CHAPITRE PREMIER

Des résections eu g^énéral.

Toute opération dans laquelle on extirpe la totalité d'un os malade ou Tune de ses parties en conservant les tissus mous est une résection.

On voit que la nature de. l'opération comporte l'ablation d'une partie osseuse. C'est ce caractère qui différencie deux opérations qu on a quelquefois confondues dans le langage, à savoir, la résection proprement dite et

Tostéotoniie»

Quand on se borne à sectionner un os, il y a ostéotomie.

Pour qu'il y ait résection» il faut qu'une portion de cet os soit extraite.

En un mot la résection n'est pas une section simple, c'est une section avec extraction d'une partie osseuse.

Pour citer Un exemple à cet égard, nous dirons qu'il n'y a pas eu en France de résection proprement dite du col du fémur; il y a eu simplement ostéotomie de cet os dans la partie supérieure, tandis qu'en Amérique, où ce genre d'opération a été pratiqué pour la première fois, il y a eu véritablement résection, attendu qu'une portion cunéiforme de l'os a été enlevée. (Voyez opération de Keamey^ American joum. ofmed. scienceSj n* 50, févrierl840.)

Lorsque, pour faciliter l'ablation de la langue dans les cancers de la base, on sectionne sur la ligne médiane l'os maxillaire inférieur, on fait une ostéotomie : ce n'est point là une véritable résection.

Nous savons que plusieurs auteurs n'ont pas pris garde à cette différence, mais il y a là une incorrection, une impropriété de termes, qui ne sont pas compatibles avec les exigences du langage chirurgical.

Les i*ésections peuvent être pratiquées, soit dans la continuitë^des os HOâ intéresser les suifaces articulaires, soit dans les articulations (Résedkns des articulations).

La pratique des résections suppose des connaissances anatomiqaes rigooreusement exactes. Tout chirurgien qui n'a pas très-sérieusement étudW Tanatomie agirait sagement en s' abstenant de ce genre d'opérations.

Les résections comptent d'assez nombreux adversaires ; ceux-cî s'attaquent surtout à la résection des articulations^ opération à laquelle ils préfèrent l'amputation et cela pour les raisons suivantes : le manuel des résections est long et laborieux ; ces opérations laissent nécessairement subsister l'altération des parties molles ; les plaies qui leur succèdent sont larges, irrégulières et fournissent une suppuration abondante; la guérison. qui se fait longtemps attendre, n'aboutit qu'à la conservation d'un niembre difforme et presque complètement inutile.

Plusieurs de ces objections sont fondées et très-sérieuses surtout en face des procédés à grand délabrement, dont on a fait et dont on fait trop souvent usage, mais elles céderont, nous en sommes convaincu, devant des méthodes moins dévastatrices : en tous cas la résection des articulatioos mériterai toujours d'être c-omptée parmi les ressources efficaces de la chirurgie. \

Très-désireux de rendre à chacun ce qui lui appartient et de ne poÛQt m'attribuer Thonneur de recherches bibliographiques que je n'ai point faites et qui sont coijisignées dans plusieurs auteurs du temps présent, je tiens à déclarer que j'ai eu souvent recours au Traité éke médecine «pératoire de H. Veipeav, et à un ouvrage publié en 1847 à Nuremberg par le docteur Franx Bled.

Les premières notions sur les résections dans le traitement des fracturer compliquées remontent à l'enfance de l'art chirurgical.

Hippocrate parle non-seulement des résections articulaires {circa articulos), mais même des résections dans la continuité des os.

Celse conseille formellement ce genre d'opérations.

Galien (liv. AllI, ch. i, sect. i) pratiquait déjà la jésectîon pour les os du ti*onc et probablement pour quelques têtes articulaires.

Guy de Chauliac, Tagault, Paré, les deux Fabrice, Gourmelin, Daleschamps, enseignaient qu'il convient de retrancher les fragments dénudés dans certaines fractures compliquées.

Paul d'Égine et M. A. Séverin étendent l'opération à des portions plus ou moins considérables du corps des os. Mais l'ouvrage de Pott traduit et annoté par Lassus renferme le premier des préceptes nettement formulés à ce sujet.

Vient ensuite la dissertation soutenue par Bourbier à Strasbourg, dissertation dans laquelle l'auteur, s appuyant de l'autorité de Roscius, de Diemerbroek, de Scultet, de Roueb, de Munnick'et de Gaignière, conclut à la

DES RÉSECTIONS. 605

nécessité de retrancher les fragments saillants pour opérer la réduction de certaines fractures, Il faut aussi rappeler les leçons anatomiques et cbirur* gicales de Gourtin.

Quant à la résection des articulations, s'il est vrai qu'Hippocrete en parle vaguement, il n'est pas moins bien établi que White le premier, en 4760, en fit une opération distincte.

Parmi ceux qui peu de temps après s'en sont occupés d'une manière spéciale, je citerai les noms de Gooch, Cooper de Bungay, Rirkland, Pari^ et des autres chirurgiens de l'hôpital de Liverpool.

Les résections doivent être divisées en résections partielles et en résections de la totalité d'un os ou extirpations.

Les résections partielles se subdivisent elles-mêmes en résections dans la continuité des os et en résections dans la contiguïté. Nous mentionnerons les autres variétés en traitant de chacune de ces sous^divisîons.

Dans l'appréciation de la valeur des résections comparées aux amputa* tiens, il est plus nécessaire peut-être que dans beaucoup d'autres cas d'user du sens critique avec un soin particulier; autrement on serait exposé à être dupe d'illusions auxquelles je crois que plusieura bons esprits n'ont pas su complètement échapper.

La première et peut-être la principale cause des illusions qu'on se fait sur la valeur clinique des résections, c'est l'oubli de la précaution qui consiste à noter l'âge exact des malades. Il est un fait que l'on néglige presque toujoura de mettre en saillie, et ce fait, c'est celui-ci : hi très-grande majorité des résections faites chez les jeunes sujets réussit ; la très-grande majorité des réifectiotts chez Tadulte et le vieillard échoue. On conçoit dès lors comment les auteurs peuvent arriver aux contradictions les plus flagrantes. On peut être sûr que cehii qui ne pratique les résections que chez les adultes et les vieillards portera un jugement beaucoup moins favorable sur ce genre d'opérations que ne le fait celui qui n'a pratiqué les résections que sur de jeunes sujets. Le premier dira presque certainement qu'on sauve plus de malades par l'amputation que par la résection, et cela sera très-exact. Or de la à conclure (ce qui serait une évidente exagération) que la résection doit céder le pas à l'amputation, il n'y a pas loin. Au contraire, quelques succès brillants, comme on en obtient sans difficulté chez les sujets jeunes, ne peuvent pas manquer de plaider éloquemment la cause des résections aux yeux de ceux qui ne comprennent pas dans leur appréciation tout Tensemble des faits, quel que soit l'âge auquel les malades appartiennent.

Des différences non moins grandes peuvent dépendre de la nature de la maladie et de la constitution des sujets opérés. Faire une résection dans un cas de tumeur blanche à origine purement traumatique ou la faire pour une tumeur blanche accompagnée de carie chez un sujet atteint d'affection scrofnlouse, c'est exécuter deux opérations qui offrent des chances très-différentes dans l'avenir qui leur est réservé.

Ce que nous avons dit suffit pour faire comprendre que toute «ipprânâtion dans laquelle il n'est pas tenu un compte exact de l'âge, de la coûstitution du sujet et de la nature intime de la lésion pour laquelle l'opérau.u a été faite ne peut conduire qu'à des erreurs souvent préjudiciables. A la suite des résections on doit toujours s'attendre à la possibilité d'une sii[>puration plus ou moins abondante et de longue durée. Irez-vous Q\\io^ï aux chances d'une pareille éventualité im sujet de constitution originairement mauvaise ou profondément détériorée, tandis qu'une amputation susceptible d'amener une cicatrisation parfaite dans l'espace de qticl({ii>.^ septénaires va ouvrir au sujet la perspective d'une convalescence rapiii»' et d'un traitement très- court.

Une autre cause d'illusions réside dans le mode adopté par presque tiKb les auteurs pour dresser des statistiques destinées ii faire apprécier U Naleur clinique de telle ou telle résection. Ca mode essentiellement vicieux >:\ que j'ai signalé depuis longtemps (voyez notre thèse sur les tumeurs tnky$tée$ de Vabdomen^ Paris, 1851 , p. 53), consiste à recueillir çà et là (ia£> les auteurs, suivant les hasards de la publication, des faits que l'on rifproche ensuite pour faire un total qui donne la peinture la plus fauv** de l'état réel de la question. C'est par suite de cet abus qu'on arrive à ii(> résultats étranges, tels que celui qui par exemple nous présente quelquefois comme l'une des opérations les plus heureuses dans ses résultats cliii:* ques celle que l'on sait êtr.e la plus meurtrière.

De quoi cela provient-il? de ce qu'il n'existe peut-être nulle part, etp«^ que sur aucun genre d'opération, des publications de séries imiéirnilci» ^^ •ériM intk^^rmimmf nous entendons la totalité, sans omission aucune. <ii^' opérations de même espèce faites par un même chirurgien. L'expérience •• prouvé, et la connaissance des hommes eût suffi pour le faire prévoir, que les cas heureux sont ceux que l'on publie le plus volontiers, et qt^!quefoisméme, de la part de beaucoup d'opérateurs, les seuls que !'(" publie. De telle sorte que tel chirurgien qui, sur 20 opérations, n'ni'!<< eu que 5 succès et qui aura omis de publier les i5 autres cas pourra fsiii^^ ment passer pour n'avoir eu que des réussites et jamais de revers. Il stifli^ de ces quelques mots pour faire comprendre qu'il n'y a de valables eo fait de statistique chirurgicale que les séries intégrales» Or, cbercfaez il^i-*^ les livres ; et vous verrez combien ce genre de documents est rare. Ne o^prend-on pas dès lors ce qu'a de fallacieux une statistique qui se cmpose de pièces de rapport recueillies ça et là dans les auteurs et qui ^ représentent souvent que les'cas exceptionnels de la pratique de tel ou ^^ chirurgien?

Que nous importe comme base d'appréciation pour la valeur desjv^ei"* tiens du genou, par exemple, de savoir que tel chirurgien a oblenu quatre ou cinq succès, si l'on nous laisse ignorer qu'à d'autres époques il a pt'uiêtre perdu quinze ou vingt malades dont il n'est pas tenu compte?

DES RÉSECTIONS. 607

Enfin une dernière cause prqpre encoi*e à tromper sur la véritable valeur des résections, c'est la facilité avec laquelle on admet souvent des reproductions osseuses, qui n'ont leur existence que dans une illusion de Tobservateur qui croit un os totalement reproduit là où il n'y a qu'une simple reproduction fibreuse ou une reproduction osseuse très-imparfaite. Il n'est pas douteux aujourd'hui que des exemples de reproduction complète ont été publiés là où il s'agissait de séqnMtres d^nii certoln Tolmne «ni avaient été pria pour l'os entier et qui n'en constituaient qu'une partie.

Aussi doit-on, selon nous, adopter en principe qu'une irréproehable

appréciation 4e la reproduction complète d*nn os n'est possible qu'à

l'autopsie, et par la confrontaUon de l'os ancien et de l'os nouveau.

Si nous ne contestons pas la possibilité du fait, du moins osons-nous affirmer que, s'il est réel chez de très-jeunes sujets, il n'a peut-être jamais été démontré chez l'adulte d'une manière bien rigoureuse. Nous avons peut-être le droit d'être plus sévère que d'autres sur le genre d'épreuves à exiger, attendu que, nous aussi, nous avons été complètement dupe d'une illusion de cette espèce dans un cas de résection totale de la clavicule.

Résections partielles.

§ i*'. — Résectiom partielles dans la continuité des os. — Nous les étudierons successivement dans la continuité des os longs, dans celle des os plats et dans celle des os courts.

Résections partielles dans la continuité des os longs. — Les principales indications de ce genre de résections se trouvent, 1"* dans les fractures avec issue des fragments à travers la peau déchirée, lorsque ces fragments dépouillés de leur périoste ne peuvent être réduits, ou lorsqu'une fois réduits^ls ne peuvent garder leur position naturelle ;

^ Dans le cas de divulsion des épiphyses avec saillie au dehors et irréductibilité de l'extrémité coiTCspondante de la diaphyse ;

3"* Dans le cas de fracture conuninutive produite par un choc violent ou par un projectile lancé par la poudre à canon.

Il est bien peu d'os longs sur lesquels on n'ait pas pratiqué des résections partielles.

Ainsi déjà Celse (De med. 4, VU, c. iv) parle de la résection partielle des côtes comme d'une opération connue ; Avicenne [Opéra c. De fract. cost.) recommande la même opération pour les fractures de côtes avec lésion des organes respiratoires; Galien l'a exécutée. Déclarée impraticable par Fabrice d'Acquapendente (Op* c. De thoracc, fistuL)^ elle fut depuis pratiquée avec succès par Aymar, Séverin, Goocb, Oswelt, Lecat, Ferrant, Sédiller, Le Vacher, Suif, Petit, Duvernoy , La Peyronie, Hérissant, Desault, et cela un grand nombre de fois.

Plus près de nous, Percy, Richerand, Gittadini, Warren, Dixon, Textor et MM. les professeurs Roux et Velpeau ont puissamment contribué par

leurs succès à démontrer tout le parti qu'çn pouvait tirer de la rési'cti(>a des côtes. Si nous parlons des côtes à Toccasion des os longs, c'estàcaiise de la prédominance de longueur de ces os qui, par plasieun de Kurs caractères, appartiennent à la classe des os plats.

C'est particulièrement dans les cas de fractures compliquées qu'on s fait la résection du corps de la clavicule, résection qui semble avoir été pniiiquée pour la première fois par Gassebohm (Acia med, Berol, v. i Dec. II. p. 98) et que Garus, Sadler, Weltz, Rothmund et d*aQtres ont répétée (i^ puis ; mais c'est à Celse qu'on attribue la première idée de cette opération.

Des fragments de Yhumérui ont été réséqués dans un assez grand nombre de cas : je citerai les suivants qui sont peu connus : Voftel 0. quard, observ. chirur. contpL Kebl. 1773) réséqua les deux fniginefli> d'une fracture comminiitive de Thumérus et fit à cet os une perte ^ substance de 4 centimètres; guérison au bout de deux mois avec cun^rrvation des mouvements du bras. Textor (Ried, Besectionen der Kn(jch'*\ réséqua pour une lésion semblable 4 centimètres de Tfanménis et gin.'^t également son malade.

Jaeger [ibid.) réséqua l'extrémité de deux fragments dans un ra.< >i^ fracturte de Thumérus avec plaie. Guérison. Je citerai encore Champi^ (Velpeau, Méd. opérât., t. II ; V. Graefe, a. v., Waltber's Joum,, Bd îj p. 156), Fricke {Hamb. Zeitschr., Bd. III, p. 453), Leriche (^ém.</n« Société d'émvL de Lyon, 1842), qui ont réséqué l'extrémité sopérieurp îe la diaphyse de l'humérus, dans des cas de décollement de son épipb}v>i^' périeure ; Diebold, Vial, Charpentier et Hériotont pratiqué la mémeop > tion sur l'extrémité inférieure du corps de l'humérus, et tous avecsuix^'^ bien que dans Tun de ces cas (celui de Hériot), on fût obligé de lier pn'A)^ blement l'artère brachiale.

Des portions plus ou moins considérables du radius ont été rést'q'i^v^ par Champion (Velpeau, Aféd. opérât., t. II), et par Baudeos, cluD^i^ cas de fracture du radius par armes à feu. Zahner, cité par Rïcd {op cit.'^ dans un cas où le fragment était dépouillé de son périoste et ne tenait pï >< à répiphvse, en réséqua 0*,0i3; la main s'inclina vers le bord ciM^^ de l'avant-bras et devint plus faible ; le mouvement de supinaii^'Q ^'^^ aboli ; il y eut soudure par un cal osseux entre le corps de l'os résé/Nctt l'épîphyse.

Marville (Annales de chir. , 1842) et Baudens {Gaz. méd., 1818) ont ei^'^ des portions du cubitus pour des coups de feu avec fracture de cet os ; Te\i««' et Rothmund (Ried., op. cit.) pour<ies fractures compliquées.

Les deux os de Tavant-bras semblent avoir été soumis a la même opérât* o par Bilguer (Chir. Wahm. u. Beob.), qui la décrit trèa-inoompléteiiwvif . outre le cas de Saint- Hilaire, cité par M. Velpeau {Méd. opér., U H.'.e» *!"• est relatif à une divulsion des épiphyses inférieures, peut-être à me ^^^^ tion des deux os, la science en possède un autre tout à fait €oiicluaiit< ce i'>

de Fricke {Bamb, Zeitgchr, Bd. III). Un couvreur se fit, en tombant d'une hauteur considérable^ une double fracture comminutive vera la partie moyenne de l'avant-bras. Rëseclion de 5 centimètres à peu près de chacun des os. Succès.

Lauquine (Velpeau,o/>. cit.)^ pour une fracture compliquée du fémur^ fit subir à cet os une perte de substance de 24 centimètres et guérît son malade. Une autre résection faite par M. leprofesseiu* Velpeau, dans uncasde décollement de Tépiphyse inférieure du fémur, eut encore un succès complet. Mais la même opération a échoué entre les mains de Moreau fils, de Jœger, de Textor. Aussi généralement préfère-t-on l'amputation à la résection du fémur, dans Jes cas de fracture compliquée. Le nombre des faits est évidemment encore insuffisant pour juger d'une manière définitive ce^te grave question.

Depuis l'antiquité jusqu'à nos jours, des résections partielles ont été pratiquées un si grand nombre de fois pour des fractures compliquées du tibia et du péroné, qu'il serait inutile de nous y arrêter longuement. — En revanche, il n'existe presque pas d'exemple de semblables opérations faites pour des fractures compliquées des méiacarpiens et des métatarsiens. Il nous semble que lessuccès obtenus par Y. Graefe {Bericht. ûb, d. Leist. des rhiv, Inst, z, Û€rlin,'^Murh. Diss. p. 2î), par Gorre(i4««. dechir., 1842), Demme (Noodtd, Osteotom»), Mac-Farlane (Velpeau, op,cii,), dans des cas de maladie organique de ces os, devraient engager à tenter cette opération dans certains cas de fracture, afin d'enlever le corps des métacarpiens et des métatarsiens, tout en conservant leurs extrémités articulaires.

En discutant l'opportunité des résections dans les cas de fracture compliquée, M. le professeur Yelpeau {Méd. opérât., t. II) explique les dissidences des auteurs à ce sujet par la difficulté de résoudre les questions suivantes : Qu'arriverait-il, si, au lieu de les enlever, on laissait les esquilles encore adhérentes dans le foyer de la fracture? L'exfoliation en est-elle nécessaire et constante ? — Quelle influence exercent-elles sur la sécrétion du cal, lors même qu'elles doivent se nécroser, ou quand elles sont extraitesy dans quelle mesure influent-elles sur le raccourcissement du membre ? — Comment distinguer les cas où leur présence donnera lieu à des accidents qui peuvent compromettre la vie, et ceux où leur extraction eût été plus avantageuse que leur incarcération dans un cal osseux ? — Quelle est l'influence de la continuité de l'un des deux os (le plus petit surtout) sur la conservation de la longueur, de la rectitude du membre, et sur la reproduction des parties détruites ? C'est le doute qui règne sur toutes ces questions imf)ortantes, c'est la manière difi^érente dont elles se résolvent au lit des blessés, .qui sont la source des divergences d'opinion entre les auteurs : les uns, et G. Fabrice entre autres, veulent que l'on conserve toutes les esquilles adhérentes pour prévenir le raccourcissement] du membre ; les autres (Ledran, Bagieu, Bilguer, Schmucker.

610 PART. ir. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

Theden, elc.) conscillentd'en faire l'extraction, deeraintede voir se développer les fusées purulentes et une série d'autres accidents. Les expériiseDtations elles-mêmes fournissent des résultats contradictoires : A. Coopf r. excisant une portion du radius ou de quelques autres os chez les lapiii>. constatait qu'il restait un vide, qu'aucune reproduction osseuse oeseLi sait à la place de Tos enlevé ; d'autres ont vu le contraire.

Pour ce qui est des expériences faites sur les animaux, les résultats obt* nus par B. Heine (Vn Graefe et V. Walther's, •/oi/m., Bd, xîit, H. 4|ntiL< semblent de nature à expliquer la diversité d'opinions qui r^'gne à ceMijd Cet auteur a vi^ que la régénération des os réséqués était à peu près o-nipiète lorsqu'on avait conservé le périoste ; que dans le cas contrairr ) ? membre se raccourcissait et qu'il ne :se formait qu'un cordon fibreux; i{<> points osseux isolés, de petites plaques irrégulières se déposent seiiUibi' l'intérieur de ce cordon, comme aussi dans le tissu cellulaire voisin et ài\\< les cloisons intermusculaires.

B. Heine dit aussi qu'en faisant ses expériences sur larëgénérationdes*'*. il a vu ces organes se reformer presque complétement,quand il avait euv n de maintenir préalablement pendant quelque temps l'os extirpé dans sa prpre gaine périoslique. On serait tenté d'après cela, quand il a été pos>ibh'-l* conse^^'e^ le périoste intact, d'introduire dans sa cavité un corps ctrangT tel qu'une mèche de charpie enduite d'un corps gras (Ried, Hescction^ ••> expériences ne sont certainement pas sans valeur, quand on les rappr i ! • des observations faites par K. Textor(We6er Wiedererzeug , der /Cnochfnh< " HesecC.^ bel Menschen^ Wurzburg, 1842), sur la régénération incinni»! ^^ des os qui ont été réséqués sans ménager le périoste. Ces vues ingénieiN> pourraient surtout trouver leur application dans les cas de fracture otnf antres lésions mécaniques des os ; il est bien plus facile, au reste, de consf n"^ le périoste en réséquant des os enflammés et cariés, car alors il est ô(»«:>^! M. le professeur Velpeau trouve encore les résections indiquées «!"'* les cas suivants :

Dans les cas de fractures intra-utérines, lorsqu'à la naissance il j a s;îit. " d'un os à travers les téguments ;

Dans les cas de fracture avec invagination de l'un des fragments (l«^^ le canal médullaire de l'autre fragment. Roux fit une résection de riuirjrus pour un cas de ce genre.

Résections partielles dans la continuité des os plais*

Il est un certain nombre de résections appartenant à cette calég' r:<' qu'on en distrait habituellement pour en faire une classe a part, soib / nom de trépanations. Pour nous en tenir aux termes de notre définition, nous sommes obligé de considérer comme des résections, les in'p^ii • tiens à l'aide desquelles on enlève des portions osseuses fnahdn^ eJ»'*

rejeter celles qui se pratiquent sur les os sains dans le but de donner issue a un ëpanchement, d'extraii'e un corps étranger, etc.

Ces opérations, fort anciennes, se pratiquaient autrefois exclusivement à l'aide du trépan. Hey {Pract. Observ. tn surg.^ London, 4803) semble être le premier qui y ait substitué, pour certains cas particuliers, la scie qui porte son nom, mais dont la découverte appartient à Gockel. (Ried.)

Des résections partielles ont été faites aux os du crâne, au maxillaire inférieur, au sternum,' à l'omoplate, aux os du bassin, M. Velpeau a excisé des portions considérables de la crête iliaque, du pubis, de Tischion. Manne {Traité élémentaire des maladies des os) passe pour avoir songé le premier à réséquer des portions de Tes coxal. M. Sédillot (Méd. opér.^ p. 387) a eu occasion de trépaner Tos coxal pour extraire des corps étrangers enclavés dans son épaisseur.

La résection de portions plus ou moins considérables du maxillaire inférieur a été pratiquée depui^ Deaderik (iim^rtcân med. Recorder ^ 1823, july, p. 5i6), et surtout depuis Dupuytren, un grand nombre de fois.

Galien semble être le premier qui ait trépané le sternum ; c'était pour une carie de cet os. Lamartinière (Mém. de l'Acad. de ch, ^ U ,X\UÎ) s, réuni un certain nombre d'exemples d'opérations semblables.

Les résections partielles dans la continuité de Y omoplate peuvent porter : i* sur l'acromion, dont l'ablation^ ainsi que le démontrent deux observations de M. Velpeau, n'a point sur les mouvements du bras la fâcheuse influence à laquelleon pourrait s'attendre ; 2« sur lesangles de l'omoplate. J'ai eu l'occasion de vérifier l'exactitude de cette remarque sur un malade que j'ai opéré à la Charité. Dans un cas de fracture comminutive, Jaeger réséqua l'angle inférieur de l'omoplate si haut, qu'il emporta la presque totalité de la fosse sous-épineuse (Ried, Resectionen) ^^^^ sur le corps de l'os, en en ménageant les bords (sorte de trépanation de l'omoplate) ; 4^ enfin en emportant tout le corps de l'os, et ne laissant subsister que ses apophyses articulées avec la clavicule et Thumérus.

Résecttons partielles dans la eontlnnité des oa eonrta.

Les apophyses épineuses des vertèbres ont été réséquées par Dupuytren, par Roux et par B. Heine (Noodt des osteotom., p. 60) pour des maladies organiques de ces prolongements osseux; Cline seul en pratiqua la résection dans un cas de fracture (A. Cooper, Leçons, vol. IL)

Après Cline qui, en 1814, dans un cas de fracture des 7% 8*, 9* côtes dor- ' sales avec paraplégie, réséqua partiellement les arcs vertébraux et les apophyses transverses d'une vertèbre luxée, nous voyons Tyrrel (ibid.) faire la résection d'une partie de l'arc vertébral deux fois, en 1822 et 1827. Suivant lui, Wickham et Attenborow l'auraient également faite. M. le professeur Laugier, Holscher (Hann, Annal ^ Bd. IV, p. 2), Roger (Hammink, Remarks

on amput,^ etc., i92) et Barton, Font exécutée depuis pour des fractures rcceates, et Tissue de l'opération a constamment été mortelle. Seul Smith (voy. Froriep'siVb/., Bd. XXVI, p. 89) a obtenu un demi -succès; il est vrai qu'il avait affaire à une fracture ancienne dont le cal difforme cootenaii

des fragments des 2, 3e 1 4 arcs vertébraux.

Il paraîtrait d'ailleurs que la résection des arcs vertébraux réussit très-mal même chez les animaux. De 12 opérations faites sur des chieu.^ 2 seulement se sont terminées par la gaérîsuu complète ; 24 autres tentées sur des chats se »M toutes terminées par la mort... (Textor, Grund. l chir. Opérât,, p. 326, d'après une commuoicaiiun verbale de B. Heine.)

U existe quelques rares exemples de résection partielle du sacrum et du coccyx dans des cas où ces os étaient le siège de fractures comminutive^. (Ried., Resect,}

J'ai eu occasion d'appliquer plusieiuis fois au calcanéum, à l'os iliaque et à l'angle externe de Torbite le procédé suivant :

iléseolloB par Arrébrattea. — La SCie 8 nx^i-

lettes étant un instrument dispendieux qne beaucoup de chirurgiens sont exposés à n'avoir pas sot» la main, j'ai imaginé un procédé opératoire qui permet de s'en passer, et qui n'exige qu'un pcrf^irateur et une scie à chaîne.

Voici comment j'exécute ce procédé :

Toute la portion d'os malade ayant été mise i' découvert au moyen d'une incision curviligne îi courbe serrée, je creuse au-dessous de la portion d'os malade une espèce de canal souterrain, de véritable tunnel, à travers lequel je fais passer la scie à cbaine. Je la fais d'abord marcher vers l'une des extrémités de la portion osseuse à eolerer fig. 7G. - Perforateur. Qyj^^^j j^ ^^^ ^ chsiae est affranchie de ce pr«

mier côté, je la réintroduis dans le tunnel osseux et je sectionne l'âotn moitié de la portion osseuse malade.

Héseetions da«s l«s avilcvlattenk

Ces résections se .pratiquent ou sur l'extrémité articulaire d'un os eu sur les extrémités articulaires de tous les os qui concourent a la fonnatioo d'une même articulation.

La résection de la mâchoire inférieure Tut faite pour la première fois par Fischer (Textor's Neue Chiron^ Bd, II). Graefe, qui dispute la priorité à Fischer (Mott Amer. med. Record,^ 1829), Dzondl. Lambert, Gcnsoulet d'autres ont démontré tous les avantages de cette opération qui a été pra^ tiquée par beaucoup de chirurgiens militaires.

La résection des deux extrémités de la clavicule a été fréquemment pratiquée pour des maladies chroniques de cet os.

La résection partielle de l'épaule, imaginée par White (Cases ofsurg., V. I), fut perfectionnée nltérieuremenl par les deux Moreau, SabaUer, Roux, qui en firent de fréquentes applications.

La résection scapulo-humérale totale, c'est-à-dire par résection des deux 08 en même temps, exécutée pour la première fois par Moreau père, a depuis été pratiquée par MM. Yelpeau, Larrey, Baudens, Mayer, etc. — Toutefois il est à remarquer, que les résections de l'épaule font mourir plus de malades que les désarticulations.

Hey {Edimb. med. and, surg. joum.^ avril t830) a extirpé le condy le interne de l'humérus brisé comminutivement ; M. Velpeau {Méd, op. , t. II) a réséqué la tubérosité externe du même os.

La résection de l'extrémité inférieure de rbnmérus tout entière, opération faite pour la première fois par Wainmann (H. Park, Letter to M. P. Pott^ p. 11), a été exécutée par Hey, Evans et plusieurs autres chirurgiens. Dans tous les cas, les mouvements du bras auraient été conservés.

M. Veipeau a mentionné dans son ouvrage deux cas de plaie compliquée du coude, dans lesquels Salmon et un autre chirurgien ont réséqué avec succès des portions du radins à l'articulation du coude.

Bilguer, Larrey, Baudens, Textor, Jœger, Lehmann ont réséqué l'olécrane. Quant a la résection d'une portion considérable de 1* extrémité supérieure de l'humérus, on doit citer celui de Goerke (Rust's Magaz. Bd., 15) et celui de Heyfelder.

Sark a pratiqué pour la première fois la résection de l'articulation huméro-cnbitale, en excisant successivement l'extrémité inférieure de rbumérus, puis l'olécraae.

Uepuis cette époque, Moreau père (1794 et 1797), Dupuytren et Roux, Textor, Jaeger, Syme ont différentes fois réséqué la totalité de l'articulatien du coude.

La résection de l'extrémité inférieure du cubitus, dont M. A. Séverin semble être l'auteur, fut appliquée par Boyer et Roux à des cas de luxation ayec fracture (ArcA. gén. de mid.^ juillet, août, 1834), par M. Jobert dans un cas de broiement du cubitus avec un succès complet, par Jasger dans un cas de fracture comminutive.

Roux a fait la résection partielle de l'articulation carpo-métacarpiennc du premier métacarpien en enlevant les deux tiers slïpérieurs de ce metacarpien.

Ht6 PART. II. — (»>gRAT10KS SUR I.K5 TISSUS.

Pour résumer en trois mots : imdiloB BBlaBei rr«rHeatatl«i ^rniBble t esirM-ttoas ■■ecMalvcs*

Je faisais remarquer que les deux principes ci-dessus éaonc^ onl en n eux cette liaison : que le premier, celui de l'incision unique, ne petit'iK appliqué dans tous tes cas qu'autant qu'on applique également le âi'C'.u-l principe : celui de la section préalable de l'os à réa«?qucr; on, pourpiirLr plus clairement, l'incision unique ne permet une opération facile qu'aui^r.! <|u'on scie l'os avant de le désarticuler. Enfin j'ajouterai que l'appliciii m des principes opératoires qui précèdent suppose l'emploi prcsqui; coiii-iaB^ de la scie à chaîne.

A l'égard de ce dernier point, j'ai fait subir i l'aiguille oTA. Cooper un-modification qui rend beaucoup plus facile l'introduction de la sciu à chain.' dans les espaces étroits, à inv,;.

lesquels on est obligé do la mduire pour plusieurs rvseiù""' Cette modiHcation coiiÂisie ' fendre en œil de perdrix lettiade l'aiguille, disposition qiH |>imet d'st lâcher d'avance Iusikm chaîne au fil qui doîtsenir-'j guider. Le fil une fois pasa.'dm'"' par lequel doit C'ti-c amenée In ^i!' à chaîne, on l'altire, soil sw ^' doigt, soit Avee un crochet, ii"n peut en retirer l'niguilk d'.Vi^"per par où elle a été intmluiii' sans détacher la scie à chaÎDe.

Je me bornerai à résiimen('iii>

manière générale les BTanij:-

que j'attribue aux méthoifp'f-

ratoircs que j'ai proposées.

Fig. 77. - ugUlK. à ,*.«,il.n. ,. „^.^^ ^^ dëlabremeffl i^

parties molles, puisqu'une incision unique me suffit pour toute cspiV 'i' résections, et qu'elle n'a pas besoin d'être plus étendue que la plusgrjinl' de celles qu'on pratique quand on fait des incisions multiples. EnouU^^'l' difformité résultant de lignes cicalricielles multiples est évitée,

î" Abréviation remarquable du temps le plus difficile des résecii""-. celui qui consiste à désarticuler l'os dont on veut enlever l'exlrémilé arucnlaire. Ce temps devient d'une extrême facilite quand on scie l'os avanlJ' le désarticuler, parce qu'on obtient au moyen de la section préalable un ' portion osseuse d'une grande mobilité à laquelle on imprime, dsns foi" les sens, les mouvements les plus opportuns pour son énuelraiii'i''

3' Diminution de la durée de l'opération ; di ssection moins lilciiJiie.

A^ Facilité pins grande de la coaptation des plaies; ce qui accroît les chances de réunion primitive dans une plus ou moins grande étendue, et dans tous les cas peut abréger la durée de la guérison définitive.

5' On évite la section de beaucoup de nerfs, de tendons- et de vaisseaux, parce que, l'incision étant presque toujours longitudinale, c'est-à-dire parallèle à l'axe du membre, le bistouri marche parallèlement au trajet de ces divers organes, tandis que dans les proq^dés ordinaires, avec des incisions transversales, on est incessamment exposé à diviser les nerfs, des vaisseaux ou des tendons importants.

6* Quelquefois, avant de pratiquer une résection, on ne sait pas au juste quelle sera l'étendue de. la portion d'os à enlever. Si Ton reconnaît que cetle portion est peu considérable, on n'a du moins fait qu'une seule incision, et le délabrement est beaucoup moindre que par les incisions multiples. C'est dans le but d'éviter ce délabrement et l'espèce de morcellement des parties molles, que je substitue dans le trépan l'incision curviligne à l'incision en croix. Il faut remarquer enfin, qu'en débutant par une seule incision, il y a toujours possibilité, si le cas Teiige, de compliquer la première incision d'une seconde ou d'une troisième.

La Société de chirurgie chargea MM. Laugier, Vidal Me Cassis) et Robert, d'examiner mon travail. Voici dans quels termes s'exprime l'honorable rapporteur de la commissiou, M. Robert : « La commission ne peut qu'ap- « prouver la manière de sectionner et d'extraire l'os adoptée par M. Chas- « saignac, bien que l'un de nous, M. Laugier, ait cru devoir faire ses réserves a à l'égard du tire-fond, dont il a désapprouvé remploi dans une pré-

• cédente publication {Bulletin chir, , oct. 1840, p. 37). Elle se bornera donc N à discuter les deux principes généraux qui servent de base à M. Chas- «I saignac dans les résections articulaires. Dans les procédés ordinaires, on <c peut toujours, avant de pratiquer ta résection, apprécier l'étendue de la « maladie de l'oe qui la réclame. En effet, l'os étant laxé, on se guide sur « la surface articulaire, sur la déformation, la consistance de l'os pour dé- « terminer le lieu où il convient d'afipliquer la scie, tandis que, dans le

• procédé de notre collègue, cet examen est impossible, et l'opérateur est ce sans cesse exposé à retrancher trop ou trop peu. La commission a remar- « que que dans ces opérations, les procédés de M. Chassaignac offraient (c d'assez grandes difiicultës, qu'ils nécessitaient de longues incisions, et «I que notre collègue était obligé de placer la scie tix>p loin de l'extrémité « articulaire des os. Elle a considéré que si Ton rencontre ces difficultés en u opérant sur le cadavre et sur des tissus sains, il doit s'en présenter de « bien plus grandes au lit des malades, lorsque les os sont gonflés, le péc( rioste épaissi, les parties molles indurées qt transformées en un tissu (c presque homogène, inélastique, dur et infiltré de sérosité. La Commis- (( sion n'hésite pas à préférer .dans ces cas les incisions assez longues et « asacz nombreuses pour permettre de découvrir facilement les parties ma-

(( ladcs, de manière à abréger autant que possible l'opération, ctàiDcaij- « ger les organes disséminés autour de Tarticulation. L'avantage que û'.ir.- (( collègue trouve à ses procédés, c'est d'éviter la formation de lambeaux tt (( la pluralité des lignes cicatricielles. Cet avantage ne parait pas ètreabi»^*^ n grand au prix des difficultés et des inconvénients qu'il présente. »

On voit, par cet extrait du rapport de M. Robert, dont le jugemenî. ainsi que celui de la commission, est assurément d'un grand poids, <>q voit, dis-je, que les innovations proposées ont été accueillies avec sévériit'. sévérité dans l'appréciation scientifique, entendons-nous bien, ce quiêuii dans le droit de la commission, mais du reste avec toute la eonvenance. tout le sérieux d'examen qu'on pouvait attendre des praticiens disungi:*'^ qui la composaient. Ces objections, qui avaient une certaine valeur à Icpoque où nos procédés n'avaient point encore pénétré dans la pratiqua' générale, ont presque perdu toute signification en présence des faits nombreux qui, dans notre pratique et dans celle de beaucoup d'autres chinirgiens, ont démontré les grands avantages de Pnnlté de l^ncUtoa et do 1 1 ■eciiom oMense préalable. En outrej'ai vuavec plaisir que, dans un excellent travail publié en Allemagne par unélèvede Jaeger, lesproci>désqi:' j'ai proposés sont discutés sérieusement, et jugés, je le crois, avocunpfn plus d'indulgence qu'ils ne l'ont été par la commission de la Sodctê di' chirurgie. Cet ouvrage, publié à Nuremberg en 1846 par Franz Ried, nj;» été extrêmement utile, et c'est pour moi un devoir de le déclarer ici.

Il est du reste une expérience appréciative de mon système corapan' i» ■ système ancien et que je recommande à quiconque voudra se faire à < v sujet une opinion motivée et qui sera, je n'en doute pas, tout à fait déci^vf

Exécutez sur les deux membres supérieurs ou inférieurs d'un cadavre, d'un côté nos procédés, de l'autre les procédés habituellement décrits, voii:» serez tellement frappé du peu de d^^iabrement produit par les prenii^rN et de l'espèce de déTastatton causée par les autres, que je n'hésite pas à if dire, votre opinion sera sur-le-champ et définitivement arrêtée.

Le premier et le plus i^ramd avantaire de mes procédés de résection, ct' qui, suivant moi, leur constitue une supériorité incontestable, c'est qu'i'> conserTeot des lendons que dans toutes les autres méthodes on est oblige' de diviser.

Or ménager les tendons, c'est, ce doit être, l'idée fondamentale de loui chirurgien qui fait une résection.

Que deviennent les tendons divisés? C'est un grand hasaixi, et unbasani bien heureux, si à travers les péripéties des interminables suppuniti^»=^ qui suivent les résections, les deux bouts du tendon peuvenUee rejoîiuln Qu'arrive-t-il alors? c'est qu'ils prennent adhérence avec les os. Mais ne voyez-vous pas que chaque adhérence d'un bout de tendon divisé, c est 1* perte complète, irrévocable, de toute une classe de mouvements.

Un point essentiel dans l'exécution de mes procédés, où l'on est «w "

TITRE H. — NOUVEAU SYSTËHE DE RÉSECTIONS. 619

cesse obligé de contourner les os par dissection circulaire pour l'introduction de la ciiaÎQe, c'est le changemenl tfaUUudes, à l'efiet de relâcher tour à tour chacun des muscles et des tendons au dessous desquels rinslrumeni doit être conduit.

Appareil laatrvmeatal.

Uoe manière de faire qui aide puissamn\eRt dans l'application des. principes précédemment exposés, c'est l'usage très- généra lise de mon davier à résection, comme moyen de Taciliter l'exéctUion du temps qui consiste à désarticuler.

La mise en pratique des principes opératoires qui précédent, suppose l'emploi presque constant et mi^me indispensable de la scie à chaîne.

La scie à chaîne dont je me sers est aiïrancliie de ces petits manches articulés, plus embarrassants qu'utiles, dont on a l'habitude de faire usage ; mais à chacune de ses extrémités se trouve une chaînette souple ou un fort cordonnet de soie, qui, roulé sous les doigts de l'opérateur, donne toute la force désirable, et facilite énormément le maniement de la scie et la rapidité d'actioD de la manœuvre. En outre, j'ai fait construire par M. Mathieu, sous le nom de pince à dégagement, un petit appareil destiné à jirévenir le pincement de la scie à chaîne par les fragments osseux, toutes les fois qu'arrivé prc-s du terme de la seclion, l'os, affaibli au point de se courber, fait pince, et arrête court le jeu de la scie.

^'oici maintenant les règles- qu'il ronvicnt d'observer dans l'emploi de la scie à chaîne

1° Donner toujours à la chaîne une tension très-forte; Fig.l%. — Davier à riaecU<Hi.

2* Éviter le pincement de la scie entre les extrémités osseuses. C'est toujours en effet par suite d'un pincement que la scie à chaîne s'arrête. Or te meilleur moyen d'«rFaneklr la scie, c'est de faire appliquer les deux pouces d'un aide de chaque côté de la seclion. La prc8si(Hi qu'ils exercent dégage la scie ou prévient son pincement.

Nous avons coroplétement renoncé à la méthode barbare de la gouge et du maillet; nous considérons celte pratique comme pouvant donner lieu à des ébranlements fâcheux. Nous substituons à ces instruments, qui rappellent la brulalilé des procédés employés dans l'enfance de l'art, l'usage du perforateur qui trace ao-dessous de la partie à enlever un canal dans le-

quel on engage la scie à chaîne. SI j'emploie la gouge dans quelques cas. c'est du moins toujours sans le maillet.

Le trocart courbe et la bougie qui rendent de si grands scrvio?s liaib l'opération du drainage peuvent devenir, on le conçoit sans peine, d uu»* grande utilité pour le passage de la scie à chaîne.

Cn moyen qui facilite singulièrement la manœuvre des résections crusiste alarmer à l'avance chaque scie à chaîne d'un 61, à passer d'aalre p^it avec les aiguilles à ce destinées des fils isolés, et à les attacher après leur passage avec les fils de la scie à chaîne.

i* Qu'on ne divise aucun tendon ;

St® Qu'il n'y ait division d'aucun nerf ni vaisseau important ;

3° Que l'exécution du procédé soit suffisamment rapide ;

4° Qu'il n'y ait aucune difiiculté opératoire très-notable ;

5° Que l'opération n'entraîne qu'un traumatisme aussi limité que pos<'l> et qu'elle ne cause pas de délabrement considérable ;

6"* Qu'elle donne lieu à une plaie dont le pansement soit facile et piii>^ se faire sans déplacement du membre qui ne saurait avoir trop d'immobliitaprès l'opération ;

7* S'ouvrir un accès facile pour arriver à l'os ;

8^ Obtenir les conditions les plus favorables pour rétablissement dr li fausse articulation qui pourra succéder à l'opération.

Toutes les fois qu'on veut apprécier à fond deux procédés comparati*^ ment l'un à l'autre, le moyen sûr d'arriver à la solution du problème. cV^ï de les mettre en regard de chacun des articles ei-dessus énumérés^ ei *• voir comment ils y satisfont. Là se trouve le critérium.