II

fuit par les parties latérales, c'est-à-dire qu'alors le grand diamètre du conduit se trouve dirigé dans le sens antéro-postérieur. Maïs nous avons vu un cas dans lequel l'aplatissement se Taisait d'avant en arrière, et la paroi postérieure ou œsophagienne de la trachée s'approchait de la paroi antérieure à un point tel qu'à moins de précautions extraordinaires, il était impossible de ne pas inciser du même coup les deux paras du conduit.

Si la trachéotomie dans les goitres cancéreux ne donne lieu qu'à un soulagement temporaire et même souvent très-court, il est certains goitres également constricteurs à la manière du goitre cancéreux, et pour lesquels la trachéotomie rendrait d'éminents services. Nous avons observé, ptr exemple, à l'hôpital Saint-Antoine un cas dans lequel un goitre d'un volume peu considérable était constitué par un kyste sanguin dont la présence avait, sans aucun doute, déterminé le développement d'un tissu fibreux élastique dans les couches celluleuses sous-cutanées. Ce tissu exerçait une constriction telle, que la malade périt dans un accès de suffixation. Nous ne faisons pas de doute que la trachéotomie pratiquée en pareille circonstance n'eût pu sauver cette malade et donner le temj* d'attaquer directement la tumeur.

F. Anévrysmes. — Ce ne serait encore qu'à titre de palliatif qu'on pourrait recourir à la trachéotomie dans le cas d'anévrysmes siégeant aux artères du cou et déterminant la compression des voies aériennes, ainsi que cela a été observé par À. Gooper chez un malade dont la glotte était presque entièrement oblitérée. (Œuvres chirurg. , traduct. de Ghassaignac et Richelot, Mémoires sur les anévrysmes.)

Note sur l'asphyxie par submersion. — Sans tenir compte du plus ou moins de valeur des assertions qui ont été émises sur remploi de la trachéotomie chez les sujets qui viennent d'être asphyxiés par submersion, nous pensons qu'il serait à désirer que les individus qui sont dans ce cas ne fussent jamais abandonnés, sans qu'on eût renouvelé les tentatives de respiration artificielle à travers une canule mise en place au moyen de la trachéotomie. Nous ne pouvons jamais, en effet, savoir très-exactenent en quel état se trouvent, en pareille circonstance, l'orifice supérieur du larynx et l'ouverture de la glotte. Le tube laryngien nous parait d'un usage trop infidèle pour résoudre définitivement la question. Nous n'hésitons donc pas à conseiller la trachéotomie, ne fût-ce que pour n'avoir rien à se reprocher. Il on est de même de certains autres états asphyxiques, et quoique nous ayons pratiqué l'opération sans succès chez deux enfants qui avaient été asphyxiés par la fumée, dans un incendie, et qu'on nous apporta conservant encore quelques restes de chaleur, nous n'en persistons pas moins à croire qu'il y a lieu de tenter cette dernière épreuve avant d'abandonner déiiuilivcment le sujet.

TITHE VI. — TRACHÉOTOMÎi:. 595

Position 4a malade et de l'opérateur.

L'opérateur, toujours placé à la droite du malade, se tient debout, ayant à proximité tous les instruments classés par ordre, soit qu'il les reçoive des mains d'un aide, soit qu'il les prenne l'un après l'autre, sans se mettre dans l'obligation de subir un déplacement toujours fâcheux en pareil cas.

Noos choisissons habituellement une table solide ou une commode; en un mot, tous les supports qui peuvent présenter un carré long assez étroit, et qui permettent de manœuvrer tout autour sans aucun embarras. Cette table est placée en face du jour, mais un peu obliquement par rapport à la fenêtre, et de manière à recevoir la lumière principalement par le côté gauche du sujet. Si l'on présentait la table d'opération dans un sens perpendiculaire à la direction de la fenêtre, on serait exposé à ce que la main droite couvrît par son ombre les parties sur lesquelles les premières incisions doivent être faites. Afin d'éviter les mouvements inattendus auxquels expose l'élasticité des matelas, même les moins épais, nous garnissons la table avec des alèzcs multiples et pliées en plusieurs doubles.

De plus, afin que le cou soit bien tendu à sa partie antérieure, nous avons recours habituellement à une petite alèze roulée sur elle-même et maintenue en forme de cylindre destiné à être placé sous la nuque. L'enroulement autour de ce petit cylindre d'une bande ou de lacs à fracture maintient la forme et la solidité de ce rouleau qu'il est toujours facile d'improviser.

Quelle que soit la position que l'on donne à l'opéré, il importe qu'elle soit maintenue pendant quelques instants avant de commencer l'opération.

Idée géméimle de motre méthode opératoire.

La question de la mobilité de la trachée au point de vue de l'opération de la trachéotomie a été pressentie par quelques bons esprits, mais n'a jamais été exposée d'une manière complète, malgré l'importance qu'on doit y attacher.

En effet, la même opération va différer beaucoup suivant que le conduit aérien est dans un repos complet ou suivant qu'il est agité de mouvements continuels. C'est à cela que se rapporte la divergence si étrange qui existe parmi les praticiens au sujet de la facilité ou de la difficulté de l'opération. Quelques médecins affirment qu'elle n'est pas difficile. Us ont certainement bien raison ceux qui parlent ainsi après n'avoir fait l'opération que sur le cadavre ou sur des sujets asphyxiés à un degré suffisant pour qu'il y ait immobilité complète.

J'ai été très-longtemps à comprendre comment certains praticiens disaient que la trachéotomie faite sur le vivant est une opération facile. Oui, cela est vrai, mais c'est quand le vivant est comme un mort.

Or, il faut savoir que dans l'opération de la trachéotomie on opère comme sur le cadavre, dans plusieurs circonstances et par le fait de plusieurs causes. Cela a lien :

1° Quand l'asphyxie est portée assez loin pour que le sujet soit dans l'état de mort apparente;

2* Quand le sujet est tellement débilité, qu'il est dans un état de ré» lution générale et d'impuissance musculaire complète, sans qu'il y ait encore, ni la mort apparente de l'asphyxie ni celle de la syncope;

3° Quand on opère avec lenteur et quand on s'arrête après l'incision des téguments. C'est alors ce que j'appellerais volontiers le procédéde la syncope.

En effet, l'abondante perte de sang qui a lieu produit tout bonnement une syncope. Celle-ci facilite, il est vrai, le manuel opératoire, mais je la crois dangereuse ;

4° Par le changement plus ou moins brusque de position. L'enfant était dans son lit, on le prend et au moment où on le place sur la table préparée pour l'opération, il est pris d'un état syncopal qui constitue une véritable mort apparente;

5* Par le coup de sang cérébral passif ou l'asphyxie momentanément complète due au renversement de la tête. En effet, au moment od l'on donne à l'enfant l'altitude horizontale et où on lui renverse la tête, il semble que le cerveau se congestionne, surtout dans ses parties postérieures, et l'enfant est mis par là dans des conditions analogues i celles que présente le coup de sang.

Dans la mort apparente aussi bien que dans la mort réelle, alors qne toute contraction musculaire et toute mobilité spontanée ont cessé, ouvrir la trachée est une opération tellement simple et facile, qu'elle mérite i peine d'arrêter quelques instants l'attention d'un chirurgien habitué à des manœuvres bien autrement délicates de l'art chirurgical ; mais, par opposition, ouvrir d'une manière sûre, toujours dans un même point et dam une même étendue, en un mot, avec tout l'ensemble des conditions qu'exige une trachéotomie bien faite, le conduit aérien, quand il est soumis à one incessante agitation, c'est là, on peut le dire franchement, une des grande* difficultés de la médecine opératoire.

Chez l'adulte, où les dimensions des parties rendent l'acte opératoire beaucoup moins délicat et où la configuration fortement accusée de certains détails analomiques fournit des indices très-facilement appréciables et donne bien plus de prise à l'opérateur, on se tire encore assez bien, même avec une médiocre habileté, des difficultés qui se présentent.

Mais il ne s'agit pas, pour un chirurgien sérieux, de bien faire une opération dans telle ou telle circonstance plus ou moins favorable, il faut que dans tous les cas il soit parfaitement à la hauteur des difficultés qu'il peut avoir à résoudre. Tel a été le but que nous avons poursuivi dans le cas particulier avec une opiniâtre persévérance. Nous avons dû d'abord noua

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE. 597

livrer à une élude approfondie de la mobilité de la trachée et à l'analyse minutieuse des causes de cette mobilité.

Ces causes sont multiples. Quelques-unes d'entre elles sont fort bien connues. Toutes ne le sont pas au môme degré. Il y a des causes de mobilité comptante* et des causes de mobilité éieatnelle».

J'appelle causes de mobilité constantes celles qui sont dues a l'acte respiratoire considéré dans sa simplicité et dans son état le plus normal. A chaque mouvement d'inspiration, la trachée descend un peu; à chaque mouvement d'expiration elle remonte de ce dont elle était descendue. Voilà l'acte simple et l'état normal.

Voyons l'acte complexe et les états accidentels.

D'abord, dans quelle étendue se font cette descente et cette ascension? Dans ses degrés les plus faibles, le mouvement d'ascension représente une oecillation verticale de peu d'étendue ; dans les degrés exagérés, la descente peut aller jusqu'à permettre au cartilage cricoïde d'être amené à une jHHite distance de la fourchette sternale. D'autre part, l'ascension peut le conduire jusqu'à la hauteur de la quatrième, peut-être même de la troisième vertèbre cervicale; c'est-à-dire que si, dans un cas, la trachée m refaite, pour ainsi dire, toat entière dans le thorax, dans l'autre elle* permet au larynx de se porter à la même hauteur que la courbe de l'os maxillaire inférieur.

Ces différences *se conçoivent lorsque, prenant une trachée qu'on soumet alternativement à l'extension la plus forte, puis au tassement le plus prononcé, on examine la différence de longueur du conduit dans ces deux situations.

Quand on observe sur un cadavre ce qu'il advient, eu égard à la trachée, du fait de l'extension, aussi prononcée que possible, de la région cervicale, on voit que ce conduit s'allonge considérablement; que le tubercule cricoïdien, qui, dans l'état intermédiaire entre la flexion et F extension, répond exactement à la hauteur du tabercule earotidie*, s'élève au dessus de lui dans une étendue assez notable. La région cervicale est-elle, au contraire, fléchie aussi fortement que possible, la saillie cricoîdienne descend au dessous du tubercule carotidien.

La principale source des difficultés de la trachéotomie une fois reconnue et bien étudiée, c'était déjà un pas vers la solution du problème. Or, voici nn fait d'observation qui nous avait longtemps occupé, et que nous avions exposé, il y a déjà bon nombre d'années, dans nos cours de médecine opératoire.

Si, en pressant un peu, on promène le doigt indicateur sur le larynx d'un cadavre de femme, on reconnaît très-nettement le tubercule formé par la partie antérieure de l'anneau cricoïdien, tandis qu'il est, sinon presque impossible, du moins bien plus difficile de reconnaître exactement la saillie anguleuse des deux plaques de cartilage thyroïde réunies sur

la ligne médiane. Cela parait étrange au premier abord, quand on se rappelle qu'un larynx desséché offre la saillie anguleuse du cartilage thyroïde beaucoup plus prononcée que le tubercule médian antérieur du cartilage cricoïde.

A quoi tient donc cette particularité? C'est, je le pense, à ce que le cartilage thyroïde, en même temps qu'il est plus grêle, est beaucoup plus flexible chez la femme que chez l'homme. D'où il résulte qu'en comprimant la saillie anguleuse, on oblige les parties latérales du cartilage à s'écarter l'une de l'autre, ce qui affaisse nécessairement l'angle antérieur. Ainsi, la pression même qu'on exerce pour rechercher la saillie tend à la faire disparaître, à l'effacer. Le cartilage cricoïde, au contraire, n'étant pas composé de deux moitiés susceptibles de s'écarter en arrière, mais formant un tout continu dont les parties se tiennent entre elles, présentant de plus, en arrière, une plaque qui sert de point d'appui, et ne permet pas à la partie médiane antérieure de céder sous le doigt, il en résulte que 'celle-ci résiste et devient beaucoup plus facile à reconnaître à travers les téguments.

C'est la remarque anatomique dont nous venons d'exposer les détails, qui nous a suggéré le moyen de triompher de l'excessive mobilité des parties sur lesquelles doit se faire l'opération.

Tonte méthode de trachéotomie dans laquelle il n'est pas tenu compte de cette mobilité est vicieuse et infidèle, et tant qu'on n'aura pas institué des moyens sûrs de stabilité, l'opération aura toujours quelque chose de hasardeux.

Immobiliser la trachée, ou du moins l'organe sur lequel l'opération se pratique, tel est le but que nous croyons avoir atteint.

La condition de fixité doit être réalisée pendant toute la durée du procédé opératoire, si cela est possible, mais au moins et essentiellement à deux moments de l'opération qui sont d'une suprême importance : 1*ao moment où l'on ouvre la trachée, 2° au moment où la canule va être placée dans la plaie du canal aérien.

Il est facile de comprendre que, si dans l'un ou dans tyuitrc de cesinstants, le chirurgien n'est pas sauvegardé contre toute secousse imprévue, s* base d'opération lui échappe, et son malade court les plus grands dangers.

En effet, pendant l'incision de la trachée, l'instabilité de ce conduit expose :

1° A le manquer en glissant à sa surface;

2* A blesser les organes situés sur ses parties latérales ;

3° A le traverser de part en part et à atteindre l'oesophage : de là ces plaies oesophagiennes par suite desquelles les aliments et les boissons pénètrent dans la trachée;

4° A ouvrir les anneaux cartilagineux latéralement, et à rendre dès lors impossible le parallélisme qui, d'un bout à l'autre de l'opération, doit exister entre la plaie tégumentaire et la plaie trachéale ;

TITKE VI..— TRACHÉOTOMIE. 599

5° A faire sur la trachée une incision trop courte, qui rend difficile l'introduction de la canule ;

6° Enfin, à faire l'incision trop grande au risque d'atteindre des parties qu'il est inutile ou dangereux d'intéresser.

Voilà ce qui peut advenir au moment de l'incision des anneaux ; voyons ce qui peut être redouté au moment où Ton va placer la canule.

Rappelons d'abord l'extrême importance que Ton doit mettre à abréger cet intervalle, jamais trop court selon nous, qui sépare le moment où la trachée vient d'être ouverte de celui où la canule est en place.

A peine le conduit aérien est-il ouvert, qu'à raison de l'état d'asphyxie où se trouve le sujet, le sang, tendant à s'échapper de toutes les parties de l'incision, appelé qu'il est par le mécanisme même de l'inspiration, pénètre dans la plaie de la trachée, détermine des efforts de toux, augmente encore de quantité, et dérobe aux yeux de l'opérateur l'ouverture qui vient d'être faite au conduit aérien.

Si, dans un pareil état de choses, le chirurgien ne domine pas sur-lechamp cette situation critique, un pénible spectacle se présente, c'est celui d'un malade ensanglanté, suffoquant, lançant l'écume à la face des personnes qui l'entourent, pendant qu'on recherche une plaie que la mobilité des parties déplace continuellement. Cependant le malade s'asphyxie de plus en plus, le sang inonde la trachée, et bientôt l'opérateur, quelle que soit son impassibilité, entrevoit le moment où il n'aura plus à placer la canule que sur un cadavre.

Disons-le donc hautement, et sachons mettre de côté ce faux amourpropre qui porte quelquefois à taire les difficultés opératoires, dans la crainte qu'un pareil aveu ne décèle h; manque d'habileté, l'opération de la trachéotomie est une opération très-difficile quelquefois dans sa partie la plus importante, car cela doit être dit de toute opération dont le temps essentiel peut être manqué, sans qu'il y ait maladresse notoire de la part du chirurgien.

Mais revenons aux difficultés du deuxième temps, de celui qui consiste à introduire la canule.

i* Recherche de la plaie faite à la trachée. — Cette recherche offre quelquefois des difficultés ; en effet, l'élasticité dont jouissent les cartilages tendant sans cesse à rapprocher les deux lèvres de l'incision faite aux anneaux, il suffit qu'une petite quantité de sang masque les parties pour que cette plaie, devenue en quelque sorte linéaire, se dérobe aux yeux de l'opérateur. On a donc de la peine à y introduire un dilatateur et, à plus forte raison, la canule.

Mais enfin, admettons que cette plaie soit retrouvée, on y place le dilatateur. Si l'on écarte un peu trop les branches de celui-ci, elles renversent de chaque côté les demi-anneaux et laissent échapper la trachée, de telle sorte que les lèvres de la plaie, redevenues libres, se rapprochent de nou-

veau. La manœuvre est à recommencer, c'est-à-dire : recherche de la plaie, introduction du dilatateur, écartement des lèvres de l'incision.

Supposons le dilatateur bien placé et la plaie entr'ouverte, il sf agit d'introduire la canule. Quelquefois on éprouve de la difficulté, d'un côté, parce que, le nombre des anneaux divisés étant insuffisant, la plaie est trop petite; d'un autre côté, parce que le dilatateur tient lui-même une place trop considérable et qu'il diminue d'autant l'ouverture qui doit livrer passage à la canule. Quelquefois, par suite de cette élroitesse de lt plaie ou de la mobilité du conduit qui est mal fixé, la canule glisse parallèlement à la trachée, mais à l'extérieur de celle-ci, et se trouve placée dans le tissu cellulaire où le moindre de ses inconvénients est son inutilité.

Pénétré de toutes ces difficultés, nous avons cherché à donner aux temps dangereux de cette opération une précision telle, qu'à moins d'une maladresse évidente, on arrivât au but sans hésitation.

On a pensé que l'objet principal de notre méthode consiste dans la rapidité d'action, tandis qu'il consiste essentiellement dans le printiped'une fixation, très-courte il est vrai, mais d'une fixation efficace, de la trachée au moyen du tenaculum cricoïdien.

Voici donc comment nous comprenons l'exécution du procédé opératoire. Nous le divisons en quatre points :

1° Fixation du cartilage cricoïde;

2° Incision de la trachée ;

3° Dilatation de la plaie ;

4° Introduction de la canule.

A quoi il faut ajouter un cinquième temps qui n'est pas nécessaire dans tous lescas: l'aspiration trachéale.

\° Fixation du cartilage orioolde.

Sans reproduire la remarque anatomique qui .a servi de point de départ à nos recherches sur la trachéotomie et qui a donné naissance à la méthode que nous proposons, nous rappellerons ce fait d'une certaine importance en médecine opératoire, à savoir : que le cartilage cricoïde est un point de ralliement tellement certain, qu'il peut être toujours reconnu i travers la peau, quels que soient l'âge, le sexe et l'état d'embonpoint du sujet qu'il s'agit d'opérer.

On se souvient encore que cette précieuse propriété de constituer un point résistant dans un système ob tout est flexible et fuyant sous la pression, le cartilage cricoïde la doit à ce que seul, dans l'arbre aérien, il forme un anneau complet. De telle sortç que, si on le comprime, il ne s'affaisse pas comme le thyroïde ou les anneaux de la trachée, mais réagit avec toute la force d'élasticité d'un cercle cartilagineux.

Ce n'est donc proposer rien qui ne soit très-sûrement exécutable que de demander à l'opérateur d'implanter soit d'emblée à travers la peau, soit

TITHE VI. — TRACHÉOTOMIE. Ml

après une petite incision cutanée, le tenaculum sons le bord inférieur du cartilage erieoïde.

La perception du cartilage cricolde à travers la peau est facile; mais, comme beaucoup d'explorations chirurgicales, elle demande une certaine habitude.

S'il y avait quelque hésitation à ce sujet, on la ferait cesser bien vite en remontant avec le doigt à partir de la fourchette sternalc jusqu'à la rencontre du premier point résistant qui se fera sentir dans ce trajet de bas en haut.

Cette simple exploration longitudinale permet de reconnaître avec certitude la saillie formée par le tubercule antérieur du cartilage cricolde.

Fig. SI. — Fixation du cartilage crlcoîde.

Uuand cette saillie a été bien sentie avec la pulpe du doigt index gauche, l'ongle du même doigt s'arrête sur le bord inférieur du cartilage, puis on implante à travers la peau le tenaculum cricoîdien (B, fig . 52), qu'on lient de la main droite , et auquel on fait décrire un arc de cercle de manière a engager le bord inférieur du cartilage dans la courbure de l'instrument. L'implantation du tenaculum cricoîdien offre quelquefois de la difficulté par suite du glissement de la peau sous la pointe de l'instrument. Une simple moucheture rend ce temps de l'opération très-facile. Pour cela on incise verticalement un petit pli cutané traversé à sa base par transfixioii après qu'on a eu soin de chasser de ce pli les veines sous-cuta-

Au moment où a lieu l'implantation du tenaculum cricoîdien, une certaine quantité d'air s'échappe quelquefois en sifflant par la cannelure du tenaculum, air mélangé en général de sang écumeux. C'est ce que nous avons observé sur plusieurs de nos opérés. (Leçons sur la trachéot.,p. 61)

Il est essentiel de noter que dans l'opération de la trachéotomie parle procédé cricoîdien, rien n'estdéfiniti vement engagé tant que la trachée n'est pas ouverte. Jusque-là les tâtonnements, la lenteur d'exécution, ne compromettent pas la situation du malade d'une manière dangereuse. De sorte que rien ne doit être épargné en fait de temps et de recherches pour acquérir une certitude d'où doit dépendre tout le succès ultérieur de l'opération.

Le cartilage cricoïde est-il si nettement perceptible à travers la peau que vous soyez parfaitement sûr que le crochet va pénétrer au dessous de lui dans la trachée sans coup férir, vous abordez franchement l'ouverture du conduit aérien ; l'opération est aussi rapide que brillante et aussi sûre qu'elle est rapide.

Conservez-vous l'ombre d'un doute, vous faites une moucheture verticale ou transversale, peu importe, et si, au moyen de l'ongle et de la pulpe du doigt, vous vous rendez parfaitement maître du cartilage, vous passez outre à l'exécution définitive du procédé.

Vous reste-t-il encore quelques incertitudes, agrandissez la moucheture, disséquez aussi longtemps et aussi complètement qu'il est nécessaire pour la mise a découvert et la possession incontestable du point de ralliement que constitue le cricoïde, et rappelez-vous bien : 4° que, si vous possédez ce point, vous aurez une opération sûre et profitable; 2° que s'il y a la moindre équivoque à cet égard, vous ouvrez la porte aux éventualités les plus fâcheuses et qu'il faut être extrêmement difficile en matière de certitude à ce sujet.

Il y aurait de graves inconvénients à ne pas suivre très-exactement l'indice cricoîdien, et, parmi ces inconvénients, il «'en trouve un qui nous a particulièrement frappé.

Lorsque l'extrémité du doigt indicateur, au lieu de porter sur le cartilage cricoïde, comprime au dessous de celui-ci, la flexibilité du conduit trachéal permet à la pression du doigt d'affaisser complètement ce conduit, au point de rapprocher jusqu'au contact sa paroi antérieure et sa paroi postérieure. Il résulte de là qu'en suivant le procédé qui nous est propre, on peut, vu l'aplatissement momentané du conduit, saisir du même coup les deux parois du conduit avec le tenaculum et s'exposer ainsi à percer la trachée de part en part. La résistance propre au cartilage cricoïde ne permet pas un pareil aplatissement. C'est donc très-exactement et exclusivement sur lui que doit porter la pression du doigt.

On pourrait se demander, au sujet de l'incision préalable, s'il ne vaudrait pas mieux donner sur-le-champ à la plaie des téguments toute l'étendue

TITRE VI.— TRACHÉOTOMIE.

qu'on lui donne habituellement. Nous répondrons que non, et que cette simple modification de la moucheture est extrêmement utile en ce qu'elle fait éviter l'ouverture de veines souvent très-dilatées, qui, dans l'état d'asphyxie où se trouve le sujet, versent du sang en abondance et rendent aussi difficile que dangereuse l'incision des anneaux. Quand le procédé cricoïdien aurait pour unique avantage de ne donner à la plaie que l'étendue rigoureusement nécessaire, il devrait être, par cela seul, préféré au procédé ordinaire qui expose presque inévitablement à une hémorrhagie doublement fâcheuse, et par l'affaiblissement qu elle cause, et par la pénétration du sang dans les bronches.

Des cinquante-quatre opérations qui ont été faites à l'hôpital des Enfants en 1856, quatre seulement l'ont été sans emploi du tenaculum cricoïdien. Dans les cinquante autres on a eu recours au principe de la fixation de la trachée, et c'est cette année 1856 qui a donné les meilleurs résultats qui aient jamais été obtenus dans cet hôpital.

Voyez Thèse de M. André, p. 33.

2o Ouverture de la trachée.

Lorsque l'arbre aérien est solidement fixé au moyen du tenaculum cricoïdien, il n'y a aucune difficulté, malgré l'audace apparente de cette manœuvre, à plonger le bistouri dans la trachée en se guidant sur la cannelure que présente ce nouveau cathéter. (A, fig. 53 ; B. /ty.53.)

On divise alors d'un seul coup les trois ou quatre anneaux dont la section est indispensable pour l'introduction de la canule. Cette section peut se faire impunément chez l'adulte avec le bistouri ordinaire. Chez l'enfant, il est de rigueur d'employer le bistouri mousse aussitôt qu'une voie suffisante lui a été ouverte.

Voici les données d'après lesquelles l'opérateur doit se diriger.

Saisissant le tenaculum de la main gauche, attirant en avant le cartilage cricoïde et par conséquent la trachée, puis présentant le bistouri adossé à la convexité du tenaculum, le chirurgien le plonge par un mouvement de ponction dans la trachée immédiatement au contact du point où le

Fiy. 53. — Ouverture de la trachée.

tcnaculum est implanté, et divise le conduit d'un seul coup en même temps que la peau. (Voyez fig. 53.)

Immédiatement après cette première ponction, on introduit dans la petite plaie un bistouri boutonné, et Ton incise, en suivant la ligne médiane, tous les tissus en même temps, dans une étendue de 2 centimètres environ.

On a reproché à notre méthode de trachéotomie de faciliter l'introduction du sang dans la trachée. Nous répondrons que cette méthode fournit précisément le moyen de combattre les effets de Phémorrhagie. Tous les bons chirurgiens, en effet, depuis Virgili jusqu'à Dupuytren, ont considéré l'ouverture prompte de la trachée comme étant le meilleur moyen de mettre un terme à Tbémorrhagie qui, presque toujours, est toute veineuse. Or, est-il un mode d'ouverture plus rapide que celui qui se fait d'emblée et en incisant la trachée en même temps que la peau? D'ailleurs, en admettant la persistance de Hiémorrhagie après la section des anneaux de la trachée, ne peut-on pas toujours opposer à cet accident le renversement immédiat et facile des lèvres de la plaie?

Il nous est arrivé plusieurs fois de substituer avec avantage l'emploi des ciseaux à l'usage du bistouri boutonné pour l'agrandissement de la plaie trachéale.

3° Dilatation de la plaie.

Dès que la section des anneaux est opérée, on fait pénétrer le dilatateur, qui, à raison de l'exiguïté de sa pointe, s'insinue facilement entre les

lèvres de la plaie,

Fig. 54.— Introduction du dilatateur.

et trouve, lui ««*, dans la cannelure ilu crochet! un conducteur sûr. A peine introduit, il permet sans aucun obstacle le placement de la canule.

A l'instrument au choix duquel nous nous sommes arrêté, nous trouvons le double

avantage : 1° de retenir si solidement le conduit aérien que celui-ci ne s'échappe plus, une fois que le dilatateur y est introduit, à moins que ce ne soit par la volonté expresse de l'opérateur; 2° de dilater la plaie d'une manière plus convenable et plus sûre qu'aucun des instruments dilatants employés jusqu'à ce jour.

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE. «05

Les dilatateurs qui s'introduisent de haut en bas ont le double inconvénient : 4° de retenir très-mal la trachée ; 2° de rendre difficile l'introduction de la canule par suite de la place qu'ils occupent par eux-mêmes dans la cavité où Ton va tenter d'introduire la canule.

Quant à l'avantage de notre dilatateur sur les autres instruments du même genre, il serait aisément démontré par la comparaison qu'on peut faire de cet instrument avec les pinces à trachéotomie imaginées par M. le professeur Trousseau.

Voici les remarques qui m'ont été suggérées par l'usage que j'ai fait maintes fois de ces pinces.

La première difficulté qu'on éprouve dans leur emploi c'est précisément celle qu'il pourrait paraître le plus facile d'éviter. On sait que la pince de Bi. Trousseau, à l'inverse des pinces ordinaires, se ferme par l'écartement des anneaux et s'ouvre par leur rapprochement. En sorte que, quand on présente l'instrument à la plaie trachéale, il faut écarter les anneaux ; il faut, au contraire, quand il est introduit, les rapprocher pour dilater la plaie. Rien ne semble d'une exécution plus simple, c'est pourtant là qu'il y a un écueil.

On a beau dire qu'il suffit, pour ouvrir ou fermer ces pinces, de faire tout simplement le contraire de ce qu'on fait pour ouvrir ou fermer des pinces ordinaires, l'habitude invétérée que chacun possède, depuis le début de son éducation médicale, d'écarter les branches d'une pince quand on veut en écarter les mors, donne lieu, au moment d'une opération qui ne se fait jamais sans quelque préoccupation, à des méprises embarrassantes. Ces méprises dont on ne se rend pas d'abord bien compte, ne peuvent être évitées qu'à la condition de manier fréquemment les pinces. Or, cela n'arrive à personne, attendu que pour les praticiens les plus richement partagés à cet égard, il ne se présente annuellement qu'un petit nombre d'opérations de trachéotomie. Il résulte donc de ces méprises des tâtonnements, des hésitations qui entravent le manuel opératoire et nuisent à la rapidité de son exécution.

La forme des pinces de M. Trousseau peut nuire à leur introduction dans la trachée ; en effet, l'extrémité des bords étant légèrement recourbée en dehors, il arrive, alors même que les branches sont rapprochées, que ces bords s'arc-boutent contre les lèvres de la plaie et gênent l'introduction de l'instrument.

D'un autre côté, bien que chaque mors soit recourbé en crochet sur la partie externe, si l'on ouvre l'instrument dans sa plus grande largeur pour placer la canule, les bords de la plaie trachéale ne sont pas retenus par le léger crochet que forme chaque branche de l'instrument. Dès lors, précisément parce que ces branches sont fort écartées, elles glissent sur les parties latérales de la trachée, et s'échappent de l'intérieur du conduit. Il faut réintroduire l'instrument.

Une dernière difficulté inhérente à l'emploi de ces pinces, c'est que la place qu'occupent leurs branches dans la plaie trachéale diminue très-notablement cette plaie et rend plus difficile l'introduction de la canule qui, lorsqu'on la prend volumineuse, n'a jamais trop de place. Alors H arrive que le bord supérieur de l'orifice terminal de la canule vient arc-bouter contre la commissure supérieure de la plaie ; la trachée est refoulée en arrière, elle échappe aux branches de la pince. Il faut recommencer, non sans des tiraillements pénibles, sans des douleurs pour le malade, et, ce qui est surtout regrettable, sans une perte de temps qui devient à chaque instant de moins en moins réparable.

On a imaginé de donner à notre dilatateur une forme curviligne. Mais j'ai eu occasion de remarquer qu'avec cet instrument ainsi modifié on juge moins bien du lieu précis où porte sa pointe et celle-ci vient heurter contre les lèvres de l'incision trachéale.

Le dilatateur coudé permet de placer la canule avec une plaie beaucoup moins grande à la trachée. L'incision de trois anneaux me suffit ; il faut en inciser au moins quatre, et quelquefois cinq, avec le dilatateur ancien.

La réforme que j'ai introduite en forçant les dilatateurs à se déployer en haut dm côté dm larynx, au lieu de les déployer ▼«* la timebée OÙ ils sont toujours une cause de gène pour le placement de la canule, restera désormais dans la pratique, j'en ai la conviction.

4» Introduction de la oaaula.

L'introduction de la canule ne se fait bien qu'à deux conditions: la première, c'est qu'on ait un écartement convenable et suffisant des lèvres de la plaie trachéale ; la seconde, c'est que la plaie occupe bien exactement la ligne médiane de la trachée.

Nous avons démontré que la dilatation de la plaie de la trachée ne s'obtenait sûrement qu'à l'aide de notre dilatateur, ou du moins que les autres moyens préconisés jusqu'à ce jour, étaient loin de procurer à cet égard an résultat aussi tatisfaisant.

Nous disons maintenant que la méthode du tenaculum cricoïdien permet de remplir la seconde condition aussi sûrement que possible. En effet, la fixation de la trachée empêchant le bistouri de se porter soit à droite, soit à gauche, est un sûr garant contre l'obliquité latérale de l'incision.

Pour peu, au contraire, que l'incision soit latérale (et ceci doit arriver très-frcqueniment, sinon toujours, quand on incise sans guide le conduit aérien), on se prépare beaucoup de difficultés pour l'achèvement de l'opération.

D'abord une incision un peu latérale empêche tout parallélisme entre ht plaie de la trachée et celle des tissus qui la recouvrent; or, il résulte de là plus de difficultés pour l'introduction de la canule.

Ensuite la canule, une fois placée, presse plus fortement sur une des

TITRE VI. - TRACHÉOTOMIE.

lèvres de la plaie tégumentaire que sur l'autre, et cette pression, constamment gênante pour le malade, est particulièrement douloureuse dans les mouvements de déglutition.

De plus, et c'est ce qui arrive souvent, malgré toutes les précautions, si la canule vient à être expulsée, l'orifice de la plaie trachéale reste couvert par une des lèvres de l'incision cutanée, et le malade peut être menacé d'asphyxie.

Quant aux règles à suivre pour le placement de la canule, elles sont bien simples.

Le dilatateur introduit au lieu et place du tenaculum est tenu de la main gauche qui attire un peu en avant la trachée, et écarte les branches de l'instrument de manière à tendre les lèvres de la plaie. L'ouverture de cette dernière se présente, pour ainsi dire, d'elle-même au-devant de la canule que l'opérateur tient de la main droite, et qu'il introduit avec ménagement dans la solution de continuité. (Voy . fig. 55.)

Je crois que les canules très- volumineuses, quand elles restent en place plusieurs mois, ont un inconvénient, celui de préparer le rétrécissement du larynx, à raison de ce que la totalité de l'air qui revient des bronches passant par la canule et nullement sur les côtés de celle-ci, nullement dès lors dans le larynx, celui-ci, privé de toute cause de dilatation, revient trop sur luimême, comme tout canal organique longtemps privé de ses fonctions.

Peut-on suppléer à l'absence de la canule, et comment y suppléerait-on? Cette question ne manque pas d'importance; car, la trachéotomie étant, de sa nature, une opération d'urgence, il peut se faire, et cela nous est arrivé, qu'on n'ait pas sous la main l'appareil instrumental propre à son exécution, et, en particulier, qu'on manque de canule.

Or, voici à quel procédé nous avons eu recours en pareil cas.

De chaque côté de l'incision trachéale, et à deux travers de doigt de cette incision, je fis à la peau un pli transversal perpendiculaire à la direction de la plaie. Je transperçai ce pli à sa base au moyen d'une épingle, puis, ayant passé dans chaque lèvre de la trachée un fil double, je vins faire sur chaque épingle latérale, le chiffre 8 de la suture entortillée. De

Fig. &;>. — Introduction de la canule.

celte manière je renversai les lèvres de la trachée fortement en dehors, et je tins celle-ci largement ouverte.

Ce qui m'appartient dans ce procédé, c'est le placement des épingles latérales; car le passage d'un fil dans chaque lèvre de la trachée a été indiqué par M. Miquel (d'Amboise). La canule, on ne peut se le dissimuler, a quelques inconvénients : 4° de ne pas se trouver toujours sons la main do chirurgien; 2° quand elle est double, de diminuer considérablement le diamètre de la prise d'air ; quand elle est simple, de ne pouvoir être nettoyée que de loin en loin; 3° le bord postérieur delà canule donne lieu facilement à une ulcération de la paroi œsophagienne de la trachée, quand celle-ci est enflammée, et c'est inévitablement le cas dans l'affection croupale. Cette ulcération, si malheureusement elle envahissait la paroi de l'œsophage, pourrait donner lieu aux inconvénients les plus graves, et même à la suffocation, en permettant aux liquides ingérés dans l'œsophage, de pénétrer dans la trachée.

Mode «le fixation «le la canule dans la plaie.

La canule, une fois introduite, peut être maintenue à l'aide de fils ou de rubans que l'on attache sur la nuque : ces liens doivent être assez solidement noués pour que la canule ne soit pas chassée hors de la plaie par un effort de toux ; mais il ne faut pas qu'ils soient trop serrés, parce qu'ils pourraient gêner la circulation des vaisseaux du cou.

Aux fils et aux rubans qu'on emploie habituellement comme moyens de fixation, nous avons souvent substitué avec avantage des cordons de caoutchouc qui, par le fait de leur élasticité, n'entravent pas, comme les fils inextensibles, le cours du sang veineux.

On pourrait encore recourir à l'emploi du lacet de fil dont on se sert pour les corsets des petits enfants. Le ferretdont ces lacets sont armés est très-commode pour engager le fil dans les anneaux de la canule.

Chez le sujet d'une de nos observations, voulant donner à la canule la fixité nécessaire, j'ai eu recours au procédé suivant:

Avec une épingle à suture on traverse les deux lèvres de la plaie cutanée à l'extrémité supérieure de l'incision, au-dessus du point où siège la canule. On pratique sur cette épingle quelques tours de suture entortillée, et sur cette espèce de cheville solidement établie on attache des fils passés dans chaque anse latérale de la canule, de manière que celle-ci fasse système avec l'épingle qui lui donne toute la fixité désirable.

11 est préférable de faire la suture entortillée au dessus et non au dessous de la canule.

En effet, en plaçant la suture au dessous : 1° on court la chance de convertir l'extrémité inférieure de la plaie en une espèce de godet où la suppuration peut s'entasser et fuser jusque daus le médiastin antérieur; 2* quel est le mouvement que fait la canule quand elle tend à s'échapper?

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE. «00

C'est un mouvement de révolution ou d'arc de cercle dans lequel la convexité de lu canule, c'est-à-dire sa partie supérieure, décrit un mouvement plus étendu que la concavité. On agit donc d'une manière bien plus sûre en prévenant à son origine le mouvement d arc de cercle et en agissant principalement sur la partie supérieure de la canule.

A quelle époqne doit-on enlever In ennnlef — La solution de cette

question est encore à donner. Les divers chirurgiens qui se sont occupés de trachéotomie ayant présenté à cet égard des opinions très-divergentes; ayant fixé, les uns à trois jours, les autres à six, ceux-ci à huit, ceux-là à quinze, l'époque à laquelle on doit enlever la canule, sans motiver d'une manière précise le choix qu'ils ont fait de telle ou telle limite de temps, il en résulte que les praticiens n'ont aujourd'hui dans leurs déterminations sur ce point important, d'autre guide que le hasard et leur inspiration individuelle.

L'observation attentive des faits pouvait seule conduire à quelque chose de précis en pareille matière. Or, voici ce que nos recherches nous ont appris.

D'une manière générale, nous avons pour règle de conduite, de n'enlever la canule que quand la suppuration est complètement établie. C'est, en effet, une chose remarquable que tant que la canule n'a pas été mobilisée par la suppuration, elle est fixée et retenue en place par les chairs, par les lèvres de la plaie. Jusque-là elle jouit d'une certaine fixité. Nous pensons donc que le moment où s'établit le travail suppuratif est précisément celui où la canule pourrait être supprimée. En l'enlevant plus tôt, n'aurait-on pas à craindre de voir se reproduire les accidents de suffocation pour lesquels on s'était décidé à l'opération.

Quant aux cas particuliers, nous ne pouvons avoir ici la prétention de les déterminer tous; nous nous contenterons d'indiquer ce qui s'est passé chez quelques-uns des sujets que nous avions opérés.

Ainsi, chez un enfant de 48 mois, la canule dut être laissée deux mois en place après l'opération. Chaque fois, en effet, qu'on a voulu l'enlever, l'enfant a été pris aussitôt comme d'un flux de mucosités bronchiques avec imminence d'asphyxie, de telle sorte que, même au bout de six semaines, on ne pouvait tenter de débarrasser, pendant quelques instants, la trachée do tube métallique, sans voir se reproduire les accidents.

Par opposition, nous avons observé un autre cas dans lequel la canule put être supprimée définitivement trois jours après l'opération.

Voici, quant à la durée du séjour de la canule, quelle est, en définitive, notre opinion, et sur quels motifs elle se fonde. Nous pensons qu'il y a beaucoup d'inconvénients attachés à une durée trop courte du séjour de la canule, et qu'un séjour trop prolongé n'en entraîne presque aucun.

Quels peuvent être, en effet, les inconvénients du séjour de la canule? De l'irritation? de la gangrène? Mais ces inconvénients ne sont à redouter h. *« *

que dans les premiers jours et avant le moment où la tolérance des tissus pour le corps étranger s'est établie. Or, comme pendaut toute la durée de ce délai on est forcé de maintenir la canule, il en résulte que, le mal que cette dernière peut causer, elle le cause précisément dans le moment où sa présence est indispensable. Ce moment passé, elle ne peut rendre que des services et n'a aucun inconvénient. On ne peut pas l'ôter dans les trois premiers jours, sous peine de compromettre le résultat de l'opération. Après les trois premiers jours, sa présence est inoffensive. Il n'y a donc dès lors aucun motif de se presser de l'extraire.

Un point à signaler, lorsqu'il s'agit d'extraire la canule, se rapporte aux précautions qui doivent être prises au sujet de cette extraction. II ne faut pas songer à priver tout à coup, et d'une manière définitive, de la canule, les sujets qui ont subi la trachéotomie.

Chez quelques individus on doit procéder par tâtonnement, .essayer d'enlever la canule pendant une heure, pendant deux heures, et voir ce qu'il advient. Ce n'est que, quand on s'est bien assuré que la respiration ne subit plus aucune entrave, qu'on retire alors d'une manière définitive le tube métallique.

Rétamé du procédé opératoire*

Afin d'exposer sans interruption tous les temps de la manoeuvre opératoire, tels qu'ils doivent se succéder au moment de l'exécution, nous en présenterons un résumé succinct.

Le malade étant couché et maintenu comme nous l'avons dit, le chirurgien promène le doigt sur la région laryngo-trachéale, jusqu'à ce qu'il ait senti la saillie cricoïdienne. Il arrête cette saillie en la refoulant un peu en haut au moyen de l'ongle du doigt indicateur. La main droite, tenant le tenaculuin comme un couteau de table, présente cet instrument dans une direction perpendiculaire à celle de la trachée et ponctionne ce conduit.

Après cette ponction, le manche de l'instrument décrit un arc de cercle au moyen duquel le tenaculum est ramené à la direction longitudinale. Le manche est alors saisi avec la main gauche et attiré fortement en haut.

La main droite, armée d'un bistouri terminé à l'une de ses extrémité* par une lame aiguë, à l'autre par une lame mousse, fait pénétrer la pointe aiguë de l'instrument dans la cannelure du tenaculum, et de là dans la trachée. Après quoi, on divise sur-le-champ quatre cerceaux cartilagineux.

L'opérateur abandonne alors le bistouri pour prendre de la main droite le dilatateur. Il en dirige également la pointe contre la cannelure du tenaculum, le fait pénétrer dans la trachée, l'instrument étant dans une direction transversale, puis il le ramène à la position longitudinale par un mouvement d'arc de cercle semblable à celui qui a été décrit avec le tena-

TITRE VI.— TRACHÉOTOMIE. ÔH

culum. Le dilatateur, une fois mis en position, est saisi avec la main gauche et ouvert au degré nécessaire pour l'introduction de la canule.

Celle-ci est présentée avec la main droite et poussée doucement dans la direction de la trachée.

Difficultés 4e l'opération.

Nous avons déjà dit que la principale source des difficultés que présente l'opération de la trachéotomie consiste dans l'extrême mobilité de la région trachéale. Nous avons montré comment notre méthode opératoire y remédie.

Il est une autre difficulté de l'opération sur laquelle nous devons nous arrêter un instant.

Dans le très-jeune âge, quel que soit le degré de tension qu'on puisse donner à la trachée par le renversement de la tête, on est frappé de la brièveté de l'espace longitudinal dans les limites duquel l'opération doit se maintenir sous peine d'exposer à blesser des organes importants, notamment, le tronc brachio-céphalique dont M. Guersant a constaté la lésion chez un sujet trachéotomisé par un interne de l'hôpital des Enfants.

On connaît le fait de Béclard, et d'ailleurs, ne sait-on pas que la carotide gauche peut venir du tronc brachio-céphalique et croiser la partie inférieure de la trachée? Or, au moyen de la solide implantation du crochet cricoïdien, et grâce à la direction suivant laquelle agit ce crochet, on est presque forcément amené à agrandir de plus du double l'espace compris entre le cartilage cricoïde et la partie supérieure du sternum. Nous Avons été à même de reconnaître chez un de nos malades l'utilité du tenaculum, à ce point de vue. (Voyez l'observation rapportée dans nos Leçons sur la trachéot., 1355, p. 14.)

Dans les numéros des 8, H et 13 juillet 1854, Y Union médicale a publié un mémoire sur la trachéotomie à la période extrême du croup, mémoire dans lequel l'auteur a fait à notre méthode opératoire quelques objections dont voici l'exposé et en même temps la réfutation.

Je prie le lecteur de remarquer que je me suis attaché à supprimer, dans ce qui va suivre, tous les passages offrant des traces d'une polémique irritante.

1° On me fait dire que j'implante le tenaculum dans le larynx au dessous du cartilage cricoïde.

Je n'ai pas commis cette erreur anatomique. Au dessous du cartilage cricoïde on pénètre dans la trachée et non dans le larynx.

£° On dit que, si le tenaculum laisse échapper la trachée, on ne sait plus où Ton en est.

Dans plus de quarante cas de trachéotomie cet accident ne m'est jamais arrivé, et, arrivât-il, qu'on saurait toujours où Ton en est, par la raison que celui qui a trouvé une première fois le cartilage cricoïde le retrouvera une seconde et continuera son opération sans aucun trouble.

3° La sortie de l'air, une fois la trachée ouverte, peut ne pas avoir lieu.

Gela est si loin de la vérité que, même avant d'avoir fait la ponction avec le bistouri, et par la seule cannelure du tenaculum, on voit, dans certains cas, l'issue immédiate de quelques bulles d'air, et il y a production d'un petit sifflement.

4° Il est, dit-on, excessivement difficile de retrouver l'ouverture pour introduire le bistouri boutonné sans l'emploi duquel on commet, selon moi, une haute imprudence en incisant la trachée sur les enfants. — Rien de plus facile, au contraire, puisqu'on se guide sur la cannelure du tenaculum qui conduit inévitablement dans la plaie faite par le bistouri aigu.

5° On avance que, dans la plaie qui résulte de la section simultanée de tous les tissus, le sang a une grande facilité à passer dans les voies respiratoires. Or, il est dit dans le même article, quelques lignes plus haut, que le tenaculum, en tirant en haut la trachée, applique les lèvres de la division trachéale assez énergiquement l'une contre l'autre pour qu'elles s'opposent à Ventrée de l'air.

Comprenez-vous une plaie assez étroitement serrée pour empêcher la sortie de l'air et qui, dans ce même moment, l'est assez peu pour offrira l'introduction du sang une grande facilité?

6° Le dilatateur employé par M. Chassaignac est très-difficile à introduire et à retirer.

Rien, au contraire, de plus facile que d'introduire ce dilatateur qui se termine par une pointe quatre fois moins volumineuse que l'extrémité du dilatateur ordinaire. Et, quant aux difficultés pour retirer l'instrument, c'est un défaut qui peut passer pour une qualité, puisque le vice radical do dilatateur ordinaire est de laisser presque toujours échapper le conduit aérien.

7° On dit enfin que, dans ma méthode de trachéotomie, la rapidité d'exécution est le défaut capital du procédé qu'on trouve, dit-on, trop chirurgical et plus beau en théorie qu'en pratique.

En quoi, s'il vous plaît, la rapidité d'exécution, quand elle s'allie i I» précision et à la sûreté, peut-elle être un défaut? C'est ce que le rédacteur de l'article ne s'est pas donné la peine de justifier par une seule raison, soit bonne, soit mauvaise. Pour lui, c'est un défaut capital; il a prononcé, et tout est dit.

Quant au reproche fait à la méthode d'être trop chirurgicale, j 'avoue qu'elle est, en effet, un peu plus chirurgicale et beaucoup moins puérile que celle qui consiste à dessiner avec une plume et de l'encre la ligne médiane avant d'opérer.

Accident» «e l'opération. — \° Il est un accident anquel la section simultanée du tégument et de la trachée expose plus que tout autre procède opératoire, c'est la pénétration du sang dans les bronches. Il est de fait que, si le moindre intervalle sépare le moment où l'incision du cou-

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE. 613

doit aérien vient d'être exécutée de celui où la canule est mise en place, il y a imminence de suffocation. Mais l'expérience de tous les temps n'at-elle pas appris que le plus sûr moyen d'arrêter l'hémorrhagie dans ces sortes de plaies, c'est de débrider largement l'ouverture faite à la trachée, et de rétablir le plus promptement possible la plénitude de l'acte respiratoire? La respiration devenue libre ne remplit-elle pas, à l'égard du sang qui s'écoule, le rôle d'une pompe aspirante dont l'effet se produirait à l'intérieur des vaisseaux, puisqu'il s'agit d'une hémorrhagie veineuse? Or, il n'est pas, suivant la judicieuse remarque de Dupuytren, de meilleur hémostatique contre l'écoulement du sang veineux que la liberté et l'ampleur des mouvements respiratoires.

La possibilité de l'accident que nous venons de signaler donne matière à la seule objection qui, dans un assez grand nombre de trachéotomies faites par nous, se soit présentée comme ayant une valeur réelle, et cette valeur a existé tout entière jusqu'au moment où de nouvelles règles de construction du dilatateur trachéal ont passé dans notre pratique.

2° L'hémorrhagie, soit qu'elle provienne de la lésion des artères, soit qu'elle résulte de l'incision des grosses veines, n'est guère à craindre avec la méthode que nous avons instituée. Cependant nous rappellerons ici, ne fût-ce que pour mémoire, les sources possibles de cet accident.

L'artère carotide peut être ouverte, comme dans le cas, cité par Desault, d'un étudiant en médecine qui pratiqua la trachéotomie sur un de ses camarades asphyxié par submersion.

Dans un cas semblable, rapporté par Béclard (Blandin, Anatomie des régions), ce fut le tronc brachio-céphalique qui l'ut coupé.

C'est l'inutile prolongation de l'incision à sa partie inférieure qui est la grande cause des hémorrhagies si fréquentes dans le procédé ancien.

La ligature serait, pour les gros troncs soit artériels, soit veineux, le meilleur moyen d'arrêter l'hémorrhagie. Mais si le sang, remplissant la trachée au moment de l'opération, ne pouvait être rejeté à cause de I extrême faiblesse du malade, l'emploi de notre aspirateur trachéal deviendrait une ressource précieuse pour remédier aux effets d'un pareil accident.

Il est une autre source d'hémorrhagie qui n'est pas indiquée, que je sache, par les auteurs, et dont j'ai été à même d'observer un cas fort remarquable. Je veux parler de l'hémorrhagie trachéale en nappe immédiatement après l'extraction des tubes pseudo-membraneux. C'est dans une opération pratiquée, conjointement avec Gillette, chez un maître d'études du collège Saint- Louis, que j'ai eu l'occasion d'observer ce fait.

Au moment où, l'incision venant d'être faite, je retirais un tube pseudomembraneux très-long et très-épais, il se déclara une hémorrhagie dont j'étais loin de soupçonner la source, n'ayant jamais rien observé de semblable, ni lu aucune description à ce sujet. J'attribuai d'abord la perte de

sang à la blessure de quelques vaisseaux placés au-devant de la trachée et divisés pendant l'opération. L'hémorrbagie s'arrêta une première fois, mais elle reparut au bout de quelques heures. Voulant enfin reconnaître d'une manière précise le point qui fournissait le sang, j'examinai tout le périmètre de la plaie avec une attention scrupuleuse. Ce ne fut qu'après avoir tourné et retourné les lèvres de l'incision, et après avoir constaté que la source de l'bémorrhagie était intérieure, que je compris qu'il s'agissait

d'une hémorrhagie en nappe de la mofieue trachéale. Je ne SODgea)

plus alors à l'emploi d'aucune ligature, et l'hémorrbagie fut arrêtée par l'application sur le manubrium d'un morceau de glace du volume du poing. (Voyez Bulletins de la Société de chirurgie, séance du 8 septembre 1847.)

Quelques personnes peu habituées à l'opération de la trachéotomie ont pensé que l'hémorrhagie s'arrêtait spontanément et qu'on pouvait opérer comme en deux temps. C'est une erreur. Cela n'a lieu que dans le cas de syncope, et suivant moi il y a du danger à provoquer la syncope.

Si l'on débarrassait la trachéotomie du danger d'ouvrir les vaisseaux, on préviendrait : 4° l'hémorrhagie, comme cause de syncope qui peut être mortelle vu la situation du tracbéotomisé; 2° l'hémorrhagie, comme cause d'introduction du sang dans les bronches, et dès lors comme cause d'asphyxie. L'écrasement linéaire me paraît appelé à donner ce résultat.

Voici le procédé que j'emploie :

Diviser tout ce qui est au-devant de la trachée par écrasement linéaire, puis inciser les cerceaux avec le bistouri.

Autre procédé. — Division d'un simple pli transversal avec un trocart ou une aiguille à pointe de trocart, l'aiguille ou le trocart portant chaîne.

Section du pli par écrasement.

Reprises successives du dedans au dehors de tout ce qui recouvre la trachée : téguments et muscles.

v Trachée découverte, aiguille, puis chaîne au dessous du cricoîde fixé.

3° D est un accident beaucoup plus fréquent qu'on ne pense, et auquel on est surtout exposé quand on pratique la trachéotomie par les procédés ordinaires, c'est la perforation parle bistouri des parois contiguês delà trachée et de l'œsophage. M. Sédillot dit avoir constaté à l'autopsie un accident de ce genre. Dans ce cas, une grosse veine ouverte sur l'œsophage avait fourni une hémorrhagie qui devint mortelle.

Dans des cas moins malheureux, cette lésion simultanée de la paroi postérieure de la trachée et de la paroi antérieure de l'œsophage, est suivie d'une fistule qui, faisant communiquer les deux conduits, permet le passage de l'air ou des boissons de l'un dans l'autre.

4° Le passage des boissons dans la trachée est principalement un accident tres-commun dont on s'est beaucoup évertué à rechercher la cause dans ces derniers temps. L'explication de ce phénomène nous parait, au moins pour un certain nombre de cas, se trouver dans la lésion simultanée

^ TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE. 615

des parois correspondantes de la trachée et de l'œsophage. Nous ne prétendons pas dire que dans quelques cas la raison d'être de cet accident ne puisse se trouver dans une autre condition morbide, par exemple la para* îysie diphthéritique. J'ai opéré, en 4839, une petite fille de sept ans, chez laquelle les boissons passèrent par la glotte en si grande abondance, que l'enfant aurait infailliblement péri par suffocation, si je n'eusse fait pénétrer une sonde dans la partie supérieure de l'œsophago à travers une des fosses nasales, et ne l'eusse laissée à demeure pendant plusieurs jours dans ce canal pour étancher la soif et faire passer quelques aliments liquides. Dans ce cas, il m'a paru que l'inflammation diphthéritique du larynx avait laissé après elle dans les mouvements du larynx une impuissance qui permettait l'entrée des boissons dans cette cavité pendant la déglutition.

Quoi qu'il en soit, nous croyons que dans bon nombre de cas la sortie par la plaie des boissons ingérées a dû reconnaître pour cause une blessure inaperçue du conduit œsophagien et de la paroi postérieure de la trachée. En effet, par les procédés ordinaires, on opère sur des parties agitées de mouvements continuels d'ascension et de descente. Qu'y a-t-il d'étonnant à ce qu'alors, si sûre que soit la main du chirurgien, la pointe du bistouri, an moment de la ponction de la trachée, ne s'enfonce un peu trop profondément, et ne transperce la paroi œsophago- trachéale ? L'implantation du tenaculum cricoïdien sur les parties mêmes qui doivent être le théâtre de l'opération pouvait seule, en donnant à l'arbre aérien toute la fixité nécessaire, préserver de cet accident. Avec un point de repère comme le cartilage cricoïde et un guide aussi sûr que la cannelure du tenaculum, il devient difficile, à moins d'une maladresse notoire, que la pointe du bistouri qui pénètre dans la trachée, atteigne la paroi profonde de ce conduit.

5° L'emphysème du tissu cellulaire placé dans le voisinage de la trachée est un accident fort rare et, d'ailleurs, très-peu dangereux, de la trachéotomie.

Qiiant à l'introduction de l'air dans les veines, elle n'a jamais été observée coïncidemment à cette opération.

6" Déplacement subit de paquets pseudo-membraneux. J'ai déjà fait remarquer que chez certains enfants affectés d'angine couenneuse, lorsque la guérîson parait obtenue, il arrive quelquefois qu'au milieu d'une santé qui paraît rétablie, ils sont tout à coup pris d'accès de suffocation et menacés d'asphyxie. On doit admettre que, dans ce cas, il existe sur quelque point des voies aériennes des paquets de fausses membranes qui se trouvent brusquement déplacés. J'ai été appelé une fois, à Levroux, dans des conditions de ce genre, pour opérer un jeune enfant. Le docteur Lambron qui m'avait fait appeler me dit avoir été témoin plusieurs fois de ce genre d'accident qui pouvait être assez grave pour déterminer rapidement la mort des malades. (Bulletins de la Société de chirurgie, séance du 28 novembre 4853.)

Moins consécutif* à l'opération. — Dans le but d'exciter la toux et de provoquer l'expulsion des matières contenues dans les voies aériennes, nous avons recours après l'opération de la trachéotomie : i* à l'écouvillonnement; 2° à des instillations d'eau tiède.

Nous pratiquons l'écouvillonnement à l'aide d'une tige de baleine garnie à son extrémité terminée en entonnoir d'une petite éponge. Nous avons réussi plusieurs fois, à l'aide de ce moyen, non-seulement à provoquer la toux et l'expulsion des pseudo-membranes, mais encore à tirer nos petits malades de l'état de mort apparente dans lequel ils étaient plongés. Un échcveau de fil cordé avec ou sans tige centrale de baleine ou de corde i boyau très-fine constituerait un très-bon écouvillon.

A défaut d'écouvillon, je me suis servi, dans un cas, d'une sonde de gomme élastique introduite par la canule. Je parvins de cette manière à exciter une toux vive et saccadée, et bientôt après je vis s'échapper, an milieu de mucosités abondantes, un tube pseudo-membraneux de 3 centime 1res de longueur, après quoi le calme se rétablit.

Les instillations d'eau tiède dans la trachée me paraissent de beaucoup préférables aux instillations avec la solution de nitrate d'argent. Il résulte des expériences de M. Miquel (d'Amboise), que l'introduction dans les bronches du moindre corps irritant, tel que la solution de nitrate d'argent, le calomel en suspension, paraîtdonner lieu à des pneumonies partielles (pneumonies lobulaires). Aussi, donnons-nous le conseil formel de s'abstenir de toute introduction volontaire d'une substance destinée à médicamenter la muqueuse par la surface interne des bronches.

C'est à ce titre que nous condamnons, au premier chef, l'instillation de quelques gouttes d'une dissolution de nitrate d'argent, quelque légère qu'elle soit, dans la trachée.

On pourrait recourir avec avantage à l'emploi d'un appareil hydrofère pour humecter la trachée après l'opération.

J'ai opéré un enfant de neuf ans, chez lequel la diphthérite, au moment de l'opération, était limitée au larynx. La trachée fut cautérisée à l'aide de la solution de nitrate d'argent. L'enfant alla très-bien pendant quatre jours, au bout desquels la peau devint chaude, le pouls fréquent, la respiration précipitée. Le jeune malade s'affaiblit peu à peu et succomba le neuvième jour. Toutes les ramifications bronchiques, aussi loin qu'il me fut possible de les suivre, avaient été envahies par l'affection couenneuse.

L'inutilité du nitrate d'argent, évidente pour moi dans ce cas, m'a fait abandonner ce moyen et depuis je me suis borné aux instillations d'eao tiède, auxquelles je joins le nettoyage fréquent de la trachée à laide d'une tige de baleine garnie d'épongé.

A ces moyens je joins une vigilance de tous les instants pour éviter le déplacement de la canule et son obstruction.

TITRE VI. — TRACHÉOTOMIE. 617

Salies de l'opération.

Parmi les circonstances susceptibles d'entraver la guérison et de priver les malades du bénéfice de la trachéotomie, il faut citer en première ligne la reproduction des produits couenneux et la pneumonie.

Ainsi, la reproduction incessante des fausses membranes et des mucosités bronchiques devient de nouveau, malgré l'ouverture de la trachée et le placement de la canule, une cause déterminante d'asphyxie qui, dans un grand nombre de cas, fait périr les malades.

La pneumonie, accident très-fréquent à la suite de la trachéotomie, n'est pas toujours inévitablement mortelle. Nous l'avons vue guérir quelquefois.

La fièvre est une conséquence presque inévitable de l'opération de la trachéotomie. Nous l'avons notée chez presque tous nos malades; mais elle n'implique pas par elle-même un danger sérieux. Elle ne devient un symptôme grave qu'autant qu'elle annonce l'invasion ou qu'elle accompagne la présence de quelque complication, telle que la pneumonie ou î'épanchement pleurétique. Dans les cas les plus simples, il y a toujours le lendemain de l'opération un léger mouvement fébrile qui disparaît bientôt, ainsi que le malaise et l'insomnie, quand la guérison doit avoir lieu.

En ce qui concerne les ulcérations de la trachée- artère produites par le séjour de la canule, nous renvoyons le lecteur à un travail intéressant de M. Henry Roger publié dans les Bulletins de l'Académie de médecine (séance du 5 avril 1859).

La plaie qui résulte de la trachéotomie peut être considérée comme n'étant jamais un obstacle sérieux à la guérison des malades. Aussitôt la canule enlevée, cette plaie se ferme aisément, et notre expérience nous a démontré qu'on avait singulièrement exagéré le danger des fistules trachéales qui subsisteraient après la suppression de la canule. Nous n'avons pournotre compte jamais observé un pareil accident, et, se manifestât-il, qu'il serait toujours facile de le faire disparaître en avivant les bords de la plaie. D'ailleurs l'autoplastie, telle que l'a pratiquée M. Vclpeau, pourrait procurer la guérison.

Nous pouvons dire d'une manière générale que nos opérations se sont montrées exemptes de ces complications variées qui ont été considérées comme étant liées dans beaucoup de cas au traumatisme. Il nous est impossible de ne pas accorder une large part d'influence à notre procédé opératoire dans lequel on ne fait, tant à la trachée qu'aux tissus qui la recouvrent, que l'étendue d'incision qui est rigoureusement indispensable pour l'introduction de la canule.

Les seules circonstances dignes d'être mentionnées, parmi celles que nous avons observées sur des malades non opérés par nous, sont les suivantes :

1° La plaie peut prendre l'aspect diphthéritique et, dans ce cas, de sim-

pics cautérisations avec le nitrate d'argent suffisent pour restituer aux bords de la solution de continuité leur caractère normal.

2° Les bords de la plaie peuvent se tuméfier, devenir boursouflés, saignants, livides ou même s'ulcérer.

3° Les parties voisines peuvent devenir le siège d'une infiltration purulente très-grave.

En général, la plaie trachéale se cicatrise avec rapidité aussitôt qu'on à enlevé la canule, et, à moins de conditions indépendantes de l'opération, ce n'est jamais la plaie elle-même qui entrave la guérisondes malades.

Un fait important à noter chez les opérés de trachéotomie, c'est le rétablissement progressif de la voix. La chose est très-sensible surtout chez les enfants qui sont atteints de croup et, par conséquent, complètement aphones au moment de l'opération. Lorsqu'on obture la canule soit avec une grosse éponge introduite dans la plaie extérieure, soit avec la petite éponge qui, portée par la tige de baleine, constitue l'écouvillon, la voix rappelle d'abord, lorsqu'elle commence à se faire entendre, le son nasillard de la voix de Polichinelle ; d'autres fois elle rappelle les effets de la ventriloquie. Plus tard la voix prend plus de force et son timbre plus de pureté. Enfin un moment vient où l'obturation complète de la canule par le doigt n'est plus un obstacle à l'émission libre et facile de la voix. C'est habituellement l'époque où l'on peut sans inconvénient supprimer la canule.

Je ne sais vraiment pas s'il est bien rationnel d'opérer les adultes atteints de croup confirmé. Je crois que chez eux l'affection est constamment mortelle. J'ai trachéotomisé le fils d'un de nos plus aimés confrères, madame Rose Chéri du Gymnase, la comtesse de Lépine, un maître d'études du collège Saint-Louis, une femme à Saint-Antoine dont l'observation se trouve in extenso, dans mes Leçons sur la trachéotomie. Jamais je n'ai eu la satisfaction de sauver un seul sujet adulte.

La limite extrême des âges auxquels j'ai pratiqué la trachéotomie est de 8 mois à 67 ans. L'enfant de 8 mois a été opéré à la Villette avec l'assistance du docteur Baussion ; 'c'est sur la demande et avec l'assistance d'un illustre maître, M. Rayer, qu'a été opérée madame de Lépine, plus que sexagénaire.

M. Guersant a constaté la guérison d'un enfant de 3 ans atteint de croup pseudo-membraneux que j'ai opéré par écrasement linéaire, sous les yeux de M. Guersant et d'un de nos plus distingués confrères de Paris. Ces messieurs furent à la fois mes seuls conseils et mes seuls aides, car l'opération, décidée au milieu de la nuit, fut faite sur-le-champ sans possibilité d'avertir aucune autre personne. M. Blache a vu le petit malade et confirmé le diagnostic qui s'est vérifié par l'issue des fausses membranes à travers la canule.