VI. MAouel opératoÎN 4e à'èoiMemect ISnéoîre

La première question à se poser lorsqu'il s'agît du manuel opératoire, c'est celle-ci : La tumeur doit- elle être préalablement pédiculisée au moyen d'une ligature, ou bien peut-elle se passer de cette préparation?

On comprend, en effet, que, parmi les tumeurs qui peuvent être attaquées par l'écrasement linéaire, il en est qui se présentent naturelleuient avec un pédicule sur lequel la chaîne de l'écraseur peut être directement appliquée sans aucune disposition préalable. De ce nombre sont certains lipomes pédicules, certains polypes, quelques végétations, et ces myriades de petites tumeurs cutanées appenducs à la surface du derme par une espèce de prolongement caudal plus ou moins rétréci.

D'autres tumeurs, au contraire, ne présentent pas naturellement un pédicule^ et il est indispensable de leur en créer un par le secours de l'art, préalablement à l'application de l'écraseur.

Telles sont certaines tumeurs hémorrhoïdales latérales, telles sont encore certaines tumeurs sessiles siégeant à la surface de la peau.

Pour pédiculiser une tumeur qu'on va soumettre à l'action de l'écrasement linéaire, on peut recourir soit à une ligature simple, soit à l'emploi d'un serre-nœud ordinaire, celui de Levret, par exenipl(\ Une fois que la tumeur est pédiculisée d'une manière quelconque, on applique la chaîne de récraseur sur le lieu même où se trouve la ligature. Afin que cette

deraière ne soit pas eiil rainée dans la gaine où sa présence pourrait gêner le mouvement de la chaîne, on peut diviser le fil aussitôt que Tëcraseur est en place.

Ici se présente une question : la tumeur peut-elle être séparée par une seule application de Técraseyr, ou bien doit-elle être enlevée par plusieurs applications distinctes ?

En général, nous avons dit qu'il ne fallait point attaquer avec Técraseur une masse de tissus trop épaisse, particulièrement quand il entre du tissu cutané dans la composition du pédicule. Toutes les fois donc que la partie au moyen de laquelle la tumeur se relie au reste du corps est d'une grande épaisseur, il faut faire la section en deux temps, et n'attaquer du même coup qu'une moitié du pédicule.

Comment cela doit-il se faire ? Rien de plus simple. On prend une aiguille droite un peu large, et l'on perce d'outre en outre le pédicule de la tumeur. Cette aiguille porte un fil qui, lui-même, est attaché à l'une des extrémités de la chaîne. On fait passer cette dernière, entraînée qu'elle est par le fil, dans la voie que l'aiguille a tracée. On sépare ainsi le pédicule de la tumeur en deux moitiés, et l'on fait la section de l'une et de l'autre des moitiés du pédicule.

Si, pourtant, dans le but d'abréger l'opération, on voulait que les deux moitiés fussent attaquées simultanément et tombassent ensemble, on passerait, au moyen du procédé qui vient d'être indiqué, la chaîne d'un second écraseur pour agir sur la seconde moitié de la tumeur. La constriction pourrait alors marcher en même temps sur un côté et sur l'autre, à la condition que la manœuvre opératoire s'exécutât pour une des moitiés par le chirurgien et pour l'autre par l'un de ses aides.

Les manœuvres au moyen desquelles on peut pédiculiser les tumeurs sont variables.

Tantôt on peut saisir avec les doigts la tumeur, de manière à tirailler les parties qui lui servent de pédicule et à les entourer au moyen d'une ligature.

Tantôt on introduit l'indicateur de la main droite, quelquefois l'indicateur et le médius, dans une cavité muqueuse. On ramène la tumeur en se servant d'un ou de ces deux doigts en manière de crochets. Le doigt indicateur de la main gauche fait contre-appui au dehors, et une anse de fil jetée sur les doigts, qui pressent la racine de la tumeur au dedans et an dehors, est glissée sur la face dorsale des ongles, et^serre ensuite de manière à pédiculiser la masse. Dans les cas où la peau paraît devoir faire éprouver une grande résistance, comme ce no sont pas. en définitive, les vaisseaux cutanés dont on redoute la section comme cause d'hcmorrhagie, on pourrait très bien inciser préalablement la peau sur le pourtour du pédicule eu ne dépassant pas l'épaisseur de cette membrane. On réunirait ainsi pour tel ou tel cas particulier les avantages de réerasement aux facilités de la section faite avec le bistouri.

C'est alors que, soulevant les cliquets ot tirant à soi le manche des crémaillères, on applique d'emblée et sans aucun mouvement de levier Finstrument sur la partie pédiculisée. On met alors en jeu le mouvement alternatif destiné à faire avancer dans Tintérieur de la gaine les maillons de la chaînette ; une minute pour chaque maillon est le plus long espace de temps qu'on doive exiger pour être en garde contre toute éventualité d'hémorrhagie.

Dans les cas où l'expérience a appris que l'on ne court aucun danger à cet égard, on peut mettre pour l'entrée de chaque chaînon une demiminute et même moins encore, ce qu'il est facile d'apprécier au moyen de la montre à secondes.

£u égard au degré de rapidité dans l'action des appareils à écrasement, on peut établir quatre divisions :

i^ Écrasement sans mesure de temps et à volonté;

2* Écrasement au quart de minute par cran ;

3* Écrasement à la demi-minute ;

4* Écrasement lent;

La mesure du temps dans les opérations par écrasement linéaire constitue un point d'une importance extrême, et d'où peuvent dépendre les revers ou le succès.

Si l'épaisseur et la résistance des parties qui ont été comprises dans l'anneau que forme la chaîne font prévoir qu'on serait exposé à briser rinstrument, il faut appliquer un écraseur plus puissant un peu plus bas que le premier, ou bien on peut, ainsi que nous l'avons fait dans un cas de bourrelet hémorrhoïdal, détruire sur place et au ngioyen du fer rouge tout ce qui a été limité par l'application de la chaîne. L'écraseur a, dans ce cas, cet avantage, qu'il permet d'attirer la tumeur plus au dehors et facilite l'application du fer rouge en diminuant les chances de la cautérisation circonvoisine. On pourrait enfin, en désespoir de cause, séparer avec l'instniment tranchant les tissus compris par la ligature métallique, bien sûr qu'on serait de n'avoir point à craindre d'hémorrhagie, grâce à la constriction exercée par la chaîne de l'écraseur.

Api'ès cette section faite au moyen du bistouri ou des ciseaux, on pourrait laisser l'écraseur en place pendant un temps plus ou moins long, ou, pour plus de prudence encore, on pourrait ne faire intervenir l'instrument tranchant que quand la constriction aurait déjà duré un certain temps.

Un dernier mode d'application de l'écraseur consisterait à placer sur le pédicule de la tumeur une ligature simple pendant ime, deux, trois, quatre heures, puis à employer la chaîne à écrasement pour opérer la section immédiate.

Une précaution bonne à prendre, c'est de tremper l'instniment préalablement dans l'huile pour faciliter le glissement des chaînons les uns sur les autrQS et dé la chaîne en totalité sur les bords de la canule de l'écraseur.

80 PART. I. — opiî:rations communes a toutes i.ks parties.

Entretien de l'instrument. — On doit apporter un soin particulier au nettoyage de l'instrunient chaque fois qu'on vient de s'en servir, afin de prcWenir l'oxydation de la chaîne. Si Ton a eu le soin d'enduire rëcroseur d'un corps gras avant l'opération, cette oxydation se fait moins facilement. Dans tous les cas, après avoir opéré, on doit retirer complètement les cré* maillères et la chaîne de rintérieur de la canule, les bien essuyer et aet* toyer la caniilc elle-ratime ; car tous les instruments à gaîne s'oxydent et s'altèrent beaucoup moins par le mauvais entretien des tiges d'acier que par le déduit do nettoyage de l'intérieur dos canules. On peut se servir à cet eiïet d'un écouvillou disposé ad hoc. Dans le cas où Ton n'aurait pas ce dernier instrument, on peut, en chauffant la canule à la flanmie d'une bougie ou en la passant sur un feu vif, la préserver très-promptemcnt de toute humidité. Du reste, une boite à écrasement linéaire doit toujours renfermer plusieurs instruments et plusieurs chaînes de rechange.

Elle doit également être munie d'un de ces écraseurs de très-grande force dits écraseurs de réserve.

Eu général, avant de commencer l'opération, on doit avoir prévu, d'une manière très-approximative il est vrai, le degré de résistance qu'on pourra éprouver, et dès lors on prendra un écraseur dont la puissance soit proportionnée à la résistance qu'on doit vaincre. Dans l'espèce de calcul qu'on peut faire à cet égard, il faut toujours se diriger dans le sens d'une puissance bien supérieure à la résistance à vaincre.

Dans tous les cas, on doit s'imposer pour règle, quelle que soit la rési&> tance présumée, de ne jamais faire agir l'instrument avec assez de forée pour le briser, parce que, dans le cas de rupture, on s'expose à des accidents inflammatoires qui pourraient être violents. C'est du moins ce qui est résulté d'un cas dans lequel M. Â. Robert, ayant brisé un écraseur en opérant une tumeur hémorrhoïdale chez un vieillard, fut obligé de terminer l'opération avec le bistouri, et vit survenir une inflammation phlegmoneuse de r intestin.

Ce genre d'accident (la rupture), devenu impossible avec les écraseurs à chaîne quand ils ont été éprouvés, peut survenir, au moment où on s'y attend le moins, lorsqu'on a recours au déplorable pi'océdé des serre*nœuds, des constricteurs et de tous les instruments, qui, au lieu de mettre en mouvement uue chaîne, agissent sur un fil continu et non articulé, métallique ou non métallique.

Kous terminerons en rappelant que l'écrasement linéaire a été appliqué avec succ4's dans les cas suivants :

"l^ Cancer de la langue ;

2* Tumeurs hémorrholdales ;

S"" Chute du rectum ;

4° Polypes du rectum ;

ri® Fistules à Tanus;

6* Polypes utérins ;

T Amputation du col utérin ;

S^ Esthiomène des grandes lèvres ;

9** Varicocèle :

i(y* Circoncision;

ii<* Cancer du rectum ;

12"* Tumeurs pédiculées de la peau;

13** Polypes naso-pharyngiens;

14*' Énucléation des tumeurs dans les hypertrophies ganglionnaires ;

15* Taille;

16'' Trachéotomie.