FISTULES DE LA TRACHÉE

Dans sa séance du 10 janvier 1855, j'ai signalé à la Société de chirurgie un procédé propre à remédier aux fistules de la trachée. On pratique audessus de la plaie une section qui livre passage à une canule par laquelle l'air s' engage, de la même manière qu'on place une sonde dans le canal de l'urètre pour remédier aux plaies de ce conduit. L'air ne passant plus par l'ouverture fistuleuse de la trachée, cette ouverture tend à se fermer, comme les fistules urétrales quand elles ne sont plus entretenues par le passage de l'urine.

TITRE VI

TRACHÉOTOMIE.

La dénomination de bronchotomie, sous laquelle on a confondu, jusque dans ces derniers temps, la trachéotomie avec d'autres opérations qui se pratiquent sur les voies aériennes, devrait être rayée de la médecine opératoire. Le mot, en lui-même, exprime une idée fausse, car on n'ouvre jamais les bronches. Exprime-t-il une généralisation des diverses opérations par lesquelles on ouvre le conduit aérien? Mais à quoi bon créer une généralisation pour deux ou trois opérations dont une seule, en définitive, a une importance réelle dans la pratique ? ; .

La trachéotomie a eu des destinées très-diverses aux différentes époques de la science. Considérée dans le principe comme une opération excessivement dangereuse et très-difficile, elle a été négligée dans d'autres temps comme présentant des difficultés à peine dignes d'arrêter l'attention des chirurgiens. II y a dans ces appréciations diverses et opposées une exagération fâcheuse. Il est temps de rentrer à cet égard dans la réalité des faits, il est temps surtout de donner à cette opération des principes fixes et une méthode bien arrêtée. , »

Aperça hlstorl«M«

La première période, dans l'histoire de la trachéotomie, doit être regardée comme une période de tâtonnement. Nous ne saurions considérer autrement ce qu'ont pu faire, dans l'ordre chronologique, Asclépiade, Anthyllus, Paul d'Égine, Cœlius Aurelianus et Arétée. Quant à la défiance qu'inspira longtemps cette opération, il nous suffira de citer Albucasis, qui nous apprend que de son temps et dans son pays aucun chirurgien n'aurait osé la pratiquer.

Cette longue période d'enfance de la trachéotomie se continue jusqu'au dix-huitième siècle, nonobstant ce qu'en avait dit Guy de Ghauliac, et malgré les opérations faites en 1546 par Anu Musa Brassavole, quarante ans plus tard par Sanctorius. On peut citer encore l'apologie que firent de l'ouverture des voies aériennes, à peu près à la même époque, Fabrice d'Aquapendente et Jules Casserio, son disciple ; les efforts de Nicolas Habicot (1620) pour réhabiliter cette opération, les cas de succès rapportés ptr René Moreau, doyen de la Faculté de médecine de Paris, dans une lettre sur la laryngotomie (1616). La trachéotomie est également conseillée et décrite par Scultet(1675), par Purmann (4694), et plus tard par Verduc, Dionis, Ledran, Garengeoten France, Virgili en Espagne, Chowel en Angleterre. Mais toutes ces tentatives ne purent réussir à relever cette opération du discrédit où elle était tombée. Il fallut tout le talent déployé par

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE. 567

Louis, dans les deux mémoires qu'il présenta successivement à l'Académie royale de chirurgie, pour étendre la pratique de cette opération et en vulgariser l'étude. L'attention une fois appelée sérieusement sur ce sujet, on vit paraître une foule de travaux, et se succéder rapidement les méthodes et les procédés opératoires. L'engouement fit place à f oubli dans lequel on avait laissé tomber la trachéotomie. Crawford, Chaussier, Schwilgué, Du* reuil, la préconisèrent dans le croup; mais elle fut surtout défendue avec ehaleur et persévérance par Caron dans son Traité du croup (1808).

De nos jours l'ouverture des voies aériennes est une des opérations les plus solidement établies dans la pratique chirurgicale. On a pu différer et l'on diffère encore d'opinion sur certaines indications dont la légitimité est admise par les uns et contestée par les autres; mais l'utilité de l'opération, considérée d'une manière générale et abstraction faite de telle ou telle indication, n'est aujourd'hui l'objet d'aucun doute.

Anatomle ektrurgrlcale de la région larynffo-traehéale.

Mentionnons d'abord un fait signalé par Burns, à savoir que, par suite du développement du larynx, la trachée est relativement moins longue chez l'adulte que chez l'enfant. Burns a môme regardé cette disposition comme devant faire donner la préférence à la laryngo-trachéotomie chez l'adulte, et à la trachéotomie chez l'enfant.

Parmi les éléments qui entrent dans la composition de ia région laryngotracbéale, il en est un qui mérite de fixer notre attention en raison de la propriété qu'il possède de constituer n* point résistant dans un système où tout est lexible et f ayant sons le doigt, et de présenter *e«l dans l'arbre aérien un anneau complet. D'une part, en effet, la saillie sous-cutanée du cartilage thyroïde, si prononcée chez l'adulte, s'efface tellement sous la pression du doigt chez la femme et chez les jeunes sujets, qu'il n'y a aucun fond à faire sur cette saillie comme point de repère constant dans l'opération de la trachéotomie.

D'une autre part, on sait la facilité avec laquelle s'affaissent et disparais-' sent en quelque sorte, à la moindre pression, les cerceaux cartilagineux incomplets dont est formée la trachée. Le cricoïde est donc le seul point de ralliement certain qui puisse être reconnu toujours à travers la peau, quels que soient l'âge, le sexe et l'état d'embonpoint du sujet qu'il s'agit d'opérer. Celle propriété précieuse, il la doit non-seulement à sa forme annulaire, mais encore à ce que l'anneau qu'il représente s'élargit à sa partie postérieure à la manière des bagues dites chevalières, et acquiert par cet élargissement une force de résistance qu'on ne rencontre en aucun autre point de l'arbre aérien.

La connaissance des variétés de capacité de la trachée permettrait de fixer la grosseur exacte des canules que l'on doit employer depuis tel

âge jusqu'à tel autre. Malheureusement lç vice des modes de mensuration a empêché jusqu'à ce jour d'obtenir aucun résultat satisfaisant; si l'on voulait arriver à quelque chose de précis à cet égard, il faudrait procéder, soit par l'injection de matières solidifiables fournissant un moule susceptible d'être soumis à des mesures rigoureuses, soit à l'introduction de tubes de diverses grandeurs, dont on pourrait également déterminer le diamètre avec exactitude.

Les variations de longueur, de diamètre, de position et de direction de la trachée, méritent une attention toute particulière au point de vue de la trachéotomie. Elles peuvent créer* des difficultés d'exécution, et faire tomber dans des fautes inattendues. Nous avons été à même de constater à cet égard plusieurs faits qu'il nous paraît utile de rappeler.

Nous avons constaté l'allongement vertical de la trachée dans des cas d'hypertrophie du corps thyroïde. Voici quel est, suivant nous, le mécanisme de cet allongement, qui reporterait le cartilage cricoïde à deux ou trois travers de doigt au dessus de sa hauteur ordinaire qui, dans l'état normal et le cou étant rectiligne, se trouve juste au niveau du tabereale

carotldlen.

La commissure des deux lobes du corps thyroïde est solidement unie à la trachée et à la partie inférieure du larynx. Or, dans l'hypertrophie symétrique du corps thyroïde, les lobes latéraux ne pouvant, dans leur évolution, s'accroître dans le sens de leur extrémité inférieure, arrêtés qu'ils sont de ce côté par la rencontre de la poitrine et de l'aponévrose du cou, tout le développement se trouve reporté dans le sens vertical ascendant.

Il est facile dès lors de comprendre comment le larynx et les premiers anneaux de la trachée se trouvent refoulés en haut d'une manière permanente, et comment dès lors le tube trachéal se trouve allongé.

J'ai également observé des cas de raccourcissement considérable de U trachée, cas dans lesquels il restait à peine une étendue suffisante pour pratiquer l'opération entre le sternum et le larynx, et dans lesquels, par conséquent, nous n'avons dû qu'au tenac«lam crfeoYtie» de pouvoir diviser un nombre suffisant d'anneaux de la trachée, grâce au mouvement d'ascension imprimé avec force au cartilage cricoïde. C'est dans un cas de ce genre que j'ai fait la trachéotomie en présence de MM. de Hubbenet et Heyfelder fils. (Voyez l'obs. t. II, p 572, de mon Traité d'opérations.)

Quant aux autres déformations et déviations de la trachée sous l'influence du goitre, et surtout du goitre cancéreux, ces variétés ont été mentionnées par les auteurs. Opérant dans un cas de ce genre où, contre ce qui a lieu d'ordinaire, la trachée était extrêmement aplatie d'avant en arrière, il me fut impossible de ne pas diviser la paroi postérieure delà trachée. [Gaz. des hôpit., n° du 18 octobre 1849. — «Soc. de chirur., séance du 11 juillet \MJ.)

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE. 509

ne particularité remarquable relative à la muqueuse qui tapisse l'intérieur du canal aérien, c'est que cette membrane est intimement adhérente aux parois du conduit qu'elle revêt, principalement au niveau des cerceaux cartilagineux. Il nous paraît difficile d'admettre par cette raison qu'on ait jamais pu détacher la muqueuse par l'introduction d'une canule, comme on dit cependant que cela est arrivé à Dupuytren et à Fizeau.

Envisagé d'une manière générale dans la région laryngo-trachéale, le canal aérien présente, par rapport à l'axe du cou, une direction verticale, légèrement oblique d'avant en arrière, de telle sorte que ses parties supérieures occupent un plan plus superficiel que les inférieures; d'où il résulte qu'il y a plus de facilité à découvrir la trachée à sa partie supérieure qu'à sa partie inférieure.

Une autre circonstance, celle-là se rapporte plus directement encore à l'opération de la trachéotomie, c'est la mobilité des parties. En effet, le conduit laryngo-trachéal est continuellement agité de mouvements d'ascension et de descente. Or cette circonstance est la source de l'une des plus grandes difficultés qu'on puisse rencontrer dans l'exécution du manuel opératoire. C'est pour remédier à cette difficulté que nous avons conçu le plan d'une nouvelle méthode d'opération.

Un mot du corps thyroïde. La commissure qui unit les deux lobes latéraux dont est formé cet organe glanduleux mérite seule, au point de vue opératoire, de fixer notre attention. Cette commissure peut manquer tout à fait ou avoir en hauteur la même étendue que les lobes latéraux eux-mêmes. Le plus ordinairement elle n'a que 0",OI3de hauteur, et couvre alors le troisième et le quatrième anneau de la trachée. Elle est donc nécessairement coupée en totalité ou en presque totalité dans la section des anneaux cartilagineux.

Il est un rapport qu'il faut toujours avoir présent à l'esprit pendant l'opération, c'est celui que le conduit aérien affecte avec le tronc brachiocépbalique. Ce tronc croise obliquement la direction de la trachée, et repose immédiatement sur la paroi antérieure de cette dernière.

Anomalies du système artériel de la région laryngo-trachéale.

1° Anomalies de nombre. — L'artère dite de Neubauer, appelée aussi par Harrison, artère thyroïdienne moyenne, naît le plus souvent du tronc innommé ou de la crosse aortique, rarement de la mammaire interne, et, dans tous les cas, monte sur la ligne médiane entre la trachée et l'aponévrose profonde pour se distribuer dans le corps thyroïde.

Quelquefois, on trouve deux troncs brachio-céphaliques, l'un droit, l'autre gauche. Chez certains sujets, il n'en existe pas et la carotide droite naît directement de l'aorte.

8° Anomalies de position. — Le tronc brachio-céphalique peut s'élever notablement au dessus de la fourchette du sternum, ainsi que Burns en a cité plusieurs cas. Il peut même, selon ce dernier auteur, remonter jus-

qu'au bord de la glande thyroïde. La carotide gauche peut venir du tronc brachio-céphalique et croiser la partie inférieure de la trachée.

J'ai rapporté un cas dans lequel le rameau crico-tbyroïdien était remplacé par Tarière thyroïdienne supérieure. (Soc. anatom., 4840, p. 76.)

De divers modes opératoires ponr 1'onvertore des voles aériennes

De toutes les opérations qui ont été proposées pour ouvrir l'arbre aérien, la trachéotomie est la meilleure à nos yeux ; elle est même la seule qui soit bonne et qui mérite d'être adoptée comme méthode générale.

La laryngotomie est une mauvaise opération. On en atténue un peu les défauts quand on la combine avec la trachéotomie; mais, dans ce dernier cas, l'incision du larynx a l'inconvénient d'être à peu près inutile.

La seule opération vraiment rationnelle pour l'enTerlnre enlrnrgfeale des voles aériennes, c'est la trachéotomie. Sans entrer dans toutes

les considérations qui motivent notre manière de voir, nous nous bornerons à dire que la condition essentielle de tonte bonne opération faite snr les voles aériennes, c'est de permettre l'établissement d'orne canule dans la plaie de l'opération. Or, il n'y a que la section des anneaux de la trachée qui mette à même de réaliser cette condition d'une manière satisfaisante. Cela n'est donné pi à la laryngotomie thyroïdienne, ni i celle qui se fait entre les deux cartilages thyroïde et cricoïde, ni même i celle qui les comprend tous les deux.

Le cartilage thyroïde est très-mal disposé pour se prêter à l'établissement d'une canule, et le cricoïde s'y refuse d'une manière pour ainsi dire absolue. En effet, si ce cartilage est facile à inciser en avant, on voit tout d'abord que, s' élargissant peu à peu sur les côtés, il forme eu arrière une plaque résistante qui devrait être brisée pour permettre une dilatation facile et permanente de la partie antérieure du cartilage. C'est là ce qui rend à peu près inutile la section de ce cartilage dans ce qu'on appelle la laryngo-trachéotomie. Or, en matière d'incision, ce qui est inutile est nuisible.

D'ailleurs, à moins qu'on n'ait l'intention positive d'aller faire une recherche spéciale dans les ventricules du larynx, à quoi peut servir, par exemple, une division médiane du cartilage thyroïde ? Quand un corpt étranger a pénétré dans les voies aériennes, il ne reste pas à la glotte ou a l'orifice supérieur du larynx, il tombe dans la trachée. Les corps étrangers qui restent à la glotte ou à l'orifice supéro- laryngé, font périr sur-lechamp, ou bien voici ce qui arrive : ceux de l'orifice supéro-laryngé sont extraits ou expulsés par la bouche ; ceux de la glotte tombent dans te trachée. Dans tous les cas, on ne peut savoir à l'avance et au j uste où s'est arrêté un corps qui est entré dans le conduit laryngo- trachéal. En ouvrant l'arbre aérien dans la partie la plus déclive de la région cervicale,

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE. 57!

on obtient tout ce que peuvent donner des opérations faites dans un point plus élevé.

Enfin, dans les maladies du larynx, ne vaut-il pas mieux éloigner le théâtre de l'opération du siège même de l'affection? Ne s'exposerait-on pas, en ouvrant un larynx malade, à ajouter aux lésions actuelles tous les inconvénients, tous les dangers du traumatisme : suppuration, gonflement inflammatoire, etc. ?

Il n'y a donc pour nous qu'une meule manière homme, aille et rationnelle d'envrlr les vêle* aérienne», c'est celle qui consiste à faire la trachéotomie. Toutes les autres méthodes sont vicieuses et ne peuvent être employées qu'à titre exceptionnel.

Appareil Instrumental.

L'appareil instrumental, au moyen duquel on peut toujours, selon moi, accomplir d'une manière sûre les divers temps dont se compose l'opération de la trachéotomie, comprend les instruments suivants :

1« Bistouri.

Le bistouri dont je fais usage pour cette opération présente à chacune de ses extrémités une lame. Ces lames sont assez courtes. L'une est aiguë et rentre dans la formule que j'ai indiquée pour tous les bistouris à pointe aiguë. L'autre est boutonnée. Le but de cette construction du bistouri, est de faire éviter toute perte de temps par changement de bistouri au moment où, la ponction étant faite, on veut agrandir l'incision primitive (fig. 48, t.)

2» Tenaoulum oriooldien.

Cet instrument n'est autre chose qu'une forte érigne à un seul crochet, coudée sur sa longueur, de manière à lui permettre de piquer perpendiculairement dans le point où elle doit être implantée.

Sur la convexité de ce crochet se trouve, ainsi que dans le cathéter des lithotomistes, une cannelure destinée à conduire avec sûreté la pointe du bistouri dans la trachée (fig. 48, 2, A).

Nous n'attachons, du reste, au tenaculum cricoïdien une certaine importance que parce qu'il constitue un moyen sûr et rapide de fixer la trachée. Tout autre mécanisme susceptible d'offrir ce dernier avantage, fût-ce même une ligature passée dans l'épaisseur de la trachée au moyen d'une aiguille courbe, pourrait être employé. Mais, quant à l'idée de retenir, par le seul secours des doigts, un conduit mobile, élastique, arrondi, entouré de muscles nombreux, nous regardons cela comme très-facile à dire, mais à peu près impossible à exécuter.

Cette difficulté de fixer la trachée par le seul secours des doigts a sans doute, de tout temps, frappé l'attention des observateurs. Pour ne mentionner que les tentatives faites de nos jours à ce sujet, nous rappellerons

que M. Bretonne.au a conseillé l'usage d'aiguilles à acupuncture recourbées

à la flamme d'une bougie près de leur pointe et garnies à leur talon d'une

petite boule de cire à cacheter.

Liston a employé, dans le même but, un tenaculum à manche fixe. Il

4 ^commençait par faire à la peau une

"longue incision, mettait la trachée à découvert, y implantait le tenaculum et ouvrait le conduit aérien de bas en haut. (Lectures on tke opérations ofsurgery, pp. 325 à 331.)

Le point essentiel dans la construction du tenaculum consiste à déterminer le degré de courbure qui convient le mieux au but qu'on se propose, celui d'accrocher sans difficulté et de retenir solidement le cartilage cricoide.

La figure ci-jointe, où nous avons reproduit le dessin des deux seules variétés de tenaculum qui nous aient servi jusqu'à ce jour dans toutes nos trachéotomies, donne exactement le degré de courbure des deux instruments que nous employons.

Quant à la forme même de la pointe, nous avons eu recours soit à la pointe aiguë ordinaire, soit à la pointe lancéolée.

Rien ne sera plus propre à faire ressortir les avantages du tenacu* lum, et les services qu'il peut rendre en certaines circonstances, que l'observation suivante :

Obs. —ComprMjton de la trochée fer Fig. 48. - Tenaculum et bistouri. ^ ^^ bronchiques. - Tract*.

tomie.— * on veau slgMe diag-nofltlane des engorgements ganglionnaires du médiastin. '^Observation communiquée à la Société de chirurgie, séance du 30 mars 1853.) — Gérardet (Victor), 23 ans, ouvrier en papiers peints, entre à l'hôpital Saint-Antoine le 28 février 1853.

A son arrivée, visage pâle, peau légèrement ictérique et un peu infiltrée; U station est difficile même avec l'aide des deux personnes qui l'accompagnent. Les ganglions cervicaux du côté droit sont engorgés, volumineux ; l'aphonie

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE. 573

presque complète; le fond de la gorge est douloureux; la déglutition des aliments très-pénible d'abord, puis un peu moins difficile vers la fin du repas. La respiration se fait avec bruit; elle est fréquente, anxieuse; la toux offre un timbre métallique très-prononcé; la pression exercée sur le conduit laryngé est très-douloureuse. En examinant minutieusement la région du larynx, je m'aperçus que le cartilage cricoîde occupait une position tellement déclive, qu'il ne pouvait pas s'élever de plus d'un travers de doigt au dessus de la fourchette sternalc, même dans les mouvements d'extension forcée du cou. Cette circonstance fut notée au point de vue de la possibilité d'une opération de trachéotomie. Le fait en lui-même resta d'abord inexpliqué.

L'affection avait débuté il y avait trois mois. Les accidents cessaient par intervalles irréguliers pour reparaître ensuite; le malade n'a jamais craché de sang, il tousse peu; la sonorité du thorax est normale, le bruit respiratoire complètement masqué par des râles qui lui donnent un caractère de rudesse très-prononcé. Gérardct n'a jamais eu aucune affection syphilitique.

Le 8 mars, à la visite du matin, le malade est pris tout à coup d'accidents convulsifs et d'un accroissement de gêne respiratoire allant jusqu'à la suffocation. Je me transporte en toute hâte auprès de lui, et la trachéotomie est pratiquée sur-le-champ par mon procédé, en présence de M. Hubbenet et de M. le professeur Heyfelder.

Au moment de l'opération qui fut exécutée très-rapidement, le malade était plongé dans un état comateux qui n'a cessé que dans la soirée du même jour. Malgré l'abaissement considérable du cartilage cricoîde, je suis parvenu, au moyen de l'érignc cricoïdienne implantée d'emblée à travers la peau, à le remonter assez pour pouvoir diviser quatre anneaux de la trachée et placer la canule sans aucune difficulté.

La nuit suivante, les phénomènes d'asphyxie se reproduisirent, et le malade mourut le 9 mars, à six heures du matin .

Le diagnostic qui avait été porté reposait sur l'idée d'un obstacle respiratoire siégeant au larynx, et cela, à cause du l'aphonie que présentait le malade et de la douleur qu'on produisait par la pression sur cet organe.

Rien n'avait fait soupçonner la véritable cause de mort qui fut reconnue à l'autopsie.

Autopsie. — On constate l'existence d'ulcérations occupant la membrane muqueuse des cordes vocales. Les bronches sont remplies d'une écume blanche et fine. La partie antérieure de la trachée, au niveau et un peu au dessus de la bifurcation, est masquée par une tumeur égalant en volume la moitié du poing d'un adulte. Cette tumeur est composée de ganglions énormément hypertrophiés, très-durs, offrant à l'intérieur une coloration gris jaunâtre. Un ganglion très-volumineux se trouve encadre dans l'angle de bifurcation des deux bronche*. La bronche droite est, de toutes parts, en contact avec d'autres ganglions hypertrophiés qui lui forment un anneau complet. De telle sorte que la compression s'exerçait à la fois sur la trachée elle-même, un peu au dessus de la bifurcation, par la tumeur principale, et sur la bronche droite par l'anneau ganglionnaire qui l'entourait. Le nerf pneumogastrique droit ne parait pas altéré dans sa texture au milieu de la masse hypertrophique qu'il

S7i SECT. VI. — OPEHATIONS SUR LA TRACHEE,

traverse. Quelques granulations clair-semées existent dans les poumon», qui

sont le siège d'une congestion œdémateuse générale.

Cette observation nous a paru digne d'être rapportée, à raison surtout de la position toute spéciale du cartilage cricoïde, qui avait subi une sorte de rétraction descendante vers la cavité thoracique. Ce phénomène curieux dépend, suivant noua, de l'action mécanique exercée sur la trachée et la bronche droite par la tumeur ganglionnaire. Il noua a paru de nature à constituer un signe précieux pour le diagnostic des tumeurs ganglionnaires du médiastin.

On peut se rendre compte du tiraillement exercé sur la trachée, on considérant, d'une part, que la tumeur, qui était très-compacte, pouvait causer une traction par le seul fait de son poids, et en' admettant, d'autre part, comme , g l'a fait remarquer M. Bailly, in-

terne du service, que celte tumeur, dans son accroissement de volume, étant retenue i ss partie supérieure par le sternum, était forcée d'effectuer son développement vers la partie inférieure, et entraînait, par conséquent avec elle, la bifurcation du conduit aérien. La coexistence de l'aphonie, due à l'ulcération des cordes vocales, et la douleur du larynx résultant de la pression, expliquent l'erreur de diagnostic qui avait consisté à placer au larynx l'obstacle respiratoire qui siégeait beaucoup plus bas, comme l'aulopsie l'a démontré.

S* Dilatait** d* U Umàkt».

Cet instrument doit, selon nous, avoir pour condition essentielle de servir aussi, lui, à retenir soli- I dément la trachée, en même temps qu'il dilate la plaie faite à a conduit, car la dilatation ne peut être sérieusement efficace, si 1* Fii). 49. — Dilatateur de la trichée. trachée n'est pas mise hors d'étal

d'échapper à l'action du dilatateur, quels que soient les mouvements qui tendent à se produire.

TITRE VI. —TRACHÉOTOMIE. »75

Noire dilatateur consiste en une pince coudée dont les deux extrémité) terminales sont articulées entre elles.

La figure 19 représente : le dilatateur fermé, le dilatateur ouvert.

«• CacmU trachéale.

Nous n'avons apporté à cet instrument que des modifications très-secondaire* :

1* Les deux canules sont retenues l'une dans l'autre par un mécanisme pins simple. On a élargi la mortaise qui sert à retenir la canule intérieure.

J'ai fait pratiquer sur la convexité de la canule extérieure une ouverture ovalaire [fig. 50, 1, A), qui permet, quand on enlève la canule interne et quand on Terme l'orifice extérieur de la canule enveloppante, de s'assurer expérimentalement si l'air passe à travers l'orifice supérieur du larynx.

On peut donc, au moyen de l'ouverture ovalaire dont nous venons de parler, préciser le moment où il est possible de se passer de la canule, ce qui, jusqu'à présent, était soumis à un arbitraire fâcheux.

î*0na établi sur l'ouverture ovalaire une valve mobile disposée de manière àse redresser après l'introduction de la canule, et à retenir celle-ci en place sans le secours du cordonnet circulaire qui n'est pas sans inconvénients {fig. 50, , B).

Une autre remarque se rapporte à la canule : presque toujours on lui donne pour un diamètre égal des longueurs équivalentes. C'est là un inconvénient réel. En effet, chez des sujets maigres ou chez des enfants, la longueur habituelle est suffisante pour que le pavillon de la canule vienne affleurer la plaie des téguments, tout en pénétrant à une prorondeur telle, qu'elle est bien maintenue et ne s'échappe pas facilement. Mais supposons qu'on ait affaire à un sujet dont le cou a beaucoup d'épaisseur, et chez lequel, par suite de l'embonpoint général, l'incision de la trachée se trouve à une grande profondeur dans la plaie de l'opération, voici ce qui peut arriver :

Lu canule se trouve aux trois quarts à l'extérieur de la plaie trachéale, et ne plonge que par une très-petite portion de sa longueur dans la trachée. Il résulte de là qu'un effort de toux, qu'un mouvement brusque du malade qui se lève sur son Ht, la font s'échapper de l'intérieur du conduit aérien .

Canule trachéale.

Supposons encore les conditions que nous crée une plaie profonde conduisant à la trachée. Si l'on enfonce cette canule dans l'intérieur de la trachée d'une quantité suffisante pour qu'elle y soit solidement engagée, il se présente un autre inconvénient. Le pavillon de la canule se trouvant enfoncé dans l'intérieur de la plaie prétrachéale, les chairs, le sang qui s'écoule de cette plaie, viennent 6e placer au-devant du pavillon au moindre mouvement des muscles qui bordent les parties latérales du conduit aérien.

La mesure exacte de la dimension des canules, pour qu'elles s'adaptent bien aux parties et pour qu'elles rendent tous les services qu'on en attend, doit être l'objet d'une attention toute particulière.

Les dimensions doivent être considérées, eu égard au diamètre, eu égard à la longueur de la canule.

Eu égard au diamètre, nous avons pour principe que l» eaule »ta

Jamais trop large du moment qu'elle peut entrer «lana 1» trachée*

Ce qui amène des eschares et des accidents ulcératifs. ce n'est pas l'excès de volume des canules, c'est bien plutôt l'excès contraire.

Une canule trop étroite et trop courte a de nombreux inconvénients. D'abord, elle n'a pas de stabilité dans la plaie, et, par suite, sa présence, comme corps étranger, est rendue beaucoup moins tolérable. attendu que toute pièce artificielle stable dans les tissus vivants est mieux supportée que celle qui s'y agite à la manière d'un grelot. La respiration, d'autre part, est beaucoup plus difficile. En effet, la colonne d'air est moindre, et, de plus, elle se brise en partie contre les parois du tube, celui-ci n'emboîtant pas exactement centre pour centre le calibre de la trachée.

En outre, une canule trop courte va nécessairement heurter par sa pointe contre la paroi œsophagienne de la trachée et l'irrite.

Il ne faut pas non plus que le désir d'éviter les inconvénients réels qui viennent d'être signalés conduise le praticien vers un autre écueil, l'exagération de longueur de la canule. Nous avons vu des cas dans lesquels cet inconvénient donnait lieu à une conséquence fâcheuse, à savoir, le contact de l'éperon bronchique avec le bord inférieur de la canule. Ce genre de défectuosité se révèle par un état d'intolérance de la trachée à l'égard de la canule. Le malade, dans les cas de ce genre, est pris d'une toux incessante et très-douloureuse, qu'on attribue le plus souvent aux conséquences naturelles de la maladie qui a nécessité la trachéotomie, mais dont on reconnaît bien vite la véritable cause par l'expérimentation suivante.

Si l'on ramène la canule un peu au dehors, la toux cesse; elle s'exaspère, au contraire, lorsqu'on refoule de nouveau l'instrument.

5° Aspirateur trachéal.

Il suffit (le lire avec quelque attention les nombreuses observations de trachéotomie que la science possède aujourd'hui, ou de se reporter par le

TITBE VI. — TRACHÉOTOMIE.

souvenir aux opérations de ce genre dont on a été témoin, pour comprendre toute l'utilité de Y aspiration trachéale. Combien de fois, en effet, même après l'opération la mieux exécutée, ne voit-on pas que la respiration se fait d'une manière incomplète, entravée qu'elle est, soit par la persistance opiniâtre de pseudo- membranes encore contenues dans la trachée ou dans les bronches, soit par du sang coagulé qui a pénétré dans le conduit aérien fondant les manœuvres opératoires 1 Nous ne craignons donc pas de dire que l'un des desiderata les mieux sentis dans la pratique de la trachéotomie, c'est un moyen sûr pour l'expulsion hors du conduit trachéal des corps étrangers qui s'y trouvent retenus.

Deux méthodes peuvent être employées dans ce but : l'une qui consiste dansée que nous appelons la titillation de V éperon bronchique; l'autre, qui est constituée par Y aspiration trachéale directe. Un mot d'explication k ce sujet.

Nous avons bien des fuis observé qu'il suffisait, pour amener l'expulsion des produits pseudo-membraneux ou des caillots sanguins contenus dans les bronches, de porter, à travers la canule mise eu place et solidement retenue, une petite éponge très-fine au bout d'une tige de baleine infléchie, et qu'on faisait pénétrer assez avant pour aller toucher l'éperon bronchique, quelquefois même [>our arriver dans la bronche gauche. Ce moyen pourrait donc rendre quelques services; mais il a, malheureusement, des inconvénients graves.

Indépendamment de ce que l'attouchement, plusieurs fois répété, de l'éperon bronchique peut ajouter d'irritation à celle qui existe déjà, on peut, en exécutant cette manœuvre, refouler pins profondément encore les pseudo-membranes qu'on a le désir de faire expulser, et bourrer, en quelque sorte, les bronches avec le produit de leur sécrétion anormale,

Si 1 on en était réduit à l'emploi d'une action rxpulsivc artificiellement

Fig. 51. — Aspirateur trachéal.

provoquée chez le malade, nous préférerions de beaucoup l'éternument. La manière d'agir de ce moyen entraine de toute évidence la pénétration vive et rapide de l'air au moment de l'inspiration brusque qui doit précéder l'action expulsive. Or. cette inspiration brusque a pour effet d'enfoncer plus profondément les corps qu'on a le désir de faire expulser par l'expiration qui va suivre; nous préférons donc de beaucoup l'aspiration trachéale directe.

Celle-ci peut s'effectuer de deux manières, soit par la succion qu'exerce l'opérateur ou l'un de ses aides, soit au moyen de notre aspirateur. Si la succion de la plaie exécutée en appliquant les lèvres sur le pourtour de l'incision trachéale doit rester comme un souvenir impérissable du dévouement des chirurgiens, nous devons dire que, comme moyen efficace et véritablement pratique, ce mode d'aspiration est trè»-imparfait. Toutefois, en présence d'un danger imminent, nous applaudirions sincèrement à la conduite de ceux qui, n'écoutant que leur amour de l'humanité, imiteraient l'exemple qui a été donné par Roux, et plus tard par M. Ricord.

On voit donc, par ce qui précède, qu'il y avait intérêt à rechercher un moyen efficace d'exécuter l'aspiration trachéale.

Ce moyen nous a donné sur le vivant les résultats les plus satisfaisants. Chez une femme opérée de trachéotomie à l'hôpital Lariboisière, à l'occasion d'une phthisie laryngée : nous avons fait vingt ou trente fois l'application de notre appareil. C'était dans le but d'entraîner des mucosités tellement tenaces que, quand elles tapissaient la face intérieure de la canule interne, et quand on retirait celle-ci pour la nettoyer, ce n'est qu'à grand'peine qu'on parvenait, môme avec l'écouvillon de crin, à débarrasser la canule de cette production poisseuse.

U aspirateur trachéal, tel que nous l'avons fait construire par M. Mathieu, consiste essentiellement en un ballon de verre dans lequel on fait le vide.

Le ballon présente sur deux points opposés de sa surface (Bet C,fig. 51), des tubulures munies chacune d'un robinet. Sur Tune des tubulures, on applique et l'on fait tenir, au moyen d'une vis, un tube flexible D, se rendant à l'une de ces petites pompes à air (E, fig. 54), qu'on emploie pour l'application des ventouses. L'autre tubulure est armée d'une canule trachéale simple (G, fig. 54), dont la courbure est semblable à celle des canules généralement employées. Le diamètre de cette canule s'accroît progressivement de la pointe vers la base, de telle sorte que, pouvant pénétrer dans les canules les plus petites, elle peut, suivant le degré auquel on l'engage, entrer à frottement dans les canules du diamètre le plus considérable.

Quand on veut se servir de l'instrument, on commence par aspirer l'air contenu dans le ballon, et on ferme le robinet. On introduit alors la ca-

TITRE VI. —TRACHÉOTOMIE. «79

nule montée sur le ballon dans l'intérieur de celle qui est à demeure sur le malade.

Ici nous devons mentionner deux particularités, dont l'omission rendrait difficile et inefficace l'emploi du moyen que nous recommandons.

Il faut d'abord que la canule qui appartient au ballon soit montée au moyen d'un anneau de caoutchouc très-épais, de manière à donner un peu de flexibilité aux mouvements qu'on est obligé d'imprimer à la canule d'aspiration pour l'introduire sans secousse douloureuse dans la canule qui est en place.

La seconde précaution consiste à enduire de saindoux ou de cérat les canules emboîtées, autrement l'aspiration se fait mal.

Tel qu'il est, l'appareil a une puissance d'aspiration suffisante, pour que, quand nous en faisions l'application sur le vivant, les matières liquides ou solides, brusquement aspirées de l'intérieur de la trachée, vinssent s'appliquer avec force contre le fond du ballon, après avoir traversé celui-ci dans tout son diamètre.

De l'emploi des aneathéslquea dam* la trachéotomie.

Deux raisons me paraissent militer contre les anesthésiques dans la trachéotomie :

4° L'opération n'est ni longue ni douloureuse : en effet, il est à remarquer que, dans les cas oti on opère pour faire cesser un état très-anxieux, les souffrances inhérentes à l'opération sont généralement amoindries. La sensibilité du sujet étant en quelque sorte épuisée par les angoisses que détermine la maladie, il parait ressentir moins vivement les douleurs auxquelles donne lieu l'opération.

2* 11 y a danger à faire usage des moyens anesthésiques dans les affections qui portent un trouble plus ou moins profond dans l'exercice de la fonction respiratoire.

Après avoir cru que l'emploi des anesthésiques ne devait point avoir lieu dans la trachéotomie, j'ai acquis par ma propre expérience la certitude qu'ils pouvaient, administrés avec beaucoup de douceur et de précaution, rendre des services réels.

Je citerai, à l'appui de cette assertion une observation publiée dans la Gazette médicale (n° du 5 décembre 1857), observation dont je suis forcé de ne donner ici que le sommaire :

Cas. — Enfant de 5 ans 4/2; croup pseudo-membraneux. — Opération. — Emploi du chloroforme jusqu'à la période de tolérance. Fixation de la trachée par le tenaculum cricoidien ; ouverture de la trachée et placement de la canule. On nettoie la éanule toutes les demi-heures en raison de la facilité avec laquelle elle s'engorge par les fausses membranes. Enlèvement de la canule au bout de trois semaines. Guérison.

Indication* de la trachéotomie.

La trachéotomie est indiquée toutes les fois qu'il y a imminence de suffocation par un obstacle à l'introduction de l'air dans la trachée.

Deux ordres de causes peuvent amener cet accident : d'une part, les corps étrangers; d'autre part, une série nombreuse d'affections qui nécessitent l'établissement d'une voie artificielle pour l'introduction de l'air dans les poumons.

Avant toutes choses, disons un mot du moment opportun pour l'opération. \° Dans le cas où il y a certitude complète de l'existence d'un corps étranger dans la trachée, nous avons pour règle d'opérer sur-lechamp, si les autres moyens d'expulsion que l'art peut posséder sont restés impuissants, et en cas de sursis dans l'exécution de l'opération, de ne pas quitter le malade. 2° Dans tout autre cas que celui de corps étrangers, c'est le degré d'asphyxie de l'individu qui nous donne la mesure de la rapidité avec laquelle on doit agir.

Pourquoi cette hâte à opérer dans le cas de corps étrangers? lVeipé-

rlenee a prouvé que tout Individu qui a un eorpa étranger dans 1» trachée eit sous le coup d'une suffocation Immédiate possible» alors

même qu'il n'existe chez lui dans le moment présent aucun phénomène grave, aucun empêchement bien manifeste à la respiration. Mais cet individu, que vous voyez actuellement si calme, que vous seriez tenté de laisser à lui-même jusqu'à ce que de nouveaux accidents soient venus, en quelque sorte, vous forcer la main, cet individu peut tout à coup, dans un accès de toux et par un simple déplacement du corps étranger, et i*e atteint d'aaphysk foudroyante, avant que vous ayez eu le temps de revenir près de lui.

On a plaidé, nous le savons, en faveur d'une temporisation indéfinie. Cela ressort d'un très-savant travail de M. Mondière, de Loudun, qui a mini un certain nombre d'observations d'individus porteurs de corps étrangers» dans les voies aériennes, lesquels, n'ayant pas été opérés, ont cependant pu survivre et se rétablir complètement, après avoir gardé pendant uu plus ou moins grand nombre d'années les corps dont il s'agit. Mais d'àbord, ces faits se rapportent au côté, en quelque sorte, chronique de la question. Ils ne prouvent nullement que ce que nous affirmons n'existe pas, à savoir: le danger imminent d'une suffocation mortelle. Dans l'examen des faits du génie de ceux mentionnés par M. Mondière, on a laissé de côté les cas de mort, et ils sont nombreux, qui s'observent dans les premières périodes de l'introduction des corps étrangers dans les voies aériennes. Ainsi l'argumentation qui repose sur les cas chroniques ne saurait rien conclure à l'endroit de ce qu'on peut appeler l'état aigu.

Maintenant nous disons même qu'au point de vue de Ja chronicité d* ces corps étrangers, les faits cités par M. Mondière n'établissent point l'opportunité de l'abstention chirurgicale, et il suffit de lire avec quelque

TITRK VI. — TRACHÉOTOMIE. 581

attention les observations, très-curieuses du reste, qu'il rapporte, pour voir que ce n'est qu'à travers des accidents sans nombre et qui ont mis très-longtemps leur existence en péril que les individus atteints ont pu arriver à la guérison spontanée. Ainsi notre affirmation est absolue à cet égard. Du moment qu'il y a corps étranger dans la trachée et que le chirurgien est appelé, il doit, séance tenante, obtenir d'une manière ou d'une autre la sortie du fcorps étranger. Que s'il ne veut pas agir immédiatement par la trachéotomie, il doit alors rester sans interruption auprès

du malade «ou* peine de le laitier en «langer de mort.

Notre intention n'est point ici de rappeler les variétés nombreuses de corps étrangers qui peuvent pénétrer dans les voies aériennes. Une telle énumération. faite dans tous les livres classiques, n'aurait ici aucune utilité. Nous mentionnerons seulement, parmi les divisions qu'on pourrait établir, celle qui nous parait susceptible de donner lieu à des indications pratiques. Nous voulons parler de la division des corps étrangers en aolubles et fixes. Il est évident, en effet, que lorsqu'un corps étranger rapidement soluble s'est introduit dans le conduit aérien, l'opérateur peut s'abstenir de pratiquer la trachéotomie, à la condition, toutefois, qu'il ne s'éloignera pas du malade.

En dehors de cette circonstance, toutes les variétés connues de corps étrangers rentrent pour nous dans l'indication des corps étrangers considérés en général, indication que nous avons déjà formulée.

Toutefois nous ferons remarquer que, dans le cas où le corps étranger constitué par un objet analogue à une épingle ou à un clou serait perceptible à travers la trachée et l'enveloppe cutanée, on pourrait se dispenser de faire la trachéotomie, inciser directement sur le corps en question, et l'extraire en le saisissant par l'une de ses extrémités.

Dans cette question des corps étrangers, trois points seulement intéressent le praticien. Y a-t-il un corps étranger dans les voies aériennes? Doit-on l'extraire? Par quel genre d'opération convient-il de l'extraire?

La certitude de l'existence d'un corps étranger dans les voies aériennes est souvent fort difficile à acquérir. Le commémoratif, qui fournit des renseignements précieux à ce sujet, ne peut pas toujours être établi. Et d'autre part, les causes d'accidents analogues à ceux que peut produire la présence d'un corps étranger dans les voies aériennes, surtout chez les enfants, sont assez fréquentes pour donner lieu à de grandes hésitations.

Il convient donc de rappeler les circonstances susceptibles d'éclairer cette partie du diagnostic. Ces circonstances sont : 4° des accès de toux convulsifs et saccadés; 2° une douleur fixe que le malade rapporte à la partie des voies aériennes dans laquelle le corps étranger est arrêté : 3° le grelottement perceptible à l'oreille et à la main, signe sur lequel Dupuytren a insisté: 4° la gêne de la respiration dans un des côtés de In poitrine; 5* enfin, suivant la remarque judicieuse de M. Barth, la diminution, voire

même la cessation complète du murmure vésiculaire dans ce côté, coïncidemment à la persistance de la sonorité normale.

Avec l'ensemble de ces signes on peut arriver, sinon toujours, du moins dans un certain nombre de cas, à reconnaître non-seulement qu'il existe un corps étranger dans les voies aériennes, mais encore le lieu précis dans lequel il se trouve.

Doit-on extraire le corps étranger? Nous nous sommes déjà suffisamment expliqué sur cette question.

Par quel genre d'opération convient-il d'extraire le corps étranger? A cet égard, la doctrine que nous professons diffère tellement de celle qui a été enseignée jusqu'ici, que nous sommes obligé d'entrer dans quelques explications.

Nous commençons par établir que dans ton* les eue, et «nel «■• Mit le iiége actuel du corps étranger, il faut recourir d'emblée à la trachéotomie. Cela ne saurait faire l'ombre d'un doute pour les cas dans lesquels le corps se trouve dans la trachée ou dans les bronches. Car l'idée de retirer à travers une ouverture pratiquée au larynx les corps de ce genre n'a pu se présenter qu'à l'esprit de chirurgiens qui n'avaient jamais suffisamment réfléchi à la construction anatomique des parties ni aux difficultés du manuel opératoire. Mais si, comme on en a des exemples, le corps étranger est arrêté dans le larynx, soit au dessus, soit au dessous de la glotte, soit même dans les ventricules laryngés, n'y a-t-il pas lieu à une indication légitime pour tel ou tel genre de laryngotomie?

Telle n'est pas notre opinion, et nous pensons que c'est encore à la trachéotomie qu'il faut avoir recours. D'abord, il faut bien comprendre que, pendant une opération du genre de celle qui consiste à extraire un corps étranger contenu dans le larynx, il peut survenir de nombreuses causes de suffocation : l'écoulement du sang, la chute même dans la trachée du corps étranger qu'on a l'intention de retirer du larynx.

Nous professons donc q ■*»▼»* t toute ekofte*on doit pourvoir à las**

reté 4e la respiration* et cela ne peut se faire qu'à la condition d'avoir une ouverture trachéale permettant au besoin d'installer une canule pour pouvoir se livrer sans trouble à l'opération délicate qu'il s'agit d'exécuter sur le larynx. D'autre part, il faut noter qu'à travers l'ouverture que donne la trachéotomie, on peut parfaitement retirer certains corps étrangers arrêtés dans le larynx, ou les refouler dans le pharynx et de là dans la cavité buccale.

Ainsi, nous disons qu'il faut dans tous les cas pratiquer la trachéotomie : 1° parce que, si le corps étranger occupe la trachée ou les bronches, c'est la seule opération proposable ; 2° parce que, dans le cas de corps étrangers laryngiens, elle vaut mieux encore que la laryngotomie pour faire atteindre le but ; 3° enfin, parce que, dans les cas où l'on aurait re-

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE. 583

connu qu'il faut, de toute nécessité, agir directement sur le larynx, l'ouverture trachéale joue le rôle d'une soupape de sûreté propre à sauvegarder la vie du malade durant le cours d'une opération délicate et difficile dont une trachéotomie préalable facilite l'exécution.

Les corps étrangers retenus dans le pharynx, et dans l'oesophage, peuvent devenir une cause d'asphyxie tellement imminente, que, si l'on est dans l'impossibilité de les extraire sur-le-champ, on doit recourir à la trachéotomie pour satisfaire à l'indication la plus urgente. On imite ainsi la conduite d'Habicot, qui pratiqua l'ouverture des voies aériennes chez un jeune homme menacé de suffocation pour avoir avalé quelques pièces d'or renfermées dans un linge.

Les obstacles autres que ceux qui dépendent de corps étrangers se rattachent à deux grandes catégories, ceux dans lesquels le eoadalt est obstrat, ceux dans lesquels il est comprimé et plus ou moins aplati.

Dans la première catégorie, celle des obstructions, nous rangeons les cas dans lesquels le conduit est obstrué par des obstacles sous-muqueux ou placés à l'intérieur même delà muqueuse.

Dans la seconde catégorie, nous plaçons les compressions exercées sur le conduit aérien par des tumeurs de diverses natures.

Première catégorie. — 1° Tuméfaction de la langue. — Elle ne devient une indication pour la trachéotomie que dans les cas où, la tuméfaction s'étant prolongée jusqu'à la base delà langue, l'asphyxie est tellement imminente, qu'on n'a pas même le temps d'attendre l'effet des grandes incisions longitudinales qui, en pareil cas, doivent être pratiquées sur la face dorsale de l'organe.

2* Engorgement aigu des amygdales. — Quelques auteurs ont considéré l'engorgement des amygdales porté à un très-haut degré, comme pouvant donner lieu à l'indication d'ouvrir la trachée. Nous ne doutons certainement pas que l'engorgement suraigu d'amygdales hypertrophiées ne puisse amener une imminence de suffocation. Nous admettons que c'est sur des motifs très- plausibles que des chirurgiens du siècle passé, tels que Shaw, Flajani, Pelletan, ont eu recours à la trachéotomie pour des cas de ce genre. Nous comprenons qu'à une époque où l'amygdalotomie n'avait point réalisé ses derniers progrès, Desault ait fait une tentative qui, bien que couronnée de succès, n'en est pas moins, chirurgicalement parlant, très-peu digne de son auteur. (Il recourut à l'introduction d'une sonde conduite des fosses nasales dans la trachée, pour subvenir à la respiration rendue difficile par un gonflement considérable des amygdales.) Mais nous contestons de la manière la plus formelle l'opportunité de la trachéotomie en pareil cas.

Depuis que, dans les angines les plus aiguës accompagnées du resserrement des mâchoires, nous avons pratiqué avec un succès constant l'amygdalotomie, il est démontré pour nous, qu'aucun empêchement suffisant ne s'oppose à l'ablation des amygdales les plus volumineuses, soit qu'elles

5S f SECT. VI. — OPÉRATIONS SUR LE COU.

doivent leur excès de volume à l'hypertrophie, soit qu'elles le doivent à l'inflammation. Nous pouvons affirmer que les resserrements de la bouche les plus t en aces au premier aspect, cèdent toujours, en pareil cas, à l'emploi de no tre dilatateur ou à l'action beaucoup plus puissante de lavis conique décrite à l'article Dilatation (t. I, p. 207).

C'est donc, à notre avis, une indication de trachéotomie qu'il faudra rayer désormais, puisque l'obstacle, dû au défaut d'écartement des mâchoires, n'existe plus pour le praticien.

3° Polypes duphorynx. — Ce que nous avons dit de l'engorgement des amygdales doit être dit des polypes du pharynx. Avant qu'ils aient atteint les conditions dans lesquelles ils peuvent déterminer la suffocation tout chirurgien prudent adules opérer depuis longtemps déjà.

Quant aux cas dans lesquels, ainsi que cela a été observé, un polype subitement détaché des fosses nasales ou de la partie supérieure du pharynx est venu obturer l'orifice supérieur du larynx, ce genre de faits rentre dans la catégorie des cas de suffocation par corps étrangers.

4° Laryngite œdémateuse. — L'angine oedémateuse ou oedème de la partie supérieure du larynx donne lieu à l'une des indications les plus légitimes de la trachéotomie. Dans un cas de ce genre nous avons eu recours à cette opération avec un plein succès, et nous rapporterons ici un résumé de l'observation qui a été publiée in extenso dans la Gazette des hôpitaux, n° du 13 octobre 1849. C'est dans ce cas que nous avons fait usage pour la

première fols de notre ten&culum crteoYdlen.

Il s'agit d'un homme de trente ans employé dans une fonderie, et qui souffrait depuis huit jours d'un mal de gorge avec altération de la voix.

Dans la nuit du 25 au 26 octobre 1848 et dans la journée du 26, des accès de suffocation avec anxiété extrême se manifestèrent. Chaque fois que le malade cherchait à avaler, il était pris d'un accès de suffocation. Ces accidents furent combattus par trois saignées, plusieurs applications de sangsues à la partie antérieure du cou, le tartre stibié, un large vésicatoire à la partie antérieure du cou, d'autres vésicatoires sur les parties latérales, etc. v

A mon arrivée, je trouvai le malade la bouche largement béante, faisant entendre un ronflement comparable à celui que pourrait produire le passage de l'air à travers une ouverture à bords inégaux, et parfois une espèce de clappement analogue à celui d'une soupape qui se soulève avec peine et qui retombe aussitôt.

L'opération est décidée et exécutée sur-le-champ. Immédiatement a prrè la respiration se fait largement à travers la canule, et au bout de quelques instants le malade éprouve le bienfait d'un sommeil réparateur. Le lendemain, aucun accident.

Six jours après l'opération, on constate que lorsqu'on obture complètement la canule, la respiration peut se maintenir par le passage de l'air

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE. 5*5

entre la canule et les parois de la trachée, ce qui atteste que l'orifice supérieur du larynx est parfaitement libre.

Dès lors on se décide à enlever la canule.

Le neuvième jour après l'opération, la plaie est presque entièrement cicatrisée. C'est avec l'assistance de MM. les docteurs Carteaux et Grasset que j'ai opéré ce malade. Je l'ai revu un an après dans un état de parfaite santé et n'offrant aucun trouble dans la voix.

C'est encore à l'angine oedémateuse que nous rapportons les cas dans lesquels on a vu survenir la suffocation comme suite de l'ingestion d'un liquide bouillant, particulièrement chez les jeunes sujets. Du moins nous n'admettons pas, comme l'ont fait quelques auteurs, que, dans les cas de ce genre, le liquide ait pénétré dans l'intérieur du larynx, et nous pensons que c'est à l'orifice supérieur de cet organe que se sont principalement produites les lésions par suite desquelles l'opération est devenue nécessaire.

5° Inflammation chronique du larynx. — L'inflammation chronique du larynx, qu'elle reconnaisse pour cause, soit une affection syphilitique, soit une diathèse tuberculeuse, soit toute autre affection, justifie parfaitement l'emploi de la trachéotomie.

Il nous est arrivé plusieurs fois de prolonger pendant des mois entiers l'existence de malheureux phthisiques atteints de larges cavernes pulmonaires, existence qui avait été mise en danger de la manière la plus pressante par des ulcérations siégeant à la partie supérieure du larynx. Parmi les faits de ce genre, nous citerons celui d'une femme qui vint à l'hôpital Lariboisière, présentant des accès dans lesquels la suffocation était imminente.

La trachéotomie a été également pratiquée avec succès chez une femme syphilitique dont nous résumerons ici en quelques mots, l'observation.

Obs. — Delà rue (Marie), âgée de 54 ans, journalière : à la suite de chancres développés sur les parties génitales, a présenté des abcès au cou, une perforation de la voûte palatine et les symptômes généraux qui caractérisent la syphilis constitutionnelle. A ces accident se joignent des accès de suffocation paraissant résulter d'une affection chronique du larynx de la même nature que les phénomènes précédents. On pratique la trachéotomie à l'hôpital Saint-Antoine, où la malade a été reçue, et la canule est placée.

Nous gardons cette femme dans le service environ huit à neuf mois. Chaque fois que l'on tente d'enlever la canule, la respiration s'effectue avec un sifflement très-intense; il y a dyspnée très-grande et imminence de suffocation.

Lorsque la malade veut se faire entendre, elle ferme avec le doigt l'orifice de la canule. Elle rend beaucoup de services dans la salle, de ceux-là même qui exigent jm certain degré de force.

6° Catarrhe suffocant. — Il est une indication de trachéotomie qui n'a point été mentionnée par les auteurs, et qui nous a paru cependant d'une légitimité incontestable au lit du malade. Nous voulons parler de ces cas

d'hypersécrétion bronchique se déclarant tout à coup et avec une telle abondance que la vie ne tarderait pas à s'éteindre si l'art n'intervenait pour offrir une dérivation salutaire à ces flots de liquide dont est gorgé tout le système tracliéo-bronchique. Le fait suivant nous a paru un fort bel exemple de cette curieuse affection.

Obs. — Trachéotomie dans un cas de catarrhe suffocant par hypersécrétion bronchique. — Charrière (Louis), âgé de 48 mois, est apporté par sa mère à l'hôpital Saint-Antoine, le 14 février 1853.

Cet enfant, au moment de son entrée, est en proie à une dyspnée tellement intense, qu'on n'a pas l'idée qu'un pareil état puisse se prolonger plus de deux ou trois heures sans amener la mort du petit malade; aussi sa mère, quand on lui parle de l'opération, n'oppose-t-elle aucune résistance. Voici, du reste, ce que nous observons :

Quoiqu'il y ait quelques apparences de croup, on ne trouve, à l'inspection, aucune trace de fausses membranes, seulement une rougeur vive de la gorge; râles muqueux abondants perceptibles dans toute l'étendue des poumons.

L'opération fut décidée et exécutée sur-le-champ. Après une tentative d'implantation qui ne donna pas un résultat suffisamment précis, une très-petite incision tégumentaire fut pratiquée et permit une seconde implantation faîte à coup sûr. Après quoi, ponction, débridement, dilatation et placement de U canule sans aucune difficulté.

Quelques instants après que la canule eut été placée, l'enfant, qui était excessivement faible, quoiqu'il n'eût perdu qu'une très-petite quantité de sang, eut un moment d'asphyxie, dont il fut promptement tiré par quelques insufflations et par des pressions alternatives sur la poitrine et sur le ventre. Immédiatement après l'opération, la respiration devint moins laborieuse, un peu vésiculaire; on entendait des râles muqueux et crépitants dans une foule de points, comme si la masse des deux poumons était intéressée par une lésion partout répandue.

Une circonstance assez remarquable chez ce petit malade, c'est la prodigieuse abondance des mucosités qui obturaient presque complètement la trachée, se reproduisant avec une surprenante rapidité quand on était parvenu à en obtenir l'expulsion. Looch blanc avec kermès; frictions sur tout le corps avec la teinture de quinquina chaude; vésicatoire entre les épaules.

Le soir, pouls tellement fréquent qu'il ne peut être compté d'une manière satisfaisante; fréquence de la respiration qui est bronchique, matité à droite; engouement des bronches et du poumon ; disposition syncopale par moments, puis expulsion des mucosités et retour du petit malade à lui-même après cette expulsion.

Le 16, la mère de l'enfant, qui avait été admise avec lui pour le veiller, veut, malgré nos instances, quitter l'hôpital.

Nous avons revu l'enfant presque tous les jours, et, dans les premiers jours d'avril, six semaines après l'opération, il paraissait hors de danger; seulement chaque fois qu'on a voulu enlever la canule, ce qui a eu lieu à deux reprises, l'enfant a été pris aussitôt comme d'un flux de mucosités bronchiques avec imminence d'asphyxie, de telle sorte, que, même au bout de six semaines à

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE. 587

partir de l'opération, il n'a pas encore été possible de lui retirer définitivement la canule.

Vers le 25 avril, la canule fut retirée sans aucun des accidents observés jusque-là.

Le 27 avril l'enfant élait très-bien.

Tout imparfaite qu'elle est au point de vue du diagnostic, cette observation ne nous a laissé aucun doute sur l'urgence et l'efficacité de l'opération, puisque l'enfant allait périr asphyxié quan la chirurgie est intervenue.

7° Polype du larynx. — Les polypes du larynx, dont Lieutaud a rapporté deux exemples fort curieux (Historia anatomico-medica), l'un chez un homme de trente ans, l'autre chez un enfant de douze ans, doivent encore être rangés parmi les affections qui peuvent nécessiter la trachéotomie.

8° Croup. — L'indication de recourir à la trachéotomie dans le croup n'est pas chose nouvelle, ainsi que le pensent quelques médecins. Dans le cours du dix-huitième siècle, plusieurs auteurs l'avaient déjà conseillée de la manière la plus formelle, et en précisant que c'était bien pour la véritable affection croupale, puisque c'est dans une monographie sur le croup due à Francis Home (On inquiry into the nature, causes and cure of the croup, Edinburgh, 4765), que se trouvent à la fois et la description de la maladie et l'indication positive de recourir à l'ouverture des voies aériennes. En 1771, Crawford conseille cette opération d'une manière non moins formelle lorsque les paroxysmes se succèdent avec violence, et qu'il y a imminence de suffocation. (Dissert, de cynanche stridvla. Edinb., 4774.)

En 4778, Michaëlis donna également le conseil d'y recourir, mais seulement dans la deuxième période de la maladie. (Dissert . de angina polypota seu membranosa, Gœttingae, 4778.)

J'ai établi le premier dans mes Leçons sur la trachéotomie (4855) que la première opération de trachéotomie faite avec succès dans un cas de croup pseudo-membraneux a été pratiquée à Londres avant 4787. Andrew, chirurgien de Londres, exécuta cette opération de la manière suivante :

Il commença par diviser les téguments à l'aide d'une section longitudinale étendue de la glande thyroïde au sommet du sternum, et d'une longueur d'environ trois travers de doigt. La trachée ayant été ensuite habilement découverte, il coupa transversalement la membrane qui unit le deuxième et le troisième anneau de ce conduit, et pratiqua une autre incision semblable entre le quatrième et le cinquième anneau, desorteque deux anneaux se trouvaient compris entre les deux incisions transversales. Au moyen de deux autres incisions latérales, partant des deux premières, il enleva un morceau quadrangulaire de la trachée. Il résulta de là une ouverture propre non-seulement à l'accomplissement de l'acte respiratoire, mais encore à l'expulsion des concrétions membraneuses qui détermi-

naient la suffocation* Par cette ouverture il sortit aussitôt une grande quantité de pus, mais point de fausses membranes. Deux jours après, on lambeau de fausse membrane s'échappa de lui-même par l'hiatus artificiel, et ce qu'il en restait dans le conduit put être extrait avec les doigts.

L'enfant se rétablit parfaitement dans l'espace de quinze jours. (Instituttiones medicinœ practicœ quas suis audit oribus prœlegebat Jo. Baptttta Burserius de Kanilfeld, in-8°, Lipsiœ, 1787, t. III, p. 404.) .

Si nous résumons les principales circonstances de l'intéressante observation qui vient d'être rapportée, nous voyons:

Qu'après avoir découvert la trachée au moyen d'une incision longitudinale Andrew enleva un morceau quadrangulaire delà trachée et obtint une ouverture suffisante pour l'expulsion des fausses membranes trachéales.

Voilà donc un fait suffisamment détaillé et qui prouve d'une manière péremptoire que le croup pseudo-membraneux a été opéré avec succès antérieurement à notre siècle.

Quant à la canule à double tube, on en retrouve l'indication dans Van Swieten en termes précis : « Duplex tubulus in asperam tracheam dimitsut, quorum major alterum minorem exciperet. »

L'indication de la cravate ou d'une pièce de linge placée à l'orifice de la canule pour atténuer les effets de l'entrée immédiate de l'air dans la trachée n'est pas moins précise. A cela doit également se rapporter le conseil donné par Garengeot d'appliquer sur l'orifice de la canule un linge à tissu lâche.

Aujourd'hui l'indication d'opérer dans le croup est entrée dans le domaine de la pratique générale.

A la vérité, nous devons le faire remarquer, parmi les cas cités comme exemples de succès de la trachéotomie dans le croup, il en est un certain nombre qui se rapportent à tout autre chose qu'à des laryngites pseudomembraneuses. Ainsi la relation de certains faits ne permet pas de douter qu'on n'ait eu affaire àdes laryngites striduleuses, à des amygdalites couenneuses dans lesquelles la pseudo-membrane ne s'était point encore étendue dans la cavité du larynx, à des angines œdémateuses, etc. Nous n'admettons comme cas de succès de la trachéotomie dans le croup que ceux dans lesquels il est bien établi par une description suffisamment détaillée, que des pseudo-membranes laryngées, trachéales ou bronchiques, ont été expulsées parla p^ie de l'opération ou par la canule.

Ceci nous conduit à discuter la question d'opportunité de l'opération, eu épard aux diverses périodes de la maladie.

Pour nous, voici quelle est la règle de conduite.

Du moment que, coïncide m ment avec l'existence de pseudo-membranes visibles par l'examen du fond de la gorge, il y a une gêne croissante de U respiration et des accès de suffocation, nous n'hésitons pas à pratiquer la trachéotomie.

TITHE VI. — TRACHÉOTOMIE. 689

Attendre que les symptômes de suffocation et d'asphyxie soient portés à an degré tel que la mort est imminente, attendre par conséquent que des altérations anatomiques aient eu le temps de s'établir d'une manière peutêtre irrévocable dans le tissu du poumon, nous parait une expectation trèspeu rationnelle. C'est la gène de la respiration coïncidant avec l'existence non douteuse de pseudo-membranes pharyngiennes qui nous sert de critérium pour décider l'opération, car nous n'avons jamais opéré sur la seule indication de l'existence de pseudo-membranes pharyngées, toutes les fois que la liberté de la respiration n'était pas sérieusement menacée. Nous avons yu un trop grand nombre de cas d'angine couenneuse dans lesquels il a suffi de simples attouchements avec la solution de 5 grammes de nitrate d'argent sur 30 grammes d'eau distillée pour ne pas regarder comme prématurée, et même superflue, toute trachéotomie qui serait faite avantqu'un embarras spécial de la respiration n'indiquât d'une manière positive que cette fonction est menacée ; opérer plus tôt, ce serait un moyen trop facile d'entasser des cas de succès presque assurés.

A l'égard de la dose à laquelle nous employons la solution de nitrate d'argent que nous préférons à tout autre caustique, ce en quoi nous sommes tout à fait d'accord avec M. Blache, nous ferons remarquer que les cautérisations plus énergiques ont de très-graves inconvénients.

Elles ajoutent le danger des eschares à celui des pseudo-membranes, elles déterminent des empoisonnements, et nous sommes certain, pour avoir constaté de visu l'état de la gorge chez des sujets soumis à ce mode de traitement, que, si les cautérisations pharyngiennes ont sauvé les malades dans certains cas, il en est d'autres où elles ont concouru à donner la mort.

L'observation suivante est un bel exemple deguérison du croup dans un cas où les pseudo-membranes envahissaient non-seulement le larynx, mais encore la trachée jusqu'à sa bifurcation, et très-sûrement aussi les grosses bronches jusqu'à une profondeur qu'on ne peut pas déterminer.

Du moins savons-nous que des tubes membraneux, qui n'avaient pu être formés que dans les bronches dont ils représentaient le calibre par leur dimension, ont été expulsés par la canule.

Obs. — Trachéotomie à la période ultime d'un croup pseudo-membraneux avec prolongation des fausses membranes dans la trachée et dans les divisions bronchiques. Guérison. — Jouklet (Joséphine), Agée de 10 ans, rue de la Muette, \*> entre h l'hôpital Saint-Antoine le S février 4853, salle Sainte-Marthe, n° 15. — Cette enfant a été prise, il y a trois jours, de tous les symptômes du croup.

A son arrivée, le 8 février à 8 heures du soir, face anxieuse, pâle; regard languissant et morne, presque éteint; pupille dilatée. Dans l'arrière-boucht! on remarque quelques points blanchâtres entourés d'une auréole opaline légèrement transparente ; le centre est plus élevé, plus blanc, plus opaque. Sur le* parties latérales de la luette, qui est légèivment tuméfiée, se voient deux

couches pseudo-membraneuses formant bordures latérales en avant, où elles sont séparées, tandis qu'en arrière, la concrétion couenneuse est tout d'une pièce.

Extrémités froides. L'inspiration, sensiblement plus courte que l'expiration, est rauque et voilée; cette dernière est sifflante.

L'enfant, antérieurement à son entrée à l'hôpital, avait rendu un fragment de pseudo-membrane. La toux, qui est rauque, amène parfois l'expectoration de mucosités filantes; l'aphonie est complète; parfois on entend un bruit de gloussement quand l'inspiration est plus difficile. A la percussion, la poitrine offre une sorte de matité diffuse; nous insistons sur ce point, parce qu'après l'opération, la percussion, répétée de nouveau, a donné un timbre beaucoup plus clair.

Émission involontaire des urines, ce qui, joint à l'état des pupilles, indique le collapsus précurseur d'une asphyxie complète.

A 41 heures du soir, opération. Implantation du tenaculum cricoîdien à travers la peau. Ponction, puis agrandissement de la plaie avec le bistouri boutonné. Introduction du dilatateur coudé. A ce moment, expulsion d'un large lambeau de pseudo-membrane; puis la canule est placée.

De nouvelles pseudo-membranes sortirent encore; bientôt l'enfant respira; ses pupilles se contractèrent presque immédiatement. L'expansion vésiculaire redevint perceptible; la matité diffuse dont nous avons parlé diminua sensiblement, puis l'enfant s'endormit après avoir pris un peu de vin sucré et de bouillon. Frictions aromatiques chaudes sur tout le corps.

Parmi les fausses membranes expulsées, deux étaient manifestement tubulées, ainsi qu'on le démontra par l'introduction d'un stylet. L'une d'elles, large de 3 centimètres, longue de 6 à 7, était striée longitudinalement, jaunâtre et recouverte d'un peu de sang ; la seconde, beaucoup plus petite, bifide à lune de ses extrémités, semblait appartenir à des divisions bronchiques secondaire*. La nuit fut calme.

0 février.— De nouvelles fausses membranes sont expulsées à travers lt canule; elles ont une face striée, l'autre lomenteuse; elles sont plus blanches que les premières.

24. — La canule est retirée. Dans l'après-midi la voix revient, les lèvres de la plaie tendent à se juxtaposer. Huile de foie de morue, lodure de fier.