CHAPITRE

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES ARTICULATIONS. Traitement opératoire de l'hydarthrose chronique et inrétérée.

Lorsque rbydarthrose est reconnue incurable par les moyens ordinaires, je l'attaque par un seul mode opératoire ; c'est l'injection iodée.

Je choisis pour pénétrer avec le trocart dans la capsule, le point où celleci offre une bosselure rénîtente, que vous rendez plus rénitente encore en refoulant vers elle le liquide, de tous les points de l'articulation malade.

Fidèle à l'habitude que j'ai prise de rapporter des observations à l'appui de mes assertions en thérapeutique, je vais citer des faits qui me paraissent concluants.

Obs. — Bydarthrose du genou droit. — Injection iodée. — Guérison. — Cousin (Antoine), 52 ans, terrassier, est entré le 31 octobre 1857 à l'hôpital Lariboisière.

Le malade fait remonter le début de son affection au mois de juin 1856. Il a passé cinq mois et demi à l'hôpital Beaujon d'où il est sorti non guéri.

Deux jours après sa sortie il entre à Lariboisière. On le traite d'abord par la cautérisation avec l'acide nitrique. On fait dix-huit applications successives. Il s'ensuit un peu de soulagement, et le malade quitte l'hôpital après cinq mois de séjour.

Après être resté deux mois dehors, le malade rentre dans le service le 4 août 1857.

Le membre est placé dans une gouttière et soumis à de nouvelles applications d'acide nitrique.

Le malade sort de nouveau le 19 octobre ; il est dirigé sur l'asile de Vincennes.

31 octobre. — 11 rentre à l'hôpital, le genou présentant toujours les signes de l'hydarthrose, gonflement de la jointure, fluctuation, douleurs peu vives, marche pénible. La santé générale se maintient toujours très-bonne. Désespérant d'obtenir la guérison par les moyens ordinaires, on se décide à pratiquer une injection iodée.

Le 2 novembre, on fait avec le trocart une ponction qui donne issue à un demi-verre environ d'un liquide clair, transparent, un peu filant, mélangé de synovie et de sérosité, puis on injecte 100 grammes d'un liquide composé de parties égales d'iode et d'eau avec une quantité suffisante d'iodure de potassium. L'injection est maintenue une minute dans l'articulation, la petite plaie est pansée par occlusion et le membre établi dans une gouttière.

Le soir le genou est très-tendu, douloureux; le pouls, un peu fréquent et fort. Cataplasmes.

3 nov. — Même état; eau de Sedlitz.

4 nov. — Moins de douleur et de tension.

6 nov. — Le genou a diminué de volume ; disparition de la fièvre ; retour de l'appétit.

Les jours suivants, le mieux continue.

21 novembre. — Le malade sort sur sa demande dans l'état suivant :

Le genou malade a le même volume que celui du côté opposé. On ne perçoit plus de liquide dans l'articulation ; il reste encore deux points douloureux à la pression, l'un à la partie interne, l'autre en arrière. Le malade marche sans éprouver aucune souffrance. 11 est dirigé de nouveau sur l'asile de Vincennes. Nous l'avons revu depuis. La guérison est parfaite.

Obs. — Hydarthrose rhumatismale chronique guérie par l'injection iodée. — Glrardin (Agathe), âgée de 22 ans, est entrée à l'hôpital Lariboisière le 26 janvier 1856.

Cette malade est atteinte depuis cinq ans d'une hydarthrose consécutive à une attaque de rhumatisme articulaire aigu. Les médications antiphlogisiique et résolutive successivement employées depuis cette époque n'ont amené aucune amélioration.

La malade présente aujourd'hui une tuméfaction considérable du genou gauche. La rotule est soulevée par le liquide épanché dans la cavité articulaire. Une fluctuation manifeste se perçoit des deux côtés de la jointure, et principalement au niveau du cul-de-sac synovial supérieur interne. Les mouvements de l'articulation sont très-limités.

Indépendamment de ces phénomènes locaux, il existe des signes généraux de chlorose.

Le 5 mars, après avoir employé sans succès les scarifications, la pommade iodurée et les applications d'acide nitrique, on se décide à pousser dans l'articulation une injection composée de parties égales de teinture d'iode et d'eau avec addition d'une quantité suffisante d'iodure de potassium. Une petite cuirasse est ensuite établie sur la piqûre faite par le trocart. Puis le membre est placé dans une gouttière et maintenu dans l'immobilité.

L'opération n'a été suivie d'aucun accident; pas de réaction fébrile ; à peine quelques douleurs dans les premiers jours.

L'articulation, après avoir présenté un peu de gonflement, a diminué graduellement de volume. Un bandage roulé a suffi pour faire disparaître l'œdème destéguments, et la malade est sortie guérie le 4 avril 1858. Elle est revenue nous voir et jouit d'une guérison solide.

Thérapeutique de la tumeur blanche.

Les moyens de traitement dans la tumeur blanche se distinguent pour nous en ceux qui sont généraux ou communs à toutes les périodes de la maladie et ceux qui sont propres aux diverses périodes ou phases que nous allons énumércr.

Écartons pour un moment les moyens généraux de traitement et traçons un tableau très-abrégé de la maladie, afin d'en marquer les diverses périodes.

La tumeur blanche commence rarement d'emblée ; elle est presque toujours la transformation d'un état pathologique antérieur (l'état rhumatismal ou l'état traumatique, par exemple).

L'origine de la tumeur blanche n'est alors que le passage d'un état pathologique à un autre, et c'est pour cela que j'appelle période de transition, Cette période initiale (tumeur blanche de transition).

Après son début, la tumeur blanche se constitue; elle présente dans la texture analomique et dans les fonctions des parties affectées certaines altérations qui lui sont propres.

Après avoir atteint sa période d'état, la tumeur blanche peut arriver à suppuration '.période de suppuration; celle-ci entraîne inévitablement l'apparition d'ouvertures fistuleuses : période des fistules.

Enfin, même après ces graves désordres, le travail réparateur peut s'effectuer, soit par les efforts spontanés de l'organisme, soit par l'intervention bien dirigée de l'art ; on bien la maladie s' aggrave au point de rendre l'amputation inévitable. C'est déjà presque une faute à nos yeux que d'avoir laissé la tumeur blanche arriver à ce degré où il n'y a plus d'autre ressource que la mutilation.

Quoi qu'il en soit, nous divisons la marche générale en cinq périodes, à chacune desquelles se rattachent certains moyens thérapeutiques spéciaux :

1° Période de transitions

2° Période d'état |

3° Période de suppuration fermée (abcès) |

4° Période de suppuration ouTerte (fistules) j

5° Période de réparation*

L'exposé et la justification du traitement, à ces diverses périodes, supposerait pour chacune d'elles un chapitre assez étendu. Mais nous devons nous borner à une indication sommaire.

4° Période de transition. — Le tact du praticien dans cette période consiste à discerner les restes d'influence que conserve encore sur l'état pathologique qu'il a sous les yeux, la maladie à laquelle succède la tumeur blanche. Le traitement approprié consiste à diriger les moyens thérapeutiques beaucoup moins contre la tumeur blanche en elle-même que contre les restes de l'affection qui lui a servi d'origine.

Un exemple nous parait être ici de toute nécessité pour bien faire comprendre l'indication thérapeutique.

Soit un sujet atteint de tumeur blanche, qui se présente à nous trois mois, cinq mois après un rhumatisme articulaire. Que fait-on d'habitude en pareil cas ? On regarde à cette époque la question rhumatismale comme jugée. On considère l'affection comme étant bien décidément une tumeur blanche, et, la traitant comme telle, on arrive immédiatement, soit aux traits de feu, soit aux cautères, soit à tout autre moyen qui s'adresse directement à la tumeur blanche. Nous sommes loin d'avancer qu'on ne tient pas compte de l'origine rhumatismale de la tumeur. La conduite de tous les praticiens expérimentés nous démentirait bien vite ; seulement nous voulons dire que nous portons plus loin qu'on ne le fait commuhément, la persistance à combattre dans la tumeur blanche commençante ', la maladie qui lui a servi d'origine. C'est à ce litre que les douches de vapeur répétées deux fois le jour quand la tumeur est d'origine rhumatismale, les émissions sanguines à écoulement continu quand iUy a eu traumatisme et état franchement inflammatoire, sont les premiers moyens auxquels nous ayons recours dans une foule de cas.

2* Période d'état.— Lorsqu'un malade atteint de tumeur blanche non suppurante du genou est admis dans mon service, voici à quel traitement il est soumis :

La jambe est placée dans une gouttière matelassée, droite, si le membre est reetiligne, coudée, si, ce qui a Heu le plus habituellement, le membre est en état de flexion. Dans ce dernier cas, on commence déjà, au moyen de tours de bande qui passent au dessus et au dessous du genou, à exercer une action très-modérée, il est vrai, dans le sens du redressement. Je substitue très-promptementà la gouttière un appareil plâtré largement, fenêtre à la hauteur du genou, et au moment où j'applique cet appareil j'obtiens au moyen du chloroforme, mais sans violence, tout ce que je puis obtenir redressement.

Tous les deux jours, on pratique des scarifications à la surface de la tumeur, et principalement sur les points où les fongosités articulaires soulèvent le plus la peau.

La petite opération consiste à donner de trois à six coups d'un scarificateur à huit ou douze lames, soit trente-six, quarante-huit, soixante-douze petites plaies qu'on laisse saigner sous un cataplasme, mais sur lesquelles on n'applique pas de ventouse.

Dès le soir même du jour où les scarifications ont été faites, on pratique à la surface de la tumeur de larges frictions avec la pommade àl'iodure de potassium (10 grammes d'iodure pour 60 grammes d'axonge).

Ces frictions sont renouvelées toutes les deux heures pendant la journée, et la tumeur est enveloppée de morceaux de flanelle qu'on ne remplace qu'au bout de plusieurs jours. Le but de ces applications de flanelle est surtout d'empêcher que les surfaces frictionnées ne soient essuyées trop promplement par les vêtements et les linges. La flanelle une fois imprégnée de la substance médicamenteuse exhale une forte odeur diode et concourt, selon nous, d'une manière non douteuse, à l'efficacité du traitement.

On s'étonnera peut-être de ne pas voir figurer dans le traitement de la tumeur blanche, tel que nous le comprenons, ces cautères, moxas, vésicatoires, cautérisations transcurrentes, dont l'usage a si profondément pénétré dans la pratique générale et dont on appuie l'efficacité par des arguments passablement contestables et par des théories qui le sont encore davantage.

Nous avons toujours regardé comme fort douteux qu'il fût utile pour des êtres faibles, pour des natures épuisées, comme le sont si souvent les sujets atteints de tumeur blanche, d'être soumis à des suppurations artificielles abondantes et douloureuses. Nous y voyons bien plutôt une cause d'épuisement général surajoutée à des désordres locaux qui sont eux-mêmes, chez beaucoup de sujets, l'expression d'un état diathésique ou constitutionnel. D'ailleurs les faits, bien autrement décisifs que nos appréciations sujettes à erreur, nous ont déjà surabondamment prouvé que la formule résolutive (celle des frictions iodées et des scarifications répétées) donne tous les avantages que l'on croit trouver dans les méthodes suppuratives et que, de plus, elle ne débilite pas des constitutions déjà détériorées.

Nous avons donc complètement exclu de notre traitement des tumeurs blanches tous les suppuratifs quelconques, pour y substituer la formule dont il a déjà été question.

3° Période suppurât ive. — Elle comprend deux états bien différents et dont la distinction est d'une haute importance pratique. La suppuration est ouverte ou fermée, c'est-à-dire que pendant un temps les abcès -sont clos, et qu'à une période plus avancée ils sont ouverts. Cette dernière condition n'est que le premier pas de la période des fistules.

Il y a une autre distinction non moins importante et qui a trait au siège anatomique précis des foyers purulents; ils peuvent être ou intra-articulaires ou périphériques. Ces derniers sont ceux que Gerdy appelle abcès circonvoisins.

Aussitôt qu'il y a certitude acquise de la présence du pus dans une tumeur blanche, et avant que la suppuration n'ait eu le temps d'étendre ses ravages, nous ouvrons les abcès au moyen du trocart, nous les lavons avec un soin particulier et nous y mettons à demeure une anse tubuleuse élantique et fenêtrée.

Si les foyers suppurants se tarissent, la maladie entre directement dans la période de réparation, et la quatrième période, celle des fistules, se trouve franchie. Si, au contraire, les foyers ne se cicatrisent pas, on entre dans la, quatrième période.

4° Période de fistules. — Habituellement, dans cette période, on n'adopte aucune direction particulière relativement aux ouvertures suppurantes ; il s'établit des trajets fistuleux plus ou moins irréguliers, plus ou moins inopportunément disposés. Ces trajets, et les orifices par lesquels ils s'ouvrent au dehors, sont soumis aux innombrables vicissitudes que pré* sentent dans le cours de leur durée les fistules entretenues par des altérations osseuses ; c'est-à-dire à des rétentions de pus, à des poussées inflammatoires, à l'apparition de nouveaux abcès, de nouvelles fistules, de décollements plus ou moins étendus de la peau.

A quoi tout cela tient-il ? A ce que la canalisation des fistules n'est point dirigée d'après des principes bien arrêtés, à ce que ces trajets qui devraient toujours livrer un passage libre et facile à des parcelles osseuses, altérées, à des produits d'une élimination nécessaire, s'obstruent ou se resserrent sous l'influence d'une foule de causes qu'un bon système de canalisation pourrait seul éloigner.

Les principes qui nous dirigent dans cette partie délicate du traitement sont les suivants :

Toutes les fois que la peau fortement amincie sur un point quelconque de la tumeur blanche fait prévoir une perforation prochaine, on incise sur le point aminci.

En second lieu, on s'empare de toute ouverture soit spontanée, soit artificielle, à la surface de la tumeur blanche, pour y établir, soit au moyen

des canules en Y, soit au moyen du séton perforé, un passage béant et constamment libre, pour le lavage, pour les injections médicamenteuses, pour l'issue de tous les produits éliminables que peut donner la maladie pendant cette période des fistules, qui devient alors, au point de vue de la thérapeutique, une période détersive ou éliminatoire.

5° Période de réparation. Traitement des fausses ankyloses. — Dans cette période, il faut s'attacher à rétablir la mobilité, ou, si Ton veut, Tétai physiologique de l'articulation.

Il y a une longue série de moyens considérés comme propres à assouplir les résistances, à faciliter le glissement des surfaces. Nous ne ferons point ici rénumération de ces moyens. Nous rappellerons seulement l'emploi du chloroforme comme rendant de grands services quand il s'agit de faire le premier pas dans cette voie de restauration des mouvements.

Ce premier pas consiste à changer l'attitude dans laquelle la tumeur blanche à peine guérie a laissé le membre malade. Les tentatives de ce genre exigent que Ton s'entoure de précautions extrêmes :

1* Eu égard à l'époque de la maladie oti devra être faite la tentative de redressement au moyen du chloroforme ;

2° Eu égard aux suites directement inflammatoires et immédiates de cette tentative ;

3* Eu égard au degré auquel elle peut être portée et aux époques de ses renouvellements.

Sur le premier point il faut rémarquer que tout étal douloureux de la jointure doit être préalablement dissipé, et que cette dernière doit avoir repris à peu de chose près son volume normal.

Relativement au second point, il faut toujours s'attendre à ce que les tentatives dont nous avons parlé soient suivies d'un mouvement inflamma* toire assez prononcé, quelque favorables que fussent d'ailleurs les conditions dans lesquelles la tentative a eu lieu.

Il faut surveiller avec soin et combattre énergiquement au besoin ce travail inflammatoire, sous peine de voir survenir des arthrites purulentes ou de réveiller l'état aigu dans la tumeur blanche. Dans tous les cas, on commence, immédiatement après la tentative, par assurer le repos le plus complet dans l'attitude nouvelle qui vient d'être donnée au membre.

On obtient surtout cette immobilité par le moyen d'une gouttière qui est eo pareil cas un appareil rigoureusement nécessaire. On a recours aussi aux moyens antiphlogistiques ordinaires, et surtout à la formule des frictions iodurées et des scarifications.

En ce qui concerne le degré auquel peut être portée chaque tentative, il importe de bien prendre garde à ceci : que les premiers essais de flexion ou d'extension chez des sujets antérieurement atteints de tumeurs blanches récemment guéries, tendent à déterminer, dans certains cas, une subluxation.

Ainsi, chez une malade sur laquelle nous étions en devoir de pratiquer

la flexion du genou dans un cas de tumeur blanche arrivée à la période de réparation et ayant laissé le membre en état de fausse ankylose rectiligne, nous reconnûmes qu'au fur et à mesure de la flexion, qui pourtant se faisait sans grande violence, la tête du tibia chassait sur les condyles du fémur et se luxait en arrière.

Moyens thérapeutiques généraux. — Jusqu'ici nous avons parlé des moyens de traitement propres à chaque période de la maladie ; il nous reste à parler des moyens de traitement qui peuvent être considérés comme appartenant presque également à toutes les périodes et n'étant spécialement propres à aucune d'elles en particulier.

Dans cette catégorie se rangent :

1° La grande question si débattue de la locomotion chez les sujets atteints de tumeur blanche ;

3° L'emploi de ce que nous appelons les moyens reconstituants.

Les mêmes motifs, qui nous ont conduit à resserrer dans un simple énoncé le traitement dévolu à chaque période, nous obligent à la même concision en ce qui touche les moyens généraux.

Sur la question des mouvements, voici notre principe de conduite :

Autant nous sommes absolu eu égard à l'interdiction des mouvements dans une articulation actuellement douloureuse, autant nous le sommes en ce qui concerne la nécessité : 1° des mouvements généraux du corps; 2° des mouvements de l'articulation malade aussitôt qu'elle a cessé d'être douloureuse.

Quant aux moyens dits reconstituants, la tumeur blanche nous apparaissant comme presque toujours accompagnée d'une altération constitutionnelle dans le sens de la dépression générale des forces, soit que l'altération ait préexisté à la tumeur blanche et qu'elle ait concouru à la produire, soit qu'elle n'ait été que la conséquence de cette dernière, par suite du séjour prolonge au lit et dans les hôpitaux, notre traitement emprunte ses principaux moyens d'action aux toniques, aux stimulants et aux nutritifs, à savoir : régime substantiel, emploi du fer, du quinquina, des bains sulfureux.

En résumé, le traitement de la tumeur blanche dans ses diverses périodes est le suivant :

1° Période de transition. — Insister sur les moyens dirigés contre l'origine présumée du mal ;

2° Période d'état. — Scarifications tous les deux jours ; frictions iodées toutes les deux heures ;

3° Période de suppuration close. — Dès qu'il y a abcès : incision, lavage, drainage par les tubes ;

A? Période des fistules. — Canalisation des trajets fistuleux. — Drainage;

5* Période de réparation. — Tentatives méthodiques pour le rétablisse ment de la mobilité normale.

rodant toute la durée du traitement, emploi des moyens propres à fier la constitution.

aintien de la mobilité générale et locale dans la mesure exacte de lence de doulepr.

B. — Tumeur blanche de V articulation tibio-tar sienne ; opération par les caus- ». — Guérison. — Chéot (Angélique), âgée de 25 ans, couturière, née et detant à Bion près Mortagne (Manche), entre à l'hôpital Lariboisière, salle ,te-Marthe, n° 9, le *0 décembre 1855.

près trois mois de tentatives infructueuses faites pour arriver à la guérison de umeur blanche dont elle était atteinte à l'articulation tibio-tarsienne, la ide fut opérée le 29 mars 1856 par des applications successives d'une pâle

aTec de l'acide sulfurique et la poudre de garance. Ces applications, s an nombre de quatre dans le tiers inférieur de la jambe, n'opérèrent la ntioo du membre malade qu'au bout de quarante-huit heures. Les os, rais . par le caustique, furent divisés avec la scie à chaîne. Le moignon, d'abord sjoe, se régularisa lentement, surtout après la chute des extrémités tibiale Eronière nécrosées.

i malade fut présentée le 3 juin 1857 à la Société de chirurgie, et le lende- I elle quitta l'hôpital . A son départ, on remarquait une cicatrice solide,

laquelle on sentait, mais recouvertes d'une suffisante quantité de parties les, les extrémités tibiale et péronière. Immédiatement au dessus de ces émîtes, les muscles, par une courbure assez brusque et très-régulière, contaient un moignon solide et peu conique. (Voy. Bulletin de la Soc. de chtr., iee du 3 juin 1857.)

Suppuration* articulaire*.

tons mon Traité de la suppuration et du drainage chirurgical, je me suis ebéà exposer l'histoire des suppurations articulaires et de leur traitement e fout le soin que comporte cette importante question (t. I, p. 635-674). t en renvoyant le lecteur à la partie de ce dernier ouvrage qui traite ces suppurations, nous ferons remarquer que dans le cas d'abcès artidres, le drainage précédé et accompagné de lavages abondants m'a 1 paru susceptible d'amener de bons résultats.

Extraction des corps articulaires mobiles*

tour poser l'indication d'opérer dans le cas de corps articulaires, il faut oir que leur évolution présente trois périodes que je caractérise ainsi : temière période, ou période de tolérance. Le corps articulaire est trèsit, pas encore dur, ne se déplace pas du lieu où il a pris naissance, se be aisément dans les replis synoviaux, et ne cause pas de douleur alors ne qu'il se loge entre les surfaces articulaires. A cette époque : point pération.

teuxième période on période des troubles fonctionnels. Douleur localisée exaspère l'exercice; diminution d'aptitude du membre pour certains

mouvements ; arthrite chronique et déformation articulaire ; douleurs atroces avec imminence de chute par terre quand ces corps sont pinces entre les surfaces articulaires, celles du g<;nou par exemple; troubles quelquefois violents du système nerveux. Il y a indication légitime de l'opération.

Troisième période ou période des lésions articulaires graves. Érosion des surfaces ; phlegmasies articulaires aiguës à répétition ; suppurations ostéitiques ; arthrite purulente. Ici l'indication d'opérer devient obligatoire.

La méthode qui me paraît devoir être préférée dans le traitement de cette affection, c'est la méthode sous-cutanée d'après le procédé de M. Goyrand, et encore avec les modifications et correctifs que je lui ai fait subir. Un court exposé de mes recherches sur ce sujet mettra le lecteur à même d'apprécier les résultats auxquels je suis arrivé. (Revue médico-chirurgicale de M. Malgaigne, t. VII, mars 4855.)

Je qualifie de corps articulaires ces produits solides de nature variée, qui se rencontrent accidentellement à l'intérieur des articulations.

Les articulations dans lesquelles nous avons principalement étudié les corps articulaires sont le coude, l'articulation tibio-larsienne et le genou.

Le premier exemple de corps articulaires que nous ayons noté remonte i plus de vingt-cinq ans (1835). Il nous donna l'occasion de rechercher l'influence, que le rachitisme pouvait avoir sur l'origine de ces productions accidentelles.

Voici du reste la note que je retrouve dans les bulletins de la Société anatomique pour l'année 1835, p. 39 :

« M. Chassaignac présente l'astragale d'un sujet rachitique dont les membres avaient été déformés par la maladie. Il y a torsion de l'astragale en dedans, élargissement de la poulie en avant et aplatissement de cette poulie d'avant en arrière. A sa partie interne et postérieure existent deux corps cartilagineux du volume d'un pois, lisses, logés dans une espèce de capsule formée aux dépens de la surface articulaire, et revêtus d'une couche de cartilage lisse et polie. Les deux corps, logés dans cet enfoncement, ne formaient aucune saillie ; et leur surface parfaitement lisse continue la surface articulaire, de manière probablement à n'apporter aucune gêne dans les mouvements du pied.

Je suis d'autant plus disposé à admettre l'influence du rachitisme dans la production des corps articulaires que dans plusieurs observations recueillies ultérieurement au cas dont je viens de parler j'ai trouvé des déformations articulaires rachitiques coïncidant avec la présence de ces productions accidentelles.

Origines diverses des corps articulaires*

Quand on voit ces corps articulaires enchâssés dans une espèce de moule où ils semblent remplacer exactement et à la manière d'un tampon ou

d'une pièce de rapport, une perte de substance faite comme à l'emportepièce, on a peine à se défendre de l'idée que ce soit autre chose qu'un fragment d'os détaché du lieu même sur lequel on le rencontre. Mais l'expérience a prouvé que, si dans certains cas c'est bien réellement là l'origine do corps articulaire, il est d'autres cas où sa production ne reconnaît point pour cause un fragment resté sur place et suppose au contraire que le corps articulaire s'est formé *dc toutes pièces.

En 1840, j'ai présenté à la Société anatomique une articulation humérocnhitale qui était le siège d'une fausse ankylose. Les surfaces articulaires étaient peu malades et libres d'adhérences. L'immobilité était due à l'existence de corpuscules ossiformes qui m'ont paru être des portions osseuses détachées.. (Bull, de la Soc. anat., ann. 1840, p. 44 du n° d'avril.) Trois observations très-complètes de 'corps articulaires du genou m'ont permis:

4* D'établir l'excellence de la méthode sous-cutanée proposée par M. Goyrand d'Aix ;

3* De déterminer ce que deviennent les corps articulaires abandonnés à eux-mêmes dans le tissu cellulaire sous-cutané ;

3^ De rechercher dans quels lieux il convient de les pousser quand on les expulse de l'articulation en les laissant sous la peau ;

4* De poser les règles qui doivent présider à leur extraction quand ils iont multiples.

Quelques mots sur le diagnostic des corps articulaires et sur les causes f erreur qui peuvent en imposer au chirurgien.

Toutes les fois qu'on explore un corps supposé mobile dans une cavité à parois glissantes comme celle des séreuses ou des synoviales, on est »posé à prendre le déplacement qu'éprouvent les doigts à la faveur du glissement des parois de la poche, pour le déplacement d'un corps mobile intérieur.

Une autre cause d'erreur réside dans les indurations ou nodules pariétaux, analogues à ceux que Ton trouve assez fréquemment dans les parois les poches hygromateuses. Ici l'erreur de diagnostic peut avoir les coniéquences les plus funestes. En effet, pour inoffensive qu'on tienne l'incision sous cutanée des capsules synoviales, il n'en est pas moins certain ]n'un chirurgien prudent n'affirmera jamais l'impossibilité absolue d'une suppuration articulaire, même dans le cas de l'opération sous-cutanée la nieux faite. Or, une suppuration articulaire, quand la synoviale est vaste, * peut être la mort du sujet. Le chirurgien regretterait donc vivement l'avoir fait courir de pareils dangers à son malade sans une nécessité ■en reconnue.

Pour admettre que l'exislence d'un corps articulaire, est bien avérée et |ue l'on peut songer à son extraction par les procédés chirurgicaux, nous txigerions : i°que le corps fût assez mobile pour être senti alternativement or des points très-divers de l'articulation ; 2° que ce corps pût être en quel-

que sorte pincé entre les doigts ; 3° que sa configuration et son volume fussent les mômes pendant les changements de position qu'on lui fiait subir. Voici les observations :

Obs. — Corps articulaire unique de l'articulation du genou. — Expulsion par la méthotle sous-cutanée, — Abandon de ce corps dans le tissu cellulaire,, — Amoindrissement progressif et spontané de son volume au bout de dix-huit mois. — Catois (François), 31 ans, charpentier, rue d'Aligre, 6, entre à l'hôpital Saint- Antoine, le 19 janvier 1851.

Ce malade porte dans le genou gauche un corps étranger du volume d'an noyau de prune. Il y a environ trois ans qu'il en a reconnu lui-même l'existence. Jusqu'à ces derniers temps, il n'en avait jamais souffert, du moins au point d'être forcé d'interrompre son travail. Mais obligé par sa profession de se mettre souvent à genoux, il lui arrivait quelquefois dé ressentir une douleur subitoct très-aiguë qui ne lui permettait pas de s* agenouiller. Bientôt, il est vrai, la douleur cessait, soit par le déplacement spontané du corps intéro-articulaire, soit par le déplacement que lui imprimait avec ses mains le malade, qui parvenait à l'amener dans le cul-de-sac inférieur interne de la synoviale, lieu dans lequel il cessait de gêner les mouvements.

Pendant ces trois années, le corps intéro-articulaire n'augmenta pas sensiblement de volume, mais sa présence dans le genou détermina, outre les douleurs, caractéristiques, un épancheraient séreux de plus en plus abondant et qui amena l'impossibilité de toute marche un peu prolongée.

Dès le 24 septembre 1851, cet homme était déjà venuàl'hôpital Saint- Antoine, se plaignant d'une douleur vive dans le genou. Il y venait surtout pour achever de se faire traiter d'une épididymite blcnnorrhagique double pour laquelle il avait déjà fait un premier séjour à Saint-Antoine le mois précédent. Le repos fit cesser les douleurs articulaires, et quand il sortit le 7 janvier 1852, il était notablement soulagé.

A peine eut-il repris ses travaux que les douleurs reparurent, ainsi que le gonflement du genou; il rentra alors à l'hôpital le 19 janvier 1852.

L'examen du genou y fait reconnaître la présence d'un épanchement qui soulève la rotule, et donne lieu de chaque côté de cet os, à un relief assez considérable.

Malgré le gonflement du genou on constate facilement l'existence d'un corps articulaire dont on parvient même à déterminer exactement le volume. Ce corps jouit d'une grande mobilité lorsque le malade est étendu sur le dos.

Le corps réside habituellement dans le cul-de-sac inférieur interne de la synoviale. — Il appuie même contre le condyle interne du tibia, mais il est sujet à s'échapper de ce point pour se porter dans le cul-de-sac supérieur externe de la synoviale où Ton constate également bien sa présence. — Lorsque le malade est debout, le corps articulaire ne manque jamais de prendre sa position dans le culde-sac inférieur interne. C'est dans ce lieu qu'on peut facilement l'étudier. Il donne à la main qui l'explore la sensation d'un corps dur, ovoïde, légèrement aplati, glissant librement sur les surfaces avec lesquelles il est en contact.

La grande étendue des déplacements qu'il subit suffit pour donner la certitude qu'il n'est pas pédicule, et, de plus, le résultat de toutes nos investigations nous conduit à penser qu'il est solitaire.

CHAP. 111. — OPÉRATIONS SUR LES ARTICULATIONS. i 1 i

Le 31 janvier, toutes les conditions du diagnostic étant bien précisées, M. Chassaignac opère le malade, après l'avoir soumis à l'action du chloroforme, lia aide fixe le corps articulaire à la partie inférieure du cul-de-sac interne de la synoviale. Une ponction est faite à distance de 5 à 6 centimètres de ce corps, de manière à agir assez loin de l'articulation. On introduit un ténotome pour ouvrir la synoviale en la sectionnant sur le corps articulaire employé comme Doyen de tension pour la capsule. Tout à coup la pression de l'instrument sur le corps le fait glisser sous les doigts de l'aide et il disparaît complètement.

C'est alors que l'étude minutieuse qui avait été dite des habitudes du corps étranger nous rendit un signalé service pour arriver à le remettre en position. Noos savions que dans l'attitude verticale et au moyen de quelques secousses il reprenait toujours sa position dans le cul-de-sac inférieur interne. Mais ici se présente une difficulté ; car, comment donner à un sujet assoupi par le chloroforme, la position verticale, c'eût été l'exposer à une mort certaine. Voici comment M. Chassaignac parvint à résoudre sur-le-champ cette difficulté, aidé autant par un bonheur de circonstances sur lequel il ne faudrait pas compter, que par le bien jugé de la combinaison qui fut mise en pratique. Le malade était couché horizontalement et tout de son long sur le lit. Sans changer la position horizontale du corps et après avoir retiré le ténotome, M. Chassaignac ordonna aux aides de faire exécuter avec précaution un mouvement par lequel le malade lut couché en travers sur le lit au lieu de rester parallèlement au grand axe de celui-ci. Par suite de cette position, les jambes pendaient au dehors du lit, bien que le corps du malade conservât l'attitude horizontale. Des percussions furent alors exercées sur l'articulation avec le bord cubital de la main, et nous vîmes bientôt le corps articulaire reprendre sa position dans le cul-de-sac inférieur interne. Le ténotome fut alors introduit, le corps étranger chassé de la capsule et conduit à trois travers de doigt de distance de l'articulation au côté interne de la jambe.

Deux cuirasses de sparadrap, l'une à bandelettes très-courtes et très-étroites, l'autre à bandelettes plus larges et plus longues, toutes les deux imbriquées avec soin, furent appliquées. Cette précaution d'une double cuirasse est une sauvegarde à laquelle M. Chassaignac attache de l'importance et qu'il n'omet jamais pour les malades qu'il soumet à des opérations sous-cutanées. — Si l'on se contentait dune seule cuirasse, on emploierait nécessairement la grande, afin de diminuer les chances de mise à découvert de la plaie. Mais les cuirasses d'une certaine étendue s'entre- baillent très-facilement dès qu'il se passe des mouvements articulaires quelque peu prononcés dans la région sur laquelle elles sont appliquées. Ce genre de protection n'est pas suffisant, une cuirasse très-petite fait corps, pour ainsi dire, avec le derme; si celui-ci se plisse, elle se plisse avec lui, s'il se tend, elle se tend aussi et assure par là l'occlusion permanente de la petite plaie.

Quelques bandelettes étrangères aux cuirasses servirent à retenir le corps articulaire dans sa position nouvelle, et le membre fut maintenu, au moyen d'une gouttière, dans une immobilité complète. Depuis quelques jours le malade prenait toutes les vingt-quatre heures 4 grammes d'alcoolature d'aconit.

1" février. — Pas d'accident du côté du genou. L'appareil est maintenu. — - Trente sangsues à l'aine comme moyen préventif de l 'inflammation.

4 février. — On ne touche pas au pansement, mais il commence à se manifester dans Taine une tuméfaction phlegmoneuse à l'endroit où les sangsues ont été appliquées. La plus légère pression y détermine de très-vives douleurs. Expression abattue et prostrée du faciès, pouls fréquent, peau chaude. — Trente sangsues dans la région inguinale.

6 février. — Nulle douleur au genou. Le phlegmon de l'aine fait des progrès et occupe une surface qui a l'étendue de la paume de la main. Pas encore de fluctuation. — Cataplasmes.

8 février. — Trois incisions sont faites à la partie externe du pli de Taine pour arrêter la marche du phlegmon qui tend à envahir la région fessière-Uoe s'écoule pas de pus, mais il sort du sang en assez grande abondance. Le malade a toujours de la fièvre. Le pouls s'accélère surtout le soir.

9 février. — La marche envahissante du phlegmon est arrêtée. Une collection purulente circonscrite s'est formée à la partie interne du pli de l'aine, et le poi s'écoule tant par les incisions que par les piqûres de sangsues qui se sont ulcérées. L'état général s'améliore d'une manière sensible. Le malade n'a plus qu'un peu de fièvre le soir.

12 février. — Le phlegmon ne fait plus de progrès, mais on est obligé de faire une longue incision dans le pli de l'aine pour faciliter l'issue du pus et de* lambeaux de tissu cellulaire sphacélés. — Cataplasmes.

17 février. — Les accidents inguinaux ont cessée Le même jour on lève k pansement du genou, la cicatrisation s'est faite sans trace de suppuration. On sent le corps articulaire fixé dans le tissu cellelaire.

25 février. — Guérison complète des plaies du phlegmon.

42 mars. — Le corps articulaire parait s'aplatir et diminuer de volume dans si nouvelle position. Le malade peut marcher sans éprouver aucune des douleur! qu'il ressentait naguère. L'articulation se tuméfie encore assez facilement et Ji rotule est soulevée par un peu d'épanchement. Le malade est alors traité pool son hydarlhrose. A deux reprises différentes, on applique sur le genou un< couche légère d'acide nitrique. Sous l'influence de ce traitement, l'épanchemenl diminue avec rapidité et le malade sort parfaitement guéri le 22 avril 1852.

Le malade a été présenté à la Société de chirurgie, le 28 janvier 1852 avant l'opération, et le 3 mars de la même année, après guérison.

Nous avons revu cet homme, en juin 1853, dix-huit mois après son opération. Le corps articulaire a diminué de plus de moitié. Le noyau de prune est deveni un noyau de cerise. 11 a donc été très-probablement soumis à un travail <k résorption.

Le deuxième cas nous a présenté l'affection sous d'autres aspects D'abord il y avait des corps étrangers multiples ; l'un des deux corps es assurément l'un des plus volumineux qui aient été extraits par la méthode sous-cutanée ; ce fait porte avec lui des enseignements d'une grandi valeur pratique. Il prouve en effet que, quand le trajet sous-cutané qu'ot fait parcourir au corps articulaire est d'une grande étendue, la portion de ce trajet qui confine à l'articulation peut se cicatriser complètement et formel tout accès vers la synoviale, alors même qu'une autre partie de ce trajet devient le siège d'un phlegmon considérable.

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Ce fait remarquable prouve encore que, dans le cas de corps étrangers multiples, il n'est pas indispensable, pour obtenir la cessation des accidents, que tous ces corps aient été extraits par l'opération. Il prouve que l'opération peut être suivie de la disparition de corps articulaires échappés aux tentatives d'extraction et que l'on sait positivement être restés dans la jointure. Il prouve que le tissu cellulaire sous-cutané se prête à des migrations très-étendues d'un corps articulaire volumineux. 11 apprend que, dans le choix des trajets à parcourir, s'il faut avant tout rechercher les lieux dans lesquels le tissu cellulaire a le plus de laxité, il importe aussi de ne pas provoquer la migration de ce corps dans les régions les plus riches en lymphatiques, sous peine de voir survenir des phlegmons angioleucitiques dont on conçoit facilement le mode de formation.

Il prouve enfin que, même quand on est parvenu à rassembler dans le cul-de-sac inférieur interne de l'articulation des corps étrangers multiples, les moyens de fixation les plus sûrs en apparence, comme une corde fine qui fait limite abrupte, pour prévenir le retour dans la cavité articulaire, n'empêchent pas toujours que quelques-uns de ces corps ne se dérobent au moment où on veut les extraire.

L'expulsion des corps articulaires a fait cesser dans ce cas, l'hydarthrose concomitante.

La présence du corps articulaire a coïncidé, dans les deux cas que nous rapportons, avec une configuration particulière du condyle interne du fémur, configuration qui consiste en un relief beaucoup plus prononcé de la bordure que présente naturellement, au côté interne du genou, le condyle interne.

Le lieu d'élection pour l'ouverture de la capsule est le cul-de-sac inférieur interne. Non-seulement son étendue offre à l'action des instruments toute la liberté nécessaire pour ouvrir une large porte de sortie, mais de plus, l'espèce de plan incliné que présente au côté interne supérieur, la surface du tibia, se prête merveilleusement à la progression sous-cutanée du ténotome.

Obs. — Montagne (Narcisse), 32 ans, teinturier, est entré le 17 février 1853, à l'hôpital Saint-Antoine, pour une hydarlhrosc du genou droit, accompagnée de la présence de corps articulaires mobiles dans la capsule synoviale. Cet homme, doué d'une bonne constitution, ancien militaire, s'est aperçu, depuis deux ans, de l'existence, sans cause connue, de deux corps mobiles dans le genou droit. On constate facilement :

I* Leur nombre; attendu que, leur volume et leur forme ayant pu être étudiés par des observations réitérées, on voit que c'est bien toujours aux deux mêmes corps que l'on a affaire, ce qui n'aurait pas lieu s'il y avait des volumes ou des formes intermédiaires;

2* Leur indépendance non-seulement l'un de l'autre, mais encore de toute adhérence qui les rattacherait à telle ou telle partie de l'articulation ; en effet, si par instants on les trouve réunis dans le cul-de-sac inférieur interne, on les il. 8

rencontre parfois situés, l'un dans ce cul -de-sac, l'autre réfugié dans le cul-dcsac supérieur externe; il n'y a donc aucune connexion entre ces deux corps, et de plus ils ne tiennent en rien à la synoviale, car quelle bride serait assez lâche pour leur permettre des migrations aussi étendues?

De ces deux corps l'un est volumineux et se tient de préférence dans le cul-dcsac supérieur externe de la synoviale ; l'autre, plus petit, se trouve d'ordinaire au côté interne du tendon rotulien. C'est dans ce dernier point que le malade, en combinant certains mouvements de flexion du genou, avec des pressions exercées sur les diverses parties de l'articulation, parvient à réunir les deux corps et à les retenir au moyen de ses doigts.

Les inconvénients qui résultent de la présence de ces corps dans la jointure sont, dans le cas particulier, les suivants : un sentiment de lassitude rendue encore plus pénible par la profession déjà très-fatigante du sujet; de plus, le moins volumineux des deux corps a parfois de la tendance à s'introduire entre les surfaces articulaires et détermine alors une douleur subite, intolérable, qui arrête la marche tout court. U est à remarquer que le plus volumineux des deiu corps n'entraîne pas ce dernier inconvénient et ne cause que très- peu de gêne.

:> mars. — En partie à l'aide d'une ligature circulaire qui étrangle le genou au-dessus de la rotule, en partie avec le secours des doigts d'un aide, on emprisonne les deux corps dans le cul-de-sac inférieur interne de la capsule. — Le sujet est alors amené à l'état de tolérance aneslhésique. — M. Chassaignac fuit à quatre travers de doigt «au-dessous de l'interligne articulaire, une petite ouverture à la partie supérieure interne de la jambe. Par cette ouverture, est introduit un ténotome au moyen duquel le cul- de-sac synovial est largement ouvert ; puis, à l'aide d'une pression dirigée de haut en bas, il fait passer le corps le plus volumineux dans le tissu cellulaire sous-cutané et le fait cheminer sous les téguments delà partie interne de la jambe jusqu'à la région sus-malléolairc interne. Le but qu'on se propose par un éloignement aussi considérable est de n'avoir plus rien à démêler avec ce premier corps et de pouvoir s'occuper de 11 sortie du second, sans autre préoccupation. Pendant celte manœuvre le plui petit des deux corps s'échappe et rentre dans l'articulation, en sorte qu'il n'a pas été possible de le retrouver et de l'extraire de la jointure comme le précédent. Pansement par occlusion avec deux cuirasses superposées. Gouttière, élévation sur un coussin. Le soir, genou tendu et douloureux; mouvement fébrile loger.

0 mars. — Point de sommeil. Genou tuméfié et sensible; douleurs vives au coté interne de la jambe, dans le point occupé parle corps étranger. Fièvre Quarante sangsues à la région inguinale. Continuation de l'aconit qui a été administré préventivement depuis quelques jours.

7 mars. — Diminution de la fièvre. Le malade a reposé une partie delà nuit. Élancements à la malléole interne. Vingt sangsues à faine.

8 mars. — Aggravation des accidents. Trente sangsues.

10 mars. — Augmentation de sérosité dansle genou. Les téguments de la jambe à la hauteur du corps articulaire déplacé, présentent uno rougeur œdémateuse très-manifeste.

13 mars.— U n'y a plus à hésiter. La suppuration n'est pasdouteuse. Au moyen d'un large débridement on extrait le corps articulaire et avec lui une grande

quantité de pus. Ce corps présente une surface convexe cartilagineuse et une surface concave légèrement inégale, rugueuse. Les bords sont réguliers et arrondis. Le tissu cellulaire paraît inûltré de pus. Douche pour expulser le liquide purulent. Gouttière tapissée d'un taffetas gommé. Cataplasmes.

46 mars. — Suppuration abondante dont on facilite la sortie par des. pressions expulsives. Décollement de la peau dans une grande étendue de la partie interne de la jambe. Douche ; cataplasmes.

23 mars. —Jusque-là on n'a pas touché à la petite cuirasse, mais le malade accusant des douleurs vives dan3 la région qui a livré passage au ténotome, on découvre la petite plaie ; on la trouve à l'état de cicatrisation complète.

25mar5. — Rougeur et douleur très-vives à la partie interne du genou. Traînée rougeâtre remoutant au-dessus de l'articulation ; angioleucite.

29 mars. — Abcès au côté interne et un peu supérieur de l'articulation. Incision, écoulement d'un pus complètement exempt de liquide synovial. Douche, cataplasme.

6 avril. — On enlève la gouttière. Les mouvements de l'articulation du genou ne sont pas douloureux.

18 avril. — Le travail de cicatrisation s'établit franchement.

29 avril. — Le malade commence à se lever. Nulle douleur dans le genou. Ce malade a continué à aller de mieux en mieux. 11 a complètement perdu la trace du petit corps resté dans l'articulation. En juin 1853, il a été présenté à la Société de chirurgie; il marchait très-solidement et n'éprouvait dans le genou aucune gêne, aucun affaiblissement. L'hydarthrose a complètement disparu.

Nous devons noter pour Tordre de succession des phénomènes: que le malade a présenté, il y a deux, ans, un corps dur et résistant à la partie externe du genou. Il y a quatre mois seulement qu'il s'est aperçu de l'existence d'un nouveau corps à la partie interne du genou. Ce dernier passe de la partie interne à la partie externe en glissant sous le ligament rotulien ou sous la rotule.

Nous devons faire remarquer que chez l'un de nos malades il n'y avait pas possibilité d'appliquer une ligature qui retînt à la fois les deux corps, quand ils s'étaient réunis dans le cul-de-sac inférieur interne de la capsule. Le plus gros pouvait être retenu par [une ligature perpendiculairement serrée au dessus du cul-de-sac ; mais dans cette position le petit parvenait toujours à s'échapper en passant, soit sous le ligament rotulien, soit sous la rotule. On ne pouvait donc maintenir les deux corps à la fois dans le cul-de-sac interne inférieur qu'aux conditions suivantes :

1* Fermer la retraite au plus volumineux par l'application d'une ligature circulaire;

S* Faire presser par le doigt index d'un aide contre le fond de la petite fossette latérale externe du ligament rotulien, fossette par laquelle le petit corps tendait toujours à s'échapper ;

3" Exercer sur la rotule une compression indispensable pour prévenir

la fuite de ce dernier. Moyennant l'ensemble de ces précautions on pouvait espérer l'expulsion des deux corps par une seule opération. Voici l'analyse du corps le plus volumineux.

Ce corps est aplati, cartilagineux sur une de ses faces qui est irrégulièrement convexe, d'apparence osseuse à sa surface concave. La face cartilagineuse est lisse, l'autre comme criblée de trous et d'enfoncements. Fendu dans toute son épaisseur, ce corps articulaire paraît presque entièrement fibreux ; toutefois, il offre à son centre une plus grande consistance. Dans certains points de ses couches concentriques on trouve des dépôts osseux. L'apparence cartilagineuse de ce corps laissait croire qu'on pourrait trouver là les éléments microscopiques du cartilage. Il n'en a rien été. Je n'ai rencontré que des éléments fibroïdes irréguliers disposés le plus souvent d'une façon concentrique. Rarement et par des tractions prolongées je parvins à isoler des tractus fibreux. Au milieu de ces fibres on rencontrait un dépôt de granulations obscures et amorphes qui traduisaient la présence d'une matière osseuse. Point de corpuscules osseux.

Les observations qu'on vient de lire ne porteraient pas tout leur fruit si nous n'appelions l'attention du lecteur sur les circonstances que nous allons successivement examiner.

La douleur si remarquable à laquelle donnent lieu les corps articulaires n'est nullement pathognomonique, d'abord parce que des douleurs semblables peuvent être produites par d'autres causes, en second lieu parce qu'elles peuvent ne pas exister dans des cas de corps articulaires bien constatés.

Parmi les affections qui peuvent donner lieu à une douleur articulaire subite, instantanée, il faut noter le rhumatisme qui offre quelquefois à l'articulation du genou, comme dans d'autres points, un tel caractère de soudaineté dans l'invasion de la douleur, qu'on est porté à croire qu'il s'agit réellement de corps articulaires. Ainsi, c'est quelquefois pendant une marche douce et tranquille, sur un sol horizontal, que l'invasion rhumatismale vous saisit par une sorte de pointe aiguë semblable à l'introduction subite d'un corps vulnérant dans l'articulation. J'ai eu l'occasion d'observer, il y a plusieurs années, avec M. Yelpeau et M. Blot, un cas d'invasion goutteuse du genou offrant le caractère subit de la douleur produite par un corps articulaire.

Une circonstance pathologique, qui se rapproche par plusieurs points de l'affection dont il s'agit, c'est cette laxité des fibro-cartilages semi-lunaires, laxité décrite et désignée par A. Cooper sous le nom de luxations des cartilages semi-lunaires. Dans les déplacements subits qu'éprouvent ces cartilages ainsi relâchés, il se produit une douleur qui a beaucoup d'analogie avec celle à laquelle donnent lieu les cartilages articulaires.

Nous avons vu î'hydarthrosc accompagner ou suivre de très-près l'apparition des douleurs. Le rôle de cette complication dans le diagnostic mé-

rite d'être mentionné, car s'il est vrai, en thèse générale, que l'hydarthrose tende à masquer la présence du corps articulaire, quelquefois cependant, en donnant de l'ampleur et de la laxité à la poche, elle facilite l'exploration.

Chez un de nos malades l'expulsion des corps articulaires a été suivie de la disparition spontanée de l'hydarthrose. Chez un autre l'épanchement du liquide a un instant augmenté après l'opération ; mais quelques cautérisations légères avec l'acide nitrique ont suffi pour en activer la résorption.

Parmi les circonstances qui pourraient égarer le diagnostic et faire croire à l'existence de corps mobiles articulaires, il faut encore noter : I* des inégalités anormales dans les parois de la poche articulaire; 2° des inégalités sur les surfaces osseuses.

Le seul moyen d'éviter l'erreur, c'est de prendre en considération les limites plus ou moins étendues dans lesquelles le corps mobile se déplace. Cette circonstance met un terme à toute incertitude.

Quand nous voyons par exemple, comme cela est arrivé chez un de nos malades, le corps mobile se porter alternativement du cul-de-sac inférieur interne de la synoviale du genou au cul-de-sac supérieur externe et présenter dans ces deux points différents les mêmes caractères de forme et de volume, la question diagnostique est jugée.

Il est une considération pratique fort importante qui ressort de nos observations, c'est la nécessité, préalablement à toute opération, de se livrer aune étude attentive des habitudes du corps articulaire.

Supposez que le corps mobile pressé par l'instrument glisse sous les doigts de l'aide et disparaisse complètement. La connaissance exacte de la position que tend d'habitude à reprendre le corps articulaire permet de l'y ramener et de continuer l'opération.

Lorsque le corps étranger est d'un petit volume, il peut être utile, avant de procéder à son extraction, de le fixer au moyen d'une aiguille qu'on enfonce à travers la peau (Alqcié).

Bien que la présence des lymphatiques à la partie interne du membre expose à l'angioleucite, il y a des avantages réels à préférer cette région pour l'action du ténotome, avantages qui peuvent se résumer ainsi :

1* Laxité très-grande du tissu cellulaire sous-cutané à la partie interne de la jambe ;

2* Disposition plane et uniforme de cette région ;

3° Présence du plus vaste cul-de-sac de la synoviale et surface régulière de la tubérosité interne du tibia ; circonstances évidemment favorables à la manœuvre opératoire.

Il est évident que, même dans le but très-rationnel d'éviter les lymphatiques, le chirurgien ne peut pas renoncer aux avantages que nous venons, d'énumérer et que le lieu d'élection sera toujours le côté interne de l'articulation. — Que doit-il donc faire? Il doit, suivant nous, recourir à un trai-

tement préventif très-énergique, employé d'après les principes qui nous dirigent dans la manière de combattre les phlegmasies locales lors de l'emploi du pansement par occlusion. Ce traitement consiste dans des applications de sangsues à la racine du membre sur les aboutissants lymphatiques et sanguins, sans mettre à découvert la lésion traumatique elle-même, c qui, dans le cas d'opération pour un corps articulaire, est plus nécessaire qu'en toute autre circonstance.

Nos observations viennent confirmer les avantages de la méthode souscutanée. En effet, dans la première, absence d'accidents fâcheux ; dans la seconde, l'accident qui survint prouve mieux encore, en quelque sorte, combien la méthode sous-cutanée est protectrice contre les dangers inhérents à l'articulation elle-même, et ce sont les plus redoutables. En effet, un phlegmon survient; il est considérable (on a vu à quelles circonstances il doit être attribué), il survient dans le trajet même qu'a parcouru le corps articulaire expulsé, et, malgré ces accidents, l'articulation reste indemne. Une portion du trajet suppure seule, et 1* portion «ni confine à in syno- Tinie se cicatrise et ferme au pus l'accès de cette capsule.

Des considérations et des faits qui précèdent nous avons cru pouvoir déduire les conclusions suivantes :

1°La douleur causée par les corps articulaires étant produite par la pression qu'ils exercent sur deux surfaces entre lesquelles ils sont pinces, il résulte de là que les corps volumineux ne pouvant s'engager dans les interlignes articulaires ne déterminent jamais de douleur (Observation de Montagne) ;

2° Quelque remarquable que soit le genre de douleur dû au pincement des corps articulaires, les caractères de cette douleur n'ont rien de pathognomon ique. Ils peuvent s'observer dans le rhumatisme, dans la goutte, dans la luxation des cartilages semi-lunaires ;

3° Les illusions diagnostiques contre lesquelles il faut se tenir en garde avant de décider qu'il existe un corps articulaire, reconnaissent pour cause des indurations partielles de la capsule et certaines inégalités sur le pourtour des extrémités osseuses articulaires.

4° Si l'hydarlhrosc, à un degré de tension considérable, est un obstacle dans la recherche diagnostique des corps articulaires, une réplétion moyenne de la capsule est au contraire un avantage pour l'exploration de ces corps ;

5* Parmi les affections concomitantes susceptibles d'être produites par la présence de ces corps articulaires, il faut noter l'hydarthrose (observations de Gatois et de Montagne), et l'ankylosc (observation de la Société anatoraique, 1840, p. 14);

6° Avant d'oser ouvrir, même par la méthode sous-cutanée, une capsule synoviale à l'effet d'en expulser un corps articulaire, il faut avoir écarté toute chance d'erreur dans le diagnostic et de plus avoir étudié d'une

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manière particulière ce que nous appelons les habitudes du corps articulaire.

V Avant d'aborder le manuel opératoire, il faut. 1° avoir déterminé le lieu d'élection qui pour l'articulation du genou est le cul-de-sac inférieur interne de la synoviale, 2° avoir fixé par acupuncture momentanée les corps articulaires peu volumineux qui se dérobent presque toujours au moment de l'opération ;

8* La règle de conduite, quand ces corps sont mulitples , c'est de les concentrer dans le même point, pour les expulser tous par une seule opération. Toutefois, dans le cas où l'un d'eux se serait dérobé, il ne faut pas considérer l'opération comme dénuée de toute efficacité;

9° Les corps articulaires abandonnés sous la peau pendant un espace de temps considérable paraissent y subir un amoindrissement manifeste. Une serait donc pas toujours nécessaire de pratiquer l'opération secondaire destinée à les amener au dehors ;

40° Il est d'une telle importance d'éviter l'inflammation suppuralive après l'opération, que cette inflammation doit être combattue préventivement et actuellement par de fortes applications de sangsues à la racine du membre;

11° Un genre d'inflammation à redouter après l'opération pour les corps articulaires du genou, c'est l'angioleucite ;

12° Il y a avantage à faire subir au corps qui vient d'être chassé de l'articulation une migration aussi lointaine que possible, l'expérience apprenant que, si cette précaution a été prise, une portion du trajet peut suppurer impunément ou du moins sans invasion du pus dans la jointure.

Deux grandes méthodes ont été employées pour le traitement chirurgical des corps articulaires.

1° Les méthodes à cure palliative, que j'appelle méthodes diverticulaires ou pur séquestration ; 2° les méthodes à cure radicale ou par incision.

A la première classe, celle des méthodes palliatives, se rattachent trois méthodes principales.

Première méthode : fixation par compression. — Cette méthode a été proposée par Middleton, Gooch, Hebenstréint.

Nous la rejetons, 4° parce qu'elle ne constitue qu'une cure palliative : 2* parce que employée par Rcimar à l'hôpital Saint-Georges de Londres, elle n'a donné, sur douze cas, qu'un succès unique et contestable qui a exigé douze mois de traitement et n'a pas subi de vérification ultérieure ; 3° enfin parce que, employée par Dieffenbach dans 8 cas, elle a échoué G fois.

Deuxième méthode : fixation par adhérences provoquées. — Elle repose sur ce principe qu'en provoquant au moyen de la transfixion du corps articulaire par des aiguilles, un travail adhérentiel qui séquestre ce corps sur

un point de la capsule, on éviterait les inconvénients dus à sa présence et à sa mobilité dans la synoviale.

Nous repoussons cette méthode parce que,

1° Elle ne donne lieu qu'à un traitement palliatif, ce qui ne vaut jamais une cure radicale. *

2° Blandin qui l'a employée le premier, M. Jobert qui l'a imité, MM. Syme, Alquié, Dicffcnbach ont échoué dans leurs tentatives.

3° La serre- G ne comme moyen de Gxation, quoique appliquée avec succès dans deux cas par le docteur Wolf, n'a pas donné des guérisons de la durabiiité desquelles on se soit suffisamment assuré.

Troisième méthode : fixation par ligature sous-cutanée. — Proposée par Demoulin qui ne l'a jamais expérimentée sur l'homme, elle a pour objet de fixer le corps articulaire dans un lieu où il ne puisse être nuisible.

Nous rejetons cette méthode parce que dans le seul cas où elle ait été pratiquée sûr l'homme par Adelmann, elle a suscité des accidents tellement graves qu'il a fallu s'arrêter. Le sujet était un jeune homme de 23 ans ; le corps articulaire siégeait au genou ; il fut refoulé en haut et isolé par la ligature sous-cutanée, ce qui donna lieu, dès le troisième jour et malgré les applications de glace, à une inflammation tellement violente qu'il fallut retirer la ligature en toute hâte.

Deuxième classe : méthodes curatives.

Première méthode : incision directe de la peau et de la capsule sur le corps articulaire. Nous la rejetons. Elle donne lieu à un chiffre de mortalité considérable.

Deuxième méthode : incision valvulaire. — Pli préalable fait à la peau, pour rompre le parallélisme entre la plaie de la peau et celle de la capsule. L'incision a lieu soit d'emblée et sans autre préparation que celle du pli ou après adhérences provoquées par la compression en fixant le corps articulaire sur un point de la jointure.

Nous la rejetons comme ne donnant pas de garanties suffisantes et donnant lieu à une forte mortalité.

Troisième méthode : incision sous-cutanée en deux temps. (Goyrand).

Premier temps. — On incise la capsule sous la peau à bonne distance de la plaie cutanée, on chasse le corps articulaire dans le tissu cellulaire, on réunit la plaie cutanée par cicatrisation immédiate.

Deuxième temps. — On extrait le corps par incision directe après un temps suffisant pour la cicatrisation de la plaie capsulaire.

A cette méthode ont été apportées des modifications que nous repoussons formellement; ce sont les suivantes :

i° M. Velpeau. Toute l'opération est faite en une seule séance : c'est diminuer la sécurité de l'opération, sécurité qui est ici le point essentiel.

2° Liston prépare à l'aide du ténotome, une sorte de loge dans le tissu cellulaire, pour y chasser le corps après l'incision de la capsule. —

Ce o'est qu'une inutilité et peut-être un danger ajoutés à l'opération.

3* M. Alquié. Fixation préalable du corps articulaire par acupuncture, emploi d'un petit couteau falciforme pour l'incision de la capsule. — La fixation préalable par une aiguille n'est pas nécessaire ou ne Test qu'à litre exceptionnel ; il en est de même du couteau falciforme quand le corps articulaire très-mou se laisse couper en deux par le ténolome au moment où l'on incise sur lui la capsule, ce qui nous est arrivé une fois.

4* M. Jobert. Ecrasement du corps articulaire sous la peau, après la sortie de la capsule. — Emploi d'une lance tricuspide pour fixer le corps articulaire dans le tissu cellulaire après son expulsion hors de la capsule.

Complication opératoire tout à fait inutile, le corps articulaire ne pouvant jamais rentrer dans la capsule quand il en a été expulsé.

Dans une excellente monographie accompagnée d'une statistique faite avec soin, Joseph Berthenson, d'Odessa, a rassemblé 130 cas d'incision Jirecte. Des 130 opérés 20 ont succombé.

Sur 32 cas d'incision sous-cutanée, 22 eurent des suites heureuses, il f eut 7 cas d'insuccès. Pas un seul cas de mort. Car des quatre qui ont 5té cités comme afférents à la méthode de l'incision sous-cutanée, trois ioivent être attribués à l'incision directe. Ce sont ceux de Pleindoux, 5yme et Teale, attendu qu'après avoir tenté vainement l'incision soussatanée on opéra les malades par incision directe. Et quant au fait de M. Alquié, il faut noter qu'avant l'incision sous-cutanée le corps articulaire avait été fixé par des aiguilles, méthode mauvaise et qui excite une inflammation vive dont la méthode sous-cutanée ne saurait être responsable lans le cas particulier.

La méthode sous-cutanée en deux temps est donc la meilleure.

Eu égard aux difficultés qui peuvent se présenter dans l'emploi de celte méthode nous devons noter que : 1° le corps articulaire trop volumineux De peut passer par la petite plaie faite à la capsule par le ténotome; 2° le corps articulaire reste attaché à son point d'implantation ; 3° il est emprilunné entre les surfaces articulaires.

La première de ces difficultés n'est réelle que quand l'opération se fait Bal, et quant aux deux autres, le moyen que nous proposons préférable- Dent à l'incision directe consiste dans l'immobilisation de l'article soit par in appareil mécanique, soit par un appareil inamovible.

Comme complément de ce que nous avons dit des corps articulaires on tourra consulter le travail publié par M. Joseph Berthenson, d'Odessa, et mprimé à Dorpat en 1857, et l'excellente thèse de M. Morel Lavaliée.

Traitement opératoire des aakylose».

Au point de vue de la médecine opératoire, les ankyloses doivent être livisées en deux classes, celles dans lesquelles les surfaces articulaires

l« TITBE IV. — THÈtUl'EtTlQlE ItES I.IXAII0>S.

S' -m soudées entre elles, nous les appellerons amaloscs par toudurt : (sjDoetoses), celles dus lesquelles il n'y a pas de soudure osseuse, nous les appellerons ankyloirt fier rigidité.

Au point de vue du bul que le chirurgien peul se proposer dons le traitement des ankyloses, it peut rationnellement être conduit à rechercher soil le rrUUitstment rf« awarentents, soit le rêtablititmettt d'une position inohi aVttraaiojp-ifxeque celle qui résulte acluelk'rûeulderexisleiK-edel'anVylose

Bien que l'aukyluse ne comporte au point de vue opératoire, qn"un seul cl même mode de traitement, il esl bon cependant de citer sommairement IcsdiOërenlcs causes qui la produisent. Voici les variétés qu'on peut établir à M égard :

1* Ankytosc par repos Forcé de l'articulation. Ici les ligaments se raccourcissent, perdent de leur souplesse : laavnoriccst exhalée en moindre quantité ; il y a en un mot atrophie. Dans beaucoup de ces ankyloses, au lieu de synoviale, on rencontre un tissu Uanclialre, filamenteux, etc. ;

i* Aukylose par fausses membranes.

3" AafcyloscparbourjçctiRSchanius, C'est celle qui succède aux tumeurs blanches, aux caries, etc. :

V Auiyfosetles symphyses. Cette variété d'ankytose est souvent le résultat des progrès île l'âge ; elle se produit dans les articulations intervertébrales, coccygiennes, sacrées;

3* AnkyUjse par soudure de stalactites osseuses développées sur les s os et qui se réunissant en dehors des surfaces articulaires, cas, les surfaces articulaires sont intactes ; mais leurs mou- U supprimes parce qu'elles sont retenues par les espèces tTarcsis que nous i ndiqunns.

D* rttaMiaxwal *<■ U M«MUM 4*.. !*• ••k<l»n

QoeMeR sont les circonstances qui indiquent on qni conrrr-indiqwnt les opérations ayant pour but de rétablir la mobilité dans une articulation an- Os circonstances résident avant tout dans l'espèce d'ankykoe à laquelle MasAÙ*.

L'ankyk**- a|)f>artieat-e)le à b classe «Vs ankyloses par snodnre? Il y * pour «otts cotrtrv-tndà-wlion à tenter le rétablissement de la mobilité. Mite* les K«s que les i»>\tirè«ients de l'anky Kw ne sont pas réellement' infc^crables Pourquoi cor» * parce que, dans le cas de scodure osseuse, ce n'est que (vtr '*w.'»'y «v» |v«r -vssvît/* q*.- l'on pourrait entreprendre de rétablir 1* mobilité, et cette iw-'Whc ne saurait s'obtenir que par l'entrcitusc d'.me fausse articulât!,-*! iV. si !» wod arthrose est difficile à fMcrw quand eïK* est une fc** etaVi,-. e'!e .-s! rfr-s »«*3efie encore à établir |mv IVmpbt do* WM-is arfSoh'**

CHAP. MI. — OPÉRATION SSII R LES ARTICULATIONS. t«

L "histoire d'un grand nombre de tentatives de ce genre a démontré que,

même dans les cas peu communs oh l'on était parvenu a obtenir un semblant

de pseudarthrose, le temps a détruit plus ou moins promptement le résultat

sur lequel on avait compté.

Essayer de rétablir ta mobilité dans une articulation ankylosée, ne rieut généralement se faire que dans les cas d'ankylose sans soudure osseuse et par simple rigidité. A ces cas se rattachent nécessairement ceux dans lesquels peuvent exister des adhérences de surfaces articulaires, pourvu que ces adhérences ne soient pas des soudures osseuses.

Quels sont donc, dans les cas de ce genre, les moyens que le chirurgien possède pour restituer à des articulations roidies, la mobilité nécessaire pour l'exercice normal des Tondions ?

Cette pbmrfw représente l'attitude dam laquelle le chirurgien peut obtenir le rediee- ■«Btfcred de l'articulation du genou, daiu le tas de rigidité angulaire de cette articuletien. Le Ulon du malade repose mr l'épaule du chirurgien qui croise tes deux maini aria partie antérieure de l'articulation a redresser.

Voira de quelle manière nous avons cherché à résoudre celte difficulté cl rwnrocHl noog en avons triomphé dans un certain nombre de cas.

faim» remarquer préalablement que jamais les tentatives de mobilisatua d'âne ankvkwe ne doivent être faites ni dans les périodes aiguës de 'altération des jointures ni même dans les périodes chroniques, s'il stibw»e éts signes actuels d'une inflammation même modérée.

L'oaba" de ce précepte peut entraîner des accidents redoutables, réreûVrane tnRammalioti à peine éteinte, donner lieu à des déchirures fà-

cheuses et conduire jusqu'à la suppuration inclusivement, une phlegmase articulaire qui se serait terminée d'une manière favorable.

On peut bien, même dans un état actuellement douloureux d'une articulation, changer pour une fois seulement une attitude mauvaise ; mais de cet acte simple et unique à la répétition des manœuvres nécessaires pour rétablir la mobilité, il y a loin.

Admettons maintenant que les circonstances de l'état articulaire permettent de commencer les manœuvres. Voici comment nous procédons :

Le malade est assoupi au moyen du chloroforme et amené à l'état de tolérance anesthésique.

Si l'articulation est raidie dans l'attitude rectiligne, on la met momentanément dans l'état de flexion, au moyen d'efforts tentés presque toujours par la seule action musculaire du chirurgien ou de ses aides.

Si l'articulation est ankylosée dans l'état de flexion, on essaie d'abord «l'augmenter un peu la flexion, puis on redresse le membre.

Dans l'un comme dans l'autre cas, on se sert d'une gouttière qui a été préalablement appropriée à la forme et au volume du membre, et l'on se sert de cet appareil pour obtenir, pendant huit ou dix jours, une immobilité complète, rendue tout à fait nécessaire par le besoin de prévenir l'inflammation à laquelle on doit toujours s'attendre après cette première tentative.

L'immobilité n'est pas le seul moyen sédatif auquel on doive avoir recours en pareil cas. A la moindre apparition d'une pblegmasie intense, on doit immédiatement recourir an traitement anliphlogistique le plus énergique.

Au bout de huit à dix jours, une nouvelle tentative du même genre est renouvelée. Il arrive presque toujours que cette seconde tentative n'excite point l'orage inflammatoire qu'avait provoqué la première. On est alors eu mesure de recommencer les manœuvres, et l'on arrive bientôt à pouvoir les renouveler sans inconvénient, presque tous les jours.

Quand les choses en sont là, le succès de l'opération est pour ainsi dire assuré, d'autant mieux que les mouvements spontanés de l'articulation malade deviennent possibles, et qu'alors on possède deux éléments pour le maintien et l'accroissement de la mobilité acquise, à savoir, les mouvements communiqués et les mouvements spontanés.

Deux précautions très-importantes doivent dominer sans cesse l'attention du chirurgien dans ce genre d'opérations. D'abord, il faut éviter remploi d'une force trop grande et se contenter, dans les commencements, de résultats faibles et incomplets. Autrement on peut produire une fracture.

En second lieu, il faut bien prendre garde qu'au moment où l'on fait ployer une ankylose rectiligne, jou une ankylose coudée, il arrive quelquefois que les surfaces articulaires chassent Tune sur l'autre et qu'une subluxation

lend à se produire. Si cette tendance apparaît, on doit s'abstenir jusqu'à nouvel ordre.

Je n'ai jamais eu besoin , dans toute les tentatives de mobilisations des ankyloses, de recourir à des appareils mécaniques L-t spéciaux pour obtenir le redressement d'une ankyloBC. Aussi , comme agent subit de redressement, je rejette à peu près d'une manière complète les appareils mécaniques. Mais j'en fais le plus grand cas lorsqu'il s'agit de triompher d'une manière lente et graduelle de la résistance des ankyloses par rigidité.

Dans les ankyloses du coude et du genou je faix usage de deux cuirasses susceptibles de s'adapter fortement à la brisure susarticulaire et à la brisure sous-articulaire du membre. Ces deux cuirasses

Fig. -ià.

Celle planche représente [attitude dans laquelle ht , , ,, chirurgien peut exercer une flexion forcée sur l'articula-

articulées entre elles par „„„ du g(nou im |e m de rigld[U m hpie drolte it

le mécanisme du compas, eelie articulation.

et susceptibles de s'ouvrir

sous des angles variables au moyen d'un appareil à vis, muni d'une clef,

sont indispensables dans les cas où l'ou reconnaît que les tentatives brusques

pendant l'emploi du chloroforme, tendent à produire la subluxation ou à

dt terminer Ici ou ici incident fâcheux sur lequel on n'avait pas compté.

Quant aux appareils assez puissants pour déterminer la fracture au niveau d'une articulation aukylosée, nous en repoussons complètement l'usage, attendu qu'ils peuvent produire des désordres de la plus haute gravité.

D« rflabliuc ■*<-■( de la conformation dans les membres ankrlvsra.

Lorsqu'il a été reconnu qu'on ne doit point aspirer au rétablissement du mouvement dans le cas d'ankylose, cela ne veut pas dire qu'on doive renoncer au rétablissement d'une conformation plus propice que celle qui

A-t-on affaire, par exemple, ù une ankylose par soudure, siégeant à l'articulation de la hanche et par suite de laquelle le membre pelvien porte directement en avant, fléchi même sur la partie antérieure du tronc, met le malade dans une situation tout à fait intolérable, on comprend qu'il est bien permis de chercher, môme au prix de quelques dangers, à obtenir la cessation d'une condition aussi pénible.

C'est alors que Ton peut être appelé à opter entre l'un ou l'autre des deux moyens suivants : la fracture ou la résection.

Mais \l est bien entendu qu'il faut, avant de procéder à l'emploi de semblables moyens, avoir acquis la preuve non douteuse de la soudure des os et de l'impossibilité absolue d'obtenir, soit par la ténotoraie, soit par les moyens que nous avons indiqués, le redressement de l'articulation.

Nous avons eu à cet égard un exemple très-remarquable de ce que Ton peut obtenir, avec beaucoup de patience et de temps, dans des cas qui semblaient nécessiter les mesures les plus rigoureuses.

Une jeune fille nous est envoyée à Lariboisière pour subir l'opération de la résection du col du fémur, rendue, disait-on, nécessaire par la soudure de l'articulation dans une position telle que la cuisse était fléchie sur la partie antérieure du tronc. Le fait est que, sans l'emploi du chloroforme, il' eût été très-difficile de ne pas admettre l'existence d'une soudure osseuse, tant était grande la rigidité articulaire.

Mais, en soumettant à plusieurs reprises la malade à l'action du chloroforme, nous arrivâmes à percevoir quelques légers craquements qui furent pour nous un indice de la conservation du principe de la mobilité dans l'articulation de la hanche. Il n'en fallut pas davantage pour faire repousser fopérationde la résection, et, dans l'espace de huit ou dix mois, grâce au secours de la ténotomie sous-cutanée des muscles qui s'attachent à l'épine iliaque antérieure et supérieure, grâce à l'emploi des moyens mécanique* appropriés et notamment d'un bandage qui, se fixant au cou-de-pied, allait prendre son point d'appui sur les épaules, nous parvînmes à redresser le membre.

dette malade dont nous nous proposons de publier l'observation détaillée est sortie de l'hôpital Lariboisière marchant très-bien et ne conservant qu'une claudication parfaitement supportable.

Mais enfin, s'il est définitivement reconnu que la résection ou la fracture sont les seuls moyens entre lesquels ait à opter le chirurgien, lequel des deux moyens doit-on préférer?

C'est , selon nous, à la résection ou à l'ostéotomie qu'il faut donner la préférence en imitant la conduite de Kearney , qui dans un cas d ankylose du fémur pratiqua la résection de la partie supérieure de cet os. Malheureusement les faits de ce genre ne sont point assez nombreux pour qu'on puisse établir à cet égard des préceptes formels. Car du moius à notre connaissance, l'observation de Kearney est la première où il y ait

eu véritablement résection dans le sens propre du mot, c'est-à-dire,

opération ostéotomlqne avec extraction a'nne partie oMenoe.

Nous ne parlons pas des cas d'ostéotomie simple qui ne sont, pour ainsi dire, que des fractures faites au moyen de la scie et non pas de véritables résections. Tel est le cas de "Rbéçt Barton, cas dans lequel fut pratiquée l'ostéotomie simple du col du fémur, ce qui ne l'empêche pas d'être le véritable inventeur de la résection pour les ankyloses, attendu que c'est à loi qu'est dû le procédé par lequel, dans le cas d'ankylose du genou, on enlève un fragment cunéiforme de l'os, en laissant une lame osseuse qu'on fait éclater en manière de fracture.

DMenltés du redressement «a genou an moyen ne* machine*.

I" La soudure de la rotule avec les condyles du fémur conserve son immobilité après la flexion forcée. Une fois le redressement obtenu dans ce cas, en supposant que Ton puisse obtenir les mouvements de-flexion, jamais l'extension ne redevient volontaire.

2* Par suite des progrès de la maladie, la rotule présente une déviation latérale en dehors du tibia. Ici encore, lors du redressement, la rotule arc-bouterait contre le condyle externe pendant l'extension du tibia et produirait le déplacement de cet os en arrière.

3° Si l'on se rappelle l'espèce de glissement en arrière du tibia sur le fémur, conséquence nécessaire du gonflement des condyles dans la tumeur blanche, et du plan oblique qu'ils offrent en arrière, glissement par suite duquel il y a toujours un peu de subluxation, on concevra qu'il soit imposable de redresser le membre sans luxation du tibia en arrière. Pendant ce mouvement, le tibia rencontrera le fémur; il sera nécessairement repoussé en arrière des condyles, s'il n'est pas écrasé par eux.

4# Il faut tenir compte des cas dans lesquels l'ankylose est produite presque uniquement par la contracture des muscles fléchisseurs.

Un mot sur la subluxation que présente l'articulation du genou affecté d'ankylose angulaire : si la flexion existe depuis longtemps, la moitié postérieure des condyles a perdu une partie de sa convexité ; elle s'est affaissée et un peu aplatie, et ces altérations dans la forme des condyles empêchent les surfaces concaves du tibia de recouvrir la partie postérieure des condyles quand la jambe est fléchie sur la cuisse. La jambe est alors portée un peu plus en arrière que dans l'état normal ; elle a éprouvé une espèce de glissement en arrière par suite duquel il n'y a plus que le tiers des condyles qui se trouve reçu dans le tibia. De là la rotule paraît très- saillante en avant et le jarret moins évidé. Cette rétraction peut même aller jus^ qu'a la luxation.

Traitement des ankylo«et de la maekoftre*

Nous devons, en commençant, reconnaître tout ce que nous a fourni M. Verneuil pour la rédaction de cet article.

C'est à Rhéa Barton (1826) qu'il faut faire remonter l'idée de pratiquer une fausse articulation dans la continuité de l'un des os ankylosés par soudure.

En 1838, A. Bérard songea le premier à étendre ce principe à l'ankyloBc temporo-maxillaire.

En 1839, M. Vclpeau paraît avoir conçu l'idée de la section de la mâchoire.

Dieffenbach, en deux endroits de sa Médecine opératoire (t. I, ppi 435 et 774, 4e edit., Leipzig, 1856), parle du traitement de l'ankylose temporo-maxillaire par la section de l'os.

En 1&40, M. Garnochan avait proposé, pour rétablissement d'une pseudarthrose, la résection de la mâchoire, suivie de mouvements répétés. Quant au siège de cette résection, il ne le détermine point et se contente de dire qu'il faudra la faire à l'angle de la mâchoire ou dans un point que la nature du cas pourra indiquer.

A M. Esmarch revient le mérite d'avoir le premier précisé le point où Ton doit établir la pseudarthrose, et déterminé un lieu d'élection, qui varie d'ailleurs suivant la position occupée par les adhérences.

En 1850, M. Richet avait songé à la cure de l'ankylose temporo-maxillaire et proposa un procédé opératoire pour établir une pseudarthrose d'après les principes de Rhéa Barton.

En 1855, nouvelle tentative de guérison d'une ankylose tcmporo-maxillaire par la formation d'une pseudarthrose, tentative pratiquée par Victor Bruns, de Tubingen.

En 1857, M. Rizzoli ayant aflaiiv à une ankylose cicatricielle unilatérale de la mâchoire inférieure, sectionna l'os en avant des adhérences pour former une fausse arti ulation en ce point, et obtint la guérison.

Dans deux autres cas, dont il a rapporté l'observation, M. Rizzoli réussit par la section simple de l'os maxillaire, sans perte de substance, à produire une fausse articulation très-mobile et très-favorable au but particulier qu'on se propose en pareil cas.

Dans une observation présentée à la Société impériale des médecins de Vienne le 14 octobre 1859, par M. DittI, professeur de médecine opératoire à l'université de Vienne, il est question d'une ankylose temporo-maxillaire, datant de quinze ans, ankylose guérie au moyen d'une opération consistant dans la section du maxillaire, au devant de l'obstacle qui maintient les mâchoires immobiles.

Le resserrement permanent des mâchoires reconnaît des causes nom-

SKCT. V. — OPERATIONS SUR LE TISSU TENDINEUX. 129

braises ; parmi les plus graves, il faut compter l'ankylose vraie ou fausse de l'articulation temporo-maxillaire et la fausse ankylose cicatricielle, due à des adhérences géno-maxillaires ou intermaxillaires, provoquées ellesmêmes par des maladies très-diverses.

Le resserrement des mâchoires, quelle que soit son origine, est la source de troubles graves : il entrave ou abolit la mastication, altère la prouoyrialion jusqu'à rendre parfois la parole inintelligible et amène souvent un graud dépérissement par suite d'alimentation insuffisante ; il se complique souvent d'horribles difformités du visage.

Les adhérenoes, cause très-commune du mal, doivent être divisées eu deux groupes, suivant qu'elles sont antérieures ou postérieures.

Les premières (brides cicatricielles labio ou géno-maxillaires) qui respectent la muqueuse dans la partie la plus profonde du vestibule buccal, sont les moins graves; il est possible de les guérir par l'incision combinée avec les moyens mécaniques employés avec persévérance et surtout avec les procédés autoplastiques.

Les adhérences postérieures (cicatrices géno-maxillaires profondes et intermaxillaires) qui, situées au niveau des grosses molaires ou vers l'angle de la mâchoire, remplissent le fond du vestibule buccal et l'angle de réunion des deux mâchoires sont beaucoup plus graves. Les moyens indiqués plus haut en triomphent bien plus rarement.

La résection de la mâchoire en avant des adhérences (procédé dc M. Esmarch) et même la simple section de l'os (procédé de M. Rizzoli), opérations qui ont pour but d'établir une fausse articulation, peuvent être opposées avec beaucoup d'avantages, aux lésions dont nous venons de parler. Les résultats obtenus jusqu'à ce jour ont été très-heureux. On a constamment obtenu le rétablissement de la mastication et de la parole, et Itguérison n'a été troublée par aucun accident sérieux. Les traces de la maladie primitive paraissent tendre à s'effacer de plus en plus avec le temps.

SECTION V