RÉSECTION DE LA CLAVICULE

On possède aujourd'hui un assez grand nombre d'exemptes de résection de la clavicule pour permettre de présenter un tableau général de cette

TITHË li. — NOUVEAU S^YSTËME) DB RÉSECTIONS. 665

opération et de ses suites. C'est ce que nous allons essayer de faire dans lartide qui va suivre.

Avant d'aborder la description générale du procédé à suivre dans Topcration, nous mentionnerons, dans un ordre aussi exact que possible, les noms des auteurs qui se sont occupés de la résection de la clavicule :

Pezoldi, 1715; Casscbobm, 1719; Remmers, 1732; Moreau et d'Angerville, 1765; Bayes, 1792; Olto de Weissenfels, 1798; Champion, 1802; Davie de Bungay, 18.. ; Jaeger, 18.. ; Molt, 1827 ; Regnoli, 1827; Velpeau, 1828; Wulzer, 1833; Warren, 1833; Roux, 1834; Mazzoni, 1835; Travers, 1838; Malogo, 1840; Meyer (de Zurich), 1842; Biandin, 1842; Kunst, 1850; Wedderburn, 1852; Auguste Vinson, 1853.

Indications, — Les états pathologiques qui peuvent nécessiter la résection de la clavicule sont : 1*" des fractures compliquées ; 2» certaines luxa* tiens ; 3® des nécroses; 4® des caries ; 5® des exostoses ; 6** des séquestres ; 7' rôstéosarcome ; 8* certains cas d'anévrysmes ; 9* diverees tumeurs développées à la surface de la clavicule, et entraînant la nécessité d'enlever par abrasion une partie de l'épaisseur de cet os.

Modes divers de réeeetion applleablee à la elaYlcnle.

Les divers modes de résection qui peuvent être appliqués à la clavicule sont les suivants :

1*^ On peut recourir à l'extirpation complète de l'os.

2** On peut procéder à la résection d'une de ses parties. Ce dernier mode de résection partielle peut s'appliquer :

a. A l'extrémité interne de l'os ;

ô, A son extrémité externe ;

c. A la partie moyenne de los, c'est-à-dire à une portion de la continuité de Tes comprise entre ses deux extrémités ;

d, A l'abrasion d'une portion plus ou moins considérable de la diaphyse, sans intéresser l'os dans toute son épaisseur sur aucun point de sa continuité.

Béseellon de la clavlcnle par abrasion.

La résection par abrasion a été pratiquée sur la clavicule dans un cas où il s'agissait d'enlever une tumeur volumineuse qui s'était développée sur cet os. C'est par Remmers que fut faite cette opération, qui a été attribuée à Kulmus. (Hallcri Disp. chir.^ t. V, p. 653.)

Voici d'ailleurs l'observation :

Od$. h. — De exostosi clavicuïœ ejusque fdici sectione (2 mai 1732.) — Un jeune lionime de 27 ans, mendiant, de maigre et petite stature, s'adressa à Ludolphus Remmers pour une tumeur très-volumineuse qu'il portait au côté gauche

muscles qui s'insèrent sur la portion (l'os qu'on veut extraire, nous passons, au moyen de noire aiguille à réacction, un fi! attaché à unescJeàchaiDe qu'on engage en arriôrc de la clavicule, précisément dans le point où l^is cesse d'cLre malade. La section de l'os est opérée immédiatemenl. Aprvs quoi, nous saisissons solidement celle des deux extrémités de la coupe <|Di appartient au fragment s tern al de l'os divisé. Voici par quel procédé:

Dans les expériences que nous avons Faites sur le cadavre, nous faisiou usage du tire-fond qui s'implante avec beaucoup de solidité dans lesos d'an sujet sain ; mais nos observations sur le vivant n'ayant pas tardé à doos révéler les graves inconvénients du lire-fond, nous avons à peu pn-s renoncé à cet instrument. En effet, si les os sur lesquels on agit sont ranmllis, le tire-fond n'offre aucune solidité dans son implantation, et de plii$ i peut faire courir un danger trt-s-grave. Il peut pénéirer tout à coup et in-

Fig. 88.

Cette Sgure représente la résection de l'extrémlié stemale de la clavleale. Une ind' slon A convexité Inrérieure a élé pratiquée ; l'eilrémtté stemale préalablement EectionDM avec la scie à chaîne est culbutée au moyen du davier à résection, tandis que le bistouri, tenu de la main droite, dissèque la tête aiticutaire.

verser d'outre en outre la pièce osseuse sur laquelle on l'applique, de manière à atteindre desorganes vasculaires, nerveux ou viscéraux.

Par contre, dans le cas où l'os a acquis une compacité plus grande et eii il présente un état d'éburnalion, le tire-fond ne peut pns y pénétrer. Noirs

avons donc eu recours a un genre particulier de davier qui remplit beaucoup mieux l'indication.

Comme cet instrument n'est point encore suffisamment connu, nous en donnerons ici une courte description.

Imaginez un davier tKs-fort dont les mors présentent tout près de leur extrémité trois rangées de dents anguleuses. Cette simple modification suffit pour assurer au davier à résection tous les avantages que Ton peut désirer. Il saisit très-solidement les parties osseuses, sans exiger une pression capable de les écraser quand elles ont perdu quelque chose de leur consistance normale.

Quand on a saisi, au moyen d'un instrument quelconque, et même avec les doigts et un linge rude à défaut de toute autre chose, l'extrémité sectionnée du fragment sternal, on lui imprime des mouvements extrêmement faciles, et tels qu'on les exécuterait en supposant qu'on eût donné un manche long et solide à la partie que l'on veut extraire ; on désarticule aloi*s avec la plus grande facilité, en se bornant, pour toute règle, à disséquer par petits coups et toujours au contact bien strict de la substance osseuse, sans jamais laisser égarer dans les chairs la pointe du bistouri.

Dans le cas où, après avoir extirpé l'extrémité sternale de la clavicule, on viendrait a reconnaître que la surface articulaire du sternum est malade, le seul instrument bien convenable pour compléter l'éradication du mal serait la gouge, qui, avec le seul secours de la main, suffit à atteindre le but qu'on se propose.

Tout ce qui peut rendre plus facile la désarticulation de l'extrémité sternale de la clavicule est d'une importance très-réelle pour le praticien, à raison de la profondeur à laquelle on est obligé de pénétrer et des graves dangers auxquels peut exposer la moindre blessure de Tun des organes qui répondent à l'articulation sterno-claviculaire en arrière. C'est la plèvre, l'artère mammaire interne, les veines sous-clavières, le tronc brachio-céphalique, l'artère cervicale transverse, et mcnie à gauche le canal thoracique.

Nous ne craignons pas de dire que l'ensemble de ces rapports fait de la désarticulation sterno-claviculaire une opération extrêmement délicate et [K*rilleuse quand elle a lieu sans section préalable de l'os, ce qui entraine la nécessité de porter les instruments à une grande profondeur et sur des points oîi la vue ne peut pas pénétrer, cachés qu'ils sont par la tête de l'os. Aussi est-ce l'un des exemples qui militent d'une manière, selon nous, victorieuse en faveur de notre système de résection ; car la mobilisation préalable du fragment sternal de la clavicule avant la désarticulation fait disparaître à l'instant tous les dangers du procédé opératoire.

Obs. — Fracture spontanée de la clavicule droite ; — ostéite suppurante, perforation des téguments.-^ Résection des deux tiers internes de la clavicule ; — conser-

f)70 PART. II. — OPÉRATIONS SLR LES TISSUS.

vation du périoste dans l'opération ; — reformaUon de la clavicule pcr vn lm*i osseux de remplacement. — Guérison. — Gavel (Louise), 40 ans, femme de mî^ nage, rue du Delta prolongée, n. 9, & Paris, entre, le 27 juin 18oi, àThôpha] Lariboisière.

30 juillet 1854. — Femme un peu p&le, maigre^ chéiive, bien réglée pourtant. Pas de signes passés ou actuels de tubercules pulmonaires. Jamais dVrup tion syphililique à la peau ni mal de gorge persistant. Pas d*exostose nicJijpalatine. Rugosités non douloureuses à la clavicule gauche. La face intipme des tibias, celle surtout du tibia gauche, présente de belles périos^lcèe^. qui sont fréquemment le siège de douleurs spontanées accrues par la pression, augmentant la nuit.

Il y a quatre ans, en cherchant à mouvoir le levier d*une pompe qu^elli' voulait dégeler, cette femme ressentit à la clavicule droite, et après deai oa trois coups de piston, un craquement et une vive douleur qui ne dura ijue quelques secondes. Cet accident ne Tempécba pas de continuer son {n\m pendant trois années. Mais, il y a un an, il lui vint, sans cause appréciable, une douleur plus vive encore que la première ; cette fois il n*y eut aucun craquement. Un médecin diagnostiqua à celte époque une fracture, et décU'i qu'il y aurait issue d*un os. Deut ou trois jours après, une ulcération Ostulouse se forma au niveau de la partie moyenne de la clavicule. C'est leC' ulcération qui existe encore aujourd'hui. La malade continua de travailler a la teinture des étoffes jusqu'à il y a deux mois; mais, depuis, elle dut ce^^«?^ son travail et soutenir son bras droit avec une écharpe. Amaigrissement depuii quelque temps. Deux petites parcelles d'os, semblables à. des grains de sihl\ sont, tout récemment encore, sorties de la plaie.

Dès son entrée à l'hOpilal, la malade prit de Tiodure de potassium à l'int.rieur ; mais elle en cessa Tusage au bout de quinze jours. Elle a (oujoun; pi à et prend encore des pilules de proto-iodure de fer et de l'huile de foie de morue. Le 29 juillet, elle fut mise en même temps à l'alcoolature d*aconit.

Actuellement^ il existe, au niveau de la partie moyenne de la cla\icu> droite, une plaie étroite, fongueuse, reliée à l'os par un cordon fibreux ([^c l'on sent en essayant de soulever les téguments ulcérés. La suppuration 3 laquelle elle donne lieu est peu abondante, séreuse. Un stylet, porté daD> h fistule, arrive sur la clavicule dénudée dans une faible étendue. La palpation de l'os à travers les téguments montre qu'il est fracturé à l'union du tier^ moyen avec le tiers interne de son corps. Le fragment interne, qui est le pIu^ élevé, fait sous la peau une saillie peu douloureuse à la pression. Le fragnu'ul externe, abaissé, présente sous les téguments une saillie qu'on ne peut toucha sans éveiller une douleur trés-vive; le moindre mouvement du bras se traduit par une douleur à ce même niveau. Il n'y a pas de crépitation dans la fraeturi.

Le 31 juillet, la malade étant amenée à l'état de tolérance ane:»thésiqui'. on procède -ï la résection de la portion malade. On taille à son niveau, etl'ca dissèque un lambeau demi-circulaire à convexité inférieure, puis on relè^? ce lambeau. La clavicule est ainsi mise à nu. Une scie à chaîne est passiV au dessous, et Ton fait en ce point la section de l'os. On saisit, avec le da\ierà résection de M. Ciiassaignac, le fragment interne de la clavicule, et Ton peut alors facilement le disséquer, en ayant soin toujours de raser l'os avec le bistouri

TITRE II. — NOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. 6:i

pour obtenir la conservation du périoste, d'après les vues de M. Flourens, et pour éviter la lésion des organes sous-claviers et de la plèvre, organes qu'on voit au fond de la plaie.

Cela fait, on reconnaît que l'altération se propage vers Textréniité interne, ce qui oblige à pratiquer la désarticulation. On rabat ensuite le lambeau tégumentaire, et Ton ferme la plaie par la suture à points séparés. La même suture est aussi appliquée après lin avivement préalable de Tulcération, qui a élé comprise tout entière dans le lambeau. EnGn, on panse par occlusion, et Ton soutient le membre avec Técbarpe de Mayor. Le jour de l'opération et les suivants, peu ou point de fièvre. Mais la malade ressent dans la partie opérée une vive douleur qu'on soulage en relevant fortement le coude du côté malade.

Le 5 août, premier pansement. La plaie est en partie réunie par première intention. On' coupe les fils des sutures, et Ton réapplique le pansement hebdomadaire. On ajoute une écbarpe de Mayor, après avoir enlevé un bandage dextriné appliqué sur Pavant-bras, qu'il maintenait fléchi à angle obtus sur le bras. Ce bandage avait été mis avant l'opération, pour que ion pût prendiA sur lui une large surface d'appui, dans le but d'élever l'épaule et de diminuer ainsi l'étendue du vide produit par la résection ; mais la malade, qui est trèsmaigre, ne peut supporter ce bandage.

Le 12 août, on renouvelle la cuirasse. La plaie est fermée et bourgeonnante ; peu de suppuration ; môme douleur au moindre mouvement. La malade se lève.

16 août. — On trouve au centre de la plaie des bourgeons charnus, pâles et mollasses. On les réprime avec le crayon de nitrate d'argent, et Ton panse à plat.

On continue les pansements simples jusqu'au 1*' septembre. A partir de ce jour on rétablit la cuirasse hebdomadaire. La cicatrisation s'effectue lentement. La douleur, au niveau des parties opérées, diminue d'une manière graduelle, mais les mouvements la réveillent. L'avant-bras est maintenu en écharpc. L'état général s'améliore. La malade prend toujours du fer et de l'huile de foie de morue. Elle fait en outre, sur l'épigastre, de nombreuses frictions avec la pommade d'iodure de potassium.

Dans le courant de septembre, il survient, à l'extrémité inférieure du bras droit, un empâtement douloureux, sans changement de couleur à la peau. 11 se dissipe au bout d'une dizaine de jours, sous l'influence des frictions avec la pommade d'iodure de potassium.

15 octobre, — On sent un cordon fibreux, ou plutôt une masse fibreuse qui semble relier au sternum la clavicule réséquée. Persistance des périostoses tibiales, lesquelles sont moins douloureuses.

Le it novembre 1854, la plaie est rétrécie. Continuation du pansement hebdomadaire et du traitement général. Depuis quinze jours, la malade a supprimé son étharpo et se sert un peu de son bras droit ; elle ne le meut que difficilement et d'une manière fort incom^^lète. Elle ressent toujours de la douleur dans lu dos, mais il y en a très-peu au niveau de la plaie.

L'examen anatomique de la portion de clavicule réséquée a montré qu'il y avait, à l'union du tiers moyen de l'os avec son tiers interne, une fracture dont

les fragments sont unis par un cal fibreux qui ne présente aocane tnce €l*08sificat|on. Le fragment externe offre, à la partie antérieure de son eitrèmité interne, des saillies pointues ou épines osseuses qui semblent avoir soffi. par leur pression contre les téguments, pour ulcérer ceux-ci de la profondear vers la surface, et pour entretenir Tulcération.

Plusieurs circonstances d'un haut intérêt nous paraissent devoir êtie relevées dans cette curieuse observation.

Le point qui appelle tout d'abord notre attention, c est la question étioiogique. La fracture est bien positivement spontanée, puisque, sans coop. sans violence, sans efTort musculaire, l'os a subi, il y a un an, une solatjoo de continuité qui survint tout à coup.

Quand on parle de fracture spontanée, il reste toujours sous-enteoda qu'il y a bien une cause. On veut seulement dire par là, d'une part,qik la solntion de continuité s'est produite sans la participation d'aucuBf violence soit extérieure, soit musculaire; d'autre part, que la caose constitutionnelle, s'il en existe une dans le cas particulier, reste inaperçue. Or, quand nous examinons ce qui s'est passé chez notre malade anté> rieurement à la fracture, comme pouvant avoir quelque relation avec ce genre d'accident, nous voyons, d'une part, que cette femme porte des traces d'une altération probablement syphilitique du système osseux, ainsi que tendent à le prouver les périostoses qui existent sur les tibias et les inégalités qu'on observe sur la clavicule gauche ; d'autre part, nous voyons que, trois ans avant la fracture, la malade éprouva tout à coup, pendant un violent effort, une sensation de craquement subit accompagnée d'une douleur très-vive. Nous avouons, pour notre part, oe connaître dans la science aucun fait qui puisse nous autoriser à admettre une relation quelconque entre l'existence de la violence ressentie trois ans auparavant, et celle d'une fracture survenue si longtemps après l'action de la cause à laquelle on voudrait Tattribuer ; car, ainsi que le mentionne trèsnettement Tobservatiou, la malade avait pu reprendre ses travaux pendant le cours des trois années qui succédèrent à la sensation si étrange qu elle avait éprouvée dans la clavicule droite, au moment où elle faisait effort pour mettre en mouvement le levier d'une pompe.

De quelle nature serait cette lésion, qui aurait pu rester inaperçue pendant plusieurs années, pour ne manifester ses effets qu'après un temps aussi long? L'expérience est muette à cet égard. Toutefois, en admettant ce qui n'est pas absolument impossible, qu'une relation quelconque existât entre la violence exercée trois ans auparavant et la fracture, il s'agirait d'un ordre de faits complètement nouveau, sur lequel on pourfait appeler l'attention, sans qu'il fût permis jusqu'ici d'en rien conclure. Il nous paraît bien plus naturel de rapporter à la cause syphilitique la fracture spontanée survenue à la clavicule droite.

Ce qui tendrait à nous confirmer dans l'idée qu'une altération osseuse

de cause interne avait dû précéder la fracture, c'est qu'à Tëpoque où le mëdecia qui constata cette dernière fut appelé, il déclara non* seulement qu'il y avait fracture, mais encore qu'il se détacherait une portion d'os.

Enfin, à l'appui de l'idée que l'os était atteint de nécrose au moment de la fracture, nous devons rappeler que, dans la suppuration qui succéda à l'ouverture de la peau après que la fracture eut eu lieu, on rencontra des parcelles osseuses que la malade comparait à des grains de sable.

On a vu que cette femme, peu de temps avant l'opération, a été soumise à l'usage préventif de l'alcoolature d'aconit. C'est une pratique dont nous avons fait connaître les motifs dans un travail communiqué à la Société de chirurgie le 6 février 1853, sous ce titre : • Emploi de l'alcoolature d'aconit comme moyen préventif de l'infection purulente dans les opérations chi^ rurgicales. i>

Nous avons observé chez cette malade une particularité symptomatique qui nous a paru d'un assez grand intérêt, et qui nous a été expliquée plus tard, lorsque, pendant l'exécution du manuel opératoire, nous reconnûmes que l'extrémité interne de la clavicule était entourée de suppuration. Nous avions remarqué que, toutes les fois que la malade voulait porter la tête en avant, ou même tout simplement s'asseoir dans son lit, elle plaçait la main gauche à l'occiput, et soutenait le poids de la tête, comme pour suppléer a r insuffisance d'action des muscles destinés à exécuter ce mouvement dans l'état nonnal. Ce phénomène automatique nous a paru s'expliquer parfaitement bien par le trouble apporté dans les fonctions du sterno-mastoîdien, à raison de l'état douloureux des parties sur lesquelles il prend son attache inférieure. En effet, le mal s'étant propagé jusqu'à l'extrémité interne de la clavicule, l'entourage de l'articulation, capsule, ligaments, attaches musculaires, tout était devenu très-sensible.

Nous avons eu chez cette malade, aussi bien que chez plusieurs autres sujets opérés par résection, l'occasion de voir combien le tire-fond^ appliqué pour saisir les extrémités osseuses, est un instrument défectueux, et cela dans deux circonstances opposées, à savoir : quand les extrémités osseuses sont trop dures et quand elles sont trop friables.

Dans le cas particulier, la densité follement accrue de l'extrémité claviculaire interne apporta un obstacle insurmontable à l'implantation du tirefond, tandis que notre davier à résection nous permit de résoudre sur-lechamp la difficulté. Nous avons eu, d'une autre part, plusieurs fois la preuve que cet instrument pouvait remplacer le tire-fond avec avantage, même dans les cas où le tissu osseux a sensiblement perdu de sa consistance.

Alors même que le désir de sauvegarder, par une dissection rigoureusement attentive, les organes délicats limitrophes à la clavicule, ne nous eût pas conduit à respecter scrupuleusement tout ce qui était autre chose que l'os malade, nous aprions apporté dans cette résection le même soin que I. ^ u

nous mettons, dans les opérations de oe genre, à conserver la plasgnode partie possible du périoste. Nous ne faisons que nous conformer en cela an précepte donné par M. Flourens, dont les recherches sur la régénéraùnD des os ont si bien mis en lumière la véritable doctrine thérapeutique et pntique des résections.

Beaucoup de chirurgiens pensent encore qu'après r<^ration de la résection, la réunion primitive est impossible, ou que, dans tous les cas, on ne doit pas la tenter. Tel n'est point notre avis. Alors même que, dansi\^ sortes d'opérations, la réunion primitive ne doit pas avoir lieu, il n'y a aucun inconvénient à rapprocher les parties divisées. C'est une pratique i laquelle nous avons eu recours plus d'une fois, au grand avantage de ikj» malades. Celles des portions osseuses restantes qui doivent presque incnitablement donner lieu à la suppuration, n'entraînent pour conséqoeiKY que des trajets fistuleux qui ne font point obstacle à la réunion immédiatt de la plus grande partie du traumatisme local. D'ailleurs, quand on anpproche par des points de suture, comme nous l'avons fait, les lèvres delà ptaie, il importe d'exercer une surveillance attentive sur la marche de k cicatrisation, sous peine de voir survenir la rétention du pus et les aecideob auxquels elle^ut donner lieu. Une obstination aveugle à poursuivre eeitr réunion quand elle ne se fait pas, pourrait seule amener des accidents &• cbeux. Dans tous les cas, le rapprochement immédiat est de beaucoup préférable à ces pansements barbares dans lesquels on bourre de charpie tièche la plaie de l'opération. Tous ces motifs expliquent pourquoi nou> avons eu recours à la suture entrecoupée pour obtenir une exactitude ir juxtaposition qui a été maintenue et conduite à bien, avec le secours du pansement par occlusion.

Notre malade, ainsi que Tattcste l'observation, n'a eu presque aucim symptôme fébrile à la suite d'une opération qui devait en faire pressentir le développement.

M'attendant ace que, après l'opération, le poids du membre agirait douloureusement sur la plaie, et sachant, d'autre part, combien la pression de l'appareil qui soutient le coude d'une manière continue devient facilement intolérable, j'eus recours à la première partie de mon appareil pour les fractures de la clavicule, c'est-à-dire à une cuirasse dextrinée appliquée sur l'avant-bras et la main, de manière à répartir sur une grande surface la pression de bas en haut que doivent exercer les appareils contentifâ qui prennent leur point d'appui sur l'épaule du côté opposé.

Il y a lieu de demander si le tissu cicatriciel qui se forme pour remplacer la clavicule ne pourrait pas^ a raison de sa tendance rétractile, exercer sur le cordon vascuiairc et nei-veux une compression capable de donner ]ie(< à des accidents qu'il est facile de prévoir. Nous n'avons trouvé la réponse à cette question dans aucune des obsoi*vations de résection claviculairequ(^ nous avons analysées.

Résection de l'extrémité aeromlale de la claTtevle.

Indications, — La nécrose, la carie, les fractures comminutivcs, les plaies d'armes à feu, les diverses dégénérescences peuvent nécessiter la résection de Textrémité externe, la clavicule.

Ainsi, dans un cas de nécrose, M. le professeur Velpeau exécuta cette opération de la manière suivante :

En 4828, chez une femme affectée depuis longtemps de nécrose du tiers externe de la clavicule, M. Velpeau pratiqua d'abord une incision cruciale dont les deux branches avaient chacune environ 0", 108. Apres avoir disséqué, renversé et fait maintenir les lambeaux écartés, divisé les ligaments acromio-claviculaires etquelques faisceaux d'origine du deltoïde etdu trapèze, on a pu, à Taide d'une plaque de bois enfoncée dans l'articulation comme un levier, soulever l'os malade et le détacher ainsi des parties saines. {Med, opérai.^ t. II, p. 716.)

Pour une carie scrofuleuse, Wutzer fit la même opération sur un homme de 19 ans. (Orsbach, loc, cit., p. 6.)

C'est encore pour une carie que Roux enleva l'extrémité externe de la clavicule dans une étendue de 0",0i3 chez un homme de 40 ans.

En 1837, Travers, voulant extirper chez un enfant de 10 ans une tumeur de la région claviculaire, pratiqua l'ablation de l'extrémité acromiale de la clavicule; l'extrémité sternale fut seule conservée. {Med.Surg. Trans,, t. XXI.)

Malogo a fait, en 4840, la résection des denx tiers externes de la clavicule sur un enfant de 7 ans, atteint de nécrose. (Giom. per serv. aiprogr. delta pafolog,, février 1840; — Gaz. méd., 1840, p. 541.)

Dans un cas de nécrose, Blandin a enlevé la plus grande partie de la clavicule, à l'exception de l'articulation sterno-claviculaire. {Bull, de la Soc. anat.. t. XIX.)

J'ai eu moi-même l'occasion d'enlever l'extrémité acromiale de la clavicule chez un sujet atteint de carie, et dont voici l'observation :

Ob8. -* Résection pour carie de Vextrémité externe detla clavicule. — La nomnic^c Fiîrut (Caroline), fleuriste, figée de U ans, demeurant faubourg Saint- Denis, entre à Thûpital le 26 septembre 1854.

Cette jeune tille présente au moignon de l'épaule une tumeur fongueuse située au niveau de Tarliculation acromio-claviculaire ; cette tumeur est due à une carie de l'extrémité externe de la clavicule, carie paraissant liée à Tétat constitutionnel de Tenfant.

La malade est soumise aux préparations ferrugineuses et & Thuile de foie de morue.

Le 4 octobre, on assoupit par le chloroforme la malade, on lui enlève la tumeur fongueuse, et Ton extrait l'extrémité externe de la clavicule, ainsi

qu*une petite portion de Tapophyse acromion. Après l'opération, oa applique sur la plaie le pansement à la cuirasse de sparadrap.

Du 4 octobre au 10 décembre, on renouvelle la cuirasse tous les huit jours, et chaque fois on cautérise avec la solution de nitrate d'argent la plaie qui présente un aspect fongueux^ et qui donne lieu à une suppuration abondaote. épaisse et fétide.

Le 10 décembre, on substitue au pansement par la cuirasse rapplicalioQ quotidienne de cataplasmes accompagnée de cautérisations à la solutioo d'azotate d'argent.

Dans le courant du mois de janvier 1855, unséqueslre, provenant de l'eilrémité externe nécrosée de la clavicule, est éliminé.

A dater de Félimination du séquestre, la plaie, toujours soumise à i'applio tion des cataplasmes et à la cautérisation quotidienne, prend un aspecl mcil leur, la suppuration diminue, et le travail de cicatrisation s'établit.

Le 22 février, la malade sort de Thôpital, étant guérie de son affectloo locale et dans un état général de santé beaucoup plus satisfaisant.

Procédé opératoire, — Une incision curviligne, à convexité tournée eu avant et un peu en dehors, permet d'obtenir par la dissection un laink'iu qu'on renverse en arrière pour découvrir bien complètement la portion m^îladc de l'os. La scie à chaîne, conduite au moyen de notre aiguille à ri-sectien, divise Tos à la limite des parties saines; après quoi le davier à R'^ation, permettant d'imprimer à l'extrémité acromiale de la clavicule dt^ mouvements en divers sens, facilite la section des ligaments scapulo-claviculaires.

Résectloii 4a corps 4e la cl»vleiile.

C'est l'opération qui consiste à enlever une portion de la longueur de b clavicule, en respectant ses deux extrémités articulaires.

La raison d'être de cette opération, qui a été pratiquée assez rarement, il est vrai, c'est qu'il y a des lésions qui s'attaquent au corps de l'os sans intéresser ses extrémités, qu'il est dès lors inutile de sacrifier ; car c'est j^^^ cisément le propre de la résection de n'extraire que ce qui est mahiti^'. sans rien faire perdre de ce qui peut être conservé. Or, il est des affcctionsqui présentent ime localisation tellement circonscrite au corps de la clavicule, qu'on peut les détruire sans intéresser les extrémités articulaires de \^^

Cassebohm aurait, en 1719, enlevé avec succès à un soldat plus de 8 centimètres de la continuité de la clavicule. {Act. med, Berol.^ t. 1^ îdêC' p. 98.)

A une époque plus rapprochée de nous, l'opération a été faite par Caruf, Sadier et Welz avec l'ostéotome.

Rothmund a pratiqué l'opération avec le même instrument, dausuncas do carie résultant d'une fracture de l'os.

Di'jà Celse (De med.y lib. VIII, chap. viii) avait proposé la résection à^ '^

clavicule dans les fractures compliquées avec plaie el issue de fragmenls. Cette opération serait également indiquée dans les cas de fi^acture, si Ton avait à redouter une lésion des vaisseaux et des nerfs, ou si cette lésion avait déjà eu lieu.

Les pseudarthroses ne deviendraient une indication à la résection de la partie moyenne de la clavicule, que si elles entraînaient l'impossibilité de faire usage du bras correspondant. Cette opération devrait encore être préférée à toutes celles qu'on a conseillées dans le cas de fausse articulation.

Sî, à la suite de la résection, se formait un cal vicieux susceptible de comprimer les vaisseaux et nerfs sous-claviers, on comprend qu'il pourrait y avoir lieu à pratiquer une nouvelle opération.

Les altérations organiques de la clavicule, nécroses, caries, cxostoses, dégénérescences, etc. , limitées à la diapbyse, indiquent la résection de la partie moyenne de Uos.

Jaeger a proposé cette même résection pour faciliter la ligature de la sousclavière dans le cas d'anévrysme de cette artère. {^u^Vs Handb, d, Chir.^ t. VI, p. 487.) Si Textension considérable de la tumeur anévrysmale avait amené Tusure de la clavicule à un degré plus ou moins prononcé, la résection du corps de Tos pourrait au moins être pratiquée avec quelque avantage.

L'idée de Jaeger est ingénieuse, mais elle manque quelque peu du sens pratique. Ce ne serait pas une médiocre complication d'un anévrysme de la sous cla vie re et des suites d'une ligature de cette artère, qu'une large solution de continuité de la clavicule.

Procédé opératoire. — Pour la résection du corps de la clavicule en respectant les deux extrémités, nous employons un procédé semblable à celui qui a déjà été suffisamment décrit. Diviser la peau au moyen d'une incision curviligne qui permette la dissection ; chercher, à l'aide de notre aiguille. à conduire un fil qui mette à même d'engager la scie à chaîne au-dessous de IVs ; diviser d'un côté sur la limite des parties altérées; répéter la même manœuvre à l'extrémité opposée, et n'achever la séparation qu'après avoir mobilisé la portion d'os à extraire : tel est le procédé que nous conseillons en pareil cas.

Réseciloii complète de la clavleale.

Les indications de cette opération sont fournies ici comme pour les résections partielles, par les nécroses, les caries, les tumeurs, les dégénérescences, etc.

C'est, en effet, dans un cas de carie que Meyer, en 1823, a enlevé avec succès la totalité de la clavicule, chez un homme âgé de 31 ans. {Journal de Grœfe et Walther, 1. XIX, p. 71.) (Voy. plus bas le détail de l'observation, p. 678.)

Roux fit également l'extirpation d'une clavicule cariée; le malade

est mort trois jours après Topération. {Bull, gén, de thér.^ t. VI, p. S.)

Warren enleva toute la clavicule dans un cas d'ostéosarcome. La iDott

s'ensuivit au bout de treize jours. (American Journal of the Med. Se. iVor.,

t. xm.)

Le fait suivant d'extirpation complète de la clavicule, rapporte parle docteur Wedderburn, est un nouvel exemple à ajouter à ceux queD<3us ayons déjà signalés.

Obs. — Michel Foggerty, âgé de 21 ans» entra & i'hOpital de la Chanté (Looisiane), le 21 janvier 1S32^ avec une carie totale de la clavicule. M. Wedderbarn n'hésita point à extirper cet os. Une incision fut pratiquée suivant la longueur de la clavicule au delà de ses extrémités; on disséqua les lambeaux de peu, en détachant Tacromion et rasant Tos soulevé; Tes se rompit à 4 centimèir» de son articulation sternale; on remplit la cavité de la plaie avec de la charpie trempée dans une solution de quinine, et vingt-quatre heures après l'opération, le malade se. leva. Il sortit de Thûpital vers la fin d*avril; Tusare du bras était parfait, le moignon de Tépaùlc occupait sa position normale. (Nashwill, Med.-Ch, Journal, 1853.) (Je n'admets que sous toutes réserves df si beaux résultats.)

Meyer, de Zurich, extirpa la clavicule cariée sur un homme de 31 ans. Ea sept semaines, la plaie fut cicatrisée, et bientôt le malade eut recouvré les fonctions de son bras; à la place de la clavicule extirpée, on sentait une production osseuse nouvelle qui avait la forme de cet os. Le malade succomba environ cinq ans après l'opération.

A Tautopsic on trouva entre la cavité articulaire du sternum et racroniian un ligament fibreux et presque cartilagineux sur lequel reposait le bord inférieur de l'os de formation nouvelle. La longueur de ce ligament était do 12 centimètres; celle de la nouvelle clavicule de 0",103 ; celle-ci, trèâ-raintt' pai*tout, était aplatie en dedans et arrondie en dehors; son extrémité sternale. élargie et épaissie, offrait une surface articulaire évidente, destinée à s'articuler avec la fourchette sternale. A 0°'>027 environ de Tacromion, l'os de formation nouvelle se terminait par une petite tête fixée à racromion par un ligament large et épais qui renfermait manifestement quelques points osseui dans son épaisseur. Le bord supérieur de la clavicule nouvelle décrivait, à si partie interne, une courbure très-prononcée et dirigée en haut, et à sa partie externe, une autre courbure dirigée en bas. Enfin, le bord inférieur était irrcgulier, parce que quelques grains osseux s'étaient déposés çà et là dans le ligament adjacent à ce bord. {Physiologie der Entzùndung und Régénération im organischen Gewebe, p. 197, Leipzigj 1842.)

L'observation qui va suivre, due à M. Auguste Vinson, médecin à Tile de la Réunion, présente beaucoup d'analogie avec le fait de Moreau et d'Angerville. (Voyez, plus loin, à l'article : Suites des résections,}

Obs. — Nécrose et élimination complète de la clavicule gauche ; moyen employé par la nature pour y suppléer, — Henri J..., 16 ans, est d'un tempérament nerveux et d'une bonne constitution sans être robuste.

A l'âge de 4 ans, il fut laissé par mégarde sur la terrasse d'un quatrième

c'Uge, puis retrouvé sans connaissance près de la maison du haut de laquelle il était tombé. Pas de fracture ni de luxation résultant de cette cbute^ mais une commotion cérébrale dont reufant guérit heureusement.

Depuis cette époque sa santé n*est troublée par aucun accident jusqu'au jour où, douze ans après, à la suite d*un voyage fait ^ pied, il présente les circonstances suivantes : fièvre violente, douleur vive sYtendant de l'épaule gauche au sternum dans le trajet de la clavicule, tuméfaction, surtout de Tarticultition sterno-claviculaire, rougeur de la peau, sensibilité extrême, comme dans les arthrites rhumatismales. Immobilité complète de ce membre (saignée du bras; fomentations émoUientes ; boissons nitrées).

Une tumeur apparaît à la jonclion du sternum avec la clavicule ; fluctuation ; au bout de quelques jours Tabcès s'ouvre de lui-même.

La suppuration qui 8*y est établie devient intarissable, la plaie reste fistuleuse, et, par ses bords écartés et ulcérés sous l'influence du travail suppuralif, on voit apparaître d*abord la portion sternale de la clavicule, puis le corps luimôme de Tos. Chaque jour la plaie s'agrandit, l'os s'engage et se trouve de plus en plus soulevé par une couche de bourgeons charnus. Ce travail dure plus de quatre mois. En saisissant avec une pince l'extrémité de la clavicule qui est au dehors, on ébranle Tos qui semblje mobile, mais qui est adhérent par sa face postérieure et est solidement fixé par son articulation avec Tacromion.

Au cinquième mois, fièvre et nouveaux accidents inflammatoires ; apparition d'une tumeur vers l'extrémité externe de la clavicule qui se gonfle : même marche que pour le premier aJïcès» môme terminaison ; une seconde plaie fistuleuse s'établit.

La suppuration ne tarit point aux deux extrémités claviculaires, seulement la première plaie^ où Tos est largement engagé, est longitudinale, étendue de 5 centimètres, et tout le corps de la clavicule s"^ montre lisse comme de l'ivoire.

Par un travail d'élimination qui dure onze mois, le corps de la clavicule finit par se détacher entièrement et n'exige, pour sortir, qu'une simple traction. Les plaies guérissent rapidement. Il ne reste aucune difformité* L'épaule ne s*est point rapprochée du sternum, comme on aurait pu le craindre, puisque toute la clavicule avait disparu. Voici ce qui s'est passé.

Pendant que tout le corps de la clavicule tendait à s'éliminer, d'un cAté l'extrémité sternale de cet os s'abaissait sur la première côte, de telle sorte que le corps de la côte elle-môme remplaçait le corps de la clavicule absente.

Le malade est parfaitement guéri, il se sert de son bras et le meut comme si la clavicule n'avait été le siège d'aucune altération.

Dans l'obeervation d'un malade opéré par Kunst, il n'y a pas eu d'autopsie; mais l'étude faite sur le vivant a fourni des résultats importants. Aucune régénération de Tos n'avait eu lieu, et cependant le bras avait recouvré toutes ses fonctions; l'épaule même était assez solide pour permettre de soulever des poids considérables. Onze ans auparavant, la clavicule gauche, atteinte de carie, avait été extirpée. La cavité articulaire du sternum était facile à trouver, et l'on sentait qu'elle était vide. Depuis ce point jusqu'au tubercule de la première côte, la peau était solidement attachée à

ce dernier os, et, depuis ce tubercule jusqu'à l'acromion, s'étendait une masse fibreuse adhérente à la cicatrice de la peau, et susceptible d't'tre légèrement déplacée en haut et en bas. L'extrémité elaviculaire du stenu)maàtoîdien s'insérait, par une masse fibreuse, au tubercule de la premit-re côte. Depuis ce point jusqu'au niveau de la quatrième vertèbre cenricale. ce muscle était fortement tendu, sans que, pour cela, la direction de la itU* ou sa mobilité fussent modifiées. L'épaule gauche était située à 0*,0i8 plus bas que la droite ; Tépine de l'omoplate était un peu oblique ca arrière, plus élevée et plus éloignée des côtes que celle du côté sain. Lorsque le sujet élevait son bras gauche le long du cou, la tête de l'humérus $e rapprochait des vertèbres cervicales jusqu'à une distance de 0",06!,au lieu de la distance de 0",108 qu'on observait du côté opposé, dans 1*5 mêmes conditions. (Deutsche Klinik^ 1850, n'*24.)

Procédé opératoire. — Incision parallèle à la clavicule et isolement de cet os dans sa partie moyenne ; section de l'os dans ce point avec la scie à chaîne; extirpation isolée et successive de chaque extrémité, devenue indépendante par la section de l'os en deux parties.

Les accidents qui peuvent résulter de la résection soit complète, soit partielle de la clavicule, sont :

1* La lésion d'un gros tronc artériel^ tel que la sous-clavière. Elle exigt' la ligature immédiate; mais il arrive souvent, surtout dans les cas de tumeurs de la région elaviculaire, que des vaisseaux beaucoup plus petite fournissent une quantité de sang considérable, auquel cas on doit lior toutes les artérioles qui contribuent à Théraorrhagie. Dans le cas de M<»tt, que nous avons cité, l'opérateur aurait dû appliquer près de soixauti ligatures.

2° La lésion d'une veine. — On peut, d'après le conseil de Jaeger, avoir ncours à 1^ ligature temporaire, ou bien tamponner avec de la charpie ouiie l'amadou. Si une veine volumineuse se rencontrait sur le trajet que l'indsion doit parcourir, il faudrait pratiquer une ligature au dessus et au dessous du point qui devra être intéressé.

Le pansement de la plaie consiste dans l'application d'une cuirasse de sparadrap, d'après les principes de la méthode de l'occlusion.

Les suites de la résection de la clavicule sont favorables, puisqm'. dans la majorité des cas rassemblés par nous, la guérison a eu lieu, et U mortalité a été peu considérable. (Statistique par séries interrompues.)

Lorsqu'on envisage l'importance physiologique de la position, du rôle cl des usages de la clavicule, on est porté à croire que la suppression st'it d'une partie, soit de la totalité de cet os, peut entraîner dos inconvénients graves, non-seulement au point de vue de la forme de l'épaule et de la poitrine, mais encore au point de vue des fonctions du bras. Cependant, l'expérience a démontré qu'il n'en est point ainsi.

C'est à peine si, dans quelques cas, l'épaule est abaissée. Elle ne se rap-

proche pas sensiblement du sternum , et le bras correspondant ne rencontre aucun obstacle à son action. Un tissu fibro-cartilagineux très-fort remplace bientôt l'os enlevé. 11 arrive même assez fréquemment qu'une nouvelle production osseuse a lieu. Les cas de Travers, Wutzer, Mazzoni, Biagini, et surtout celui de Meyer, offrent à cet égard un grand intérêt. Chez le sujet observé par ce dernier auteur, on sentait distinctement peu* dant la vie, à la place do l'os enlevé, un nouvel os plus faible. La mort ayant eu lieu cinq ans après l'opération, on trouva à l'autopsie, entre le sternum et l'omoplate, un ligament fibro-cartilagineux long de 0"*,i21 (plus court d'un pouce que la clavicule extirpée)^ et au-dessous un os long, mince, aplati vers le sternum, et plus arrondi vers l'omoplate. L'union de cet os avait lieu avec le sternum par une surface articulaire distincte, et avec l'acromion par un ligament de 0",027 de longueur et pourvu de novaux osseux.

On trouve dans les Mémoires de VAcad. de chirurgie, t. V, p. 361, Tobservalion suivante :

Obs. — Un jeune homme âgé de 26 ans se présenta à THôiel-Dieu de Paris, le 7 septembre 1765, pour s*y faire traiter d*un di^pùt à la partie supérieure de la cuisse, et de deux ulcères fistuleux situés sur la clavicule gauche, Tun du côté de Tacromion et l'autre vers je siernum.

M. Moreau, qui examina cette clavicule avec M. d*Angerville, la trouva dénudée de son périoste et cariée à ses deux extrémités ; l'os isolé et vacillant n*était retenu que par la peau; aussi M« Moreau l'enleva-t-il avec facilité; il lui suffll de la pousser un peu du côté du sternum et d*en faire passer Text rémité à travers l'ulcère de la peau pour le saisir et eu faire l'extraction. La nature fit beaucoup plus que l'art en faveur de ce malade, qui exécuta bientôt tous les mouvements doot le bras est capable avec autant de facilité que du côté sain.

A la place de la clavicule enlevée il y avait un corps dur et solide qui en remplissait les fonctions. La mort du malade, arrivée peu de temps après par les suites fâcheuses d*une tumeur à la cuisse, procura à M. d'Angerville Toccasion de voir et d'exposer aux yeux et au jugement de l'Académie cette clavicule secondaire ou régénérée, laquelle ne diffère ni en longueur ni en solidité de la première, mais seulement par la forme, étant plus aplatie et moins ronde dans son corps, ayant d'ailleurs avec l'acromion et le sternum les mômes connexions que la clavicule primitive.

Quoique nous ayons une haute idée de la puissance reproductrice du périoste pour le remplacement d'un es complètement nécrosé, et bien (]ue nous ayons une grande confiance dans les auteurs qui ont cité des cas de régénération de la clavicule, nous ne pouvons nous empêcher d'exprimer un point de doute à l'égard de cette reproduction intégrale. Nous voudrions que, pour établir ce fait sans conteste, on s'imposât l'obligation de présenter l'os ancien et l'os nouveau, dans le cas oti Pautopsie faite plusieurs années après l'ablation d'une clavicule tout entière, permettrait ce genre de confrontation. Voici pourquoi :

Les petites scies à main pou^r tracer la voie, la scie à chaîne povr compléter la section, et enfin la gouge pour produire une éradicatiou complote, tels sont les moyens de mettre à exécution cette petite opération.

Le pansement par occlusion, dit p»]i*emeiit en cloche, est celui que nous employons toujours en pareil cas.

BéseeUoii un corps de 1» pbftlaiiire métatersIciiBe.

La phalange métatarsienne du premier orteil peut être, dans sa partie centrale, le siège d'une altération qui laisse dans un état d'intégrité parfaite les deux plateaux articulaires par lesquels se termine cette phalange

Sacrifier la phalange tout entière pour une pareille lésion serait peu rationnel; amputer Torteil en totalité le serait encore moins; voici le pit)Citlt opératoire qui mettrait à même d'éviter ce double sacrifice.

Une incision curviligne à courbe serrée et à convexité inférieure est pratiquée sur le bord interne de l'orteil. On dénude la phalange à son ceoin*. on passe autour de la partie moyenne, à l'aide de notre aiguille a résectioo. la scie.à chaîne qui rompt la continuité de l'os. Celui-ci plié en deux à sa partie moyenne vient offrir successivement à la plaie l'extrémité de chacn" des deux fragments dont il est alors facile.de n'enlever que la partie rivllement malade en conservant les plateaux articulaires.

La résection faite, on panse par occlusion, on soutient par une pt^'iili' gouttière l'orteil entouré déjà par le pansement en cloche et l'on se nul a même de consei'ver, à la longueur près, la forme du gros orteil et st*» fonctions.

KésectIoB de F»rUcal»tloii phalan^eniie entre la première ti U

seconde phalange dn irroe orteil.

Pour cette résection on pratique une incision curviligne à convexité inf»^ rieure sur le bord interne du gros orteil, à la hauteur de l'articulation des deux phalanges.

Le lambeau qui résulte de cette incision étant disséqué, on passe la scie à chaîne autour du corps de la première phalange, un peu au dessous de son extrémité articulaire, ou, ce qui est encore mieux, on emploie la cisaille de Liston.

La section étant faite, l'os plié sur lui-même vient sortir à la pUi^^ ^*^ l'on complète la résection en enlevant de la base de la phalange ungué^'^' tout ce qui s'y trouve altéré.

Résection de In base de la phalange métatarsienne dn fret «rt^I-

Dans les cas où la base de la phalange métatarsienne du gros orteil serait seule malade, on pourrait recourir au procédé suivant :

Découvrir rarticulation au moyen d'une incision curviligne comme dans les opérations précédentes; passer la scie à chaîne autour du corps de cette phalange; sectionner celui-ci ; puis saisir avec notre davier à résection le tronçon articulaire et en pratiquer Textirpation rendue facile par les mouvements que Ton imprime suivant toutes sortes de directions au fragment à détacher.

Même pansement que pour les résections précédentes.

BésectioiiB de« iiiétat»rslenB.

!« RéMCtiOB par «brasion.

Diverses lésions, notamment des tumeurs, situées à la surface des métatarsiens, ou des caries superficielles de ces os, peuvent en nécessiter Tabrasion.

Mettre à découvert les points malades au moyen d'une incision curviligne, faire sur ces points l'application de tel ou tel des divers ostéotomes, notamment de la scie à chaîne, la scie circulaire et la gouge, tel est le procédé opératoire à employer.

Dans le cas oti la lésion s'y prêterait, on pouirait , en pratiquant au dessous des parties altérées une perforation propre à laisser passer la scie à chaîne, éradiquer complètement les parties malades au moyen d'un procédé que nous avons déjà indiqué. {Résection par térébraiiorij t. I, p. 612.)

2o RéteotSon diaphytaire des métatariieiM.

II n'est aucun des métatarsiens dont la diaphyse ne puisse être enlevée^ en conservant les deux extrémités articulaires de Tos, pourvu qu'on ait recours au procédé suivant :

Pour le premier et le cinquième métatarsien, incision curviligne à convexité inférieure , passage de la scie à chaîne, section de l'os sur tel ou tel point de sa longueur suivant les exigences du cas pathologique, nouveau passage de la scie à chaîne à une distance plus ou moins grande du premier trait de scie, suivant l'étendue de la portion osseuse qui doit être enlevée, section de l'os et extirpation de la partie malade.

Pour les deuxième, troisième et quatrième métatarsiens, l'incision curviligne est remplacée par une incision droite et le passage de la scie à chaîne s'effectue suivant les règles indiquées.

La scie à chaîne peut être remplacée, et cela est plus expoditif, par la cisaille de Liston, mais il est certaines qualités d'os et certaines régions qui, d'après des conditions individuelles qu'on ne saurait apprécier à l'avance, se brisent trop facilement^ en sorte que la scie à chaîne bien maniée est encore le moyen le plus sûr.

PAHT. II. — OPÉRATIONS SLR LES TISSUS.

3° Riiection de rextrémiti digitale do mitslarMeof.

Pour celte rëseciioti , lorsqu'on veut la pratiquer sur )e ciaquième et sur le premier orteil, on fuit une inctsIoD curviligne i courbe Irès-proDoncéo. sur le bord libre du métatarsien correspondanl.

S'agil-il du premier métatarsien , après avoir diss(^qué l'o^tôce de lambeau qui résulte de la Tonne donnée à l'incision, oa engage la scie à chaîne autour du corps de l'os, dans le point où se trouve la limite de la p-irtion que l'on veut enlever ; on exécute la section : puis au moyen du iiaTlrron saisit le tronçon phalangien de l'os et l'on eifeclue la désarticulation, soit en conservant la première phalange, comme nous l'avons fait dans certains cas, soit en enlevant une portion do l'exlrémitc articulaire de celle-oi,

Mî'me opération pour le cinquième métatarsien, et quant aux trois nurlatarsicns intermédiaires une longue incision dorsale rcctiligne permo: d'exécuter le manœuvre sans aucune difficulté.

Dans un cas oti trois des métatarsiens étaient englobés dans une tumour de la face dorsale du pied, j'ai réséqué avec succijs l'extrémité attlérifun-

Fi g. 80.

Cette flgure reprrisenie la réspclion du [ireinler mëtatarsten. Une IndslOD cur^illsnr à conveiité tuurnée en bas a élé pratiquée sur le cûté du premier métatanlra. Lb lambeau étant relevé, l'aiguille i réseclion contourne le corpi de l'o> pour entraûer la tcx' i chaîne dans le point où l'on veut opérer la lectian.

de ces trois os, en conservant les orteils correspondants. (Vot. Go:. <if"< BôpU., n" du 3 juillet 1833.)

4° Bitectionde l'nitrimité tanienne de* niilaUni*^.

Pour le premier et le cinquième métatarsien, incision curviligne à coo* vexito inrérieure, donnant lieu à une espèce de lambeau qu'on relève sur la face dorsale du pied.

TITRE IL -- NOUVEAU SYSTâME DE RÉSECTIONS. 687

Apres cette diaseoliou dans laqueUe on a soin de mettre a découvert rextrémilé postérieure de l'espace inter-métatarsien et la bordure articulaire des 06, on engage la scie à chaîne au dessous du corps du métatarsien, on le sectionne, et saisissant avec le davier, le tronçon tarsien, on exécute les mouvements nécessaires pour favoriser la désarticulation. Mais on doit se rappeler que dans ces deux désarticulations la grande résistance est due aux ligaments interosseux qui unissent aux métatarsiens voisins, les métatarsiens qu'on veut désarticuler. Il faut donc que la lame de rinstrument s'engage dans la rainure inter^métatarsienne.

Quant à la séparation des surfaces qui unissent les deux os, le premier métatarsien au premier cunéiforme, le cinquième au cuboîde, elle est toujours facile â effectuer surtout du côté de la face dorsale.

Pour la désartioulation de l'extrémité tarsienne de chacun des trois autres métatarsiens, l'incision rectiligne ne saurait suffire, ou il faudrait lui donner une très-grande longueur.

Une incision curviligne a courbe très-prononcée, et dans Texécution de laquelle on aurait soin de ne point couper les tendons, mettrait à découvert I» tète du métatarsien sur lequel on aurait à agir; après quoi, ayant écarté les tendons par une dissection longitudinale et les maintenant éloignés au moyen de crochets, on arriverait à bien dénuder le trajet des lignes articulaires qui indiquent l'enchâssement de la tête de chaque métatarsien, puis, la section de l'os ayant eu lieu, et la lame du couteau ayant pénétré autant que possible dans les lignes intcr-articulaires, on s'aiderait du davier pour compléter l'opération.

fto Réteoiîon totale d— métatarMcot.

Pour le premier et le cinquième : mettre à découvert Tos sur toute sa

ongueur par l'incision curviligne à convexité inférieure, isoler par dis-

sodion la partie moyenne de la colonne osseuse, la sectionner au moyen

de la scie à chaîne, désarticuler d'abord l'extrémité digitale et terminer

par l'extirpation de Textrémité tarsienne.

Pour les métatarsiens intermédiaires, incision longitudinale très-longue, isolement de l'os à sa partie centi*ale, section de celui-ci et le reste ut Buprà.

Quoique* les fonctions habituellement très-limitées des orteils et les faibles services qu'ils peuvent rendre après qu'ils ont été privés du métatarsien qui les supporte semblent engager le chirurgien à faire assez volontiers le sacrifice de l'appendice digital, nous croyons pouvoir dire d'après notre expérience qu'il y a un avantage réel pour le malade à con* server l'orteil tout privé qu'il est de son métatai*sien. — Outre que la conformation du pied y gagne, il y a encore un autre motif qui se rapporte h un singulier mode d'utilité, dont on aurait peut-être été loin de se douter.

mais que nous avons constaté plusieurs fois, et voici en quoi il consiste.

J/orteil conservé fait à l'intérieur de la chaussure l'office d'iue plèct de remplissage qui a pour Texerdec de la marche beaucoup plus d'utilité qu'on ne le croirait.

Les ablations partielles du pied (amputations et résections) ont été si diversement combinées qu'il paraît à peine possible de rien préseoter de nouveau à cet égard. Et, nous devons l'avouer, ce n'est ni avec un plan arrêté à l'avance, ni avec l'intention de réaliser le moindre progrès eD médecine opératoire, que nous avons mis a exécution l'opération que nous allons raconter. Nous y avons été conduit en quelque sorte malgré nouid sous la pression des nécessités du moment.

Le résultat de cette opération a tellement dépassé nos espérances qiie nous avons cru ne pas devoir laisser tomber dans l'oubli cette obsen'atir*D qui prouve jusqu'à quel point les fonctions du pied et je dirais presque la régularité de sa conformation, sont compatibles avec des déperditiocs considérables de son édifice osseux.

Nous ferons remarquer au sujet des histoires de résections qui se lisent^ soit dans les journaux de médecine, soit dans les comptes-reûdiis des sociétés, qu'il y a une distinction très-importante a établir pour b saine appréciation de la valeur des procédés suivant l'état dans leqneU.' trouvent les os qui font l'objet de la résection. Quelques-unes de ces résections ne sont autre chose que de simples extractions d*esquilles ou (Jl parcelles osseuses altérées par la carie ou par la nécrose.

Il est évident pour tout homme qui a su apprécier les difficultés tn médecine opératoire, qu'entre une résection proprement dite et ces mpies extractions il y a une différence énorme ; l'extraction de parcelles <«iseiises suppose de la patience, un peu d'adresse, mais il n'y a làaiieune combinaison particulière susceptible d'être appliquée à d'autres cas. L'extraction parcellaire est un genre d'opération tout extemporane. qui ne se reproduit pas deux fois de la même manière et dont la description spéciale, pour un cas particulier, serait à peu près stérile pour l'avenir.

Remarquez toutefois que deux malades, l'un soumis à l'extractioD parcellaire, opération non réglée, l'autre traité par une méthode de réseciitn. c'est-à-dire, par une opération réglée, peuvent nous présenter uo résultat en apparence identique, bien qu'il y ail eu des différences profondes dans le sens et dans la portée de l'opération.

Que l'on vienne nous dire, par exemple, qu'on a réséqué le cuboid' ou bien le troisième cunéiforme, et que l'on qualifie cette opération : ré* section totale ou ablation du cubotde ou du premier cunéiforme, D^^ii^' esprit s'évertue, d'après ce titre, à chercher par quel procédé opératoire régulier on peut pratiquer ce genre d'extraction. Non content de recher(;hes dues a la méditation et aux connaissances anatomiques antérieures, nous allons à l'amphithéâtre, nous chci'cfaoDS à exécuter si»;*

le cadavre divers procédés opératoires, et nous trouvons des difficultés presque insurmontables ; nous reportant alors à la lecture de ces observations sur la foi du titre desquelles nous avions commencé nos essais, nous voyons que, partie par partie, moitié par la suppuration, moitié par les manœuvres les plus simples et les plus vulgaires, on a retiré tant bien que mal toute la substance osseuse qui occupait remplacement de Tos en question ; alors, à Tétonnemcnt que nous éprouvions à la pensée de ces opérations si hardies et si difficiles succède une opinion sévère sur l'abus du titre de ces observations.

Il faut donc, sous peine d'être réputé inexact, s'attacher à ne point confondre, dans le langage, des choses aussi distinctes qu'une véritable résection et une simple élimination successive et partielle de la totiilité d'un os.

Nous ne devons pas laisser ignorer que l'extirpation du premier cunéiforme, lorsqu'il n'est nullement friable et qu'il faut sectionner ses moyens d'attache encore intacts, est une opération des plus laborieuses.

Voici, du reste, les circonstances du fait :

Un jeune homme d'environ 2i ans est envoyé des salles de médecine de l'hôpital Saint-Ântoinc dans le service de chirurgie, pour une carie du premier métatarsien du pied gauche. L'état général est celui d'un sujet profondément épuisé; l'état local indique une carie du premier métatarsien qui est tuméfié, spongieux, et dont l'altération, facile à reconnaître, communique avec l'extérieur par un trajet fistuleux. Le métatarsien, du reste, parait seul malade. L'orteil, ainsi que le premier cunéiforme, ne semblent nullement altérés.

Une double question se présente. Doit-on, pour prévenir tout envahissement ultérieur du mal local, se hâter d'enlever l'os malade ? doit-on préalablement chercher à améliorer la constitution?

C'est une question de pratique d'une importance extrême, et qui se présente journellement au lit du malade, dans les caries, les nécroses, les tumeurs blanches, que la question de savoir s'il faut opérer en vue d'améliorer la constitution, ou bien s'il faut améliorer la constitution avant d'oférer. Il n'y a point à cet égard de corps de doctrine bien établi, ni de règle bien tracée. Chaque chinirgien, en présence d'un malade donné, se dirige d'après son tact ; mais nous sommes sûr que souvent il serait bien embarrassé de motiver d'une manière rigoureuse les inspirations auxquelles il a obéi. C'est qu'en effet, si vous avez des avantages à attendre, des conditions plus favorables à espérer de l'amélioration préalable de la constitution, vous savee d'autre part que dans certains cas, le plus puissant moyen d'amélioration, c'est l'opération elle-même.

On conçoit que, la question étant ainsi posée, il ne soit pas facile d'indiquer à première vue la solution la meilleure. Néanmoins il ne nous paraît pas impossible de formuler quelques indications générales dont chaque praticien pourra faire en temps et lieu des applications particulières.

Nous dirons donc : 1* Il faut distinguer avant tout le caractère envabissant ou définitivement localisé de Taffection. S'agit-il, par exemple, d'une carie menaçant d'une manière très-prochaine des articuiationsnombreuses comme celles du tarse, la considération locale devient prédominante, et il nous semble qu'alors la temporisation est une faute. 2* C'est eucore uiu* faute, suivant nous, lorsque la nature de Tafiection locale est bieu évidemment la cause des accidents généraux, une sorte d'épine dont l'ablatioo va faire cesser tout le mal. Certaines nécroses sont dans ce cas ; elles ne nuisent qu a la manière de corps étrangers, et s'il est en chirurgie une Kgl»' qui ait reçu la sanction universelle des hommes de l'art, c'est qu'on oc débarrasse jamais trop tôt l'économie des corps étrangers qui s'y trouvent. 3° Dans le cas, au contraire, où toute crainte d'envahissement est \mr longtemps ajournée par la distance qui sépare le mal local des articulation^ qu'il importe de sauvegarder, on peut temporiser. 4* On doit altendn' encore, dans les cas où la lésion est la conséquence si évidente d'un éi.i diathésique que la considération de la lésion locale conduirait à une véritable médecine des symptômes.

C'est la crainte de l'envahissement du tarse, considéré par nuuscoHinic étant encore intact, qui nous décida à opérer sur-le-champ ce jeune malade. L'orteil étant complètement sain, nous résolilùnes de le cousener.

Le malade est porté à la salle d'opérations, assoupi au moyen ducbtun)forme. La compression est exercée sur l'artère crurale, afin d'éviter le plo possible les pertes de sang, et voici comment l'opération s'exécute.

Une incision curviligne débordant un peu le premier métatarsien à cliaciino de ses extrémités et présentant la convexité de sa courbe vers la pafticiufirieure du pied, permet de tailler une espèce de lambeau qui rend très-facile l'accès de la partie moyenne du métatarsien et permet d'isoler parfaitement de cet os, les tendons extenseurs et fléchisseurs. Cela fait, notre fliyw/Z/t" résection sert à conduire autour de la partie moyenne du mciatai-sicu un iil auquel a préalablement été attachée la bcie à chaîne. La section de r<)s daos sa partie moyenne s'exécute rapidement et sans difïiculté. — Les d« 'A tronçons qui représentent la totalité de l'os, l'un qui peut s'ajjpelerdièîit*''* l'autre tarsien, sont successivement saisis et désarticules; on comniei.ie, bien entendu, par le tronçon digital. Cette opération fondée sur les |)rinci|ïes établis dans mon Mémoire sur les résections (Mém. de la Soc, de rAïV.,! 1'' s'accomplit avec une régularité et une simplicité parfaites. Mais à fHi^'* est-elle terminée que je reconnais, contrairement à mes pix^visions, que le premier cunéiforme, conser\'ant à sa superficie les apparences d'un «^ parfaitement sain, est atteint lui-même d'une carie centrale quiadtbonché d'un os à l'autre, après destruction des caililuges d*euciX)iiieiueul.

On se met donc en devoir d'opérer sur-le-champ et en prolongeant l'unt* des cornes de l'incision, l'ablation du premier cunéifonne, maison «'aperçoit en ce moment que l'aide chargé de l'inhalation, trop préoccupé sa»»*

doute de Topération laborieuse qu'il voit Taire, n'a point observe la règle de / la tolérance anesthésique, et a laissé le collapsus s'établir à un tel degré, que le pouls a cessé de battre et que la mort parait complète.

Le danger est si grave qu'on suspend l'opération pour porter secours au malade; on veut recourir à rattouchement pharyngien, comme moyen de réveiller la spontanéité presque éteinte ; mais les dénis sont fortement serrées; une spatule cependant parvient à déterminer Técartement des mâchoires. L'attouchement pharyngien est effectué, quelques signes de spontanéité se manifestent. L'opération est reprise et terminée malgré toutes ses difficultés, dont on ne peut se faire une idée qu'en la répétant soi-même sur le cadavre.

Pansement par occlusion. — Alcoolature d'aconit. Précautions trèsactives contre la prolongation du frisson anesthésique. Les jours suivants, médication reconstituante.

La guérison la plus complète a été la suite de cette laborieuse opération. L'état général du malade s'est amélioré à un point remarquable, et ce qu'il y a de curieux, c'est que la mutilation locale n'a laissé qu'une difformité très-peu 'sensible, a permis au jeune homme de se livrer d'assez bonne heure à des travaux dans l'intérieur de la salle, et ne l'a condamné à l'emploi d'aucun appareil prothélique.

Ces résultats ont d'autant plus droit de surprendre, que l'état du squelette osseux du pied, au moment où venait d'être faite l'extraction de deux os aussi considérables, n'eût jamais permis de croire à priori à la possibilité d'un pareil résultat. Nous ne connaissons pas dans la pratique d'autre exemple d'extirpation du premier cunéiforme dans des circonstances pareilles à celles que nous avons indiquées dans l'observation ci-dessus.

Lamotbe a bien extirpé un troisième cunéiforme atteint par une balle, mais il y a eu plutôt dans ce eus extraction de fragments que résection véritable.

Réaeetlon des «rilcvlailoiis métaUirMi-phalaiiirleiiiie*.

Pour l'articulation métatarse* pbalangienne du premier et du cinquième * orteil, incision curviligne h convexité inférieure; mise à découvert de l'articulation; section du métatarsien avec la scie a chaîne. La colonne osseuse étant alura brisée permet de faire saillir a la plaie le tronçon qui poi*te la surface articulaire du métatarsien ; on le saisit avec notre «avier à résection^ on dissèque jusqu'à la limite de la portion de phalange qui doit être extirpée et on excise cette dernière, soit avec une petite scie à main, soit avec la cisaille de Liston.

Dans les trois articulations intermédiaires, incision longitudinale, isolement et SwCtion du métatarsien en conservant les tendons, mise en saillie du tronçon métatarsien digital à travers la plaie, emploi du davier, dissec-

(J92 PART. IL — OPÉnATIONS SUR LES TISSUS.

lion très-exacte à la surface de l'os, enlèvementde rextrémité tarsienne du métatarsien, puis résection de la portion de phalange qui doit être enlevée.

Béflection dea os da tarse.

A Texception de Tastragale dont la tête peut être enlevée et du calca> néum dont les résections partielles peuvent être constituées à l'état d'opérations régulières et prévues, la résection des autres os a plutôt été faite comme extraction d'esquilles que comme véritable résection. Toutefois j'ai fait avec succès la résection totale du premier cunéiforme, opération très-difficile à raison de la profondeur et de la force extrême des movens d'union de Tos à sapartie inférieure.

Je crois que, si j'avais pareille opération à renouveler, je préférerais à la désarticulation de l'os faite en masse, le fractionnement de celui-ci en deux ou plusieurs parties, afin de convertir l'ablation totale en une sorte d'extraction d'esquilles.

Quant aux résections et aux ablations partielles des autres os, l'usage de la gouge concave me paraît constituer un excellent mode d'ostéotomie.

lo Ganèifonnet.

J'ai pratiqué l'extirpation totale du premier cunéiforme pour une carie de cet os.

Lamotte extirpa un troisième cunéiforme détruit par une balle, mais il y eut plutôt dans ce cas extraction de fragments que résection véritable.

La grande difficulté dans ce genre d'opération, c'est la division des ligaments plantaires qu'on ne peut atteindre qu'avec peine, recouverts qn'ïh sont par les os mêmes que l'on veut extraire. Toutefois, comme on a remarqué que quand ces os étaient brisés en esquilles par un projectile on parvenait à les enlever sans beaucoup de peine partie par partie, je n'hésiterais pas, dans le cas de difficultés trop grandes, a faire éclater soit par perforation soit avec de fortes cisailles le cunéiforme à enlever. Dans le« cas d'altération organique l'emploi delà gouge pourrait rendre de véritables services.

2o SoAphoIde.

Je n'ai jamais enlevé cet os en totalité, je n*en ai réséqué que le tubercule interne atteint de carie.

90 Gttbotde.

J'ai enlevé par résection un cuboide complètement nécrose. Je fus obligé de briser l'os en deux parties, trouvant de trop grands obstacles à

rénuclécr. La cause des difficultés tenait surtout au tendon du longpëronier latéral.

4» RéMetioB de l'attrftgale.

Cette opération peut devenir nécessaire dans les luxations irréductibles de cet 08, ou bien dans certains cas de fracture compliquée.

Une simple incision longitudinale dépassant suffisamment les deux extrémités de Fos permettra au chirurgien de pratiquer la résection de l'astragale. On peut remplacer cette incision par une incision curviligne à convexité externe donnant lieu à une espèce de lambeau.

Obs. — Résection totale de Vastragale dans un cas de luxation sens dessus dessous, et irréductible de cet os, — B... (Charles), 30 ans, charbonnier à la Chapelle, est apporté à l'hôpital Lariboisiëre le 7 septembre 1858, salle Saint-Louis, n®2.

Cet homme était debout sur un tombereau plein de charbon de terre, lorsqu'une autre voiture accroche la sienne et la renverse. 1) roule avec la charge et tombe les jambes empêtrées au milieu du charbon. 11 ne peut se relever et se fait transporter immédiatement à l'hôpital, où l'on constate les lésions suivantes :

Le cou-de-pied du côté droit est le siège d'une déformation considérable. I^e pied, fortement renversé en dedans, forme avec l'axe de la jambe un angle d'environ i35".

Au côté externe, on trouve la malléole péronière exempte de fracture et formant une saillie énorme, laquelle surmonte une dépression également trèsmarquée.

Immédiatement au dessous, et un peu en avant, on sent avec le doigt, sous les téguments, une vivç arête osseuse de 2 centimètres de long environ et dirigée d'arrière en avant.

A deux travers,de doigt plus en avant, sur la face dorsale du pied, existe une autre saillie facilement perceptible à la vue, et surtout au loucher, arrondie, globuleuse, supportée par une partie rétrécie, et manifestement formée par la tête de l'astragale. On peut, en la saisissant entre les doigts, lui imprimer de légers mouvements de latéralité, et ces mouvements se transmettent à i'arète sous-malléolaire déjà mentionnée.

Cette arête fait donc partie Je l'astragale, dont elle représente soit le bord externe et supérieur, soit plus probablement le bord externe et inférieur, qui est beaucoup plus tranchant.

En dedans, au fond de l'angle rentrant que le pied forme avec la jambe, on distingue confusément la malléole interne.

En arrière, on trouve le tendon d'Achille infléchi en dedans sous le même angle que le pied.

La plante du pied regarde en dedans et en bas, mais ne présente pas de déformation. Il n'existe de plaie nulle part.

Immédiatement après l'entrée du malade, l'interne de garde le soumet au ciiloroformc, et, assisté de plusieurs de ses collègues, se livre à des tentatives de réduction pendant un quart d'heure. Il cherche surtout à obtenir une forte extension du pied, afin de repousser plus efficacement l'astragale dans sa

cavité. Mais tous ses efTorts restent sans effet, l/astragale ne subit pas le plu> léger déplacement. Le cou-de-pied est recouvert d*un large cataplasme, et le membre placé dans une gouttière.

Le lendemain 8 septembre, on aperçoit, au niveau des parties saillantes de Tastragale^ de petites pblyctènes reposant sur des ecchymoses noirâtreji. Il s'est produit un peu de gonflement, mais pas assez toutefois pour empêcher <ie reconnaître la partie déplacée. Le malade a été agité cette nuit ; il a à peine dormi, malgré une potion opiacée. II éprouve une forte douleur dans le cou-de-pied.

Le chloroforme est administré au malade, et Ton renouvelle les tentatives de réduction. Ces tentatives ont eu pour résultat, non pas une réduction de Tastragale, mais un redressement presque complet du pied, grAce à la ruptun* des ligaments internes, que nous avons sentis plusieurs fois se déchirer son;; nos tractions énergiques. Le pied a été tourmenté à peu près dans toates les directions ; mais on a particulièrement insisté sur Textension forcée, combinée avec des pressions de dehors en dedans et d'avant en arrière, sur b parties saillantes de Tastragale.

Le pied est maintenu redressé au moyen d'un appareil deScultet. ~ Application de 40 sangsues à Faine ; bouillons ; potage ; potion antispasmodique.

Le 9^ le malade a été très-agité cette nuit ; il a beaucoup souffert et a complètement défait son appareil. Ce matin il est plus calme ; il a peu de fiè^rf. Cependant le gonflement a beaucoup augmenté. Au niveau des parties saillantes, on voit de plus larges pblyctènes ; les ecchymoses se sont étendues, el sur deux points on aperçoit une eschare brune et sèche. On replace Tapp reil de Scultet. — Potion antispasmodique.

Le iâ, les pièces d'appareil étant souillées de pus, on renouvelle le panS''* ment. Les eschares se sont agrandies. Depuis le )> Tétat général du malade i été le môme ; les nuits sout assez bonnes. Aujourd'hui il y a un peu d'appîlit» et les douleurs sont supportables. — Une portion.

Le 16, nouveau pansement. Il n'existe plus qu'une seule et large eschare humide, grisâtre, et la tète de l'astragale est en partie à nu. L'eschare est enlevée avec les pinces et les ciseaux, et toute l'étendue de l'os se trouve aioii découverte. Les parties qui se présentent sont : en avant la tôte, et en arrière le bord externe et inférieur de Tos. En sorte que l'astragale a subi une rotation sur son axe antéro-postérieur^ la face inférieure regardant en haut, U supérieure en bas. A quoi il faut ajouter un troisième mouvement exécuté sur l'axe transversal, de telle façon que la tète de l'astragale, relevée en avont. repose sur le cuboïde et le scaphoïde, tandis que le bec postérieur de l'os luti'. profondément engagé dans la fossette calcanéenne, constituait un obstaaV invincible à la réduction.

L'extraction de l'astragale a été des plus faciles. Il a suffi de saisir l'os aH*c i^ pince à pansement et de couper avec les ciseaux quelques débris ligamenteut. L'angle postérieur et interne est légèrement écorné, ce qui permettait éU' demment au bec astragalicn de s'engager plus profondément encore dans 1*^ fossette du calcanéum.

On lave la plaie, et on recouvre le cou-de-pied d'une large cuirasse de diaclijloc avec linge cératé et charpie. On replace le membre dans un appareil de Scultt^i*

TITRE H. — NOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. 69o

Depuis celle époque jusqu'à aujourd'hui, longue suppuration, fusées purulentes ; fistules, dont plusieurs subsistent encore ; déformation notable du pied, dont Tusage est impossible.

Obs. — Luxation de V astragale , —Résection totale. — Mort, — P... (Joseph), charretier^ Agé de 52 ans, d'une constitution vigoureuse, reçut, le 3 avril 1860, sur les deux jambes, une pierre de taille énorme (1500 kilos environ) qui le jeta à la renverse. Immédiatement on l'apporta à Fhôpital Lariboisière.

Voici quelles furent les lésions constatées :

10 Sur le membre abdominal droit, une déformation du pied en dedans, analogue à celle du pied-bot varus; le bord externe appuie sur le sol, la face plantaire regarde en dedans et les orteils sont légèrement relevés. L'astragale, échappé de sa mortaise, est jeté en avant et en dehors; il présente deux saillies qui soulèvent fortement la peau ; dans l'une, antérieure, on reconnaît facilement la surface arrondie de sa tête ; dans l'autre, plus en arrière, on croit sentir le bord externe de la poulie articulaire. La malléole interne; comme enfoncée dans le calcanéum, est fracturée à son sommet. Pas de plaie ; mais la peau pressée de dedans en dehors est menacée de gangrène ; quelques bosses sanguines n la cuisse.

2« Sur la jambe gauche, subluxation du tibia en dehors ; fracture comminutive des deux os de la jambe, au tiers supérieur; fracture du péroné seul au tiers inférieur; le pied et la jambe sont très-mobiles, tournés vers le côté externe, la crête tibiaie du fragment inférieur regardant tout à fait en dehors; quelques contusions. Prostration et anéantissement marqués. L'accident remonte à une demi-heure.

Pensant que l'astragale s'est directement échappé de sa mortaise, M. Chassaignac fait des tentatives de réduction dans toutes les directions et pendant le sommeil anesthésique, mais inutilement. Il se décide alors à enlever l'astragale séance tenante. — Incision curviligne au niveau de la saillie osseuse ; l'os se montre à découvert, luxé et tourné sens detsas deMoas, face pour face; la saillie, qu'on avait prise pour le bord externe de la' trochlée, n'était autre chose que le rebord de la i^rande facétie calcanéenne de l'os. L'astragale extirpé entraîne avec lui le sommet de la malléole interne, encor^adhérent au lij^amcnt interne de l'articulation tibio-tarsienne ; son col est un peu écrasé et au fond de la plaie on trouve quelques esquilles. Redressement du pied ; pansement par occlusion ; appareil de Scultet.

De l'autre côté, la déformation due aux fractures est facile à corriger; il n'en est pas de même de la luxation du tibia; elle est irréductible. Autre appareil de Scultet ; potion cordiale ; diète.

Le soir, le malade est un peu revenu à lui; pas de fièvre, julep morphine.

Le 4 avril, pouls plein et fort, mais non accéléré ; pas de douleurs. Le soir, un peu de fréquence du pouls; peau chaude, quelques douleurs dans le membre.

Le 5, pouls accéléré, langue blanche, bouche amère. Huile de ricin, 16 gram.

Le 8, on change l'appareil souillé par le sang et un commencement de suppuration ; fièvre modérée.

Dans la nuit du 8 au 9, hémorrhagie; le matin, le sang s'est arrêté.

Dans la nuit du 10, nouvelle perte do sang, combattue avec succès par l'eau

696 PART. II. — OPÉRATIOiNS SUR LES TISSUS.

froide et les cataplasmes froids. Od remplace l'appareil de Scaltet par une gouttière. Aux environs de la plaie, la peau se mortifie, etTœdème de la jambe fait craindre quelque diffusion purulente dans les muscles. Cataplasmes.

Le 13, on fait le long de la jambe deux contre-ouvertures par où s'échappe une suppuration abondante et fétide; la gangrène remonte le lung du péroné dans la moitié de sa hauteur ; le pied lui-même est envahi par la suppuration au niveau du tarse. État général grave. Langue sèche, peau chaude ; 1 10 pulsations.

Le 15, l'articulation du genou est saine; cependant l'œdème et l'empalement remontent à ce niveau.

Le 19, élimination des eschares, laissant tendons et muscles à nu ; prostration complète; somnolence avec délire calme; langue fuligineuse et tremblante; face jaune et terreuse ; 130 pulsations. La présence des fractures de l'autre membre, et surtout la gravité des phénomènes généraux, empêchent de songer à l'amputation de la cuisse.

Le 26, état général de plus en plus grave ; angioleucite trnjective à la cuisse. ~ Cataplasmes ; scarifications.

Le 29, quelques vagues frissons ; délire continuel.

Le 3 mai, un frisson plus durable.

Le 6, mort par épuisement.

Autopsie. — Pas d'abcès métastatiques. Organes thoraciques et abdominaux anémiés.

Sur le membre droit, les muscles de la jambe sont presque détruits par la suppur.'ition. Le pied ne tient plus au reste du membre que par un pont de peau sous lequel passe l'artère pédieuse, et en arrière parle tendon d*AchîIle. Le tendon du jambier postérieur est déchiré^ ceux des péroniers latéraux sont dénudés. La cavité où était l'astragale est limitée par les deux os de la jambe et ceux du tarse privés de leurs cartilages et altérés à leur surface ; mais le pus n a pas fusé dans les articulations tarsiennes; celle du tibia avec le péroné est détruite ; quelques fibres ligamenteuses retiennent seulement les deux os. Le genou est sain. Les ganglions de l'aine tuméfiés portent des traces d'inflammation. Sur le membre gauche, le tibia est porté en dehors des condyles à une distance d'environ 1 centimètre; il est fracturé, ainsi que le péroné, à son tiers supérieur. Le péroné présente en outre une fracture longitudinale qui, partant de la précédente, remonte et divise sa tête en deux fragments. Au tiers inférieur du péroné, autre fracture un peu oblique en bas et en arrière.

Toutes ces solutions de continuité ne portent aucune trace d'un commencement de cal osseux ; les fragments ne sont retenus que par des parties fibreuses.

5* Réfection du ealcanéain.

Cette opération est indiquée dans les cas de carie, de nécrose ou d'ostéosarcome, quand la maladie est tout à fait locale. Elle a été pratiquée par Samuel Formio sur un malade chez lequel une balle était depuis sept ans enclavée dans le calcanéum. Il fallut recourir au trépan pour eu faire rextraction. Un cas exactement semblable est rapporté par Morand.

Plusieurs faits relatifs à la résection du calcanéum ont été l'apportés par

TITKE l[. — NOUVEAU SVSTËHE DE HËSECTIONS. 697

Hey (Pràctical Obi, tnSvrgery, p. 37), Dans l'un de ces Taits on voitqu'une porlioD considérable du calcanéuni piil être enlevée. La guérisoo fui compièle el la marche put se faire avec facilité.

La réseclioD du caicanéum a été encore pratiquée par Briot, Dupuylren, (Champion.

M. Velpeau a exécuté six fois celle opéralîoD. Voici à quel procédé il •■» eu recoure.

L'os est découvert au moyen d'un largo lambeau semi-lunaire à convexité dirigée en haut ou en bas, en avant ou en arrière, suivant le sjége

Fig. M.

' Celle Sgai'B nprAiente one réiecUon du calcanëum par Ui-ibratUm. Une vole a élé praUquce va moyen du petrorateur, vole dans laquelle ont élé engagées deux uics i chaîne. L'une un 1 aeclionner l'bëmùpbère inrérieur de la poilion d'oa 1 enlever;

l'autre eit desllDéei réiéiiuerrhëiiiidpliére supérieur.

du mal. Avec laacie à cbaîneoula scie ordinaire on enlùvc les parties malades.

L'opération terminée, on rabat le tambeati dont la forme se priïte mieux qiiL- l'incision cnicialc ûune cicatrisation régulit-re.

J'ai pratiqué plusieurs fois et avec succès la n;scclion du caicanéum. Je ne l'ai jamais exi'ciitéc que purliellement. Les faces interne cl externe el notamment lo renllement volumineux que forme le tuLercuIe inférieur postérieur et interne de cet os se prêtent merveilleusement bien à l'emploi du la résection moyennant l'usage de la scie à molettes creuses. Je taille un lambeau à convexité inférieure et fortement prononcée; je relève le lam-

698 PART. H. — OPERATIONS SUR LES TiSSUS.

beau en le disséquant avec soin et en ménageant, quand j'opère sur la face interne de Tos, les vaisseaux et nerfs principaux du pied. J'applique la mollette creuse après avoir bien ruginé et je termine par lapplication da pansement par occlusion. Cette opération est susceptible de donner le meilleur résultat, on ne la pratique que trop rarement. Je fei^ai connaître quelques exemples qui m'appartiennent. Parmi mes observations il en est qui se rapportent à des caries et à des nécroses centrales du calcanéom. L'Observation suivante est un cas d'affection tuberculeuse du calcanéam. cas dans lequel j'ai eu recours à un mode de résection qui peut être d*^ signé sous le nom d'égrugement.

Obs. — Affection tuberculeuse du çaîcanéum ; résection de cet oi par égrugem^nl Obs, recueillie par M. Parisot, interne des hôpitaux. — Lagarde (Jean), 18 an» chaudronnier, demeurant ruePagevin, 18, à Paris, entré le 22 août 183 lao d*9 de la salle Saint-Augustin, hôpital Lariboîslère.

Jeune homme pâle, maigre y chétif , n'ayant toutefois jamais crache de sang, ne toussant pas et ne présentant à Tauscultation aucun signe de tuberculisation pulmonaire. Il laissa, il y a deux années environ, tomber un poids de 20 kilog. sur le gros orteil de son pied gauche ; il n'y eut pas de plaie, mais un an plus tard il dut entrer à la Charité, chez M. Yelpeau^ qui au bout de six semaines lui amputa l'orteil ; c'était en janvier 1854. A quelque tem|K de là on le renvoya incomplètement guéri, et six semaines après sa sortie de la Charité, il entra à Lariboisière : c'était en juillet 1834. C'est dans le cour» des six semaines écoulées entre son séjour chez M. Velpeau et son arrivée daoi nos salles, qu'apparurent les premiers symptômes de son affection actuelle, à savoir : une douleur légère et du gonflement à la région calcanéenne externe du pied droit. M. Chassaignac fit donner des coups de scarificateur sur Teudroit douloureux et faire des frictions avec la pommade à Tiodure de potassium. L'enfant quitta Thôpital en août, puis il revint dans les derniers jour^ du même mois.

Il présentait alors une tuméfaction générale du calcanéum droit, tuméfaction notable surtout à la partie externe et postérieure de cet os. Cette tumeur était à peine douloureuse à la pression. Au centre de la face externe du calcanéum était un point fluctuant ; la pression autour de ce point ne donnait aucunement la sensation d'une coque osseuse qui s'affaisse. La marche, douloureuse dès les premiers pas faits par le malade, cessait de l'être ensuite ; il n'y avait aucune douleur pendant le repos dans le décubitus dorsal.

Le *24 août, M. Broca fit, avec le trocart explorateur, une ponction dans la partie fluctuante de la tumeur; aucun liquide ne se montra à l'orifice de la canule. Cependant la fluctuation était tellement manifeste que le lendemain le môme chirurgien fit une nouvelle ponction au même endroit, mais cette fois avec la pointe d'une lancette ; il sortit gros comme une aveline de matière d'apparence tuberculeuse, m'ilée à du pus séreux.

Le 26 août, les lèvres de la plaie s'étaient réunies par première intention et les jours suivants la petite collection de liquide qui existait avant la ponction se reproduisait avec ses caractères primitifs.

TITRE lï. — NOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. 690

13 septembre. — Cet état de choses était à peu près stationnaire^ ou du moins Taggravalion du mal ne s'effectuait qu'avec une extrôme lenteur, lorsque, le 13 septembre 1854, M. Chassaignac résolut de détruire la portion d*os malade. Le jeune homme étant chloroformé, on taille un lambeau semi-circulaire au niveau de la face externe du calcanéum, au dessous par conséquent de la malléole externe ; la convexité de l'incision regarde en bas. Ce lambeau est ensuite disséqué, puis relevé. On met alors à nu , en enlevant avec une gouge demi-cylindrique les fongosités qui la recouvrent, la face externe du calcanéum ; on trouve cette face interrompue dan^ sa continuité par une masse jaunûlre, évidemment tuberculeuse, développée dans l'intérieur de l'os. Cette masse une fois extraite, toujours à l'aide de la gouge, on remarque que les parois de l'excavation osseuse dans laquelle elle est contenue, loin d'offrir la couleur rouge qu'on trouve à l'état normal dans le tissu spongieux chez les jeunes sujets, ont au contraire une coloration d'un jaune mat. On enlève encore par égrugemont tout le tissu osseux qui présente cette couleur, et Ton ne s'arrête que lorsque toute la paroi de l'excavation artificielle ainsi produite offre la couleur rouge normale. A ce moment la cavité creusée dans le calcanéum ainsi égrugé pourrait recevoir une noix de volume moyen. Un cautère rougi à blanc est alors mis en contact à deux reprises avec les parois de cette cavité, ce qui diminue, sans toutefois l'arrêter tout à fait, l'écoulement sanguin qui se fait par l'os ; puis l'excavation étant comblée avec de la charpie molle, on rabat sur le tout le lambeau tégumentaire , et on panse par occlusion. La jambe est élevée sur un coussin.

La journée qui suit l'opération se passe presque sans fièvre etsaus douleur; il en est de même des jours suivants.

Le 20 septembre, on enlève pour la première fois le pansement. Une partie de la plaie est réunie par première intention ; la suppuration, profonde, peu abondante, se fait jour par les deux points extrêmes de cette plaie. Avec des pinces introduites par ces pointé on retire la chairpie qu'on avait laissée dans l'excavation osseuse. On substitue au pansement par occlusion deux canules en Y et un cataplasme. La journée se passe sans que le malade éprouve autre cho^e que très-peu de fièvre et une douleur légère.

Le 15 octobre l'opéré garde toujours le lit ; la fièvre est nulle, la douleur trèsfaible. Le doigt appliqué sur le lambeau semble moins le déprimer et chasse à peine une faible quantité de pus. Depuis quelque temps ce jeune homme est atteint d'un torticolis peu marqué que l'on combat vainement parle massage et les lotions avec l'alcool campliré ; ces moyens thérapeutiques sont d'ailleurs employés d'une manière peu suivie.

Le 20 octobre, le trou antérieur de la plaie est complètement fermé; depuis quelques jours les canules n'y entraient plus. Reste le trou postérieur dans lequel on place toujours des canules. Continuation des cataplasmes.

Le 13 novembre t8.*)4, même état de la plaie qui n'est le siège d'aucune douleur. Amélioration de l'état général. Persistance et accroissement du torticolis ; douleur à la pression au niveau de la bosse occipitale gauche et dos apophyses épineuses des vertèbres cervicales. Quelques jours plus tard, un nouvel orifice fistuleux s'établit vers le point qui correspond au centre du lan:beau taillé lors de l'opération du 13 septembre.

Obs. — Résection du calcanéum dans un cas de nécrose de cet os, — Guéris<m. — Giraldon (Bernard), 22 ans, porteur d'eau, est entré le 2 mars 1858 à Tbôpitil Lariboisière. Bonne santé, hystème musculaire tiés-développé. Maladies aoté^ Heures : impétigo de la face et engorgements cervicaux.

A l'âge de 10 ans, il gardait les troupeaux et passait souvent la nuit au milieu des champs. A l'âge de 14 ans, il eut le pied droit malade ; sept ou hoil ouvertures se firent à la face interne du pied et fournirent pendant longtemps une assez grande quantité de pus.

La plupart de ces trajets fistuleux se sont cicatrisés ; mais il en reste on i U face postérieure du talon. Le stylet introduit dans ce trajet arrive sur Fos et rend un son sec, quand on vient à percuter.

8 mars. — On pratique la résection du calcanéum ; on met d'abord à découvert la face postérieure de Tos en taillant un lambeau à convexité ioférieure, puis, à l'aide d'un perforateur on fait de dehors en dedans un trou au calonéum. Une scie à chaîné passée par cet orifice permet de scier la partie du calcanéum qui se trouve en avant de la fistule ; puis partant toujours du trou fait à l'aide du perforateyr, on scie de bas en haut la partie postéro-supérieare de l'os. Avec la même scie à chaîne on coupe la partie postéro-inféneore du calcanéum et l'on a réséqué ainsi une portion de Textrémité postérieure de cet os. Le lambeau tégumentaire étant ensuite rabattu sur la plaie, oo panse avec une cuirasse de diachylon.

Les deux premiers jours qui ont suivi l'opération, on a appliqué à deui reprises différentes 20 sangsues à l'aine pour prévenir l'inflanimalion, k malade se plaignant beaucoup de sa plaie. Les douleurs n'ont pas tardé à $e calmer et le pansement a été renouvelé tous les huit jours seulement.

Le 3 mai, la plaie était complètement guérie, lorsque le malade a été pris d'une variole coufluente qui a fait craindre pour sa vie. La plaie du talon s*(■^t rouverte et a suppuré de nouveau.

Le 29 mai^ le malade sortait guéri à la fois de sa variole et de la plaie du talon.

Réfleetlon de ParUcalation Ublo-tarslenne*

Gooch et plus tard Cooper de bungay, Hey, Deschamps, White, Taylor, Delpcch, Moreau père et fils ont pratiqué la résection de rextrémité inférieure du tibia. J'ai moi-même fait deux fois cette opération.

Dans presque tous les cas rapportés par ces auteurs, il s'agissait de luxations compliquées ou de fractures comminutives. Plus rarement l'opération a été pratiquée pour des lésions organiques.

Si Ton croyait devoir tenter cette opération, il faudrait faire deux incisions latérales, Tune parallèle au tibia, l'autre parallèle au péroné. On sectionnerait chacun de ces os avec la scie à chaîne suivant le procédé que j'ai généralisé pour les résections, et si Tastragale était malade, on Tenlèverail en totalité ou en partie, ainsi que l'a fait Moreau fils. Après Topération le pied est rapproché de l'extrémité inférieure de la jambe et Ton panse par occlusion.

TITRE, n. — NOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. 701

Il importe dans l'exécution du manuel opératoire de ménager les organes suivants : 1^ en avant les tendons du jambier antérieur, des extenseurs et du petit péronier; 2" en dehors les péroniers latéraux; 3*» en dedans le jambier postérieur elles fléchisseurs ; 4<» en arrière la partie charnue des mêmes muscles; 5^ les artères tibiales antérieure et postérieure.

La résection de l'articulation tibio- tarsienne remplit rarement le but que le chirurgien se propose. Alors même que le succès le plus complet a suivi l'opération, le membre a nécessairement perdu de sa longueur et le malade ne peut marcher qu'à l'aide d'un soulier plus ou moins élevé.

Nous croyons cependant devoir présenter ici l'analyse de dix cas de résection de l'articulation tibio-tarsienne qui ont été recueillis dans la pratique de MM. Hancock, Wakley, Statham, Teale, Humphry, Ure et Hutchinson.

De ces dix cas, sept ont été suivis de guérison, est-il dit, et des trois autres, l'un est en traitement, l'autre se rétablit lentement, et le dernier est en voie de convalescence.

La guérison aurait été complète dans le plus grand nombre des cas; im des opérés, celui de M. Wakley, marchait bien, mais avec une légère claudication et pouvait exécuter quelques mouvements de l'articulation. Tous les opérés pouvaient marcher ; quatre avaient quelque mobilité de la jointure; chez l'un d'eux il y avait une grande faiblesse de l'articulation et beaucoup de tendance à l'affaiblissement de la nouvelle jointure.

Dans son ouvrage sur les luxations, A. Cooper (voy. notre traduction des œuvres d'A. Cooper) rapporte neuf cas de résection qui se sont présentés dans sa pratique. Tous les malades ont guéri et cinq opvrés ont conservé quelque mobilité dans le lieu de l'opération.

De deux malades auxquels M. Heyfelder pratiqua la même opération, l'un dut être amputé de la jambe et mourût d'infection purulente sept jours après ramputation, l'autre finit par se rétablir et put marcher avec un bâton.

Bésection da tibia.

i^ Abrasion de l'os, — L'abrasion du tibia a été pratiquée par divers chirurgiens parmi lesquels nous citerons Hey, Percy, Graefe, Champion et Liston.

Hey en 1792 d'une part et en 1804 d'autre part a excisé les couches superficielles du tibia dans deux cas de carie. M. Champion a pratiqué six fois cette excision partielle à divers degrés de profondeur. A. Cooper dans un cas d'exostose, Siebold dans un cas de spina ventosa et Wickham pour des hydatides, ont fait également avec succès l'abrasion du tibia.

Pour exécuter cette opération, il suffit de pratiquer une incision curviligne a convexité tournée en dedans, de relever le lambeau après l'avoir disséqué, puis on enlève avec la scie, ou la rugine, ou la gouge, la portion d'os altérée; ou rabat le lambeau et l'on panse par occlusion.

Le 17 juillet iSoO, j'ai présenté à la Société de cbirui^e une jeune Olle chez laquelle j'avais enlevé une exostose de la partie inférieure de la jambe.

Cette tumeur osseuse, qui datait de sept à huit ans, siégeait à la partie antérieure du membre près du cou-de-pied. La rapidité avec laquelle elle s'était accrue dans les derniers temps faisait craindre qu'elle ne compromit les fonctions de cette jointure, et c'est ce qui m'a décidé à l'opération.

L'exostose répondait à l'espace interosseux. Voici comment je proctfdji à son ablation :

Une incision courbe est faite aux téguments. Le lambeau renversé pi^rmet d'écarter les muscles ; mais ici une difficulté se présente ; il est impossible de circonscrire la tumeur soit en dedans, soit en dehors, et de savoir si elle naît du tibia ou du péroné. Dans cette incertitude, j'enlevai re\i»>toso couche par couche à l'aide de la scie à molette creuse, et je ne tanla: pas à reconnaître qu'elle avait son origine au tibia. Le pansement fut fait par occlusion, et la plaie a marché régulièrement vers la guërison.

2"* Simple section. — Dans le cas de fracture vicieusement consolidée cette opération pourrait être pratiquée.

Incision longitudinale. Isolement circulaire de Tos, sur l'un des points de son étendue. Passage de la scie à chaîne : section osseuse.

3* Résection diaphysaire du tibia. — C'est presque toujours dans A\> cas de nécrose ou de carie qu'on a enlevé par résection la diaphyse du tiltis. M. Velpeau en a cité dans son Traité de médecine opératoire des exemflt^ fort nombreux.

Ainsi Lecat, J. L. Petit, Bromfield, Vigarous, David, Viguerîe, Dosanssoy, Laumonier, Hall, ont extrait .des poitions plus ou moins étenduc^s Ac tibia carié ou nécrosé. Des faits semblables ont été rapportés par Sauter Cullericr, Champion.

On possède des exemples nombreux de nécrose invaginée dans lesquelN toute la diaphyse du tibia dut être extraite.

Un cas très-remarquable est celui qu'a fait connaître M. Hcrpin, cas dans lequel une jeune fille présenta à la suite d'une fièvre putride une nécr^x? de toute l'épaisseur du tibia depuis une épiphyse jusqu'à l'autre. On enleva tout le cylindre mortifié et la malade guérit si bien qu'elle put se livrer à la danse et à toute sorte d'exercices sans aucune difficulté.

Pour découvrir le corps du tibia, il faut pratiquer dans le st-ns de sa longueur une grande incision curviligne à convexité tournée en arrière ; u:i dissèque le lambeau qui en résulte et on le renverse en dehors de la jambi\ . On a aloi*s toute facilité pour introduire au moyen de notre aiguille courUla scie à chaîne autour de l'os. Le lambeau est ensuite rabattu sur la perle de substance et l'on panse par occlusion.

4° Résection de Vextrémité inférieure du tibia. — On a principalemeut recours à celle opération peur des cas de carie ou de nécix>st\

Pour pratiquer cette résection, ou fait dans la direction du bord postérieur de Tos une incision longitudinale ou semi-lunaire, dépassant en bas le sommet de la malléole interne ; on passe la scie à chaîne autour du tibia, au-dessus des limites de la lésion, puis au moyen du davier à résection on luxe le fragment inférieur en le faisant saillir parla plaie, on coupe successivement, en rasant Tos, les ligaments et les parties molles qui le retiennent dans sa partie articulaire, et la désarticulation faile, on panse par occlusion.

M. Velpeau a pratiqué une fois cette opération sur la malléole interne ; il ne survint aucun accident ; le malade guérit tout d'abord des suites de Topéralion, puis fut repris quelques mois après de carie du pied, du genou, du bassin, du radius. Il retourna en cet état dans son pays.

5"* Résection de l'extrémité supérieure du tibia, — M. Velpeau a pratiqué trois fois cette opération. Dans le premier cas, il s'agit d'une femme entrée à rhôpilal Saint-Antoine en 1828 pour un énorme abcès sous-rotulien. Les téguments furent fendus dans l'étendue de 8 centimètres et l'on enleva une large lame du tibia nécrosé. Le deuxième cas est relatif à un jeune homme qui, après avoir eu de nombreux abcès au tiers supérieur de la jambe, fut atteint d'une nécrose si profonde qu'il fallut, pour la détruire complètement, pénétrer au niveau de l'épine du tibia, d'abord avec le trépan, puis avec la gouge, en allant de bas en haut et d'avant en arriéra jusqu'à quelques millimètres du cartilage inter-articulaire.

Sur un autre malade opéré en 1836 à l'hôpital de la Charité, il fallut détruire au moyen de la molette concave une grande partie de la face interne du tibia, puis creuser cet os avec la gouge dans l'étendue de plusieurs centimètres si bien qu'il en résulta une caverne à loger plus de la moitié du poing. Aucun de ces malades n'a succombé; mais ils ont mis beaucoup de temps à guérir.

Le pi'océdé opératoire est entièrement subordonné à la nature de la maladie, à son siège précis, à sa foime et à son degré. Toutefois nous poserons en thèse générale les principes suivants :

Incision curviligne à convexité inférieure, passage de la scie a chaîne au dessous de la limite la plus inférieure de la lésion, puis désarticulation dti tronçon supérieur préalablement luxé au moyen du davier à résection.

Si l'on veut savoir à quel point s'élève la puissance de restauration après les destructions partielles du tibia, il suffira de consulter la collection extrêmement curieuse des faits rassemblés par M. Velpeau dans son ouvrage cl dont nous allons présenter ici le résumé succinct.

Diemerbroeck fait la résection du tibia dans une étendue de deux travers (le doigt. — Guérison sans raccourcissement.

Gouraud. — Résection de 4 centimètres du tibia fracturé sur un enfant. -^ Guérison en trente-trois jours sans raccourcissement.

Champion. — Résection de A œntimëtres de rextrémilé supérieure du tibia fracturé. — Guérison.

Jossc, — Résection de 4 centimètres du tibia dénudé. —Guérison en quatre mois après des accidents inflammatoires.

Munnicks. — Trois travers de doigt du tibia.— Pas de raccourcissemeni

Lieutaud. — Trois à quatre travers de doigt. — Ne parle pas de mcourcisseraent.

Ch. Hall. — Résection de plus de 0",054 de toute répaisseurdac^rf> (lu tibia. — Guérison au bout de trois mois, cal complet; ossificatioDea cinq mois. Le malade se sert très-bien de sa jambe ; à peine un léger raccourcissement.

Van Swieten. — 11 centimètres du tibia. — Pas de raccourcissemeni.

Wilmer. — 11 centimètres de toute l'épaisseur du tibia. — Gmm sans raccourcissement sensible.

Bilguer. — Résection de 0",135 du tibia et des parties inutiles du \^' roné à la suite d'une fracture des deux os. — Guérison. Léger raccourcissement qui n'empêche le malade ni de marcher, ni de sauter.

Aselmeyer. — Résection de 0",135 du tibia; esquilles du péroné enlevées. Guérison- Le blessé marche très-bien au bout de six mois au moyen d'un talon de botte plus élevé du côté opéré.

Theden. — Résection de 0",i35 pouces du tibia à la suite d'une fra(1n^ par un biscaïcn. Guérison en vingt-deux semaines. Pas de raccourcies^ ment.

La Motte. — Résection de 0",2I6 du tibia. Guérison sans raccourciîr sèment.

Wtèueeiiowku du péroné.

1® Abrasion du péroné. — Cette opération n'est guère possible que p'^'"'" les extrémités supérieure et inférieure du péroné. On conçoil qui'»^'' puisse être pratiquée avec avantage dans des cas de tumeur de ces panie^ Elle a d'ailleurs été appliquée plusieurs fois à des cas de carie et (i<' nécrose.

M. Vclpeau a pratiqué cette opération sur un homme qui depuis de"^ ans portait une carie de l'extrémité inférieure du péroné. Voici eu qu"» ^ consisté son procédé.

Dans le premier temps, on taille un lambeau semi-lunaire que 1<^Q renverse d'avant en arrière sur la face externe du talon en ayant soin île ne point ouvrir les gaines synoviales des tendons péroniers. Laioal^^'*'' étant ainsi mise à découvert, on emporte avec la molette concave tonii^s les couches altérées de l'os qui se trouve creusé ainsi en forme dccupi^lt^

Dans les cas de nécrose une simple incision suffira le plus souveot |x>"r enlever par abrasion les parties nécrosées.

2° Seciion simple du péroné. — Dans le cas de consolidation Ticie:^"

TITRE II. — NOUVEAU SYSTÈHE DE RÉSECTIONS. TOo

d'une fracture du péroné on pourrait être appelé à pratiquer la soclion de cet os. Le procédé serait très-simple : incision longitudiuale suffisamment longue, — dénudalion circulaire de l'os dans un point de sa lonpeur, passage de la scie à chaÎDe, section que l'on pourrait rendre cunéiforme par un deuxième trait de scie.

3* nêsection diaphysaire du péroné. — Une portion plus ou moins considérable du corps du péroné peut être enlevée sans qu'il y ait grand obstacle à la marche et à la station. C'est ce que prouvent les observations de Desault, Bourienne , Gavard, Boyer, Groxall, Briot, Ouvrard, etc.

Cette opération a été pratiquée principalement dans des cas de carie et de nécrose. Logan a eu recours A cette variété

de résection pour lier pjg. 91.

Tarière libiale posté- f^,,, ^^„ repréMnle 1i réMction de l'exlrimlté Heure. tinlenne du péroné. Une inelilDn longUudinale a ilà pn-

L'opération est très- llquë« du» la direction de cet oi, le fifooé gectlonné avec simple. Incision longitu- '■ **'' * thalne. De la main giurhe armée dj davier ù ,.,.,., j , réiectlon, l'opérateur culbute-le tronçon mrérleur.landli dinale a la hauteur de la ,,« le bl.w„ri di«Jque rexirém.l* «ikulalre et prépare lésion et dépassant ses |, dé«riicoleiion. limites en haut comme

en bas, passage de la scie à chaîne, et section de l'os dans les points qui correspondent à ces limites, puis extraction de la portion d'os qu'on veut enlever.

La réKction de ta diaphyte du péroné entraîne un atsez grave inconvénitnt, c'e$t le rmvertemenl du pied en dehors.

4" Résection de l'extrémité inférieure du péroné. — J'exécute cedo opération de la manière suivante :

Incision longitudinale dépassant en haut les limites du mal, en bas la

itte de la malléole péronière, passage de la scie à chaîne nn peu au dessus du point où l'os cesse d'être malade, section de cet os, mise en saillie du tronçon inférieur à travers la plaie au moyen du davier à réssection eldtôarticulation d après les règles indiquées dans nos généralités.

5** Résection de l'extrémité supérieure, — Elle se fait par le môme procVùc et suivant les mêmes principes que la résection de l'extrémité inférieure.

6* Résection totale du péroné, — Percy et Laurent disent avoir désarticulé un péroné tout entier pour mettre fin à un état ulcératif occupant louu* la surface externe de la jambe gauche, lequel était causé et entretenu (tar la carie générale de Tos dont il s'agit.

Si Ton avait à faire pareille opération, on ferait une longue incision parallèle au péroné ; on sectionnerait cet os à sa partie moyenne avec la scit' àcbaine, et on désarticulerait successivement les tronçons supérienrei inférieur d'après le mode indiqué plus haut.

Béfleetlov des dcmx oa <• la Jambe*

M. Yelpeau a rapporté dans son ouvrage plusieurs faits qui prouvent la possibilité de réséquer avec succès les deux os de la jambe.

L'un de ces faits est dû àRossius {Consult. et observ. saiut,, p. 39^ i^'^ Il s'agit d*un homme qui avait eu la jambe droite fracturée transversaiemenl à cinq travers de doigt au dessus de l'ailiculation tibio-tarsienne. U'> bouts de l'os sortaient de 0",054 et n'avaient pu être réduits. On réNqua les extrémités saillantes avec une scie, on remit les os en plsa^ 'in moyen d'une extension modérée et on les maintint par un bandage conve* nable. Au bout de deux mois la plaie était fermée, et le quatrième mo)s k malade put marcher.

Dans un autre fait cité par Bilguer les fragments formaient au bas de 1 1 jambe une masse à triple étage. Des incisions profondes et la résection i)t^ deux os amenèrent une guérison complète.

Une observation communiquée par Percy à M. Champion est relative à un homme qui s'était fracturé la jambe au tiers inférieur en tombant de cheval. Les deux os étaient entrés en*terre dans une étendue de trois iri> vers de doigt. Résection de la partie excédante des tronçons supérieurs des os fracturés ; consolidation parfaite en deux mois avec raccourcissement de O^OAo.

J'ai eu moi-même occasion de pratiquer la résection de l'extrémité mférieiire des os de la jambe sur un homme de ^ ans chez lequel une fnic* ture du péroné avait été suivie des désordres locaux les plus graves : o^crose du péroné dans une étendue de iO centimètres, nécrose du tibia da^^ une étendue un peu moindre, envahissement de Tailiculation tibto-tarsienne par la suppuration, dénudation de TasU^agale, lei{uel baignait di)(i> le pus, mobilité extrême du pied qui n'était plus soutenu que par la peau et les tendons en partie exfoliés.

Après avoir endonni le malade au chlorofonne, je réséquai avec la pince de Liston Textrémité inférieure du péroné, puis, a Taide d'une scie à cbaf ne glissée à travers la solution de continuité résultant de l'ablation du péroné, je divisai le tibia de dedans en dehors à 6 centimètres de son extrémité inférieure. Deux mois apr<« la plaie était en voie de cicatrisation.

Résection du g^nov.

La résection des extrémités articulaires dont Tensemble constitue Tarticulation du genou a été pratiquée bien des fois, et il résulte des onze à douze cas qui longtemps ont été les seuls connus, que cinq malades ont péri, et que les autres n'ont guéri qu'au prix des plus grands dangers. Encore est-il certain que ces derniers n'ont jamais pu se servir de leur membre comme ils ne seraient servis d'une jambe de bois. Parmi les chirurgiens qui ont pratiqué cette opération, nous citerons Park, Moreau pèiv, Moreau fils, Mulder, Roux. Craroptonet Syme.

Les procédés mis en usage pour exécuter la résection du genou sont les suivants :

Procédé de Park, — Incision cruciale, dont la branche transversale placée au-dessus de la rotule comprend la moitié de la circonférence du membre. On divise le tendon des muscles extenseurs de la jambe, on renverse les quatre lambeaux, on enlève la rotule, on sectionne les ligaments latéraux, puis traversant l'articulation d'avant en arrière, on glisse un large couteau sur la face postérieure du fémur, pour en séparer les parties molles, en ayant soin de ménager les vaisseaux poplités et de scier l'os audessus des condylcs.

Procédé de Moreau. — Deux incisions latérales un peu au-devant des bords du jarret, incisions dont on réunit les extrémités inférieures en divisant en travers la peau et la fîu du triceps crural au dessous de la rotule, de manière à pénéUrer jusqu'à l'articulation; on dégarnit ensuite la face postérieure de l'os, des chairs qui l'entourent ; on dissèque et on relève le lambeau quadrilatère circonscrit par les trois premières incisions, puis on fait la section du fémur. On isole de même la face postérieure du tibia, des vaisseaux et des nerfs ainsi que de la tête des muscles jumeaux et on extrait du tibia et du péroné la portion de ces os qui est malade.

Procédé de Saruon et Bégin. — Incision transversale au dessous de la rotule, s'étendant d'un ligament latéral à l'autre et pénétrant du premier coup jusque dans l'articulation. Double incision latérale à chaque extrémité de la première, puis désarticulation du fémur et du tibia.

Procédé de Syme, — Deux incisions semi-lunaires se réunissant au niveau des ligaments latéraux et circonscrivant une ellipse transversale qui renferme la rotule ; excision de celte ellipse et de l'os y contenu ; section des

ligameats; ouverture de l'articulalion et réseetion successive dosextn'-

mités du fémur et du tibia.

Procédé de l'auteur. — lociBiou longitudiaale au côté externe de l'arûculatioD ; passage de la scie à chaîne au moyeu de l'aiguille à résection autour du péroné, section do cet os au niveau de son col ; présentstion à ta

Fig. 9!- Celto Dgiire représente la résection du genou. Une incision tranavrrgaJe semi-tonairr i convexité Inrërieure a été pratiquée au dessous de la rotule ; le lambeau e*t rdcn. k plateau articulaire de l'eitrémlté Inférieure du fémur excité avec la aele ordinatn. Pcedant que la main gauche de l'opérateur laitlt et Bxe la partie Hipérleur« d« la Jamte. la scie tenue de la main droite opère la réseclion du plateau articulaire lofërlear

plaie du tronçon supérieur que l'on saisit avec le «»Tiei k r<««cti««i « que l'on désarticule; même manœuvre pour l'exlrémilé inférieure <lii fémur et pour la tête du tibia. Si U rotule est reconnue malade, on IViilève, ce qui ne présente alors aucune diHîcullé.

Depuis la rédaction de cet article, nous avons eu connaissarh.'e d'un mémoire inséré dans The Quarterly Jovm, of. pract. medic. and surg. (n. 40, octobre 1857) et intitulé Histoire et critique de la réseclion d^ grandes articulations. Ce mémoire mentionne un relevé fait par M. Buichor de 82 cas dans lesquels la résection du genou aurait été pn)tiqu<>c.

Des 82 malades soumis à l'opération, 57, dit-on, ont guéri, soit av^r l'usage de leurs membres, soit dans des conditions qui faisaient pressentir un progrès rapide vers le même résultat; IS en tput sont morts dotii i après l'amputation ; 8 ont été soumis plus lard à l'amputation.

Nous ne discuterons pas la valeur de ces chiffres qui sont en oppoeîti'iii

TITRE II. — xNOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. 709

formelle avec ce que rexpërience unie au raisonnement faisait prévoir ; nous croyons devoir suspendre ici notre jugement et attendre que de nouveaox documents aient éclairé la question.

M. Adeimann a publié dans les Archives belges de médecine militaire (1860) un mémoire où se trouvent réunis i63 cas de résections pratiquées sur l'articulation du genou, — 98 de ces résections ont été faites pour des artbropathies avec ou sans trajets purulents; 19 pour ankylose, 4 pour plaies d'armes à feu, I pour plaie pénétrante, etc.

Les procédés employés pour Topération peuvent être rattachés à trois formes principales : i^ deux incisions latérales réunies par une incision transversale au dessous de la rotule ; 2® une seule incision semi-lunaire passant sous la rotule et s' étendant d'un condyle à l'autre ; 3*^ une incision cruciale.

86 des malades opérés ont survécu ; 51 sont morts après l'opération ; 94 ont succombé à l'infection purulente.

En comparant les résultats de la résection du genou avec ceux de l'amputation de cuisse, M. Adchnann trouve 51 morts pour 137 résections et 444 morts pour 970 amputations de cuisse, ce qui donne entre les deux opérations un rapportde 13 à 16.

J'ai déjà dit sous quelles réserves j'accepte ces statistiques cbirurgicHles qui ne prouvent rien, attendu que des séries intégrales seules peuvent nous donner la vérité.

Des recherches qu'il a faites, M. Adeimann croit pouvoir déduire les propositions suivantes :

1^ La résection du genou est indiquée dans les altérations des parties molles de l'articulation, que ces altérations soient liées ou non à des affections des os.

^ L'opération est contre-indiquée dans le cas de diffusion purulente dans les muscles du mollet ou de la cuisse.

3^ Le pronostic serait d'autant plus favorable que la synoviale a été plus complètement éliminée dans le cours de la maladie.

4<* Il faut toujours pratiquer la section des épiphyses fémorale ou tibiale, quand même l'une d'elles ne serait pas altérée.

5<^ Quand les parties osseuses ont été enlevées, il faut extraire la plus grande partie possible de la synoviale.

6<^ La rotule, devant servir de moyen de réunion, ne doit ôtro enlevée qu'autant qu'elle est malade.

1^ Les extrémités osseuses doivent être fixées par des anses métalliques.

8^ La section sous-cutanée des fléchisseurs du genou peut se faire pendant ou après la résection des os.

9^ La jambe doit êtro placée dans la rectitude jusqu'au moment de la guéri son.

10^ L'opération ne donne de résultat avantageux qu'autant qu'il se fait une soudure des os (synostose).

7i0 PART. II. -- OnilRATIONS SUR LES TISSUS.

Relativement à la rotule, MM. Fergusaoo, Canton et Price ont forinnlé une opinion diamétralement of^xwée a celle de M. Adelmann. Ils yeuient qu'on enlève dans tous les cas la rotule, parce que sa conservation ne (»rocure aucun avantage et est toujours une source d'accidents.

1** Abrasion du fémur. •— Marchettis {Ob$, méd.-ch., p. 130, oh. 57, 4655) a pratiqué cette opération sur un noble de Vérone qui portait à la cuisse un énorme ulcère lié à une carie de l'os. Après avoir inatilement employé les caustiques, il se décida à emporter avec la rugine tout ce qui était carié. Quelques jours après Tos se recouvrit de boui^eons charnus. et la cicatrisation ne se iit pas longtemps attendre.

L'abrasion a encore été faite par M. Yelpeau dans les circonstances suivantes :

Dans un premier cas, il s'agit d'une femme de 40 ans chez laquelle la moitié externe et supérieure de la cuisse était criblée de trajets fistoleui. Le grand trochanter carié fut mis à découvert à l'aide d'une incision en T. Les deux lambeaux triangulaires résultant de cette incision furent disséqués et renversés l'un en haut, l'autre en bas, et avec la molette ooncave on enleva couche par couche la presque totalité du grand trochanter. Aucun accident grave ne survint; mais il fallut plusieurs mois pour la cicatrisation de la plaie.

Le second cas est relatif à un étudiant en médecine qui depuis son enfance portait un ulcère fistuleux dans la région. trochantériennc. Dans la croyance que la bourse muqueuse sous-cutanée en était le point de départ, on avait deux ans auparavant excisé cette poobe. Mais les accidents ayaot persisté, on enleva avec la molette concave plusieurs couches du grand trochanter carié, puis, comme on s'aperçut que la carie occupait une grande portion de l'épaisseur de cette apophyse, on eut recours au trépan, puis a la gouge et au maillet. Les suites de l'opération ont été très-simples et le malade a parfaitement guéri.

Enfin une jeune fille qui portait depuis plusieurs années une nécrose de la moitié inférieure du fémur vint à l'hôpital de la Charité au mois de juillet iSdS. M. Velpeau, ayant constaté rexistence au centre de la cuisse d'un séquestre volumineux, en fit l'extraction au moyen d'une incision longue de 11 centimètres. Ce séquestre, qui avait 11 centimètres en longueur, occupait presque toute l'épaisseur du cylindre fémoral. La jeune fille n'éprouva aucun accident et guérit.

Yoici le mode opératoire que j'ai adopté pour pratiquer l'abrasion du fémur soit à sa partie moyenne, soit a l'une de ses extrémités.

Je taille au niveau de la partie qu'il s'agit de mettre à découvert un lambeau semi-lunaire à convexité postérieure; j'enK've la couche altérée

TITKE H. — NOUVEAU SYSTÈME DE RÉSEGTIOINS. 71 i

de Tes soit avec la scie è molette, soit avec la goage, soit par le procédé que j'ai déjà décrit ailleurs et qui consiste à pratiquer au-dessous de la partie malade un canal à Taide du perforateur, canal dans lequel on engage la scie à chaîne. Celle-ci sectionne l'os alternativement d'un côté, puis de l'autre, de manière à détacher unfragment osseux en forme de coin, fragment dans lequel se trouve comprise toute la lésion. On rabat le lambeau dont la convexité regarde en bas dans le décubitus dorsal que garde nécessairement le malade.

2» Résection dlapbysalre du fémur.

En 1781, David (Obs.sur la nécro$e^ p. 43) a fait l'extraction d*une portion du fémur dans une longueur de 19 centimètres ; le fragment nécrosé était renfermé dans un cylindre osseux presque aussi dur et aussi épais que l'os primitif. Il n'y eut point d'accidents et le malade guérit.

Champion (7'Aèse n" ! 1 , Paris, 1815) parle d'un homme qui perdit un fragment de fémur long de 1 1 centimètres, et chez lequel il y eut un raccourcissement très- prononcé. Le malade finit cependant par pouvoir marcher.

Dans tous les cas qui précèdent, il s'agit de nécroses de la partie moyenne du fémur, et c'est là ce qui justifie le plus ordinairement l'ablation d'une portion plus ou moins considérable de la diaphyse de cet os. It n'y a pas d'exemple en effet de résection de toute l'épaisseur de la diaphyse fémorale pour un cancer ou une dégénérescence. Mais j'ai eu l'occasion de faire cette opération dans un cas de fracture non consolidée. La guérison a été complète.

Le procédé que j'ai mis en pratique, et que je conseille d'adopter pour la résection diaphysaire du fémur, est le suivant :

Incision semi-lunaire à convexité postérieure, dissection du lambeau qui en résulte et mise à découvert de la portion d'os altérée ; passage de la scie à chaîne au moyen de l'aiguille à résection et section de l'os au dessus et au dessous des limites du mal; rétablissement du lambeau dans la place qu'il occupait et pansement par occlusion.

Dans la séance du iO mars 4858 j'ai présenté à la Société de chirurgie un homme adulte à qui j'ai pratiqué la résection pour une fracture non consolidée de la partie moyenne du fémur.

Cet homme dans une chute d'un lieu élevé s'était fait des fractures multiples des os de la face ; en outre, il s'était fracturé obliquement le corps du fémur droit, et l'un des fragments avait fait issue à travers les chairs. La réduction de cette dernière fracture ne put être maintenue à cause des accidents qui survinrent. La plaie se referma, mais les fragments, qui chevauchaient notablement l'un sur l'autre, se cicatrisèrent isolément et la consolidation ne put être obtenue.

Sept fnois après je me décidai à entreprendre une opération et je donnai la préférence à la résection, parce que, les fragments n'étant pas placés

bout à bout, les autres méthodes paraissaient devoir échouer. Une incisioa en G, à base tournée en avant, fut pratiquée à la face antéro-externe de la cuisse, et permit d'atteindre successivement les deux fragments.

Aujourd'hui la plaie est cicatrisée, et la consolidation est complète ; seulement, il y a un raccourcissement assez prononcé, le cal est considérable et le membre présente à ce niveau une déviation anguleuse. Toutefois, l'application d'une bottine élevée suffît pour remédier à cet inconvénient, et le malade marche très-bien.

Voici d'ailleurs l'observation.

Obs. — Résection de la partie moyenne du fémur, — Guérison, — Maclou (François), Agé de 25 ans, est entré à l'hôpital Lariboisière le 25 octobre 18.^6.

C'est par une chute d'un troisième étage qu'ont été produites les lésions graves et multipliées pour lesquelles ce malade a été apporté dans le service.

Nous trouvons d'abord, en procédant de haut en bas, que la cornée transparente est irrégulièrement déchirée, et par cette ouverture les liquides de Vœ\\ s'écoulent mélangés de sang. Les parties voisines sont le siège d'un œdème considérable.

L'os malaire du même côté est fracturé.

Sur la partie médiane de la face on trouve en continuant les investigaticos une fracture avec enfoncement des os propres du nez, plus bas une fracture du maxillaire supérieur avec enfoncement de la voûte palatine, plus bas encore une fracture du maxillaire inférieur dont les fragments ont pénétré à travers le muscle de la houppe et les parties molles, de telle façon que la saliu s'écoule par cette sorte de fistule traumatique.

Le tronc et les membres supérieurs ne présentent point de lésion appréciable, à l'exception d'une fracture de l'apophyse styloïde du radius droit

Aux membres inférieurs on constate uue fracture coniminutive du fémur droit avec un épanchement sanguin considérable dont le foyer a pu être en partie vidé par la plaie qui existe à la hauteur de la fracture. Du même côté fracture cooiminutive de la rotule. Rien au membre inférieur gauche, si ce n'est une sorte d'arrachement des parties molles au-devant de la rotule.

Sur chacune des parties lésées est appliqué un appareil convenable, à h cuisse droite un bandage de Scultet, à la rotule du même côté un appareil approprié, etc.

Le lendemain, 26 octobre, on remarque sur divers points du corps, et notamment sur l'avant-bras droit, des marbrures qui semblent témoigner d'uu empoisonnement du sang. Fièvre modérée ; soif intense que le malade ne peut que très-imparfaitement satisfaire en raison de la gêne qu'apportent aux mouvements de déglutition les lésions si graves et si étendues de la bouctie. On prescrit 30 sangsues qui seront appliquées derrière les oreilles et deux par deux, de manière à obtenir un écoulement de sang qui dure toute la journée. Julepavecl'alcoolature d'aconit.

28. — Étal du malade assez bon ; les marbrures des membres ont disparu; nouvelle application de 30 sangsues.

31. — Céphalalgie intense, fièvre peu prononcée. Aucune douleur dans le membre fracturé.

TITRE h. — NOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. 713

ier novembre. — Persistance de la céphalalgie; mais riotelligence reste nelte.

Le membre fracturé est mis à découvert ; la cuisse est en très-bon état ; Ja rotule est également dans d'excellentes conditions. Ces résultats sont dus à la solidité avec laquelle Tappareil avait été appliqué.

3 novembre. — Rêvasseries continuelles ; les intervalles lucides sont trèscourts et très-rares.

5 novembre. — Délire pendant toute la nuit précédente. Le malade ne répond qu'imparfaitement aux questions qu'on lui adresse.

6 novembre. — 11 n'existe plus ni fièvre, ni délire, nimarbrures des téguments.

7 novembre. — Le mieux continue ; toutes les sécrétions se font bien.

il novembre. — Le fémur va bien ; la rotule est encore crépitante; au lieu d'offrir une surface saillante et convexe^ elle est comme aplatie ; elle ressemble à un palet.

i" décembre. — Les fractures de la face sont assez bien consolidées pour permettre au malade de mâcher de la mie de pain et de la viande bien bouillie. Un certain nombre de dents oscillent dans leurs alvéoles.

20 décembre. — Le malade peut mâcher toute espèce d'aliments; sa parole jusque-là inintelligible est devenue claire et distincte.

30 décembre. — La consolidation des fractures de la cuisse et de la rotule parait complète. Le cal de ces parties est volumineux, irrégulièrement découpé. L'œil parait à demi vidé et présente une cicatrice solide au niveau de la cornée. Les téguments arrachés au-devant de la rotule gauche se sont reformés, et tout est cicatrisé.

Dans le courant des premiers mois de l'année 1S57, on s'est aperçu que la fracture du fémur n'était pas consolidée comme on l'avait cru tout d'abord. On substitua le bandage plâtré à l'appareil de Scultet, puis on revint à l'usage de ce dernier, mais sans succès. Uae fausse articulation existait au niveau du foyer de la fracture.

Le malade réclamant avec instance une opération qui pût faire cesser cet élat^ on se décida à pratiquer la résection des deux extrémités des fragments du fémur.

Le 22 juin le malade est porté à l'amphithéâtre et endormi au chloroforme.

Une large incision curviligne est pratiquée au côté externe de la cuisse, et le bistouri divise les tissus, jusqu'au moment où l'os est mis â nu.

11 s'agit de faire à la scie à chaîne un trajet au dessous du fémur. Ce temps de l'opération présente une certaine difficulté, et ce n'est qu'après quelques eCTorts que l'on parvient, à l'aide de sondes recourbées, à introduire sous le fémur un fil qui permette â la scie à chaîne de suivre le môme trajet. — Cet instrument étant introduit, les deux extrémités des fragments sont sciés et Ton enlève de chacun une longueur d'environ 2 centimètres.

11 n'y a pas d'hémorrhagie. Les bords de la plaie sont rapprochés. On applique le pansement par occlusion. Le membre est fixé dans une gouttière.

2t au soir. — Pas de fièvre, pas de douleur.

23, 24, 25 et 26. — Pas de fièvre, appétit ; soupes ; une portion.