I.nxatloim de 1k Pointe

Luxation en dehors. — Que la luxation de la rotule en dehors soil complète ou incomplète, la seule résistance sérieuse qui s'oppose à la réduction, c'est la contraction musculaire. C'est assez dire qu'en annulant celte contraction par l'emploi du chloroforme, on lève sur-le-champ toutes les difficultés. II faut s'aider pour la réduction d'un mouvement dans lequel la cuisse est fléchie sur le bassin et la jambe étendue sur la cuisse.

A la suite de celte réduction, un appareil contentifon Tonne de genouillère doit être appliqué pendant quelque temps pour prévenir les récidives. Quant aux luxations verticales externes, verticales internes, et par renversement de dedans en dehors, ou de dehors en dedans le même traitement que pour la luxation en dehors doit leur être appliqué.

En ce qui concerne ta luxation en haut, c'est au traitement que nous avons conseillé pour les fractures de la rotule et à l'appareil plâtré comme moyen de contention qu'il conviendrait d'avoir recours.

J'ai eu occasion d'observer sur un malade de mon service à l'hôpital Lsriboisière , une luxation congénitale double de la rotule en dehors. Celte luxation se réduisait spontanément dans une attitude déterminée i membre.

Lorsque Cet homme avait les membres inférieurs placés dans l'cxtcit- , il était exempt de (mile difformité. Venait-il ù fléchir la jamhc sur >, la rotule de chaque côté se portait en dehors et se luxait d'une ' : n 4'«til*nt plus |irui]i-iiic<ieqiiele mouvement de flexion était porté i h>in. Dans d-t éi.it de choses, la rotule se plaçait de champ sur la ■* Uitérule externe de la jointure, de telle sorte que la face antérieure I os regardait en dehors, sa face postérieure s'appuyait sur le conne du fémur et la ttiberosité externe du tibia : son bord interne lit afthfrlew ci son bord externe postérieur. De plus, le tendon du triceps avait subi bue déviation par suite de laquelle il se

M TITKE IV. — THÉRAPEUTIQUE DES LUXATlOiNS.

portait en dehors comme la rotule à laquelle il s'insère. Enfin les parties que protège la rotule dans l'état naturel n'étaient plus recouvertes que par la peau, et l'exploration en devenait très-facile. On pouvait alors reconnaître par le palper, la saillie des têtes articulaires et l'interligne qui les sépare..

La luxation externe de la rotule était donc complète, cette affection paraissait déterminée par l'existence d'une sorte de plan incliné que présentaient le condyle externe du fémur et la tubérosité externe du tibia, plan sur lequel glissait la rotule peudant le mouvement de flexion.

Luxations du genou.

Presque toutes les luxations du genou sont très-faciles à réduire. L'extension, la contre-extension et quelques mouvements de propulsion latérale suffisent à remplir le but du chirurgien. Nous ne parlons pas, bien entendu, des cas dans lesquels existe une complication plus ou moins grave, telle que déchirure de l'artère, plaie de l'articulation, etc., cas devant la gravité desquels s'efface pour ainsi dire la question de la réduction.

Luxation» du pied mr la Jambe*

La réduction n'offre plus autant de difficultés depuis l'emploi du chloroforme. Ce que le chloroforme a fait pour la réduction, l'appareil plâtré le fait avec un succès plus grand encore pour le maintien de la réduction.

Luxations de l'astragale.

1U On ne devrait donner le nom de luxation de l'astragale qu'aux déplacements de cet os, qui ont lieu à la fois sur la jambe, sur le calcanéum et sur le scaphoïde.

2° On a observé des luxations de l'astragale en avant, en dedans, eu dehors et sens dessus dessous.

3° Les seules espèces de luxations qui puissent avoir lieu primitivement et sans complication de fraclure aux malléoles, sont la luxation en avant et la luxation sens dessus dessous. Les luxations latérales, quand elles ont lieu sans fracture des malléoles, ne peuvent être considérées que comme consécutives à la luxation en avant, elles ne peuvent être regardées comme primitives que quand elles ont lieu avec fracture du péroné ou du tibia.

4° La fracture de la malléole externe n'est pas un accompagnement exclusif des luxations latérales, elle peut très-bien avoir lieu même dans les luxations en avant. Une circonstance anatomique qui rend compte du mécanisme par lequel s'effectue cette fracture de la malléole externe, c'est que dans une extension forcée du pied sur la jambe, la malléole externe vient appuyer contre le calcanéum. Or, la luxation de l'astragale en avant a

1 à faire saillie à la lace dorsale du pied, et une pression verticale sèment, dans laquelle l'astragale se trouve pour ainsi dire pimé libia et le calcaiiémn à la manière d'un noyau de cerise entre les le dernier mouvement tend à chasser l'as vers l'extrémité unléa pied ; ce n'est ijuc secondairement ijit'il le chasse vers la fuee

deux luxations latérales de l'astragale, celle qui s'opère le plus ient est la luxation en dedaus, parce que l'écliaiicrure scnpiioîdonne est remplie par des ligaments irès-rcsistaniB. S le mécanisme le plus ordinaire des luxations de l'astragale, voici ï plus prcsumahlc de la succession des phénomènes : extension ; du pied sur la jambe comme chez un individu qui se laisse toiue certaine hauteur; rupture du ligament astragalo-scaphoïdicn u pied; cnucléation de la tête de l'astragale au dos du pied ; cnude la poulie astragaliemie par suite «le la rupture des ligaments r» du cou-dc-pied dans l'extension forcée du pied sur la jambe; et ivant qu'une pression plus forte s'exerce en dedaus ou en dehors igalc, la tête de cet os se dirige en dedans ou en dehors. es phénomènes peuvent avoir heu avec ou sans fracture du péroné ia : si c'est le tibia qui se fracture, il y a plus de chances pour que

0 l'astragale se dévie en dedans ; s'il y a fracture du péroné, il est : qu'elle aura plus de tendance à se porter eu dehors. Toutefois, re d'une malléole ne détermine pas nécessairement In tète de le à se dévier de ce côté. Les luxations de l'astragale peuvent i à différents degrés ; la tête de l'os et même la poulie de l'astravent sortir incomplètement des surfaces concaves avec lesquelles

1 en rapport. La tète et le col de l'astragale peuvent faire seuls

crure scaphoïdo-calcanéenne lors de la luxation en-dedans, soit parce que l'espèce d'onglet que l'astragale présente en arrière au-dessous de sa poulie vient arc-bouter contre la surface articulaire inférieure du tibia (Dupuytren dit avoir vu un cas de ce genre), soit enfin parce que dans la luxation de la tête de l'astragale en dehors, le col de l'os viendrait s'enclaver au dessous de la malléole externe.

i0° Les luxations non réduites de l'astragale peuvent donner lieu aux conséquences suivantes :

Si la luxation est incomplète, les fonctions du membre peuvent se rétablir après un certain temps.

Si la luxation est complète, il peut se former une eschare sur la portion la plus proéminente de l'astragale.

Lorsque l'articulation a été ouverte par la formation et la chute de l'cschare, tantôt il survient des accidents qui réclament l'amputation, tantôt l'astragale est expulsé, et la guérison a lieu par ankylose. Dans les cas d'ankylose, à la suite d'irréductibilité, les mouvements se rétablissent par la mobilité qu'acquièrent les métatarsiens sur le tarse et les os de la deuxième rangée du tarse sur ceux de la première. Cette mobilité peut même être assez étendue quand on a, pendant le traitement, imprimé des mouvements au pied, et quand on a ramené le pied à sa rectitude naturelle, ce qui peut avoir lieu même quand l'astragale n'est pas réduit.

11° La luxation de l'astragale présente deux cas très-différents à considérer : celui dans lequel il y a plaie et celui dans lequel il y a intégrité des téguments. Quand la luxation est complète et accompagnée d'une large plaie, si le délabrement de la partie, les fractures concomitantes et les hémorrhagies ne font pas regarder l'amputation comme indispensable, on doit extraire l'astragale et panser par occlusion.

Quand l'articulation est ouverte et l'astragale luxé incomplètement, on doit opérer la réduction. Si la réduction est impossible, on doit extraire l'astragale.

Quand les téguments sont intacts, on doit procéder à la réduction dans laquelle on doit surtout avoir en vue, de ramener la luxation latérale à une luxation antérieure avant d'en tenter la réduction définitive, et de ne pas conduire les tentatives de réduction à un degré de violence tel qu'un vaste phlegmon, et même la gangrène, puissent s'en suivre.

Dans la séance du 18 avril 4860, j'ai mis sous les yeux de la Société de chirurgie un astragale dont j'avais fait l'extraction après une luxation de cet os.

J'ai vu, depuis peu, deux cas de luxations de l'astragale; tous deux étaient des cas de luxation par inversion complète de l'os; tous deux des cas où la réduction fut impossible. (Voy. t. Ier, p. 693.)

Chez l'un des malades je crus avoir remis l'astragale à peu près en place; mais la suppuration étant survenue et l'os ayant été extirpé, je pus m'as*

CHAP. II. —THÉRAPEUTIQUE DES LUXATIONS EN PARTICULIER. « turer que je n'avais fait qu'une fausse réduction. Chez l'autre, l'extirpation de l'os et d'une portion de la malléole interne, restée attachée à l'astragale, fut immédiate.

le n'ai pas échappé à une erreur que je considère comme difficilement évitante ; j'ai cru chez les deux blessés avoir quelque chance de remettre l'astragale en place, parce que je n'ai pu diagnostiquer le renversement total de l'os. En effet, lorsque l'astragale est retourné de façon que sa face inférieure regarde en haut et sa face supérieure en bas, le côté interne de l'os dirigé en dehors présente une surface qui, à travers des téguments,

Fig. 33.

Cette planche représente l'exemple, unique peut-être jusqu'Ici, de cette curieuse variété de la loi*thm socS'SC*raoiDiEHi<K m l'ast«agai.k. L'aspect général du pied présente une ■orte d'enfoncement de la Jambe dans la première rangée du torse. Le pied considéra' •tanent raccourci dans son diamètre antéro-postérleur présente a sa tacs dorsale une ftlUie abrupte, constituée par le tcaphoide qui a passé par-dessus la tète de l'astragale. Cette tête osseuse, après avoir déchiré te ligament calcanéo-scaphoïdlen, s'est pour ainsi dire mise i la place du ligament et se trouve enclavée entre le calcanéum et la face Inférieure du sesphoide. Le pied n'est incliné ni a droite ni a gauche, et a conservé aa reculade antéro-postérleure par suite d'un mécanisme curieux indiqué dans l'observation.

cd impose pour la surface de la poulie elle-même, et fait supposer que l'astragale n'a fait qu'un quart de tour sur lui-même en dehors.

L'un des malades a succombe à une infiltration purulente de toute la jambe ; l'autre survit depuis neuf mois, avec un pied inutile et entouré de nombreux points fisluleux.

Xeuielle captée de luxation de l'a» ira gai*. — Luintlou ton))»pfcoïri tenue par rupture du ligament calcaKéo-scaphoïdleM et ticlutmrnt de l'astragale entre le acaphoVde et le calcanéum.

Apres les innombrables variétés de déplacement qui ont été décrites sous le nom de luxations de l'astragale, il était permis d'espérer que toutes

les formes de la lésion avaient été étudiées, et que, sll se présentait quelques cas nouveaux, ils constitueraient tout simplement des variantes sans importance, de types déjà connus. Il n'en est rien et la curieuse forme de luxation que nous avons à faire connaître le prouvera.

Obs. — Un homme atteint de délire furieux se porte à la poitrine trois coups de couteau et se précipite d'un cinquième étage sur le sol. Les deux pieds dans leur portion tarsienne supportent toute la violence du choc, car on n'a trouvé de fracture sur aucune autre partie du corps.

Le pied gauche présente une luxation de l'astragale avec fracture multiple de l'os dont la tête est chassée en dedans.

Le pied droit présente une véritable luxation sous-scaphoïdienne de l'astragale et offre les dispositions suivantes :

L'aspect général du pied présente une sorte d'enfoncement de la jambe dans la première rangée du tarse, comme si l'astragale broyé se fût affaissé sous le poids des os de la jambe. Le pied est sensiblement raccourci dans son sens antéro-poslérieur et présente à sa face dorsale, à la distance d'un centimètre à peine de l'extrémité inférieure du tibia, une saillie abrupte que Ton reconnaît tout d'abord appartenir au scaphoide.

Avant toute dissection on reconnaît aussi que la tubérosité interne du calcanéum a été brisée. Mais le reste de l'of est intact.

Après dissection, on observe un déplacement en masse du scaphoïde qui, suivi des deux premiers cunéiformes et des deux premiers métatarsiens, a passé au dessus de la tête de l'astragale et repose par le bord inférieur de sa facette articulaire sur le collet de l'astragale.

La tète de l'astragale a donc déchiré complètement le ligament calcanéo-scaphoïdien, s'est enclavée à la place de ce ligament entre le calcanéum et le scaphoïde, prenant une situation tout à fait ûxe et dont les plus grands efforts ne peuvent la dégager.

Toute la moitié interne du pied a donc subi une espèce de refoulement vers la jambe en passant par-dessus la tête de Ta3tragale, et cependant le pied n'est incliné ni à droite ni à gauche et se maintient dans sa rectitude et sous son angle habituel. Or, voici par suite de quelles dispositions curieuses la moitié externe du pied, composée du troisième cunéiforme, du cuboïde et des trois derniers métatarsiens, a permis au refoulement général du pied de s'effectuer sans déviation.

D'abord le troisième cunéiforme complément luxé et déprimé de toute sa hauteur vers la face plantaire a permis au troisième métatarsien de passer au dessus de lui.

Ensuite le cuboïde maintenu dans ses rapports normaux avec le calcanéum présente tout près de sa face articulaire métatarsienne, une fracture par suite de laquelle les deux derniers métatarsiens, emportant avec eux leur surface d'articulation cuboïdicnne,ont suivi le refoulement général du pied en se portant un peu au dessus du cuboïde. ,

Le tendon du long péronier latéral s'est maintenu, malgré tout ce désordre,

dans sa position naturelle. Seulement à son extrémité insertionnelle il se

élève brusquement pour suivre la tête du premier métatarsien relevée elle-

même par suite de ses connexions avec le premier cunéiforme et le scaphoïde.

L'astragale ayant subi un mouvement de révolution verticale oppose en avant la partie supérieure de sa poulie articulaire de telle sorte que, sans aucun déplacement de latéralité, il y a subluxation de l'os dans son articulation jambière.

Le tendon du jambier antérieur est fortement soulevé en avant; les tendons du long fléchisseur des orteils passent sous la tête de l'astragale, laquelle maintient béant un large hiatus à la face interne du pied.

Selon M. Broca, cette pièce aurait ceci d'intéressant qu'elle fournit un cas de luxation du scaphoïde en haut, luxation dont l'existence n'était jusqu'à ce jour démontrée par aucun faij positif.

Luxations des os du métatarse.

En présence de cette espèce de luxation, on pourra imiter la conduite tenue par Dupuytren, dans un cas semblable.

Le malade étant couché sur un lit, la jambe fléchie sur la cuisse, on fait la , contre-extension au moyen d'un lacs appliqué à la partie inférieure de la jambe et l'extension à l'aide d'un autre lacs fixé aussi solidement que possible à la partie antérieure du pied. Quand le désenclavement commence à se faire sentir, l'opérateur presse de ses deux mains et en sens opposés sur les os luxés.

La réduction opérée, on entoure le pied d'un bandage roulé un peu serré et on place le membre demi-fléchi sur un coussin.

Luxation» des orteils*

Ce que nous avons dit de la réduction des luxations des doigts est applicable à la réduction des luxations des orteils.

La conduite à tenir devient beaucoup plus délicate dans les cas de luxation du gros orteil avec plaie et issue de la tête du premier métatarsien à travers les téguments. Des phlegmons diffus , la gangrène , l'infection purulente, ont été en effet la conséquence de cette lésion.

Faut-il se borner à réduire l'os luxé ? faut-il pratiquer la résection de la tête du métatarsien ? malgré les accidents graves auxquels a donné lieu la réduction, je n'hésiterais pas à recourir à ce moyen, en raison de l' immunité que je me crois en droit d'attendre des cuirasses emplastiques dans les cas de ce genre.