de là qu'au moment où l'on veut appUquer la compresse rétracteur, on est obligé de reprendre l'instrument pour achever la section des chairs. Or rien n'est plus facile à comprendre que le mécanisme en vertu duquel les chairs, quand elles ne sont pas cernées, échappent à l'action de l'instrument.— En effet le tranchant du couteau est rectiligne ; la surface des os qui sert de point d'appui pour la section est au contraire ou curviligne ou anguleuse ; il suit de là que les parties comprises entre le tranchant de rinstrument et la surface osseuse tendent à s'échapper au-dessus et audessous du point où s'effectue le contact du couteau avec la surface de l'os.

Voici comment on peut prévenir cet inconvénient. Chaque fois que l'on reporte le couteau pour diviser les chairs, il faut appliquer le talon de l'instrument sur le point même où l'os a été déjà mis à nu ; les chairs se trouvent alors circonscrites par le bord radial de la main de l'opérateur et une portion du manche du couteau ; elles rencontrent ainsi une barrière qui s'oppose à ce qu'elles remontent au dessus du point où l'instrument est appliqué. En effet il y a là une espèce de cercle formé par l'os lui-même, le talon du couteau qui repose directement sur l'os et la main de l'opérateur qui ferme toute retraite aux tissus.

Cette position une fois prise, on fait marcher le couteau depuis le talon de la lame jusqu'à la pointe pour le reporter de nouveau sur l'os d'après les mêmes principes et couper ainsi les parties molles sans en laisser échapper aucune.

Il faut avoir vu la façon vraiment pénible dont certains opérateurs coupent les chairs, obligés qu'ils sont de reporter le couteau un grand nombre de fois, pour sentir toute l'utilité d'un précepte par suite duquel chaque

acte de l'ioBtrument a toute la portée dénraUe, ce qui pennet de dhinr complètement les chairs d'un membre assez volumineux eo deux ou trois traits de couteau.

Lorsqu'on ne se sert pas pour la section des chairs de toute la loagueur de la lame, et lorsqu'on se borne à de courts mouvements de va-et-vient, les muscles et surtout les tendons roulent sur la convexité que prëseolent les os et éludent ainsi le tranchant du couteau.

Il est une autre manœuvre qu'on a proposée pour la section des cfaûis lorsqu'on opère sur la jambe et surtout sur l'avant-bras à la partie iniérieure. Dans ces régions les tendons roulent sur le cubitus et le radios, se réfugient dans l'excavation que présente l'espace inter'K)88euxet sont trèsdifficilement attaqués par une section circulaire. Pour couper ces mnscles et ces tendons il faut agir par transfixion ; en d'autres termeson }^0Dge le couteau au bord cubital de l 'avant-bras, puis, l'instrument rasant la &ioe antérieure du cubitus et du radius vient sortir au bord externe de oe dénier os ; on tourne alors le tranchant directement au dehors et l'on coupe loot ee qui se trouve au-devant de lui. •— La même manœuvre est répétée poor la face dorsale de l'avant-bras.

Dans les membres à un seul os et pour l'amputation desquels on ne pratique pas de manchette on ne se contente pas d'une première seclioiides chairs, on en fait une seconde, afin d'obtenb le cône creux sans lequel il ne saurait y avoir de bonne amputation circulaire. Lasection des muscles se fait dansée second temps exactement comme dans le premier. Seulen^nt ici quelques précautions doivent être prises pour obtenir la rétraction des chairs.

Si Ton se contente de ramener les chairs en saisissant la totalité du moignon, on ne les relève que difficilement. Il faut que Taide place les nnins précisément sur la surface saignante des muscles superficiete. Mais ici il est un autre écueil à éviter, c'est celui de déchirer les muscles profonds au niveau de leur insertion sur le périoste. Cette insertion offire en efiét pea de résistance, et quand les muscles sont retirés avec trop de force, le décollement à la surface de Tos peut se prolonger dans une étendue beaucoiq) trop considérable.

Pour ravant*bras et la jambe, il est encore un temps de Topération qui consiste à circonscrire les deux os de ces membres en coupant le ligament inter-osseux, ainsi que les muscles profondément situés entre ces deux os. C'est le temps que l'on désigne sous le nom de huit de chiffre.

Dans les membres à deux os la section complète des chairs et du périoste nécessite l'usage d'un couteau inter-osseux à lame étroite. U faut dans ce temps de l'opération faire en sorte de circonscrire les deux os sur tous les points de leur circonférence et couper en même temps toutes les parties comprises dans leur intervalle. Voici par quel moyen ce but peut être atteint .

Supposons que l'on agisse sur la jambe. On place la base du couteau

siir la crête du tibia ei le trancbaat aur le péroné de nkanière à toucher les deux 08 à la fois au niveau des chairs divisées; puis on tire à soi le couteau jusqu'à ce que la pointe arrive sur la face antérieure du péroné, ei, sans quitter le point d'appui pris sur le tibia, on fait passer la pointe à la face interne du péroné. On refoule le couteau jusqu'à la base de la lame en pressant contre le péroné ; puis on retire Tinstrument en pressant ccmtre la face externe du tibia, et l'on divise le périoste sur la face interne du tibia. On fait alors pénétrer la pointe du couteau au contact de la face postérieure du tibia. Abaissant alors le poignet, on engage la pointe de la lame entre les deux os en sens inverse de la manœuvre précédente, c'est-à-dire d'arrière en avant. On retire l'instrument en pressant contre le péroné.

Pour faire plus exactement encore la section du périoste, on peut se servir du bistouri.

Application de la annpresse rétracteur. — La section des chairs et du périoste une fois aeoomplie, on applique la compresse. Celle-ci doit présenter deux chefs, quand on agit sur un membre à un seul os, trois cheis pour les membres à deux os.

La compresse à deux chefs se met à cheval sur l'os que Ton veut diviser et l'on croise fortement les deux chefs en les superposant. Le côté ncm divisé de la compresse est également relevécontre les chairs.

Quand on emploie la compresse à trois chefs, on saisit avec une pince à pansement l'extrémité libre du chef du milieu pour le passer dans l'intervalle des deux os, on l'applique le premier, puis on le recouvre par les deux autres, comme pour les membres à un seul os.

Pour que la compresse rétracteur rende tout le service qu'on est en droit d'en attendre, il faut apporter un soin extrême dans la juxtaposition de ses chefs avec le point où le périoste a été coupé. L'on doit, en outre, par suro^olt de précaution, faire de nouveau la section du périoste après l'application de la compresse, à moins que par un examen attentif on n'ait positivement reconnu l'inutilité de cette seconde section.

Emploi de la êcie. — Pour faire agir la scie, il faut appliquer l'ongle du pouce gauche sur le point où l'on doit commencer la section, jusqu'à ce qu'on ait tracé la voie de l'instrument. Le corps doit être tout à fait effacé, afin de laisser à l'épaule droite son entière liberté d'action. Puis, saisissant la scie, on la tient solidement de manière à la soutenir et à ne point la laisser porter de tout son poids sur les os.

L'avant-bras fléchi et le poignet doivent confondre leur axe avec l'axe de la scie, de manière que tous les mouvements ne se passent que dans l'articulation de l'épaule.

On porte la scie perpendiculairement sur l'os. On imprime d^abcurd à l'instrument de petits mouvements de va-et-vient pour tracer la voie, puis des mouvements assez rapides et réguliers en se servant de toute la longueur du feuillet de la scie et en unissant autant que possible les mouve-

448 PAllT. n. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS. *

ments d'aller et de retour, de manière à obtenir une action à peu pKs continue ; enfin, on évite de heurter l'os soit avec la base, soit avec le sommet de la monture de la scie.

U faut soutenir constamment la scie pendant son action et ne jamais peser fortement sur elle dans l'espoir d'avancer plus vite, surtout quand on approche de la fin de la section ; car alors non«seulement la scie se trouvant serrée entre les fragments, le membre est ébranlé par des mouvements douloureux, mais encore on s'expose à faire éclater l'os.

Il peut survenir pendant la section des os deux ineonvénients dépendant de la manière dont agit l'aide chargé de tenir l'extrémité du membre.

Si vers la fin de la section l'aide abaisse trop le membre^ l'os éclate, et il en résulte soit une pointe débordant la surface de l'os, pointe que Ton est obligé de réséquer, soit une solution de continuité qui se prolonge plus ou moins haut sur la portion restante de l'os. Si au contraire l'aide rdèffe trop l'extrémité du membre, la scie se trouve pincée et Ton éprouve des difficultés à continuer la section.

Voici par quels moyens on peut remédier à ces inconvénients. Il faut toujours régulariser l'écartement du trait de scie aTec la main gauche sans la participation des aides, et cela est fort important. Pour cela on courbe le poignet de la main gauche et l'on applique les quatre doigts sous le membre, tandis que le pouce reste à la partie supérieure.

L'aide abaisse-t-il trop le membre, on avance le pouce jusques auprès du point où agit la scie, en même temps qu'on éloigne autant que possible les quatre doigts, puis on fait un mouvement de levier par lequel on soulève l'os avec les quatre doigts, tandis qu'on le déprime avec le pouce tout près de la section.

La scie est-elle au contraire pincée, on avance les quatre doigts le plus près possible de la ligne de section et on éloigne le pouce de manière à produire un mouvement de bascule par lequel la scie se trouve dégagée.

Lorsqu'on agit sur un membre à deux os, il est de précepte de commencer la section par l'os le plus fixe et, quand la scie y est engagée, on coupe complètement l'os le plus mobile, tout en restant dans la voie qu'a tracée la scie sur le premier, mais en ralentissant la section de celui-ci. Quand l'os mobile est entièrement coupé, on achève la section de celui des deux os par lequel on avait commencé.

Dans les membres à deux os, il ne faut pas oublier de placer les doigts et le pouce dans Fespace inter-osseux afin de tenir les os écartés et fixes pendant la section. Sans cela, l'os mobile étant coupé devient vacillant et gène beaucoup la marche de la scie pour la fin de la section de l'os le plus fixe.

Quelques auteurs ont au contraire proposé de rapprocher les deux os. Ce modus faciendi nous paraît offrir beaucoup moins d'avantage.

Le moyen que nous avons adopté et qui nous semble le plus efiicace consiste à baisser assez fortement le poignet qui tient l'instrument, pour

TITRE I. *- AMPUTATIONS EN GÉNÉRAL. 4t9

qu'en sciant le dernier os, le feuillet de la scie ne puisse pas s'engager entre les extrémités mobiles du premier.

La section des os une fds terminée, il ne reste plus qu'à enlever une petite esquille de Textrémitë de Tos du moignon avec la pince incisive, dans le cas où il y a eu un petit éclat malgré les précautions prises pour réviter ; puis on procède a la ligature des vaisseaux et au pansement.

Il est bon de mentionner ici qu'après la. section des os il y a un rétrécis* sèment de l'espace interosseux, rétrécissement donnant lieu à une excavation au fond de laquelle il faut rechercher l'artère, ce qui estdifiBdle. Le moyen d'y remédier, c'est de presser fortement sur l'espace inter-osseux. Cette pression en refoulant les chairs force les os à s'écarter.

L'opérateur ne doit pas tenir le moignon quand il lie les artères. Il n'a pas trop de ses deux mains pour la recherche et l'isolement du vaisseau.

Pour la recherche des artères après les amputations, c'est une grande erreur que de compter sur le jet artériel comme moyen immanquable pour trouver l'orifice des vaisseaux qu'on veut lier ; on doit avant tout arriver à ces orifices par la notion anatomique exacte de leur position et de leurs rapports.

Pour cette recherche des orifices artériels on devra faire usage de deux pinces à ligature, isoler l'artère, la saisir et mettre l'une des pinces en travers pour refouler l'anneau de la ligature.

Méthode à liuabe»vx.

£lle consiste à tailler aux dépens des parties molles une portion plus ou moins épaisse de muscles et de téguments destinée à recouvrir complètement les surfaces saignantes.

U est deux modes généraux suivant lesquels peut se pratiquer l'amputation a lambeaux. On peut procéder du dedans au dehors ou du dehors au dedans.

Dans ce dernier mode on incise de la peau vers les os ; dans le premier on traverse d'abord le membre avec le couteau pour tailler ensuite le lambeau de la proffmdeur vers la surface.

Méthode à un seul lambeau. — On saisit avec la main gauche les parties molles qu'on destine à fournir le lambeau, et l'on introduit entre elles et Tos un couteau qu'on fait glisser jusqu'au point où l'on veut que se termine le lambeau, lequel est relevé ensuite par un aide pendant qu'où réunit du côté opposé les deux côtés de la base du lambeau par une incision demi-circulaire. (Verduin et Lowdham.)

Méthode à deux lambeaux. — Plusieurs procédés ont été proposés pour l'exécution de cette méthode.

Le premier, celui que nous adoptons, est le procédé par transfixion, U consiste à tailler un premier lambeau, puis à passer le couteau entre

l'os et les chairs restantes, pour tailler un second lambeau semblable au premier.

Le deuxième procédé, dû à Ravaton, consiste à tailler deux lambeaux en faisant une incision circulaire sur laquelle tombent deux iocisioDs verticales comprenant toute Tépaisseur des parties molles.

Enfin dans un troisième procédé, proposé par Langenbeck, on peut, saisissant de la main gauche la peau et les muscles sur un côté du membre, couper ces parties obliquement jusqu'à l'os, en allant de la peau Ters les parties profondes. Le second lambeau se taille de la même manière.

Appréciation. — On a cherché à établir d'une manière générale la valeur comparative de la méthode à lambeaux et de la méthode circulaire en prenant pour base de cette comparaison les membres à un seul os ei les membres à deux os.

Or le même membre, soit à un seul os, soit à deux os, no présente pas, eu égard à l'amputation, les mêmes conditions suivant qu'on l'examioe sur tel ou tel point de sa longueur.

Le bras à sa partie inférieure réclame presque exclusivement l'amputation circulaire, à sa partie la plus élevée l'amputation à lambeaux. Il en est de même de la cuisse .

A la partie supérieure de Tavant-bras la méthode à lambeaux semble convenir beaucoup mieux. Quant à la partie supérieure de la jambe, la méthode circulaire me parait aussi bonne, sinon meilleure, que la .in^ thode à lambeaux.

Ce n'est donc pas le nombre des os, mais la forme du membre qui influe le plus sur le choix de la méthode.

La configuration des parties molles sera donc prise en grande considération. Car ce sont ces parties qui, en définitive, fournissent le lambeau et par là les moyens d'exécuter tel ou tel procédé.

Le choix de la méthode soit circulaire, soit à lambeaux, ne doit jamais être livré à l'inspiration, à la fantaisie. Le chirurgien doit toujours avoir un motif pour préférer l'une à l'autre, dans tel cas déterminé. Supposons, par exemple, qu'on ait à faire une amputation de cuisse pour une tumeur blanche du genou. Supposons encore que les désordres présumés de la partie inférieure de la cuisse ne permettent pas d'établir à l'avance et au juste à quelle hauteur le fémur doit être coupé. Si l'altération de l'os n'est reconnue que pendant l'opération, il faut, pour atteindre une partie plus élevée, reporter sur-le-champ de quelques travers de doigt plus haut la ligne d'amputation. Or, la méthode à lambeaux se prête mieux que la méthode circulaire aux exigences éventuelles de l'opération. Non-seulemeut on peut remonter à une hauteur plus grande, mais encore on peut raccourcir un lambeau taillé trop long.

En un mot, la méthode à lambeaux se prête à des combinaisons plus variées que la méthode circulaire.

Un autre avantage de la méthode à lambeaux, c'est celui qui consiste à obturer le plus promptement et le plus complètement possible la coupe osseuse faite par l'amputation, puisque, faute de cette obturation prompte, c'est encore un canal médullaire qui reste béant. Or, chez les malades qui viennent d'étrcw amputés pour une ostéo-myélite (Voir notre travail sur l'ostéo-myélite. Traité de la Supp.^ 1. 1, p. 467), on a des raisons malheureusement trop fondées de se défier des canaux médullaires.

J'ai encore employé avec avantage la méthode à lambeaux dans des cas oùy par suite de pblegmasies antécédentes, la peau avait conservé des adhérences qui, la privant de sa mobilité, la rendaient très-difficile à disséquer, comme on est obligé de le faire, dans la méthode circulaire.

Les amputations à lambeaux ont une incontestable utilité dans les moments pressants comme sur un champ de bataille et chez les sujets trèsnerveux, lorsqu'il faut économiser la douleur.

Enfin j'ai eu recours à la méthode à lambeaux dans le but d'amoindrir le plus possible les pertes de sang chez des sujets très^affaiblis, et j'ai amputé la cuisse en taillant tout d'abord un lambeau externe, sciant l'os au moyen de la scie à chaîne et ne taillant le lambeau interne, c'est-à-dire, le lambeau essentiellement vasculaire qu'après la section de l'os. On évite ainsi toute chance de perte de sang tant soit peu notable.

Comme compensation à ces avantages, la méthode à lambeaux offre des inconvénients sur lesquels il importe d'appeler l'attention.

Elle expose à des hémorrhagies d'autant plus dangereuses que le mé* canisme en vertu duquel elles se produisent ne paraît pas avoir été suffisamment élucidé, et que le chirurgien, immédiatement après qu'il a pratiqué l'amputation, peut très-bien méconnaître leur cause. D'abord, dans la méthode à lambeaux, les vaisseaux sont taillés en bec de flûte. Cela a surtout lieu quand on taille mal le lambeau, quand on le coupe en pointe trop effilée, en langue de chat.

Maiscelaa lieu aussi, même quand le lambeau est taillé d'une manière irréprochable. On conçoit en effet que, quand l'artère principale est près de la surface du membre, au moment où l'on finit de tailler le lambeau, la eoupo tombe perpendiculairement sur le vaisseau. — Lorsque au contraire le vaisseau est situé profondément, comme l'artère fémorale à la cuisse, il est à peu près impossible que dans la course oblique du couteau les artères ne soient pas divisées en bec de flûte.

Il résulte de là que si, en appliquant la ligature, on n'a pas la précaution de placer le fil par delà la base du bec de flûte il peut survenir une hémorrbagie.

Ce n'est pas tout : il y a un inconvénient beaucoup plus redoutable que celui qui vient d'être signalé ; je veux parler de Ibl perforation latérale du vaisseau sur un ou plusieurs points de sa longueur lorsque le couteau a dû cheminer parallèlement à lui pendant un certain trajet.

4o2 PART. II. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

Quelqnefoiâ, ces ouvertures latérales sont très-petites ; elles peufent ^e couvrir d'un caillot, ne pas donner au moment de Topëration, et quand le chirurgien, ayant lié l'orifice du vaisseau, croit son malade sauvegardé contre Thémorrhagie, il arrive que la petite perforation restée inapeitne devient le point de départ d'une formidable perte de sang.»

Il importe donc d'explorer le trajet du vaisseau non-^seulementdans k partie de ce trajet qui est accessible à la vue, mais encore en remoDtaat à une certaine distance dans l'épaisseur des chairs. Il arrive en effet quelquefois, que, si l'ouverture latérale est très-petite et le jet artériel à peine perceptible, on attribue ce dernier à une artériole insignifiante, on De s'en préoccupe pas autrement, on fait le pansement et l'on apprend bientôt avec surprise qu'il s'est déclaré, non pas un simple suintement sanguin mais Une hémorrhagie abondante.

Nous devons mentionner un autre inconvénient des amputations à lambeaux, c'est celui qui consiste à léser avec le couteau l'os lui-même audessus du point où cet os doit être scié. Le périoste peut être détaché par abrasion dans une certaine étendue.

— D'une manière générale on peut dire qu'il faut toujours préférer te procédés dans lesquels on peut utiliser le poids du lambeau comme aoiiliaire de la coaptation. — Telle est, par exemple, la cause de notre préférence pour le procédé coxo-fémoral à un seul lambeau antérieur.

Dans certaines Écoles, on ne pratique, dit-on, que les amputations à \nm* beaux. C'est une faute ; une préférence systématique et absolue en pareille matière nous paraît abusive ; il est en effet des cas où la méthode circih laire se trouve imposée par l'impossibilité de tailler des lambeaux suflSsaub^

Dans le but d'éviter la confusion à laquelle peuvent donner lieu les mots de lambeau antérieur, postérieur, etc., je proposerai, toutes les foisqne cela sera possible, une désignation topograpbique des lambeaux, laquelle ne peut donner lieu à aucune équivoque. C'est ainsi que suivant les régions où ils sont taillés les lambeaux peuvent prendre les noms de fémoral, fessier, trochantérien, pubien, deltoîdîen, axillaire, etc.

Méthode ovalaire. — Elle a pour caractère distinctif de donner lieu à une plaie de forme ovale ou ellipsoïde. Elle comprend deux procédés.

Dans le procédé le plus ancien, on commence par circonscrire un lambeau angulaire, en forme de V renversé. On rabat le sommet du lambea» et l'on fait écarter les deux lèvres de la plaie. On sectionne l'os en recourant au besoin à la scie à chaîne, et l'on termine en réunissant les àem premières incisions à la base du Y où ont été conservés les vaisseaux.

Dans le procédé de M. Scoutetten on donne tout d'abord à l'incision uoe forme complètement ovalaire ; seulement on a soin, en passant sur le paquet vasculaire et nerveux, ou sur le point qui doit former la grosse extrémité de l'ovoïde, de ne diviser d'abord que les couches tégmnentairee. On donne ainsi un peu plus de régularité à l'incision.

Quelquefois on ne commence l'ovoïde qu'à Textrëmité d'une petite incision parallèle à l'axe du membre. — C'est à cette modification qu'on a donné le nom de procédé en raquette.

Je me suis appliqué à indiquer pour toutes les amputations ovalairee l'attitude dans laquelle on peut terminer l'incision première en un seul trait et achever l'amputation sans changer de position.

Le procédé par entaille ou à plein tranchant (procédé de Langenbeck) me parait exposer à une section irrégulière des lambeaux.

Des »iiipiit«iloiiB par réseetlon»

Il est une classe d'amputations spéciales, pour l'exécution desquelles j'ai adopté un procédé qui consiste à commencer l'amputation comme si l'on se proposait de faire une résection, puis à transformer cette résection, séance tenante, en une amputation, par la séparation complète du membre.

Un exemple fera mieux comprendre que de longues descriptions les indications et le modus faciendi de ce genre d'opération.

Supposez une monstrueuse tumeur du bras principalement développée au côté interne du membre. 11 reste à peine de quoi tailler des lambeaux ; le volume de la tumeur rend à peu près impraticables tous les mouvements par lesquels on a coutume de faciliter la désarticulation ; en outre le malade est profondément endormi au chloroforme et on ne peut dans cet état (du moins d'après mes principes) imprimer au corps la moindre élévation.

Voici en quoi consiste le procédé :

l"" Une incision verticale à la partie antérieure externe du moignon de l'épaule jusqu'à l'os inclusivement ;

2® Passage delà scie à chaîne au moyen de l'aiguille courbe autour du col chirurgical de l'humérus, section de l'os et désarticulation de la tête humérale ;

3* Section à plein tranchant d'un lambeau postéiieur ;

4* Section d'un lambeau antérieur interne contenant les vaisseaux.

Dans plusieurs cas analogues, pour la cuisse comme pour le bras, j'ai agi de la même manière.

En somme, au moyen d'une incision verticale faite sur le point le plus opportun, accomplissement de la désarticulation sans section d'aucun lambeau, sans nécessité d'imprimer au membre aucun mouvement particulier, puis, la partie essentielle de l'opération étant faite, section définitive (les chairs et ligature des vaisseaux.

J'ai appliqué la même manière de procéder dans un cas d'amputation de la jambe par section isolée du tibia et du péroné.

Dans ce dernier cas j'avais pour but de ménager toutes les chairs restantes et d'éviter le grand traumatisme d'une véritable amputation.

5 juillet.— État général bon; seulement, comme il reste à rextréontèéQ moignon des portions d*os nécrosées, il en résuite pour le malade une gêDc qui pendant la nuit devient une cause de souffrance et d'anxiété.

7 juillet. — Une seconde section est pratiquée sur les os de la jambe; mais cette fois on fait porter la chaîne non plus dans le mort, mais dans le vif.

8 juillet.— Un peu de tuméfaction et de douleurs dans le moignon. Catftplasmes.

12 juillet. — Un peu de fièvre; diarrhée. Décoction blanche ; extrait thébaique.

23 juillet. — Pas d'accidents inflammatoires; pansement par occlusion.

30 juillet. — Bon aspect du moignon ; on renouvelle la cuirasse.

29 août. — Sortie d'un petit séquestre.

20 septembre. — Cicatrisation du moignon. Exeat.

Voici maintenant les circonstances qui nous paraissent mériter dëtre mises en relief dans le fait intéressant dont il vient d*étre question.

1° La forme irrégulière et dentelée de la zone limitatrice de la gangrène. Il est rare que dans le sphaoèle spontané la limite de la mortification se fasse sur un anneau régulier comme le serait celui d'une amputation. Mais ici l'irrégularité était extrême et nous a montré combien l'amputation faiu* prématurément eût exposé à laisser dans le moignon des parties qui se seraient sphacélées et qui eussent nécessité une seconde amputation sur des points plus élevés. En effet, tandis que le sphaoèle avait respecté le> chairs recouvrant la face interne du tibia jusqu'au-dessous de la partie moyenne de cet os, il avait détruit toutes les chairs recouvrant sa face externe jusqu'à trois travers de doigt de son extrémité supérieure. Lepérono était dénudé circulairement jusqu'à une hauteur à peu près égale à celle de la dénudation de la face externe du tibia. Quant à la masse charnue des muscles de la partie postérieure de la jambe, elle était conservée.

Il résulte de là que la limite de la gangrène s'était faite sur une lign^ très-accidentée et présentant de profondes dentelures. Et comme il était impossible de prévoir à l'avance cet incident, on n'eût pu éviter la présence de parties sphacélées dans le moignon qu'à la condition de reporter la ligne d'amputation à l'articulation du genou ou à la cuisse.

La temporisation à laquelle nous avons eu recours nous a donc permis de conserver au malade une portion plus considérable de son membre et de faire tomber en définitive la ligne d'amputation sur le lieu d'élection.

2* Le fait que nous venons de rapporter nous semble de nature à établir en chirurgie des précédents en faveur d'un mode opératoire que l'on petit

qualifier d'amputation proTUoIre*

Nous avons dit en effet que pendant la durée du travail d'élimination, ci avant que ce travail n'eût atteint son complément, nous avions retranché. par la section des os dans un point où ils étaient circulairement dénudés, le pied et la partie inférieure de la jambe qui, malgré le soin que nous mettions à prévenir la putridité au moyen d3 poudres anliscp-

tiques/aYaieot pris une odeur insupportable et très-genante pour le malade.

En agissant ainsi et en supprimant, d'une manière en quelque sorte purement anatomique, un sujet de gône et d'incommodité pour le malade, nous n'avions pas cru nous occuper d'autre chose que d'un simple détail lie pansement et poui*voir à d'autres soins qu'à une mesure de salubrité et <le propreté. Aussi ne fâmes-nous pas médiocrement surpris de voir une amélioration remarquable se produire dans l'état de notre malade, dès le lendemain de cette ablation provisoire.

Etait-ce l'effet moral produit par la satisfaction de se voir débarrassé de cette masse informe et noirâtre de l'aspect le plus hideux ? Était-ce la diminution de poids produite par la soustraction de la partie qui ne tenait plus à l'extrémité du membre par aucun lien vital? Était-ce quelque autre condition physiologique encore peu connue? Avait-on arrêté ainsi un empoisonnement putride par exhalation et par contact, empoisonnement résultant de la présence des tissus en décomposition que l'amputation provisoire venait d'enlever? Toujours est-il que le malade éprouva, immédiatement après cette soustraction partielle, une amélioration véritablement frappante.

Si des faits du même genre venaient confirmer ce que nous avons observé dans le cas particulier, il y aurait lieu d'établir, selon nous, que dans les cas de gangrène spontanée, et antérieurement a l'époque où une amputation régulière peut être tentée, il y a avantage pour le malade a le débarrasser par une amputation provisoire dans les parties mortes, d'une portion plus ou moins considérable du membre sphacélé.

Le modus faciendi pour ce genre d'amputation consiste à faire, au moyen de pinces et de ciseaux, une trouée circulaire dans les parties sphacélées, à arriver jusqu'aux os qui, étant dénudés circulairement, peuvent être sectionnés au moyen de la scie.

2^ En cherchant à nous rendre compte de l'amélioration si remarquable qui succéda chez notre malade à l'amputation provisoire faite dans les parties mortes, il nous a semblé que, parmi les circonstances susceptibles d'expliquer le résultat dont nous avons été témoin, devait fîguœr l'espèce de débridement par ouverturodu canal médullaire des deux os de la jambe.

Il est à remarquer que le travail éliminatoire au moyen duquel, dans un membre gangrené, les parties mortes se séparent des parties vivantes, reçoit, du mode de construction des os, des conditions toutes particulières qui ne se rencontrent point dans l'élimination des parties molles. En effet, la séparation en ce qui concerne ces dernières se fait à ciel ouvert. Il n'y a pas là possibilité d'étranglement.

Ge n'est point ainsi que les choses se passent pour les os pourvus d'un canal médullaire. C'est dans le même étui, dans la même prison, que le mort se sépare du vif. Or, cette séparation ne saurait s'effectuer sans un travail phlegmasique plus ou moins intense, et qui dit travail phlegmasi-

que dit par cela même tuméfaction, boursouflement. Mais, à rintérieor d'un conduit dont les parois sont inflexibles et dont toutes les issues amt implacablement fermées, le gonflement inflammatoire ne peut pas s'accomplir suivant ses lois ordinaires. Il y a malaise, douleurs vives, phéoomènes d'étranglement.

D'habitude cet étranglement, aussitôt qu'il vient d'être levé, amène un apaisement, un bien-être tout particulier, qui peignent exactement œ qu'éprouva notre malade immédiatement après la section du péroné et du tibia. Cette section sei*ait alors un véritable débridement pour l'espèce de myélite éliminatrice qui, dans un os subitement et partiellement frappé de mort sur toute l'épaisseur de son cylindre, doit nécessairement se produire à l'intérieur du canal médullaire.

Notons qu'au moment de la section il y eut un boursouflement très-s^Dsible de la moelle, laquelle fit un relief extrêmement prononcé à la surface de section, ce qui nous a paru indiquer un trop plein du canal médullaire.

De l'époqoe à laquelle on doit pratiquer les amputatlona.

Je distingue les amputations, eu égard à l'époqu&où elles se pratiqneDt, en primitives et secondaires.

Les amputations primitives, je les divise également en deux classes : i^ celles qui sont faites au moment même de la lésion ou qui ont lieu avant

toute suppuration, ce sont les ampntattoits primtttTes tmmédlatesi T les

amputations primitiTen retardées, c'est-à-dire, celles qui n'ont lieu qu'an, deux ou trois septénaires à partir du moment de la lésion.

Les amputations secondaires ou consécutives n'ont lieu qu'à l'époque ob la suppuration a déjà duré un certain temps. Elles peuvent se distinguer en secondaires procliaines qui se confondent avec les amputations prinûtivos retardées et secondaires éloignées, c'est-à-dire, n'ayant lieu qu'à l'époque oti la sécrétion de la lymphe plastique a déjà manifesté sa présence d'une manière non douteuse.

Eu égard à l'époque d'opportunité des amputations, il y a longtemps que j'ai formulé, sous le titre de retardation des amputations, des préceptes de temporisation qui me guident habituellement dans ma pratique. J'ai déclaré très-hautement {voyez Goz, des Hùp.^ 31 mai 1853) que les amputations secondaires et les amputations primitives retardées devaient être préférées d'une manière très-générale aux amputations primitives immédiates, mais j'ai ajouté que la retardation des amputations n'était bonne qu'autant qu'on employait des moyens spéciaux pour amoindrir notablement les accidents des premières périodes du traumatisme. Cette question des amputations primitives et des amputations secondaires a été très-mal )X)sée, parce qu'on avait négligé l'un des termes les plus importants, Foo des éléments les plus essentiels de la question.

Si l'on me mettait en regard de deux séries d'amputations à faire, l'une d'amputations primitives immédiates, l'autre d'amputations secondaires^ je n'hésiterais pas à dire que la mortalité ne dût être beaucoup plus forte à la suite des amputations primitives immédiates qu'après les amputations secondaires.

Mais, ce n'est pas en face de séries d'amputations que se trouve le chirurgien dans la pratique, c'est en présence d'un certain nombre de blessés offrant des liions variables, et pour chacun desquels il faut décider si l'on fera ou si l'on ne fera pas l'amputation, et si, l'amputation étant jugée nécessaire, on la fera sur-le-champ ou dans un délai plus ou moins considérable.

Or, si défavorablement qu'on puisse juger l'amputation immédiate comparée à l'amputation secondaire, on doit tenir compte dans le résultat final de tous ceux des sujets qui ont péri par le fait de la temporisation. Il faut donc faire subir au chiffre de la mortalité à la suite des amputations secondaires une correction compensatrice tenant compte des individus qui ont péri avant d'avoir pu atteindre le moment de cette amputation secondaire.

Je n'hésite pas à dire que la temporisation, avec les moyens habituels de la pratique générale, est funeste à un grand nombre de blessés, et ce n'est qu'à la condition d'employer des méthodes éminemment protectrices et sûrement préservatrices contre les accidents du traumatisme que l'on peut donner au précepte de la temporisation une valeur réelle. — Il est bien certain que, si vous allez comparer en nombre égal de part et d'autre une série d'amputations immédiates avec une série d'amputations secondaires, le chiffre des succès sera notablement supérieur du côté de ces dernières. Hais, si vous prenez deux séries de blessés de nombre égal et si vous tenez compte au bout d'un certain temps de tous ceux qu'aura perdus le chirurgien temporisateur comparativement au chiffre des pertes définitives qu'aura faites le chimrgien qui n'a pas tempoiisé, vous verrez qu'à part les très-grandes mutilations qui se régissent par des lois spéciales^ le chiffre de mortalité des deux séries de blessés sera bien près de s'équilibrer.

La temporisation n'est bonne qu'autant qu'on a le moyen d'atténuer les accidents du traumatisme. — Elle donne lieu à de graves mécomptes quand on n'a pas des moyens sûrement efficaces pour conjurer ces accidents.

Je vais citer des exemples. Vingt individus ont la paume de la main criblée d'un coup de feu à bout portant. Il y a fracture comminutivo des os, dilacéralion des tendons, plaie pénétrante des articulations carpiennes et métacarpo-digitales. Sur dix individus vous pratiquez l'amputation immédiate à la partie inférieure de l'avant-bras ; pour les dix autres, vous temporisez et vous laissez la suppuration s'établir dans le foyer de la blessure. Vous pouvez être convaincu d'une chose, c'est que les résultats de la temporisation seront désastreux, comparés à ceux de l'amputation immé*

4bO PART. II. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

diate, si vous n'avez pour prévenir et combattre les accidents da traumatisme d'autres ressources que les pansements simples, les cataplasmes et mêmerirrigalion.

Le pansement par occlusion pourrait seul, suivant moi, donner TaTantage au chirurgien temporisateur. — Autrement je ne fais aucun doale qoe^ sur le chiffre des dix sujets amputés immédiatement, il n'y ait un plos grand nombre de succès définitifs.

Autre exemple. Supposons deux séries de 40 blessés chacune. Le chirurgien qui ne temporise pas et soumet ses 40 blessés à Tamputation immédiate pourra ne sauver que 9 blessés sur 40 amputés. Supposons qiK le chirurgien qui temporise fasse 9 amputations secondaires et obtienne 0 guérisons, il aura un très-beau résultat au point de vue de ses amputations. Mais si, aux diverses époques du traumatisme il a perdu 31 de ses blessés, il n'aura eu en définitive qu'un nombre do guériaons égal à celui des guérisons obtenues par son collègue.

Si maintenant les moyens de teoiporiMitioB que met en usage celui qui ne fait que des amputations secondaires sont assez puissants pour amoiodrir de beaucoup la mortalité qui survient pendant l'attente de l'amputation, il aura une pratique à la fois plus savante et plus heureuse en ce qu*il aura guéri beaucoup plus d'amputés et préservé de la mutilaUon uo nombre plus considérable de blessés.

Tel est l'esprit dans lequel a été conçue la note que j'ai publitfe le 31 mai 1853 dans la Gazette des hôpitaux.

Depuis cette époque, de nouveaux moyens de succès pour la temporisation ont été mis en lumière par Texpérience de tous les jours, et je crois qu en définitive l'avantage pourrait rester au chirurgien qui temporiserait avec le secours de ces trois choses, l'occlusion, le drainage et les appareils inamovibles, sur le chirurgien qui pratiquerait les amputations immcSdiates pour les cas que nous avons supposés.

En un mot il y a attendre et attendre. Attendre avec de puissants moyens d'expectation ou le faire avec des moyens incertains et peu eilficaces, c'est chose profondément différente.

De la eoBlelté da moignon à I» «olte des »iiipiit»ttoitft.

La conicité du moignon est un des inconvénients que le chirurgien ne saurait éviter avec trop de soin parce qu'elle donne lieu à une prévention très-défavorable sur la manière dont l'opération a été faite et parce qu'elle constitue pour le malade une très-pénible infirmité.

On a émis l'opinion que cette conicité peut dépendre de ce que, dans le cas d'amputation faite sur un jeune sujet, l'os peut s'accroître dispro* portionnément eu égard aux parties molles. Nous avons cru devoir combattre cette opinion et nous donnerons ici un résumé de la diseur

sion qne nous avons soutenue sur ce point à la Société de obirurgte.

« >i. Bouvier s'est fait le défenseur d'une théorie nouvelle sur la conicité du moignon chez les enfants. U nous a semblé, à plusieurs de mes collègues et à moi, que les preuves citées à l'appui de cette théorie étaient insuffisantes. Nous avons dû le dire.

« Obligé de chercher de nouvelles preuves, M. Bouvier a présenté dans la dernière séance des pièces anatomiques empruntées à M. Guersant.

« La théorie, vous la connaissez. Elle repose sur cette idée, que dans un moignon d'amputation faite chez un enfant, 1 os croît plus que les chairs, en sorte que tel moignon qui aurait été parfaitement régulier au moment de l'amputation et de ses suites immédiates, deviendrait de plus en plus cx>niquc, à ce point qu'il faudrait pour rétablir l'équilibre rogner Texoédant de longueur de l'os.

'o Cette théorie n'a qu'un tort. Au lieu d'être l'expression et la généralisation des faits, elle les devance. Et quand on lui demande ses preuves, elle n'apporte que des exemples contestables, susceptibles d'interprétations diverses, et dont quelques-uns même lui sont tout à fait contraires.

• Au lieu d'un seul malade, dont l'observation ne prouve rien, et de trois pièces anatomiques, qui ne prouvent pas grand'chose, il eût fallu suivre sur un chiffre sérieux d'amputés la marche du développement du moignon, et si notre collègue nous eût mis à même d'apprécier dix ou douze constatations bien exactes, toutes conformes aux indications de la théorie, je ne vois réellement pas pourquoi on eût repoussé la théorie proposée par notre honorable M. Bouvier.

a Quand on vient nous engager à réformer le mode d'amputation adopté jusqu'ici chez les enfants, nous ne pouvons modifier notre pratique qu'après un examen sérieux et attentif des nouvelles règles qu'on veut bien nous traça*.

Vous présentez une petite malade et une pièce anatomique. Toutes deux ont ceci de commun qu'après une amputation de jambe le péroné seul aurait grandi outre mesure ; tandis que le tibia, celui de tous les os du squelette qui a l'artère la plus volumineuse, a conservé ses i*apports normaux de développement. Ne voit-on pas de prime abord tout ce que de pareils exemples impliquent de contradictions? Comment dès lors ne pas repousser une preuve qui porte en elle-même sa propre réfutation?

« M. Bouvier nous fait voir deux autres pièces établissant qu'on a dû faire la résection de moignons coniques, sans qu'on sache par des observations exactes qnelle a été au juste dans ces cas la véritable cause de la conicité du moignon. Or les causes de la conicité du moignon, en dehors de toute influence d'âge, sont nombreuses. Trait de scie porté obliquement ; manchette trop courte; pansement contcntif ne ramenant pas les chairs au devant de l'os, etc. De semblables pièces sans robservatiou des malades sont de bien faible valeur.

4<>i PART. II. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

Q II ne tiendrait pas à 1* alimentation de M. Bonvier de nous faire croire qu'après les amputations pratiquées par MM. Marjolin et Guersant, laocnicité du moignon ne fût la règle constante, la résection on complément tnsordinaire de ces amputations. Eh bien, je proteste formellement oomre cette conséquence d'une théorie non démontrée. J'aflBrmeque la comcitédo moignon est, pour ces messieurs comme pour leurs autres collègues des hôpitaux, le fait exceptionnel, que la résection ultérieure est un fait rare. M. Marjolin n'en a pas cité un seul exemple ; M. Guersant, dans une trèslongue pratique, en rapporte trois.

« Je maintiens, par conséquent, que la théorie invoquée, manque de preuves suffisantes, et qu'il n'y a pas lieu jusqu'ici de préférer a l'amputation circulaire Vampuiation à lambeaux chez les enfants. »

IVéTralffie du moli^oB eliex les aaipiités.

Cette névralgie débute à une époque variable après l'opération. Elle se prolonge souvent en dépit du traitement le plus rationnel et le plus persévérant.

Elle s'observe habituellement chez les individus nerveux, irritables, et déjà sujets aux névralgies. Les femmes y sont plus exposées que les hommes et chez elles l'invasion de la névralgie coïncide ordinairement avec l'époque menstruelle.

Quant à la cause immédiate des douleurs névralgiques, elle réside, suivant M. Londe (Thèses de Paris ^ 1860, p. 55) dans l'adhérence de la portion lésée du nerf avec les tissus voisins, dans le tiraillement exercé, d'abord d'une façon générale, par les mouvements et ensuite localemeot, par la rétraction du tissu de cicatrice. Cette rétraction du tissu inodulaire rend compte des douleurs qui se manifestent chez les amputés. Il n*est pas rare en effet, à mesure que la cicatrice se forme, aussitôt qu'elle cornmenée à se resserrer, à se durcir, à s'enfoncer vers le centre du moignon. de voir apparaître des douleurs qui, légères et passagères d'abord, prennent graduellement plus d'intensité , à mesure que la cicatrisation s'opère et dégénèrent enfin en une véritable névralgie alors que la guérison du moignon est complète.

On sait d'ailleurs que, quand on dissèque un nerf qui a été complètement coupé et qui ne s'est pas réuni avec son bout inférieur, on trouve constamment l'extrémité inférieure du bout supérieur volumineuse, renflée au point d'avoir quelquefois un volume triple de celui du tronc nerveux et en même temps adhérente à la cicatrice des tissus voisins.

M. Gross, qui s'est livré à quelques recherches cliniques sur le traite* ment des moignons douloureux, attribue cette névralgie au dévelc^pement des brandies nerveuses qui se ramifient dans le moignon. Toutdois, selon lui, cette augmentation de volume ne déterminerait les douleurs

TiTRE L -* AMPUTATIONS EN GÉNEEUL. 463

névralgiques qu'autant qu'elle atteindrait des proportions considérables.

Suivant M. Londe, le point de départ de la douleur est toujours le lieu même de la plaie ou de la cicatrice de celle-ci ; jamais au début elle ne commence ailleurs que dans la cicatrice.

C'est en général après la cicatrisation du moignon que la douleur appparait. — Le plus souvent elle vient sans cause appréciable ; quelquefois cependant elle est provoquée par un choc, un tiraillement de la cicatrice, l'impression d'un brusque changement de température, un écart de régime, une émotion morale vive, etc., etc.

Tantôt légère, sourde, obtuse au début, tantôt vive et soudaine, elle jette le malade dans un état d'agitation qui s'accompagne d'une grande anxiété. Partant de la cicatrice, elle traverse comme un trait de feu les parties voisines et détermine dans le moignon un violent soubresaut. La douleur peut être rapide et instantanée, éclater et disparaître aussitôt, mais le plus sou» vent elle persiste, plonge les malades dans un état d'angoisse inexprimable et leurinspire des résolutions désespérées.

Dans certains cas la névralgie du moignon affecte une forme périodique assez bien marquée et constitue alors une sorte d'affection intermittente à accès à peu près fixes, laissant entre eux des intervalles de bien-être complet.

Indépendamment des soubresauts dont nous avons parlé, la névralgie du moignon peut s'accompagner de troubles divers de la sensibilité et de la motilité, sur lesquels il importe d'appeler l'attention.

D'abord la peau qui avoisine la cicatrice peut devenir le siège de picotements désagréables, de fourmillements incommodes, d'une sensation de chatouillement pénible, d'abord limitée, mais qui ne tarde pas à s'étendre en divers sens. La sensibilité du moignon devient si grande que le malade redoute le moindre contact, évite le moindre mouvement et enveloppe avec les plus grandes précautions la partie sensible.

Quant aux troubles de la motilité, i!s consistent tantôt dans un simple tressaillement des muscles du moignon, tantôt dans une contraction douloureuse et violente, bornée à la partie amputée ou s'étendant aux muscles voisins, tantôt enfin dans un spasme général auquel peuvent participer tous les muscles de l'économie.

D'autres fois la contraction musculaire se manifeste d'une façon lente et persistante ; c'est alors une véritable contracture.

La marche et la durée de la névralgie du moignon n'ont rien de fixe. A la longue les crises peuvent se modérer et les douleurs finissent par être tolérées. Mais quand la névralgie est intense, quand la sensibilité du moignon est extrôme, quand il existe des contractions musculaires violentes, il est rare que le malade ne vienne pas réclamer les secours du chirurgien et ne se décide pas à tenter les chances d'une opération. Presque toujours dans ces cas la constitution s'altère, les forces s'épuisent par

la continuité des souffrances, les malades sont presque constamment obligés de garder le lit ; les fonctions principales se dérangent ; le somohfil devient rare, Tappétit nul ; il y a de l'amaigrissement, et l'état générai e^i tel que le chirurgien ne peut hésiter à agir.

« On trouve, dit M. Velpeau {Méd. opér,^ t. II, p. 305), des amputés qui se plaignent de douleurs atroces quand on touche leur moignon. b'< observations de Larrey prouvent qu'en s'agglutinant entre eux, eo se collant au tissu même de la cicatiice après les amputations, les nerfs aobissent un renflement à leur extrémité.

La fixité, le peu d'étendue du point douloureux, permettaient de sii|'poser que l'excision des parties serait de nature à guérir quelquefois \v& malades. M. Champion, qui tenta cette opération sur le nerf aciatique potii une névralgie rebelle, établie dans le moignon d'une cuisse qu'il avait amputée, finit par y renoncer. Un amputé, dit M. Palmer {Encyclogr, méà., 1836, p. 41) avait des convulsions, des douleurs atroces dans le moignon : l'excision d*un pouce du nerf péronier qui proéminait dans la cicatrici' oti il était hypertrophié) ne guérit qu'imparfaitepient le malade. •

La Gazette médicale de 1839 renferme la relation d'un cas de guénbf>n d'un moignon douloureux après une amputation de cuisse, au moyen tlf l'acupuncture, par M. Longhi.

Toici le résumé d'une observation fort remarquable extraite d'un jounul anglais ( The Lance t , 1 839) et rapportée dans la thèse inaugurale de M . LoDtlc {Thèses de Paris, 1860, p. 23) :

Une jeune femme de 22 ans se présente, il y a quatre ans, à rhôpital de Middlcsex, se plaignant d'une douleur dans le genou, douleur aiguë» continue, atrC'O et pour laquelle on met successivement en usage, et sans résultat, les sangsues, les vésicatoires, les moxas, la belladone, l'immobilité de rarticolation, dt-s bandages appropriés, etc.

Après plusieurs mois de traitement, l'amputation est proposée et pratîquiV par M. Mayo un peu au-dessus du genou.

On ne trouve pas la moindre lésion de Tarticulation, ni des cartilages, ni ile> os. Le moignon gu<}rit lentement; la malade quitte l'hôpital onze semaines après Topéiation.

Huit jours après sa sortie, elle reçoit un coup sur son moignon qui n'était pas encore cicatrisé; ui^ ou deux jours après la douleur reparait. La mabdo revient chez M. Mayo. Pendant un mois la douleur persiste ; elle s*irradie de* 6 à 8 centimètres au-dessus du moignon.

Après deux mois d*un traitement médical qui reste infructueux, M. Mayo .^c décide à réséquer le moignon, 14 centimètres au-dessus de la cicatrice; on retranche une portion de Tos et environ 3 centimètres du nerf sciatique, poiit éviter qu*il ne soit enfermé dans la cicatrice. Les extrémités du nerf scia(iq-t' et de la branche saphène du crural antérieur étaient transformées en un^ sorte de cartilage.

Deux mois après cette opération, réapparition de la douleur. La ma)>^df

quitte l'hOpital; mais, au bout de quatorze jours, elle est obligée d'y revenir. Quoique aussi aigué, la douleur est moins générale. A la suite d'une consultation aTec sir A. Cooper, on découvre le nerf scialique qu'on résèque dans environ 3 centimètres d'étendue.

Le soulagement qui suivit l'opération ne dura que peu de jours; la douleur reparut de plus en plus intense à mesure que la cicatrisation se faisait.

M. Mayo se décida à pratiquer la désarticulation de la cuisse, et cinq mois après cette opération la douleur n'avait pas reparu.

Cette observation prouve que la résection des nerfs est loin d'être un moyen suret efficace de guérison des névralgies du moignon.

Résoltata d'aBelennes ampatatlons. — Dans la séance du 17 mars

1858, j*ai présenté à la société de chirurgie un malade à qui Gerdy avait pratiqué, il y a un grand nombre d'années, des amputations sur les quatre membres, savoir :

V L'amputation de l'avant-bras droit au tiers supérieur;

^ L'amputation des deux dernières phalanges des quatre derniers doigts de la main gauche ;

3^ et 4"* L'amputation des cinq orteils de chaque pied dans les articulations métatarso-phalangiennes.

Tous ces moignons sont dans le plus bel état. Ceux des pieds sont surtout remarquables par leur régularité. L'opéré marche avec la plus grande facilité et fait volontiers dix lieues dans un jour. Quoique mutilé, il gagne sa vie comme marbrier. 11 fixe les pièces de marbre avec le moignon de son bras droit et les travaille en maniant ses instruments avec les débris de sa main gauche.

Les renseignements fournis par l'opéré prouvent que ces amputations multiples, et presque simultanées ont été faites pour des gangrènes. La cause de ces gangrènes lui est inconnue : elles survinrent, dit-il, après qu'il eut travaillé quelque temps dans un marais.

L'accident est survenu dans le mois de décembre, ce qui rend très-probable l'hypothèse d'une gangrène par congélation.

AmptttatioiiB des mcaibrefl Bnpérlenrfl dans leur eoBilnnité.

lo AmpotatioBt det phalaagei.

La seconde et la troisième phalange peuvent très*bien être amputées dans leur continuité, quoique l'on soit dans l'habitude de les enlever de préférence par une désarticulation. — L'amputation peut être faite soit par la méthode ovalaire, soit par )a méthode à lambeaux. Mais nous pensons que le meilleur procédé serait l'opération mixte que nous allons décrire.

On incise circulairemcnt les téguments jusqu'à la phalange, puis onpntique sur les parties latérales deux petites incisions longitudinales qui permettent de disséquer deux lambeaux, Tun dorsal et l'autre palmaire dans une étendue de quelques lignes. On procède ensuite à la section de la phalange avec une petite scie très-fine. La scie de Thacher remplirait trè^-bien cette indication. Après la torsion ou la ligature des artérioles latérales, od réunit les petits lambeaux transversalement au moyen de la cuirasse. iProcédé de Ravaton.)

2" Amputation d'un métMwrpieB.

Après la désarticulation d'un doigt on peut trouver la léte du métacarpien qui supporte ce doigt atteinte d'une altération plus ou moins grave, et être obligé de l'amputer dans la continuité.

Dans le but d'obvier à la difformité résultant de la désarticulation du doigt, c'est-à-dire, dans le but de faire disparaître l'obstacle qui empêche le rapprochement des métacarpiens voisins, on a proposé, comme méthode générale dans la désarticulation des doigts, d'enlever la tête du métacarpien, et par conséquent d'amputer celui-ci dans la continuité.

Deux procédés ont été proposés pour pratiquer cette opération, le procédé à lambeaux et le procédé ovalaire.

Pf*océdé à lambeaux. — C'est le plus facilement applicable. Il consiste à plonger perpendiculairement le bistouri tenu en plume à écrire, de la face dorsale à la face palmaire de la main en rasant le métacarpien, dans le point de réunion de son quart antérieur avec ses trois quarts postériurs. puis on fait sortir l'instrument, rasant toujours l'os, au milieu de la polmure intcrdigitale. On reporte alors le bistouri du côté opposé sans piq»<*f de nouveau les téguments et l'on isole ainsi en grande partie la tête du côté de l'extrémité digitale du métacarpien.

Procédé ovalaire, — Ce procédé s'exécute d'après les principes que nous avons posés pour la méthode ovalaire en général ; seulement on fait remonter l'incision jusqu'au niveau du point où le tiers postérieur se réiinii avec les deux tiers antérieurs du métacarpien. Ce procédé, quoique d'une exécution assez longue, est préférable en ce sens qu'il laisse paifaitement intacte toute la pnume de la main.

Il ne s'agit plus que d'opérer la section du métacarpien, qui se pratique soit avec la scie à chaîne, soit avec la pince de Liston. On peut repi*ocber î la scie à chaîne de déterminer quelquefois de petites fractures longitudinales, à la pince de Liston de produire toujours un peu d'attrition et d^' broiement des os, surtout chez les vieillards.

Procédé pour l' amputation par résection. — Une incision est faite suris face dorsale du métacarpien. Les muscles sont soigneusement séparés de l'os sur les deux faces interne et externe de celui-ci, et cela tout près de b

tôte du métacarpien. La scie à chaîne est passée au dessousde Tos au moyen de l'aignille courbe ; la section a lieu et il ne reste plus qu'à effectuer la séparation des parties molles en donnant à la plaie une forme ovalaire ou circulaire suivant l'exigence du cas particulier.

30 Ampotatloo de ravaot-braf.

Le malade étant assis ou couché, les aides disposés comme nous l'avons indiqué dans le chapitre des généralités, le chirurgien placé à la partie interne du membre, s'arme d'un couteau à deux tranchants et de longueur moyenne. La lame de l'instrument doit être d'autant plus étroite qu'on est Torcé d'amputer plus haut, l'espace inter-osseux diminuant de la partie inférieure vers la partie supérieure.

Le bras du malade étant placé horizontalement dans une attitude intermédiaire à la pronation et à la supination, l'opérateur fait à la peau une section circulaire jusqu'à l'aponévrose dans un point aussi déclive que possible, pour laisser au moignon une longueur suffisante. Puis il dissèque la I)eau sur l'aponévrose dans une étendue égale à la moitié du plus grand diamètre du membre, en respectant le tissu cellulaire et les veines souscutanées.

L'aide qui tient le membre facilite singulièrement cette dissection, en plaçant le bras tantôt en pronation, tantôt en supination, selon le point <|ue Ton dissèque.

La manchette étant relevée également sur tous les points, le chirurgien fait la section des muscles^ soit circulairemcnt, soit par transfixion. Ce dernier mode nous paraît préférable. On fait ensuite le huit de chiffre, en circonscrivant bien exactement les os.

Pendant ce temps de l'opération, le membre doit être placé dans l'attitude qu'exige la section des os, afin qu'on ne sectionne pas le périoste sur des points qui ne se correspondraient plus quand le bras aurait changé d'attitude.

La compresse à trois chefs une fois appliquée, il est convenable de prendre un bistouri pour compléter la section du périoste dans les points où le couteau n'aurait pu l'atteindre.

Puis, saisissant la scie, l'opérateur applique l'ongle du pouce sur le point où le périoste est divisé. II commence la section par le cubitus, et quand le chemin de la scie est tracé, il abaisse l'instrument sur le radius qu'il sectionne sans sortir de la voie faite dans le cubitus par lequel on termine la section.

Le cubitus étant très-mince près de son extrémité inférieure, on pourrait, si Ton n'attaquait pas d'assez bonne heure le radius, sectionner prématurément le cubitus, et éprouver ensuite une certaine difficulté pour diviser le radius dont l'extrémité supérieure ti'offre pas une solidité suffisante dans son articulation.

Il faut aussi, pour maioteuir les deux os à leur distance nomule, iroir soin, pendant la section du radius, de porter les quatre doigts de \t main gauche à la face postérieure de l'espace inler-osseux et le pooo' à la face palmaire, aussitôt que celui-ci a cessé d'être utile poor guidei la scie.

Ou lie ensuite le radiale, la cubitale et l'inter-osseuse, on tord quelques anérioles, et l'on réunit suivant une ligne transversale les deux lèvres de la manchette, lesquelles sont recouvertes d'une cuirasse d'après le aiodiusité pour le pansement par occlusion.

Fig. Sî.

Cette Ûgure représente le moment où l'opérateur, après avoir taillé les lambeMi m ^

avoir Tait relever, applique le premier Irait de laiclesurle rubllus. L'aTaol-btU'*"''

demi-pronatlon el tout est àlspott pour la poilUou dans laquelle l'opérataiir ocnii« '■

parIJe iDteme du membre.

Pr««Mé à ImmbMtBx L'avant-bras étant porté dans la pronalioa. K

taille d'abord le lambeau postérieur qui ne contient pas les vai$>e»'^ et qui est toujours trop étroit relativement au lambeau antérieur quand <*> commence par t&iller celui-ci. — Il est trùs-important, au moment où li"! va tailler le second lambeau, de refouler fortement en haut les conmin*'*' de la plaie. C'est de cette manière qu'on évite la saillie que chaque es &■ l'avant-bras tend à former sur chaque partie latérale au point de jonction des lambeaux.

Quand le premier lambeau a été taillé et refoulé à sa base, l'anEt-b»*

est placé en supination et on taiUe le lambeau antérieur en ramassant soub le couteau toutes les chairs de la partie antérieure de Tavant-bras.

4o Ampatatîoa da brat.

- L'amputation du bras se fait à toutes les hauteurs depuis un point situé à trois travers de doigt au-dessus de l'articulation du coude jusqu'au niveau de rinsertion du grand pectoral et du grand dorsal. Au-dessus de cette dernière limite, Larrey préférait la désarticulation de l'épaule, mais la majorité des praticiens accorde encore la préférence à l'amputation dans la continuité, auquel cas l'humérus doit être coupé à une certaine profondeur, afin d'avoir un cône charnu assez creux pour éviter la saillie de l'os, saillie résultant de la rétraction énergique des muscles grand pectoral et grand dorsal.

Le malade étant assis ou couché, le bras écarté du tronc et tenu horizontalement, le chirurgien se place au côté externe du membre. La compression de l'artère étant faite, il saisit le bras avec la main gauche mise en pronation et fixe la peau au niveau du point où doit être faite l'incision.

La main droite étant armée d'un couteau à un seul tranchant, l'opérateur fait à la peau une incision circulaire jusqu'à l'aponévrose. L'aide placé à la partie supérieure du membre, ou l'opérateur lui-même, de la main restée libre, fait remonter la peau qui glisse sur l'aponévrose à la faveur du fascia pellucida.

Il n'est pas besoin ici de faire de manchette ; seulement il faut, au niveau de la peau remontée, couper les brides celluleuses denses qui pourraient encore la retenir, brides situées principalement sur les points correspondants aux interstices aponévrotiques interne et externe qui séparent la couche musculaire antérieure du bras de la couche postérieure.

La peau étant ainsi remontée d'environ 3 à 4 centimètres, on fait circulairement la section des chairs au niveau de la lèvre supérieure de l'incision et jusque sur l'os.

Pour que cette section se fasse d'une manière franche et rapide, il ne faut pas oublier que l'humérus étant prismatique et triangulaire offre trois faces séparées par trois bords anguleux. Tout en ayant soin de bien cerner les chairs, on commence la section par la face antérieure et interne de l'humérus sur laquelle on fait agir deux fois le couteau dans toute sa longueur, puis remoûtant l'instrument sur l'angle interne, on cerne les chairs de la face postérieure, lesquelles sont coupées sur cette même face par deux nouveaux coups de couteau, et enfin on remonte le couteau sur ï*angle externe et postérieur pour terminer en agissant de la même manière sur la face externe': *

Le modus faciendi que nous venons d'indiquer n'expose jamais à couper incomplètement ou à laisser échapper le nerf cubital, ni le radial, cir-

constance toujours fâcheuse en ce qu'elle donne lieu à beaucoup de doo* leur et peut occasionner par la suite des accidents tétaniques.

Après la section, on retire les chairs du côté de la racine du membre; la couche musculaire superficielle remonte facilement ; mais la couche profonde reste adhérente à Tos et forme un cône à base renversée. Cest sar ces muscles profonds qu'il faut inciser circulairement dans une hauteur de 3 centimètres et d'après les règles que nous venons d'indiquer.

On coupe ensuite le périoste, puis, la compresse à deux chefs une fois appliquée, on fait agir la scie perpendiculairement à Taxe de l'os. Au moment où fiait la section, on prend bien garde de ne pas produire un édat. et pour éviter cet accident on se conforme aux préceptes indiqués dans les généralités.

Il ne reste plus qu'à lier les artères et à réunir avec les bandelettes agglutinatives. J'opère cette réunion obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans pour éviter le double inconvénient de la déclivité ei de la pression exercée par le poids du membre.

Amputation des membres Infériewm dans Im coiitlnwtté.

1® Ampatetion d'an métetavmn.

Cette amputation se fait comme l'amputation d'un métacarpien. Toutefois il y a plus d'avantages à employer ici la méthode ovalaire afin de ne point intéresser la planfe du pied; car la transfixion donnerait une cicatrice qui pourrait gêner la marche.

Contrairement à ce qui a lieu pour la main, c'est au niveau de la réunion du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs du métatarsien que se trouve le point le plus mince de cet os. C'est dans ce point qu'on applique la scie à chaîne. Quant à la pince de Liston, elle n'est applicable que chez les jeunes sujets ou les adultes. Elle ne Test pas chez les vieillards.

9* Amputation da !•' et da 5« métatarnent.

A. L'amputation du i*' métatarsien peut être faite àdifiërentes hauteurs, soit par la méthode à lambeaux, soit par la méthode ovalaire. Cette dernière nous paraît préférable.

Cette opération est souvent nécessitée chez les sujets scrofuleux par une affection de l'articulation métalarso-phalangienne avec altération de l'extrémité digitale du premier métatarsien.

Comme la section perpendiculaire à la longueur de l'os laisse dans ce point une cavité difficile a remplir par des tissus mous et de plus donne lieu à la formation sur le bord interne du pied d'un angle saillant qui blesse les téguments pendant la marche quand ceux-ci sont serrés par

la chaussure, Ricberand avait proposé de couper l'os en bec de flûte de dedans en dehors et d'arrière en avant.

Pour employer cette modification dont Tutilité est réelle, il faut avoir recours au procédé ovalaire comme pour la désarticulation du premier métacarpien ; seulement l'on ne fait remonter l'incision que jusqu'au point oU Ton doit commencer la section de l'os. Quand l'os est isolé de toutes parts, on incise obliquement le périoste et l'on passe la scie à chaine sous le premier métatarsien.

B. L'amputation du 5' métatarsien peut être faite très-avantageusement par le procédé à lambeaux. La modification indiquée par Ricberand est inutile ici, l'os ayant beaucoup moins de volume que le premier métatarsien et sa section perpendiculaire n'offrant pas les mêmes inconvénients.

Nous préférons la méthode à lambeaux parce qu'elle est plus rapide et que le lambeau peut avoir toute la longueur et l'épaisseur convenables pour recouvrir la surface traumatique.

Dans l'une et l'autre de ces deux amputations, nous avons employé avec avantage le modus faciendi que nous appelons amputation par résection. On taille un lambeau à convexité inférieure, soit sur le bord interne, soit sur le bord externe du pied suivant l'os sur lequel on veut agir ; on contourne l'os avec la scie à chaîne, on le sectionne sur le point voulu, et on laisse retomber le lambeau qui se juxtaposé très-exactement.

3« Ampuiatâon de la Jambe.

Des principes que nous avons posés dans nos généralités sur les amputations, il ressort qu'il faut amputer la jambe le plus bas possible, mais comme on peut se trouver dans la nécessité d'amputer au lieu d'élection, nous décrirons l'opération, 1* au dessus des malléoles, ^ au lieu d'élection.

1^ Ampntation eiia-malléolalre. — Le malade étant couché, la jambe maintenue horizontalement et la compression artérielle étant faite, le chirurgien se place à la partie interne du membre, la main armée d'un couteau inter-osseux d'autant plus étroit qu'il doit amputer plus inférieurement, il fait une incision circulaire de la peau au dessus des malléoles.

En faisant cette incision il faut être très-attentif au moment où l'instrument passe sur le tendon d'Achille, lequel n'étant séparé de la peau que par une couche très-mince de tissu cellulaire peut être divisé de prime abord et avec la plus grande facilité. Pour peu que l'on n'y prenne pas garde et que Ton presse un peu trop sur l'instrument, la section du tendon (l'Achille est complète et la dissection de la manchette devient plus laborieuse.

On dissèque ensuite la peau dans une étendue de 5 centimètres pour Taire la manchette.

Quand celle-ci est relevée bien également sur tous les points, on sec-

donne les chairs circulairement. Le procédé par transfixion, que notntf^ns recommandé pour la section des chairs à Tayanl-bras, ne présente pas b même utilité pour la jambe. Toutefois, j'ai trouvé souvent dé Tavantage à diviser les tendons antérieurs par transfixion et les tendons postérlears à plein tranchant.

Il faut alors faire le huit de chiffre, couper bien exactement le périoste et appliquer la compresse à trois chefe. On fait ensuite agir la acte d'abord sur le tibia, puis sur le péroné que Ton coupe en totalité pour terminer par le tibia.

L'opération donne pour résultat une surface traumatique peu étendue que l'on recouvre aisément avec la manchette qui est maintenue au mojea de la cuirasse emplastique du pansement par occlusion.

Lenoir a modifié la méthode circulaire de la manière suivante : le chirurgien pratique une section circulaire de la peau au-dessus des mallécdi'S. puis sur cette incision il en fait tomber une autre qui est verticale et dooi la longueur proportionnée au volume du membre est généralement de 4 à 5 centimètres.

Les deux bords de cette incision ayant été disséqués et relevés de bas en haut dans toute la partie antérieure de la jambe, tandis que la partie fK^»térieure de la peau reste adhérente aux tissus sous-jacents, le cbirurgis coupe les muscles dans une direction oblique qui est indiquée par la (omt ovalaire de la manchette relevée seulement en avant.

2^ Amputation an lien d'élection.

A l'époque oQ l'on n'employait pour support artificiel des membres qw l'appareil désigné sous le nom de jambe de bois, l'amputation sus-mail^^" laire devenait une cause de gêne et de douleur, à tel point que quelqni^ uns d'entre eux ont pu réclamer l'amputation au lieu d'élection poane soustraire aux inconvénients qu'entraînait l'excès de longueur du nx^ignon. En effet la jambe devant être fléchie, celui-ci présentait en arric't? un prolongement fort incommode.

Doit-on aujourd'hui accepter de faire l'amputation de la jambe au Ik'^i d'élection à un malade qui a déjà subi l'amputation à la partie inférieure et qui de lui-même sollicite l'opération ?

C'est à mes yeux une opération de complaisance et elle est très-grave. Un appareil qui ne coûte pas plus de 50 francs peut mettre le maWe^ même de se passer de la nouvelle opération. Il ne faut pas jouer la vie d'un homme pour de pareils motifs, même quand il vous le demande. Je n'absous à cet égard le chirurgien ni dans l'ancien régime avec la simple jambe à pilon, ni surtout à l'époque actuelle.

L'opération n'est donc indiquée au lieu d'élection que dans le cas ^ù elle est rendue impraticable par quelque altération grave à la partie id'rieure de la jambe.

Dans toutes les occasions où s'est produite à la Société de chirurgie /^

TITttE 1. - AMPUTATIONS EN PARTICULIER. ilS

question de ia valeur comparée de l'amputation suB-mallëolaire et de l'amputation au lieu dit d'élection, et que j'appelle, moi, lieuifexclttiim,'ie

Fiff. a. — Amputation de 11 Jambe au lieu d'ékclion. La Ognre représente l'ampulatioii de la Janibe au lieu d'élection par la méthode clrcnltlre. L.ea tégument» et lea ctialrt ont élé seclionnésjuaqu'i l'os. La Mie, déjj) engagée ilaiu le Itbia, attaque le péroné.

me suis constamment élevé contre la doctrine en vertu de laquelle on ampute la jambe dans son tiers supérieur, alors que les exigences nées du Tait de la maladie permettraient de n'amputer qu'au dessus des malléoles ou au milieu de la jambe. L'amputation de la jambe peut être faite à tonio hauteur, et je résumerai le sens de tout ce que j'ai dit à ce sujet dans l'é- Doocé de quelques lignes textuellement extraites des Hullclins de la Société de chinirgie (séauce du 17 septembre 1856) : • Pour moi, la première question est de conserver la vie du malade, et c'est pour cela que|je déclare contraire aux principes de la chirurgie conservatrice de la vie des hommes, de pratiquer l'&mputation au Heu d'élection, quand on peut amputer au dessus des malléoles. *

Pour faire l'amputation au lieu d'éleclion, le chirurgien se place à la partie interne du membre et, armé d'un couteau inlerosseux très-étroit, fuit la section de la peau à sept travers de doigt au-dessous de la tubéro- 8ilé antérieure du tibia. — Il dissèque la manchette dans une hauteur de trois travers de doigt , sectionne circulai rcment les chairs et fait ensuite le huit de chilTre.

474 PAKT. H. — OPÉRATIONS SUR LbS TISSUS.

Avant de sectionner les os il faut avec le bistouri faire une section (Clique du périoste sur les deux côtés de Tangle antérieur du tibia, section qiu vienne tomber sur la section circulaire du périoste. Il faut que ces deux coupes obliques soient conduites à une distance égale de la crête du tibia sur les deux faces interne et externe de cet os.

La compresse rétracteur étant ensuite appliquée, on commence par faire une section oblique de Tangle antérieur du tibia jusqu'à ce qu'on ait dépassé le plan de la section perpendiculaire que Ton va exécuter; on retire alors la scie et on coupe les os perpendiculairement comme dans Tampotation sus-malléolairc.

La section oblique est destinée à abattre l'angle aigu que formerait la crête du tibia après la section perpendiculaire des os, angle qui, pressant sur la manchette la frapperait de gangrène et la perforerait inévitablement.

Quand on opère sur la jambe gauche, il arrive qu'au moment où l'on veut appliquer la scie pour abattre l'angle antérieur, on ne peut pas placer l'ongle du pouce sur le lieu où va porter la scie. Le moyen d'éluder cette difficulté, c'est de porter la main gauche fortement en dehors et de placer le pouce sur la face externe du tibia au lieu de l'appliquer à la partie antérieure de l'os, ce qui ne permettrait pas d'incliner la scie autant que cela est nécessaire.

Larrey avait proposé d'enlever la portion supérieure restante du péroné, en raison de l'obstacle qu'elle apporte à la cicatrisation. Nous rejetons cette pratique par plusieurs motifs. D'abord on augmente de beaucoup la sur* face traumatique en désarticulant la tête du péroné, et par suite on ajoute aux chances d'accidents consécutifs ; en second lieu on s'expose à un danger beaucoup plus grave, celui de l'inflammation possible de la synoviale articulaire du genou, laquelle communique souvent avec celle de TarticuIatioD péronéo-libiale supérieure.

L'amputation faite, il ne reste plus qu'à lier les vaisseaux et à rapprocher les bords de la manchette au moyen de bandelettes agglutinatives. dans une direction oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans.

Dupuytren avait abandonné l'amputation à lambeaux pour la jambe, en raison des collections pumlentes qu'il avait vues souvent se former dans le cul- de-sac du lambeau postérieur.

Comment détermine-t-on le lieu d'élection ? en plaçant l'index de l'une des mains sur la tubérosité antérieure du tibia, immédiatement ait dessoos les quatre doigts de l'autre main à plat, puis le dos des trois doigts de la première main, puis enfin l'ongle du pouce de l'autre main sur la peau.

Méthode à lambeaux, — Ce qui m'a fait rejeter la méthode à lambeaux, appliquée à l'amputation de la jambe à sa partie supérieure, ce sont les motifs suivants :

i** L'épaisseur extrêmement inégale des tissus qui enveloppent en avant, en arrière et sur les côtés le squelette de la jambe.

Il résulte de cette diapositioD que I'ob est obligé, ei l'on taille plusieurs lambeaux, d'opposer à un lambeau excessivement charnu un lambeau ou des portions de lambeau constituées par la seule épaisseur d'une peau trèsmince et qui se sphacèle racilemeat. Si, pour éviter cette disproportion choquante entre les parties que l'on veut juxtaposer, on a recours à un seul lambeau, celui-ci présente le triple inconvénient, 1° d'offrir une lonfjueur exagérée, 3° de néoessiter pour sa juxtaposition une coudurc trèsprononcée et qui doit être maintenue forcément soit par des points de suture, soit pardes pièces d'appareil, toutes conditions que je; regarde comme râcheuBcs, 3' de ne se prêter qu'à un affrontement trc's-inexact des lèvres de la solution de contiauité, ce qui fait perdre toute chance de réunion primitive ;

2* L'irrégularité dans la configuration du moignon qui on certains points présente une véritable exubérance de parties molles, tandis qu'il est réduit sur d'autres points à la seule épaisseur de la peau ;

3* L'étendue nécessairement plan grande du traumatisme dans l'amputation à lambeaux comparée à l'amputaUon circulaire ; .

Fig. il. — Amputation sus-mstléulalre btm lauobrau postérieur.

Cette planrhe représente le moment où l'opéraieur, oprês avoir taillé le lambeau poglérlcur, pratique la section deml-clrcuUlre dealégumenta à la partie antérlenic un peu au tlcasoua du puint où remonte le décollement du lamlieau.

4* Le grave inconvénient que j'ai signalé de la coupe Irùs-oblique et de la perforation lalérole des artères dans la section dt'S lambeaux, inconvé-

nient qui se produit dans l'amputation de la jambe h un plus haut degré que dans aucune autre amputation à cause de la disposition partictiHire du système artériel à la jambe.

Du reste, les procédés qui ont été imaginés pour l'amputation de la jambe par la méthode à lambeaux sont les suivants :

Procédé à lambeau postérieur (Verduin) ;

Procédé à lambeau externe (Vermale, Roux) ;

Procédé à deux lambeaux (Ravaton, Ledran, Dupuytren).

— En examinant avec attention le moignon chez les sujets amputés de la jambe j'ai constaté un changement respectif dans la position du péroné 6( du tibia, changement tel que le péroné subissant à sa partie supérieure une sorte de subluxation se porte en arrière du tibia de manière à croibcT la direction de ce dernier os.

— Chez le sujet de l'observation suivante, j'ai dérogé, eu égard a ïépoque à laquelle il convient de pratiquer Tamputation, aux principes *]\h' je professe depuis longtemps et qui ont été ex(>osés plus haut ; mais vmk i quelles sont les indications pressantes qui m'ont déterminé à changer m^ ligne de conduite dans le cas particulier :

i* Douleurs atroces avec inuninence de délire nerveux;

S® Existence d'une hémorrhagie intense qui ne comportait aucune ligature ni à distance ni sur les endroits blessés, puisqu'il était impossible île savoir de quelles artères elle provenait.

Le chirurgien eût donc fait supporter au blessé deux opérations u^*!»graves, alora qu'une seule pouvait suffire.

Dans le cas où il y a pour tout le monde indication d'une amputatii u immédiate, j'échappe d'habitude à l'urgence de l'indication^ et je réunit' l'amputation. Mais en fait de thérapeutique, s'il est des principes généraux, il n'y en a pas d'absolus.

Obs. Amputation immédiate de jambe pour un traumatisme grave, — Mouvc d'infection purulente. — Guérison, — Pacot (Louis-Joseph), 32 ans, homme dVquipe> demeurant à Paris, rue de Dunkerque, 66, est entré à. ThOpital Lariboisière le 23 août 1857.

Cet homme a eu la jambe broyée sur les raib du chemin de fer du Nord pai une roue de waggon.

11 existe une fracture comminutive avec large plaie donnant lieu à desdin leui*s atroces et à une imminence de délire nerveux. Une hémorrhagie abondante s'est déclarée, sans qu'on puisse déterminer avec certitude quelles soi.t les artères lésées. Le sang ruisselle à travers cinq à six plaies que Ton cof> state sur la jambe gauche.

Appelé près du malade le 23 août au soir, je me décide à pratiquer Tampi:talion immédiate.

L'amputation est faite à quatre travers de doigt au-dessous du genou. E'it^ est très-bien supportée. Pansement par occlusion.

Quatre jours après ropération, le malade éprouve quelques douleurs dans le moignon.

A dater de ce moment^ sauf quelques accidents fébriles se manifestant de loin en loin, les conditions du malade ont été toujours en s'améliorant.

!2S septembre. — Le malade va trè^bien; la plaie marche vers la cicatrisation. Seulement l'angle antérieur du tibia, qui n'avait pas été abattu^ a déterminé la perforation de la peau et la formation d'un petit séquestre qui n'est point encore détaché.

3 octobre. — Le séquestre est extrait avec facilité. On touche chaque jour le moignon avec la solution de nitrate d*argent. On prescrit au malade les préparations ferrugineases, le vin de quinquina, les viandes rôties.

3 novembre. — Le malade sort dans un état très-satisfaisant, après cicatrisation complète du moignon.

Il s'est passé chez ce malade, dans ^ le cours de la suppuration du moignon, un fait très-étrange et qui jusqu'à présent est resté pour nous sans explication plausible.

Un jour le malade est pris d'un fVisson qui dure deux heures avec claquement de dents et est suivi d'une sueur très-abondante.

Il nous est impossible de ne pas croire à l'invasion de l'infection purulente. Toutefois la teinte ictérique de la peau manquait. Nous prescrivons le sulfate de quinine (1 gramme) et l'alcoolature d'aconit (i à 5 granmnes).

Nous nous attendions à voir se vérifier d'un instant à l'autre le grave pronostic que nous avions porté. Il n'en fut rien; le frisson ne rovint pas et nous conservâmes notre malade.

I .Les renseignements que nous recueillîmes ultérieurement, nous apprirent que la femme du malade était venue le voir, à peine relevée de ses couches. Son émotion avait été si violente qu'elle était tombée sans connaissance. Le malade fut fortement impressionné par cette scène, et li; lendemain, à 6 heures du matin, il fut pris du frisson intense dont nous avons parlé.

£'e8t un cas bien évident d'accès fébrile par commotion morale, accès qui survenant dans le cours d'une suppuration consécutive à une amputation grave nous paraît être une des causes qui prédisposent le plus manifestement au développement de l'infection purulente.

Ce fait vient confirmer l'opinion des chirurgiens qui ont donné le conseil d'éviter aux amputes toute commotion morale vive en raison de la prédisposition qu'elle crée à l'égard de ce redoutable accident.

4o AmputetioB d* U ouitM.

L'amputation de la cuisse se fait à toutes les hauteurs de ce membre, depuis un point situé à quatre travers de doigt au-dessus des condyles, jusqu'au dessous des grands trochantcrs. Toutefois, arrivé à cette dernière

limite, on doit préférer la désarticulation, la sarface traamatique n'étant pas plus étendue et l'opération étant infiniment plus rapide.

Méthode elrcnlaf re« — Le malade étant couché et la cuisse placée horizontalement, le chirurgien se place au côté externe du membre. Paiâ. armé d'un long couteau à un seul tranchant, il incise circulairement les téguments jusqu'à Taponévrose. Un aide les rétracte pendant que ropénteur coupe les brides celluleuses en dedans et en dehors au niveau des aponévroses intermusculaires interne et externe, jusqu'à ce que la pean soit remontée à une hauteur de 5 centimètres.

On sectionne alors les chairs circulairement jusqu'au fémur. L'aide placé à la partie supérieure du membre applique les deux mains sur la surface saignante de la couche superficielle des muscles et la retire en ham. Il se forme alors un cône saillant constitué par l'os et les muscles de la couche profonde, on les incise circulairement dans une hauteur de 3 centimètres en suivant les mêmes précautions que pour la couche superfidetle, c'est-à-dire, en cernant Tos, de manière à tout diviser jusqu'à lui.

On applique la compresse rétracteur à deux chefs et l'on coupe le périoste exactement avec le bistouri, surtout au niveau et sur les côtés de la ligne âpre. Saisissant alors la scie^ on la fait agir perpendiculairement, en prenant les précautions indiquées pour éviter l'éclat de l'os au moment oii l'on en achève la section. (Voyez Amputations dans la continuité en général.)

Les vaisseaux liés, on réunit la plaie dans une direction oblique cT avant en arrière et de dehoi^s en dedans, c'est-à-dire, dans la direction du plus grand diamètre de l'épaisseur du membre.

Il est utile de faire remarquer que, quand on est arrivé à la section de l'os, il ne faut pas achever cette section avant d'avoir divisé la ligne âpre, cette crête n'ayant pas une épaisseur suffisante pour offrir à la scie un point d'appui résistant. L'oubli de cette précaution conduirait à ne terminer la section qu'avec secousse. II faut toujours éviter de finir la section sur une crête, et pour cela il faut couper l'os parallèlement à une de ses faces.

Méthode à lambeaux. — Elle comporte deux procédés, l'un à deux lambeaux, l'autre à un seul lambeau.

Le procédé à deux lambeaux comprend deux variétés. Dans l'une de ces variétés les lambeaux sont pris l'un en avant, l'autre en arrière, dans l'autre ils sont taillés sur les côtés.

Procédé à deux lambeaux^ l'un antérieur^ l'autre postérieur. — Ce procédé, qui est dû à Hennen, consiste à pratiquer sur le côté externe du membre, au niveau du point oii le fémur doit être scié, une incision de 4 à 5 centimètres. Un grand couteau à un seul tranchant introduit à plat dans cette incision est porté entre l'os et les muscles qui le recouvrent en avant. Il va sortir au côté interne de la cuisse, sur un point diamétralement opposé à la plaie d'entrée, puis glissant de haut en bas en avant du fémur, taille un

lambeau long de quatre à cinq travers de doigt, qu'on fait saisir et relever par un aide.

Le lambeau postérieur est taillé de la même manière par Tinstrument qu'on fait glisser d'abord entre l'os ei les chairs de la face postérieure, puis que l'on dirige obliquement des parties profondes vers la peau, en ayant soin de donner aux deux lambeaux une dimension à peu près égale.

Procédé à deux lambeaux^ l'un interne^ l'autre externe, — C'est le procédé de Vermale. Le couteau péniire par la face antérieure de la cuisse, rase le côté externe de l'os et va ressortir en arrière sur un point diamétralement opposé à celui de l'entrée, taille ensuite de haut en bas et de dedans en dehors le lambeau externe. Puis, l'instrument est reporté dans l'angle antérieur de la plaie, repousse les chairs du côté de l'axe du corps, glisse sur la face interne du fémur, et, arrivé derrière cet os, taille un second lambeau de même forme et de mêmes dimensions que le premier.

Procédé à un seul lambeau. — Il consiste à tailler sur un des côtés du membre un lambeau par transfixion, lambeau que l'on fait relever par un aide, en même temps que Ton coupe au niveau de sa base toutes les chairs du côté opposé.

Procédé particulier pour l'amputation à lambeaux, — Dans certains cas où il importait, vu l'état de faiblesse des malades, de pratiquer l'opération en n'exposant qu'à des pertes de sang tout à fait minimes, j'ai opéré de la manière suivante :

Après avoir taillé le lambeau antérieur externe (c'est celui que je préfère comme étant beaucoup plus avantageux dans ses résultats que le lambeau purement antérieur d'Hennen ou purement latéral de Vermale), jo passe la scie à chaîne autour de l'os mis à découvert dans une moitié de sa circonférence, et ce n'est qu'après avoir sectionné le fémur que je taille le second lambeau.

— Désirant donner une idée de ma pratique eu égnrd aux grandes amputations , je placerai sous les yeux du lecteur divers cas d'amputation de cuisse qui m'ont paru dignes d'intérêt, soit à cause des résultats du pansement par occlusion, soit par suite de quelques circontancos étiologiques et cliniques qui ne se rencontrent qu'exceptionnellement.

Les deux observations suivantes nous fourniront deux exemples d'amputation de la cuisse pour tumeur myéloplaxique.

La production pathologique avait pour siège dans le premier cas l'extrémité supérieure du tibia, dans le second l'extrémité inférieure du fémur. A cela près on peut considérer les deux cas comme ayant entre eux de très-grandes analogies au point de vue de l'âge des sujets, de la marche de la maladie, des caractères physiques et de la constitution intime du tissu morbide.

Ces deux tumeurs censtituenl une variété importante de tumeurs myëloides. Elles diffèrent de ces dernières par les apparences extérieures

du Usau qui les compose et surtout par leur coloration blaochâlre ou légèrt-

ment jaunâtre qui ^rappelle plus ou moins celle du tissu dit encépbalwk.

Fig. 6S. — AmpuUiloD de la cuiiie par le procédé A Jumbeau.

Cette Ogure repréeente le procédé d'à m put al ion dini lequel, aprèi avoir taillé db da lambeaux, on procède h la lectton de l'os. SI cette Ogure donae ildre da procéda. tH' ne le reproduit pai Ddtlement, attendu que c'eal le lambeau eiteriH non vaieulalre qu ' la cuiiae aurait dil être taiUé le premier, tandis que, par uae erreur du detaioateut. I) aecUoD est Indiquée comme avant porté d'abord sur le lambeau interne qui devait êirr iBllIé le dernier.

coloration qui s'éloigne beaucoup de la teinte rouge-bnin, ordiuairemeDl si caraclérisliquc, des tumeurs à myéloplaxes; cette différence, si frappante à l'œil nu, entre des tumeurs essentiellement constituées les unes et les autres par l'hypergénèse des plaques à noyaux multiples, s'expliqiK' par la présence de l'élément graisseux accidentellement associé, et ea proportion considérable, à l'élément myéloplaxique.

Obs. Ampulation de la ruine par la tnélhode eimtlaire pour une tumeur myi!v ptaxique puUatite de la tête du tibia gavche. ^ Giiérison. — Geneviève KlenaD

(veuve Dufay), autrefois institutrice, 29 ans, entre à Tbôpital Lariboisière le 24 février i859.

Commémoratifs, — Au mois d*aoûti857, cette jeune femme, bien constituée et babituellement bien portante, fit un faux pas et éprouva dans le pied gauche une douleur qu'on peut attribuer à une entorse. Elle essaya de calmer la douleur en exécutant sur ce pied une sorte de massage ; pendant le mouvement de torsion imprimé à la jambe par cette manœuvre, elle ressentit subitement dans le genou correspondant une douleur vive qui ne dura guère plus de cinq minutes ; mais il resta un peu de gène dans ce genou jusqu*au mois de décembre. A cette simple gône succédèrent alors de véritables douleurs sourdes, mais continuelles pendant la marche et cessant totalement par le repos du membre.

Le 25 décembre, on lui fit appliquer 25 sangsues; la douleur, loin de diminuer, parut augmenter et commença même à persister pendant le repos au lit.

Quelques jours après, vésicatoire qui amène du soulagement; cela lui per^ met de sortir et de marcher un peu dans la journée du 31 décembre. Dès lors simple gène pendant la marche jusqu'au mois de février, époque à laquelle elle tomba dans un escalier sur la tête du tibia : douleur très-vive au point de perdre connaissance pendant quelques minutes ; gonflement presque subit, qui persiste près de six semaines, en diminuant peu à peu, ainsi que les douleurs, pour laisser à sa place une tumeur circonscrite appliquée en dedans de la tête du tibia, tumeur grosse comme la moitié d*un œuf de poule, élastique et sans altération de la peau. A partir de ce moment, la marche reste encore gênée, difficile; quelques douleurs reparaissent de loin en loin, dans ce genou, à l'occasion de fatigues.

En juin 1858, chute sur la fesse ; ictère; repos au lit pendant un mois, durant lequel le genou n'est aucunement douloureux. Pendant les trois mois qui suivirent, la malade, qui est très-intelligente, remarqua que la tumeur était le siège de battements très-évidents même à la simple vue. On essaya sans succès l'iodure de potassium à l'intérieur et en ponmiade, l'huile de foie de morue, etc.

En septembre 1858, le massage fait diminuer beaucoup les douleurs et un peu la tumeur, dit*elle ; à la fin du mois, une nouvelle saillie grosse comme une petite noix apparat! sur la partie externe et un peu antérieure de la tête du tibia, laquelle se trouva convertie dès lors presque tout entière en une tumeur de médiocre volume, mais molle et dépressible, et qui a continué à se développer lentement jusqu'à ce jour.

ÉtatactucL — Lors de l'entrée à l'hôpital, on constate que la tête du tibia est convertie en effet en une tumeur molle, presque indolente, dont le volume total ne dépasse guère celui du poing, et qui ne rend pas le genou correspondant beaucoup plus gros que celui du côté opposé; la main appliquée sur la tumeur n'y perçoit aucun battement. L'articulation est saine; on peut lui imprimer les mouvements dont elle est susceptible à i'état normal. Les deux bosselures interne et externe qui représentent les points les plus ramollis de la tumeur sont fluctuantes.

Le 9 mars, M. Chassaigtiac, après avoir pratiqué avec le bistouri, sur les deux points fluctuants, deux ponctions exploratrices qui donnèrent issus à

uh jet de sang d'apparence artérielle, procéda immédiatement à l'ampiitatk»

de la cuisse, au tiers inférieur^ par la méthode circulaire. Examen de la pièce, — Toute la maladie est concentrée dans rextrémité

upërieure du tibia^ qui est transformée en une coque ostéo-fibreuse, de

8 centimètres de hauteur sur 7 centimètres de largeur et de profondeur, et renfermant le tissu morbide. La moitié interne de cette coque, extrêmement amincie, n'est plus guère représentée que par le périoste, épaissi sous forme de membrane fibreuse et doublé encore de quelques lamelles calcaires; la moitié externe est représentée par une paroi osseuse d'une certaine résistance et articulée avec le péroné. Les cartilages d'encroûtement, qui représentent à la fois la surface articulaire du tibia et la paroi supérieure de la coque, sont parfaitement intacts, ainsi que les autres éléments de l'articulation du genou. Le tissu pathologique qui compose La masse de la tumeur est d'une consistance molle, presque pulpeuse, comparable à celle de la substance cérébrale et partout à peu près uniforme ; sa coloration générale est d'un blanc jaunâtre, comparable à celle du mastic de vitrier ; mais

ur ce fond pâle, existent çà et là des taches rougeâtres de 1 à 3 centimètres de diamètre, & contours mal limités, correspondant k de petites portions du tissa morbide, dans lesquelles il semble qu'il se soit opéré une infiltration sanguine. A l'aspect de ce tissu, M. Ghassaignac reconnut les caractères habituels d'une tumeur encéphaloide compliquée de petits foyers hémorrhagiques.

Examen microscopique, — Cb. Robin, qui a examiné cette tumeur avec beaucoup de soin, m'a donné sur elle la note suivante : « Les portions rouges du tissu morbide offraient la coloration du tissu mus-

ulairela plus frappante qu'on pût voir. Elles étaient composées de myélopla\es extrêmement nombreuses, ayant la plupart un diamètre de 8 à 10 centièmes de millimètre; on en trouvait cependant qui n'avaient que 3 â 4 centièmes, et d'autres plus grandes encore que celles signalées ci-dessus ; la plupart avaient des prolongements sur différents points de leur périphérie, ainsi qu'on l'observe fréquemment Les noyaux étaient asseï nombreux dans la plupart des plaques, à peine plus gros qu'à l'état normal ; beaucoup avaient un petit nucléole brillant. Ces éléments formaient à eux seuls environ les 7 ou 8 dixièmes de la masse du tissu. Le reste du tissu morbide était composé de vaisseaux en quantité peu considérable, parcourant une trame formée en parties à peu près égales de matière amorphe finement granuleuse, de corps fusiformes fibroplastiques, dont plusieurs étaient un peu renflés au niveau du noyau ou o^ fraient un prolongement sur le côté, qui donnait à cette partie élargie une forme assez nettement triangulaire. On trouvait encore, avec ces éléments, quelques noyaux embryo-plastiques, et des médullocelles de la variété cellule et de U variété noyau un peu plus grosses qu'à l'état sain.

« Les portions d*une teinte jaunâtre comparable à.celle du tubercule offraient la texture suivante^ que l'on peut considérer comme type de cette superfétation morbide qui n'est pas rare dans les grosses tumeurs de cette espèce : sur le bord des fragments du tissu placés sous le microscope, on voyait nettement les myéloplaxes plongées dans une trame que formaient les éléments que nous venons de signaler plus haut : dans cette trame toutefois les corps fusiformes étaient plus nombreux que dans la portion rouge ; on pouvait les isoler plus

TITRE 1. — AllPUTATIONS EN PARTICULIER. 483

lacilement. La matière amorphe y était moins abondante et plus friable ; les ▼aisseaux y manquaient complètement vers la partie centrale, et existaient en petite quantité sur la périphérie de ces masses jaunfttres. La coloration jaune était due aux particularités suivantes : des granulations graisseuses jaunfttres, foncées, réfractant fortement la lumière, étaient uniformément distribuées dans tout ce tissu; les myéloplaxes en renfermaient un asses grand nombre, mais plusieurs d'entre elles en étaient dépourvues; les noyaux étaient devenus invisibles dans celles qui étaient remplies par ces granulations graisseuses; les myéloplaxes ainsi modifiées étaient devenues en même temps beaucoup moins transparentes que les myéloplaxes parsemées de granulations jaunfttres. Les corps fusiformes flbro-plastiques étaient également remplis par des granulations graisseuses analogues, accumulées surtout autour de leur noyau, ainsi que dans leors prolongements en pointe ; toutefois certains d'entre eux n'en renfermaient qu'autour du noyau; il n'y avait pas de corps fusilbrme qui ne possédftt quelqu'une de ces granulations; enfin, entre ces divers éléments, existaient de nombreuses granulations graisseuses semblables, mais la plupart plus grosses et plus irrégulières. L'ensemble de ces dispositions donnait au tissu, sous le microscope, une opacité que n'avaient pas les portions rouges du tissu morbide.

Suite de l'opération. — Aucun accident pendant les premiers jours qui suivirent l'opération.

18 mars. — L'extrémité de l'os fait saillie à la partie antérieure du moignon et soulève la peau qui est rouge et amincie dans ce point.

49 mars. — La peau est perforée et l'angle antérieur de la surface de section du fémur fait à l'extérieur une saillie de 2 centimètres.

Une quinzaine de jours après, la plaie étant cicatrisée, on procède à la résection de la partie anguleuse du fémur, qui avait perforé les téguments. La malade guérit rapidement ; elle se maria peu de temps après.

En mars 1860, sa santé était toujours très-bonne; elle avait acquis de l'embonpoint et un teint florissant ; il s'était écoulé un an depuis l'opération.

Obs. — Amputation de cuisse par la méthode circulaire pour une tumeur myéUh plaxique des condyles du fémur gauche {variété fibro-graisseuse). — Rousseau (Joseph), menuisier, 29 ans, célibataire, né à Lyon, entre à l'hôpital Lariboi* sière le 20 novembre 1 838.

Constitution grêle et délicate. Quelques antécédents de scrofule; cicatrices d'abcès fistuleux, ankylose du coude à la suite d'une tumeur blanche, à l'ftge de 7 ans. Sa mère est morte, dit-il, d'un cancer à l'estomac

Commémorait fs. — Il y a un an, il reçut un coup assez violent au côté interne du genou gauche ; mais la douleur se calma rapidement, et il resta qoatre mois sans rien ressentir. Vers le mois de février 4858, des douleun sourdes se manifestèrent spontanément dans ce genou pendant la marche, et en même temps commençait à apparaître un certain degré de tuméfaction en dedans du condyle interne du fémur gauche. Le gonflement continua de s'accroître, et le malade en arriva bientôt à ne pouvoir plus s'^puyer sur son membre, et à ne plus marcher qu'à l'aide de béquilles.

En août 1858, il entre à l'hôpital de la Charité, dans le service deM. Velpeau. A cette époque, il ressentait quelquefois des battements profonds dans la tu-

meur; mais M. Velpeau ne put les constater d*one manière positive ; on fit une ponction exploratrice qui ne donna que du sang. On proposa au malade l'aifiputation; il s'y refusa et quitta l'hôpital.

L'état de cet homme empira de plus en plus; les douleurs augmentèrent, li tumeur continua à grossir ; et lorsque après trois mois de temporisation il sê présentai Lariboîsière, réclamant à tout prix l'amputation, il ne pouvait plos marcher du tout, sa situation était presque désespérée, il était arrivé à un degré de pâleur et d'amaigrissement excessif, à un état de cachexie, de dépérissement extrême, comparable à celui de la phthisie la plus avancée.

Etat actuel. — Au genou gauche, au niveau de l'extrémité inférieure du fémur, tumeur volumineuse occupant tout le côté interne de ta région, faisant saillie en arrière dans le creux poplité, ainsi qu'en avant sous le tendon da triceps. Cette tumeur est indolente à la pression ; sa consistance est généralement ferme ; elle présente seulement quelques points fluctuants à sa superficie; la peau qui la recouvre est intacte. L'articulation est saine également, si ce n'est qu'il y a subluxation des deux os de la jambe qui sont repoussés en dehors, de sorte que le genou forme un angle ouvert en dedans. Un léger engorgement ganglionnaire, de la grosseur d'une noix, existe depuis deai mois dans la région inguinale correspondante. La marche est complètement impossible ; des douleurs spontanées très-pénibles privent le malade de sommeil.

Malgré l'état cachectique caractérisé par Tamaigrissement, la diarrhée, la perte des forces, il est impossible de découvrir les signes sensibles de la phlbisie pulmonaire.

22 novembre. — Amputation de la cuisse au dessus de la partie moyenne; pansement par occlusion.

Examen de la tumeur. — Cette tumeur a été présentée à la Société de chirurgie le 24 novembre et à la Société anatomique le 26. Elle s'est développée dans l'épaisseur de l'épipbyse inférieure du fémur, et surtout aux dépens dn condyle interne ; elle parait avoir débuté dans le tissu médullaire.

La tumeur, qui est grosse à peu près comme les deux poings réunis, est recouverte par les muscles qui lui font enveloppe. Tout le condyle interne est détruit dans une étendue de 5 centimètres ; le condyle extefne est réduit à. une coque osseuse très-mince et très-fragile. Les cartilages articulaires sont intacts; l'articulation est saine. Le fémur a été scié longitudinalemenl, et la tumeur incisée dans la même direction.

Le tissu propre de la tumeur offre une consistance charnue, une coloration d'un blanc terne faiblement jaunâtre, çà et là légèrement pointillé de rouge ; ce tissu n'est pas parfaitement homogène, mais grumeleux et constitué en quelque sorte par l'agglomération de petites masses ou granulations grossières, peu adhérentes entre elles, mais nullement ramollies. Ce tissu propre circonscrit un grand nombre de cavités ; celles-ci renfermaient de la sérosité sanguinolente qu'on a vue s'écouler pendant la section de la tumeur; elles sont surtout très-multipliéesà la partie supérieure, où leur disposition et leur aspect rougefttre leur donnent une certaine ressemblance avec la face interne des ventricules du cœur; on dirait presque une tumeur kystique.

L'examen microscopique de la pièce a été fait par M. Ch. Robin, qui Ta trouvée constituée par de nombreuses myéloplaxes, mélangées à des granulations

graisseuses abondantes et en certains points à une trame fibreuse ou fibroîde.

Suites de l'opération. — 23 novembre. Le pansement externe est enlevé, mais on laisse la cuirasse de diachylon. — Le malade a bien supporté l'opération; il prend des bouillons, des potages^ un peu de vin de Bordeaux.

29. — On renouvelle tout le pansement. Suppuration abondante ; état général peu satisfaisant ; pas d*appétit ; diarrhée assez fréquente.

6 décembre. — Deuxième pansement complet. La plaie commence à se fermer ; même état général ; pas d'appétit; palpitations que Ton combat par des pilules de Méglin.

44 décembre. ^ Troisième pansement. Le moignon est très-bien ; mais la diarrhée continue. Lavements laudanisés.

25. — Le malade n*a plus de diarrhée ; il reprend des forces. Appétit. — Le moignon, presque cicatrisé, n'offre plus qu'une petite plaie large comme une pièce de 5 francs et qui se ferme complètement au bout de quelques jours.

Pendant les mois de janvier et février, le petit engorgement ganglionnaire inguinal diminue ; la santé du malade se consolide de plus en plus ; il reprend de l'embonpoint et de la force.

A la fin de mars 1859, sa santé était véritablement florissante, et il n'attendait plus pour quitter l'hôpital et reprendre ses travaux, que l'adaptation d'un membre artificiel qu'on était en train de lui confectionner.

11 y a maintenant seize mots que ce jeune homme a été amputé ; il a repris ses travaux, et nous avons pu nous assurer ces jours-ci que sa santé est toujours dans le meilleur état.

Obs. — Fracture compliquée de la jambe. — Amputation de la cuisse 23 jours après l'accident, — Guérison. — Petit (Alphonse), 42 ans, serrurier, est entré à l'hôpital Saint-Antoine le 21 juillet 1851. Il venait d'être renversé par un omnibus.

La jambe gauche est atteinte d'une fracture compliquée produite par le passage de la roue. La plaie assez considérable est située au côté interne et au dessous de la partie moyenne de la jambe. Le doigt, introduit dans la plaie, sent une esquille ; mais on préfère ne pas risquer de tentatives pour l'arracher parce qu'elles pourraient être longues et douloureuses ; avec des ciseaux, on ébarbe quelques parties des muscles qui sont très-déchirées ; la plaie a 0 à 7 centimètres de longueur et 3 à 4 de largeur. A l'entrée du malade à l'hôpital, on lui met un cataplasme et le bandage de Scultet.

Le 22, pansement par occlusion, 40 sangsues à l'aine, 2 grammes d'alcoolature d'aconit. La réduction ne peut être faite ; les fragments chevauchent et sont très-irréguliers; le fragment inférieur très-mobile (ce qui annonce l'intensité de la violence) est placé en avant et un peu en dehors ; le fragment supérieur en dedans et en arrière. Le tibia est dénudé dans une étendue considérable. — Le 23, le malade a dormi; peu de fièvre, appétit non troublé.— Le 25, le malade souffre à peine ; on ne touche pas à l'appareil. — Le 29, Tétat général est excellent, on renouvelle le pansement entier. En relevant la cuirasse, on trouve non-seulement sur elle, mais encore au côté externe du pied et de la jambe, dans son tiers inférieur, des plaques de gangrène qui dénotent la violence de la contusion ; le gonflement du membre est presque nuL — Le 31, très-bien, on ne touche pas à l'appareil.

Le 3 août, tout se passe très-bien. — Le 6, depuis trois jours, rétildiiiDilade est plus mauvais; affaiblissement et diminution d*appétit;* douleurs plus Tives. La plaie est en mauvais état, les os sont dénudés et baignent dans k pus ; le fragment inférieur est soulevé en avant et sort de la plaie dans Tétendue de 3 centimètres. Le décollement s'étend assez loin, et Ton trouve iU partie latérale interne et postérieure un clapier purulent que l'on ouvre et d'où il sort une quantité énorme de pus fétide ; une infiltration œdémateuse non purulente occupe la cuisse, les bourses et la verge. — Le 7 août. Fétat général n*a pas empiré. L'infiltration n'a pas augmenté; depuis quelques jours, le malade ne prend ni bouillons ni potages. {Kb.u de Seltz, pilules écosBaisc&) — Le 8, le malade semble aller un peu mieux. — Le 9, l'état général et Tétit local sont meilleurs ; il y a une selle, peu d'appétit. L'infiltration a diminué notablement. — Le 10, encore un peu d'amélioration. — Le 12, l'engorgement produit par l'infiltration a disparu; mais il sort de la jambe une masse de pus. L'amputation sera faite le lendemain.

Le 14, amputation de la cuisse. — Les 13, 15, 16, le malade va bien, pas de fièvre, appétit, sommeil. — Le 20, renouvellement dû pansement en totalité, la plaie est dans un état très-satisfaisant, la réunion a été immédiate dans une très-grande étendue ; les points non réunis donnent une suppura* tion peu abondante et de bonne nature; pas d'inflammation, pas de rougeur autour de la plaie. — Le 26, changement du pansement par occlusion ; la partie de la plaie non réunie est peu étendue et tend à devenir linéaire; les bourgeons charnus ont bon aspect, un peu d'érythème ; on touche tout cela à la solution. (Occlusion.) — Le 29, Tétat du malade est excellent. — Le 2 sepleoh bre, pansement hebdomadaire; pas la moindre trace d'inflammation à la peau ; suppuration peu abondante, égalant au plus celle d'une amputation pansée tous les jours. — Les 9, 16 et 23, très-bien; plaie linéaire. — Le 30, idem; la petite plaie est tellement réduite qu'il ne ^'en écoule plus de pus, mais un liquide incolore (de la lymphe plastique).

Les pansements des 7 et 14 octobre n'offrent rien de particulier, si ce n'est l'absence presque complète de sécrétion purulente sur la légère bordure qui indique encore la plaie d'amputation.

Depuis lors jusqu'au 11 novembre, il n'est rien survenu, sauf la présence d'un peu de pus sous la cuirasse, et la persistance d'un point fistuleux à U plaie d'amputation. — Le il, on trouve un peu d'inflammation dumoignou. (Cataplasmes.) Les jours suivants, l'inflammation continue. — Le 17, un polit abcès s'est formé à la partie externe du moignon ; on l'ouvre ; en introduisant unstilet l'on arrive à toucher une portion d'os à nu.

Depuis ce temps, il s'est formé encore plusieurs abcès ; plusieurs fragments nécrosés sont sortis; des points fistuleux ont persisté qui annoncent que toute5 les parties nécrosées ne sont point encore éliminées ; mais le malade marche avec des béquilles, se porte à merveille, seulement il ne peut encore mettre sa jambe de bois. ^ Le 13 juillet, le malade sort pour passer quelque temps à la campagne. Nous l'avons vu depuis ; la guérison s'est parfaitement maintenue.

On voit par ce fait qu'à l'aide du pansement par occlusion, on a pu retarder l'amputation, jusqu'au delà de la première période du trauma-

tismc, si dangereuse pour cette opération. Je conclus que, par cette méthode, on conserve les membres toutes les fois qu'il n'est pas évidemment urgent de les sacrifier ; ensuite qu'on peut en faire le sacrifice quand celui-ci est devenu nécessaire, dans des conditions infiniment meilleures, à raison du temps qu'on a gagné.

A côté des cas de succès que nous venons de rapporter, nous avons cru devoir placer les observations suivantes comme offrant un spécimen des <liver$ modes suivant lesquels peut avoir lieu la terminaison funeste.

Ainsi, dans un premier cas, la mort survint six semaines après l'amputation sous l'influence d'une variole confluente, alors que le moignon était presque entièrement cicatrisé. Dans un second cas, cest à un affaiblissement progressif de la résistance vitale qu'il faut rapporter l'issue funeste. Enfin, dans un troisième cas, nous voyons le malade succomber à des symptômes non équivoques d'infection purulente.

Obs. — Ostéo-myélUe aiguë de la jambe droite, — Marche ascendante de la ma' ladie, — Envahissement de V articulation du genou par le pus à travers les cartilages d'encroûtement, — Irruption du pus dans les muscles de la cuisse, — Amputation de la cuisse. — Variole confluente après la cicatrisation presque complète du moignon, — Duru (Louis-Pierre), âgé de 12 ans, est apporté à l'hôpital Saint- Antoine le i*' décembre 1852. Cet enfant présentée la jambe droite un phlegmon diffus dont la première apparition semble remonter à quatre jours. Dans la journée qui avait précédé, il éprouva un sentiment de fatigue générale, d'accablement, mais sans douleur locale vive.

Le lendemain, les douleurs se déclarèrent avec beaucoup d'intensité à l'extrémité Inférieure de la jambe droite.

Le mal va croissant jusqu'au quatrième jour, où le malade est apporté à l'hôpital. Jusqu'ici, pas d'accidents généraux, pas de vomissements, mais insomnie et perte d'appétit. Du reste, aucun renseignement ne nous met sur la trace de la cause présumée d'une affection si grave. L'enfant travaille avec son père dans une corderie.

A son entrée, toute la jambe droite, y compris le pied, est énormément tendue ; téguments rouges et chauds, surtout à la partie interné. Au niveau de la malléole de ce côté, empâtement considérable. Une incision longitudinale de 4 centimètres de longueur est pratiquée vers le bord postérieur interne du tibia; elle donne issue à un pus demi-concret; il s'échappe aussi un pus un peu plus liquide et mélangé de globules huileux. Ce dernier caractère a été constamment retrouvé dans le pus sous-aponévrotique chez tous les sujets atteints d*ostéO'my élite, aussi bien que chez tous ceux sur lesquels j'ai observé des abcès sous-périostiques aigus ; il ne constitue donc pas un caractère différentiel entre ces deux affections qui se distinguent l'une de l'autre par des différences cliniques très-importantes.

L'incision faite ayant été lavée à plusieurs reprises au moyen d'une éponge imbibée d'eau tiède, il nous a été possible de reconnaître que le pus demiconcret siégeait dans le tissu cellulaire qui double la peau, tandis que le pus mélangé provenait exclusivement de dessous l'aponévrose qui avait été large-

ment débridée. Le pos a fusé dans la gaine des vaisseaux ; on en rencontre aussi dans les anfractuosilés qui con*espondent au cAté externe de rarticuUtion du pied. Nous remarquons chez ce petit malade, à la face interne de U lèvre inférieure et du côté droit, deux taches blanches ayant Taspect du muguet ou de la stomatite couenneuse. Du reste, point de ganglions engorgés.

Le 2 décembre, nouvelle incision à la partie moyenne et interne de la jambe. Aspect verdâtre du tissu cellulaire et de Taponévros. Pus sous raponérrose. Douches abondantes; cataplasmes.

Le 3, malgré l'application des cataplasmes, peut-être même à cause de leur présence et de leur poids, il y a eu rétention de pus ; la jambe est tendue et douloureuse. Nouvelle incision à un décimètre au-dessus de la malléole interne. L'incision communique par-dessous l'aponévrose avec celle qui a été faite sar cette malléole. Les deux incisions donnent issue à une quantité assez considérable de pus jaune verdâtre bien lié.

Le 4, délire dans la nuit , fièvre intense hier dans la soirée. Ce matin pas de trace de ces accidents ; langue nette ; pouls à 80. A la jambe, le pus, qui avait manifesté sa présence, d'abord à la partie inférieure, semble s'être propagé vers des points de plus en plus élevés. Nouvelle incision à la partie supérieure du tibia, qui, exploré au moment môme, se trouve dénudé et rend un son très-sec.

Le 5, une incision limitative est faite à la partie supérieure et externe de U jambe ; elle n'arrive que dans un tissu cellulaire simplement infiltré. L'étal général n'a présenté aucun trouble depuis hier ; langue nette ; pouls presque normal; sommeil.

Le 14, la jambe est toujours tuméfiée; il s'est formé dans le genou un épan* chementqui s'accroît avec lenteur et que je considère comme purulent. Cependant il n'y a pas d'accidents généraux très-prononcés, et le petit malade mange une portion.

Le 23, depuis plusieurs jours l'enfant a de la fièvre, un peu de toux, du dévoiemeiit. La face est bouffie, la suppuration toujours abondante, Tépanchement articulaire à peine augmenté ; mais les tissus circonvoisins de l'articulation deviennent plus compactes et semblent s'indurer un peu, ^comme si le périoste du fémur et le fémur lui-même tendaient à se prendre.

Le 26, on sent à la cuisse, vers la partie inférieure externe, un flot de liquide que nous considérons comme prouvant que l'épanchement articulaire a fait irruption dans les muscles delà cuisse.

Le 28, une ponction exploratrice est faite dans la capsule articulaire du genou avec un trocart très-fin ; elle donne issue à du pus.

L'amputation de la cuisse est décidée et exécutée sur-le-champ ; elle est faite à lambeaux; le pus avait déjà pénétré à travers le cul-de-sac supérieur de U capsule dans les muscles de la partie externe de la cuisse, ce qui oblige à éharber fortement le lambeau externe à sa face profonde. L'os n'est sectionné que dans un point parfaitement sain. Pansement par occlusion. Le petit malade a été mis depuis six jours à l'alcoolature d'aconit.

Anatomie pathologique du membre amputé. — Le phlegmon diffus parait avoir été complètement arrêté par les larges incisions dans les couches superficielles etmo\cnnes du membre. Eu efl'et, l'articulation du pied est intacte; les

muscles le sont aussi. Mais nous trouvons une périostite suppurative occupant la plus grande partie du tibia, d'abord toute la face interne de l'os, puis le tiers supérieur de la face externe jusqu'à la limite de l'articulation përonéotibiale, qui est parfaitement intacte et sans communication avec celle du genou. Celle-ci est complètement envahie par le pus. Le cartilage d'encroûtement des facettes articulaires du tibia est percé de quatre trous formés comme par l'emporte-pièce ; il en existe trois sur la facette externe; le quatrième siège sur la facette interne. La capsule articulaire présente une perforation à sa partie supérieure externe. A la cuisse, les masses musculaires de la partie inférieure et externe sont percées d'un trou faisant suite à la perforation signalée dans la capsule. Dans le même point existait une fusée purulente qui arrivait déjà au contact immédiat du périoste, mais ne dépassait pas la hauteur du tiers inférieur du fémur.

Faisant alors une double section longitudinale du tibia, nous trouvons tout Tintérieur de cet os an pleine suppuration. Au centre, le liquide est collecté; aux extrémités et dans le tissu spongieux, il est à l'état d'infiltration. Du côté de l'extrémité inférieure, l'infiltration purulente a trouvé une barrière dans . le cartilage épiphysaire, qu'elle a respecté sur tous les points.

Du c6té de l'extrémité supérieure du tibia, le pus se reliait par en bas à la région centrale de l'os par des noyaux purulents distincts. En haut, la couche purulente partant du tissu spongieux perforait le cartilage épiphysaire par plusieurs petits canaux, dont l'un, plus considérable, se trouvait au voisinage de l'articulation péronéo-tibiale. A chacun de ces canaux répondaient dans l'épiphyse de» noyaux d'infiltration purulente distincts les uns des autres; et les sommets de ceux-ci répondaient par nombre égal aux quatre trous signalés sur le cartilage des cavités glènoïdes du tibia. C'est au moyen de ces quatre ouvertures que l'infiltration purulente avait débouché dans l'articulation fémorotibiale.

Suite de l'histoire du malade. — A partir de l'amputation, les phénomènes observés chez le petit malade ont été d'une extrême simplicité. Pansé tous les huit jours par la méthode de l'occlusion, il offrait dès la première semaine la réunion primitive des quatre cinquièmesde la plaie d'amputation. Au bout de cinq semaines, il avait repris des forces, de l'embonpoint et de la gaieté. A la fin de la sixième semaine, cet enfant, qui n'a point été vacciné, fut pris d'une variole confluente à laquelle il a succombé au bout de quinze jours, c'est-àdire deux mois après l'amputation.

Atmtomie pathologique du jeune sujet et du moignon d'amputation. — A Vautopsic, les désordres que nous apercevons sont les suivants :1e larynx est tapissé par des pseudo-membranes tout à fait analogues à celles du croup et qui couvrent les cordes vocales. Cette circonstance rend compte de la raucité de la voix et de la toux pendant les derniers jours de la vie. Au niveau de l'angle rentrant formé par la rencontre des deux moitiés du cartilage thyroïde, la membrane muqueuse présente une sorte d'ulcératiop.

Le lobe inférieur du poumon droit est à l'état d'hépatisation grise. Le lobe inférieur du poumon gauche est notablement congestionné. Le foie et la rate ont leur aspect à peu près normal. Absence complète d'abcès métastatiques.

Examen du moignon,r- La cicatrice terminale n'est interrompue dans sa con-

tinuité par aucun trajet flstuleux; elle est solide, peu étendue. Uoeâkeeetun attentive des parties constituantes du moignon nous montre rartère crunle oblitérée dans une longueur de 4 centimètres, par un caillot fibhneuiquïRmonte jusqu'à la première collatérale, laquelle est une petite branche DUtfOh laire qui s'enfonce dans le triceps.

Mais ce qu'il y a de plus remarquable, c'est sans contredit rextrémité àtïo^ dont la cavité centrale est complètement oblitérée par une espèce de boadm faisant relief à l'extrémité de Tos et présentant dans toute son épaisseur des sels calcaires que la section au moyen des instruments tranchants fait fankment reconnaître. Le tampon > ceci de curieux qu'il donne naissance à oo cordon fibreux qui va s'implanter dans la cicatrice, de telle sorte que Tod présente ici la disposition habituellement réservée, dans les moignons des ampotés. aux cordons nerveux qui, après s'être renflés considérablement, vont s*iiupltftter au moyen d'un appendice fibreux dans le tissu cicatriciel. Un petit «^Qe^' tre annulaire entoure l'extrémité de l'os. Au niveau de 4a section et immt^tement au-dessus du séquestre, le périoste enflamaié parait avoir eéaiié it la matière osseuse qui augmente considérablement l'épaisseur de la coache compacte.

Obs. — Amputation de cuisse par la méthode à lambeaux pour tine tumeur h'n^ che du genou. — Affaiblissement progressif de la malade. — Mort le onuéffuj' de l'opération, — (Obs. recueillie par M. Sigismond Jaccoud, interne de$ hôpitaux.) — Tirecuit (Louise), âgée de 58 ans, entre à l'hôpital Lariboisièrele 21 avril 1856.

Cette femme a joui d'une bonne santé jusqu'en 1854; mais alors elle cost mença à ressentir dans le genou gauche des douleurs vives ; quelqoe teni|K après l'articulation se tuméfia ; les souffrances allaient toujours en au^Atant; cet état persista pendant cinq à six mois sans s'aggraver, mais aossi sa» s'améliorer, malgré le traitement que faisait suivre à la malade le médecin de son village (elle habitait alors la campagne). Ce traitement fut assez énergiq^^ car on retrouve autour du genou les traces de cautères qui y furent appliqués.

Néanmoins la maladie continua sa marche ; la tuméfaction du genou i^menta de manière à rendre impossibles des mouvements que la douleor gépaii depuis longtemps et l'enflure s'étendit aux parties voisines. C'est cette dersi^r^ circonstance qui décida la malade à venir à Paris.

A son arrivée à l'hûpUal, on constate les faits suivants : Toute la région du genou est tuméfiée au point qu'il semble que la tension de la peau ait att^ot ses dernières limites. La rotule est portée en avant et en haut ; sa face aotr rieure est facilement accessible au palper ; il n'y a donc pas de lésion dao^ ^ bourse prérotulienne ; la tuméfaction remonte sur la cuisse jusqu'au niveande l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur du fémur et s'étend sur la jaiul^ à trois travers de doigt au moins au-dessous de l'extrémité inférieure é» IQ* bérosités tibiales. La peau est pftle et ne garde pas l'impression du doigt. U consistance de cette énorme tumeur n'est pas la même dans tous les points Au niveau de l'articulation elle n'est pas très-dure ; elle olllre même on^ sorte d'élasticité et de rénitence qui rappelle la sensation que donne la cap^'> lorsqu'elle est aussi pleine de liquide que possible ; mais à la caisse et i U

jambe la consistance est très-dure et donne à Tobserrateur l'idée qu'elle est due à une hypertrophie des os, avec induration des tissus périphériques, comme conséquence de l'ostéite. Tout mouvement est impossible.

En présence de ces lésions, le diagnostic se pose entre un cancer des os et une synovite fongueuse s'accompagoant de délabrements considérables. Bien que cette dernière hypothèse paraisse la plus admissible, on fait avec le trocart une ponction exploratrice, qui donne issue à un liquide séro-purulent dont la quantité est loin d'être en rapport avec le volume de l'article. Ce liquide n'a présenté à l'examen microscopique que des globules de pus; nouvelle présomption en faveur de l'hypothèse d'une synovite fongueuse. Quoi qu'il en soit de ce diagnostic, l'indication d'amputer reste la môme. De plus, la malade sollicite très-vivement l'opération.

Le 7 mai, on pratique l'amputation un peu au-dessus de la partie moyenne de la cuisse, car la tuméfaction remontait jusque-là. On a recours à la méthode à lambeaux qui offre dans tous les cas analogues un grand avantage. En effet, dans les maladies des articulations avec retentissement sur les os, on ne sait jamais au juste jusqu'où s'étend l'altération osseuse; or, si l'on emploie la méthode circulaire et si, contre l'attente de l'opérateur, on tombe sur un point où l'os est encore malade, on se trouve dans la nécessité de reporter plus haut la ligne d'amputation; avec la méthode à lambeau au contraire, il suffit de prolonger un peu l'incision primitive afin de scier l'os sur un point plus élevé. Ici du reste, cela n'eut pas lieu , l'os était sain au niveau de la section.

Tous les temps de l'opération s'exécutèrent très-bien; on disséqua la fémorale sur le lambeau postérieur interne afin de lier un plus haut que le point où elle était coupée ; car le vaisseau se trouvant taillé en bec de flûte, on risquait fort d'avoir des hémorrhagies consécutives, si on liait dans le point même de la section.

Les ligatures une fois faites, on applique quelques points de suture et le pansement par occlusion. Alcoolature d'aconit.

iO mai. — La plaie s'est réunie dans ses trois quarts externes ; mais il s'écoule de sa partie interne une suppuration abondante et de mauvais aspect; liquide mal lié, de couleur grisâtre. En môme temps on constate à la partie postérointernedu moignon un empâtement qui fait craindre la formation de clapiers. — Cataplasmes. — Aconit.

Point de réaction fébrile; assoupissement d'où la malade ne sort que quand ont lui adresse la parole.

li. — Môme état du moignon. L'affaissement delà malade, est encore plus prononcé ; on est oblige de lui faire violence pour lui faire prendre un peu de bouillon et de vin.

12. — On pratique deux contre-ouvertures, l'une en dehors, l'autre en arrière du moignon ; il s'écoule de toutes deux un pus abondant, de plus en plus sanieux, grisâtre et d'une odeur fétide. — Régime tonique. — Quinquina. — Aconit.

13. — Suppuration toujours très-abondante. La malade, toujours très-affaissée, refuse tout aliment; elle répond à peine aux questions.

Cet état se prolonge pendant quelques jours, et le 18, la malade succombe à 3 heures du matin.

continuelles et assez abondantes. — Potion avec laudanum de Sydenkam, iO gouttes. — Tisane vineuse^ 2 pots.

11 septembre. —Chaque nuit, il y a un peu plus de sommeil. Depuis Tspèration il n'y a pas eu de selles ; la langue est couverte d'un enduit jumUre. — On prescrit dès le matin l'huile de ricin^ ce qui procure au malade trais selles dans la journée.

14 septembre, — L'opéré se trouve assez bien : il ne souffre pas du tout de son moignon, dort chaque nuit pendant plusieurs heures; cependant le pook est toujours fréquent, il y a des sueurs presque continuelles. La constipation est opiniâtre, ce qui nécessite tous les deux ou trois jours l'emploi d'un laTemenl ou d'un léger purgatif. -^ Le pansement est enlevé complètement. La suppuration est fort peu abondante ; la plaie offre un très-bon aspect . — Nonvean pansement àTocclusion; julep laudanisé. Comme le malade manifeste le désir de prendre quelques aliments, on lui accorde une côtelette.

21 septembre, — L'état de l'amputé ne s'est pas beaucoup modifié ; il y a toujours de la fièvre, des sueurs, de la faiblesse. Cependant il ne souffre pas de tout, et ne sent dans la cuisse amputée que quelques contractions spasmodiques très-passagères. L'enlèvement de la cuirasse permet de constater que U plaie est en très-bon état; il n'y a ni tension du moignon, ni rougeur trèsvive, ni clapiers purulents. Une nouvelle cuirasse est appliquée.

Le^A septembre k 7 heures du matin, sans cause appréciable, Topéré est pré d'un frisson très-violent avec claquement de dents ; il ne tarde pourtant pas à se réchauffer ; à l'heure de la visite il est calme et se trouve, dit-il, aussi bien qu'à l'ordinaire. — On porte à 5 granmies la dose d'alcoolature d'aconit ; on prescrit de plus 1 gramme de sulfate de quinine.

Le 25 septembre^ à 4 heures de l'après-midi, il survient un second frisson. Le malade a eu deux ou trois selles liquides dans l'après-midi ; le soir il a une fièvre vive, sa peau est couverte d'une sueur abondante. — L'état du moignon ne parait pourtant pas s'être modifié : il n'y a ni douleur, ni tension de la caisse.

2(i septembre . — La nuit dernière» le malade a eu du délire. Ce matin, à 7 heures 1/2, un troisième frisson s'est fait sentir. Le pouls est fréquent, dépressible, la langue un peu fuligineuse. Point de diarrhée.

27 septembre. — Hier soir à 11 heures nouveau frisson ; pendant la nuit il n'y a point eu de délire, mais aussi pas de sommeil. ^— Ce matin le malade se plaint d'être faible; il éprouve une légère douleur dans la région hépatique; de temps à autre il survient une toux légère amenant l'expulsion de quelques crachats sanguinolents. La langue est fuligineuse ; il n'y a point de diarrhée. Il existe quelques taches rosées sur l'abdomen. ^ Le pouls donne 134 pulsations par minute. — Au milieu d'un appareil symptomatique aussi grave, le moignon n'offre rien de particulier.

27 septembre. — L'état du malade s'aggrave de plus en plus; aux symptômes j»récédemment indiqués se joint une profonde altération de la face ; il y a stupeur, les pommettes sont saillantes; les yeux cernés semblent profondément enfoncés dans l'orbite ; un enduit fuligineux recouvre les gencives et la langue, et cette dernière est tremblante, incertaine dans ses mouvements. — De plus la peau, constamment recouverte de sueur, a pris une coloration terne, plombée.

30 septembre. — Ce matin encore, l'amputé a eu un frisson. Depuis hier, le

voit seulement les cicatrices dues aux cautères placés il y a quatre ans. A la palpation, on trouve les tissus assez souples ; mais on sent la capsule distendue, et il est extrêmement facile de percevoir la fluctuation, soit en renvoyant le liquide d'une main à Tautre dans le sens vertical, soit en repoussant brusquement la rotule en arrière, après avoir par des pressions latérales accumulé le liquide au centre de Tarticulation.

Le genou est le siège de douleurs extrêmement vives, ce qui explique l'anxiété peinte sur le visage du malade, chaque fois qu'on s'apprête à explorer l'articulation. Ces souffrances se reproduisent non-seulement à la pression et dans les mouvements de flexion et d'extension ; mais encore pendant le sommeil, à l'occasion des plus légers mouvements automatiques.

Le membre est immobilisé dans une gouttière ; on fait sur l'articulation des frictions avec la pommade à Tiodure de potassium, et des applications de cataplasmes laudanisés.

Les jours suivants, l'état du malade ne s'améliore pas ; les douleurs sont aussi violentes, et ne permettent pas le moindre repos. — Aussi le 4 septembre M. Cbassaignac se décide à faire dans l'articulation une ponction exploratrice, afin de s'éclairer sur la nature du liquide qui y est contenu. Pendant la tolérance anesthésique, un trocart très-fin est plongé dans la capsule ; et par la canule on voit s'écouler un liquide purulent. Après en avoir fait sortir une trentaine de grammes, on retire la canule.

Dans la journée et le lendemain, les douleurs sont un peu moins vives, ce que l'on doit évidemment attribuer à la diminution de distension de la capsule articulaire. Mais comme on ne peut espérer la résorption du liquide épanché, l'amputation du membre est proposée au malade comme dernière ressource. — A pai'tir du môme jour, on prescrit une potion avec 2 grammes d'alcoolalure d'aconit.

Le 8 septembre, M. Cbassaignac pratique l'amputation de la cuisse par la méthode circulaire ; la plaie est pansée par occlusion.

Examen de la pièce, — Les surfaces articulaires sont toutes profondément altérées : le condyle externe du fémur est dépouillé de son cartilage dans sa moitié postérieure ; dans tous les autres points de l'articulation, les cartilages existent encore ; mais ils sont amincis, et au moyen d'une pince on les enlève complètement avec la plus grande facilité. Les surfaces osseuses mises ainsi k ou sont piquetées de rouge, ramollies; en sciant le fémur et le tibia dans le sens de la longueur, on peut voir que l'altération s'est propagée dans une étendue de 2 à 3 centimètres environ dans l'épaisseur des os. Dans toute cette portion, il y a exagération de la structure spongieuse des têtes articulaires, et le tissu osseux cède sous la simple pression du doigt.

Dana la journée qui suit l'opération, le malade parait affaibli ; le pouls est fréquent et petit. Cependant la quantité de sang perdu a été peu considë-, rable ; le moignon n'est pas très-douloureux. — On prescrit une potion avec o<%08 d'extrait thébaïque et 2 grammes d'éther sulfurique. Tisane vineuse, / pot.

9 septembre. —> Il y a eu un peu de sommeil cette nuit; le pouls s'est beaucoup relevé depuis hier ; cependant il est encore fréquent. L'opéré a des sueurs

une luxation incomplète ou congénitale, des os sésamofdes imprévi», elc.

Le choix du procédé doit être subordonné à Tétat pathologique des tissus qui avoisinent Tarticulation et à l'état de Tarticulation elle-même eu égurd à sa mobilité. Les téguments sont-ils altérés jusqu'à une grande bauteur sur l'un des côtés de la jointure, tandis qu'ils sont sains du côté opposé, on aura tout naturellement recours aux procédés qui ne comportent qu'un seul lambeau plus ou moins long. L'altération des téguments règne-t^Ue circulairement jusqu'à quelques travers de doigt de l'articulation et met-elle dans l'impossibilité de tailler sur un point quelconque des lambeaux d'une étendue suffisante, on trouve dans le procédé circulaire le moyen d'anivt^r à recouvrir les surfaces et d'éviter le report de la ligne d'amputalion sur un point plus élevé du membre. — Enfin l'articulation, au lieu d*être encore flexible, est-elle devenue rigide par telle ou telle cause que wais n'avons point à indiquer ici, cette condition suffit pour exclure d'embkV l'emploi de tous les procédés qui réclament pour leur exécution la conservation de la mobilité articulaire.

2' Donnée anatomique, — Une condition essentielle pour pratiquer c»mvenablement les désarticulations, c'est d'avoir bien présente à Tesprît fanatomie de l'article sur lequel on va opérer, de bien connaître la 6ituati< n des ligaments pour les attaquer sans hésitation, et leur longueur pcMir It^ diviser entre leurs deux attaches.

On doit se guider principalement sur les saillies osseuses que Ton mettra en évidence en donnant aux membres certaines attitudes déterminées.

Certains plis cutanés pourront encore servir de guide dans la détenniostion du siège précis de l'articulation sur laquelle on veut agir. U en est dt même des tendons qui s'insèrent à certaines extrémités osseuses ; si l'on fait contracter les muscles auxquels ils correspondent, leur saillie peut in* diquer, soit à la vue, soit au toucher, la position de l'article.

Au lieu de couper perpendiculairement l'axe des membres, la ligne înterarticulaire des jointures, croise cet axe, dans une direction plus ou moins oblique. Cette obliquité se présente à un degré très-prononcé dans Tarticulation huméro-cubitale. On l'observe encore dans l'articulation dn pitd avec la jambe.

Quand on examine l'ensemble des articulations eu égard à la solidité d'union des os, on est conduit à une division qui n'a pas encore été. que je sache, nettement formulée.

Certains os doivent la solidité de leur union avec le reste du squelette à la puissance et au nombre de leurs ligaments ; c'est là im moyen de ilxJtë illrecie. Il en est d'autres au contraire qui doivent au fait seul de leur situation une stabilité qu'on peut appeler ttKÈté de •!tnatlon. De ce genre est l'astragale. Un seul Ugament le retient Haiw la boite calcanienne ; mais pincé entre les os de la jambe et la partie supérieure du calcanéum^ entouré en quelque sorte par les ligaments qui du

calcanéum s'étendent au scaphoîde. il doit sa fixité au genre de situation qu'il occupe beaucoup plus qu'aux ligaments qui lui sont propres.

3* Attitude. — Lorsqu'on attaque une articulation par sa face dorsale, on place généralement le membre en demi-flexion afin de tendre les parties molles et d*entre-bâiller l'interligne articulaire.

Eu égard à l'attitude que Ton imprime au membre sur lequel on pratique une désarticulation, nous avons établi la règle suivante : nous conseillons

pour tous !•• ewkM oh l'on opère par ti*aiiBflxion de ùftintenir l'artlea-

latlon fl^ehie. Exemples : coude, cuisse, phalanges. On réalise par là les avantages suivants :

V On abrège l'opération en un point très-important, attendu que dans l'attitude de flexion il devient très-facile, en taillant le premier lambeau, d'ouvrir plus ou moins largement la capsule ;

2^ On facilite le passage du couteau au contact de l'article, ce qui est beaucoup plus laborieux dans l'état d'extension ;

3* On évite plus sûrement la piqûre des vaisseaux ou nerfs qui se trouvent dans le lambeau qu'on taille le premier.

4* Confection des lambeaux.

A. Dimension des lambeaux, — On doit dans la confection des lambeaux avoir égard à l'état pathologique actuel des tissus pour éviter TinsufBsance de ceux-ci à recouvrir les surfaces articulaires.

B. Configuration des lambeaux. — On doit toujours faire marcher le couteau de manière à éviter que le lambeau ne se termine en pointe.

Les lambeaux ne doivent pas être coupés en biseau aux dépens de leur face profonde, ce modus faciendi ayant souvent pour effet de les priver de la couche de tissu cellulaire qui les double.

C . Direction des lambeaux, — Les lambeaux doivent toujours être disposés de manière à faciliter l'écoulement du pus et à se juxtaposer sur toute rétendue du plus grand diamètre de la surface osseuse qu'ils sont destinés a recouvrir ; ils sont ainsi plus facilement maintenus.

D. Ordre dans lequel les lambeaux doivent être taillés. — En général on fait la désarticulation après avoir pratiqué le premier lambeau et l'on traverse l'article pour terminer l'opération parla section du second lambeau.

Lorsque l'un des lambeaux contiendra dans son épaisseur une artère volumineuse, c'est ce lambeau qui devra être taillé le dernier.

5* Becherche de Vinterstice articulaire, — Les deux points extrêmes de la ligne que le couteau doit parcourir doivent être précisés en fixant sur les saillies osseuses correspondanles la pulpe du pouce et celle de l'index. Dès que rinstrument a parcouru son premier trajet, l'indication digitale ayant rempli son but, les doigts peuvent être retirés pour ne les point exposer à r action du couteau.

&^ Section des ligammts, — Les ligaments couvrant toujours une surface I. Si

beaucoup plus considérable que rinterligae articulaire ci n'adhérant soqvent au tissu osseux que par leurs extrémités, on conçoit que, si Ton coqw ces moyens d'union transversalement entre leurs deux points d'inseilioQ, la cavité articulaire est entr 'ouverte et aussitôt reconnue. Il suffit donc de promener le couteau approximativement sur le siège de l'artide pour obtenir l'ouverture de celui-ci. D'une autre part, comme les ligaments naissent presque toujours à une certaine distance de l'interligne articulaire même dans les articulations les moins mobiles, il n'est pas nécessaire pour les diviser de tomber précisément sur l'interligne articulaire. Cette considération est utile à noter pour la pratique des désarticulations qui devient beaucoup plus difficile quand on se croit obligé de couper ces ligaments juste au niveau de l'interligne articulaire.

Là où se trouvent des ligaments interosseux, c'est avec la pointe du couteau qu'ils doivent être divisés; il faut les attaquer avec une préctsioa que les connaissances anatomiques peuvent seules donner.

Avant de porter le couteau dans une articulation, il faut en avoir coupé les principaux moyens d'union ; ceux-ci doivent être divisés du dehors as dedans.

T Disjonction des surfaces» — Il faut dans les désarticulations ne s'aider qu'avec réserve des mouvements de luxation propres à écarter les surfaces articulaires. La section complète des ligaments doit être ici le principal moyen d'action du chirurgien. Hors de là, les tentatives de luxation, si eUes ont pour effet de faciliter l'engagement du couteau entre les surfaces articulaires, ont aussi pour conséquences le tiraillement et la déchirure des tissus fibreux ; à quoi il faut ajouter que pour entre-bâiller fortement Tarticle du côté par lequel on pénètre dans la jointure, on est conduit à serrer très-énergiquement les surfaces articulaires du côté opposé, ce qui prépare un obstacle infranchissable au passage du couteau.

Il est certaines articulations tellement serrées et pourvues de ligaments interosseux si puissants qu'alors même qu'on a coupé tous leurs ligaments périphériques, il faut, pour opérer la séparation des surfaces et pénétrer jusqu'aux ligaments inter-osseux, introduire avec une certaine force la pointe ou le tranchant du couteau dans l'interligne articulaire. Le modvs faciendi a ici beaucoup d'importance, attendu que l'instrument étant poussé avec force, dans un espace très-étroit, court grand risque de piquer les os. soit à droite, soit à gauche de l'espèce de ligne mathématique dont il devrait suivre le trajet.

Nous conseillons donc de recourir dans ces cas à une sorte de mouvement oscillatoire qui consiste à insinuer en quelque sorte le tranchant de l'instrument entre les surfaces au moyen de légers mouvements de latéralité combinés avec le mouvement de propulsion qui doit amener en définitive la disjonction des surfaces.

On trouve dans une pratique vulgaire, nous pourrions même dire infime,

DES DÉSARTiCULATlOiNS. 499

un spécimen de la manœuvre dont il s'agit, nous voulons parler de la séparation des coquilles d'huître par les écaiUères.

D ne faut jamais chercher à engager le couteau à plein tranchant pour compléter la désarticulation avant de s'être bien assuré que la tête articulaire est complètement affranchie,

Affrmaciiir une têtc articulaire, c'est la débarrasser de toutes les attaches ligamenteuses qui retiennent les surfaces cartilagineuses en contact.

Les têtes articulaires s'affranchissent par deux modes très-distincts suivant la nature de l'articulation : 1^ par louverture suffisamment large des capsules articulaires; 2° par la section individuelle des ligaments.

8® Difficultés. — Si, malgré les moyens connus d*investigation, le siège précis de l'interligne articulaire est resté douteux, le chirurgien doit après l'incision des parties molles s'assurer de nouveau par le toucher de la position exacte de l'article. Les mouvements imprimés aux membres, les tubérosités osseuses sont des auxiliaires très-utiles.

Le chirurgien doit prévoir le cas oîi il existerait une soudure osseuse et se munir toujours d'une scie pour agir comme on le ferait dans la continuité des membres»