II. Dé«artle«laUoii totale defl orteils

La meilleure méthode à employer pour cette désarticulation, c'est la méthode à lambeaux par le procédé de Lisfranc.

L'écrasement de tous les orteils par le passage d'une roue de voiture ou par un engrenage, la congélation, la gangrène, telles sont les lésions qui nécessitent habituellement la désarticulation de tous les orteils.

Un aide placé au côté externe du membre pour la jambe droite et au côté interne pour la jambe gauche, saisit le pied avec les deux mains par ses bords, les doigts distribués sous la face plantaire et les pouces placés sur le dos du pied.

Le chirurgien se place devant le pied sur lequel il doit opérer, et faisant exécuter des mouvements à l'orteil qui se trouve à sa gauche, il reconnaît l'articulation mélatarso-phalangicnne et y applique l'ongle du pouce de la main gauche. Répétant la même manœuvre pour l'orteil qui est à sa droite, il applique l'indicateur au devant de l'articulation. Il presse laté« ralement sur ces deux points extrêmes de manière à faire bomber uniformément la face dorsale du pied, ce qui facilite la section des téguments. I^is, réunissant les autres orteils dans la paume de sa main, il les retient fléchis avec les trois derniers doigts et la région carpienne de la main.

La main droite étant armée d'un couteau long et étroit, on porte le talon de l'instmment au devant de l'ongle du pouce et l'on coupe de gauche à droite les téguments de la face dorsale du pied en ayant grand soin de passer très-près des' commissures interdigitales ; car ici l'écueil est de n'avoir pas assez de tissus pour recouvrir les articulations. Aussi ce lam-

beau qui présente une convexité antérieure doit-il, pour avoir nne longueur suffisante, être taillé sur la limite même de la conunisHue des orteils, Od termine cette incision supérieure au devant dn talon de la main sa la partie iaténledn ^^^;-\, pied, qui est i li droite de l'opénteur.

Après cette première inct^D. 1) main gauche rrste toujours en supin»tion, change d'altitude. Les qiutfr doigta sont appliqués par leunnirémités dans T»

concavité que représente la régioa plantaire. La région carpienne de la main s'appliqw sur la facedoruif des orteils; on le^ saisit et od le> fléchit forteroeni Dans cette aliiCiMk ^ on a beaucoup iV

force, et comnK fi'j. GO. tous les orteils sml

Cette figure représente le premier temps de la désarticulation tirésdireclemeDin totale des orteils. L'opérateur, réunissant les orteils dans la avant et en bas. le! paume de «a main gauche, les necblt fortement de manière à artictilatioDS i^ taire bomber ta face dorsale du pied, tandia que de la natn ^

dr«lie 11 décrit sur celte face dorsale avec la pointe du couteau ^'enneni a^iïu; une courbe k conTeiltë antérieure. tes et tendent "

s'entr' ouvrir.

Il faut alors avec la pointe du couteau, en agissant d'uoe exlréioil* » l'autre de la plaie et de gauche à droite, couper ce qui retient le lambeau à la face dorsale des phalanges pendant que l'aide avec ses pooces fs" glisser le lambeau doi^l en arrière. Il faut que chaque coup de coutesn soit donné perpendiculairement sur les phalanges, mais eo s'appnK^aot toujours du lambeau, afin de le suivre jusqu'à ce qu'on soit arrivé au\ articulationsmétatiirso-plialangtennes.

DES OËSARTICUUTIONS. U9

Ponr ouvrir ces articulAtioDS on continue à promener le couteau d'une t^xtrânité à l'autre de la plaie en suivant la courbe à convexité antérieure que forme la Bérie des articulations. A mesure qu'elles '' s'ouvrent par les tractions que l'on exerce sur les orteils, on coupb plus profondément.

Quand on est arrivé à la partie inférieure des articolations, lorsque les ligaments ontélé complètement divisés, on incline le tranchant du côté de l'extrànité terminale des doigts, et l'on c-onlinue la dissection en rasant la face plantaire des phalanges.

Dans l'exécution de ce dernier temps il y a quelques précautions à prendre. 1* Jamais on ne doit chercher à passer la lame de l'instrument au dessous des orteils avant le moment uù ils peuvent être tous facilement placés au dessus

decettelame; S* ilfautque %■ CT-

le décollement soit assez Cette figure repréaente te moment où , dani U étendu BOUS le premier et le <i<«rtlcnl«H«»n totale dea wtell*, le couteia, ajânl dernier orteil frucU la ligne iDter-wUcnlalie, vient ditliar diaque

orteil, peadaot que la malo d'ua aUe relève lea ortelU

Loraque les phalanges ,„ fur et i me.uM qu'ils «ai délachéa. Hont séparées du lambeau

plantaire dans une étendue sufBssnte pour permettre d'engager facilement la lame du couteau au dessous d'elle, on l'y engage, puis on change d'attitude.

L'opérateur, sans abandonner le couteau ni les orteils, se retourne et se place latéralemuil, de manière à ce que son côté droit réponde au cdté interne du membre pour la jambe droite, au côté externe pour la jambe gauche. De cette façon, les bras sont croisés, la main gauche passe au dessus de la droite, et, laissant la pulpe de ses doigts sous ta pulpe des orteils, l'opérateur les relève et les renverse en arrière, puis, le corps (.■ourbé un peu en avant, et latéralement sur la gauche, il peut facilement voir ce qui va se passer à la face plantaire.

5o0 PART. IL — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

Saisissant alors entre le médius et le pouce Torteil qui était le pn?m^^T à sa gauche, il fait avancer la pointe du couteau sans déranger le talon de rinstrument et vient détacher cet orteil au niveau de la rainure qui iDiii<{ue sa jonction avec la plante du pied.

L'orteil une fois détaché est abandonné à un aide ; le second orteil <>i saisi et détaché de la même manière, et Ton continue ainsi jusqu au dernier en tombant toujours très-exactement dans la rainure fies orteils, de façon à ne rien perdre de l'étendue qu'on peut donner au lambeau.

Cette opération n'est pas très-rapide dans son exécution, mais elle donac un très-beau résultat. On a des téguments en quantité suffisante pour recouvrir sans difficulté les surfaces articulaires et il résulte de là une booiu coaptation susceptible d'amener la réunion immédiate.