DÉSARTICULATIONS EN PARTICULIER

DÉSARTICCLinOIf DU MEMBRE SCFÉEIEUR.

Déaartlcalatloii de 1» phalange anf^éale.

Le procédé que l'on emploie le plus habituellement pour cette désarticulation est le procédé à lambeau. Mais ce procédé comporte deux variétés importantes, le procédé à plein tranchant et le procédé par transfixion.

L'amputation des doigts qui paraît si simple au premier abord est cependant une de celles qui offrent le plus de difficultés, ainsi que le disait dans ses cours sir Astley Cooper, et par cette raison, il faut apporter tout le soin convenable à son étude.

Donnée anatomique, — Les articulations des phalanges sont des tmchlées ou ginglymes angulaires. Par conséquent les moyens d'union sont deux ligaments latéraux plus rapprochés de la face palmaire que de la face dorsale. C'est donc sur les parties latérales que nous devons chercher la principale résistance à la séparation des surfaces. '

Les surfaces articulaires sont aplaties d'avant en arrière et la flexion se fait par un mouvement très-étendu de la phalange unguéale sur la seconde et de celle-ci sur la troisième.

La ligne inter-articulaire est plus importante à étudier qu'on ne le croirait au premier abord si Ton tient à donner toute la perfection possible à cette petite opération. J'ai remarqué que cette ligne n'est absolument

SOO PART. 11. - OPÉRATIONS SIR LES TISSLS.

transversale que pour les articulations phalangiennes du doigt m^dia. Puur celles des autres doigts elle est un peu oblique dans le sens de U décroissance des doigts i putir du médius. Ainsi, le doigt indicateur a ses articulations phalaDgteuQs obliques de dedans en dehors et de l'extrémité terminale du doigt vers a base, l'annulaire et le petil doigt de dehors en dedans et de l'extrémilë terminale des doigts vers leur base.

La connaissance de celle curieuse disposition des surfoces articulaires des phalanges pourrait se déduire à priori des mouvements qu'elles exécutent En effet, si les arliculatioi»

des phalanges, au lieu de présenter l'obliquité dont nous venons de parler, ofraient des surfaces abeolnment transversales , les fig 5((, doigts en se fléchissant ne

C«He usure «pr*«nte le premier temp. de 1« dé- POir™ient plus se toocber urtleulailon de la pboUnge uiigu«al« par le procédé t P^f '«"l* extrémité, fut lambeau palmaire. dontia géométrie démontre

Le biiiaurl tenu ta archet wclleDne transTenale- l'existence pour une série meot ta peau un peu au deMOUi de Tlnlerllgne artlcu- . nvrami.lpB n1flnÀ>a \<^ lalre. taodls qu'avec le pouee et l'bdei gauche, placés "" P', " f . placées les eiactemeot daiu l'aie du doigt du malade, rq)drateur "l®* * *=»'* °^^ autres, lient la phalange qnl va être amputée. Il y > donc pendant le

mouvement de flexion une cause de convergence par ïuîte de laquelle les extrémités des doigta viennent se juxtaposer latéralement. Cette cause, c'est Yohliquité det articvlatioru phalangtennei des doigts collatéraux par rapport au médius.

Ici l'obliquité de l'articulation détermine une obliquité analogue dans le mouvement de flexion, obliquité par suite de laquelle les pointes des doigts , tendent à converger.

On trouve sur une plus grande échelle un exemple démonstratir de ce Tait dans l'obliquité de l'articulation du coude. L'on sait en effet, que dans le mouvement naturel de flexion l'avanl-bras vient se présenter oblique-

DES DÉSARTICULATIONS. SOf

ment à la partie antérieure du tronc an lieu de se fléchir dans l'axe même du bras. Si les deux avant-bras se fléchissent en même temps, n'est-il pas évident qu'ils convergent l'un vers l'autre ^r le seul fait de la disposition des surfaces articulaires. Eh bien t ce qui a lieu au plus haut degré d'évidence pour les avant-bras a également lieu pour ceux des doigts qui sont collatéraux par rapport au médius.

Quelles sont les causes de ce fait physiologique de l'exactitude duquel il est si facile de se convaincre? Je pense qu'elles sont multiples. Je com* mence par exclure ici la puissance musculaire comme cause; car si la volonté peut tout pour fléchir la main , elle ne peut rien pour empêcher que dans cette flexion, les extrémités des doigts n'arrit;^»^ à un contact mutuel. C'est donc dans la conformation des os, et particulièrement dans celle de leurs surfaces articulaires, que l'on pourra trouver l'explication du phénomène. Je crois que parmi les circonstances auxquelles il importe d'avoir égard, il convient de noter :

I <» La forme concave de la main ;

2* Le jeu des articulations métacarpo-phalangiennes ;

3* L'obliquité de surface des articulations phalangiennes, obliquité que je crois due à l'inégalité de volume des deux condyles dans une même articulation,* inégalité qui se remarque dans les articulations des doigts collatéraux par rapport au médius ;

4® La réflexion des tendons vers un centre commun, le carpe et sa cou-* lisse annulaire.

Ce que nous voyons pour la flexion des doigts'n'est qu'une des applica* tions d'un principe général que j'appelle i» loi de converipeiiee des monvemeate de Mexion. Il est en effet bien digne de remarque que dans tons les monvemeate de flexioa^ le mouvement ne peut être porté à son maximum et ne peut s'effectuer avec toute sa perfection, qu'en accomplissant une sorte de conversion vers le centre du corps; témoin l'articulation du coude qui dans sa flexion rapproche la main de l'axe du corps, l'articulation du genou qui est dans le même cas. En un mot il suffit d'examiner l'attitude pelotonnée du fœtus pour voir que les flexions sont des mouvements convergents et les extensions des mouvements di^ vergents.

Donnée physiologique. — La flexion s'exécutant pour les doigts par un mouvement de révolution ou d'abaissement de la phalange unguéale sur la seconde, il en résulte que dans l'état de flexion l'extrémité de la deuxième phalange surmonte l'interiigne articulaire dans une étendue d'à peu près une ligne. Pour tomber dans cet interligne, il ne faut donc pas porter l'instrument tranchant sur la partie la plus culminante de l'articulation fléchie, mais au dessous et à une distance variable suivant l'article que l'on veut ouvrir.

Dans un mouvement de flexion un peu forcé, on reconnaît au dessous

de la saillie formée par Textrémité de la deuxième phalange ane légre dépression qui indique l'interligne articulaire.

Jg^ Donnée conventionnelle, -^ C'est à 3 millimètres au-dessous de U partie culminante de l'articulation de la première phalange avec la seconde, que Ton doit faire l'incision transversale pour le procédé à lambeaux. On donne à cette incision la légère obliquité que nous avons indiquée suivant le doigt sur lequel on veut agir.

Les plis de la peau constituent une donnée trop variable pour que nous nous y arrêtions. D'ailleurs ils sont souvent effacés sur les doic\> tuméfiés ou malades.

Le malade étant assis ou couché, le chirurgien fait placer la main du malade en pronation et dans une direction parfaitement horizontale, de telle sorte que des deux bords latéraux de la main, Tun ne s^nt pas plus élevé que l'autre. Cela mérite d'autant plus l'attention que dao;^ l'état naturel, la main étant dans une attitude intermédiaire à la prt»nation et à la supination exagérées, présente toujours un de ses bcl^i^ latéraux plus élevé que l'autre. Il faut donc, pour mettre ses deux bords sur le même niveau, placer la main dans un état de pronation un peu forcé.

La phalange à amputer doit être tenue avec l'index et le pouce de h main gauche. La pulpe de l'index de l'opérateur répond à la pulpe de U phalange malade et la pulpe du pouce s'applique sur l'ongle.

L'opérateur, avant de saisir la phalange, a dû par des mouvements imprimés à l'articulation, constater le siège précis de l'intervalle articulaire. s'assurer que la mobilité est conservée et enfin mettre la jointure dans un état de flexion très-prononcé.

Pour tenir la phalange de manière à ce que les doigts de l'opératenr ne puissent être atteints par les mouvements ultérieurs du bistouri, il faut que le pouce et l'index du chirurgien soient dans l'axe même de Is phalange du doigt malade. Ce précepte est d'une exécution assez difficile, et il faut s'être exercé à plusieurs reprises Rivant d'acquérir à cet égard toute l'habitude convenable. Voici comment on y parvient.

Le coude gauche de l'opérateur est ramené fortement en dedans et au devant de la région épigastrique comme dans la tenue du manche d'un violon. La main de l'opérateur étant dans la supination, saisit la phalange à amputer avec l'index et le pouce, en même temps que les trois derniers doigts sont ramenés dans la paume de la main où ils doivent rester, autrement ils peuvent être blessés par l'instrument dans la série de mouvements qui vont être exécutés par celui-ci.

Premier temps. Section des téguments, — Le bistouri tenu en archet bonzontalement, et le tranchant dirigé en avant, comme si on voulait séparei par une section transversale le tiers dorsal d'avec les deux tiers palmainL^ de la deuxième phalange, on fait une incision transversale à 3 millimètnt!^

au dessous du point culminant de l'articulation, en partant de la base du tranchant pour arriver à la pointe.

Après ce premier trait, le bistouri, sans abandonner le champ de l'incision, est relevé et porté de manière à faire de la pointe à la base une seconde incision oblique de haut en bas sur la partie latérale de la phalange, partie située à gauche de l'opérateur. Puis revenant dans le champ de la première incision , on abaisse le manche du bistouri que l'on dirige dans un sens opposé pour faire sur le côté correspondant à la droite du chirurgien une autre incision oblique, incision dirigée de haut en bas, l'instrument étant conduit de la base à la pointe.

Ces trois incisions qui se font en un seul temps, mais en trois mouvements et par trois directions différentes du bistouri , forment , réunies, une courbe qui circonscrit l'articulation. La première incision transversale pénètre dans l'articulation et les deux incisions obliques latérales mettent à découvert les ligaments latéraux qu'il s'agit dès lors de diviser.

Deuxième temps, — Le bistouri est tenu en couteau de table. On élève fortement le poignet afin de procéder à la section des ligaments latéraux.

Il faut toujours commencer par le ligament latéral situé à la gauche de l'opérateur. En effet, il arrive souvent, dans cette section des ligaments latéraux, que la pointe du bistouri, si solidement que celui-ci soit tenu, fasse une petite échappée. Or à droite l'échappée aurait pour inconvénient d'entraîner la piqûre de la portion de téguments qui doit faire partie du lambeau ; le moyen d'éviter cet inconvénient, c'est de couper préalablement le ligament de gauche en totalité, car alors il devient possible d'imprimer a la phalange un mouvement de torsion qui facilite singulièrement la division de celui des deux ligaments qu'il importe le plus de couper sans hésitation.

Quant à la direction que l'on doit donner au tranchant de l'instrument pendant la section des ligaments latéraux, il importe qu'elle soit parallèle aux coupes obliques latérales préalablement faites à la peau. On évite par là que les téguments ne soient réincisés, et on rend immanquable la section des ligaments.

Troisième temps, — L'articulation étant ouverte, on procède à la confection du lambeau. On passe le bistouri à plein tranchant derrière la phalange, puis on le conduit parallèlement à celle-ci de manière à raser l'os, et Ton détache ainsi le lambeau dans toute sa longueur. II ne reste plus qu'à effectuer la séparation de celui-ci perpendiculairement à la surface des téguments. Les deux incisions obliques présentent ici cet avantage, qu'elles permettent de commencer la séparation du lambeau précisément au point où elles finissent, en sorte que cette séparation n'est que la continuation des incisions latérales. Pendant l'exécution de ce troisième temps, la phalange doit être replacée dans sa position normale, c'est-à-dire, ramenée de la flexion à l'extension.

Le lambeau ayant été détaché dans une étendue plus grande que oda n'est rigoureusement nécessaire pour recouvrir la surface articulaire, on procède à sa séparation définitive.

Tout en laissant le bistouri dans la plaie, on applique le poooe droit sur le talon de la phalange pour retenir celle-ci sur le plat de la lame. Alors seulement la main gauche, qu'on avait tenue jusque-là en supination, est placée en demi-pronation. Avec le médius et le pouce qui doivent autant que possible se répondre sommet pour sonunety on saisit l'extrémité antérieure de la phalange, puis, relevant celle-ci avec la lame du couteau, on place Tongle de l'indicateur gauche sur la surface articulaire de la phalange, laquelle, de cette manière, offre une direction verticale. De plus le quatrième doigt s'applique sur la pointe unguéale de la phalange. On tient ainsi la phalange avec les quatre doigts mis en crochet en exerçant sûr elle une traction énergique. Alors, on termine le lambeau.

Pour cette section définitive, on fait exécuter doucement au bistoori des mouvements de scie afin de ne point couper le lambeau trop rapidement, et si l'on a eu soin d'exercer une traction soutenue sur la phalange, les bords du lambeau se relèvent et s'offrent les premiers à la section. La partie moyenne est coupée en dernier lieu, et comme on exerce toujours une traction suffisante, le lambeau se trouve parfaitement arrondi à son extrémité.

L'extrémité arrondie du lambeau que l'on relève pour recouvrir la petite surface articulaire de la seconde phalange, s'adapte parfaitement à la concavité résultant de la section de la peau, à la face dorsale. Une bandelette appliquée d'avant en arrière suffit pour maintenir en contact les parties saignantes.

Il reste à la face dorsale un lambeau et de chaque côté deux petits capuchons qui recouvrent la partie articulaire de la phalange et lescondyles. II n'y a pas d'angle dans la plaie et celle-ci offre une surface ovalaire.

Compitcations. — Quelquefois l'articulation est extrêmement serrée; cela se voit chez les manouvriers chez lesquels les extrémités des phalanges sont déformées.

D'autres fois les tissus qui entourent l'articulation sont encroûtés de sont concrétions arthritiques.

Dans ces différents cas, il devient souvent impossible de ûécbir la phalange ; il faut alors recourir au procédé circulaire avec deux incisioDS latérales, de façon à disséquer en avant et en arrière deux lambeaux, lesquels étant relevés facilitent l'exploration de la phalange et permettent de détruire les obstacles qui s'opposent à la séparation des surfaces.

Imperfections. !• Mouvement curviligne pendant la seclim transversale, — Si, en faisant l'incision transversale qui doit arriver sur l'interligne articulaire, le tranchant du bistouri, au lieu de rester dans le même plan, décrit une courbe légère à extrémités tournées du côté de la face pal-

DES I>ÉSART1CULâTI0NS. 505

maire, on a, il est vrai, l'avantage de diviser un peu les ligaments latéraux et de rendre la désarticulation plus facile, mais on s'expose à TincoDvénient d'échancrer latéralement la base du lambeau.

2* Obliquité insuffisante des incisions latérales. — Si les incisions laté raies sont conduites trop directement vers la face palmaire du doigt, au lieu de marcher selon l'axe de la phalange, il arrive que, quand on procède au décollement du lambeau, on ne tombe pas exactement sur l'extrémité de ces incisions, mais un peu au devant, de telle sorte que le lambeau est encore échancré à sa base.

3^ Décollement insuffisant du lambeau. — Quand on procède au décollement du lambeau en rasant la face palmaire de la phalange, il importe de prolonger le décollement jusqu'à très-peu de distance de la pointe du doigt. Autrement on a le double inconvénient, d'abord de n'obtenir qu'un renversement insuffisant de la phalange osseuse, en second lieu, d'être obligé de sectionner le lambeau trop près de l'extrémité des doigts de l'opérateur, auquel cas on est exposé à se blesser.

4® Traction insuffisante pendant la section définitive du lambeau. -^ Au moment où l'on va sectionner définitivement le lambeaif, si la traction exercée sur la phalange par les doigts mis en crochet se fait mollement, le lambeau, au lieu d'être arrondi, se trouve taillé carrément et présente deux angles latéraux qui lui donnent un aspect corniculé et empêcheront par conséquent son adaptation facile à l'incision curviligne contre laquelle il doit être appliqué.

DéMirtlciilatloii de la phalange «nguéale par transflxloii*

La désarticulation des phalanges par transfixion est plus rapide et plus facile que par le procédé qui vient d'être décrit. Mais le résultat définitif présente moins d'exactitude.

Attitude. — Le chirurgien et le malade sont placés comme nous l'avons précédemment indiqué. Seulement le malade présente la main en supination. L'index de l'opérateur est placé sous la face dorsale de la phalange qull doit amputer et la pulpe du pouce à l'extrémité palmaire du doigt du malade. Au lieu de mettre la phalange dans l'extension, je la fais tenir demi-fléchie^ et voici pour quelle raison.

Par l'état de flexion, la partie antérieure de la capsule articulaire est plissée et le tendon fléchisseur relâché ; en sorte que , si l'on pa&se le bistouri au devant de l'articulation en rasant les os de près, on ouvre celle-ci dans le premier temps de l'opération, ce qui n'a pas lieu, ou du moins que très-rarement, quand on opère dans l'attitude d'extension de la phalange.

Premier temps. — Le doigt du malade étant placé comme nous venons de le dire, le chirurgien tenant le bistouri en serpette, le plonge dans l'ar-

tîculation qu'il ohvre d'un côté à l'autre au niveau du pli cataoé pabnûre correspondant.

Deuxième temps, — Puis mettant le doigt dans la rectitude, on taille, en rasant la face palmaire de la phalange, un lambeau r^^nlièremem arrondi.

Troisième temps. — Un aide relève ce lambeau, et comme Tarticalation est ouverte, on entre perpendiculairement dans l'interligne articulaire en faisant un léger effort pour renverser la phalange en arrière. On achève la section en rasant un peu la face supérieure de la phalange que foo enlève, afin d'obtenir à la région dorsale une espèce de petit lambeau très-court.

Appréciation, — Rien n'égale la rapidité de cette opération quand on suit le précepte que nous avons donné de fléchir un peu l'artiadatitm. Toutefois il y a un inconvénient à ce procédé, c'est celui de donner lien à deux échancrures sur les parties latérales, c'est-à-dire^ dans le point où les condyles de la deuxième phalange tendent à rester à découvert:

Déftariieulaiion éitm deuxième» plMlanf^ee.

Ce que nous venons de dire peut s'appliquer de tout point à la désarticulation des deuxièmes phalanges des doigts. Seulement nous ferons remarquer que, l'extrémité condylienne de la phalange métacarpienne étant volumineuse, la première incision transversale doit se faire à 0",QQ4ô au dessous du point culminant de l'articulation fléchie.

Voici en résumé les différents temps de l'opération :

4° Incision transversale des téguments;

i® Incision oblique latérale à gauche en faisant agir Tinstrument de la pointe à la base ;

3® Incision oblique latérale à droite ;

4° Section du ligament latéral âe gauche ;

5® Section du ligament latéral de droite ;

6® Passage du bistouri entre les surfaces articulaires, la phalange étant fléchie ;

7^ Décollement du lambeau, la phalange étant dans l'extension ;

8"* Changement de tenue de la phalange, et section définitive du lambeau.

La différence de facilité pour désarticuler la deuxième phalange comparée à la première provient de la manière dont se comportent les tendons. L'articulation médio-digitale est très-découverte, les tendons devenant latéraux. On a alors deux choses à couper latéralement : V les tendons, S^ les ligaments.

Celte ttgure repréMDtc U déurtlcnlitkn) de la deuxième phalange par Inuisaiion. Elle mootn l'ilUlDde du malade «t de l'opérateur au moment où U bittouri est plongé

Fig. M.

au niveau du pli palmaire correspondant A l'articulation qui doit éire ouverte. Le malade préKQte w main ea luplnatloii, l'Index deml-fléchi. L'index et le médiui gauches de lopérateur «int plhcé» lous U Tïce dorsale du doigt i amputer et la pulpe du pouce sur l'extrémité palmaire du doigt du malade.

Au n* 1 in volt le couteau pénétrer perpendiculairement dans l'Intertigne articulaire, ■prêt la tection du lambeau.

■M«artlculaU*B 4«b dalcla dana lenM artlenlatloiiB mtt^emrpoph»l* »(! eaaeB.

On a iadiquc pour l'ablaUon totale des doigts, plusieurs procédés qui peuvent être modifiés à l'ÎDGni suivant les circonstances dans lesquelles on pratique l'opération. Noua décrirons trois procédés principaux : le procédé à deux lambeaux latéraux (Lisfrancj, le procédé à un seul lambeau latéral (Chassaignac), et le pixtcédé ovalaire.

1* SiiaTlisnlation à deux lambeaux.

Doimée anatomique. — L'articulation dus doigts avec les métacarpiens apparticot à la classe des articulations condyliennes. — Les têtes des métacarpiens sont aplaties transvei^alement et oblongues d'avant en arrière,

celui-ci a été nécessairement divisé d'une manière complète, snitomsiroD a eu soin de presser un peu fortement sur le bistouri. En effet, l'ongle ëuk\ appliqué au contact du tendon extenseur a formé une barrière qui a empêché œlui-ci de fuir sur la partie latérale gauche. D'un autre côté, par la flexion imprimée aux doigts, ce tendon étant rendu plus fixe devient ^os facile à couper avec netteté. D'ailleurs, comme l'on a eu soin, une fobqoe la lame du bistouri a été insinuée entre l'ongle de l'opérateur et le lendôo, de mettre l'instrument dans un parallélisme exact avec le métacarpien co^ respondant, il en résulte que la jonction des lambeaux se troave avoir lieu précisément sur le milieu de l'articulation.

Dans le second mouvement, la direction donnée au tranchant du bistouri direction perpendiculaire à la phalange, a eu pour résultat de fournir on sommet de lambeau taillé carrément et non en biseau.

Enfin dans le troisième mouvement, l'extension forcée du doigt a mis les tendons fléchisseurs dans des conditions telles qu'ils ont dû être nécessairement divisés, et, le bistouri ayant été ramené dans Taxe du doigt, U plaie de la face palmaire se trouve parallèle à celle de la face dorsale, c'està-dire, dans le même plan dorso-palmaire.

En résumé, nous avons donc par ce premier temps un lambeau bien régulier, d'une épaisseur convenable dans tous ses points, comprenant exactement la moitié de l'arliculation, et pendant la confection duquel noas avons trouvé le moyen de détruire les deux plus grands obstacles a la séparation du doigt, savoir : les tendons extenseurs et fléchisseurs, ainsi que le ligament annulaire métacarpo-phalangien. Aussi pouvons-nous affinner. d'après des expériences mainte fois répétées, que, quand ce premier temps est exécuté parfaitement, le reste de l'opération est de la plus grande faciUté.

Deuxième temps. — La main gauche de l'opérateur mise en supination reprend l'extrémité du doigt ; le plat de la lame du bistouri dirigé verticalement est appliqué contre la phalange. On rase la phalange jusqu'à ce qu'oo soit arrêté par quelque chose de résistant ; on contourne le léger relief formé par la base de la phalange. Dès que ce point a été franchi, on retourne brusquement et transversalement le bistouri dans l'interstice articulaire où l'on pénètre sans difficulté quand le premier temps de l'opëratioQ a été bien exécuté.

Troisième temps, — U s'agit alorsde faire passer le bistouri sur le côté opposé de la phalange, sans entamer les téguments pour tailler le second lambeau. Pour cela, il faut pincer entre l'index et le pouce les téguments de la racine du doigt, en expulsant à la manière d'un noyau de cerise le talon de la phalange. On facilite singulièrement cette sortie de la tête de la phalange par ce que j'appelle le mouvement de gâchette ou de bascule y c'est-à-dire, celui qui a lieu lorsqu'on applique les trois derniers doigts sur le doigt da malade dont on se sert comme d'un levier. On engage alors très-aisément

écartant le coude du tronc et en arrondissant le poignet. — Par le fait de cette attitude de la main gauche de l'opérateur, le doigt est solidement fléchi, le tendon de l'extenseur est fortement appliqué sur la tête du métacarpien et retenu latéralement par Tongle du pouce. Circonstance d'autant plus nécessaire que le tendon ne reposant que sur le sommet d'une courbe doit tendre à se déplacer et à éluder Taction du bistouri avec la plus grande facilité.

Premier temps. — Le bistouri étant tenu en couteau de table, on applique labase de son tranchant sur la tête du métacarpien etonl'insinue en quelque sorte entre le tendon que l'on doit couper et l'ongle placé à côté de lui, de telle sorte qu'il soit dirigé parallèlement à l'axe du métacarpien. On abaisse un peu le manche de l'instrument afin que le tranchant n'aille pas inciser dans une trop grande étendue les téguments de la* face dorsale de la main. — On fait alors marcher l'instrument de sa base à sa pointe et obliquement de gauche à droite jusqu'à ce que l'on soit arrivé sur la partie latérale de la première phalange, à 0^,0045 au dessous de la palmure digitale. On laisse dans ce point l'extrémité du bistouri dont la pointe ne doit pas cependant être cachée dans les chairs, pendant que la main gauche glissant le long du doigt vient saisir celui-ci à son extrémité pour le mettre dans l'extension.

Plaçant alors le bistouri dans une position tout à fait verticale, le tranchant perpendiculairement dirigé contre la phalange^ on fait agir l'instrument en remontant de sa pointe vers sa base pour tailler le sommet du lambeau et on laisse le bistouri dans le point où il est arrivé.

La main gauche^ qui jusque-là était restée en supination, est mise en pronation, le pouce répondant à la face palmaire du doigt malade. Les autres doigts s'appliquent sur sa face dorsale, le doigt médius repose sur l'articulation. On renverse le doigt dans une extension forcée, ainsi que la main, a6n de donner aux tendons fléchisseurs autant de tension et de fixité que possible.

Alors faisant agir le bistouri de la base à la pointe, d'abord un peu obliquement de droite à gauche pour venir couper le tendon fléchisseur, on termine l'incision verticalement et bien parallèlement à l'axe du métacarpien.

Par ce premier temps de l'opération qui comprend les trois mouvements (}cie nous venons d'indiquer, on a taillé le lambeau latéral de droite, en même temps que l'on a fait la section du tendon extenseur et des fléchisseurs.

Ce temps de l'opération, selon qu'il est bien ou mal exécuté, exerce une influence réelle sur Tachèvement facile ou difficile de l'opération et sur le plus ou moins de perfection du résultat. Il importe donc d'analyser avec soin chacun des éléments de ce temps complexe.

Par suite des précautions prises pour maintenir le tendon extenseur.

celui-ci a été nécessairement divisé d'une manière complète, sortOttUFon a eu soin de presser un peu fortement sur le bistouri. En effet, Tongle eunt appliqué au contact du tendon extenseur a formé une barrière qui a empêché celui-ci de fuir sur la partie latérale gauche. D'un autre eôié. i^t la flexion imprimée aux doigts, ce tendon étant rendu plus fixe devient plus facile à couper avec netteté. D'ailleurs, comme Ton a eu soin, nne fou que la lame du bistouri a été insinuée entre Tongle de l'opérateur et le tendoo. de mettre l'instrument dans un parallélisme exact avec le métacarpien correspondant, il en résulte que la jonction des lambeaux se trouve avoir lieu précisément sur le milieu de l'articulation.

Dans le second mouvement, la direction donnée au tranchant dabistoori, direction perpendiculaire à la phalange, a eu pour résultat de foomir on sommet de lambeau taillé carrément et non en biseau.

Enfin dans le troisième mouvement, l'extension forcée du doigt a mis !es tendons fléchisseurs dans des conditions telles qu'ils ont dû être nécessairement divisés, et, le bistouri ayant été ramené dans l'axe du doigt, li plaie de la face palmaire se trouve parallèle à celle de la face dorsale. c't>tà-dire, dans le même plan dorso-palmaire.

En résumé, nous avons donc parce premier temps un lambeau bienrt^ gulier, d'une épaisseur convenable dans tous ses points, coroprenas: exactement la moitié de l'arliculation, et pendant la confection duquel ik»q> avons trouvé le moyen de détruire les deux plus grands obstacles à la st^ paration du doigt, savoir : les tendons extenseurs et fléchisseurs, ainsi (ju< le ligament annulaire métacarpo-phalangien. Aussi pouvons-nous affirmer. d'après des expériences mainte fois répétées, que, quand ce premier ti-nij^ est exécuté parfaitement, le reste de l'opération est de la plus granit facilité.

Deuxième temps. — La main gauche de l'opérateur mise en supination tçprend l'extrémité du doigt ; le plat de la lame du bistouri dirigé verticalement est appliqué contre la phalange. On rase la phalange jusqu'à ce qii '^Q soit arrêté par quelque chose de résistant ; on contourne le léger r^li' • formé par la base de la phalange. Dès que ce point a été franchi, on rt^ tourne brusquement et transversalement le bistouri dans l'interstice ait:culaire oti l'on pénètre sans difficulté quand le premier temps de l'opcrau- u a été bien exécuté.

Troisième temps . — Il s'agit alors de faire passer le bistouri sur le coté opjK ^• de la phalange, sans entamer les téguments pour tailler le second Iainbe.<:i Pour cela, il faut pincer entre l'index et le pouce les téguments de la racin * du doigt, en expulsant à la manière d'un noyau de cerise le talon de la i"^^^' lange. On facilite singulièrement cette sortie de la tête de la phalange \<^' ce que j'appelle le mouvement de gâchette ou de bascule^ c*esl-à-*lir'celui qui a lieu lorsqu'on applique les trois derniers doigts sur le doigt lin malade dont on se sert comme d'un levier. On engage alors tris-aiséoieut

la lame du bistouri dont on ramène le tranchant sur le côté de la phalange sans intéresser les téguments.

L'instrument une fois engagé, on reprend l'extrémité du doigt que Ton replace dans sa position naturelle, le bistouri étant tenu verticalement. Pour cela il faut croiser fortement les deux mains, de manière que la main droite vienne se placer au dessous de la gauche. On taille un lambeau que Ton détache en portant le tranchant de l'instrument perpendiculairement quand ce lambeau a acquis une longueur égale à celle du lambeau du côté opposé.

Appréciation. ^ Ce procédé^ qui semble au premier abord très-compliqué, est cependant d'une grande précision. Quand tous ses temps sont ponctuellement exécutés, il permet d'effectuer l'amputation du doigt avec une très-grande rapidité. On a pu remarquer que les mouvements des deux mains sont combinés de telle manière, que chaque mouvement du couteau est précédé par un mouvement de la main gauche, laquelle place les parties dans la position la plus convenable pour la section.

On a deux lambeaux latéraux qui, en raison de l'aplatissement de la tête du métacarpien, sont bien préférables aux lambeaux taillés .en avant et en arrière. Les incisions dorsale et palmaire étant dans un même plan, donnent lieu à une cicatrice linéaire qui occupe précisément le milieu de l'espace compris entre les deux doigts collatéraux.

Ce procédé a, relativement au procédé ovalaire, le désavantage de présenter un^ division à la paume de la main ; mais cette division peut, dans certains cas de gonflement considérable des parties, faciliter leur dégorgement et offrir une issue facile aux produits de la suppuration .

Complications, — l"" Il faut prendre garde dans le premier temps de cette opération de céder à la tendance que l'on a de diriger d'abord obliquement l'incision en cherchant à couper le tendon extenseur; car alors nonseulement on a un résultat défectueux par l'obliquité de la plaie qui offire deux lambeaux inégaux, mais encore on s'expose à couper les veines dorsales de la main, et de plus à blesser le tendon extenseur du droit voisin. On comprend dès lors l'importance du précepte que nous avons donné de faire les incisions dorsale et pahnaire dans le même plan et parallèlement à l'axe du doigt.

3^ Lorsque, dans le premier temps de l'opération, la section des tendons est restée incomplète, le bistouri ayant passé trop légèrement sur eux, les surfaces articulaires se séparent avec difficulté et il devient presque impossible de ne pas échancrer la base du second lambeau , en même temps que l'on se prépare beaucoup plus de difficultés pour trouver l'interligne articulaire.

3" Lorsqu'on rase la phalange en détachant le lambeau latéral de droite, il peut arriver que l'on remonte plus haut que l'articulation. Or, comme la tôte du métacarpien se présente sur-le-champ, le resserrement naturel du collet de cet os et la dépression qui en résulte font

su PART. 11. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

ment les mains, de telle sorte que, la gauche étant superposée à la droiic

celle-ci puisée tenir le couteau bien TerUcalement.

On facilite singulièrement la manoeuvre en tirant le doîgi sel'iu soD axe, afin d'obtenir un commencement de séparation des satftixf. articulaires.

L'ablation des doigts par la méthode ovalaire est d'une exécutioa as.<« longue parce que, comme toutes les opérations faites par cette méthode, elle ne rep*' pas sur des principes d'ev<'cutioD bien arrêtés; maisiHf donne en revanche des résultats souvent Tort avanUgeui en raison de la moiudre vieadue relative des surfaces inu- Riatiques.

Attitvàe. — La maio du

malade étant en pronatioa, \t

cliirurgien saisit te doigt Hiei:

l'indicateur et le médius fX^-

ches appliqués contre la f*ci'

palmaire de la première |d)>-

lange, le ponce éunt plio>sui

la face dorsale de l'arliculatioD

afin de Taire levier. Le doitn

du malade est renversé eo ll^

fig. 59. rière, pendant que les «iti«

Cette Opire représente !e deuxième lemp» de la doigts sont retenus fléchis par

détartlculailoD mitacarpo-phalangleiuiepar le pro- un aide.

cédé oTilairs. Premier lempi. — Le Isstouh

U main du malsde e>t en pronaUon. L'opéra- ^gJ^^J g^ couteau de table »l

t«ur tenant le doigt à amputer avec l'indkateur et ,. , i . ,

le nidlua gaDchei, pla^ directement aou. la appl'q"^ IPansversalement ^i

Jointure, applique le pouce lur la tece doraaie du 1« facc palmaire de l'articul»-

doigt qu'U abatue de manitre i fixer le tendon tion dans le point pr^ f*^

exlenieur; en Bitmt temp* le blelouri tenu de ta se trouve la rainurc cutanée f"

main droite achive de lectlonner le tendon exlen- „/„„„ i„ j™-. j'„..„i „,„nu>

aenr et ae dirige oHIquement en bM a«r le e6té de ^P*" '*: ''"f *" "^'^ ?" P"T

la Jointure pour aUer reiolndte l'ioelaloo palroalr«. °^ ^ ™«'û ■ 0° "»cise de gaiicbe

: à droite et en une seule fois, du

Ulon à la pointe du bistouri, les téguments et les teadoos fléchisseurs ea

allant jusqu'à l'os.

Pour exécuter ce premier temps, le chirurgien est obligé d'incliner le corps un peu à gauche et en avant et de couder fortement le poignet droit pour atteindre la face palmaire du doigt.

Deuxième temps, — On procède à la section du tendon extenseur, mais pour donner à la plaie la forme ovalaire, on exécute la manœuvre suivante.

Le doigt du malade est mis dans une flexion prononcée par un mouvement dans lequel l'index et le médius de l'opérateur sont placés directement sous la jointure, pendant que le pouce appliqué sur la face dorsale du doigt l'abaisse au degré nécessaire pour que le tendon extenseur, étant devenu fixe, n'échappe pas à l'action de l'instrument.

Quand cette attitude a été donnée au doigt du malade, le bistouri, partant de la première incision, est conduit obliquement depuis sa base jusqu'à sa pointe sur la face dorsale de l'articulation en remontant à quelques millimètres au dessus de la jointure, et en sectionnant complètement, s'il est possible, le tendon extenseur.

Troisième temps, — Il suffit alors d'unir simplement J'extrémité supérieure de cette seconde incision avec l'incision palmaire, en conduisant l'instrument sur la partie latérale de la phalange et en suivant une direction symétrique à celle de la première incision.

L'articulation se trouve circonscrite par trois incisions qui forment une sorte de triangle dont le sommet est situé à quelques millimètres au dessus de l'articulation et dont la base se trouve à la face palmaire.

Quatrième temps, — On procède alors à la séparation des surfaces. Pour cola on applique l'index de la main gauche sur le côté de l'articulation. Avec le médius et le pouce on saisit le doigt et on lui fait exécuter un mouvement de bascule au moyen duquel on entr'ouvre un peu la jointure. — On continue de séparer les surfaces en marchant de droite à gauche et en tirant le doigt suivant son axe au fur et à mesure de la séparation.

Appréciation, — Ce procédé a l'inconvénient de s'exécuter en trois temps ; mais l'incision ne présente d'un bout à l'autre aucune interruption.

Le plus grand avantage de notre formule d'exécution, c'est ici de régulariser la section des tendons et d'éviter les tâtonnements si fréquents dans toute méthode ovalaire.

Complications, — Il arrive parfois qu'on n'a pas as§ez de téguments pour recouvrir la tête du métacarpien. Pour éviter cet accident, il faut que les incisions obliques latérales qui se réunissent en V à la partie supérieure de l'article décrivent une courbe légère dont la convexité regarde l'axe du doigt que l'on ampute. — En dirigeant ainsi l'incision, on obtient une quantité suffisante de téguments et on a pour résultat une cicatrice linéaire à la face dorsale de la main.

Die PART. II. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

4o Méthode druttUire.

Section des téguments, — La main du malade étant dans la pronatioii, je me place devant elle. — Je commence, en fléchissant fortement la main qui tient le bistouri, par diviser complètement téguments et tendons fléchisseurs au niveau du pli qui indique du côté de la face palmaire la sépaïation cutanée du doigt d'avec la paume de la main. Je continue cette première incision palmaire à la racine du doigt, de manière à entourer celui-ci circulairement, en divisant sur tous les points, les téguments, les tendons et les tissus fibreux jusqu'à Fos.

Je regarde comme nécessaire* dansée premier temps de ropéraûon, de diviser complètement tous les tissus jusqu'à l'os et je vais en donner la raison. C'est afin que les tendons fléchisseurs ou extenseurs du doigt, ainâ que les autres tissus fibreux et aponévrotiques, se trouvant divisés d'emblée et complètement, ne mettent désormais aucun obstacle à ce que, dans le temps qui consiste à désarticuler, l'on puisse attirer la phalange pour engager la pointe du bistouri entre les surfaces articulaires, en un mot, entre^ bâiller la jointure, ce qui facilite singulièrement la désarticulation.

Avant d'aller plus loin, je crois devoir établir une distinction qui me paraît très-réelle, dans les manœuvres par lesquelles on cherche dans les désarticulations à écarter les surfaces articulaires pour frayer au bistouri une voie plus facile entre ces surfaces. Cette distinction a pour objet de difiérencier les tractions exercées dans l'axe même de l'articulation, c'est ce que j'appelle les tractions d'arrachement^ de celles qui ont iK)ur caractère de luxer la jointure en la coudant d'une manière exagérée, afin de l'entr'ouvrir par un de ses côtés, c'est ce que j'appelle les tractions de luxation. Le mode qui me parait le plus propre à réaliser le but de l'opérateur dans le cas particulier, c'est celui des tractions par arrachement.

Il est donc bien entendu que j'exerce sur la première phalange une traction dans le sens de l'axe métacarpo-digital, sans fléchir ni étendre cette phalange, mais en la laissant en ligne avec le métacarpien qui la supporte.

Rétraction des téguments. — Comme le pli cutané qui indique du côté de la face palmaire la distinction de la paume de la main d'avec le doigt, déborde l'articulation dans une élendue de plus d'un centimètre, il tst évident que l'incision circulaire faite au niveau de ce pli, est à distance de l'articulation et que pour atteindre celle-ci sans blesser les téguments, il faut refouler ces derniers, jusqu'à affleurer les surfaces articulaires, sans quoi le bistouri ne peut pénétrer que difficilement dans la jointure et court le risque de blesser la peau que l'on doit ménager. C'est là, disons-le à l'avance, le seul temps un peu difficile de l'opération, non pas il est vrai quand les téguments sont parfaitement sains, car dans cette condition ils

glissent avec la plus grande facilité du coté de la face dorsale, point par lequel je fais pénétrer le bistouri entre les surfaces ; mais pour peu qu'ils soient engorgés par une subinflammation ou simplement infiltrés, ils opposent à leur propre rétraction des obstacles qu'on est obligé de vaincre par l'assistance d'un crochet ou érigne mousse et en ayant soin de disséquer les téguments à la face dorsale dans le plan celluleux sous-cutané. Quand les tégiunents sont sains, leur retraite est tellement facile que je me sers tout simplement du plat de la lame du bistouri pour les refouler jusqu'au point où, l'articulation étant reconnue, j'y plonge le bistouri perpendiculairement et transversalement par un mouvement de ponction.

DéHorticulation proprement dite. — Les téguments étant refoulés jusqu'à l'articulation, on reconnaît facilement celle-ci à une espèce d'encocbmre, de dépression transversale, qui se produit toutes les fois que l'on simule Tarracbement du doigt et qui est due à la pression de l'air qui refoule la capsule vers le centre de la jointure, pour combler le vide qui tend à se former entre les surfaces articulaires, dont on opère l'écartement. C'est dans cette dépression que je plonge la pointe du bistouri tenu en plume à écrire.

Ici se présente une question sur laquelle nous devons nous arrêter un instant. Comme les téguments dans leur rétraction glissent à la surface du tendon extenseur sans Tentrainer avec eux, il en résulte que celui-ci recouvre complètement l'articulation en arrière, d'autant plus complètement qn'il reçoit dans ce point les expansions latérales que lui fournissent les mascles lombricaux et inter-osseux. Il faut donc, pour conduire l'instrument dans rardculation, de deux choses l'une, ou bien disséquer le tendon par sa face profonde pour arriver en le rejetant vers la face dorsale jusqu'au niveau de l'articulation, ou bien pénétrer dans celle-ci au travers du tendon extenseur que l'on divise ainsi pour la deuxième fois. C'est ce dernier parti que j'adopte par cette raison que, la dissection du tendon par sa face profonde se faisant suivant une surface courbe, puisque le tendon est concave pour embrasser la convexité postérieure de la phalange et de l'articulation, cette dissection est lente et difficile.

L'articulation une fois ouverte par sa partie dorsale , les obstacles à la séparation définitive des surfaces articulaires résident sur les parties latérales et à la partie palmaire, Voici le moyen d'en finir assez rapidement. Au lieu de retirer le bistouri après le mouvement de ponction, je ramène son tranchant en contournant le côté de l'articulation qui est à ma droite et je retire par conséquent l'instrument en abattant l'un des pans ou piliers latéraux de la jointure. Bar ce seul fait, celle-ci se trouve largement ouverte, puisqu'on arrière et sur l'un des côtés les obstacles a la désarticulation sont détruits. Quant aux parties restantes, elles se divisent pui*ement et simplement à la manière de brides que l'on coupe en les soumettant à une traction soutenue qui doit toujours s'exercer

SIS PART. li. — OPÉRATIONS SUR LIS TISSUS,

suivant l'axe métacarpo-digital. Car bi, croyaol ouvrir un accès (4ns facile au iHStouri, on entre-bâillo largement la jointure par une de ws parties latérales, on relâche par cek même les parles qui restent adinser et l'on rend ainsi leur sectioa plus difficile.

Je dois faire remarquer que, dus le temps de l'opération qui comble à contourner la tête de la phalange a la droite de l'opérateur, après U ponction, ce mouvement par Icqu-l on abat d'un seul coup l'un des pans latéraux de l'articutation exigeant une certaine vigueur, le Instoun en sortant semble faire une aorte d'échappée. Cette échappée est pr^ vue. Et il importe de diatioguer à cet égard. Car si en bonne médecine opératoire, on condamne ce que l'on appelle l^échappéttdu biatouri.

il faut distinguer l'échappée volootaire ou prévue de celle qui est involontaire ou imprévue. Autant cette dernière est dangereuse et dénote rimpéritiedanslemanuel opératoire.

Fig. &d. autant l'autre est inoffensive.

Cette figure repi^unte )■ désarticulation Noua en avons de nombreux exeiDmJUcanio-plialBDEieiiDe par le procédé cir- p|es dans la section de certaine» culalre. Toiu les tinausonl été divlaés ]u»- j^^^^ j^ bistouri, dans Tonverqu'ù 1-08. U main gauche de l'opérateur , . ^^ .

eserce bot le doigt i amputer uue forte *•"* '^^ ^'^^^ P*"^ ^ '"™* 'f^r^ tracUon dan» le »ens de Taxe métacarpo- appelle de dedans en dehors. Kn dictai, tani fléchir ni étendre ce doigt, tan- effet luraque, apris avoir plongé la die qne le blitonrl tenu en plume à écrire poimg ju bistouri, le trancbanl est ploiigé perpeudlcuUIremeni dans l'arli. j. -^ ^^ ^^

culallon, après avoir refoulé les tégumenU '""'" . ' . , , -

«ïw le plat de la lame. vers un pomt oppose de la arooB-

férence de l'abcès, on ramène à #u l'instrument par un mouvement brusque pour diviser d'un seul coup el r»pidement l'espèce de pont tégumenteux qui s'étend d'une ouverlun; à l'autre. On ne peut pas limiter an juste le point oti s'arrête le trancbanl du bistouri, on fait une échappée volontaire ; il en est de même dans Vapfration du phimosis, au moment où on divise le prépuce en ramenanlàsoiJe bistouri par un mouvement brusque et avec trop de force pour qu'on pui».' arrêter l'instrument, incontinent après la section des tisaus.

DES DÉSARtECULATIONS. 519

Ce n'est qu'après avoir longtemps expérimenté ce procédé d'amputation circolaire sur le cadavre que nous avons cru pouvoir l'appliquer à l'homme vivant et nous avons acquis la certitude que sur l'un comme sur l'autre il donne un très-beau résultat. C'est sur un malade de l'hôpital Necker, dont Tobservation sera rapportée plus bas, qu'il a été mis en pratique pour la première fois.

Ce procédé a sur l'amputation à lambeau l'avantage de ne donner lieu à aucune cicatrice ni à la paume, ni à la face dorsale de la main. Il a sur le procédé ovalaire l'avantage de ne point donner lieu à une cicatrice se prolongeant sur le dos de la main. En outre, il laisse une quantité de téguments suffisante pour que la tête du métacarpien soit recouverte de la manière la plus complète sur tous les points. De plus il ne laisse qu'une cicatrice ombiliquée, à peine visible, parce que le tissu inodulaire avec sa tendance rétractile, ramenant tous les téguments vers un centre commun, il en résulte une sorte d'ombilic presque imperceptible qui représente à lui seul toute la cicatrice. Il faut dire encore que, dans les cas oti l'altération des téguments est étendue au point de ne plus laisser ce qui est nécessaire pour tailler des lambeaux, il y a dès lors une préférence obligée pour ce procédé qui en pareil cas donne plus de téguments que le procédé ovalaire, parce qu'il ne perd pas d'ellipse tégumenteuse et utilise toutes les parties restantes.

Un inconvénient attaché à ce procédé, inconvénient qu'il est de notre devoir de signaler, consiste dans la difficulté qu'on éprouve pour arrivera l'articulation dans les cas où, la peau étant engorgée ou adhérente, on est clans l'impossibilité de la faire glisser pour la refouler à la face dorsale de l'articulation.

On pourrait dire aussi, mais c'est là une prévision purement théorique, que ce mode opératoire pourra donner lieu plus que certains autres procédés à la production de fusées purulentes dans la gaine des tendons, par cela seul qull ferme plus complètement qu'aucun autre la plaie d'amputation, et qu'il ne laisse d'autre issue à l'écoulement des liquides fournis par elle que l'orifice étroit de la plaie circulaire.

Je saisirai cette occasion d'examiner une opinion qui parait avoir beaucoup d'empire sur l'esprit de plusieurs chirurgiens, excellents juges en pareille matière. Cette opinion consiste à regarder comme plus avanta- |i;eu8CB les méthodes d'amputation dans lesquelles une incision profonde (»ât faite à la paume de la main, comme cela a lieu par exemple dans la méthode à deux lambeaux latéraux. On avance en faveur de ces méthodes cjiie l'incision palmaire a pour utilité de préparer aux liquides fournis par la plaie, un écoulement facile et qui prévient les fusées purulentes. Je ne sais jusqu'à quel point la crainte de ce danger peut suffire pour faire préférer un procédé évidemment moins parfait à tout autre égard que le procédé ovalaire et le procédé circulaire. Si l'on voulait toujours se

diriger dans le choix des procédés d'après le danger possible des fusks purulentes, on serait souvent conduit à gouverner sa pratique en mk d'éventualités qui ne se réalisent que rarement. Si les fusées parulenifs dans l'amputation des doigts étaient en quelque sorte la règle, on serailen droit d'attribuer une grande valeur à l'opinion que j'examine, mais encort resterait-il à prouver que ce genre d'accident est plus silrement évité [>ar l'amputation à lambeau que par les procédés ovalaire et circulaire, œ qui n'est nullement démontré. Et d'ailleurs le chirurgien n*a-t-il pas \mï combattre cet accident la ressource du drainage et des incisions faiie> avec opportunité ?

Nous pensons donc en résumé 4** qu'on a exagéré dans l'amputation <)<$ doigts la fréquence des fusées purulentes; 2" qu'à cet égard on a attribué aux procédés dans lesquels on incise la paume de la main, ^ry immunités que l'expérience n'a nullement démontrées comme leur i'i;tni propres; 3** que dans tous les cas la possibilité de combattre avantaiîeu>ement ces accidents quand ils surviennent, permet de ne pas subordcnn^^r le choix des procédés à cette seule considération. D nous a été donné [»iei. des fois de mettre en pratique le procédé circulaire sur le %'ivant et tolljo^^ avec succès, mais nous sommes obligé par la nature de cet ouvrage A nous borner à la relation du fait suivant dans lequel nous avons faii I^ première application de ce procédé.

Obs. — Le 49 juin 4844, est entré à l'hôpital Necker, salle Saint-Pierre. le nommé Louis Saunier, &gé de 28 ans, ^menuisier. Ce malade présentâiu Tarticulation de la première avec la seconde phalange de Tindicateur droit. une tumeur blanche avec carie et suppuration derextrémité des deux phaiiuges contiguës. C'est à la suite d*un violent coup de poing qu'est survenue, il ] a trois mois, cette maladie qui le met dans Timpossibilité de se livrer au^ travaux de sa profession. Soit que le coup dans lequel rarticulatioo a porte ait déterminé la fracture de la tête des os, soit qu'une inflammation suppuf^ tive intense se soit emparée de l'articulation et des extrémités osseuses qu» l*» constituent par leur contact, toujours est-il qu'il en est résulté une luaiiur blanche avec ouverture de la tumeur à la partie dorsale de rarticulationfi gonflement considérable de la totalité du doigt index ; il y avait en outr^ sur différents points du pourtour de l'articulation, trots petites fistules commun!* quant a^ ec elle. — Lorsqu'en saisissant l'extrémité du doigt on lui imprime des mouvements de rotation et de latéralité, on perçoit la seosatioB d'uo en* quement mou dû au frottement des surfaces articulaires malades.

L'impossibilité de conserver ce doigt étant reconnue^ je procédai le S6 juin à son amputation dans l'article en me conformant exactement aux règles de l'amputation circulaire ci-dessus décrite.

La désarticulation faite, je liai trois artères qui par suite de leur hypertrophie' versaient plus de sang que ne le comporte leur volume habituel à l'«^^^' normal.

Ces ligatures étant appliquées et la plaie ne donnant plus de sang. Je pi^''

quai le pansement par occlusion et fermai la plaie aussi exactement qu*il me fut possible par une série nombreuse de bandelettes agglutinatives se réfléchissant sur les faces dorsale et palmaire de la main. Je recouvris ces bandelettes d'un linge troué et cératé, puis de charpie, en soutenant le tout par des compresses longuettes et une bande roulée.

Jusqu'au huitième jour, n'ayant développé par la pression à l'extérieur du bandage aucune douleur vive et n'ayant reconnu aucun signe de réaction ni générale ni locale* je laissai le pansement en place jusqu'au 3 juillet, époque à laquelle je renouvelai le pansement. 11 y avait un peu d'empâtement à la paume de la main, trùs-peu de suppuration,

Le même pansement fut appliqué et dix jours après la plaie d'amputation était complètement cicatrisée^ ne laibsant qu'une cicatrice de trois lignes d'étendue^ correspondant au centre de la tète du métacarpien qui était complètement enveloppée par des téguments sains.

Le malade resta à l'hôpital jusque vci*s le milieu de juillet et fut présenté aux diverses personnes qui ont assisté à notre clinique.

AmpsteiioB dl|plt»le ftlnittltamée ou dftsarilevlBltou de pl««fearB

Plusieurs procédés ont été proposés pour la désarticulation des doigts en totalité. Nous ne parlerons que du procédé a lambeau unique latéral que nous avons modifié pour le cas où plusieurs doigts seraient malades, de telle sorte que l'un deux conservât sur l'on de ses côtés une quantité de téguments suflBsante pour permettre la formation dkin lambeau. — Un seul doigt peut avec le lambeau taillé sur sa partie latérale fournir une Ian<^ guette assez étendue pour recouvrir la plaie qui résulte de l'amputation de trois doigts.

L'opérateur, tenant les doigts à amputer porte franchement le bistouri sur Tarticulation du premier doigt qui se trouve à sa droite et continue a couper les suivants jusqu*à ce qu'il soit arrivé au doigt qui lui fournira le lambeau. Là il passe avec les plus grands ménagements le couteau à travers l'articulation afin de ne pas échancrer la base du lambeau, puis il enlève sur la partie latérale du dernier doigt amputé une grande languette dont il proportionne la longueur à la surface qui doit être recouverte.

Un lambeau ainsi taillé sur le cdté externe de l'indicateur pourrait recouvrir les trois articulations métacarpo-phalangiennes des trois premiers doigts.

Il y aurait une autre manière de pratiquer l'amputation de plusieurs doigts; ce serait, en partant de la partie moyenne entre l'annulaire et le médius, de tailler un lambeau pour deux articulations sur l'index eX un autre lambeau pour l'annulaire et le petit doigt sur ce dernier.

Dé«arilc«lBltoii dm premier iiiétac»rpleB.

L'amputation du premier métacarpien dans Tarticulation carpo-méucarpienne expose, quand on emploie le procédé à lambeau, à un aocideni assez gravei. Lorsque dans le premier temps de Topération on n'appc^je pas une grande attention à retenir la lame du bistouri au moment où l'en arrive au sommet de Tespace inter-osseux, on peut déborder le fond de cet espace et pénétrer dans l'intervalle du trapèze et du trapézoîde, c*e^à-dire, ouvrir la capsule générale du carpe et s'exposer à provoquer uor inflammation de la synoviale du poignet.

Un autre reproche que Ton peut adresser au procédé à lambeaa appliqua à cette amputation, c'est que le lambeau est très-inégal en épaisseur et qot son extrémité est toujours frangée. Enfin il expose à la blessure de la radiale à sa terminaison.

Quand on pratique l'amputation du premier métacarpien par le procède à lambeau, je conseille de chercher, avant l'opération, avec l'index de u main droite, le tubercule latéral qui se trouve sur la tête du premier mët^ carpien. Quand on a reconnu ce tubercule, on doit y appliquer l'index deu main gauche, afin d'avoir un guide dont on ne dépassera pas la hauteur.

On peut, à l'aide de ce point de ralliement, éviter la pénétration daj» l'espace compris entre le trapèze et le trapézoîde. Mais, comme il n'y a pas d'obstacle absolu à ce que cet accident ait lieu, j'ai été conduit à établir es principe qu'il fallait renoncer ici à l'amputation à lambeau, en tam qu'elle serait exécutée par le procédé ordinaire et n'employer que des méthodes qui permettent d'attaquer cette articulation par la partie externe. Gomme, d'une autre part, la méthode ovalaire est ici d'une*exécuti<m peu difficile, puisque la séparation des surfaces articulaires ne présente pas de grands obstacles, et comme d'ailleurs les résultats obtenus par cette méthode sont très-satisfaisants, j'ai cru devoir substituer définitivement le procédé ovalaire au procédé à lambeau.

1<* Amputation ovalaire.

Donnée anatomique. — L'articulation carpo-métacarpienne du premier métatarsien présente une disposition spéciale. Il y a emboîtement réciproque des surfaces articulaires. Le moyen d'union est une capsule orbiculaire plus épaisse en arrière qu'en avant, et interrompue en dehors par le tendon extenseur et celui du long abducteur du pouce.

Donnée physiologique. — En faisant exécuter au pouce un mouvement par lequel on le fléchit fortement au devant des autre s doigts, on rend apparent à la région sous-cutanée de la base du métacarpien^ un tubercule qui indique le lieu où se trouve rarliculation.

DES DÉSARTlCULATlOiNS. 523

La main du malado doit être placée dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination, les doigts retenus par un aide et le pouce mis dans l'abduction.

L'attitude du chirurgien est celle que nous avons indiquée pour toutes les amputations ovalaires.

Premier temps, — Saisissant le pouce malade avec la main gauche et le renversant en arrière et en dehors, l'opérateur pratique une incision transversale sur la face palmaire du pouce au niveau de sa réunion avec Téminence thénar. Puis le pouce est fléchi, en même temps que le médius et l'annulaire sont portés sous Téminence thénar pour servir de point d'appui et tendre les téguments. On fait alors la première incision oblique latérale que Ton continue sur la face dorsale du métacarpien jusqu'à ce que l'on ait dépassé son articulation. — Enfin Ton pratique sur la face dorsale du métacarpien une nouvelle incision qui, partant du point d'arrivée, viendrait aboutir au point de départ de la première.

Deuxième temps. — H s'agit d'énucléer l'os; on peut y parvenir de plusieurs manières. Si les chairs sont fermes et si l'ovale décrit par l'incision comprend une certaine étendue, on peut énueléer l'os et le disséquer en ne tenant que lui sans s'occuper des lambeaux. — L'os est comme extrait d'une excavation.

Si au contraire les chairs sont flasques et si la portion de téguments cernée par les incisions a très-peu de largeur, l'amputation se convertit en quelque sorte en une amputation à lambeaux latéraux. Il faut alors disséquer altemativement de chaque côté de la plaie pendant que l'on pince les téguments.

Pour faciliter cette dissection, il faut saisir le bistouri en plume à écrire et très-près de la pointe, de manière à pouvoir agir avec beaucoup de précision.

Troisième temps. — On imprime alors au pouce un mouvement de levier au moyen duquel on cherche à entre-bailier l'articulation par son côté externe et supérieur. — Les surfaces articulaires qui ne sont plus retenues que par la petite capsule fibreuse, permettent d*exécuter ce mouvement avec assez de facilité.

La pointe du bistouri, toujours tenue en plume à écrire, est plongée dans l'interstice articulaire par la face dorsale ; on coupe à droite et à gauche la capsule du dedans au dehors ; il ne reste plus qu'à sectionner la portion antérieure de cette capsule, et l'os est détaché.

Complications. — Il faut, quand on incise la portion interne de la capsule fibreuse, procéder avec beaucoup de lenteur, afin de ne point di-visèr, s'il est possible, l'artère radiale au moment oti die pénètre dans la paume de la main pour devenir arcade palmaire profonde.

Dans le premier temps de l'opération, lorsque l'on fait l'incision palmaire transversale, il faut pi^endre garde à ne pas tomber précisément dans

l'articulation métacarpo-phalangiennedu pouce et a ne pas l'ouvrir :c«, en renversant le doigt en arrière, on le luxerait facilement, ce qui grâeraii beaucoup pour le reste de la manœuvre. Il est donc important de reconnaître le siège précis de cette articulation et de faire l'incision transTorsale un peu au dessus.

Dans le deuxième temps de la désarticulation carpo-mëtacarpienae du pouce, on évitera les sésamoîdes en ne rasant pas Tos de trop près.

Dans le procédé ovalaire pour l'ablation des deux premiers on des dan derniers métacarpiens, je pratique toujours la section des os à leur pirtte moyenne avant de faire la désarticulation de leur extrémité supérieure.

Cette section préalable, que j'emploie dans la résection comme dâu l'amputation, diminue beaucoup les difficultés de l'exécution. Dans \m comme dans l'autre cas, on doit faire usage du davier A r€mmmtMmm poo: désarticuler les extrémités postérieures des os.

Appréciation, — Ce procédé, quoique d'une exécution moins rapide qo ne l'est le procédé à lambeau, offre un résultat des plus aTuntageux; câr il ne reste, après l'opération, qu'une cicatrice linéaire et toale l'émiiuaicf thénar est ménagée.

Cependant nous ferons remarquer, et c'est un reproche qoi pent êtr adressé à un grand nombre d'amputations ovalaires, que l'on exécote V temps le plus délicat de l'opération, c'est-à-dire la désarticulation, daiisl^ point le plus étroit de la plaie, c'est-à-dire dans le sonunet du V qoe forment les incisions latérales ; mais ici l'inconvénient que nous venoos d' signaler se réduit à peu de chose. Et encore y a-t-il moyen de l'attéoue: grandement par un modus faciendi qui sera indiqué plus bas.

Lorsque je pratique par cette méthode l'amputation des métacarpieib qui forment le bord de la main, j'ai coutume de porter l'indsion beaucoup plus vers la face dorsale que vera la face palmaire et je trouve i cette pratique plusieurs avantages.

i* Je pénètre dans l'articulation au travers de parties très-peu épaisses puisqu'il n'y a pour la recouvrir en arrière que les téguments et quelque> tendons aplatis.

â^ Je découvre d'emblée par ma première incision la jointure dans k point où il est le plus facile de l'ouvrir, ce qui évite les tâtonnements plu> ou moins prolongés à l'aide desquels on est obligé de rechercher Ysii

culation.

3^ Je reporte la cicatrice qui doit résulter de l'opération vers la h(x dorsale de la main, c'est-à-dire, vers le point où elle sera le nioio> ^gênante pour le malade ; car la partie véritablement usuelle de la wm est presque exclusivement la paume et non la face dorsale.

4' Un autro avantage très-marqué résulte de la facilité qu'on éprour<e à faire pc^néiror le bistouri par la face dorsale entre le métacarpicD qu'on enlève ot oolui qui lui est immédiatement contigu. Or, ce qa'

La main du malade doit être placée dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination, les doigts retenus par un aide et le pouce mis dans Tabduction.

L'attitude du chirurgien est celle que nous avons indiquée pour toutes les amputations ovalaires.

Premier temps. — Saisissant le pouce malade avec la main gauche et le renversant en arrière et en dehors, l'opérateur pratique une incision transversale sur la face palmaire du pouce au niveau de sa réunion avec l'éminenoe thénar. Puis le pouce est fléchi, en même temps que le médius et Tannulaire sont portés sous Téminence thénar pour servir de point d'appui et tendre les téguments. On fait alors la première incision oblique latérale que Ton continue sur la face dorsale du métacarpien jusqu'à ce que l'on ait dépassé son articulation. — Enfin l'on pratique sur la face dorsale du métacarpien une nouvelle incision qui, partant du point d'arrivée, viendrait aboutir au point de départ de la première.

Deuxième temps. — Il s'agit d'énucléer l'os; on peut y parvenir de plusieurs manières. Si les chairs sont fermes et si l'ovale décrit par l'incision comprend une certaine étendue, on peut énueléer l'os et le disséquer en ne tenant que lui sans s'occuper des lambeaux. — L'os est comme extrait d'une excavation.

Si au contraire les chairs sont flasques et si la portion de téguments cernée par les incisions a très-peu de largeur, l'amputation se convertit en quelque sorte en une amputation à lambeaux latéraux. Il faut alors disséquer altemativement de chaque côté de la plaie pendant que l'on pince les téguments.

Pour faciliter cette dissection, il faut saisir le bistouri en plume à écrire et très-près de la pointe, de manière à pouvoir agir avec beaucoup de précision.

Troisième temps. — On imprime alors au pouce un mouvement de levier au moyen duquel on cherche à entre-bàiller l'articulation par son côté externe et supérieur. — Les surfaces articulaires qui ne sont plus retenues que par la petite capsule fibreuse, permettent d*exécuter ce mouvement avec assez de facilité.

La pointe du bistouri, toujours tenue en plume à écrire, est plongée dans l'interstice articulaire par la face dorsale ; on coupe à droite et à gauche la capsule du dedans au dehors ; il ne reste plus qu'à sectionner la portion antérieure de cette capsule, et Tos est détaché.

Complications, — Il faut, quand on incise la portion interne de la capsule fibreuse, procéder avec beaucoup de lenteur, afin de ne point di-* viser, s'il est possible, l'artère radiale au moment où elle pénètre dans la paume de la main pour devenir arcade palmaire profonde.

Dans le premier temps de l'opération, lorsque l'on fait l'incision palmaire transversale, il faut pi'endre garde à ne pas tomber précisément dans

524 PAKT. U. — OPÉRATIONS SUR LES TISSCS.

l'articulation xnétacarpo-phalangienne du pouce et à ne pas l'oavrir:car. en renversant le doigt en arrière, on le luxerait facilement, ce qui g^Denii beaucoup pour le reste de la manœuvre. II est donc important de recxvnnaître le siëge précis de cette articulation et de faire l'incision transursale un peu au dessus.

Dans le deuxième temps de la désarticulation carpo-métacarpieoDe du pouce, on évitera les sésamoîdes en ne rasant pas Tos de trop près.

Dans le procédé ovalaire pour Tablation des deux premiers on des deax derniers métacarpiens, je pratique toujours la section des os à leur partie moyenne avant de faire la désarticulation de leur extrémité supérieare.

Cette section préalable, que j'emploie dans la résection comme dîiib l'amputation, diminue beaucoup les difficultés de l'exécution. Dans lan comme dans l'autre cas, on doit faire usage du davier A r^«eett«B pour désarticuler les extrémités postérieures des os.

Appréciation. — Ce procédé, quoique d'une exécution moins rapide qo* ne l'est le procédé à lambeau, offre un résultat des plus avantageux; c<ir il ne reste, après l'opération, qu'une cicatrice linéaire et tonte l'émineDCf thénar est ménagée.

Cependant nous ferons remarquer, et c'est un reproche qui peut èm adressé à un grand nombre d'amputations ovalaires, que l'on exécute k temps le plus délicat de l'opération, c'est-à-dire la désarticolation, dans V point le plus étroit de la plaie, c'est-à-dire dans le sommet du V que Uvment les incisions latérales ; mais ici l'inconvénient que nous venons à signaler se réduit à peu de chose. Et encore y a-t-il moyen de l'atténuer grandement par un modus faciendi qui sera indiqué plus bas.

Lorsque je pratique par cette méthode l'amputation des métacarpieD> qui forment le bord de la main, j'ai coutume de porter TindsioD beaucoup j^/ti^ vers la face dorsale que vera la face palmaire et je trouve j cette pratique plusieurs avantages.

1** Je pénètre dans l'articulation au travers de parties très-peu ^iss*^ puisqu'il n'y a pour la recouvrir en arrière que les téguments et qudqut^^ tendons aplatis.

â"* Je découvre d'emblée par ma première incision la jointure dans K point où il est le plus facile de l'ouvrir, ce qui évite les tâtonnements pii*^ ou moins prolongés à l'aide desquels on est obligé de rechercher l'arti culation.

3"" Je reporte la cicatrice qui doit résulter de l'opération vers la face dorsale de la main, c'est-à-dire, vers le point où elle sera le moifl' 'gênante pour le malade ; car la partie véritablement usuelle de la maiu est presque exclusivement la paume et non la face dorsale.

4** Un autre avantage très-marqué résuite de la fadlité qu'on éprouve à faire pénétrer le bistouri par la face dorsale entre le mëiaosrpiii) qu'on enlève et celui qui lui est immédiatement contigu. Or. ce qui

DES DÉSAHTICL'UTIONS. 525

(ait l'importance de ce point, c'est que tant que let ligamenti intermêtacarpiem ne tant pat divitét, la dàarticulation ne s'effectve pas, alors mente que tous les autifs moyens d'vtiicndi la jointure auraient cessé d'exister.

S> Ampalatioa par IranifixioB.

Le seul mode opératoire quej'aïe l'habitude d'enseigner Surle cadavre est assez curieux en ce qu'il conduit sensiblement au même résultat que celui de la méthode ovalaire, bien qu'on agisse comme on le Ferait pour pratiquer

Fig. lif.

CeltP fleure rrpreieDle la déurliculailon du premier mtUiciiriilen par Iran^riiian.

L« chirurgien Miiit atec lea doigti de ta main gauche le pouce du malade, le met en état lie flexion, reliche les musclei de l'émlnence tti^nar, et permet aln«l au blatourl Ue raier d*auiti prèa que posalble t'articulallon du premier métacarpien.

une amputation à lambeau. Voici en quoi consiste le modut faciendi, qui varie UD peu suivant que l'op^lion se Tait sur la main droite ou sur la maiD gauche.

Prenons d'abord la main droite. On ramasse fortement les chairs de réminencc tbénar avec l'index et le pouce et en Iléchissant un peu le méii<carpien,on fait pénétrer le bistouri tenu aplat dans la commissure intcrdigitalc du pouce cl de riiidicaleiir, on vient faire sortir la pointe de rinatrument en rasant de trèa-prrà l'articulation carpo-métacarpicnne du puuce, et Ton taille en manière de lambeau antérieur les chairs de î'énainence thénar en faisant sortir la lame de l'instrument au côté externe (lu premier métacarpien.

La partie antérieure de ranîculalion se trouvant ainsi franchement mise ù découvert, on s'occupe de la déFarliculalicn proprement dite et de Viiffranchissement de ta tête articulaire. Trois points doivent appeler ici

Tattention du chirurgien : ouurir la capsule en avant ^ sectioiiner le hument inter-osseux qui constitue la clef àe r articulation^ séparer au o'^u* externe de la tête du métacarpien le tendon du long abducteur du ymx

Une fois l'extrémité carpienne de Tos suffisamment afiranchie, od i^m^'Z^: le couteau à plein tranchant au dessous du métacarpien, et Ton sectionDt directement les chairs restantes sans tailler à proprement parler de lambeau. Il résulte de là une plaie linéaire exactement semblable a celle ip' l'amputation ovalaire peut donner.

Procédé par transfixion pour la main gauche, — Les deux procédés ne diiTèrent qu'en une seule chose. Au lieu de conmiencer en faisant pénétrer la pointe de Tinstrument dans la commissure interdigitale entre le puce et r indicateur, on le fait pénétrer à plat en rasant de très-près la pirtto antérieure de l'articulation carpo-métacarpienne du premier métacarpien

3« AmpnUiUoii à Umbeaa.

Pour pratiquer cette opération, il faut rechercher d'abord avec l'index de la main droite le tubercule latéral qui se trouve sur la tête du premier métacarpien.

Quand on a reconnu ce tubercule, la main du malade étant en supinaii h ou en pronation suivant que Ton veut opérer sur la main droite ou sur \i gauche, on doit y appliquer l'index de la main gauche, le pouce et le médius retenant le pouce malade.

On pénètre au milieu du pli cutané qui sépare le pouce de l'indicateur en tenant le bistouri verticalement et Ton marche d'avant en arrière, en s» rapprochant du métacarpien du pouce, jusqu'à ce que l'on soit arrivé au niveau de son articulation.

Portant alors la pointe de l'instrument sur le lieu où siège l'articulation, en même temps que la main gauche fait exécuter un mouvement de luxation en dehors, on ouvre la jointure. Puis, passant le bistouri à plein irauchant de l'autre côté du métacarpien, on vient tailler un lambeau à la partit' externe en replaçant le pouce dans sa position habituelle et en croisant fortement les deux mains.

Désartieulatlon dm cinquième métacarpien.

La désarticulation du cinquième métacarpien n'exposant pas à rinconvenient d'ouvrir les articulations des os du carpe et d'une antre part le procède ovalaire offrant ici certaines difficultés d'exécution eu égard a la prcrfbodeur à laquelle il faut désarticuler, le procédé a lambeau nous parait préférable

Donnée anatomique, — Le cinquième métacarpien s'articule avec T^^ crochu par emboîtement réciproque, comme le premier métacarpien «vec le trapèze.

DES DÉSARTICUUTIONS. 527

Les moyens d'union consistent dans une capsule orbiculaire, très-forte à sa face palmaire, mince à la partie postérieure et qui manque du côté où l'os s'articule avec le quatrième métacarpien.

La synoviale est commune aux deux derniers métacarpiens, mais un |)oint important à se rappeler, c'est la saillie considérable que forme la tête de Tos du côté de son articulation avec le quatrième métacarpien et le ligament inter-osseux très-fort qui unit ces deux os et qui est le principal obstacle à leur séparation quand il faut désarticuler.

La main du malade doit être mise en supination si Ton opère sur la main gauche, en pronation si c'est sur la main droite ; car il faut que toujours le bord cubital de la main du malade réponde à la gauche de l'opérateur. Le chirurgien placé devant la main du malade explore sur le bord cubital de cette main, l'os qu'il va enlever et remonte jusqu'à son articulation carpo-métacarpienne sur laquelle il applique l'indicateur, en même temps que le médius et le pouce saisissent l'auriculaire et l'écartent des autres doigts qui doivent être tenus par un aide.

Premier temps. — Le couteau étant tenu verticalement, on commence l'incision entre l'annulaire et le petit doigt en rasant le cinquième métacarpien. On marche d'avant en arrière jusqu'à ce que le bistouri soit arrivé contre une saillie osseuse par laquelle il est arrêté tout court. Cette portion osseuse n'est autre chose que le relief formé par la tête du cinquième métacarpien. Arrivé là, on fait un double débridement des téguments de la main, l'un à la face dorsale de l'articulation, l'autre à la face palmaire.

Deuxième temps. — On procède à la section du ligament inter-osseux. Pour cela on porte la pointe du couteau dans le fond de la plaie, en l'inclinant vers l'axe de la main. Autrement on tomberait toujours sur le relief osseux qui a arrêté le tranchant du bistouri et qui se rapproche beaucoup plus de Taxe médian de la main qu'on ne le croirait d'après la direction du métacarpien. Il s'agit donc de tourner l'obstacle.

Il importe de se souvenir qu'il y a'beaucoup plus de parties molles à la fijce palmaire qu'à la face dorsale de la main, afin de ne pas s'égarer dans la masse charnue de l'hypothénar et de chercher l'obstacle en se rapprochant du côté dorsal. Quand on est tombé sur le ligament inter-osseux, on entend un léger craquement et immédiatement l'articulation est ouverte, à J'aide d'un mouvement de luxation exécuté par la main gauche. On achève de couper la capsule avec la pointe du bistouri en contournant l'articulation. Troisième temps, — Quand on a détruit tout ce qui retient encore la tête du métacarpien, on passe le bistouri à plein tranchant, et lorsqu'il est engagé, on ramène le doigt dans sa position normale. L'opérateur, croisant alors fortement les deux mains, vient tailler parallèlement au bord cubital de la main un lambeau que l'on doit prolonger jusqu'à demi-hauteur de la première phalange.

Sans cette dernière précaution le lambeau serait trop court ; car le bord

libre de la palmure cutanée qui unit le quatrième doigt au cinquième déborde de plusieurs millimètres le pli cutané qui sur le bord cubital de la main indique 1 origine du cinquième doigt.

J'ai apporté à ce procédé une modification qui rend son exécution bea'tcoup plus rapide :

Au moment où dans le premier temps oaestarrivé sur le relief que fonue la tête du cinquième métacarpien, je dévie le tranchant de riDstmmeDt et je le porte vers le quatrième métacarpien pour faire dans cette direction le double débridement cutané dorsal et palmaire.

Très-souvent il arrive qu'en agissant ainsi, on fait du mémo coup (x* (Kbridement et la section du ligament inter-osseux, ce qui donne au procvlo une rapidité extrême en permettant do luxer immédiatement la ti*tc t métacarpien'et de passer le bistouri du côté opposé.

Le reste de Topération se fait comme nous Tavona déjà indiqué.

Le seul inconvénient qu'on puisse reprocher à ce procédé, c'est iaov dure de l'incision, coudure qui donne un résultat quelque peu disgracieuv.

Procédé par Iransfixion (Lisfranc). — Dans cette variété du proréit -^ lambeau, on commence par tailler le lambeau en rasant rextrémitéiin métacarpien près de son articulation carpienne ; on traverse toute l'ép^i)* seur du bord cubital de la main et on détache le lambeau depuis la ^^ jusqu'au sommet. Puis reprenant entre l'annulaire et le petit duii.n, <^ fait le deuxième temps de l'opération conune nous avons décrit le prem^r dans l'autre procédé, et l'on désarticule de la même manière que daosif cas précédent.

Méthode- ovalaire, — On commence, à 1 centimètre au dessous de l'af»^ physe styloïde du cubitus, une incision qui, après avoir contourné le i»!' qui sépare la première phalange du petit doigt de la paume de la m^ii]. vient se terminer en mourant, à 4 ou 5 millimètres au dessus du point <i' départ. Ecartant alors les lèvres de la plaie, on passe le bistouri au disons de la partie moyenne de l'os, et l'on détache toutes les parties iu<*ll" qui s'y insèrent (Liston).

Avantd'ouvrir l'articulation carpo-métacarpienne, il fautavoirsoindci**")perlesligamentsqui unissent les côtés du quatrièmeetducinquiémemétai"'^^' pien. L'instrument sera introduit d'autant plus facilement entre les deuxn tacarpicns que l 'incision aura été faite plus avant dans l'espace inler-o&^ux

On facilite beaucoup la séparation des surfaces en imprimant au dk'^'carpien un mouvement de flexion vers la paume de la main. C'est d^^^ cette attitude que par la face dorsale on ouvre Tarticulation.

Déaartlcnlation du poignet.

Le procédé à lambeau est d'une rapidité d'exécution qui laisse peu de d^ '' à désirer; mais on peut reprocher au procédé généralement connu «p '

tend à mettre à découvert les apophyses styloîdes du cubitus et du radius, lesquelles constituent précisément les deux points qui ont le plus besoin d'être recouverts par les téguments. On conseille en effet de faire suivre au tranchant du couteau pour la section des téguments de la face dorsale du poignet, une ligne courbe à convexité inférieure. Il résulte de la que les deux extrémités relevées de la courbe viennent précisément tomber sur les apophyses styloîdes et tondent à découvrir les parties qui ont le plus besoin de téguments après l'opération.

D'ailleurs cette manière d'agir est contraire à ce principe, que dans une série d'incisions superposées, jamais les incisions superficielles ne doivent porter sur des points qui seront conservés. Il devenait donc utile de faire subir des modifications au procédé ordinaire.

Pirooédé à kunbeav.

Donnée anatamique, -^ L'articulation du poignet appartient aux condylarthroses. Les surfaces articulaires sont du côté de la main un condyie brisé ayant son grand diamètre dirigé transversalement. Du côté de l'avant-bras la cavité de réception est formée par le cubitus et le radius. Les moyens d'union sont : 1^ le ligament latéral externe qui naît de l'apophyse stylolde du radius et qui est le plus volumineux; 2* le ligament latéral interne qui est le plus grêle et qui naît du sommet de l'apophyse styloîde du cubitus pour se rendre au pyramidal et au pisiforme ; 3* les ligaments antérieurs qui sont au nombre de trois et naissent tous de la face antérieure du radius ; 4° les ligaments postérieurs qui naissent également du radius, et qui sont moins forts que les précédents ; 5^ enfin, en avant et en arrière, les tendons des muscles fléchisseurs et extenseurs qui consolident l'articulation.

Donnée physiologique, — Au moyen des mouvements que l'on fait exécuter au poignet, on détermine d'une manière très-précise le siège des apophyses styloîdes radiale et cubitale, ainsi que la ligne courbe inter-* articulaire, qui cependant est masquée par la réunion des tendons extenseurs.

Attitude, — La main du malade étant mise en pronation de telle sorte que ses deux bords soient dans le même plan horizontal, un aide saisit l'avant'bras, en ayant soin de faire la compression des artères radiale et cubitale, en même temps qu'il rétracte la peau fortement en arrière à la face dorsale de l'articulation. Pour cela il doit appliquer les quatre doigts des deux mains à la face antérieure de l'avant-bras sur le trajet des artères, tandis que les deux pouces appliqués sur la face dorsale servent à retirer la peau du poignet en arrière.

Le chirurgien se place devant le membre, la main gauche en supination. de telle sorte que la paume de sa main réponde face pour face à celle du

532 PART. 11. — OPÉRATIONS SUR l£& TISSUS.

de celte joioture, les délsbrements auxquels donne lieu la désarticolatioiL

et la grande étendue de la surface traumatique.

Toutefois, comme on peut être forcé de pratiquer cette opératira dus certaines circonstances données, nous déciirons ici le procédé de Dopnytren, lequel nous parait mériter la préférence sur le procédé circulaire.

Donnée analomigue. — Cette articulation est un ginglyme angulaire; elle (ilTrc un des exemples les plus remarquables de. l'engrènemenl nrticuUtre parfait. La principale résistance est due aux ligaments latéraux. Il impone auB^ de se rappeler que la ligne articulaire est obliquement dirigée de bnu en bas et de dehors en dedans.

Donnée physiologique. — Lorsqu'on fait exécuter à l'avant-bras desmoQ-

Fig. 61.

Celle OguTc représenle le premier lenipt de la désarticulation du coude. Le bru t>t écarté du tronc, l'avanl-braa mla en soplnation et légèreini^iit néctil. La main giu^ de l'opérateur salilt la maise charnue de la partie anlérleure et supérieure de l'aïuihn», tandis que le couteau tenu de la main drolle cal plongé A la partie Interne i* membre de nMnlèra i raier les et de l'avant- bras. La ligne ponctuée indiqua la direetM que doit luitre l'insiriuneot pour la conrection du lambean.

vements de supination et de pronation, ainsi que des mouvements de flexioa et d'extension, on seul très-bien avec l'indicalcur l'articulatioD du radit» et la ligne inter-articulairc qui le sépare de la petite télé de rhumërus- La cupule du radius est très-serrée contre le condyle dans la supiiM-

tion et Textension, mais elle s'en écarte dans la demi-flexion et la pronation. Cette donnée a son utilité pour Tcxécution de Tun des temps de l'opération.

Ce qui met obstacle à l'exagération du mouvement de supination, c'est la manière dont le radius se trouve comprimé à ses deux extrémités, à mesure que ce mouvement est porté plus loin. Aussi, quand on veut péné* trerdans l'articulation du radius avec l'humérus, est-il nécessaire de ne pas placer l'avant-bras dans la supination, car les deux surfaces articulaires sont étroitement pressées l'une contre l'autre. Il faut pour entre-bâiller l'articulation imprimer au radius un mouvement de pronation, et alors l'accès est facile.

Pour bien reconnaître la tête du radius, l'avant-bras étant fléchi, on cherche, en promenant les doigts suivant un trajet descendant sur le côté externe de l'humérus, une saillie toujours facile à reconnaître même chez les sujets qui ont le plus d'embonpoint. Cette saillie est celle que forme l'épicondjie humerai. A la distance de 0",0I6 à 0",018 au-dessous de l'épicondyle, existe une autre saillie constituée par la tête du radius, saillie séparée de la première par un interstice facile à déprimer chez les sujets maigres, mais qu'il n'est pas nécessaire de sentir pour atteindre le but qu'on se propose.

Donnée conventionnelle. — Chez les adultes Tépitrochlée est de 0",0i5 à 0",0I8 plus haut que Tarticulation radio-humérale ; c'est donc 0*,0J5à 0"*,0i8plu8 bas que l'épitrochlée, qu'il faut faire pénétrer le couteau poui i*avei*ser le membre au devant de la ligne inter-articulaire.

Attitude. — Le bras du malade doit être écarté du tronc de manière que son axe soit perpendiculaire à celui du corps. L'avant-bras mis en supination doit être légèrement fléchi, ainsi que je l'ai établi pour toutes les articulations au contact desquelles on pratique la transfixion avec le dessein d'ouvrir ou de mettre à nu la capsule articulaire.

Le chirurgien se place à la partie interne du membre. Avec la main gauche il saisit par pincement toute la masse charnue qui se trouve à la partie antérieure et supérieure de l'avant-bras et la soulève for- U^ment. L'indicateur est placé sur l'articulation radio-humérale et le pouce est appliqué sur la face interne du membre au-dessous de l'épitrochlée.

Premier temps. — L'opérateur armé d*un couteau à un seul tranchant le plonge dans la partie interne du membre, 0",015 à O^^OIS au-dessous de l'épitrochlée, rase l'articulation et vient faire sortir l'instrument au devant de l'articulation radio-humérale, en retirant l'indicateur qui avait été appliqué sur celle-ci pour servir de guide.

Le bras étant alors mis dans l'extension, on taille un lambeau de 7 à 8 centimètres à la face antérieure du membre en longeant les os de l'avantbras ; un aide relève immédiatement ce lambeau.

Ii34 PART. II. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

Dans ce premier temps il faut procéder avec lenteur pour raser de trî*»près Tarticulation et pour ne pas blesser le doigt qui signale la positioa précise de la jointure radio-humérale.

Aussitôt que la transfixion a été pratiquée, il est très-utile de mettre Tavant-bras dans Textcnsion, afin que, les parties molles étant bien tendot^s. le lambeau se taille plus facilement et soit régulièrement arrondi à sim extrémité.

Si ce premier temps est bien exécuté, et si Ton a eu soin de fléchir convenablcment Tavant-bras pendant la transfixion du membre , on ouvre presque toujours la partie antérieure de Tarticulation radio-humérale, ce qui facilite singulièrement le deuxième temps de l'opération.

Deuxième temps. — Il s'agit de pénétrer dans Tarticulatioa du radius et de l'humérus, en même temps que l'on coupe les téguments qui sont à la partie postérieure du cubitus.

Pour cela il faut fléchir légèrement l'avant-bras, le mettre en pronation, puis, saisissant le couteau en serpette, on le porte sur Tarticulation ra<liohumérale en lui donnant une telle obliquité que le tranchant soit dirigé de haut en bas et de dehors en dedans.

L'indicateur est reporté dans la plaie pour sentir l'articuladoa et guider la marche du couteau qui entre avec force jusqu'à ce que le traochant son arrivé contre le cubitus; on contourne la face postérieure de cet os en coupant la peau et cette seconde incision vient tomber sur rextrémite interne de la première.

Troisième temps, — Le chirurgien, qui jusqu'alors s'était tenu à la partie interne du membre, se place directement devant la main du nudade. Saisissant alors l'avant-bras avec la main gauche mise en supination, i! détache l'insertion du brachial antérieur à l'apophyse coronoîde, puis il coupe tout ce qui reste de fibres ligamenteuses sur les côtés de Tolécrane.

Quand cette manœuvre est bien faite, il suflit d'une traction légère exercée sur l'avant-bras pour que l'olécrane sorte de sa cavité. Ou pas^ alors le couteau à plein tranchant derrière cette émincnce osseuse pour détacher l'insertion du triceps et retomber dans l'incision tégumentaire faite à la partie postérieure de l'articulation.

Dupuytren se servait quelquefois dans ce procédé de la sde pour couper l'olécrane au niveau de son col et le laisser adhérent au triceps.

Cette opération mixte, qui n'était plus une simple désarticulation, rendaii Texécution de la manœuvre plus longue et plus difficile sans avoir aucune utilité pour le résultat définitif. Elle n'avait d'autreJbut que de ménager l'ijiscrtion du triceps. Or, ce muscle s'insérant très-solidement sur les côtés et jusqu'à l'extrémité inférieure de l'humérus, meut cet os tout aussi bien quand l'insertion olécranienne est sacrifiée que quand elle est respectif D'ailleurs le tronçon d'olécrane qu'on laisse ainsi dans la plaie y jooe presque le rôle de corps étranger. Il ne faut jamais d'ailleurs, sans une

nécessite impérieuse, réunir dans une même plaie d'amputation, des surfaces artieulairies et des surfaces de section osseuse, puisque c'est y réunir les inconvénients des amputations dans la continuité à ceux des amputations dans la contiguïté.

Complications, — Lorsque dans le deuxième temps de l'opération, on veut faire pénétrer le couteau dans l'articulation radio-humérale, si Ton a préalablement taillé te lambeau trop au-dessus de la ligne articulaire et si Ton n'a pas eu le soin de replacer l'indicateur sur l'articulation du radius avec l'humérus, il arrive quelquefois que l'on tombe au-dessus de la petite tête de l'humérus que l'on prend pour la tête du radius. On ne reconnaît Terreur qu'après d'inutiles efforts. Il suffit de signaler la possibilité de cette faute pour justifier l'utilité de notre donnée physiologique.

Si, au lieu du couteau à un seul tranchant, on emploie le couteau à deux tranchants, on se prépare de grandes difficultés pour l'introduction du couteau dans rarticulation radio-humérale, la saillie médiane du couteau a deux tranchants étant arrêtée et pincée entre les surfaces articulaires, avant que Ton n'ait pu arriver jusqu'au cubitus.

Désaritcolailoii seiH^ulo-lmmérale.

Une foule de procédés ont été indiqués pour cette désarticulation. Dupuytren la faisait à un seul lambeau supérieur taillé dans le deltoïde. Lisfranc taillait deux lambeaux, l'un antérieur, l'autre postérieur; Larrey employait la méthode ovalaire ; enfin le procédé circulaire de Ledran a été modifié par Alanson, Cornuau, Sanson et d'autres chirurgiens. Tous ces procédés sont utiles à connaître; car chacun d'eux peut avoir son application dans la pratique. Nous décrirons d'abord le procédé de Lisfranc, procédé remarquable par sa rapidité d'exécution.

Donnée anatomique. — L'articulation scapulo-humérâle est une énar- (iirose. La cavité de réception de la tête de Thumérus est formée par la cavité glénoide de l'omoplate, cavité à grand diamètre dirigé verticalement, à surface deux ou trois fois moindre qu'il ne le faudrait pour contenir celte tête. Aussi exîste-t-il une cavité supplémentaire formée par /es apophyses coracoîde et acromion de l'omoplate et par le ligament fibreux qui les unit.

Co ligament acromio-coracoïdien est un faisceau fibreux triangulaire cpii s'étend du sommet de Tacromion à toute l'étendue du bord postérieur cle l'apophyse coracoîde. Le bord postérieur de ce ligament est séparé de rextrcmité delà clavicule par un petit espace rempli de tissu adipeux, espace habituellement déprimé et toujours facile à sentir. Ce point est important à connaître, car c'est là qu'on doit faire pénétrer le couteau. La clavicule s'articule par son extrémité scapulaire avec le bord antérieur de Facromion, un peu en arrière du sommet de cette apophyse qui

la dépasse. L'ensemble de ces parties forme la voûte acromiale qui s'avance en dehors de la cavité glénoïde dans une étendue d a peu près 0",0i7 et qui recouvre la tête de Thumérus à la partie supérieure.

Les moyens d'union de Thumérus avec la cavité glénoïde sont une capsule fibreuse lâche, incomplète en plusieurs points où elle est remplacé»' par les tendons des muscles qui entourent l'articulation et qui viennent se fixer soit à Thumérus, soit à Tomoplate.

Attitude. — Le malade est assis le bras écarté du tronc et se rapprochant de la position horizontale. Un aide le soutient dans celte attitude. Nous supposons qu'on opère sur l'épaule droite ; les modifications que nécessite l'opération sur le côté gauche seront indiquées ultérieurement

L'opérateur se place eu dedans du membre devant le malade. Il cherche à reconnaître avec l'indicateur droit le point compris entre rexlrémii»de la clavicule en arrière, le bec de l'acromion, le ligament acroniiocoracoïdien en dehors et l'apophyse coracoïde en avant.

Ce point étant bien déterminé, on applique un peu en dehors de lui h* pouce de la main gauche, puis embrassant le moignon de l'épaule avec la paume de la main, on relève avec l'index et le médius le bord postérieur de Faisselle aussi haut que possible.

Le couteau doit avoir 0",216 à 0",260 de longueur, être mince et élrt«ii. construit comme un couteau à deux tranchants.

Premier temps, — Le couteau saisi de la main droite est plongé Jusqu'en manche dans le point indiqué parle pouce. On donne à rinstninient uue obliquité suffisante de haut en bas et d'avant en arrière pour passer derrière la tête de l'humérus qui est rasée de très-près ; puis on vient fairt' sortir la pointe au quart postérieur du creux de l'aisselle. L'exécution ilc cette manœuvre n'est possible qu'à la condition de relever fortement avec la main gauche le bord postérieur de l'aisselle.

Deuxième temps, — Dégager le couteau de dessous la voûte acromiale. et pour cela couper la portion de ligament acromio-claviculaire qui est la plus rapprochée du bec de l'acromion ; de plus tailler le lambeau postérieur : voilà pour le deuxième temps.

De la main gauche on saisit le bras tout en le maintenant dans la méist* attitude ; on abaisse le manche du couteau de manière à pouvoir passer sous le crochet de l'acromion, puis faisant avancer le talon de l'instniment sans déranger la pointe, on coupe par pression, en s'aidant île quelques oscillations de la lame du couteau, le ligament coraaxla^iculaire.

Quand le couteau est affranchi de la voûte acromiale, on relève W manche de l'instrument de manière que la lame soit verticale, et l'on taiJie à la partie postérieure de l'épaule un lambeau de 0",081 à 0*,i08 eu rasant la face postérieure de l'huménis.

Le lambeau est immédiatement relevé par un aide, et, si l'on a bieu

rasé la tête bumérale au moment de la transfixion, on trouve la capsule largement ouverte.

Troisième temps. — Onfait exécuter à Thumérus un mouvement de bascule en plaçant les quatre doigts de la main gauche à la partie interne du bras et le pouce en dehors. On ramène le bras contre le tronc, en même temps qu'on le tire un peu en bas ; on fait saillir la tête de Thumérus en dehors. On entre alors à plein tranchant entre la tête de l'humérus et la voûte acromiale en donnant au couteau une direction parallèle au plan que forme cette voûte, c'est-à-dire oblique de haut en bas et d'avant en arrière.

Une fois arrivé sur le côté opposé de la tête humérale, on relève le bras pour le placer horizontalement, et avec le couteau tenu verticalement on rase de très-près l'humérus en taillant un lambeau moins long que le précédent. Mais avant de séparer ce lambeau il faut qu'un aide placé derrière le malade saisisse avec le pouce et l'index le bord inférieur du lambeau dans l'artère compris entre l'articulation et le couteau afin de comprimer l'espace humérale.

Analysons quelques particularités de ces divers temps {côté droit). Dans la position que l'on donne au membre avant l'opération, on met là capsule articulaire dans le plus grand relâchement possible à sa partie supérieure et par conséquent dans l'attitude la plus convenable pour en permettre la transfixion. De plus la tête de l'humérus est abaissée et par conséquent laisse entre elle et la voûte acromiale un peu plus d'espace pour permettre de passer le couteau.

Si dans le premier temps on n'a pas reconnu bien exactement la petite dépression dans laquelle on doit pénétrer, on tombe sur la clavicule ou sur Tacromion, et le couteau ne peut pas entrer.

Lorsque le couteau a été bien engagé, il faut le rapprocher de la direction verticale au risque de toucher la tête de l'humérus. Sans cela on est exposé d'une part à ne pas traverser la capsule articulaire, d'une autre part à faire sortir le couteau au milieu de la face postérieure de l'épaule, surtout si Ton ne relève pas fortement en haut le bord postériearde l'aisselle. Quand la pointe de l'instrument a transpercé l'aisselle dans le lieu convenable, il faut, avons-nous dit, le faire pénétrer jusqu'au manche. L'instrument ainsi engagé agit avec plus de force et de précision, et l'on n'est pas exposé à couper avec le tranchant dorsal la partie latérale du tronc et de l'aisselle. En effet, quelque précaution que Ton prenne pour ne pas faire exécuter de mouvements à la pointe du couteau pendant que l'on dégage Je talon de dessous la voûte, la peau est toujours entamée lorsqu'on se sort d'un couteau tranchant sur ses deux bords dans toute leur longueur.

Pendant que l'on coupe le ligament acromio-coracoîdicn, si l'on tient le couteau trop fortement relevé, le talon de la lame est arrêté par la pointe de Tapophyse acromiale qui déborde en avant l'articulation acromio-claviculairc, et il est impossible de le dégager. C'est pour cela qu'il faut abaisser

un peu le manche du ccmteau de manière que sa lame soit parallèle aapba de la voûte aeromiale.

Il faut en même temps soulever la totalité de rinstniment pour appliquer le plat de la lame sous la face inférieure de Tacromion. On évite ainsi un autre écueil, celui qui consiste à tomber sur la tête de l'huméraB, qui peoi elle aussi, arrêter le tranchant du couteau.

Pendant que l'on taille le lambeau postérieur, il faut avoir soin de teair le couteau bien verticalement ; autrement on altérerait le caractère du procédé ; on taillerait un lambeau supérieur au lien de tailler un iambeaa postérieur.

Lorsque le lambeau postérieur est relevé, il arrive quelquc^fois que la capsule n'est pas ouverte. Il faut alors exécuter cette partie de ropératioo. Pour cela on coupe perpendiculairement sur la tête humérale la capsule et rinsertion des muscles qui se fixent à la partie -supérieure de rbumën». L'impcifection qui consiste à n'avoir pas ouvert la capsule dans le premî^ temps rend l'opération plus difBcile et plus lente et Ton perd en quelque sorte le bénéfice de ce procédé.

Lorsque dans le troisième temps on a passé le couteau derrière la tète de l'humérus, si l'on ne rasait pas de très-près la face antérieure de cet os, on serait exposé à couper l'artère humérale.

Modification du procédé quand on agit sur le côté gauche. — Si Fon était parfaitement ambidextre, les mains changeraient de rôle, et TopératioD se ferait exactement de même dans tous ses temps. Mais, comme on n'est jV mais aussi sûr de la main gauche^ quelque habileté que l'on ait acquise à cet égard, il vaut mieux se servir toujours de la droite dans une opëradon de ce genre.

Le chirurgien doit se placer au côté externe du bras et un peu en arrière du malade.

La main gauche étant en pronation, on place l'indicateur sur la fossette dont nous avons parlé pour indiquer le point où doit sortir le couteau; le pouce sert à relever fortement le bord postérieur de l'aisselle.

A la réunion du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs du creui de r aisselle, la main droite plonge le couteau de bas en haut et presque verticalement, en rasant d'aussi près que possible la partie postérieure de la tête de l'humérus.

La pointe du couteau continuant sa marche est bientôt arrêtée par la face inférieure del'acromion. C'est alors seulement qu'il faut rapprocher de soi le manche du couteau et par conséquent incliner la lame de bas en haut et d'arrière en avant.

Quand la pointe du couteau est arrivée au niveau de l'espace membraneux de la voûte acromio-coracoîdienne, espace qui est indiqué par un défaut de résistance et par l'index de la main gauche, on fait pointer le coih teau qui doit pénétrer jusqu'au manche.

Ou relève ensuite le manche et on abaisse autant que possible la pointe aiîn de dégager la lame de l'igstrumenl de dessous U projection de lacroœinn .

Fig. 63.

Cette ûgure reprMeDlle premier temps de la désarticulation de l'épaule, exécuté lur le Itraa gauche. L'opérateur embraue avec la paume de la main gaiidie le moignon de l'épaule, landli que le couteau aalil de la main droite est plongé de bas en haut et prèsqov vertlealemeot, de manMre à laur d'auitl prts que posrible la partie postérieure de la t^le da l'bunérM.

Aussitôt la lame dégagée, on abaisse le poignet pour mettre le couteau i-n ligne verticale et l'on taille le lambeau postérieur en rasant l'os comme ilans le cas précédent.

Puis entrant à plein tranchant au-dessous de ta voûte acromiale et parall.-lementà elle, ou passe de l'autre côté de la tête de l'bumérus, à la Tace I nu^rieure duquel on taille le second lambeau avec le couteau tenu verti -.tlemcni.

Avant que le lambeau ne soit détaché, un aide placé devant le malade

toujours quelque difficulté, attendu que Ton agit dans Tangle fomépirk réunion des lambeaux. Enfin, comme cela a lieu dans presque toutes Ws opérations ovalaires, on exécute la désarticulation, c'est-à-dire, le tm}» le plus difficile^ dans le point le pins étroit de la plaie.

Le sujet étant assis sur un siège assez bas et le tronc incliné dacotr opposé à celui sur lequel on opère, je me place en avant du membre pour le bras droit et en arrière pour le bras gauche.

Si j'opère sur le côté droit, je viens porter la base du couteau sur U partie postérieure et inférieure de la racine du bras, je coupe jusqu'à l'o à plein tranchant, puis suivant une direction légèrement courbe, je remonte jusqu'à ce que le tranchant réponde au milieu de la voûte acn^ miale. Reportant alors la base du tranchant dans le point où j'étais arrité. je descends sur la partie antérieure de l'épaule par une incision symétrique à la première.

Mais en venant tomber sur l'extrémité inférieure de la première incision, il faut avpir soin de ne diviser que les téguments et de réserver U section de l'artère pour le moment où la désarticulation aura été faite.

On procède alors à la désaiticulation, puis on passe le couteau derrière la tête humérale et l'on termine en coupant les vaisseaux que l'on peut, mais avec quelque difRculté, comprimer avant la section.

Celte difficulté de comprimer les vaisseaux avant de terminer Ibpération est à peu près le seul reproche que l'on puisse adresser à ce procédé.

Notons ensuite qu'afin d'avoir des téguments en quantité suffisante pour recouvrir la plaie, il faut avoir soin de faire les deux incisions un peu convexes, de telle sorte que la pointe du V qui répond è racromion soit très-étroite. De cette manière, il est vrai, le procédé ovalairese rapproche un peu de l'amputation à lambeaux, mais cette circonstana' est amplement compensée par la perfection plus grande du résultat.

Procédé oiroulaire.

On fait à quatre travei^s de doigt au-dessous de l'acromioD, une incision circulaire, qui n'intéresse que la peau. On dissèque les tégumeots et un aide les relève jusqu'au niveau de l'articulation. Cette dissectieu doi^ s'étendre principalement sur les côtés.

Puis on divise le deltoïde par une section oblique, en nmrchantde bas en haut et transversalement, en même temps que l'on abaisse lememhri? pour chercher la capsule articulaire et la couper. On fait basculer la tète de l'humérus en dehors et l'on passe le couteau du côté opposé. On rasel^ partie interne de l'humérus, et quand les vaisseaux sont comprimés od détache les muscles de la partie interne du membre.

chiale. C'est alors que Ton coupe verticalement toutes les parties qui sont au-dessous du couteau.

Ce procédé a l'avantage d'être assez rapide dans son exécution et de donner un beau lambeau supérieur qui s'applique par son propre poids sur la surface saignante; en somme le moignon de l'épaule est jusqu'à un certain point conservé. Mais il présente un inconvénient, consistant d'abord en ce que l'on saisit l'artère beaucoup plus difficilement que dans le procédé de Lisfranc. De plus il reste à la partie inférieure de la plaie un cul-de-sac dans lequel le pus tend à s'accumuler et à fuser vers la paroi latérale du tronc.

J'ai quelquefois pratiqué sur le cadavre la désarticulation scapulohumérale par un procédé très-expéditif, mais que je considère comme peu avantageux cliniquement. Voici en quoi il consiste : glisser le couteau entre les vaisseaux et l'os, pénétrer dans l'articulation par sa partie inférieure, sortir en taillant un lambeau externe, puis terminer après coup le lambeau interne. Ce procédé a pour seul avantage, de pouvoir être pratiqué sans changer en rien la position horizontale du sujet.

Procédé OTslaire (Larrey).

On commence par une incision verticale rectiligne qui, partant du bord externe de l'acromion, divise toute l'épaisseur du deltoïde sur la ligne médiane de ce muscle parallèlement à ses fibres. On la prolonge a 5 ou G centimètres au dessous de cette apophyse. Cette incision se termine par conséquent au niveau du col de l'humérus.

De l'extrémité terminale de cette première incision on fait partir deux incisions obliques latérales qui viennent aboutir au point où les parois antérieure et postérieure du creux de l'aisselle se terminent sur le bras. La face interne du membre ne devra pas être intéressée, attendu qu'elle contient les vaisseaux et ne doit être sectionnée qu'en dernier lieu. On a soin, en achevant ces incisions, de couper les attaches du grand pectoral en avant et du grand dorsal en arrière.

On fait écarter en avant et en arrière les deux lèvres de la plaie qui présente la forme d'un V renversé ; puis, le bras étant rapproché du tronc, on fait saillir la tête de l'humérus à travers l'incision. On coupe la capsule fibreuse sur la tête humérale ainsi que les tendons des muscles <]tii s'y insèrent. On conduit ensuite le couteau derrière cette tête et l'on sectionne les téguments et les vaisseaux qui étaient restés intacts à la partie interne du membre, cette section n'a lieu qu'après avoir fait pincer les vaisseaux par un aide suivant le mode indiqué plus haut.

Ce procédé donne un beau résultat, mais il est d'une exécution moins rapide que les précédents. On a en effet presque trois lambeaux, et dans la section des lambeaux antérieur et postérieur la capsule ne se trouvant pas ouverte, il faut consacrer un peu de temps à son ouverture qui ofire

9o Procédé à lambeaux par double transfinon.

On fait exécuter des mouvements à rortéil de manière à bien reoonnûire le siège de la jointure. On place l'indicateur sur la face palmaire et le pouce sur la face dorsale de l'articulation.

Saisissant alors le bistouri en plume à écrire, on plonge la lame de manière qu'elle traverse le pied de part en part sur Tun des oôtés de Vuticle, puis, faisant marcher l'instrument vers la palmure digitale, on taille le lambeau latéral de droite en rasant la phalange.

On répète la même manœuvre de l'autre côté de l'articulation, en ayani soin de porter le bistouri, à la face dorsale comme à la face plantaire, dans le champ de la première incision. Pour cela on retire les téguments avec le pouce et l'indicateur pendant que Ton découvre l'articulation à côté de laquelle on replonge le bistouri pour tailler de la même manière le lambeau latéral de gauche.

Il ne reste plus alors qu'à séparer les surfaces articulaires, ce qui se fah avec la plus grande facilité quand on a eu soin de comprendre dans Time ou l'autre des incisions latérales les tendons extenseurs et fléchisseurs.

Ce procédé est d'une exécution rapide. L'incision de la face plantaire offre bien cet avantage qu'elle sert au libre écoulement des produits de la suppuration ; mais une fois cicatrisée elle laisse à la plante du pied un point très-sensible et qui peut gêner longtemps la marche. Ce seul inconvénient suffirait pour nous faire préférer l'amputation ovalaire comme méthode générale.

80 Vrooédé à va teul lambeau latéral ov de la tabaiièra.

Après avoir fait exécuter à l'orteil quelques mouvements pour bien constater le siège précis de l'articulation, on porte le couteau de droite à gauche ou de gauche à droite suivant le côté d'orteil qui doit fournir le lambeau. On ne peut pas faire exécuter au pied comme à la main des mouvements de pronation ou de supination, mouvements qui permettent d'inciser toujours dans le même sens. Il faut donc, quand cela est nécessaire, tenir le couteau perpendiculairement à l'axe du métatarsien. Mais alors le manche de bistouri est tenu en haut et la pointe en bas. L'opération se fait du reste absolument comme pour les doigts.

Lorsque pour le premier aussi bien que pour le cinquième orteil, l'éiat des téguments permet d'attaquer les articulations par le côté qui regarde l'axe du pied, on obtient par ce procédé un très-beau résultat.

Pour le premier orteil par exemple, la partie large du lambeau venant par sa base s'appliquer sur la tête du métatarsien à sa partie interne qui est irès-voIumineuse et souvent difficile à recouvrir, on a dans ce point une pièce continue qui ferme le bord du pied d'une manière très-favorable

Oq réunit obliquement ou mieux d'avant en arrière la manchette qui résulte de ropération.

Le résultat de ce procédé est assez avantageux, mais la grande dijBScullé qu'il fait éprouver pour la désarticulation conduit à ne l'employer que dans des cas exceptionnels.