CHAPITRE r

Art. 1*'. — Idée générale du dralnagre.

Le drainage : en anglais drain^ signifie tranchée, canal, égout, rigole : lo drain^ faire écouler, sécher, égoutter, vider, épuiser, mettre à sec.

« Quel rapport, dira-t-on, peut-il y avoir entre le principe de l'assainissement des terres et le pansement des plaies? Si, dans les efiets multiples du drainage, vous ne considérez pour un instant que celui qui consist * à faciliter Tëcoulement au dehors des liquides nuisibles, ne voyez-vous pa^ de suite l'application qui peut être faite à la chirurgie des procédés à l'aidt* desquels on atteint ce résultat?

« Ce n'est pas d* aujourd'hui qu'on a songé à favoriser par divers moyens l'écoulement au dehors des produits de la suppuration et des fluides épanchés dans les plaies ou cavités accidentelles. On a de tout temps cherché à atteindre ce but par les débridements, les contre-ouvertures . par les mèches, les tentes ou sétons à demeure.

• Le principe du drainage chirurgical, c'est d'établir un écoulemeut continu des liquides au dehors, ou, en d'autres termes, d'opérer une sorte de dessèchement des foyers purulents. Il conduit à se servir de tubes en caoutchouc vulcanisé d'un diamètre variable, mais qui est moyennement celui d'une plume de corbeau, percés de distance en distance de petits trous semblables aux yeux d'une sonde. Ces tubes sont placés en travers des abcès, des foyers ou dépôts purulents, de manière que les liquides pénétrant par les trous pratiqués le long de leurs parois, en parcourent aisément toute la longueur, et viennent sourdre continuellement au dehors par les deux orifices ou par celui de ces orifices qui est placé dans la position la plus déclive. L'introduction de ces tubes se fait a la manière de

oelle des sëtons. Supposez qu*on veuille en introduire un dans un foyer purulent non encore ouvert : on pratique à Tune des extrémités de ce foyer une petite incision à la peau, dans laquelle on introduit un stylet muni d'un fil, lequel entraîne à son tour le tube de caoutchouc. Le stylet^ arrivé à l'autre extrémité du foyer, y soulève la peau ; on pratique sur ce point une seconde incision qui donne issue au stylet, et en le retirant on se trouve ainsi avoir fait traverser toute l'étendue du foyer par le tube, qui y est maintenu à demeure.

« Dans quelques circonstances, le drainage ne consiste que dans remploi d'un petit tube en caoutchouc d'un ou plusieurs centimètres de longueur seulement, toujours percé de trous, et qui est enfoncé directement dans Taboès. La partie extérieure saillante de ce tube est fendue en deux, et les parois, divisées, sont r^iversées à droite et à gauche sur la peau, où elles sont maintenues par des bandelettes de sparadrap.

• Ce dernier moyen est plus particulièrement applicable aux abcès profonds dusein et aux maladies articulaires avec suppuration.

• On conçoit, du reste, qu*on peut varier à l'infini ces applications et les adapter aux diverses circonstances de forme, d'étendue et de profondeur des foyers.

fl Hâtons-nous de dire que nous n'avons aucune prétention à l'invention de la chose ni même du nom. C'est à M. Ghassaignac qu'en revient tout entier le mérite. C'est dans son service de l'hôpital Lariboisière que nous avons pour la première fois entendu prononcer le nom de drainage chirurgical et que nous en a\x)ns vu les applications sur un grand nombre de malades. En attendant que nous ayons été mis eu mesure d'en faire connaître les résultats et d'en apprécier les avantages, nous nous bornerons à énoncer quelques-uns des cas dans lesquels nous avons vu mettre cette méthode en usage.

• On peut voir en ce moment même, dans la première salle de la division de M. Chassaîgnac (salle Saint-Louis), le n"* 4, drainage pour un phlegmon diflFus sous le cuir chevelu ; le n** 5, vaste phlegmon jpéri-articulaire de la hanche, portant un tube qui, partant de la partie postérieure du bas sin, passe autour du col du fémur et sort par l'aine ; le n** i9, abcès par congestion ; le n** 2^, tumeur blanche ; le n* 213, arthrite suppurée du genou, actuellement en voie de guérison. Celui-ci a porté la canule dite en Y, c'est-à-dire plongée verticalement dans le foyer par une de ses extrémitéî=, l'autre étant divisée et renversée sur la peau; le n® 25, drainage des bourses pour une fistule urinaire ; le n*^ 28, pour un abcès de la fosse iliaque externe ; le n* 30, abcès de la mâchoire inférieure ; le n" 31 , abcès profond de la région métacarpienne. La canule passe de la face palmaire à la face dorsale en contournant le métacarpien du pouce ; le n*^ 33, pour une suppuration de la bourse trochantérienne.

• Deuxième salle, malade n? 2, vaste épanchement sanguin sous le mol-

let produit par une roue de voiture ; une première canule s'étend depuis le creux poplité jusque vers le milieu du mollet, et une seconde du mollet jusqu'au talon n* 8, abcès du mollet ; n'' *25, pour un ganglion abcédé derrière Toreille ; n*" 30, abcès par congestion de Taine ; n* 32, Uaaeai blanche ; n*" 34 , hygroma du genou.

« Enfin, dans la salle Sainte-Marthe, on trouvera également le drainage appliqué au n^ 11 pour un abcès du moignon à la suite d'une amputation de la cuisse ; au n^ 12, pour un abcès s'étendant dans la fosse iliaque droite et la partie postérieure correspondante du bassin ; et au u? 24, pour une tumeur gommeuse syphilitique de la partie antérieure du tibia. ( Brochin, 29 septembre 1855.)

Art. 9. — Bases de la pratique du drainai^.

L'étude clinique des faits relatifs à la suppuration dans l'état actuel de la pratique nous a paru démontrer ce qui suit :

1^ Beaucoup de suppurations aiguës, presque toutes les suppurations chroniques, n'ont qu'un écoulement insuffisant, un seul orifice où il en faudrait plusieurs, un orifice presque toujours trop étroit et souvent obstrué là où il en faudrait de plus larges et de toujours libres.

2* Il y a très-fréquemn^ent rétrécissement ou obstruction des orifices à écoulement purulent continu.

Quand on examine à quoi peut tenir cette canalisation insuffisante, on ne tarde pas à constater qu'elle a des causes multiples. Sans les examiner ici dans tous les détails qui y sont relatifs, nous les mentionnerons rapidement.

Ce sont : 1® les obstacles au cours du pus dépendant de ce que celui-ci, dépouillé en partie de sa liquidité soit par résorption, soit par évaporation, s'est concrète sur les parois et sur l'orifice des conduits purulents ;

2* La lymphe plastique qui, se coagulant avec facilité surtout dans son contact à l'air, recouvre sous forme de croûtes, soit l'extrémité même du conduit, soit le pourtour de son orifice ;

3*^ Les caillots sanguins qui accidentellement peuvent obstruer le trajet du pus;

4"* Des produits sphacéliques dépendant soit d'eschares partielles des parties molles, soit de séquestres parcellaires ;

5** Divers produits concrètes comme ceux auxquels donne lieu la matière tuberculeuse ;

6** Les sinuosités que peut décrire le trajet purulent, et en première ligne le, défaut de parallélisme entre l'ouverture des parties superficielles et celle des parties profondes ;

7** La formation, dans les parois des conduits, du tissu inodulaire qui, d'après sa tendance constante, rétrécit le calibre de ces conduits ;

TITRE IX. — CANALISATION CHIRURGICALE OU DRAINAGE \ il

8* La position déclive ou en contre-bas des foyers suppurants^ position qui rend l'élimination du pus difficile.

Depuis près de huit années je fais usage dans ma pratique, tant en ville qu'à l'bôpitaly d'un système particulier de canalisation des cavités suppurantes. Ce système se trouve indiqué de la manière la plus explicite dans des publications antérieures, et notamment dans mon Mémoire siu* les abcès sous-périostîques aigus. (Voyez Mémoires de la Société de chirvrgie^ t. III.) C'est sous le nom de canules en K et de sétons perforés que se trouvent mentionnés les moyens à l'aide desquels j'obtiens la canalisation permanente des foyers purulents les plus difficiles à guérir. Chaque jour ce système étend ses applications et rend à beaucoup de malades des services signalés. Il n'y a pas un praticien, parmi ceux qui ont bien voulu assister à mes visites chirurgicales, soit à Saint-Antoine, soit à Lariboisière, qui ne m'ait adressé des félicitations et des encouragements sur cette pratique si simple, mais si féconde. Quoiqu'elle réponde à ufi desideratum qui existe de temps immémorial chez les chirurgiens, et quoique l'usage immémorial aussi des sétons, des mèches, des canules, lui constitue autant d'origines qu'on ne peut méconnaître, elle ne s'était point encore élevée aux proportions d'un système chirurgical.

Le fait capital, essentiel et propre de cette méthode c'est celui-ci : traverser et maintenir traversées des épaisseurs plus ou moins considérables du corps de Vhomme par des tûtes qui ne produisent et n entretiennent aucune inflammation.

Pour réaliser cette combinaison, il fallait donc trouver le moyen d'établir dans l'économie des canaux artificiels, souples et inoffensifspour les tissus vivants, canaux faisant fonctions d'éliminer d'une manière continue les produits morbides nuisibles à l'organisation.

Art» S* — - Ce ««'Il y a de novvcav dan« le dralnaipe.

Depuis que] je fais du drainage une application si générale et, je puis le dire, si fructueuse, j'ai entendu plus d'une fois demander : Mais qu'y a-t-il de nouveau dans le drainage ?

N'est-ce donc pas quelque chose de nouveau que d'avoir substitué partout, à l'usage du bistouri ou de la lancette pour ouvrir les abcès, l'emploi constant du trocart, qui écarte les fibres de nos tissus et ne les sectionne pas?

N'est-ce donc rien de nouveau que de traiter toute collection purulente par le procédé de la double transfixion, suivie de la mise à demeure -d'un tube élastique, en forme d'anse fenétrée sur toute sa longueur?

N'est-ce donc pas quelque chose de nouveau que d'avoir établi que, sans aucun danger de rétention purulente et d'insuffisance d'émission du pus, on pouvait se contenter, pour les plus vastes abcès, de quatre i six

piqûres tout au plus, ne laissant pas plus de traces, que dis-jc ? laissant moins de traces qu'un nombre égal de piqûres de sangsues ?

N'est-ce donc rien que d'avoir condamné à un irrévocable oubli ces sétons pleins ou mèches pleines, véritables obturateurs des orifices purulents, sétons et mèches qui, par le plus étrange contre-sens, font précisément le contraire de ce à quoi on les destine ?

Un court aperçu va être donné sur l'état du drainage, dans une des salles de ma division, en septembre iSoo.

Art. 4. — lléftitiiié de ««elqves faite de dralnaipe elilnir|flcml

DANS LA SALLE SAINT-LOUIS, A L*H0P1TAL LARIfiOISltRE, EN SEPTSMetE 186&.

Au numéro 3 de la salle Saint-Louis, est couché un homme atteint d*épididymite tuberculeuse avec trajet fistuleux donnant parfois issue & du pus caractéristique. Depuis son entrée k l'hôpital, ce malade a été atteint à Taine droite, côté correspondant au testicule malade, d'un abcès intéro-ganglionnaire renfermant de la matière tuberculeuse parfaitement caractérisée et reconnue à l'ouverture de l'abcès comme siégeant à l'intérieur de la coque du ganglion le plus interne de l'aine droite.

Ce môme malade portait depuis longtemps déjà, vers le milieu de la région dorsale de l'échiné, un abcès froid que nous avons reconnu provenir d'une carie de la tête des cinquième, sixième et septième côtes droites.

Sous l'influence du décubitus dorsal qu'ont nécessité les accidents génito-ioguinaux, ou bien par le fait du retentissement inflammatoire sympathique du foyer ganglionnaire inguinal qui s'est échauffé, il y a quelque temps, ou bien enfin par suite de l'évolution naturelle de la maladie, l'abcès dorso-costal s'échauffe k son tour, la peau rougit, des accidents fébriles surviennent, une imminence de large diffusion purulente apparaît à la région du dos. Le draî* nage est pratiqué au moyen d'un séton profondément dirigé dans le sens vertical depuis la partie la plus élevée de l'abcès jusqu'à son point le pJos déclive.

Dès le lendemain de cette ppération, tous les accidents cessent, et depuis lors tout se passe avec une étonnante bénignité. La suppuration est très-peu abondante. Le malade n'a pas même de pansement, et son linge est à peine sali. U a tout bonnement une anse de caoutchouc traversant une partie des enveloppes de la région dorsale dans une étendue de 4 à 5 travers de doigt.

Au numéro 5 de la salle Saint-Louis, se trouve un homme de 60 ans qui nous a été adressé par notre vénéré confrère, M. Hervez de Chégoin. Ce malade est atteint d'une nécrose de la portion droite de l'os maxillaire inférieur; toutes les dents implantées sur la portion d'os malade sont ébranlées et se détachent pour ainsi dire d'elles-mêmes sous la simple pression du doigt. On retire sans le secours d'aucun instrument toutes celles qui paraissent dans des conditions à ne pas permettre leur reconsolidation. L'ébranlement atteint jusqu'aux quatre incisives ; mais, dans l'espoir que leur chute pourra être évitée^ on les respecte soigneusement.

Tout le plancher de la bouche du côté droit, le canal de Warthon, etc., soDt

TITRE IX. — CANALISATION CHIRURGICALE OU DRAINAGE. ii9

envahis par le travail phlegmasiquesuppuratif; Fintérieur de la bouche exhale une odeur fétide insupportable. Le malade, profondément épuisé, la voix presque,, éteinte, parait arrivé k un terme avancé de cet état d'empoisonnement que nous avons désigné sous le nom de cachexie buccale purulente. La sonde fait reconnaître l'état nécrosique du bord alvéolaire de l'os maxillaire inférieur droit dans une étendue de plusieurs centimètres. Des phénomènes de dyspnée et d'altération de la voix font craindre que l'inflammation n'atteigne les replis aryténo-épiglottiques. A la région sous- maxillaire droite existe un foyer purulent dont la propagation descendante dans la partie latérale droite du col est sur le point de s'accompUr.

Le drainage est établi au moyen de trois sétons perforés placés en forme d'anses et conduits tous les trois de la cavité buccale dans la région sus-hyoïdienne. L'un d'eux passe à la face interne de Tos maxillaire, les deux autres À la face externe du même os.

A partir du moment où le drainage à trois sétons a été pratiqué, on a observé |« la cessation rapide des accidents graves que présentait le malade ; 2° une amélioration continue et progressive dans la marche de la maladie, et enfin une guérison complète.

Les quatre incisives de la mâchoire inférieure ont repris leur solidité.

Nous n'avons pas besoin de dire que le traitement ne s'est pas borné à remploi du drainage : plusieurs vomitifs à l'ipéca et au tartre stibié dans le début, pour arrêter les effets généraux de la cachexie buccale purulente ; douches buccales abondantes et lancées avec force; plus tard une médication tonique a été employée concurremment avec les moyens locaux.

Au numéro 4 de la salle Saint-Louis est couché un homme de 50 et quelques années, amené k l'hôpital pour un phlegmon diffus sous-aponévro^ique occupant toute la partie postérieure du crftne. La cause de cette suppuration diffuse parait être une solution de continuité anguleuse siégeant à la région occipitale du côté droit. L'emp&tement caractéristique existe sur tout l'hémisphère postérieur de la tête ; il commence à gagner les régions temporales et s'accompagne sur quelques points, notamment à la région occipitale du côté droit, de points fluctuants très-manifestes.

Le malade est atteint de subdelirium pendant la nuit, et présente, quand on l'interroge, quelque incohérence dans les idées.

liO drainage est établi au moyen de quatre sétons perforés disposés de manière à atteindre sur tous les points les limites du décollement. Un vomitif est prescrit.

A partir de ce moment, la marche de l'infiltration purulente est subitement arrêtée ; les accidents cérébraux cessent complètement, l'état du malade offre une amélioration marquée. 11 n'y a du reste aucun phénomène érysipélateux.

L'excessive gravité de ces phlegmons sous-aponévrotiques du crâne est bien connue de tous les chirurgiens expérimentés, et l'amélioration subite due au drainage dans le cas que nous avons rapporté est un des arguments les plus puissants que Ton puisse invoquer en faveur de son efficacité contre les suppurations diffuses à l'état aigu.

Au numéro 0 de la salle Saint-Louis, se trouve un homme âgé de 48 ans,

atteint d*uDe tumeur blanche du genou gauche avec vaste suppuration articulaire, décorticatlon des surfaces cartilagineuses du tibia et du fémur et auquel, avant son entrée à l'hôpital, deux des chirurgiens les plus distingués, et j'ajoute les plus sages des hôpitaux de Paris, avaient conseillé d'une manière formelle l'amputation de la cuisse.

Au moyen du drainage établi k la partie interne du genou par des canules en Y, l'état de l'articulation s'est tellement amélioré que le malade peut être considéré comme guéri de sa tumenr blanche. Il lui reste à la vérité une ankylose du genou; mais la disparition complète des accidents inflammatoires et de la tuméfaction générale qui englobait toute la jointure, permet d'apprécier à quel degré de gravité a été poussée l'altération des os à la surface desquels on perçoit des inégalités caractéristiques indiquant à la fois et les ravages qu*ils ont subis et le travail réparateur qui s'y est accompli.

Cet homme conservera son membre. Nous devons dire que, coîncidemmeot au drainage, on a recours à l'emploi des injections iodées, aux bains sulfureux, aux ferrugineux, au quinquina, à l'huile de foie de morue, etc., à des lavages fréquemment répétés à l'intérieur de l'articulation.

Du reste, le traitement général de ce malade, qui est resté plus de quinie mois à l'hôpital, a été dirigé d'après les principes que nous avons cherché i faire prévaloir dans un travail publié dans la Revue médico-chiruipcale (numéro d'avril 1854) sous le titre de : Thérapeutique de la tumeur blanche.

Au numéro 33 de la salle Saint-Louis se trouve un homme de 25 ans environ entré à l'hôpital pour se faire soigner d'une tumeur fluctuante siégeant à la région trochanlérienne.

Les caractères extérieurs de raflfection me permettent de diagnostiquer un épanchement liquide purulent ou séreux dans la bourse trochantérienne placée au-dessous de l'aponévrose du fascia lata. Je reconnais le siège de la collection aux caractères que j'ai indiqués dans un travail intitulé : Recherchet cliniques sur les hygromas pelviens et trochantériens {Afch. de méd,, avril et juillet 1853).

Le malade étant d'une constitution très-faible, presque cachectique, on ne sait pas au juste s'il s'agit d'un kyste ou si l'on a affaire à un abcès froid avec altération osseuse. Une ponction explorative est pratiquée; elle donne issue à un liquide transparent. Injection iodée.

Au bout de quelques jours la collection s'échauffe ; on y reconnaît la présence d'un pus phlegmoneux. Comme des signes de diffusion purulente dans les interstices musculaires de la cuisse commencent à se manifester, on pratique deux ouvertures, l'une à la partie la plus élevée, l'autre à la partie la plus déclive de la région trochantérienne, et l'on établit le drainage au mom d'un grand séton perforé passant à travers les deux ouvertures qui ont été pratiquées.

Malgré les mauvaises conditions de l'état général chez ce malade, le large système de canalisation établi à la partie externe du membre a prévenu d'une manière non douteuse la diffusion purulente intermusculaire.

Ce malade est presque complètement guéri.