DÉSARTICULATIONS DES MEMBRES INFÉRIEURS

BiSÂBTICULATIOff DES OaTEILS.

Les phalanges des orteils étant beaucoup trop petites pour se prêter à une désarticulation partielle, nous ne décrirons pas cette opération. Si l'occasion de la faire se présentait, on l'exécuterait comme pour les phalanges des doigis.

Nous ne décrirons donc ici que les différents procédés employés pour l'ablation totale d'un orteil.

DésartlevlAtloB d'un ••«! orteil.

On a proposé pour cette opération diverses méthodes : J* l'amputation à deux lambeaux latéraux (Lisfranc) ; 2» l'amputation à un seul lambeau ; 3* la méthode ovalaire.

!• Pro«édé à dci» lambeatiz (LbfiMiQo).

Donnée anatomi'que, — Les articulations métatarso-phalangiennes sont Leaucoup plus petites que les articulations métacarpo-phalangicnnes. Les surfaces articulaires sont à peu-près semblables. Seulement le maximum d'étendue de ces surfaces se trouve pour les métatarsiens du côté de la face dorsale^ pour les métacarpiens du côté de la face palmaire. Mêmes moyens d'union et par conséquent mêmes difiScultés à vaincre dans la désarticulation. La ligne inter-artioulaire est beaucoup plus distante de la palmure interdigitale au pied qu'à la main.

L'amputation à deux lambeaux, telle que nous l'avons décrite pour les doigts, serait ici plus difficilement applicable, d'abord parce qu'on a moins de prise sur les orteils que sur les doigts, en second lieu parce qu'on ne peut pas aussi facilement isoler les orteils les uns des autres.

Si l'on voulait employer ce procédé, il ne faudrait pas commencer l'incision avec le talon du bistouri ; il faudrait chercher à fixer les tendons des extenseurs qui font toujours relief et sont moins immédiatement appliqués iur les articulations métatarso-phalangiennes que ceux de la main sur leurs irticulations respectives. PuJ9 on ferait pénétrer la pointe du bist(mri au lessus de l'arliculation jusque sur le métatarsien. Abaissant ensuite le •oignel pour donner de l'obliquité au tranchant de l'instrument, on ferait 1 l>reniière incision oblique latérale. Le reste de l'opération se fait exacteleut de môme que pour l'articulation métacarpo-phalangienne des doigts.

9o Procédé à lambeaux par double franifisEiOB.

On fait exécuter des mouvements à rortéil de manière à bien reooimuire le siège de la jointure. On place l'indicateur sur la face palmaire et le pouce sur la face dorsale de l'articulation.

Saisissant alors le bistouri en plume à écrire, on plonge la lame do manière qu'elle traverse le pied de part en part sur Tun des côtés de Tarticle, puis, faisant marcher instrument vers la palmure digitale, on taille le lambeau latéral de droite en rasant la phalange.

On répète la même manœuvre de Tautre côté de l'articulation, en ayant soin de porter le bistouri, à la face dorsale comme à la face plantaire, dani^ le champ de la première incision. Pour cela on retire les téguments avec le pouce et l'indicateur pendant que Ton découvre l'articulation à côté de laquelle on replonge le bistouri pour tailler de la même manière le lambeau latéral de gauche.

Il ne reste plus alors qu'à séparer les surfaces articulaires, ce qui se fah avec la plus grande facilité quand on a eu soin de comprendre dans l'ime ou l'autre des incisions latérales les tendons extenseurs et fléchisseurs.

Ce procédé est d'une exécution rapide. L'incision de la face plantaire offre bien cet avantage qu'elle sert au libre écoulement des produits de la suppuration ; mais une fois cicairisée elle laisse à la plante du pied un point très-sensible et qui peut gêner longtemps la marche. Ce seul inconvénient suffirait pour nous faire préférer l'amputation ovalaire comme méthode générale.

80 Vrooédé à va teul lambeau latéral ov de la tabatière.

Après avoir fait exécuter à l'orteil quelques mouvements pour bien constater le siège précis de l'articulation, on porte le couteau de droite à gauche ou de gauche à droite suivant le côté d'orteil qui doit roonur le lambeau. On ne peut pas faire exécuter au pied comme à la main des mouvements de pronation ou de supination, mouvements qui permettent d'inciser toujours dans le même sens. Il faut donc, quand cela est nécessaire, tenir le couteau perpendiculairement à Taxe du métatarsien. Mais alors le manche de bistouri est tenu en haut et la pointe en bas. L'opération se fait du reste absolument comme pour les doigts.

Lorsque pour le premier aussi bien que pour le cinquième orteil, l'état des téguments permet d'attaquer les articulations par le côté qui regarde l'axe du pied, on obtient par ce procédé un très-beau résultat.

Pour le premier orteil par exemple, la partie large du lambeau venant par sa base s'appliquer sur la tête du métatarsien à sa partie interne qui est très-volumineuse et souvent difficile à recouvrir, on a dans ce point une pièce continue qui ferme le bord du pied d'une manière très-favorable

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el prévitnt les effets fâcheux que pourrait avoir t'adioD de la chaussure sur une cicatrice qui serait placée latéralemeot.

Fig. B*.

Cette Ogure repréHDtfl la détartienlalion du premier orteil par le proche de la tabatière.

Le gros orteil tenn de la inalD gauche ett tortemeut pjg ^

Oéchi U couteau, après aToèr f.^^^^ j^ représenle la digartlculation du cinquième '"•f ■" ■" «"""','»"" ^^- orteil par le pn4i< de la tahatlère. L« q-alre premier. d.8,U]e a ouvert 1 artieulaUon „rtell.éta«t iénoa écart*, parun aide, U Lin gauche de

ta r l ÎSÏÏ' ^' '"'^''f' ^^ **' '■ """" «''"•'^^ """* '« ^^*^ '"*"'

^^ ■ eileme, après avoir tranché la commiasure intardigltata

et ouvert l'aniculatlon nétatarao-f^langleDoe.

•éMrtlHUUra «a clMqaltMC «itaU par U »tmM« à sa Mal laHbMa UlérU Mterae (proeMA 4« 1r talmUir*).

Ce procédé, que j'ai employé plusieurs fois avec les meilleurs résultats, consiste à péDétrer dans l'articulalioit mélatarso-phalangîenne du cin-

quième orteil par le côté correspondant à la commissure digitale. Inetois l'articulation ouverte, on contourne le talon de la phalange et l'on vient tailler sur le côté externe un seul lambeau. Celui-ci, grâce au peu de volume de Textrémité du métatarsien, s'applique parfaitement bien sur li surface à recouvrir. Il la recouvre à la manière d'irn couvercle de labalière.

4o Prooédé OTftUira.

C'est le plus convenable pour la désarticulation des orteils et celui qui donne le plus beau résultat. Aussi F adoptons-nous comme méthode ^néraie avec quelques modifications qui le rendent plus régulier et plus rapide.

Après s'être rendu compte du siège précis de l'articulation, ropérateur avec la main gauche mise en supination saisit l'orteil à désarticuler et le relève fortement de manière à ce qu'il soit presque à angle droit sir I^ métatarsien, les autres orteils étant maintenus Céchis par un aide.

Premier temps, — On porte transversalement le bistouri sous la phalange dans le pli cutané qui fait limite entre la surface plantaire du pied et les orteils, et l'on coupe d'un seul trait les tissus jusqu'à la phalange, y compris les tendons fléchisseurs.

Puis, continuant sur la partie latérale et de là sur la face dorsale deU phalange, on remonte jusqu'au niveau de l'articulation que Ton dépas»* un peu.

Il faut, pendant l'exécution de ce temps, fléchir fortement l'orteil avec la main gauche qui le tient déjà, et pour cela suivre exactement la mênK* manœuvre que celle indiquée pour la désarticulation des doigts.

Enfin Ion revient au point où l'on avait commencé l'incision transversale et l'articulation est circonscrite. Dans ce troisième mouvement il faut avoir soin de peser assez fortement sur le bistouri pour terminer la sectioD d6 tendons extenseurs, qui constituent le principal obstacle à la désarticols* tion et qui pourraient n'avoir pas été divisés pendant la seconde incisi^tQ

Deuxième temps. — Il ne s'agit plus que d'enlever l'orteil. II j a pour cela deux moyens.

Le premier qui est très-expéditif consiste à relever fortement l'orteil* angle droit et de manière à ce que la phalange qui roule autour do métatar sien vienne se placer à sa partie supérieure. Les autres orteils sont toujours maintenus fléchis et les lèvres de la plaie un peu écartées. On porte alors directement le tranchant sur un des côtés de l'articulation et on passe ^ans difliculté au niveau du point de jonction des lèvres de la plaie.

L'inconvénient auquel on est le plus exposé consiste à couper la parue inférieure de l'ovale, à cause du prolongement marqué de la plante du pied au dessous des orteils.

Une autre manière plus sûre et plus rapide encore d'enlever rorteil, c e^ de tirer directement sur lui. On fait écarter les lèvres de la plaie et. *^

bistouri étant tena par sa lame et en plume à écrire, on coupe les ligaments d'un côté, puis de l'autre, et Ton enlève Toiteil en divisant ce qui peut encore le retenir à la face plantaire. Par ce moyen on n'est nullement exposé à intéresser les lèvres de la plaie.

Appréciation, — Cette opération donne un résultat très-satisfaisant. En effet on obtient à la face dorsale du pied une cicatrice linéaire qui n'a pas plus de 0",0â7 d'étendue. La plante du pied reste intacte. Les orteils voisins se rapprochent aisément en raison du peu de volume et de l'aplatissement latéral de la tête du métatarsien. La difformité résultant de la perte de l'orteil est à peine sensible.

Toutefois on a reproché à cette méthode de ne pas laisser un libre écoulement aux produits de l'inflammation par suite de la position déclive de la plaie, d'exposer à des accumulations de pus dans le cul-dc-sac qui se produit et à des fusées purulentes le long des gaines tendineuses, surtout celles de la face plantaire. Cet inconvénient a été très-notablement exagéré. Je n'en ai vu aucun exemple dans les amputations de ce genre qu'il m'a été donné de pratiquer.