OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L'APPAREIL BUCCO

PHARYNG1EN.

TITRE PREMIER

AUTOPLASTIE LABIALE.

Le procédé opératoire dont il va être question, n'est pas nouveau, ou do moins l'idée qui lui sert de principe n'est pas nouvelle.

Deux modes opératoires ont été appliqués, à l'ablation des boutons cancéreux ou cancroïdes, que l'on rencontre si fréquemment à la lèvre inférieure. L'un de ces modes consiste à enlever le bouton cancéreux par une double incision en Y ; l'autre consiste à l'emporter au moyen d'une incision semi-lunaire. Ce procédé a subi de la part de M. -Serre, de Montpellier, un perfectionnement désigné sous le nom d'ourlet, et par lequel on réunit immédiatement le bord muqueux de la plaie avec le bord cutané de cette dernière, au moyen de la suture simple ou de la suture à surjet

M. Velpeau a ajouté quelque chose à ce premier perfectionnement, en rabattant en forme de bordure la muqueuse au dehors.

Le procédé que j'appelle procédé du tablier, n'est qu'un simple développement du procédé de M. Velpeau. Je l'exécute d'une manière qui m'a pan assez nette et rapide, en agissant comme suit : La lèvre étant fortement renversée en dehors, je présente le bistouri aplat et à une distance du bon) libre qui est proportionnelle à l'épaisseur de la lèvre. Je dois faire remarquer à cet égard que ce qu'on obtient d'extensibilité est d'autant plus marqué qu'on s'éloigne davantage du bord libre de la lèvre, en sorte que si auprès de ce bord la lèvre prête comme 1 , auprès du bord opposé, la muqueuse décollée prête comme 4.

Il résulte de là que, quelle que soit l'épaisseur de la lèvre, quelle qne soit l'étendue de surface traumatique à envelopper, on peut toujours ramener, sans aucun tiraillement, la muqueuse de manière à recouvrir toute la coupe de l'ablation et à venir affronter la section du bord muqueux avec la section du bord cutané.

TITRE I. — AUTOPLASTIE LABIALE. 473

Le peu de facilité pour le glissement que présente la peau près du bord libre des lèvres, ne lui permet pas de concourir à beaucoup près, comme le fait la muqueuse, à recouvrir la solution de continuité.

lue fois que le lambeau muqueux a été taillé par transfixion, je le rejette en arrière. Je procède alors à l'ébarbement proprement dit, soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux. Les ligatures d'artères sont alors appliquées, après quoi je rabats le lambeau muqueux en avant, et je viens l'affronter à la peau par quatre, cinq et même sept points de suture. C'est à la suture à points séparés que j'ai recours ; c'est elle qui s'approprie le plus facilement à l'habitude où je suis d'enlever les points de suture au bout de vingt-quatre heures et d'appliquer, comme enveloppe protectrice, des bandelettes de sparadrap ou de diachylon.

Ce procédé d'ablation des boutons cancéreux de la lèvre est préférable au procédé angulaire ou en V, en ce qu'il permet de n'enlever absolument que les tissus malades, sans la moindre déperdition inutile de tissus sains, et quant au résultat final, comme aspect, chose qui peut à peine porter ici le nom de coquetterie, il est très-beau, si on le compare à celui du procédé angulaire ou à celui de l'ébarbement simple et sans autoplastie.

Je dois prémunir contre une méprise que commettra facilement celui qui fait cette opération pour la première fois. Voici de qu oi il s'agit. Dansles premiers septénaires après la cicatrisation, on voit les deux extrémités de la courbe décrite par l'opération prendre une élévation et une dureté qui donne pendant quelque temps la crainte d'une récidive. J'ai observé cette particularité chez les trois malades dont j'ai donné l'histoire, et chez tous les trois, cette induration s'est dissipée spontanément ; jusqu'à présent la maladie ne s'est pas reproduite. On voit donc qu'il faudrait attendre un certain laps de temps avant de se prononcer sur l'existence d'une récidive, in situ.

i° JÀvre supérieure. — L'opération du bec-de-lièvre qui sera décrite plus loin offre des exemples de restauration autoplastique de la lèvre supérieure; nous n'y insisterons pas davantage en ce moment.

£• Lèvre inférieure. — Tous les procédés par lesquels on ramène la peau de la région sous-maxillaire par traction de bas en haut pour réparer une brèche plus ou moins considérable de la lèvre inférieure sont séduisants dans leur exécution sur le cadavre, mais cliniquement ils ne donnent pas de bons résultats. D'abord il faut noter que la peau de la région sousmaxillaire est souvent très-mince, qu'elle se déplace très-facilement dans le sens transversal, mais qu'elle se tiraille avec plus de difficulté, quand on l'attire dans le sens vertical. Ensuite il est à noter que les moyens par lesquels on la forcerait à remonter sont très-insuffisants s'ils ne sont pas nuls. Ce n'est qu'au moyen d'une attitude extrêmement pénible, la flexion exagérée de la tête sur le col, qu'on maintient le tégument sous-maxillaire au degré d'élévation nécessaire.

474 SECT. V. — OPÉR. SUR L'APPAREIL BUCCO-PHARYNGIEN .

C'est à ce point de vue que je préfère de beaucoup aux procédés de glissement de bas en haut, un procédé d'autoplastie par demi-conversion qui a été attribué à M. Syme.

Incision en y dont les deux branches partant des commissures de la bouche viennent se réunir au-dessus du sillon mento-labial. Les parties à enlever se trouvent circonscrites dans la base de ce premier Y. On en fait alors un second dont le sommet se trouve confondu avec celui du premier.

On peut encore mieux faire comprendre cette partie de l'opération en disant qu'on pratique sur toute la hauteur de la lèvre inférieure et du menton une X majuscule dont l'embranchement ou angle supérieur circonscrit la partie malade.

A l'extrémité inférieure de chacune des branches de l'X on fait une incision transversale de telle sorte que l'ensemble des incisions représente deux L majuscules croisées en X par leur partie supérieure.

Gela fait, on dissèque les lambeaux, puis on leur fait éprouver un mouvement de demi -conversion par lequel on ramène sur la ligne médiane les deux portions de la branche verticale de l'L. La suture entortillée maintient l'union des deux lambeaux.

Il résulte de cette opération deux espaces triangulaires latéraux siégeant à la région sous-maxillaire et dépourvus de tégument, une cicatrice doit s'y former de toutes pièces, on fait le pansement avec la cuirasse de sparadrap.

Après avoir longtemps considéré les procédés autoplastiques comme étant le dernier mot de la perfection chirurgicale en matière d'ablation des tumeurs des lèvres, j'ai été conduit à leur préférer, toutes les fois que la perte de substance à produire n'est pas trop considérable, la méthode de

l'écrasement linéaire.

Un grand nombre de fois pour des cancroïdes, pour des tumeurs éreotiles, pour des hypertrophies partielles, pour des kystes, j'ai eu recours avec un plein succès au procédé suivant :

La tumeur étant saisie entre le pouce et les doigts de la main gauche, et la limite exacte de l'altération ou du moins de la partie qu'on veut enlever étant bien déterminée, je fais pénétrer deux, trois aiguilles à travers l'épaisseur de la lèvre. Au-dessous de ces aiguilles je place une ligature de pédiculiBation et je fais agir l'écraseur sur ce pédicule.

Si la partie altérée avait trop d'étendue pour qu'il fût possible de la saisir tout entière en une seule fois, voici le procédé auquel j'ai recours.

Au moyen d'un trocart je perfore la lèvre dans les parties saines sur le point qui correspond à peu près à la moitié de la longueur des parties altérées.

Une chaîne introduite par la canule me sert à diviser toute la hauteur de la lèvre. Je n'ai plus alors qu'à faire pour chacune des moitiés de la tumeur ce que je fais d'habitude pour une tumeur unique et médiocrement volumineuse.