CHAPITRE 111. — AFFECTIONS DE L'APPAREIL CRISTALL1MEN

mètres de son centre, puis la pointe de l'instrument est dirigée vers la capsule, que Ton déchire par une incision cruciale, et, après avoir pénétré dans la substance cristalline, on la réduit en un grand nombre de fragments à l'aide de mouvements horizontaux et verticaux.

C'est surtout dans les cas de cataractes adhérentes à l'iris, alors qu'il s'agit de broyer la partie centrale du cristallin, que le broiement par kératonyxis peut être employé avec avantage.

L\dicatio>s et contre-indications du BROIEMENT. — Le broiement est indiqué quand la cataracte est molle. Il est contre-indiqué quand le cristallin est dur ou quand la capsule est très-épaisse ou très-résistante, les cataractes dures se divisant difficilement et ne se résorbant pas.

Le broiement convient chez les sujets nerveux et irritables, et qui ne supporteraient que d'une manière désavantageuse, soit l'abaissement, soit l'extraction.

Le broiement est une méthode excellente pour celles des variétés de cataracte qui se dissolvent facilement.

Quant à la valeur comparative du broiement, par kératonyxis ou par scléroticonyxis, nous noterons :

i° A l'avantage du broiement par kératonyxis, des chances beaucoup moindres de léser les procès ciliaires et la rétine, la certitude de diviser plus ou moins complètement le segment antérieur de la capsule, l'intégrité de la membrane hyaloïde et la conservation de la sensibilité de la rétine ;

2° A l'avantage du broiement par scléroticonyxis le danger peu pro- Jbable de la kératite et de l'iritis.

Le broiement est contre-indiqué dans le cas de cataracte dure, attendu que le malade devrait subir des opérations répétées qui prolongeraient beaucoup la durée du traitement, et qu'on s'exposerait à faire passer le cristallin dans la chambre antérieure.

Le broiement est applicable aux cas où (a capsule cristalline adhère à toute la circonférence de la pupille.

Imperfections du broiement. — L'aiguille, au lieu de pénétrer dahs la chambre postérieure, glisse quelquefois entre le cristallin et sa capsule.

Par un mouvement mal combiné de l'aiguille, on peut chasser le cristallin hors de sa capsule dans la chambre antérieure.

Dans le broiement par kératonyxis, la pupille dilatée peut se contracter brusquement et mettre obstacle à l'achèvement de l'opération.

Dans le broiement par kératonyxis, si l'œil est trop pressé par les doigts •de l'aide, ou si l'aiguille ne remplit pas complètement la plaie de la cornée, l'humeur aqueuse peut s'échapper, l'iris se porter en avant et se plisser autour de l'aiguille, de manière à empêcher l'achèvement de Topération.

Accipe>ts du broiement. — L'iritis estune suite fréquente du broiement.

Le broiement peut, en lésant les vaisseaux qui nourrissent les parties

internes de l'œil, provoquer la dissolution de la membrane hyaloïde, et les effets de ce travail, se propageant jusqu'à la rétine, peuvent amener

l'amaurose.

Même chez les sujets jeunes, le broiement est quelquefois suivi d'un état atrophique de l'œil qui s'observe très-rarement après l'extraction et qui semble caractérisé par l'affaissement de l'humeur vitrée , le tremblotement de l'iris, le resserrement de la pupille, sans qu'il y ait adhérence, et la perte de la sensibilité de la rétine.

Le broiement par kératonyxis est souvent suivi d'une kératite qui s'accompagne de l'inflammation de l'iris.

3<> Extraction.

La méthode de l'extraction peut se pratiquer, soit par la cornée (kératotomie), soit par la sclérotique ; mais cette dernière méthode est généralement abandonnée.

Le couteau dont je fais usage pour la kératotomie est semblable pour la lame au couteau de Richter; mais ce qu'il a de particulier, c'est que le manche, étant métallique et se continuant sans interruption avec la lame de l'instrument, ne présente à l'union de la lame avec le manche aucun épaulement, de telle sorte que, quand on presse avec le doigt indicateur sur le talon de l'instrument, on le fait glisser sans aucun obstacle entre le pouce, le médius et l'annulaire par un mouvement semblable à celui par lequel on fait pénétrer une épingle. — Ce modus faciendi a pour objet d'éviter le mouvement de totalité du poignet, mouvement par suite duquel, dans la méthode ordinaire, on fait marcher l'instrument pour compléter la section du lambeau. — Nous avons cru trouver dans le mode opératoire qui nous est habituel, et qui consiste à pousser l'instrument du talon i la pointe, un avantage réel sur le mécanisme ordinaire de la section cornéale.

Il ne suffit pas, pour le chirurgien, d'avoir un couteau quelconque ayant la forme de celui de Richter. Il faut que le degré d'ouverture de l'angle soit rigoureusement déterminé. Autrement, on est exposé à faire usage d'un couteau trop étroit, ce qui fait perdre de prime abord le principal avantage du couteau de Richter. Le degré d'ouverture qui m'a paru répondre aux exigences chirurgicales est celui qui est compris dans un angle de 60 degrés. C'est le moyen d'éviter les couteaux à lames trop longues qui exposent à blesser la partie latérale du nez au moment où on termine la section du lambeau cornéal.

Pour compléter l'appareil instrumental, on se munira d'un kvstitomeet de la curette de Daviel. En vue de certaines complications, on se munira de ciseaux courbes, de pinces et d'un crochet.

La pupille a été préalablement dilatée (comme pQur l'abaissement) par une solution de sulfate neutre d'atropine (20 centigrammes pour 30 grammes d'eau d'ibtillée). Je fais toujours usage du dilatateur de Snowden : j'ai