TITRE IX. — FISTULES OSTEOPATHIQUES DE LÀ JOUE

certains cas, cela est facile, quand, par exemple, il suffit de l'extraction d'une racine resiée dans l'alvéole, il en est d'autres où la lésion osseuse qui entretient la fistule est difficile à déterminer dans son siège précis et dans sa nature. Ce ne serait donc que par des tâtonnements répétés et par des opérations plus ou moins graves sur le tissu osseux lui-même, que Ton pourrait arriver à la guérison radicale et complète de la fistule.

J'ai institué pour les cas de ce genre une opération qui jusqu'à ce moment m'a donné les plus beaux résultats. J'oblige par une sorte de transposition, la fistule à s'ouvrir dans la bouche, tandis qu'elle s'ouvrait à l'extérieur de la joue.

Voici le sommaire d'une observation qui est rapportée tu extenso dans mon Traité de la suppuration (art. Fist. ostéopathe t. II, p. J86) et dans laquelle est exposé le mode opératoire que j'ai imaginé.

Obs. — Fistule de la joue droite, produite par la carie d'une grosse molaire. Opération : section d'une bride volumineuse géno-maxillaire; introduction, à travers le tronçon génal de la bride, d'un stylet qui sert à conduire un fil à l'extrémité buccale duquel est attaché un bourdonnet de charpie. Ce bourdonnet est porté sur l'orifice interne de la portion du trajet iistuleux contenu dans l'épaisseur de la joue et maintenu dans cette position par un rouleau de sparadrap attaché en manière de cheville sur la partie externe de la joue. Oblitération complète du tronçon fistuleux génal au bout de quinze jours. Le tampon buccal n'est maintenu en place que pendant deux ou irois jours. Le malade acte présenté guéri à la Société de chirurgie.

Même opération a été pratiquée sur un autre malade de l'hôpital Saint- Antoine, atteint de fistule de la joue gauche par carie de l'os maxillaire supérieur. La guérison eut lieu au bout de quelques jours. (Voir pour les détails de l'observation l'art. Fist. ostéopath. du Traité de la suppuration, t. II, p. 187.)

Ce mode de traitement par transposition intéro-buccale de l'orifice fistuleux donne de bons résultats pour les fistules dont le point originel siège au maxillaire supérieur, mais ne saurait être appliqué à celles qui ont leur point de départ à l'os maxillaire inférieur. Du moins je n'ai jamais essayé de l'appliquer dans les cas de ce genre, et le raisonnement fait prévoir qu'il n'aurait ici que bien peu de chance de succès, si môme il n'avait de graves inconvénients. En effet, quand on décolle la joue d'avec l'os maxillaire supérieur, la suppuration que produit ce décollement, ayant sa tendance naturelle vers la partie inférieure et largement ouverte de la plaie, tombe dans la cavité buccale, d'où elle est expulsée au dehors par l'exspuition. Dans le décollement qui serait produit sur l'os maxillaire inférieur, c'est précisément le contraire qui aurait lieu. La partie déclive de la plaie est un cul-de-sac; le pus tend à s'y accumuler; il ne revient vers la cavité buccale que contre son propre poids ; et dès lors le décollement produit par le bistouri peut être étendu bien au delà de ses premières limites par

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l'infiltration du pus vers la région sous-maxillaire. Aussi dans les fistules entretenues par altération de l'os maxillaire inférieur, je procède tout différemment, et c'est au point de départ de la fistule que je m'attaque directement. C'est ce que j'ai fait dans un cas où j'ai guéri une fistule qui dépendait d'une altération de l'os maxillaire inférieur entretenue par la présence d'une racine laissée dans l'alvéole, après fracture d'une dent molaire. (Voir pour les détails de l'observation, Traité de la suppuration, loc.cit.) p. 489.)

On trouvera également dans mon ouvrage sur la Suppuration le récit détaillé d'un de ces cas dans lesquels le drainage fait éviter des incisions étendues et des mutilations chirurgicales quelquefois considérables.

Chez le sujet de cette observation, la nécrose de l'os maxillaire sapérieur consécutive à une violence directe, accompagnée peut-être de fracture, avait amené une suppuration abondante et de graves désordres dans la moitié droite de la face. L'état général de la constitution était gravement compromis, et tout semblait annoncer une terminaison fâcheuse. La position du foyer purulent au contact de l'os malade, entretenait les accidents et leur donnait un caractère de gravité de plus en plus marqué.

La configuration de la cavité purulente qui, ouverte à la partie supérieure près du grand angle de l'œil, formait un cul-de-sac profond vers la partie déclive et à la face interne de la joue, entretenait les conditions défavorables dans lesquelles se trouvait le malade. Une anse à drainage, qui traversait les parties en suppuration depuis le point le plus élevé jusqu'au point le plus déclive et venait perforer la muqueuse pour sortir ensuite de la cavité buccale et se renouer à l'extrémité du tube qui sortait par l'orifice supérieur, nous a mis à même d'épargner à ce malade des incisions multiples et une série d'opérations plus ou moins graves, ainsi que des cicatrices étendues et difformes.

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GÊNOPLASTÎE.

La restauration des pertes de substance à la joue ne peut être l'objet d'une description générale. Les circonstances qui nécessitent ce genre d'opérations sont trop éventuelles et trop imprévues pour qu'on fasse autre chose que d'abandonner à l'initiative du chirurgien qui connait les principes de l'autoplaslic le soin d appliquer à chaque cas particulier, le mode opératoire qui lui promet le plus de succès.