DES. INCISIONS

L'indsion des tissus, cet élément si général des opérations chirurgicales, demande à être étudiée avec une sérieuse attention.

Avant la connaissance de l'écrasement linéaire , toutes les incisions étaient faites avec le bistouri ou les ciseaux; mais depuis que dans une foule d'opérations j'ai substitué l'emploi de l'écraseur linéaire à celui du bifilouri, nous avons deux sortes d'indaions bien différentes : l"* les tnctsiom ensanglantée» ou humides; ^ les incisions sèches ou non saignantes.

Des instruments aussi usuels que ceux qu'on emploie pour faire les inci* sions doivent être l'objet d'une étude approfondie de la part du chirurgien, et si quelque chose doit surprendre, c'est qu'il n'y ait presque rien de satisfaisant dans l'histoire de la chirurgie sur les règles de leur construction.

4 * Bistouri. — ^ A l'époque où j 'ai commencé à faire des cours de médecine opératoire, on posait une distinction de beaucoup d'importance alors, mais qui depuis est peu à peu tombée en désuétude. On avait des bistouris droits et des bistouris convexes. Les trousses quelque peu surannées renferment encore très-rdigieusement de curieux échantillons en ce genre. Le bistouri droit, c'est le tranchant représenté par la ligne droite mathématique et terminé par un point. Ce bistouri, excellent pour la ponction, n'est bon que pour la ponction, et aussitôt qu'on veut l'employer à autre chose, on s'aperçoit qu'il ne répond nullement au but qu'on se propose. L'instrument s'émousse avec une extrême facilité, il gratte les tissus; il ne les divise avec efficadté que quand le tranchant^ appliqué contre un pli cutané, le coupe, du talon de l'instrument à la pointe; mais le plus halûtueUement la main de l'opérateur, ne pouvant rester parallèle à la surface des tissus, présente le bistouri obliquement ; or, une ligne droite présentée obliquement à une surface, ne la touche que par un point. Ce point est promptement mis hors de service.

Il s'agissait donc de déterminer les bases de la construction du bistouri, afin d'avoir un instrument exempt des défectuosités que nous avons signalées.

C'est au moyen d'une formule géométrique très-simple que je crois avoir résolu la question, et ce qui me fait croire que je l'ai résolue, c'est l'étonnante promptitude avec laquelle, sans que j'eusse jamais publié une ligne sur la construction de ces instruments, la forme que j'avais adoptée s'est

32 PAHT. I. — OPÉBATIONS COMMUNES A TOUTES LES PARTIES.

miiversalisée dans toute la chirurgie française et étrangère, et cela nonseulement pour les bistouris, mais même pour les couteaux à amputation. La formule géométrique consiste à déterminer la forme de la lame da bistouri par l'intersection de deux cercles d'égal rayon, cercles dont l'aoticipatioD l'un sur l'autre dans une étendue plus ou moins considérable détermine la largeur de la-lame de l'instrument. (Fig. 1.)

De cette simple modification dans la forme que l'on donne à la lame de l'inslrimient, résultent des avantages réels que nous résumerons ainsi :

1° Il y a unité d'axe pour la lame et pour

le manehe de l'inslrumenl. Il résulte de là

cet avantage que, quand dans le cours d'une

j,^ ( opération, ta pointe de l'instrument se trouve

momentanément dérobée à la vue de l'opé-

raleiir, il sait parfaitement oit porte cette pointe, puisqu'elle est dans

l'axe même du manche qu'il a sous les yeux.

t" Un second avantage, c'est Vunicité de l'inslrumenl. Du temps des bistouris droite et convexes, aucune opération, aucune ablation de tumeur. par exemple , ne pouvait être faite sans le concours obligé des deux bistouris, le droit et leconvexe, ce qui nécessitait des changements d'instrument devenus tout a fait inutiles avec le bistouri actuel.

On peut encore rattacher à l'unieilé de l'instiiiment une considération qui a une grande valeur pour tout homme qui connaît les conditions de l'exercice manuel des arts. J'avais remarqué que, quelle que filt l'habileté anatomique des élèves, toutes les fois qu'on les faisait passer de l'usage du scalpel à celui du bistouri, it y avait toujours une sorte de surprise, quelque chose de gauche et d'inattendu dans l'exécution, jusqu'à l'époque où de nouvelles habitudes s'étaient étabhes.

J'ai voulu par le principe de l'unité d'axe que, le jour oti l'élève en médecine faisait sa première dissection , il commençât pour ainsi dirt son éducation chirurgicale, en ce sons du moins que l'inslrument dont il allait se servir fut toujours, quanta sa construction, essentiellement le même que celui dont il ferait usage dans toute la durée de sa carrière.

3° Bi-convexilé de la lame à sa pointe. — Le mode de construction par l'intersection de deux cercles donne nécessairement lieu à une lame qui près de sa pointe eslbi-convexe, très-légèrement courbée, par conséquent du côté du tranchant et du coté du dos de l'instrument. La courbe trèslégère du tranchant a ce grand avanuge, que, sans obliger le chirui^ien à aucun assujettissement particulier dans l'attitude de sa main , il présente aux parties sur lesquelles on opère une longueur de tranchant de deux à trois lignes, ce qui prévient l'émouasemont si facile du bistouri,

SECT. I. — DIVlSIOiN CHIRURGICALE DES TISSUS ORGANIQUES. 33

émoussement qui avait lieu très«promptement quand on employait le bistouri droit.

Il résulte de là que la nécessité de changer un instrument très-promptement émoussé à sa pointe, n'existe plus, et que l'on peut conduire à bonne fin, une opération d'une certaine durée, sans être obligé de changer deux ou trois fois d'instrument.

La convexité du dos de l'instrument a d'une autre part cet avantage que le bistouri glisse beaucoup plus facilement dans la rainure de la sonde cannelée.

A^ Formule de construction. — Enfin, comme dernier avantage de ce mode de construction, nous signalerons ce fait que le chirurgien peut toujours donner au fabricant la formule rigoureuse et mathématique de l'instnunent qu'il désire,puisque par le simple dessin linéaire de deux cercles qui s'entrecoupent en anticipant l'une sur l'autre dans une plus ou moins grande étendue, il reproduit à volonté et sur-le-champ la forme exacte de l'instrument dont il a l'habitude et le besoin.

Plusieurs fabricants, imitant notre bistouri par à peu près et sans prendre la peine de régler la forme de la lame au moyen de V intersection des cercles^ font des espèces d'instruments de fantaisie qui ressemblent assez à nos bistouris, mais dont la pointe très-efBlée se brise au moindre choc et se trouve promptement mise hors de service.

Du reste les règles de construction que nous avons indiquées et qui nous paraissent bonnes pour le bistouri ordinaire ne sont point absolues et ne s'appliquent point à toutes ces formes variées de bistouri depuis le ténotome jusqu'au bistouri concave de Pott, et aux formes très-variables qu'exigent parfois certaines opérations chirurgicales.

Le mode de construction des ciseaux ressortissant beaucoup plus à l'art du coutelier qu'à l'art chirurgical, nous nous bornerons à rappeler qu'en général le désir de faire des instruments élégants et légers qui se disposent facilement dans la trousse conduit à employer des ciseaux trop faibles et qui perdent promptement les qualités véritablement utiles de l'instrument. Les ciseaux pour l'usage chirurgical doivent généralement offrir dans la longueur respective de la partie tranchante et du manche une proportion telle que la porticm tranchante ne représente que le tiers de la longueur totale de l'instrument. De plus nous rappellerons que les particularités de construction relatives à ce que l'on appelle Vévidure ou légère excavation des lames, Venvoilure ou courbe légère que présente la lame du ciseau et enfin Ventablure ou disposition des surfaces par lesquelles s'articulent les lames doivent être de la part du fabricant l'objet d'un soin particulier.

L'épreuve à laquelle il faut soumettre les ciseaux pour s'assurer de leur bonne qualité, consiste à les faire agir en se servant de la main gauche et en faisant des sections obliques.

Quand on envisage l'action des instruments tranchants dans ce qu'elle

Si PART. I. — OPÉRATIONS COMMUNES A TOUTES LES PARTIES.

a d'intime et de moléculaire, on a bien vite reconnu (et c'est ce que des iusa*umeats grossissants peimettent d'apprécier parfaitement) que les tranchants les mieux acérés n'agissent pas autrement qu'à la manière d'une scie, mais d'une scie à dents excessivement fines. Or, si vous analysez le jeu de la scie appliquée sur des corps durs, sur des os par exemple, vous voyez que cet instrument détruit la continuité des corps qu'elle attaque en déplaçant sur le trajet d'une même ligne avec insistance et répétition des petites parcelles qui cèdent parce qu'elles sont en quelque sorte attaquées individuellement par chaque dent de la scie , de telle sorte que ces particules qui, réunies en un tout et attaquées par masses, présenteraient une résistance très-grande se détachent lorsqu'on les attaque une à une.

Tel est le mode d'action des instruments tranchants proprement dits. Us agissent à la manière d'une scie. Or, comment la scie agit-elle? C'est sous l'influence d'une double action, la pression et le déplacement, c'est-à-dire, la locomotion répétée sur le trajet d'une même ligne.

Par la pression on tend à déplacer les résistances. Par le mouvement de locomotion on tend à les isoler et à les attaquer une à une. Si vous attaquez des résistances unies en faisceau connue dans un écheveau de fil ou une poignée de cheveux, vous ne pouvez les vaincre qu'avec peine. Si au contraire vous les coupez fibre à fibre, le moindre efibrt en vient à bout.

En résumé, c'est un déplacement de molécules. Plus on attaque de molécules à la fois, plus on éprouve de résistance. L'expression métaphorique de fendre les flots rappelle tout de suite à l'esprit que, si les molécules les plus déplaçables opposent une grande résistance quand elles sont atta- ({U(k3s par masses, elles s'écartent avec facilité quand on les aborde individuellement.

Le bistouri, comme les agents les plus généralement employés à vaincre les résistauees mécaniques, doit être envisagé à la manière d'un levier. Or dans un levier nous avons à examiner : i"" la manière dont cm le tient on la tenue, 2** la manière dont on le fait agir.

J'ai exposé dans mes cours une classification nouvelle des incisions : j'ai fait remarquer que la classification admise présentait de la confusion, du vague, et qu'elle était vicieuse dans le fond comme dans la forme. Dans ce que l'on étudie généralement sous le nom de position du bistouri on a mélangé deux éléments essentiellement distincts, d'un côté la tenue du bistouri ou la manière dont la main du chirurgien saisit cet instrument, et d'un autre côté la direction donnée au tranchant, c'est-à-dire le sens dans lerjuel ce tranchant est dirigé. Or, il y a ici un abus réel, car si l'on fait entrer indistinctement ces deux éléments dans le dénombrement des positions on pourrait être conduit à admettre un nombre de positions illimité. Prenons des exemples et voyons ce qui a été fait. On lit dans les auteurs que la première position est celle dans laquelle le bistouri est tenu comme

un couteau de table, de manière que, le talon de Tinstniment étant appuyé dans la région carpienne de la paume de la main, la pulpe du pouce et celle du médius sur Tarticulation de la lame avec le manche, l'index est placé sur le dos de cette lame, l'annulaire et le petit doigt assujettissant le manche dans la main et le tranchant regardant en bas.

Dans la seconde position, la tenue du bistouri est la même ; seulement rindicateur se place sur le plat de la lame, le tranchant eVan^ tourné en Jiaut, Il est évident d'après cela que la deuxième position ne diffère de la première qu'en ce que le tranchant, au lieu d'être dirigé en bas, est dirigé en haut. Or cela est insuffisant pour admettre deux positions distinctes ; autrement il faudrait en admettre au moins quatre autres; car le couteau étant tenu de la même manière, on peut diriger son tranchant horizontalement en quatre sens principaux, soit à droite, soit à gauche, soit vers l'opérateur ou à l'opposite de celui-ci. — Il faudrait donc, si l'on fait intervenir dans la classification, le sens dans lequel on dirige le tranchant de l'instrument, admettre un nombre déjà considérable de positions.

Maintenant, si l'on remarque, que, le bistouri étant tenu comme une plume à écrire, on peut diriger le tranchant dans tous les sens précédemment indiqués et qu'il en est de même pour les autres manières de tenir le bistouri, on verra qu'on serait nécessairement conduit à multiplier indéfiniment les positions de manière à ne pas s'y reconnaître.

C'est donc par une heureuse inconséquence, que les chirurgiens n'ont pas multiplié les positions comme ils l'eussent fait, s'ils fussent restés fidèles aux précédents qu'ils paraissaient avoir adoptés.

De tout cela il faut conclure que l'on doit dans la détermination des positions ne faire intervenir que la manière de tenir le bistouri et faire abstraction de la direction du tranchant, qui peut être porté dans une multitude de sens différents sans que pour cela la position de la main soit changée. Aussi ai-je proposé de substituer au mot position celui de tenue du bistouri, et j'ai dânontré que toutes ces tenues peuvent être ramenées à cinq.

fncon vent enta du niiinéri>ta|r« pour déflif^ner les posltionfl. —

H faut faire remarquer le vice de langage adopte pour la dénomination des positions, sous les noms de première, deuxième, troisième, etc., dénominations qui ne peignent rien à l'esprit et rendent souvent la description d'un procédé opératoire laborieuse à lire parce que l'imagination est obligée de faire un double travail pour rapporter ces dénominations par numéros aux actions qu'elles doivent désigner.

n convient donc de substituer désormais aux désignations numériques des expressions qui fassent image et de réduire les tenues du bistouri à cinq principales sous les titres de :

Tenue en couteau de table ; Tenue en archet ;

Tenue en plume à écrire; Tenue en canif ou en serpette ; Tenue en javelot.

A ces cinq tenues se rattache un nombre presque indéfini de sous-divisions d'après le sens dans lequel est tourné le tranchant et qu'il serait oiseux d'indiquer.

Au moyen de cette classification qui nous paraît rationnelle, les premiers principes des opérations deviennent clairs et faciles à saisir.

Tenue en couteau de table. — Le manche de l'instrument est renfermé dans la main de manière que le talon du bistouri appuie sur l'émincnce hypothénar, pendant que Tannulaire et l'auriculaire retiennent le manche de l'instrument. Dans cette position, le médius et le pouce saisissent le bistouri à l'articulation de la lame avec le manche ; reste l'indicateur qui i demi étendu pèse sur le dos de la lame du bistouri.

Appréciation de cette tenue. — Le point de départ des mouvements exécutés avec le bistouri dans cette tenue est l'articulation du poignet. L'opérateur agit avec force, l'instrument est maintenu avec solidité. Mais précisément parce que les mouvements partent du poignet, cette tenue ne donne pas toute la précision désirable : on est exposé à des échappées.

Elle convient quand il faut agir avec force et sans avoir besoin de s'arrêter à quelques lignes près, comme quand on veut diviser une masse cancéreuse ou un anthrax.

Tenue en archet. — Cette tenue est liée à la précédente par la facilité avet^ laquelle la main passe de l'une à l'autre : en effet, il suffit de faire sortir l'extrémité du manche de la paume de la main-, au moyen d'un mouvement de bascule exécuté par l'indicateur et le pouce ; les doigts médius, annulaireet le petit doigt, n'étant plus fléchis comme dans la position précédente, viennent se placer sur une même ligne, sur le plat du manche. Dans le cours d'une même opération, on passe fréquemment de l'une de ces tenues à l'autre selon le besoin du moment et presque sans en avoir conscience.

Tenue en plume à écrire. — Énoncer cette tenue c'est la décrire : l'articulation du manche avec la lame est saisie entre le médius et le pouce, le doigt indicateur s'étend sur le plat de la lame. Les derniers doigts de la main, l'annulaire et l'auriculaire, prennent un point d'appui de la même manière qu'en écrivant, les deux derniers doigts reposent sur le papier et offrent à la main un point d'appui qui donne beaucoup plus de précision aux mouvements des autres doigts, parce que ces mouvements ont pour point de départ les articulations digitales et non l'articulation de tout le poignet.

Je pose en principe que dans les mouvements par lesquels le bistouri exécute des incisions, la précision est en raison invei^se de la force, et cette précision est d'autant plus grande que les articulations qui sont le point de départ du mouvement sont plus éloignées de la racine du membre. Ainsi les

incisions qui supposent le seul mouvement des articulations pfaalangiennes ont plus de précision que celles qui ont pour point de départ l'articulation du poignet ou celle du coude.

Tenue en canif ou en serpette. — Cette tenue, qui n'est pas généralement indiquée, mérite à juste titre d'être mise au même niveau que les autres. C'est d'elle que l'on fait un usage si fréquent dans les amputations. C'est celle que suppose l'emploi de la serpette de Desault, c'est celle enfin à laquelle on peut recourir même avec le bistouri, quand on veut faire une incision profonde dans des tissus très-résistants en déployant beaucoup de force et en prévenant toute échappée de l'instrument, comme quand on yeut débrider jusqu'à l'os un panaris de la phalange unguéale du gros orteil.

Tenue en javelot. — C'est celle que j'emploie pour certaines opérations où j'ai jugé utile que le bistouri fût poussé à tergo glissant entre les doigts sous la pression de l'indicateur dont la pulpe est appliquée sur le talon de l'instrument. C'est dans cette tenue que je présente le couteau à cataracte pour l'extraction. Ce modus faciendi est usuel dans l'introduction des aiguilles chirurgicales.

Quelle que soit la tenue du bistouri et des instruments tranchants qui ont un manche, il faut prendre pour règle générale de ne jamais tenir l'instrument exclusivement par sa lame, il est permis et même obligatoire dans certains cas d'étendre un ou plusieurs doigts sur la lame de l'instrument ; mais voilà tout.

Be la tension des parties pendant les Incisions. — Les tissus mous

nc! se divisent nettement et facilement qu'autant qu'ils sont suffisamment tendus. Autrement ils se plissent, se chiffonnent à la manière d'un linge mouillé sous la lame la plus tranchante et donnent lieu à des plaies irrégulières qui ont le double inconvénient de faire échouer toute tentative de réunion immédiate, et de donner lieu aux plus mauvaises complications du traumatisme, telles que l'état inflammatoire violent, l'érysipèle et les accidents nerveux. — Donc il faut tendre les parties pour les diviser.

Les divers artifices par lesquels le chirurgien atteint ce but sont assez nombreux.

V Nous mettons en première ligne Y attitude donnée aux parties sur les* quelles une incision doit être faite. Exemple : dans l'opération de la taille l'attitude que Ton donne au patient suffit pour amener une tension trèsprononcée dans la région périnéale où il serait impossible de tendre les téguments par tout autre moyen.

^ La tension au moyen du bord cubital de la main gauche qui ramène la poau de droite à gauche, tandis que le bistouri tend à la diviser de gauche à droite constitue l'un des modes le plus habituellement employés.

3" Une simple pression du bout des quatre derniers doigts de la main gauche sufBt dans certains cas pour donner le degré de tension nécessaire.

C'est de cette manière qu'on agit le plus souvent dans les incisions qui se pratiquent pour la ligature des artères.

4** La fixation de la peau par empoignement : c'est celle à laquelle on a recours quand la tumeur sur laquelle on agit, pouvant être saisie à pleine main, on incise le tégument comme si on allait fendre en deux parties toute l'épaisseur de la tumeur. Ce mode opératoire était usité dans l'ablation dit testicule avant l'emploi de l'écrasement linéaire.

5** Dans le cas où les téguments sont d'une très-grande flaccidité, on a recours pour les tendre à la formation d^un pli fait à la peau et que Ton divise soit du bord libre vers la base du pli, soit par une transfixion qui perce tout d'abord de part en part la base du pli, l'instniment étant ensuite ramené du dedans au dehors.

6° La tension des parties peut encore être exécutée, soit par des tractions que les aides seuls opèrent, soit par des tractions simultanées que pratiquent les aides et le chirurgien, soit enfin par l'action de pinces. Exemple : les pinces à dent de souris, dont on fait usage dans certaines opérations, comme celle du strabisme.

7* Enlin un dernier mode auquel on a recours dans certains cas poiu* tendre les tissus membraneux, c'est la dilatation des réservoirs au moyen des injections ou de la rétention des liquides sécrétés. C'est ainsi que la ponction hypogastrique se trouve singulièrement favorisée par l'accumulation de l'urine dans la vessie ou par l'injection préalable d'un liquide dans ce réservoir.

De la direction générale des incisions. — Cette direction doit être envisagée à deux points de vue différents : i"* eu égard à certains organes, 2* eu égard à la surface et à Tépaisseur de la peau.

i"* Les incisions doivent être en général parallèles à la direction des troncs artériels et nerveux. C'est en cela que des connaissances anatomiques précises sont si nécessaires à celui qui pratique la chirurgie. Du reste, il faut le dire, tout chirurgien qui n'est pas anatomiste ne peut pas être un chirurgien sérieux.

Elles doivent être parallèles à la direction des muscles qui sont subjacents à la région cutanée sur laquelle on agit.

Elles doivent être parallèles à la direction des plis naturels de la peau, quand on opère dans une région oii, comme on le voit à la paupière supérieure, il y a des plis cutanés bien marqués.

2* Eu égard à la surface et à l'épaisseur de la peau, il faut observer cette règle que l'instrument agisse toujours par obliquité aux surfaces et par perpendicularité aux épaisseut*s^ et pour rendre cela par un langage moins incorrect, nous dirons que, sauf exception, la longueur de rinstrumentdoil toujours être oblique par rapport aux surfaces, tandis que le plat de l'instrument ou sa largeur doit toujours leur être perpendiculaire.

Il y a une exception volontaire à cette règle très-générale. Cette excep-

SECT. I. — DlVrSION CHIRURGICALE DES TISSUS ORGANIQUES. 39

lion consiste à couper Tépaisseur des parties obliquement ou en biseau. C'est ce que Ton fait, quand on agit par dédolation ou dans les incisions faites en dédolant.

Nombre des incisions, — Eu égard au nombre des incisions, on doit prendre pour règle de le diminuer, toutes les fois qu'on peut le faire sans rompromettre en rien la bonne exécution des procédés opératoires. C'est de ce principe que j'ai fait une si large application dans mes procédés opératoires de résection, où, mettant de côté toutes ces incisions en Y, en T, en H, et auti*es lettres plus ou moins anguleuses de Talpbabet, j'ai substitué partout aux incisions multiples l'incision unique, soit courbe, soit rectiligne.

Variété des incisions d'après le sens dans lequel les parties sont attaquées. — A cet égard les incisions peuvent être divisées en trois classes :

V Les incisions immergent es ^ celles dans lesquelles la section se fait du dehors au dedans ;

2"* Les incisions émergentes^ dans lesquelles la section se fait du dedans au dehors;

3* Les incisions par transfixion^ qui sont à la fois immergentes et émergentes.

i* Les incisions immergentes peuvent être faites, soit avec la ]:)récaution d'un pli fait à la peau, soit sans cette précaution. Quand ces incisions sont faites avec le.secours d'un pli préalable, le chirurgien forme ce pli en faisant subir à la peau un pincement pendant lequel on refoule avec soin et l'on chasse de l'intérieur du pli tout organe, dont la blessure pourrait être dangereuse, après quoi on fait l'incision soit à plein tranchant et du sommet du pli vers sa base, soit par transfixion.

Les incisions faites sans pli préalable peuvent être rectilignes ou curvilignes. — Les incisions rectilignes se font habituellement de la gauche à la droite du chirurgien, en ponctionnant d'abord pour diviser toute l'épaisseur de la peau, en donnant ensuite au tranchant de l'instrument une inclinaison de 40 à 45 degrés à la surface des téguments.

Ce même mode d'incision peut être fait aussi en ramenant l'instrument vers l'opérateur ou en dirigeant l'instrument à l'opposite de celui-ci. Tout cela se fait en modifiant un peu les attitudes du corps de manière à faciliter l'exécution.

Les incisions courbes peuvent être faites de manière à présenter leur convexité soit à droite, soit à gauche, soit vers l'opérateur, soit à l'opposite de celui-ci.

2* Les incisions émergentes peuvent être pratiquées sans conducteur ou avec conducteur.

Dans les incisions faites sans conducteur, le tranchant de l'instrument peut être dirigé dans les différents sens que nous avons déjà indiqués.

Les incisions faites sur conducteur sont exécutées, soit avec le secours

du doigt, Boit avec la sonde cannelée. L'usage du doigt comme conducteur doit toujours être préféré, quand son introduction sous les parties à diviser est possible. Il y a par exemple une très-grande différence à faire à l'avantage du doigt sur la sonde cannelée, quand il s'agit de pénétrer dans les intei*stices musculaires, comme cela s'observe pour les ligatures d'artères.

La sonde cannelée, dont le cathéter simple et le cathéter à dard ne sont que des variantes, doit être introduite dans les tissus avec des précautions toutes particulières. Pour la faire pénétrer on la tient en manière de plume à écrire, la main étant renversée en supination et la cannelure dirigée en haut. — Une fois que la sonde est placée on tient sa plaque avec la main gauche, on introduit le bistouri à la base de la cannelure, et on le fait cheminer jusqu'au cul-de-sac de la sonde, les deux instruments formant entre eux un angle d'environ 45 degrés. — Une fois que l'extrémité delà lame a atteint le cul-de-sac de la sonde, on relève le manche du bistouri, de manière à former un angle droit et on retire les deux instruments ensemble, car, ime fois qu'ils ont été mis en contact, ils ne doivent plus s'abandonner qu'après avoir été retirés de l'intérieur des tissus.

3* L'incision immergente, émergente ou par transfixion qui joue un si grand rôle dans les amputations à lambeaux, peut se faire avec ou sans pli préalable.

On a surtout recours à ce genre d'incision dans le but de présenter toul d'abord le dos du bistouri à des parties subjacentes qu'il serait dangereux d'atteindre. Par exemple, pour ouvrir un abcès sur le dos du pied, sur une artère ou à la surface d'une cavité viscérale.

Toutes les fois que les parties à diviser sont épaisses et qu'elles ne peuvent pas être bien tendues, il ne faut pas les couper sur la sonde à cul-desac. On les coupe du dedans au dehors par traiisfixion.

Il est une classe d'incisions toute spéciale et dont nous aurons occasion de nous occuper en parlant de la ténotomie , ce sont les incisions souscutanées.

Enfin, il y a des incisions à forme complexe : ce sont les incisions en \\ en T, en L, en H et en X. Il suffit d'indiquer ces diverses formes pour les faire comprendre. Il en est de même des incisions ovalaires, elliptiques, en forme de croissant, avec ou sans lambeaux. L'autoplasUe a mis à contribution les formes d'incision les plus diverses pour la coupe des lambeaux.

Complications des incisions, — Sous le nom de complications opératoires, nous aurons soin de mentionner les incidents possibles qui troublent ou compliquent l'exécution des opérations.

Nous rattacherons ces complications à trois chefs, sous le nom de difficultés^ imperfections et accidents.

V Les difficultés dans les incisions proviennent souvent de la forme des

SëCT. I. — DIVISION CHIRURGICALE DES TISSUS ORGANIQUES. 4i

parties sur lesquelles on les exécute. On comprend, par exemple, que, quand il s'agit de faire une incision circulaire, il y a plus de difficulté à la bien exécuter sur un membre un peu anguleux comme la jambe, que sur un membre arrondi, comme le bras ou la cuisse.

S® Les imperfections consistent dans une profondeur ou insuffisante ou trop considérable de 1 incision. En général, une incision faite à la peaudotV comprendre toute la peau et rien que la peau. Une incision qui forme une queue^ c'est-à-dire, qui ne divise pas toute l'épaisseur du tégument à Tune des extrémités du trajet de Tinstrument, est une incision défectueuse.

3"* Les accidents des incisions consistent à blesser soit une veine, soit une artère, soit un réservoir ou une cavité viscérale.

Il y a un moyen très-simple d'éviter la blessure des veines ou des artères. Ce moyen consiste pour les artères à reconnaître leurs battements avant d'opérer, et pour les. veines, à les faire gonfler, en y déterminant au moyen delà compression une stase momentanée qui en indique le trajet.

De Ia dissection ehirnrylcAle.

Si la dissection constitue l'acte principal de l'anatomiste auprès du cadavre, elle n'est pour le chirurgien qu'un accessoire, mais un accessoire dont l'utilité se révèle dans une foule de circonstances et souvent dans des circonstances graves et difficiles.

Bien qu'étant essentiellement composée de manœuvres analogues dans les deux cas, elle prend, suivant la direction comparée de l'acte chirurgical et de l'acte purement anatomique, un caractère particulier et l'on peut dire que , de même qu'il y a une dissection anatomique, il y a aussi une dissection chirurgicale.

Celle-ci s'applique surtout dans le cas d'ablation des tumeurs. Tous les chirurgiens ont remarqué que l'usage de la pointe des doigts remplace trèsr avantageusement dans un certain nombre de cas l'emploi de l'instrument tranchant. C'est en agissant ainsi que dans l'extirpation des tumeurs ganglionnaires soit au cou, soit à l'aisselle, soit à la région.inguinale, on parvient à énucléer des masses ganglionnaires avec beaucoup moins de danger qu'on ne le ferait en se servant, sans interruption, soit du bistouri, soit des ciseaux.

Il y a des cas où l'énucléation n'est pas possible et où l'expulsion ne peut se faire que par broiement, morcellement, en écrasant sous les doigts la substance ganglionnaire. Il faut en quelque sorte éventrer les ganglions.

Dans la dissection appliquée aux adénites chroniques, il y a une distinction lrès*importante à faire entre la loge du ganglion et la capsule propre de la substance ganglionnaire. On doit s'efforcer dans cette dissection d'expoker de sa loge le ganglion tout entier avec sa membrane propre, attendu

que, quand on ouvre la coque ganglionnaire, Textirpation est beaucoup plus laborieuse. Que si, au contraire, cette coque est ménagée, il y a véritable énucléation et l'opération marche mieux.

Dans les dissections qui se font dans le voisinage des conduits qu'il importe de ménager, une précaution fort utile consiste à introduire une sonde dans le conduit. C'est ce que Ton fait lors de l'ablation des tumeurs cancéreuses au voisinage de Tm^ètre.

Quand on dissèque une tumeur de forme elliptique, il faut toujours en dégager les extrémités avant de détacher la partie moyenne.

Dans la dissection chirurgicale on a souvent recours a un artifice qui a pour objet de faire éviter des organes délicats placés sous de très-faibles épaisseurs de tissu. — Nous voulons parler de la dédolation qui se pratique en saisissant avec des pinces bien mordantes, une lame très-mince de tissus membraneux que Ton enlève par couches succes^ves et par une espèce d'abrasion.

Dans le cas où la dissection des parties profondes de certaines tumeurs paraît offrir trop de dangers à raison de la présence présumée d'un grand nombre de vaisseaux, on peut recourir à l'expédient qui suit : Un trocart est introduit au-dessous de la base de la tumeur et dans son milieu; la chaîne d'un écraseur est conduite dans la canule du trocart, et, cette dernière étant retirée, on articule les deux extrémilés de la chaîne avec les crémaillères ; on détache d'abord une moitié de la base de la tumeur, après quoi l'instrument est reporté sur la moitié restante.

Pour un certain nombre de ces dissections chirurgicales, j*ai recours d'une manière à peu près exclusive à l'usage des ciseaux qui m* ont paru parfaitement bien appropriés au but que se propose le chirurgien.

C'est ainsi que dans l'opération de la hernie étranglée, aussitôt que la peau a été incisée, je fais toute l'opération au moyen des ciseaux à la place du bistouri, que je ne reprends qu'au moment de débrider.

Dans le cours des dissecUcns chirurgicales , il est un point sur lequel le chirurgien doit être toujours en mesure de faire face aux difficultés qui se présentent.

Ces difficultés dépendent de l'issue hors des vaisseaux du sang qui tantôt s'écoule en nappe et tantôt est lancé sous forme de jet contre la face de l'opérateur lui-même ou de ses aides.

L'écoulement en nappe gêne surtout en dérobant aux yeux du chirurgien les tissus mêmes sur lesquels doivent porter les instruments pour la continuation de l'opération. Quand on fait une opération délicate et dans laquelle on a besoin de voir ti*ès-nettement les tissus à diviser, comme dans le cas de ligature d'une artère, il serait impossible d'agir avec sécurité si, à chaque coup de bistouri, pour ainsi dire, on ne débarrassait pas du sang qui le couvre le champ de la dissection.

Dans ce but, l'aide, placé en face du chirurgien et armé d'une

éponge , absterge par des coups vifs et répétés la surface des tissus.

Le sang lancé par jet a un double inconvénient. D'une part, il peut atteindre les yeux de l'opérateur, d'autre part préparer dans certains cas une syncope fâcheuse par suite de la perte matérielle que subit le fluide sanguin lorsqu'il s'écoule avec rapidité.

Quitter le bistouri à chaque artère qu'on ouvre pour appliquer une ligature est une méthode qui prolonge d'une manière fâcheuse la durée de l'opération, qui trouble la dissection commencée et la rend moins parfaite. II est donc préférable d'aviser en pareil cas à une suspension temporaire qui permette de continuer sans trouble la dissection. C'est ce que l'on obtient en faisant comprimer d'une manière directe par le doigt d'un aide chaque orifice vasculaire jusqu'au moment où, l'opération étant terminée et la surface de dissection étant rudement essuyée et débarrassée des caillots au moyen d'une éponge, on procède à la ligature des vaisseaux.

Inclsioiifl «ous l'eau.

Les incisions ont quelquefois été faites sous Teau. Elles ont été rccom* mandées par Aîtken (I), qui avait formellement conseillé de rendre Topération césarienne moins dangereuse on la pratiquant dans un bain tiède. Toutefois, cette méthode opératoire était comme passée inaperçue, lorsqu'elle a été de nouveau mise en lumière par May or, de Lausanne, qui s'en est donné comme l'inventeur (2).

Le professeur Langenbeck a eu recours à l'emploi des bains continus pour les moignons des amputés.

Tout récemment encore, M. le docteur Valette, de Lyon, a pensé qu'un bon moyen de prévenir l'infection purulente qui emporte la plupart des opérés de l'Hôtel-Dieu de cette ville, serait de tenir pendant plusieurs jours le membre sur lequel on a pratiqué une opération importante, dans l'eau tiède, et, par suite, à l'abri du contact de l'air.

Suivant Mayor, de Lausanne, cette méthode des incisions sous leau convient principalement quand il s'agit d'ouvrir une articulation ou une cavité splanchnique, et qu'on est, par conséquent, exposé à donner un libre accès à l'air dans un sac séreux ou synovial. Cependant une objection se présente bien naturellement : c'est que le liquide dans lequel on opère est sujet à se troubler; ce qui oblige à des tâtonnements, et peut forcer à attendre que le sang se soit précipité au fond de la baignoire. D'après ces motifs, les incisions sous l'eau ne sont admissibles que pour les opérations promptes, et qui ne peuvent offrir de difficulté sérieuse. Telle est, par

(1) Principles of midwifery or puerpéral medicine, Edimbourg, 1184.

(2) La Chirurgie simplifiée , ou Mémoire pour servir à la réforme et au perfectionnement de la médecine opératoire. — Paris, 1841, 1. 1, p. 306.

exemple, l'ouverture d'une articulation sur la saillie d'un corps étranger que Ton veut extraire.

Dans la méthode de M. Valette, les membres, sur lesquels on a pratiqué une opération étant mis seulement immédiatement après dans un bain tiède, il s'agit d'un fait relatif au mode de traitement consécutif aux grandes opérations.

Ponctions.

On donne le nom de ponction au mode opératoire dans lequel Tinstrument, étant poussé à tergo de son talon vers sa pointe, pénètre dans te tissus par une véritable piqûre. Les instruments dont on se sert pour prati* quer la ponction sont le trois-quarts, l'aiguille exploratrice, lu couteau, la lancette, les aiguilles à ligature, à suture, etc.

Les ponctions peuvent être faites suivant trois modes différents; tantôt les parois sont perforées de l'extérieur à l'intérieur {pondions immergen- /es), tantôt de l'intérieur à l'extérieur (ponctions émergentes)^ tantôt enfin par transfixion quand on les traverse de part en part comme pour mettre un séton ou pour passer un tube à drainage ( ponctions immergentes émergentes.)

Il est à remarquer que le mode suivant lequel se fait Tintroduction da> instruments présente des différences notables. Tantôt en effet on fait la ponction en tenant l'instrument entre les doigts à la manière d'une plume à écrire, et le mouvement de perforation se fait par la seule extension des aiticulations phalangiennes; tantôt au contraire le talon de l'instrument reposant dans la paume de la main, le mouvement de perforation s'effectue avec toute la force que peut donner cette attitude. Tantôt la perforation a lieu par un coup sec et brusque, d'autres fois par une espèce de mouvement rotatoire ou de vrille qui insinue l'instrument plutôt qu'elle ne le fait pénétrer de force. On trouvera du reste de nombreux détails sur ce sujet dans nos articles sur \ exploration des tumeurs et sur le drainage chirur^ gicai.

Le mode d'introduction habituel du trocart exige un effort qui dans certaines circonstances peut avoir des inconvénients. Afin d'y parer, j'ai fait construire un trocart à canule fendue longitudinalement et qui permet d'employer une pointe dont les dimensions surpassent le diamètre de la canule. On obtient ce résultat en rendant l'une des arêtes de la pyramide du poinçon plus élevée et plus tranchante, arête que l'on a soin de placer, pour faire entrer et sortir la tige, en regard de la fente longitudinale de la canule.

Acnpnnctnre»

Il est à peine nécessaire de définir l'acupuncture, c est Tintroduction d'une aiguille dans nos tissus.

Les aiguilles dont on se sert pour pratiquer l'acupuncture ont de 4 à 8 centimètres de longueur, sont fines, bien trempées quand on veut les introduire seulement sous la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané, flexibles au contraire lorsqu'il s'agit de pénétrer dans les muscles. La tête de ces aiguilles est renflée pour les empêcher de se perdre dans les chairs.

Deux procédés d'introduction peuvent être employés : ou bien la simple ]iression continue par les doigts, ou bien la pression combinée avec un mouvement de rotation. Dans le premier cas, le corps de l'aiguille est tenu entre le pouce et les trois derniers doigts, tandis que l'indicateur presse sur la tête de l'aiguille. Dans le second cas, on imprime à l'aiguille un mouvement de rotation, en même temps que l'on presse perpendiculairement sur son talon.

L'acupuncture a été employée pour le traitement des tumeurs érectiles dans le but de faire nidtre des cloisons fibreuses susceptibles d'enrayer le développement de ces tumeurs. J'ai souvent atteint le même but avec ce (]ue j'appelle les sétons transcurrents.

De l'emploi des flétons trAnaenrreiits dAiis le traltemeiit de certainefl « tmiievrsy et Botanuneiit des tumeiirs érectiles.

L'expérience indéfiniment répétée à l'occasion d'une multitude de sutures avec un fil simple, enlevé dès le lendemain de son application, m*a prouvé qu'un fil pouvait, impunément ou du moins sans amener de suppuration, rester vingt-quatre heures dans les tissus; qu'ei outre à ce moment, il était parfaitement mobilisable sans causer de douleur. Je sais que l'acupuncture transcurrente a donné des résultats anologues , mais le zéton capillaire transcurreni et non suppurât if m* a paru bien autrement avantageux que les aiguilles. Voici ses avantages :

!• Moins de rigidité et par conséquent moins de chance de douleur et de suppuration — moins de chances d'être ébranlé par des mouvements inattendus.

^ Possibilité d'être protégé par une cuirasse de sparadrap, ce qui dimi- Que encore les chances de suppuration.

3* Possibilité d'agir au moyen dhine aiguille très-courbe et emmanchée sur des points très-profonds et anfractueux où l'implantation des aiguilles ordinaires ne serait pas praticable.

4* Mobilisation au bout de vingt-quatre heures. — Une aiguille laissée sur place est souvent encore adhérente au bout de ce temps, surtout lorsqu'elle est composée d'un métal oxydable ; le fil est au contraire toujours mobilisable. ^

5' Chances plus grandes de formation de tissu cicatriciel sans suppuration.

Élec tro-pniicta re .

Les aiguilles dont on se sert pour réleetro-puncture sont terminées supérieurement par un petit anneau qu'on met en communication avec Tun des pôles d'une pile. Lorsqu'on veut soumettre une partie du corps à Faction de Tun de ces appareils, on place une aiguille à chaque extrémité du plus grand diamètre de cette partie, et, les deux aiguilles étant mises en conmiunication chacune avec un pôle opposé de l'appareil, on établit un courant qui parcourt ainsi tout Torgane ou toute la région sur laquelle on veut agir.

Il a été dans la destinée de ce moyen puissant, trop puissant peut-être, d'inspirer des espérances immodérées, mais qui ne se réalisent pas. Ne semblait-il pas que la coagulation galvanique du sang dans tel ou tel point, même dans ceux qui sont le moins accessibles à nos moyens ordinaires, allait résoudre toutes les difficultés de la thérapeutique des anévrismes. Eh bien, on sait aujourd'hui à quels pauvres résultats pratiques Ton a été conduit.