DRAINAGE PAR ADOSSEMENT

J'ai donné le nom de drainage par adossement k un mode particulier d'installation des anses élastiques. Voici en quoi il consiste :

Le trocart destiné à préparer la Toie dans laquelle sera engagé le tube élastique est conduit jusqu'au contact d'un point osseux malade ; puis, à partir de ce point, il décrit une seconde portion de trajet pour sortir aune distance plus ou moins grande. Il résulte de là que la canule de l'instrument joue le rôle d'une tangente à la surface osseuse altérée. Elle s'y adosse. De là le nom de drainage par adossement.

Le tube élastique substitué à la canule du trocart fonctionne à la manière d'une voie d'écoulement continu, qui, dans un grand nombre de cas, débarrasse les tissus de la suppuration qui s'y accumulait et amène le dessèchement, puis la cicatrisation de la partie osseuse elle-même.

Dans les débuts du drainage par adossement, je croyais ne traiter que le simple fait de la stagnation du pus. Mais à mesure que l'expérience a marché, les exemples de guérison d'os malades, cariés ou nécrosés, traités par le seul secours du drainage, se sont tellement multipliés, qu'il ne saurait plus rester à det égard aucun doute et que nous pouvons formuler aujourd'hui d'une manière catégorique cette proposition qui nous eût naguère encore paru fort étrange, à savoir, que le drainage par adossement est une des plus certaines curaticns de la carie et de la nécrose,

ArU S. — Du nombre des tabea à dmtnmfe.

Une grande collection purulente étant donnée, j'ai l'habitude de la traverser par deux anses à drainage qui se croisent en X. Il est rare que pour les collections à foyer unique, quelque vaste qu'il soit, les quatre ouvertures constamment béantes ne soient pas suflBJsantes pour l'élimination du contenu de la poche.

Je n'ai recours à l'installation successive de nouveaux tubes que quand }e reconnais l'insuffisance de ceux qui avaient été placés d'abord.

in PART. I. — OPÉRATIONS COMMUNES A TOUTES LES PARTIES.

suffit à ce double but. Son emploi nous a permis, sauf erreur, de résoudie d'une manière définitive les questions relatives à la médication par les cataplasmes.

Tel est en effet le triste état et le vague de la pratique àcet égard, que sot les questions les plus simples relatives à cette médication si banale et pourtant si utile, il y a pour ainsi dire autant d'opinions que de pradcieos. Doit-on mettre la substance du cataplasme entre deux linges? Lésons disent oui, les autres disent non.

A qiïels intervalles doit-un renouveler le cataplasme? Depuis une beure d'application jusqu'à sept ou huit heures. II y a de quoi placer bien des intermédiaires, et personne ne donne a cet égard une décision catégorique et motivée.

£h bien ! quand on fait usage de la simple précaution du taffetas gonuné,

on a très-vite reconnu que ce qu'il y a de mieux à faire, c'est 1" de placer toujours la substance du cataplasme entre deux linges ; ^ de ne renouveler les applications que deux fois, trois fois au plus en vingt-quatre heures. Od a en effet par là réalisé tout ce qu'on peut attendre de l'action du cataplasme, c'est-à-dire, d'un bain local conservant d'une manière cùntinue b même température; on a, en un mot, complètement réalisé les conditions de souplesse, d'humidité et d'uniformité de chaleur qui sont les qualités Téritablement essentielles et utiles du cataplasme.

Art. lO. —Quelle doit être la durée du sUonr des tulbei

à dralnaire.

La réponse à cette question est subordonnée à diverses considérations relatives, les unes à la nature de l'abcès, les autres à son étendue.

Dans le cas d'abcès chroniques et surtout de ceux qui reconnaissent une origine ostéopathique, la durée de séjour du tube peut être prolongée pet)dant des mois entiers, et à cette occasion nous avons pu remarquer le peu d'altérabilité de ces tubes. Chez certains sujets nous les avons vus rester en place et se conserver en bon état pendant plus de six mois.

Dans le cas d'abcès mammaires, on les laisse plus longtemps que daosk cas d'abcès phlegmoneux simples. Mais dans ces derniers il suffit de k< laisser en place pendant une huitaine de jours.

Quand la collection est vaste, la durée du séjour doit être prolonge' mais en général le critérium de la durée du séjour se puise dans Texiguîtt^ de la suppuration. Quand on voit qu'il sort à peine chaque jour quelques gouttes de pus, il n'y a aucun inconvénient à supprimer les tubes.

Le critérium à trouver pour la détermination de l'époque à laquelle doit avoir lieu l'ablation des tubes à drainage ne peut point se formuler d'une manière générale. Certaines maladies exigent la permanence des tubes

pendant des mois entiers ; dans d'autres affections suppuratives il suffit de leur présence pendant quelques jours seulement.

Eu égard à certaines nécroses , non pas pour toutes, il est un indice qui m'a paru précieux : c'est Tabsence de tout sentiment de rugosité quand on imprime au tube un mouvement de va-et-vient un peu rapide. Tant que ce mouvement est accompagné d'un frottement rude, on peut tenir pour certain qu'il existe encore une partie nécrosée et que l'élimination définitive ne s'est pas encore accomplie.

Mais lorsque, conjointement avec l'absence de tout frottement rude dans les mouvements du tube, il y a absence ou quantité imperceptible de suppuration, de plus signe négatif de la présence d'un séquestre à l'exploration par le stilet, et enfin retrait et dépression des orifices à travers lesquels passe le tube, on peut regarder comme décisif ce critérium de la guérison de la nécrose. Il se résume donc ainsi : absence de frottement rude, absence de suppuration, absence de sensation nécrosique au stilet et enfin retrait des orifices.

Art. 11. — Manière de pratiquer les doacliee et injections après

le placement des tubes à dralnag^e*

L'un des points pratiques les plus importants du système auquel on a donné le nom de drainage chirurgical consiste dans le maintien du bon état (les tubes, de leur propreté et de la liberté de leur conduit, de plus dans l'usage combiné des douches abondantes dont nous faisons un si fréquent et, nous croyons pouvoir le dire, un si heureux emploi dans le traitement des maladies chirurgicales purulentes.

Dans le cas où l'ouverture cutanée des collections purulentes est assez large pour peimettre le glissement de la canule à injection entre le tube et le bord de l'orifice, il est inutile d'introduire cette canule dans le tube lui-même.

Dans le cas contraire, on choisit le trou du tube qui est le plus voisin de rorifice de l'abcès et on y fait pénétrer l'embout de la seringue. Pour rendre celui-ci aussi inoffensif et aussi plongeant que possible, on se trouve trèsbien de monter sur la canule ordinaire l'une de ces petites tiges creuses, fines et semblables à la sonde élastique d'Itard pour le cathétérisme de la trompe d'Ëustache.

Manière de faire le^ injections dans les cavités purulentes ou le drainage à anse est déjà établi. — Un moyen très-simple pour faire ces injections en toute liberté et sans être gêné par le tube consiste à dénouer les deux extrémités de l'anse, à attacher un fil à l'une de ces deux extrémités. On tire le tube par l'extrémité opposée jusqu'à ce que le fil soit amené dans le trajet précédemment occupé par le tube. Ce fil, étant loin de combler les orifices, permet l'introduction facile du siphon à injection. Puis, quand l'in-

130 PART. l. •- OPÉRATIONS COMMUNES A TOUTES LES PARTIES.

jection est tenninée, ce même fil sert à ramener le tube dans sa positioD première et à rétablir Tanse qui avait été momentanément déplacée.

Art. IS. — D« mode d'mettoB des tvbes à drmlnM»^*

Si le lecteur nous permettait un parallèle dont l'exactitude peut laissera désirer, nous comparerions ces tubes à de longues sangsues couT^les de porosités ou de suçoirs aspirant sur toute leur longueur, soit le pus, soit le sang, soit la sérosité; De là résulte un eflfet antiphlogÎBtiqfue remarquable.

Parmi les expériences inoffensives qui peuvent être faites dans le but de constater l'effet des tubes à drainage sur nos tissus, il en est une que chacun est à même de répéter et qui nous paraît assez concluante.

Supposons que Ton veuille avoir, par comparaison, la mesure du faible degré d'irritation que produisent les tubes de caoutchouc comparés aux diverses substances dont on compose habituellement les sétons, il suffira de placer dans le trajet du séton ordinaire quelques-uns de ces tubes dont nous faisons usage pour drainer les tissus. On sera surpris de la diminution ou de l'absence presque complète de suppuration qui sera la conséquence de cette substitution ; puis on pourra, pour comprendre le degré d'efficacité des perforations latérales ou de la fénestration des tubes, panser alternativement la plaie des sétons, tantôt avec un tube simple, tantôt avec un tube élastique fenêtre.

L'un des effets les plus remarquables du drainage des trajets fistuleux dans les suppurations chroniques, c'est le raccourcissement et la rectification de ces trajets.

Le raccourcissement se reconnaît à la dépression en cul de poule de l'orifice externe des trajets. Cette dépression témoigne de l'existence d'une modification physiologico-pathologique importante survenue dans la con* stitution de ces trajets fistuleux. Comme ce point a été traité avec dévelop* pement dans plusieurs parties de mon Traité de la suppuration, nous nous bornerons à indiquer le fait en lui-même, renvoyant pour les conséquences à ce qui en a été dit. (Voyez p. 86, Traité de la suppuration).

Le drainage prévient ces larges déperditions de peau, si fréquentes à la suite des abcès du col chez les scrofuleux ; il prévient par là des cicatrices hideuses, et il constitue le plus sûr moyen de les éviter.

Quand on veut comparer les effets du drainage à ceux de l'incision^ ce n'est pas dans les cas d'abcès simples sous-cutanés et de peu d'étendue qu'il faut chercher les éléments de la comparaison. En de pareilles conditions toutes les méthodes ont une valeur sensiblement égale, parce qu'il n'y a guère possibilité de complications et que la maladie a toujours une issue nécessairement heureuse. Il faut rechercher la valeur comparative des deux méthodes dans le cas d'abcès vastes et profonds susceptibles

d'offrir des complications, d'exiger des contre-ouvertures et un alitement prolongé; par exemple, des cas d'abcès profonds de la fesse, du périnée, de l'aisselle, du col. On voit alors quelle est Textréme bénignité du traitement par le drainage, combien il évite au malade de douleurs et d* accidents inflammatoires, avec quelle promptitude il lui rend la possibilité de la déambulation et des mouvements.

Qdel est l'état actuel de la pratique générale sur ce point? Vous allez le savoir, si, posant la question à l'égard de trois ou quatre régions importantes, telles que la paume de la main, la plante du pied, la région périnéale, le creux poplité et la profondeur de la fesse, vous vous demandez ce que va faire uu chirurgien attentif et énergique.

U fera de larges incisions; mais, tout en s'aidant des connaissances anatomiques les plus précises, il sentira qu'il marche sur un terrain semé d'écueils. Cette œuvre difficile et pleine de dangers lui sera épargnée, à lui et au malade, par un bon drainage qui lui donne sécurité dans l'exécution, en permettant d'éviter les conséquences d'un traumatisme étendu.

J'ai dû au drainage de pouvoir traiter une fouie d'abcès, sans être obligé de prescrire le séjour au lit. Dans les abcès de l'aine, du testicule, des parois de l'abdomen, l'usage des tubes m'a permis de laisser aux malades la liberté de se lever et de se traiter à l'extérieur de l'hôpital, en se bornant a revenir à la consultation et en se livrant à une partie de leurs occupations habituelles.

Quelques personnes, plus familiarisées avec les discussions théoriques que vereées dans la pratique de la chirurgie, ont exprimé la crainte que les tubes à drainage, en introduisant l'air extérieur dans les tissus par les trous latéraux et la cavité centrale du tube, ne déterminassent l'infection purulente. Rien n'est plus mal fondé que cette opinion. Le drainage n'amène pas d'infection purulente, et, dans certains cas exceptionnels où il nous a été donné d'observer ce genre d'accident chez les sujets qui, à une époque ou à une autre de leur traitement, avaient porté des tubes, nous avons fait remarquer qu'indépendamment du drainage, il y avait toujours eu soit quelque autre intervention chirurgicale (grandes incisions, débridements), soit quelque phénomène accidentel (gangrène, érysipèle grave, affection intercurrente}. Le nombre prodigieux de faits où le drainage réduit à lui seul a été employé d'une manière parfaitement inoffensive établit surabondamment rinnocuité de ce moyen et les inmiunités qui lui sont propres.

Art. la. — De l'Inavflsanee An drainage.

Si nombreux et si importants que soient les avantages du drainage, on ne saurait se dissimuler qu'il est insuffisant dans quelques cas à produire une évacuation complète de l'abcès.

L'insuffisance du drainage peut provenir de deux conditions bien dif-

férentes : i° d'un défaut de proportion entre l'étendue de la coIlecUon po* rulente et le nombre des tubes destinés à l'évacuer ; ^ de la nature des matières renfermées dans la collection.

Paemiee cas. — Le nombre des tubes est insuffisant, — D m'est arriv<^ maintes fois de rencontrer soit à la cuisse, soit à la région fessière, d^ vastes collections dont l'évacuation eût été impossible par le placement d'une seule anse élastique. — J'ai dû, dans des cas semblables, traverser le foyer par trois ou quatre tubes à drainage.

Les abcès hygromateux du genou, pour être drainés d'une manière sb& lisante, doivent' être traversés, non-seulement par un tube placé dans le sens longitudinal, mais encore par un autre tube qui croise ce dernier à angle aigu, de manière à former ce que j'appelle le drainage en X.— Lorsque, dans les hygromas suppures, on n'a pas recours à cette forme de drainage dont nous avons été plus d'une fois à même d'apprécier les boD« effets, on s'expose à voir survenir des accidents de diffusion purulente de la nature la plus redoutable. — Dans la partie de mon Traité du drainage qui traite des suppurations des bourses de glissement, on trouvera exposées les raisons anatomiquos qui doivent nous faire redouter cette complicatioQ. -» Les bourses de glissement sont en effet des séreuses imparfaites ou mal constituées qui laissent échapper avec une assez grande facilité dans le tissu cellulaire voisin le pus qu'elles renferment, pour peu que raccumtila* tion de nouvelles quantités do liquide ne soit pas neutralisée par un boD système de canalisation.

Deuxième cas. — La nature des matières sécrétées s'oppose à ^évacuation de ta poche. — L'insuffisance du drainage dépend, dans certains cas, des qualités de la matière purulente. — Gela s'observe dans le cas où le pus est mélangé de produits de sécrétion qui, par leur nature concrète, obstruent la lumière des tubes ou ferment les ouvertures par lesquelles ceuxK^i sont en communication avec la poche purulente.

Ainsi, dans certains abcès hygromatiques séreux sous-trochantériens, il se forme des bourbillons ou des productions pseudo-membraneuses, qui enveloppent les tubes et ferment si bien leurs ouvertures que l'évacuation du pus n'a plus lieu ou n'a lieu que d'une manière incomplète. — Le drai* nage doit être alors complété par une incision d'une médiocre étendue, incision qui prévient les effets de la rétention purulente. — Même, dansées cas d'insuffisance, le drainage a été avantageux en ce sens qu'il a donné issue à une partie du liquide purulent et qu'il a affranchi le malade iie^ accidents auxquels l'eussent exposé l'évacuation par incision d'un vaste abcès et le contact de lair avec celte cavité.