DE LA LIGATURE

La ligature a eu en chirurgie deux grandes applications. EUea été employée comme agent de iolution de continuité; elle a été employée comme hémoêtaiique. '

La ligature des artères, étant un mode opératoire qui ne saurait être remplacé par aucun autre dans une foule de cas, sera pour nous l'objet d'une étude approfondie. (Voyez Ligaturée d*artère$.)

Quant à la ligature considérée comme moyen d^élimination ou de séparation des tissus vivants dans une intention chirurgicale, c'est ici que nous en traiterons.

La ligature employée de cette manière a été appliquée au traitement d'un grand nombre de tumeurs, particulièrement de celles que l'on redoutait d'attaquer avec l'instrument tranchant, et qu'on trouvait ainsi le moyen de faire tomber par gangrène en les isolant de la vie générale par l'interception de leurs moyens de circulation.

Toutes sortes de substances des règnes animal, végétal et minéral, sus-

92 PART. I. — OPÉRATIONS GOlfMUNES A TOUTES LES PARTIES.

œptibles de se convertir en fils, plus ou moins résistants, ont été employées comme agents de ligature. Les énumérer serait chose longue et fastidieuse. Nous nous bornerons à faire remarquer que les fils de soie conviennent dans le cas oîi Ton a besoin d'un lien à la fois souple et fort, que les fils de fer, de cuivre, d'argent, etc., n'ayant jamais la flexibilité nécessaire, ne peuvent pas se généraliser dans la pratique, que les fils d»^ chanvre doués d'une certaine solidité et préalablement cirés répondent à presque toutes les indication». Quant à ces fils que l'on a confections^ avec de la baudruche, de la corde à boyau, de la soie écrue, etc., dans l'espérance que ces substances se dissoudraient par l'action des organes vivants, on a dû renoncer à leur usage, le but que Ton se proposait n'ayant pas été atteint : mais nous ne devons pas omettre de dire que les fils d'argent, tels que les emploie M. Marion Sims, pour la suture de la fistule vésioo-vaginale, jouissent de propriétés spéciales et très-avantageuses.

La ligature en masse, c'est ainsi qu'on a nommé la ligature qui a pour but de mortifier les parties qu'elle étrangle, peut se faire avec ou sans dissection préalable.

Dans le premier cas, on commence par découvrir et isoler les pailies qu'on veut lier, et, quand elles sont convenablement disséquées, on les entoure d'un fil que Ton serre avec force. Dans le second cas, on ne pratique aucune incision préalable et les parties sont liées avec la peau qui les recouvre.

Ligature sans dissection, — Parmi les divers modes de ligature en masse 'nii ont été pratiqués sans dissection, nous devons noter, 1^ l'application jiure et simple de la ligature sur les téguments, 2° la ligature avec un fil mprégné d'un caustique, 3^ la ligature après formation d'un sillon, 4* la ligature par transfixion.

Tous ces modes de ligature, avec des apparences assez encourageantes au premier abord, attendu que l'acte d'une section lente et successive par un fil semble quelque chose d'assez inotfensif, ont des inconvénients réels, nombreux et même graves. — Il est très-rare que, quel que soit le degré de constriction qu'on emploie, lesphacèle de la totalité de la tiuneur soit obtenu d'une manière complète et d'emblée. — Très-souvent les couches superficielles de la tumeur sont seules frappées de mort, et alors il reste au centre du pédicule étranglé un pédicule vivant, excessivement petit, tt qui doit la conservation de sa vitalité à ce que l'action du lien constricteur, restant au même degré après que le nœud de la ligature a été fait, celle-ci se trouve bientôt relâchée et forme un anneau relativement trop grand, une fois que le tassement primitif du pédicule s'est opéré. Il reste donc, comme nous le disions, une communication vivante centrale entre la tumeur et le reste de l'organisme. Cette communication, si petite qu'on la suppose, devient^ par l'inflammation et le surcroît de vitalité dont elle est le siége^ une cause de douleur, de suppuration et d'accidents nerveux quelquefois très-fâcheux.

TITRE ni. — LIGATURE. 93

C'est en effet le propre d'une ligature qui ne produit pas le spbacèle complet et immédiat des parties quelle enveloppe, de susciter un état d'agacement qui dispose d'une manière toute particulière aux accidents nerveux.

Admettons maintenant que la ligature ait produis d'une manière, soit primitive, soit médiate, le spbacèle; il y a toujours un travail d'élimination qui n'est pas exempt de suites plus ou moins nuisibles.

Dans tous les cas, le procédé opératoire est excessivement douloureux, en ce sens que la douleur persiste toute une journée, quelquefois plusieurs jours, et va en augmentant. Quand on compare ces inconvénients, les uns légers, les autres graves, avec ce qui a lieu dans le cas d'écrasement linéaire, on a bien vite compris que la ligature en masse a fait son temps^ et qu'elle sera partout remplacée dans ses applications par le nouveau mode d'opération dont nous avons pris l'initiative.

Ce que nous venons de dire nous dispense d'une appréciation détaillée de cbacun des modes de ligature en masse énoncés ci-dessus.

Nous n'aurions d'exception à faire que pour la ligature par transfixion si ingénieusement imaginée par M. Rigal, de Gaillac,et nous devons' reconnaître que, dans certains cas où l'application de l'écrasement linéaire n'est pas exécutable à cause de la forme de la tumeur et de la configuration des parties sur lesquelles elle repose, ce dernier mode de ligature est la seule ressource qui reste au praticien.

C'est pour cela que nous dirons un mot de son mode d'exécution.

Au moyen de plusieurs aiguilles droites ou courbes portant chacune une ligature double, on transperce la base de la tumeur crucialement, on dédouble ensuite chaque ligature, on noue ensemble les chefs les plus voisins des diverses ligatures, et on parvient à comprendre dans quatre anneaux distincts la base de la tumeur. Au moyen de cet artifice^ la totalité du pédicule de la tumeur se trouve serrée par quatre ligatures partielles, au lieu d'être embrassée par un seul anneau. Mais les inconvénients de la ligature en masse, quoique étant palliés jusqu'à un certain point par cette ingénieuse combinaison, n'en subsistent pas moins, ce qui suffit pour ôter à ce moyen la valeur clinique qu'on serait tenté de lui attribuer.

Ligature après dissection. — Les faits nombreux que nous avons dvjk publiés ayant démontré que l'écrasement linéaire répond parfaitement à toutes les indications que réclament les divers cas dans lesquels on a conseillé la ligature après dissection, nous ne croyons devoir entrer dans aucun détail à ce sujet. •

Nous rappellerons seulement ce qui se passe et ce dont nous avons été plusieurs fois témoin dans un des cas les plus légitimes d'application de la ligature après dissection.

Soit une tumeur ganglionnaire de la région cervicale. Supposons que le chirurgien, après avoir disséqué la tumeur et l'avoir bien isolée des parties

environnantes, ne veuille pas trancher le pédicule avec le bistouri dans la crainte d'une hémorrhagie. Il applique sur ce pédicule une ligature Fortement serrée. Or voici ce que Texpérience nous a appris. Si énergique qu'ail été la constriction, il est rare que la vitalité s'éteigne dans la partie centrale du pédicule et par conséquent de la tumeur. — Il arrive par conséquent au bout de quelques jours, que celle-ci, au lieu de se mortifier^ bourgeonne et se développe. — Il faut donc étreindre de nouveau le pédicak par une ligature plus serrée, qui donne lieu à de nouvelles douleurs sans que pour cela le succès soit encore assuré.

TITRE IV

La cautérisation est une opération par laquelle on désorganise plus ou moins rapidement les tissus sur une surface et dans une épaisseur va* riables.

Les cas dans lesquels on a recours à cette désorganisation sont extrêmement nombreux, et nous n'avons point la prétention d'en faire l'énumération complète. Nous dirons seulement que, si quelquefois on n'a d'autre but que la destruction d'une tumeur ou de tissus anormalement dévelop' pés, le plus souvent on se propose, soit d'opérer une révulsion^ soit de prévenir l'absorption d'un poison, soit de modifier la surface d'une plaie ou d*un ulcère, soit d'établir un exutoire, soit enfin de détruire sur place une partie vivante saine ou malade.

Quant aux agents de la cautérisation, on les divise en deu)c grande^ classes. — La première contient les caustiques, la seconde les cautères actuels*

toes caustiques, — On donne le nom de caustiques à des agents chimiques qui décomposent nos tissus en les faisant passer dans des combinaisons nouvelles. Les caustiques ont encore reçu le nom de cautères potentiels»

Les caustiques le plus journellement employés sont le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure, le chlorure d'antimoine, la potasse caustique, ht pâte de Vienne, la pâte de zinc, la pâte arsenicale, les acides nitrique, suITurique, chlorhydrique, etc.

Parmi ces caustiques, les uns n'agissent qu'en se liquéfiant, d'autres en concrétant les tissus organiques.

Leur application est soumise aux règles générales suivantes t

!• Déterger avec soin la surface à cautériser et en enlever toutes les hu* midités;

2* Préserver les parties voisines et surtout les parties déclives, en les recouvrant d'un emplâtre ou de charjMe en quantité suffisante ;

3"* Éponger exactement le sang ou la sérosité qui suinte pendant Tappli-* cation du caustique ;

4* Après la cautérisation, enlever avec soin, soit par des lotions répétées, soit à l'aide de boulettes ie charpie, ce qui pourrait rester du caustique employé.

Nitrate d'argent. — Ce caustique peut être employé à l'état solide ou à l'état liquide.

A l'état solide, c'est un agent très-maniable et très-vulgairement em* ployé. On s'en sert pour réprimer les bourgeons charnus de certaines plaies, les tissus fongueux, modifier des surfaces ulcérées, des conduits fistuleux. Du reste, le nitrate d'argent ne cautérise pas profondément ; il ne produit que des eschares très-superficielles, qui se détachent sous forme de lamelles très-minces, et tombent au bout de S4 à 48 heures.

De la solution au 6*. — Je fais dans ma pratique un usage journalier du nitrate d'argent à l'état liquide. Je l'emploie en solution à la dose de 5 grammes de sel pour 30 grammes d'eau distillée. — Cette préparation offre des avantages incontestables quand il s'agit de modifier les affections rebelles de la peau ou des muqueuses et la surfece des plaies et des ulcères.

J'emploie le crayon pour l'établissement des cautères; cette cautérisation est à peine douloureuse.

Potasse caustique. — On la désigne aussi sous le nom de pierre à eau-- 1ère. Ce caustique est employé pour établir un exutoire, ouvrir une tumeur fluctuante, faire naître des adhérences entre les deux lames d'une séreuse.

Son mode d'application £st le suivant :

Un emplâtre de diachylon, percé d'une ouverture à son centre, étant appliqué sur la région où l'on veut produire une eschare, on place dans cette ouverture de petits fragments de potasse qu'on fixe par l'application d'une seconde pièce de diachylon, puis on enlève l'appareil au bout de 6 à 8 heures. L'eschare qui en résulte tombe ordinairement du dixième au vingtième jour.

Pâte de Vienne. — La promptitude et la sûreté d'action de ce caustique roQt fait généralement préférer à la potasse dans tous les cas où on employait autrefois celle-ci. — Voici de quelle manière j'ai l'habitude d'appliquer cette pâte. — Je place sur la peau plusieurs rondelles de diachylon superposées et percées d'une ouverture à leur centre ; et dans la cavité centrale et fonticulaire qui en résulte, je place la pâte qui est constituée par un mélange de parties égales dé potasse et de chaux avec addition d*un peu d alcool. En moins de dix minutes l'effet caustique est produit ; la peau est désorganisée jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané. Alors on enlève ta pâte et on lave avec de l'éau vinaigrée.

Pâte de zinc, — Mélange de chlorure de zinc, de farine et d'un peu d'eau. Ce caustique qui, bien préparé, offre à peu près la couleur, Télas- ^ticité et la consistance du caouchouc, n'agit que sur les téguments dépouillés de leur épiderme. Il n'est guère applicable qu'à certaines affections cancéreuses. Nous devons faire remarquer que, bien antérieurement à Ganquoin, Hanke de Breslaw se servait du chlorure de zinc pour détruire les ulcères d'apparence cancéreuse, les naevi materni, les fongus bsematodes, etc. (Joum, de pharm,, t. XVI, p. 549.)

Poudre escharotique de Rousselot, — C'est un composé d'oxyde blanc d'arsenic (8 grammes), de sulfure rouge de mercure et de sang-dragon, (ana 16 grammes). Mélangé d'une petite quantité d'eau^ il forme une pâw dont on recouvre la partie qu'on veut escharifier. — Action lente; au bout de 18 à 24 heures, eschare sèche, extrêmement dure, nese séparant qu'après im très-long temps et laissant souvent alors, après sa chute, une cicatrice bien organisée. — Malheureusement, l'emploi de ce caustique expose à de graves dangers. Une jeune fille de 18 ans, traitée d*un ulcère du sein à l'aide de ce moyen par Roux, périt en 48 heures.

Pâte de frère Came. — Elle expose conmie la précédente à des empoisonnements.

On peut dire de tous les caustiques disposés en pâte, qu'ils tendent à se recroqueviller et n'attaquent que le centre de la partie sur^laquelle on les applique.

Des trochisques ou flèches caustiques. — Employés de toute antiquité, ils ont fourni récemment entre les'mains de MM. Girouard (de Chartres), Salmon et Maunoury, des résultats utiles pour le traitement des tumcure. Quant aux tentatives de plagiat auxquelles l'emploi des trochisques a douDi' lieu, il en a été fait bonne et prompte justice à la Société de chirurgie.

Dans une des séances que la Société de chirurgie a consacrées à la discussion de la cautérisation en flèches, j'ai avancé :

i^ Que M. Maisonneuve avait publié des faits de guérison qui n'existaient pas ;

2^^ Qu'en faisant l'application de ce qu'il appelle des flèches, il avait causé une plaie pénétrante de poitrine, dont il n'avait été averti que par le sifllement de l'air s'engouffrantdans la plèvre;

3^ Qu'il s'attribuait indûment une méthode de cautérisation dont il n'est pas l'inventeur.

Prouvons :

1* J'ai placé sur le bureau de la Société la lettre de deux confrères tout à fait dignes de foi, MM. les docteurs Caucal et Pignant, qui avaient adressé eux-mêmes à M. Maisonneuve le malade qu'il a donné comme guéri, et qui, examen fait 48 heures après la sortie de l'hôpital, n'était nullement guéri, et, loin de là, s'est présenté à eux dans l'état le plus déplorable.

â^ Le fait de la plaie pénétrante de poitrine est mis hors de doute par le compte-rendu de la Société de chirurgie, séance du 18 novembre 1857. £t, malgré la précaution de placer le doigt, puis du diacbylon, sur }a perforation, Taccident aperçu par quelques assistants, a reçu une divulgation qui rend à cet égard toute dénégation impossible.

3"* J'arrive à l'invention du procédé. La question est d'une sérieuse importance; car il s'agit de savoir, si, malgré la protestation du fils de Tun des intéressés, malg^ les opinions aussi judicieuses dans le fond que modérément exprimées dans la forme par MM. Larrey, Robert, Broca et Follin, la Société laissera s'accomplir, au détriment de trois chirurgiens de Chartres, un emprunt (appelons cela emprunt) qui les dépouillerait d'un titre réellement acquis par eux.

Voici les preuves :

Tome XV, p. 27, année 1854, de la Berne médico-chirurgicale, se trouve un mémoire de M. Girouardpère, mémoire où il est dit, à l'occasion d'une amputation du sein, que des lamelles de pâte de zinc furent enfoncées par-dessous la tumeur et qu'en quarante-huit heures elle fut enlevée.

— Son poids était de 5 livres.

Archivée générales de médecine^ juin 1855. M. Follin décrit une opération qu'il nous a dit être en tout semblable à celle dont a parlé M. Maisonneuve.

Même Journal, numéro de juillet 1857, se trouve l'observation d'une amputation de la totalité de la langue, qui fut pratiquée à l'aide de chevilles de chlorure de zinc enfoncées dans des piqûres faites sous la langue avec un bistouri étroit à double tranchant.

L'introduction des caustiques, conduits au moyen du bistouri par-dessous les tumeurs pour les faire tomber en un seul bloc, appartient donc à M. Girouard père.

Voici les textes de MM. Sahnon et Maunoury :

N* du 21 juillet 1857 de Y Union médicale ^ dans le mémoire sur une opération faite en janvier 1857, se trouvent ces paroles : « Pour effectuer l'amputation, les muscles sont embrochés par un cylindre de potasse; puis ces trouées sont remplies par des lanières de chlorure de zinc. »

N* du 16 septembre 1856 de l'Union médicale (observation de MM. Salmon et Maunoury) se rapportant à une amputation du bras faite en 1849.

— Il y est dit au compte-rendu de la troisième séance : • Je reviens au chlorure de zinc que j'implante entre les fibres musculaires et sous le muscle lui-même.

Ces mots de chevilles, de clous, de lanières, ces expressions de trouées^ d'implantation sous les muscles, ne désignent-ils pas de la manière la plus explicite le mode opératoire que veut s'approprier M. Maisonneuve? N'y a-t-il pas là une véritable cautérisation sous-perforante, distincte des trois autres modes antérieurement usités et que l'on a désignés sous les noms

de cautérisation couche par couche^ cautérisation en collier ou circulaire, cautérisation par introduction des trochisques ou cautérisation parpiqùret.

En présence de textes aussi décisifs, il est impossible de lait»er passer sans protestation la tentative faite par M. Maisonneuve, pour dépouiller les chirurgiens de Chartres d'une propriété scientifique à laquelle ils ont des droits réels.

Caustiques coagulants. — Nous rangeons sous cette dénomination tons les caustiques qui, en détruisant les tissus, ont la propriété de coaguler le sang, et présentent ainsi une double action, Taotion hémostatique et Tactioii cautérisante. — A cette classe appartiennent les acides, tels que l'acide nitrique, Tacide suliurique, Tacide hydrochlorique, le nitrate acide de mercure. Qu'on nous permette d'entrer ici dans quelques détails sur l'action générale des caustiques.

Les caustiques n'agissent que de deux manières. — Les uns, en se combinant avec les tissus organisés, forment un composé insoluble, les autres ramollissent les tissus et les convertissent en une espèce de gelée. En d'autres termes, il y a des c&usiiques coagulants et des caustiques fluidi* fiants.

Une distinction extrêmement importante à établir entre les caustiques, c'est>celle qui repose sur la faculté qu'ont ces substances d'être absùrbées ou de ne pas être absorbées; et, parmi les caustiques qui sont absorbés, il faut distinguer ceux dont l'absorption peut être nuisible, et ceux dont l'absorption est inoffensive Or il y a une règle de pratique qui nous a constamment servi de guide, et que nous posons d'une ïnanière absolue, c'est que tout caustique, dont l'absorption peut déterminer des phénomènes d'intoxication générale, doit être rejeté de la pratique.

Si la thérapeutique présentait à l'égard des caustiques un état de pénurie qui obligeât à recourir à des substances qui, indépendamment de leur action cautérisante, auraient chance de produire l'intoxication générale, on pourrait à la rigueur, comme cela a été fait bien des fois pour les caus* tiques arsenicaux, combiner ces substances, au point de vue palliatif, avec tous agents susceptibles de neutraliser l'effet général sans leur ôter lo principe de la causticité.

Mais nous n'en sommes nullement réduits à cette extrémité. Il n'est pas une seule indication à laquelle satisfassent les caustiques toxiques, qui ne puisse être parfaitement remplie par des caustiques à action purement locale ou à action générale inoffensive.

N'est- il pas dès lors souverainement déraisonnable d'aller volontaire ment compliquer le problème à résoudre par l'introduction d'un élément qui n'ajoute à l'action essentielle rien autre chose que des dangers?

Les caustiques coagulants comprennent presque tous les acidea minéraux puissants, un très-grand nombre de matières salines, les protochloruiesde zinc, d'antimoine, les perchlorures de mercure, d'or, les nitrates

TITHË IV. — CAUTÉRISATION. 99

d'argent et de mercure, les sulfate et acétate de cuivre, la créosote, l'acide acétique concentré, etc.

Caustiques fluidifiants. — Ils comprennent la potasse, la soude, l'ammoniaque, les acides arsénieux et arsénique, l'acide phosphorique hydraté, l'acide oxalique, etc.

Ces substances dans leur manière d'agir sur les tissus n'ont pas des effets identiques. — L'ammoniaque, la potasse et la soude caustiques changent les éléments albumineux en une sorte de matière savonneuse ; l'acide oxalique et l'acide arsénieux mortifient plutôt qu'ils ne désorganisent.

Parmi les canstiques fluidifiants, il en est plusieurs qui peuvent être absorbés, soit parce qu'ils sont en excès, soit parce qu'ils sont dissous par les humeurs de l'économie.

Les caustiques dont l'absorption peut donner lieu à des accidents graves et même mortels sont les acides arsénieux, arsénique, oxalique et même Tadde acétique concentré, les acétate et sulfate de cuivre^ les bichlorures de mercure et d*or.

Les caustiques dont l'absorption ne donne ordinairement lieu à aucun trouble fonctionnel grave sont liipotasse, la soude, l'ammoniaque, la plupart des acides inorganiques, les chlorures de zinc et d'antimoine, les protonitrates de mercure et d'argent, la créosote, etc.

J^ la C*«térlMtUoB lècke on non luppurante.

L'emploi des caustiques peut être dirigé de manière à produire ce que j'appelle la cautérisation sèehe^ c'est-â-dure une cautérisation qui n'entraîne pas de suppuration. — C'est là l'une des formes les plus précieuses de la cautérisation.

Je me suis attaché à rechercher les conditions par lesquelles on obtient ce résultat qui enlève aux caustiqiies tous leurs inconvénients et ferait de ceux-ci des agents supérieurs à tout autre mode de destruction chirurgicale connu. En effet, une fois la cautérisation faite, Teschare est desséchée ; elle reste sur place pendant un mois, cinq semaines, et au lieu de s'éliminer par un travail suppuratif, elle se détache en manière d'écaillé laissant au-dessous d'elle une surface cicatrisée et parfaitement sèche.

J'ai décrit dans mon Traité de Véerasemeni linéaire (p. 543), un des modes d'après lequel je pratique la cautérisation sèche. Voici en quoi consiste ce mode qui du reste n'est applicable d'une manière sûre qu'à de faibles épaisseurs de tissus vivants. Aussitôt qu'on a produit, au moyen du caustique de Vienne, une eschare suffisamment épaisse pour le but qu'on se propose, on lave avec un peu d'eau vinaigrée et l'on essuie parfaitement la surface de cette eschare, après quoi on applique sur cette dernière un morceau d'amadou bien souple qui a exactement la forme de la partie cautérisée.

100 PART. l. — OPÉRATIONS COMMUNES A TOUTES LES PARTIES,

Si l'on prévient l'accès de toute humidité, l'amadou s'identifie tellement avec l'eschare qu'il ne tombe qu'avec elle, et que celle-ci ne se délacbe elle-même des parties vivantes qu'après cicatrisation complète des ti^us qui lui sont subjacents. Cette adhésion de l'amadou est une condition stV quâ non de la réussite.

«Si l'on patvenait jamais, et par des procédés certains^ à combiner la eau-

térisation coup sur coup avec la dessiccation des eschares^ il n'y a pas de tu-

meur que le chirurgien ne pût attaquer sans danger. — J'y suis arrivé dans

. certains cas en combinant l'emploi du caustique de Vienne avec celui du

perchlorure de fer.

Je désigne sous le nom de cautérisation subintrante^ cautérisation coup sur coup, la cautérisation dans laquelle, avant qu'une couche de caustique n'ait produit la totalité de son action escbarifiante, on enlève et cette couche de caustique et une portion de l'eschare qui vient d'être produite. On réapplique une couche nouvelle de caustique égale en épaisseur à la première, et destinée à continuer à travers la mince eschare qui n'a pas été enlevée, l'action de la première application.

Les agents de ce mode de cautérisation peuvent être, soit l'acide nitrique anhydre, soit l'acide sulfurique mêlé à la poudre de garance ou à l'amiante, soit le chlorure de zinc, soit la pâte de Vienne. L'acide sullurique me paraît être en pareil cas le meilleur agent de cautérisation, 1** parce qu'il cause moins de douleur ; 2*" parce qu'il fournit des eachares plus sécables.

La cautérisation coup sur coup peut être employée avec avantage dans les amputations sèches et pour la ^destruction des tumeurs.

M. Bonnet de Lyon a eu recours à la cautérisation coup sur coup dans un cas d'anévrysme.

Ce mode de cautérisation ne devrait pas être mis en usage pour la guérison du goitre en raison de la formation du tissu inodulaire qui pourrait devenir une cause de strangulation.

Je trouve à la cautérisation subintrante cette supériorité sur les autres modes de cautérisation qu'elle détinit les parties beaucoup plus rapidement, et que, prévenant l'inflammation par la destruction même des tissus qui allaient devenir le siéçe d'une réaction inflammatoire, elle recule jusqu'après la disparition complète de la tumeur^ le travail de suppuration qui a lieu dès lors en ime seule fois et comme si le malade n'avait subi qu'une cautérisation, alors qu'il en a supporté cinq ou six.

D« ea«lère*

Parmi les moyens employés pour entretenir une suppuration sur un point de l'économie, il en est un qui consiste à établir un petit ulcère artificiel désigné sous le nom de cautère.

Il n'est guère de régions où l'on ne puisse établir ces fonticules, mats les

lieux que Ton choisit d'ordinaire lorsqu'on se propose de modifier ou de guérir par ce moyen une affection générale sont 4' la nuque, ^ le bras au-dessous de l'insertion inférieure du deltoïde, 3' la cuisse, à trois travers de doigt au-dessus du condyle interne du fémur, dans la dépression qui sépare le vaste interne du tendon du 3' adducteur, 4" la jambe, à deux travers de doigt au-dessous du condyle interne du tibia, dans la dépression que limitent le jumeau interne en arrière, les tendons du couturier et du demi-tendineux en haut, le bord interne du tibia en avant.

Deux modes différents peuvent être adoptés pour rétablissement d'un cautère.

i^ L'Incision. — On incise dans l'étendue d'un centimètre le point sur lequel on veut placer le cautère, en ayant soin que la pointe du bistouri pénètre jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané, puis on introduit dans Fincision une boulette de charpie, ou une petite boule de cire, que l'on remplace au bout de trois ou quatre jours par un pois.

â"" Les caustiques, — C'est à la potasse qu'on a le plus habituellement recours et on l'applique d'après les règles que nous avons indiquées plus haut. — L'eschare une fois tombée, on place le pois dans l'ulcère. La pâte de Vienne peut remplacer la potasse caustique. Un vésicatoire est quelquefois converti en cautère par le placement d'un pois au centre de la surface suppurante.

En général pour l'établissement du cautère les caustiques sont préférables à l'instrument tranchant.

Un caustique très-rarement employé pour l'établissement des cautères et dont j'ai eu beaucoup à me louer, c'est le crayon d'azotate d'argent des trousses ordinaires. Placé dans une géode formée de rondelles de sparadrap superposées et laissé en place pendant 24 heures, il cautérise les tissus sans causer de douleur. — Les fragments que j'emploie sont un segment de cylindre de la grosseur du crayon ordinaire et de la longueur d'un demi-centimètre à peu près. L'eschare produite par cet agent est très-remarquablement circonscrite.

La cautérisation se produit suivant deux modes distincts, d'un côté par l'accumulation du calorique , d'un autre côté par des actions chimiques à la suite desquelles les tissus sont désorganisés.

C'est aux brûlures par accumulation du calorique qu'a été rattachée l'histoire de la cautérisation par les tiges métalliques appelées cautères, ou cautérisation actuelle^ tandis qu'on a réservé le nom de cautérisation potentielle à celle qui est produite par action chimique.

Trois modes se rattachent à la cautérisation actuelle :

1" Les substances métalliques chauffées à tous les degrés depuis celui

de l'eau bouillante jusqu'au degré où les métaux deviennent ronges et même blancs; — 2® Faction des corps en combustion, tels que la flanune des gaz et l'ignition des nombreuses substances qui ont été employées pour les moxas; — 3" Télectricité.

Cautères métalliques. — On a indiqué pour les cautères métalliques un grand nombre de formes destinées à satisfaire aux diverses indications de la pratique : cautères en roseau, cautères en olive, cautères coniques, cautères cultellaires ou tranchants, cautères nummulaires, cautères en tête de moineau, cautères en haricot.

Les moyens de préserver pendant' la cautérisation les parties voisines du lieu précis sur lequel on opère doivent être de la part du chirurgien l'objet d'une attention particulière. En général on doit employer dans ce but des corps connus pour être mauvais conducteurs du calorique. — Les corps humides ont un inconvénient assez grave, celui de donner lieu à une vapeur surchaufféei et qui devient elle-même un agent de cautérisa* tion. — Ceux qu'on met le plus habituellement en usage sont le carton et le bois.

i® La cautérisation transcurrente consiste dans le passage rapide d'un cautère chauffé au rouge, qui trace des lignes ou sillons à la surface des parties que l'on veut cautériser.

â<> La cautérisation inhérente est celle dans laquelle on laisse le cautère épuiser son action et s'éteindre sur place.

3" La cautérisation objective est rarement employée, les indications qui pourraient en réclamer l'usage n'étant point assez catégoriquement établies.

Le fer rouge a l'inconvénient d'enflammer ce qu'il ne mortifie pas^ et cela tient à ce qu'il cautérise les tissus par zones concentriques, de sorte que chaque zone présente un degré difierent de cautérisation. Il escbarifie et en même temps il surchauffe. Il brûle par vésication et par rubéfaction.

Lorsqu'on veut porter le fer rouge à l'intérieur des cavités muqueuses^ si l'on n'a pas un spéculum ad hocy on peut se servir très-utilement d'une douille en carton, dont la forme est maintenue par deux bandelettes de sparadrap, et que l'on a soin de tremper dans l'eau au moment de l'usage. C'est un moyen très-simple et très-efBcace en même temps. Je Fai employé dans l'ablation de tumeurs fongueuses et d'épulis des bords alvéolaires.

Moxas. — On donne le nom de moxas à des corps cylindroîdcs inflammables qu'on applique à la surface de la peau, et qu'on y maintient avec une pince, pendant qu'on met ces cylindres en ignition par celle de leurs extrémités qui ne touche pas à la peau.

Pendant F ignition du moxa, la chaleur, d'abord presque insensible pour la peau, augmente par une gradation successive, très-différente en cela de la chaleur du cautère métaUique qui brûle de prime abord. Cette chaleur

du moxa, par la raison qu'elle agit avec plus de lenteur, est plus pénétrante et imprègne les tissus plus profondément avant de les cautériser.

Moxa» camphrés. — Un moyen très-expéditif que j'ai employé, il y a quinze ans , pour l'application des moxas consiste en ceci : On prend un morceau de camphre du volume d'un noyau de cerise, on le serre entre les mors d'une pince à pansement, on l'allume à la flamme d'une bougie et on le pose par le bout non enflammé sur la partie malade.

Le camphre prend feu à l'instant même ; on fait en sorte que la flamme ne vacille pas, soit par l'effet d'un courant d'air, soit par les mouvements involontaires du malade ; car elle brûlerait les parties environnantes.

A peine le corps en ignition estr-il appliqué sur les chairs que la chaleur s'y communique. Le chirurgien, après avoir tenu le morceau de camphre en place pendant quelques instants, le porte sur un autre point, puis sur un autre, de sorte que le même morceau de camphre suffit pour l'application de trois ou quatre moxas dans l'espace de quelques minutes.

L'eschare est molle et d'un gris jaunâtre; sa largeur égale celle d'une pièce de cinquante centimes. On peut toutefois lui donner telles dimensions que l'on voudra en prenant un morceau de camphre d'un volume proportionné au diamètre de l'eschare qu'on veut obtenir. (Amudes de ihérap. et de toxic.^ février 1845, p. 424.)

Il est rare que le moxa comprenne dans son action toute l'épaisseur du tégument.

Le pansement consiste dans l'application des cuirasses de diachylon, telles que je les emploie pour le pansement par occlusion.

Les reproches qui ont été adressés à ces moxas camphrés sont tout à fait dénués de fondement. On doit toujours dans l'emploi de ce moyen éviter le trajet et le voisinage des organes qu'il serait dangereux d'atteindre.

La cautérisation par la combustion des gaz et de l'éther a été récemment employée, et nous avons vu dans les ateliers de M. Mathieu des eau • tères très-ingénieux destinés à cet usage. Ces appareils sont de nature H remplacer avec avantage les divers agents de la cautérisation électrique devenue difficilement applicable à la pratique à raison du volume et du poids des appareils destinés à dégager l'électricité.

3* CâK^éri5<i/ionparr^/«c^ricf7^.— La cautérisation par l'électricité, ou la galvano-caustique, qui s'était présentée au premier shord sous des apparences si séduisantes, a trouvé pour se généraliser dans la pratique des obstacles presque insurmontables.

L'emploi de cette méthode restera longtemps encore confiné dans le domaine théorique. Les ingénieux essais de M. Middeldorpf ne pourront devenir utiles à la pratique qu'autant qu'ils auront été contrôlés par l'expérience des autres chirurgiens. Ornons ne voyons jusqu'ici aucun indice de recherches cliniques sérieuses et persistantes ayant porté des fruits dans la pratique.

i04 PART. 1. — OPÉRATIOiNS COMMUNES A TOUTES LES PARTIES.

La première idée d'utiliser pour la pratique chirurgicale les courants galvaniques est attribuée à Heider, de Vienne (i844).

D'autres essais ont été successivement tentés par MM. 6. Gruseel de Saint-Pétersbourg (i846), Sédillot (1849), John Marshall (i850), Thomas Harding (i85l), Nélaton (1852).

En 1853, M. Amussat fils adressa à l'Académie des sciences une note daos laquelle il fit connaître le résultat de ses recherches sur cette question.

De 1855 à 4856, M. Regnault a publié deux mémoires dans lesquels il a exposé les avantages du cautère électrique et les conditions auxquelles il ne peut satisfaire.

Enfin M. A. Middeldorpf,deBreslau, publia un traité spécial sur le cautère électrique, et désigna sous le nom de galvano-caustique Tensemble des opérations pratiquées à l'aide de ce moyen.

L'appareil de M. Middeldorpf se compose de quatre couples ou éléments deGrove (zinc et platine) disposés dans une boîte à quatre compartiments. Entre chaque couple est placé un commutateur destiné à faire varier la tension et l'intensité de la pile.

Deux rhéophores mis en communication avec les pôles correspondants de l'appareil s'engagent dans un manche percé de deux trous séparés par un diaphragme isolant. — A l'extrémité antérieure de ces conducteurs se visse un fil de platine destiné à fermer le courant. L'un des conducteurs est brisé dans le manche dételle façon qu'un mécanisme de pression ou de glissement permet d'interrompre ou de rétablir le courant à volonté. En changeant la disposition de l'armature de platine, M. Middeldorpf a pu varier la forme de ses cautères. C'est ainsi qu'en remplaçant le fil de platine par une lamelle du même métal, il a obtenu son galvano- cautère ordinaire qui remplit le rôle de cautère en pointe, cautère plat, cautère cultellaire ; en élargissant la lamelle et la pliant sur l'une de ses faces, il a fait le cautère en coupole.

Son cautère olivaire consiste en un fil de platine enroulé en spirale autour d'une olive de porcelaine que la chaleur du fil rend incandescente en quelques secondes.

Enfin, M. Middeldorpf a imaginé un porte-ligature galvanique, des sétons et]des stylets galvaniques, qui complètent son appareil instrumental. — Ces appareils ont été grandement perfectionnés par M. Broca. ' J'ai vu fonctionner les appareils de M. Middeldorpf, et le double écueil dans lequel il m'a paru qu'on est exposé à tomber en les employant, c'est d'une part d'opérer la séparation des parties vivantes avec trop de rapidité, auquel cas le fil de platine coupe les tissus à la manière d*un instrument tranchant et donne lieu à une hémorrfaagie immédiate ; c'est d'autre part, en agissant avec assez de lenteur pour conserver les bénéfices ordinaires de la cautérisation relativement à Thémorrhagie, de tomber dans l'inconvénient de la surchauffe. Alors, en effet, l'accumulation du calorique par

suite de la source puissante dont il émane devient telle que les tissus se trouvent surchauffes à une assez grande profondeur pour faire craindre les effets de l'application du moyen au voisinage d'une cavité viscérale, et notamment d'une séreuse, ou bien pour donner lieu à une inflammation qui m'a paru devoir être d'une extrême intensité.

Or, si ce double inconvénient s'est produit dans des expériences faites sous la direction habile et réfléchie de M. Middeldorpf, je me demande ce qu'il adviendrait entre les mains de personnes qui n'auraient à Tégard de la galvano-caustique ni la même habileté, ni la même expérience. Ce qui me paraît donner corps à des défiances qui n'auraient pour base qu'une appréciation tout individuelle, c'est que parmi les chirurgiens qui ont accueilli avec enthousiasme et qui ont célébré les avantages de la galvanocaustique, je n'en vois pas un seul qui ait résolument adopté pour base de sa pratique dans l'ablation des tumeurs et dans les diverses applications dont M. Middeldorpf a parlé, l'usage de la galvano-caustique.

Que penser d'une pareille abstention? Je ne saurais le dire, mais je crois qu'il faut attendre avant de se prononcer sur la valeur pratique du moyen préconisé par le chirurgien de Breslau. — Je ferai encore à la galvanocaustique les objections suivantes :

Elle détermine une fumée asphyxiante dans les opérations qui se pratiquent sur la langue, la gorge ou les fosses nasales. M. Middeldorpf ne nous a rien dit de ces accidents qui sont extrêmement dangereux, surtout quand on emploie le chloroforme. Les a-t-il observés? c'est ce que nous ne savons pas.

Avec la galvano-caustique, il y a des malades qu'on perd par hémorrhagie. Nous ignorons également si M. Middeldorpf a observé ce genre d'accident.

DE L*£MPL0I DE L'ÉCaASEME.NT LLNÉilAE COMU£ MOYEN DE DIMINUER l'ÉTENDUE DES SURFACES BRCLÉES DANS LE aS DE CAUTÉRISATION CHIRURGICALE.

Parmi les applications auxquelles peut se prêter la méthode de l'écrasement linéaire, nous devons mentionner celle qui consiste à diminuer l'étendue des surfaces de brûlure dans les cautérisations faites par l'art. Voici quel est le mode d'application.

Supposons qu'on veuille détruire par le fer rouge une tumeur de mauvaise nature. Si l'on ne modifiait en rien la forme de cette tumeur, la cautérisation destinée à la détruire pourrait donner lieu à des eschares trèsétendues et à une lai^e surface suppurante.

Supposons, au contraire, qu'au moyen de l'appareil à écrasement et de l'un ou l'autre des divers modes de pédiculisation que nous avons indiqués, on parvienne à condenser sur elle-même la base de cette tumeur, de manière à lui faire occuper le moins d'espace possible : si on la détruit alors

ion PART. I. — OPÉRATIONS COMMUNES A TOUTES LES PARTIES.

avec le caustique, on réduit la surface de brûlure aux proportions les plus minimes qu'elle puisse présenter.

Dans un cas d'ablation de tumeur hémorrboïdale où nous avions à craindre de voir se briser l'écraseur, tant ta résistance était grande, nous détruisîmes par le cautère actuel la tumeur jusqu'à l'anneau que formait à son pédicule la chaîne métallique. Le succès le plus complet couronna cette manœuvre qui nous avait été imposée par la nécessité.

Nous pensons donc que les chirurgiens qui continueraient à employer la cautérisation pour le traitement des hémorrhoïdes pourraient tirer qb avantage réel de l'emploi de l'écraseur comme moyen de ciroonacrire les effets de la cautérisation.

AeetrisatloB.

Dans plusieurs traités de chirurgie, l'électro-puncture a été prise pour l'expression la plus pratique de l'application de l'électricité aux besoins de la chirurgie ; mais depuis les travaux de M. Duchenne de Boulogne, la question des applications chirurgicales de l'électricité s'est agrandie, et nous devons indiquer rapidement les divers modes suivant lesquels le chirurgien peut employer ce précieux agent dans les nombreuses lésions musculaireis ou nerveuses auxquelles il peut être appelé à remédier.

A part la cautérisation électrique que nous avons dû rapprocher de la cautérisation par le calorique, les deux grands modes suivant lesquels peut s'appliquer l'électrisation localisée sont : i^ l'électricité statique qu sans courant; 2^ l'électricité dynamique ou avec courant.

Au premier mode se rattachent le bain électrique, l'électrisation par étincelles et l'électrisation par la bouteille de Leyde.

Le second mode comprend l'électricité de contact et l'électricité d'induction.

Les procédés mis en usage pour l'administration de l'électricité statique n'ayant pas d'applications en chirurgie, nous n'en parlerons pas ici.

Quant à l'électricité dynamique, c'est celle qui est dégagée parles piles voltaîques ou par les appareils électro-dynamiques. Nous indiquerons les deux modes qui s'y rattachent.