CHAPITRE III. — AFFECTIONS DE L'APPAREIL CRISTALLIN I EN. 4Î

reconnu non-seulement son innocuité, mais sa haute utilité, même dans l'extraction !

La kératotomie comporte trois procédés opératoires: savoir : la kératotomie inférieure, la kératotomie supérieure et la kératotomie oblique.

À'ëratototnie inférieure, — Premier temps. — Le malade ayant été conduit à laide du chloroforme jusqu'à la période de tolérance, et étant couché sur une table la tête maintenue par un aide, le chirurgien saisit le couteau à cataracte entre le pouce, le médius et l'annulaire, tandis que la pulpe du doigt indicateur est appliquée sur le talon de l'instrument. Prenant alors avec le petit doigt un point d'appui sur la région malaire, il présente la pointe du couteau presque perpendiculairement à la cornée, dans le point qui correspond à son diamètre transversal et à 1 millimètre environ de la sclérotique. Par' une pression mesurée de l'indicateur sur le talon du couteau, celui-ci glisse entre le pouce, le médius et l'annulaire, grâce au poli de la surface du manche, en même temps que la pointe de l'instrument pénètre dans la chambre antérieure, suivant une direction légèrement oblique en dedans.

Lorsque la cornée est traversée, l'opérateur incline aussitôt le manche de l'instrument en arrière, de manière à ramener sa pointe en avant. La lame de l'instrument, devenant ainsi parallèle au plan de l'iris, est poussée par un mouvement rapide, de telle sorte que sa pointe traverse la cornée dans un point diamétralement opposé à celui par lequel elle est entrée. Toute hésitation serait fâcheuse; car il suffit de retirer le couteau d'un demi-millimètre seulemejit pour que l'humeur aqueuse s'écoule et pour que la cornée s'affaisse.

La lame de l'instrument, ayant une forme triangulaire et étant mousse à son bord supérieur, sectionne la cornée en donnant lieu à un lambeau demi-circulaire dont le bord est concentrique à la circonférence de la cornée et distant de celle-ci de 1 millimètre environ.

Au moment de terminer la section de la cornée, l'opérateur ralentit le mouvement de manière à achever sans secousse la formation du lambeau cornéal .

Quelques chirurgiens se servent d'un ophthalmostat pour empêcher l'œil de se porter en dedans. Je fais usage d'une pince à griffes munie d'un fermoir, pince que je place à la partie interne et supérieure du globe oculaire et que je tiens moi-même.

Deuxième temps. — L'operateur remplace le couteau à cataracte par lekystitome, qu'il tient comme une plume à écrire. La tige de l'instrument, tenue horizontalement, est glissée au dessous du lambeau cornéal par un mouvement de bas en haut ; le manche est attiré en dehors jusqu'à ce que la lame soit arrivée en regard de la pupille, puis ramené en avant, de telle sorte que la pointe, se portant en arrière, atteigne la capsule que Ton divise à l'aide de plusieurs mouvements verticaux et horizontaux. Pour retirer le

kystitome, on le fait tourner sur son axe de manière à diriger la convexité de la lame vers la «ornée, puis en bas, et on le fait sortir en longeant la face postérieure du lambeau cornéal.

Wenzel pratiquait l'incision de la capsule avec la pointe du kératotome, qu'il dirigeait en arrière quand l'instrument était arrivé au devant de la pupille. Il réunissait ainsi les deux premiers temps en un seul.

Troisième temps. — Il consiste dans l'expulsion du cristallin à travers la cornée. Il s'accomplit quelquefois spontanément quand la capsule a été bien incisée et quand l'ouverture cornéale est suffisante. Mais le plus habituellement le chirurgien est obligé d'intervenir, et, pour cela, tandis qu'il abaisse la paupière inférieure avec le doigt indicateur de l'une des mains, il presse avec la curette de Daviel sur la paupière supérieure, à 5 ou 6 millimètres de son bord libre. Cette pression, qui doit être très-légère, se transmet au globe de l'œil en général et au cristallin en particulier. La lentille exécute alors un mouvement de bascule tel que son bord inférieur s'engage d'abord dans l'ouverture pupillaire, qu'elle ne tarde pas à franchir, puis entre les lèvres de la plaie cornéale pour venir tomber sur la joue de l'opéré.

Lorsque le cristallin reste dans l'œil, on peut obtenir sa sortie en faisant exécuter quelques mouvements au globe oculaire ou en pressant doucement sur la paupière inférieure. S'il est retenu dans la plaie de la cornée, on le dégage avec la curette. On peut aussi, avec ce dernier instrument, débarrasser la pupille et les chambres de l'œil des débris de la cataracte.

Kératotomie supérieure. — La kératotomie supérieure ne diffère de la précédente que par la section du lambeau qui intéresse la demi-circonférence supérieure de la cornée. Dans ce dernier cas, c'est sur la paupière inférieure qu'il faut presser pour faire sortir le cristallin. Celui-ci s'engage par son bord supérieur dans l'ouverture pupillaire, puis dans la plaie cornéale.

Kératotomie oblique. — Dans ce procédé, le couteau est dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, de manière à tailler un lambeau oblique sur la circonférence externe de la cornée. C'est le procédé que je préfère toujours aux deux autres.

fiteléroticotomle.

Cette opération, proposée par Bell en \ 783, consiste à inciser les tuniques de l'œil à 4 ou 5 millimètres de la cornée, du côté de l'angle externe ; puis, par cette ouverture, qui est parallèle à la circonférence de la cornée et n'a pas moins de 8 à 9 millimètres, à introduire des pinces qui vont saisir et entraîner au dehors le cristallin et sa capsule.

La scléroticotoraie est aujourd'hui complètement abandonnée, en raison des accidents graves auxquels elle fex|>ose, et particulièrement de l'issue facile de l'humeur vitrée.