Le pansement est renouvelé, bon état de la plaie
Le pansement par occlusion est ensuite renouvelé tous les huit jours, l'état
de la plaie devient de plus en plus satisfaisant, la cicatrisation tend à se îûn rapidement.
U n*y a eu aucune menace d*enTahissement de la suppuration dans les parties voisines. Pas d'érysipèle. Marche la plus régulière possible.
Le t5 août, il ne reste plus qu'une petite plaie de la grandeur d'une pièce de 1 franc.
22 août. — La cicatrisation est complète. Exeat.
Ce malade est rentré à l'hôpital le 1*' juin 1858 pour s'y faire traiter de quelques petits ulcères survenus à la jambe gauche. Je pus constater que U consolidation de la cuisse opérée était parfaite et qu*& l'aide d'un talon éleTé il marchait aisément et pouvait même balayer la salle.
U est sorti de l'hôpital le 6 novembre 1858 en très-bon état.
J'ai présenté une pièce anatomique résultant d'une autre opération de résection du fémur à la Société de chirurgie dans la séance du 37 avril 1859.
J'avais dû réséquer Textrémité du fémur qui s'était nécrosée et avait perforé les téguments ; cette résection avait été faite avec la scie à chainette.
La nécrose occupait toute la surface de Tos dans une étendue en hauteur de plus d'un centimètre ; à la partie inférieure, elle embrassait la presque totalité du tissu compacte et venait se terminer obliquement de dedans en dehors de manière à devenir très-superficielle à sa limite supérieure, formant ainsi une espèce d'anneau conique à base inférieua'. L'os débarrassé de la partie mortifiée, se terminait par une partie effilée.
Je pense que la forme conique affectée par la plupart des extrémités des os soumis à l'amputation ou à la résection tient à une nécrose analogue à celle dont cet os présentait un spécimen.
Sur cette même pièce, on voyait le canal médullaire complètement oblitéré par un coïivercle cicatriciel d'apparence cutanée, et cette eicalriœ parlielle était d'autant plus remarquable que tout autour d'elle la suppuration existait; elle n'avait donc aucun rapport de continuité avec les parties molles du moignon. (Gaz. des Hôp.^ iO mai 4859.)
Bésection 4e l'extrémité Inférieare 4« fésivr.
Si l'on était conduit à admettre l'indication de réséquer l'extrémité inférieure du fémur, voici comment on s'y prendrait :
Longue incision rectiligne ou légèrement courbe à la partie externe du genou ; isolement du fémur un peu au dessus de ses condyles et passage de la scie à chaîne ; section de l'os ; mise en saillie du tronçon fémoral inférieur; emploi du davier pour saisir l'os; puis désarticulation dr l'extrémité inférieure du fémur.
TITRE If. — NOUVEAU SYSTÈME DE RÊSECTrONS. 7Ki
IMMctlM 4« la tête 4« tèmmr.
La résection de rextrémité supérieure du fémur a été proposée par Charles White de Manchester en 4770, et plus tard par Vermandois, Petit- Radel ei Rossi.
Chaussier ayant pratiqué un certain nombre de fois sur des chiens la résection de la tête du fémur conclut de ses expériences que cette opéra-, tion n'est pas plus désastreuse que la résection de l'extrémité supérieure de l'humérus.
M. Lepold a publié dans une thèse imprimée à Wurtzbourg Thi^toire d'un jeune garçon auquel M. Schmalz de Pirna en Saxe enleva heureusement en 1818 la tête cariée du fémur qui était déjà séparée du reste de Tos. On s'est demandé avec raison si c'était là une véritable résection.
En 4823^ Tewson de Dublin réséqua la tête cariée du fémur (Mi*dessus du petit trochanter. Le malade mourut.
On trouve dans les Transactions philosophiques que Schlicbting pratiqua la même opération sur une jeune fille do i4 ans qui guérit en six se* maint'S.
Selon M. Lepold le même succès aurait été obtenu par M. Kohleren Heine de Wurtzbourg.
La Bibliothèque chirurgicale du Nord rapporte un cas dans lequel Yogel aurait extrait heureusement la tête du fémur devenue mobile. Mais cette opération, comme celle exécutée par Schmalz, ne mérite pas le nom de résection.
C'est en 1832 qu'a été publiée dans la Gazette médicale de Londres^ l'observation d'Anthony White de Westminster qui a été quelquefois confondu, à raison de la similitude des noms, avec Charles White de Manchester. Cette observation est relative à un enfant de i4 ans, à qui Anthony White aurait pratiqué, dit-on, en i 821 la résection du fémur à l'hôpital de Wesuninster pour une maladie de la hanche. Le malade guérit, mais le chirurgien anglais lui-même n'avait laissé aucune mention de ce fait.
La Gazette médicale de Paris a consigné en 4833 un cas de i^section de la tête du fémur, résection faite en 1829 à la bataille d'Eskiax-Utlar, dans une expédition des Russes contre les Turcs par M. Oppenhoim.
M. Kluge ayant pratique cette opération pour un cas de carie, la mort survint le deuxième jour.
C'est aussi pour une carie articulaire que M. Seutin a fait en 4832 au siège d'Anvers la résection de la lole du fémur. En 4841, M. Bonino, chirurgien aide-major, a rassemblé dans les Annales de la chirurgie française et étrangèi*e^ 12 cas de résection de la tête fémorale parmi lesquels on compterait 5 succôs.
M. FergussoDafait plusieurs fois cette opération : en 1845, suruncnfaQi d'une dizaine d'années, succès; en 1849 sur une petite fille de 10 ans pour une carie de la tête fémorale ; au bout de trois mois l'enfant marchait avec des béquilles. Une troisième opération pratiquée par le même chirurgien resta sans succès.
Au commencement de Tannée 1847, Roux a pratiqué la résection de la tête du fémur sur un enfant atteint de coxalgie. Le petit malade mourut au bout de quelques jours, et Ton trouva la cavité cotyloïde cariée, ainsi que Je grand trochanter , la partie supérieure du fémur était atteinte d'ostéiie, ■ plusieurs abcès considérables existaient dans les chairs.
Textor a pratiqué trois fois la résection de la tête fémorale et a éprouvé trois revers.
M. Sédillota vu à Wurtzbourg en 1860 dans Thôpital de Textor un jeune homme dont la tête fémorale avait été réséquée quelques années auparavant au dessous du petit trochanter. La guérison s'était opérée malgré' l'altération cpncomitantede la cavité cotyloïde et un abcèsde la fosse iliaqui interne. L'opéré marchait assez bien.
A Londres, MM. Prench, Simon, Watton, Key et Henri Smith ont risqué l'extrémité supérieure du fémur pour des arthrocaces, et M. Watl n a lu récemment devant la Société médicale de Londres un mémoire sur ce sujet, mémoire dans lequel il a réuni 13 observations recueillies cq Angleterre et donnant 6 guérisons et 6 insuccès.
Voilà encore un de ces exemples de statistiques entrecoupées qui teo* dent à fausser l'esprit des jeunes chirurgiens. Guérir plus de la moitié h opérés dans une ailaire aussi grave que la résection de la tête du fémur n'est-ce pas vraiment merveilleux?
La science ne possède point encore assez de faits pour nous pemutinde formuler une opinion motivée sur la valeur pratique de cette opération. et il suffirait pour montrer l'incertitude qui existe encore à cet égani d citer l'opinion de Syme en ce qui touche à la résection dans le cas de cari^ Ce chirurgien a soutenu en effet que la résection de la tête du féni'î n'avait pas sauvé un seul sujet atteint de carie coxo-fémorale et que h faits de guérison avaient eu lieu malgré la résection qui n'avait servi qu • aggraver la position des malades.
Dans le cas de luxation irréductible, si la tête du fémur s'était frayé unvoie à travers la déchirure des parties molles, il y aurait lieu de résé(iu^* l'exti'émité osseuse déplacée.
La résection de l'extrémité supérieure du fémur peut être faite en daw points : ou bien directement sur le col au dessous de la tête, ou bien u.. dessous des trocbanlei^.
Pour l'une comme pour l'autre voici notre procédé : Incision cum ligne, à concavité tournée en avant, embrassant la partie postérieure •!' grand trochanter; isolement par dissection soit du col, soit de la [mrtjt
supérieure de l'os, au dessous des trochanlers, passage de la bcÎo i chaiDC, section, puisdësarticutation. (Mém. delà Soc.dech., avril I84i.)
Fij.83.
Celte llgDre rrprétente la résection de la Ute du fémur. Une Incision cunillgne, à
concavité tournée en avant, embraitant la partie postérieure du grand troebanler, a été
pratiquée. L'opérateur, au moyen de l'aiguille à résection, engage la icie A chaîne danj le
point où doit être opérée la dWlslon de t'oi.
11 est nécessaire dans cette résection de se servir, pour l 'engagement de la scie à chaîne, d'une aiguille à trùs-grande courbure.
Je rappellerai ici succinctement les autres modes opératoires qui ont été proposés pour la résection de la tfte fémornle.
1* Procédé de While. — Incision longitudinale commençant au dessous de la crête iliaque et descendant au dessous du grand troclianter, section des chairs, puis désarticulation et excision de la léte fémorale.
3^ Procédé de Roux. — Simple incision parallèle au col du fémur et dans la direction dus fibres du grand fessier.
3° Procédé de Ferguiionet Seutin. — Incision cruciale.
4' Procédé de Smith. — Incision en T.
5* Procédé de Jager. —■ Lambeau triangulaire à sommet dirigé en haut.
Le mémoire intitulé ffiifoire et critique de la résection jdans la grandes articulaliont {loco cit.) rcnfemie un relevé statisti(]iii? de 27 cas de résection de la hanche.
La manœuvre opératoire est très-simple. Incision longitudinale partant de l'anus et suivant la ligne médiane de la face postérieure du sacmm. dissection des deux lèvres de la plaie et résection, soit avec la gouge, soit avec la scie à molette, de la portion d'os qu'on veut extraire.
Si l'on avait à pratiquer la désarticulation du coccyx, on pourrait suivre le procédé mis en usage par M. Van Onsenoort dans un cas de fistule à l'anus entretenue par une carie du coccyx.
Le doigt étant introduit dans le rectum et soutenant le coccyx, on fait mie incision de la base au sommet de l'os sur sa partie moyenne. — A l'aide d'une incision transversale au niveau de sa pointe, celle-ci peut tMre dégagée et la face profonde du coccyx séparée des parties molles. L'ojîération se termine paf la désarticulation.
2® Réteoiion de l'os iliaque.
A. On ne connaît qu'un exemple de résection de la tubérosité sciatiqur Il a été publié par Maunoir. L'os était carié dans une grande étendue. On enleva une portion de l'ischion équivalente au volume d'un œuf de pouK*. et la guérison eut lieu.
Si l'on croyait devoir pratiquer une opération semblable, il faudrait après l'incision, recourir au procédé qui consiste à perforer l'os par delà b limites du mal, à faire passer la scie à chaîne dans le trou ainsi obtenu et à enlever une portion d'os en forme de coin contenant toute la lésion.
B. La crête iliaque est beaucoup plus accessible à la main du chirargien. Elle est aussi beaucoup plus fréquemment atteinte de contusions, de fractures, de caries et de nécroses.
La résection de la crête iliaque a été pratiquée une fois par Leauté. iLedran, Obs, de cA., t. II, p. 265.)
Lamartinière a ouvert par la trépanation de l'os iliaque un abcès pn>fond du bassin. Il a été imité par Boucher.
Le procédé à mettre en usage pour la résection de la crôte iliaque a éit' indiqué de la manière suivante par M. Yelpeau.
Incision parallèle à la crête iliaque, dans une étendue assez grande }K)ur dépasser de 0",027 en avant et en arrière les limites du mal ; dissectiou ei écartementdes lèvres de la plaie; puis excision de la portion osseuse malade avec la scie ordinaire ou la scie à chaîne, ou enfin la scie en crête de (x^
Si l'on voulait réséquer un point profondément situé de la fosse iliaque. on mettrait l'os à découvert par une ou plusieurs incisions, cl l'on se servirait soit d'une ou de plusieurs couronnes de trépan, soit de la scie à molette, soit de l'ostéotome de Heine.
C. On conçoit la possibilité de réséquer une portion plus ou moins notable de l'os pubis, La carie, la nécrose, certaines fractures comminutives peuvent à la rigueur donner lieu à cette indication.
TITRE II. — NOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. Tït
DaoB UQ cas de fracture du pubis, Maret a emporté une portion de cot os de plus de 0^,034 de longueur.
Dans uDe observation rapportée par Desault, on voit qu'un séquestre détaché du pubis fut entraîné vers l'aine oti il donna lieu à un abcès qui en s'ouvrant permit au bout de quelque temps 1b sortie du fragment osseux. Ce séquestre avait environ 0",01 Bà 0*,(S3 de longueur sur 0*,004S de largeur. On ne doit pas considérer cet exemple comme un cas de résection. Pour le pulHS, aussi bien d'ailleurs que pour la crête iliaque et les autres parliesdu bassin qu'il s'agirait deréséqner, le procédé de ré*«elloM var
Hg. (i.
Cvttc figure «t dntlnée 1 Taire concevoir le procédé de rriicctlon par térëbratiiin applkiné i t'<M roxil. Une IncMon ayant été falle dan« le teni du bord marginal de I'm, le» IAvr«* de la plaie écartée) et la portion malade de l'ot IDaque tnkie à nu, od perea l'oa de pari en part avec un perforateur, od engage la tàt k chaîne dam le Irou qui en résulte et l'en abat aucceialvcment les deux moitiés du legment oiseux qu'on »e proposait
««rfbrkllw est parfaitemeat applicable el devra toujours être teiHé préférablement aux autres modes opératoires.
Le rachis n'est accessible aux procédés de résection que par sa région postérieure. On a (enté plusieurs fois avec succès la résection des apophyses épineuses des vertèbres.
Dupuytren a réséqué l'apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale en enlevant sur une femme entrée à l'Hôtel-Dicu une lumeur qu'elle portait à la nuque.
A la suite d'une fracture des yertèbres dorsales, fracture qui avait • donné lieu à une paraplégie, A. G. Smith enleva les apophyses épineuses et les lames de plusieurs des vertèbres de cette région. L'opération eut un plein succès ; le malade reoouvra la faculté de marcher.
Roux a dû réséquer plusieurs apophyses épineuses des vertèbres dor* sales sur un malade auquel il. enlevait une masse cancéreuse énonne siégeant sur cette région.
Cline en 1814, Wickam en i8i7, Tyrrel en 1822, Heine en 1833 ont exécuté des opérations semblables.
La résection de la partie saillante des épines et des lames vertébrales n'est donc pas irrationnelle.
Si Ton avait à pratiquer pareille opération, oa com^iencerait par mettre à découvert les parties osseuses malades au moyen d'une incision longitudinale d'unç étendue sufBsante. Dans le cas où l'on ne voudrait exciser que les apophyses épineuses, on engagerait la scie à chaîne au dessoiK d'elles et Ton sectionnerait de bas en haut. S'il s'agissait de réséquer les lames, 09 passerait la scie au dcssqju^ de ces dernières, ci l'on sectionnerait en ramenant à soi.
Bésectton des eôtcs.
Cette opération ^ été pratiquée p^ Galiea.
D'autres chirurgiens, parmi lesquels noiJia oiteroipâ Lcvacher, Goocb. Lecat, Ferrand, Larrey, l'ont également exécutée. Richerand dans un cas de cancer, Cittadini pour gne carie costale, filandin à l'hôpital Beaujon, Roux à la Charité, M. A|ott en Amérique ont eu occasion de faii*e des i-ésections de côtes.
Les indications les plus fréquentes d'opérer sont la carie, la nécrose, l'ostéosarcome.
Voici le procédé que nous avons adopté.
Un lambeau curviligne à convexité inférieure met à découvert la lésion deux ou trois jours avant la résection définitive. Après avoir taillé le lambeau je passe avec des précautions extrêmes, et au moyen d'une aiguilKcourbe, deux fils très- strictement juxtaposés au [ras de la fa(;e interne de la côte et dont chacun se trouve à la limite même oU doit tomber la section osseuse Chacun de ces fils est remplacé au bout de douze ou vingt-quatre heures par un tube à drainage. Ces tubes préparent une voie facile au passage de la scie à chaîne sans compromettre le moins du monde le feuillet pleural tapissant la face interne de la côte. C'est alors que le deuxième ou le troisième jour je fais la section définitive en enlevant avec les plus grandes précautions le fragment osseux mobilisé à ses deux extrémités.
TITRE II. — NOUVEAU SYSTJtlIB DE RÉSECTIONS. 723
Résection d« ttemaat.
Cette opération peiit être nécessitée par une fracture avec broiement du sternum, par une altération de Tos, carie ou nécrose, par Tencbâssement d'un corps étranger comme une balle dans l'épaisaeur de la pièce osseuse, par un abcès carieux du médiastin.
Dans un cas de fracture comminutive du sternum, de la Martinière fit Textraetion de qnatre fragments osseux à Taide d'un élévateur.
Mosque pratiqua la trépanation pour une fracture du sternum compli* quée d'emphysème et d'épanchement.
Une observation de Ravaton est relative à un malade qui reçut vd coup de pistolet à bout portant sur le sternum; il fallut foire la trépanation pour extraire les esquilles, la bourre, des portions d'habits, etc. La balle qui s'était perdue dans la poitrine ne put être ex-traite que le troisième joiu*. tjSL guérison eut lieu.
C'est probablement à un abcès carieux du sternum qui) faut rapporter le tait de Galicn, fait dans lequel il s'agit d'un homme qoi, à k suite d'un coup sur le sternum, eut plusieurs abcès dans cette région. Les parties ayant été mises à découvert, on trouva l'os altéré et on réséqua la portion malade sur un point correspondant au péricarde.
Deux modes sont applicables : 1** la résection par abrasioi) ; 2* la résec-^ tîon par trépanation.
1^ La résection par abrasion se fait de deux manières : tantôt par le seul emploi de la gouge pour décortiquer une carie sternale, tantôt par l'emploi de la scie à molettes pour extirper un copeau du sternum d'une cer* taine épaisseur et servant de substratum à une exostose ou à une carie.
2^ La résection par trépanation se pratique au moyen d'une ou de plusieurs couronnes de tràpao.
RrtecttoB des ot de la tête.
On a pratiqué la résection soit sur les os du crâne, soit sur les os de la fîice. De là une division toute naturelle en résections crâniennes, et résections faciales.
Béftectlo» ûmm os du eràne.
Le trépan n'est rien autre chcse qu'une résection. Seulement il peut être pratique dans un but bien différent de celui qu'on a généralement en vue dans les x'ëscctions, c'est-à-dire, que si dans certains cas il a pour objet l'exlirpation de portions d'os malades, il a le plus habituellement pour but l'évacuation d'une collection liquide renfermée à l'intcrieiir du crâne ou l'extraction d'un corps étranger.
L'une des plus légitimes indications du trépan, c*est la présence d'une fracture constatée coupant la direction de l'artère méningée moyenn.! et
7^4 PART. H. — OrtlRATIONS SUR LES TISSUS.
coexistant avec des phénomènes de compression qui se manifestent du côté opposé au siège de la fracture.
Dans mon travail sur les plaies de tête, p. 67, j'ai rapporté trois observations qui prouvent que parmi les épancbements sanguins produits par la blessure de Tartère méningée moyenne, il en est qui peuvent être codsidérables et dont Tabondance est une cause imminente de mort; car dans la première de ces trois observations on voit que l'épanchement occupait une étendue de ii centimètres carrés, dans la seconde qu'il était de i20à 450 grammes, dans la troisième de 60 grammes. En un mot, la rupture de la méningée moyenne est une cause d'épanchements abondants et de oooh pression qui peut être mortelle. Connue d'une autre part rbémorriiagie de cette artère peut être arrêtée par les moyens de l'art, toutes les Cois que le siège de la fracture et la marche des symptômes rendent sa blessure très-présumable, je crois que c'est la une des indications les plus légitimes du trépan lorsque les phénomènes de compression vont en s'a^ravant. (Études d'anat. et dephysioL^ t. II, Plaies de tite^ de la p. 64 à 69.)
D est des cas où Ton peut appliquer le trépan d'une manière très-tardive, et cependant avec succès. Gela provient de ce qu'on ne sait pas combien de temps une compression au degré suffisant pour produire l'état léthargique, peut subsister sans déterminer la mort du sujet. On sait que les compressions traumatiques portées à un haut degré sont assez génànlement mortelles en peu de temps. Dans les recherches que j'ai faites sur la question de savoir à quelle époque succombent les malades par le fait de la compression traumatique, j'ai été frappé du long espace de temps pendant lequel l'état léthargique pouvait se continuer sans déterminer la mort. C'est à ce point de vue que l'observation suivante m'a paru digne d'intérêt.
Obs.— Un matelot de la marine anglaise tombe du haut d'un mfttsur le poal d'un vaisseau en pleine mer. 11 est relevé sans connaissance. Peu de temps après, levaisseau arrive à Gibraltar ; on transporte le blessé à Thêpital de cette ville, où il reste plusieurs mois dans le môme état. Plus tard on l'envoie en Angleterre (à bord de la frégate Dolphin). Enfin, arrivé à Thêpital de Saint-Thomas, à Londres, il était toujours dans un état d'insensibilité complète, couché sur le dos, avec dyspnée; pouls normal, mouvements des doigts correspondant exactement aux battements artériels, de sorte qu'on pouvait compter les pulsations artérielles par les mouvements des doigts. S'il avait besoin d*aUments, il agitait ses lèvres ou sa langue. M. Cline trouva une dépression au crâne.
Treize mois après l'accident, M. Cline lui fit l'opération du trépan, et releva la portion déprimée du crflne. Aussitôt on vit le mouvement des doigts s'arrêter. Trois heures après, la volition et la sensation étaient revenues. Quatre jours après l'opération, il put se lever et parler. Puis, quelques jours plustard, il pat dire à quelle époque il était entré au service, son départ de Falraoutb pour la Méditerranée ; mais du moment de l'accident jusqu'à celui de l'opération faite par M. Cline, il y avait abolition de la mémoire et amoindrissement de presque
toutes les fonctions, tant de la vie organique qu'intellectuelle. {Medicfhchir, Review,i.\y 1824, p. 471.)
Obs. — Adulte, — Chute sur la tête d*où il est résulté une fracture avec dépression d'un fragment ayant 2 pouces 1/2 dans son plus grand diamètre, 1 pouce 1/2 dans son plus petit diamètre, et qui était déprimé de 3/4 de pouce.
Les premiers symptômes ayant disparu au bout de six semaines, le malade reprend ses affaires ; développement de phénomènes nerveux; augmentation de ces phénomènes pendant trois ans ; opération du trépan^ on soulève Tos déprimé; soulagement; guérison. {Medico^hirurgicaî Review de Johnson , vol. IX, p. 426. Fait rapporté par sir E. Home dans les Trans, philos, 1814.)
Deux classes de corps étrangers peuvent donner lieu à l'indication du trépan, ceux qui viennent du dehors et ceux que forment des esquilles, surtout quand elles sont complètement détachées.
Quelquefois des balles s'enclavent dans l'épaisseur des os du crâne, d'auiresfois elles s'arrêtent sur la dure-mère, dans d'autres cas enfin elles percent cette membrane et pénètrent dans le cerveau. Quand l'un des hémisphères de la balle est tout entier au dehors, on peut la retirer avec un élévatoire ou avec le tire-fond que l'on dirige transversalement. Si la balle a pénétré au delà de son grand diamètre, il faut appliquer une cou* ronne de trépan assez large pour enlever la balle et le disque osseux dans lequel elle se trouve enchâssée.
Les implantations de balles dans les os du crâne peuvent oiTrir des particularités très-nombreuses. Celles qui se rattachent à leur pénétration par les sinus frontaux sont d'un grand intérêt au point de vue du traitement. On verra dans l'observation suivante l'application du trépan faite avec succès pour un cas de ce genre.
Obs. — François Berrard, guide de l'armée, reçut au troisième assaut d'Acre un coup de feu au sinus frontal droit. La balle, en fracturant la paroi externe de ce sinus, se coupa en deux morceaux; l'un passa sur le front, en labourant la peau dans quelques millimètres de longueur ; l'autre s'introduisit dans le sinus, et fractura sa paroi interne. Cet accident fut suivi de perte de connaissance, et de quelques légers symptômes de commotion.
La fracture extérieure était peu étendue, ell'on avait peine à croire qu'elle eût permis le passage de la moitié d'une balle. Les fragments n'étant point déplacés, je fus obligé d'appliquer une couronne de trépan sur le sinus, et par ce moyen je parvins à découvrir le corps étranger et une fracture à la paroi interne de celte cavité. Je fis l'extraction du plomb assez facilement avec un élévatoire, et l'ouverture du trépan me permit de passer une petite couronne conique, à l'aide de laquelle je perforai, sans accident, le plancher du sinus. 11 y avait entre le crâne et la dure-mère un peu de sang épanché^ qui s'évacua à la faveur de l'ouverture du trépan. Les accidents se calmèrent, et en très-peu de jours ils furent totalement dissipés. Les bords de l'ouverture s'exfolièrent par la suite; les trous furent .fermés par des substances membraneuses, et la cicatrice des téguments extérieurs se forma immédiatement et sans fistule aérienne. {Relat. chirurg, de l'armée d'Orient, par Larrey, p. 281.)
A la suite de l'observation prëoëdente je mentionnerai un cas dans lequel il y eut également extraction d'une balle, mais avec des eirconâtanœ» tellement remarquables, qu'il m'a paru mériter de trouver place ici, d'aotant mieux qu'il peut fournir quelques indications sur la conduite à tenir dans des cas analogues, et sur l'emploi d'une sonde élastique pour déterminer le siégé du corps étranger.
Obs. — Un soldat de la 18* demi-brigade reçut à la tôte un coup de feu dans la première révolte du Caire. La balle, après avoir percé le frontal à sa partie moyenne près du sinus, se porta obliquement en arrière, entre le crâne et la dure-mère, et marcha ainsi le long du sinus longitudinal, jusqu'à la suture occipitale, où elle s'arrêta. Sa présence détermina tous les accidents de la coinpression, sans qu'on pût reconnaître le siège du corps éti*aoger. Cependant le blessé rapportait toujours la douleur au point diaméiralemeot opposée l'entrée de la balle, et tous les autres signes ne laissaient aucun doute sur sa présence dans Tintérieur du crâne.
J*introdui:iis une sonde de gomme élastique dans le trou de l'os fronlaL et lui fis parcourir sans peine le trajet jusqu'à la balle, que je reconnus à sa résistance et à ses inégalitt^s. Je mesurai extérieurement le chemin qu'elle avait parcouru à l'aide de mon instrument. Je me dt^cidai alors à mettre à découvert le point du crftne correspondant au corps étranger. Je fls une contre-ouverture au moyen d'une large couronne de tri^pan ; le pus sortit en quantité, et il me fut facile de saisir et d*extraire la balle, qui déprimait la dure-mère et comprimait le cerveau. Rien ne s'opposa plus à la guérison. {RelaL chirurg, de Varmn d'Orient, par Larrey, p. 283.)
Pour les balles enfoncées dans le crâne, si on parvient à les reoonnaitre, on les extrait avec beaucoup de précautions à l'aide de pinces ou du tire-balle.
Les pinces à pansement sont un instrument peu favorable pour ce genre d'extraction, car si la balle n'a pas perdu sa sphéricité, si elle n'est pas très- inégale, les pinces ne pourraient agir qu'en saisissant bien exactement les deux extrémités d'un même diamètre, ce qui est trèsHliificilc ; presque toujours l'instrument glisse d'un côté ou de l'autre. Si la balle présente des aspérités, cet instrument offre des inconvénients aussi grands encore, parce que les pinces ne couvrant qu'une petite partie de la balle, les aspérités de celle-ci causent des déchirures; le tire-balle dont les deux branches sont séparées, tire-balle de Thomassin, est préférable. Quant au tire-fond, il est d'une application difBcile ; quelquefois la balle tourne avec le tire-fond, ce n'est que dans le cas d'enclavement qu'il peut être utile.
Si la balle a pénétré profondément dans le ceiTcau , il n'y a rien à tenter.
Certains sujets ont conservé assez longtemps des balles dans le cerveau.
L'extraction des corps étrangers est une indication qu'on ne saurait trop tôt remplir, si l'inslmment vulnérant peut t^tre saisi, soit avec la main.
TITRE IL — NOUVBAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. 727
soit arec des pinces ou ded teûailles ; on l'extrait avec le moins de secousses^ le moins d'ébranlement possible.
En effet, les observations qui prouvent que des corps étrangers ont séjourné plus ou moins longtemps dans les organes encéphaliques à un état inoffensif et en quelque sorte latent, ne sont que des faits exceptionnels ; dans rimmense majorité des cas, ils finissent par entraîner la mort. La règle de pratique est donc de les extraire toutes les fois qu'on le peut sans faire courir un danger immédiat trop menaçant.
Toutefois il est important de connaître les faits qui prouvent que la présence d'un corps étranger dans la substance cérébrale, peut persister pendant longtemps sans déterminer d'accidents.
Devrait-on se laisser arrêter dans celte opération par la nécessité d'agir avec une grande violence, si la fixité des corps étrangers l'exigeait ? Je ne le pense pas, car les inconvénients qui peuvent résulter de ces efforts sont encore moindres que les dangers dus à la persistance de ces corps dans la plaie. D'ailleurs, l'expérience a prononcé en dernier ressort, en montrant jusqu'où peuvent aller les tentatives faites dans ce but.
Je ne rappellerai point ici l'observation du duc de Guise, dit le Balafré, car il ne s'agit point d'une lésion traumatique des organes contenus dans le crâne, mais je rapporterai brièvement l'observation suivante , curieuse parle mode de lésion et par le succès obtenu.
Obs. — Tentative de suicide par l'enfoncement dans h crâne d'une tige de fer
de O^jOO* de long sur 0*,0067 de large. — Extraction du corps étranger. —
Guérison, (Observation recueillie par J, Four net.)
Le 10 juin 1834, on conduisit à la salle de garde de l'hôpital Saint-Antoine, un homme de 65 à 6S ans, ouvrier en chaises, ayant rintelligence un peu troublée depuis quelques années... Il avait voulu se suicider en s'enronçant dans le crâne & coups de maillet un de ces petits ciseaux dont se servent les menuisiers... il perd connaissance...; sa femme accourt et essaie de retirer l'instrument en le serrant sous la main de fer qu'on nomme valet de banc, puis en tirant sur la tôte et les épaules de son mari... ; efforts inutiles... Entrée à rhôpîtal sept heures après Taccident; le malade était venu à pied soutenu seulement par deux aides.
I«)tal de demi-hébétude; sentiment de lourdeur à la tête; sensibilité, myotilité intactes; intelligence conservée.
On fixe l'instrument dans un élau^on tire verticalement et avec force d'une manière uniforme et continue.
Issue d'une grande quantité (2 palettes) de sang noir épais, qui pendant l'expiration s'échappait par une sorte de flux et rentrait pendant Tinspiration sous forme de reflux.
Le senlimcnt de lourdeur qui n'existait d'abord qu'au-dessus de l'œil droit, se répand uniformément dans toute la tôte.
Le pouls devient plein et fréquent de faible et petit qu'il était.
Le malade marche jusqu'à son lit.
Saignée de 4 palettes ; 12 sangsues sous chaque oreille.
Frisson très-fort remplacé par une réaction fébrile intense. Réponses preDanl la forme du délire ; myotilité et sensibilité intactes ;
Compresses d*oxycrat sur le front ; sinapismes aux jambes ; potion calmante. Pouls large, plein.
Dépression de la table externe de la voûte crânienne.
M. Bérard aîné prescril: saignée de 4 palettes, compresses d'oxycratsur le front, diète, saignée de 4 palettes le soir.
Le 12, délire loquace: persistance du sentiment de pesanteur; 4 sangsues derrière chaque oreille, glace sur la tête, saignée de 4 palettes, potion gommeuse avec l'opium.
Les 13, 14 et 15, môme état; le 15, application de sangsues derrière le< oreilles.
Le lendemain et le surlendemain, diminution, puis cessation du délire.
Le '24, convalescent ; peu de jours après il sort guéri. (Journal CExpéricur/y 1837-1838, 1. 1, p. 343.)
Dans certains cas oîi le corps étranger ne laisse aucune prise, ou quand il est si fortciient implanté qu'on ne peut l'ébranler, on doit avoir recoure au trépan et l'appliquer de manière à emporter à la fois et le corps étranger et la portion d'os dans laquelle il est implanté. Quelquefois mén^o on peut être obligé de réséquer le corps étranger au niveau ou à peu de distance des os pour se mettre à même d'appliquer le trépan. Un jeune tambour fut amené à l'Hôtel-Dieu de Nantes, venant de recevoir dans la moitié latérale gauche du frontal une baguette de fusil qui avait été laisd4:'e par mégarde durant un de ces simulacres de combat que Ton appelle peiiie guerre. Les chirurgiens de THôtel-Dieu voyant l'impossibilité de retirer cette baguette, tant son implantation était fixe, décidèrent de la faire couper très-près du crâne pour se mettre à même d'enlever par le trépan le disque osseux dans lequel elle était implantée.
On possède des faits qui tracent au chirurgien la conduite à tenir en pare il cas.
Dans un cas rapporté par Percy, le corps étranger ayant trop de largeur pour être extrait avec les couronnes de trépan ordinaires, on ût construire à la bâte une large couronne. Il me semble qu'il serait préférable, en pareil cas, d'appliquer plusieurs couronnes de trépan de manière à mobiliser la partie dans laquelle est implanté le corps étranger; car ce serai! perdre un temps précieux que d'attendre ainsi la confection d'une couronne de trépan, d'autant mieux qu'en pareille circonstance on ne se trouve presque jamais à portée de faire exécuter immédiatement l'instrumeni dont on a besoin. Du reste, l'arsenal de la chirurgie s'est enrichi depiifi^ quelque temps de plusieurs espèces de scies, à l'aide desquelles on peut être en mesure de satisfaire aux indications les* plus variées.
Quand le corps étranger est tout a fait à l'intérieur du crâne, s'il n'est pas complètement inaccessible et perdu dans la cavité, on l'extrait en le saisissant avec des pinces ou un tire-balle, après avoir eu soin d'applif}"^''
TITHË 1!. — NOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. 729
une ou plusieurs couronnes do trépan , dans le cas où ce préliminaire parait indispensable.
Ob«. — Gtngras, âgé de M ans, déchargeant son fusfl, fut blessé au front par la culasse, qui alla s'enfoncer dans la partie inférieure de Tos frontal, immédiatement au-dessus de Tépine nasale. La blessure s*étendait à gauche, comprenait l'angle interne de l'orbite, ainsi qu'une partie antérieure du plancher et la saillie du sourcil. Ce jeune homme tomba sur le coup; mais il se remit bientôt assez pour pouvoir marcher à quelque dislance de là, jusqu'à te que, la perte de sang étant trop considérable, il s'évanouit.
Loi*sque je t'examinai, je ne trouvai qu'une division considérable des téguments et un peu de tuméfaction ; une portion de la culasse était tellement enfoncée dans la substance cérébrale, que l'on ne pouvait ni la voir ni la sentir avec le doigt ; on voyait une pai'tie de la substance cérébrale de chaque côté de la blessure.
Le malade avait sa raison, mais ne pouvait donner aucun renseignement, sinon que son fusil avait éclaté et qu'il pensait qu'un morceau de bois lui était entré dans la tête. Je le saignai, et le fis transporter à Québec, où, avec l'aide des docteurs Clark et Hall^ l'éclat du fusil fut retiré au moyen d'une pince de dentiste, et en employant une force considérable. 11 n*y eut pas d'hémorrhagie ; je m'assurai qu'il n'y avait plus de corps étrangers, et je rapprochai les lèvres de la plaie avec du diachylon. Applications froides, purgatif.
Un régime rafraîchissant fut prescrit. Lorsque le pouls s'élevait trop, on saignait le malade; et après avoir retiré un morceau d'os du fond de la plaie, celle-ci se guérit promptement^ et vingt-quatre jours après l'accident le malade était complètement rétabli : seulement l'odorat était complètement perdu. (The tnedkal Recorder y \o\. X, July 1826, p. 151.)
Ce rétablissement si rapide après de pareils désordres est de nature à surprendre beaucoup.
Je citerai encore l'observation suivante, extrêmement curieuse, comme exemple d'extraction de corps étrangers pénétrant à une grande profondeur dans la substance cérébrale, et n'empêchant pas la guérison.
Ods. — Le 32 novembre f828, William H'Elwee, &gé de 22 ans, déchargeait un fusil de munition ; le fusil creva, et il reçut sur le milieu de l'os frontal, u^i peu au dessus du rebord de l'orbite, un morceau de \î^ culasse, qui pénétra à plus d'un pouce de profondeur dans la subi<tance cérébrale, entraînant avec lui un morceau d'cs, correspondant aux dimensions de la culasse. Peu de temps après l'accident, on le trouva tombé contre le mur sur lequel il avait appuyé le fusil ; mais il n'avait pas perdu connaissance. Quelques débris de substance cérébrale et un peu de sang souillaient les pierres les plus voisines. Le père et une autre personne firent pendant environ une heure de vains efforts pour retirer le morceau de fer, et ils me dirent qu'ils avalent employé souvent autant de force que pour enlever un poids considérable.
Environ une heure et demie après l'accident, M. Uunter amva, et réussit à retirer le corps étranger. Il vit alors une cavité, dans laquelle il put intro-
duire les deux dernières phalanges da petit doigt^ avec lequel il sentit on fragment osseux ; il Tenleva avec les pinces, rapprocha les lambeaux de U plaie, el mit un cataplasme sur la télé. Le malade était froid, le pouls petit: il avait cependant sa connaissance, et ne fit entendre aucune plainte ; aprè» le pansement, il vomit, et il sortit un peu de sang par la plaie.
Cinq heures environ après Taccidenl, réaction évidente; le cerveau se ranotrait par la plaie, el Ton distinguait évidemment ses battements : il en sortit encore quelques portions; saignée; linges mouillés au lieu du cataplasme.
