TITRE VIL — ANUS CONTRE NATURE

Avant d'employer ce moyen, j'essayai quelques injections d'eau, pour reconnaître comment les liquides se comportaient à l'égard de la cavité fistuleuse; je vis que la presque totalité de l'injection refluait au dehors. Ce fait une fois reconnu, je pratiquai les injections iodées au moyen d'une petite seringue de verre à embout conique; celte seringue était enfoncée assez avant pour obturer, par Tévasement de son calibre, le trou par lequel avait pénétré son extrémité. Je poussais alors le liquide jusqu'à bonne résistance du piston, puis je laissais la seringue en place comme obturateur, afin de maintenir plus longtemps le contact du liquide iodé. Au moment où je retirais la seringue, j'obturais immédiatement l'orifice avec un tampon de linge ; il ressortait presque toujours quelques gouttes de liquide iodé.

Ces injections furent faites six ou sept fois. Depuis longtemps la fistule ne rendait plus rien, une forte compression était exercée sur l'abdomen.

Après la septième injection, l'orifice fistuleux parut complètement obturé et l'on put croire à une guérison définitive. Au bout de 15 à 20 jours, l'ouverture se trouvant parfaitement cicatrisée et la santé générale étant excellente, le malade quitta la maison des frères.

Environ un mois après, nouveau travail phlegmasique, accidents fébriles, rupture de la cicatrice, ouverture d'un nouveau foyer à gauche avec perforation de la peau.

Par l'orifice résultant de la rupture de la cicatrice, irruption de pus, de matières fécales et de gaz; issue de produits analogues à travers l'ouverture spontanée placée à gauche.

Immédiatement après cette nouvelle explosion, l'état du malade s'améliore, tous les accidents cessent ; la fistule de gauche se cicatrise, se raffermit, semble s'adosser solidement aux parties profondes.

Des accidents analogues à ceux que nous avons décrits étant encore survenus, je me décidai, en novembre 1853, à tenter une nouvelle opération.

Le 19 novembre 1853, accompagné de mes deux internes, MM. Amen et Bailly, je pratiqnai l'opération suivante :

, Je fis aux téguments qui entouraient l'orifice fistuleux une incision elliptique dans le sens transversal, et j'enlevai une portion de peau ; cette ouverture me permit d'explorer directement avec le doigt Jes parties profondément placées, et alors je reconnus que dans la paroi aponévrotique formée par la ligue blanche et à 2 centimètres au dessus de l'ombilic existait uue perforation trèsnettement arrondie, à peu près de la grandeur d'une pièce de 50 centimes, à contours très-fixes. Je fis pénétrer une algalie de femme à travers cette ouverture, et il s'échappa des flots de matières fécales très-délayées ; le malade avait pris, les jours précédents et le matin même, du sel de Sedlitz à dose largement purgative.

Le trou formé dans la paroi fibreuse était placé à une certaine profondeur; il me fut facile de reconnaître qu'il existait des diverticules latéraux placés entre la peau et l'aponévrose, diverlicules qui nous rendaient compte des abcès si nombreux qui s'étaient formés tantôt à droite, tantôt à gauche, quelque temps au para van t.

Tout s'expliquait dès lors parfaitement bien : le malade avait eu une de ces hernies très-petites qui se produisent par éraillure de la ligne blanche.

tM SEGT. IX. — OPÉRATIONS SUR L'ABDOMEN.

Le côlon transverse, pincé seulement dans une petite partie de son diamètre, avait présenté un sphacèle de peu d'étendue; il avait contracté, aux limites de la portion gangrenée, des adhérences solides avec le pourtour de l'orifice aponé vrotique ; mais les décollements sous-cutanés avaient établi une distance de plusieurs centimètres entre l'orifice aponévrotique et l'orifice cutané de U fistule. L'orifice aponévrotique ayant un contour inflexible, les injections iodées n'avaient pu en déterminer le resserrement, quoiqu'elles eussent amélioré les conditions des divei ticules sous-cutanés ; seulement il restait toujours un orifice béant aponévrotique, disposé, lors du moindre arrêt dans la circulation des matières fécales, à déverser une partie du trop-plein de l'intestin dans le tissa cellulaire sous-cutané.

Dans la situation qui nous était faite par l'opération déjà commencée, je ne tardai pas à comprendre que tout procédé autoplastique qui laisserait subsister un espace entre l'orifice aponévrotique et la peau serait impuissant à amener aucun résultat; en effet, que l'orifice aponévrotique déversât le trop-plein de l'intestin sous un lambeau, ou qu'il le déversât dans les diverticules sous-cutanés dont nous avions maintes fois constaté l'existence, de nouveaux abcès devenaient inévitables, et dès lors la guérison était compromise. Voici le parti auquel je m'arrêtai : l'opération était rendue assez difficile parla profondeur à laquelle était placée l'ouverture aponévrotique; toutefois je parvins, non sans peine, à raviver le pourtour de cet orifice au moyen d'une pince à griffes et du bistouri, puis, pour éviter la persistance d'un espace interposé entre les deux orifices, le cutané et l'aponévrotique, j'adoptai un mode de suture destiné à les rendre moins distants l'un de l'autre, mode de suture sur lequel je vais bientôt revenir.

Rapprochant alors directement les deux lèvres de l'ellipse cutanée, je cherchai à obtenir la juxtaposition solide de ces deux lèvres par une autre série de points de suture et notamment par la suture en chevillée. Il y avait donc là deux systèmes de suture, l'un destiné à rapprocher à la manière de deux feuillets superposés, mais distants l'un de l'autre, le feuillet aponévrotique et le feuillet cutané, pour que toute l'épaisseur de la paroi fût condensée sur elle-même; l'autre tendant à réunir les deux lèvres de l'ellipse. Cette suture ayant offert d'assez grandes difficultés, je dois revenir sur son mode d'exécution.

J'ai dit que l'orifice aponévrotique était à une certaine profondeur. Les aiguilles que j'avais apportées ne me permettaient pas de saisir assez profondément le bord de l'aponévrose de manière à ne point dépasser les adhérences circulaires qui avaient dû s'établir du côté du péritoine à une distance probablement peu considérable. J'étais donc fort embarrassé pour savoir comment je réaliserais le plan que je venais de concevoir, lorsque mes aides me conseillèrent de recourber très-fortement la sonde cannelée ordinaire et de me servir de ce conducteur pour diriger la pointe de l'aiguille courbe, et la faire ressortir du dedans au dehors non loin du pourtour de l'orifice. Cette tentative fui très-laborieuse; mais enfin, sans briser aucune aiguille et sans dépasser, comme l'événement l'a prouvé, la limite des adhérences, je parvins à saisir l'orifice aponévrotique et à le ramener au moyen de sutures passées du dedans au dehors.

Je plaçai alors, à l'aide de fils engagés d'emblée du dehors au dedans à travers la lèvre supérieure de l'ellipse transverse, puis à travers l'hémisphère infé-

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rieur de cette ellipse, des ligatures qui me servirent à condenser toute la plaie en une seule masse, partie au moyen de la suture enchevillée, partie à l'aide de grands cercles de suture à points passés. Je recouvris le tout d'une cuirasse de sparadrap à bandelettes croisées et imbriquées, linge cératé, charpie, bandage de corps, etc.

Décubitus sur le dos d'une manière absolue et sans interruption. Sulfate de magnésie tous les trois jours, à la dose de I tf grammes.

J'obtins la réunion primitive des lèvres de l'ellipse. Quelques points de suture suppurèrent. Vers le quinzième jour nous aperçûmes un suintement fécal, très* liquide, il est vrai, mais accompagné de l'issue d'une petite quantité de gaz.

Toutefois, l'état des choses étant constaté avec soin, nous reconnûmes que la cicatrice de la plaie elliptique tenait ferme et qu'il fallait attribuer à l'ulcération d'un des points de suture le suintement fécal et l'issue des gaz. En effet, l'oblitération de ce point de suture ne tarda pas à avoir lieu, et tout ce qui s'est passé depuis nous a conûrmé dans l'idée d'une guérison déûnitive.

Ce malade, qui a été vu par M. Cruveilhier à plusieurs reprises, a encore été examiné par nous plusieurs années après l'opération. La guérison ne s'est pas démentie un seul instant, et le malade a repris toute sa vigueur et toute son activité. Revu par moi en octobre 1861, sept ans après l'opération, toujours parfaitement guéri.

L'observation que nous venons de rapporter mentionne des circonstances d'un haut intérêt pratique et qui n'auront point sans doute échappé à la sagacité du lecteur; mais il est trois points sur lesquels nous devons appeler spécialement son attention.

En premier lieu, la forme delà hernie était étrange; elle rentredansune classe de déplacements qui, sous le nom de HERNIES LATENTES, doivent être l'objet d'une étude particulière; en second lieu, l'opération qui a été faite fut instituée sur des bases différentes de celles qui ont été adoptées jusqu'ici dans les opérations du même genre ; en troisième lieu enfin, cette observation peut être considérée comme un. spécimen complet de ce qu'il est permis d'attendre des injections iodées dans le traitement de l'anus contre nature et des fistules intestinales.

Premier point. — Nous donnons le nom de hernies latentes à ces petites hernies qui, formées sur un point de la ligne blanche, notamment à la région sus-ombilicale, échappent facilement à l'observateur et restent méconnues dans les deux circonstances que voici :

Ou bien l'attention est portée tout entière sur une hernie ombilicale, à laquelle on rattache les accidents survenus, et qui occupe d'une manière exclusive l'attention du chirurgien, lequel dirige ses moyens contre la cause présumée des accidents; ou bien le sujet est pourvu d'un certain embonpoint, qui masque complètement une hernie sus-ombilicale, tandis que la hernie ombilicale coexistante reste apparente, et voici pourquoi :

Il est d'observation que la matière adipeuse respecte le siège de la cicatrice ombilicale, ce qui explique comment l'ombilic est d'autant plus pro-

fond que le sujet a plus d'embonpoint. Si, dans des circonstances semblables, des accidents d'étranglement surviennent, il faut beaucoup d'attention et de perspicacité pour rattacher à une hernie sus-ombilicale qu'on ne voit pas des accidents qu'on est, au premier abord, porté à attribuer à une hernie ombilicale très-manifeste.

Nous avons eu dernièrement l'occasion d'observer un fait curieux d'existence simultanée d'une hernie ombilicale et d'une hernie sus-ombilicale chez un jeune homme qui portait en même temps une hernie inguinale et crurale droite. Le sujet était maigre ; il n'y avait pas d'erreur possible. Il suffisait de jeter un coupd'œil sur la paroi antérieure de l'abdomen, pour y distinguer au premier aspect les deux bosselures, l'ombilicale et la sus-ombilicale; mais supposez que le sujet eût eu de l'embonpoint ou que la hernie sus-ombilicale, s'étant seule étranglée et perforée, eût donné lieu à un abcès slercoral, et alors vous comprendrez comment une grande incertitude aurait pu exister sur le véritable point de départ des accidents.

Nous mentionnerons ici en abrégé l'observation de ce sujet, après quoi nous rappellerons les caractères de ces hernies sus-ombilicales ou épigastriques ; ce sont les noms qui leur ont été donnés.

Obs. — Existence simultanée d'une hernie ombilicale et d'une hernie sus ombilicale. — Planche, Eugène, 26 ans, garçon de magasin, entre à. l'hôpital Lariboisière le 28 novembre 1854.

Ce malade porte au niveau de l'anneau ombilical une tumeur qu'on reconnaît facilement pour une hernie. En faisant tousser le malade, on s'aperçoit également de la présence, à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic, d'une petite tumeur qu'à sa position au niveau de la ligne blanche, à sa réductibililé, etc., on reconnaît pour être une hernie.

Lg malade se plaint de tiraillement d'estomac, de perte de l'appétit, de malaise, et de divers accidents sur l'origine desquels il eût été facile de se méprendre, si l'exploration attentive de la région sus-ombilicale ne nous y eût révélé l'existence de la petite tumeur herniaire dont nous avons parlé. Cette exploration a été, il est vrai, singulièrement facilitée par l'état de maigreur du sujet, mais on conçoit sans peine les difficultés diagnostiques qu'aurait pu faire naître un certain état d'embonpoint. Ou bien on aurait pu mettre les accidents dont nous avons parlé sur le compte des autres hernies, car, outre la hernie ombilicale, le sujet portait encore une hernie inguinale ; ou bien on les eût attribués à quelque autre affection des organes digestifs.

On donne au malade un bandage inguinal. Quant aux hernies ombilicale et sus-ombilicale, on les maintient au moyen de deux appareils construits avec des bandelettes de sparadrap superposées, et en assez grand nombre pour opposer aux tumeurs une résistance suffisante.

Après avoir été ainsi pansé, le malade sort le 25 novembre 1854.

L'exemr >le que nous venons de citer vient donner, en quelque sorte, le spécimen anatomique de ce que nous avons rencontré chez notre opéré d'anus contre nature et donne aussi une idée très-satisfaisante de cesber-

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oies sus-ombilicales et épiyastriques latentes, sur lesquelles nous croyons devoir nous arrêter quelques instants.

L'expérience a prouvé que ces hernies sont quelquefois tellement petites, que la tumeur peut être restée complètement inaperçue pour le malade, qu'elle peut même échapper au chirurgien qui explore intentionnellement à ce point de vue la région sus-ombilicale; mais cette dernière circonstance n'est guère admissible que pour les sujets pourvus d'un certain embonpoint.

Les viscères trouvés dans ces sortes de hernies sont avant tout le côlon transverse (observations de Lapeyronie, de Littré), l'épiploon (obs. de Scarpa). Quant à la présence possible de l'estomac, rien n'est plus douteux.

Le sac herniaire est plus mobile que dans la hernie ombilicale : il est quelquefois doublé par de la graisse. Les enveloppes fibreuses sont généralement très-minces, ce qui est en rapport avec ce que nous apprend l'anatomie de la région.

Les causes de ces hernies latentes sont les éraillures aponévrotiques, et nulle part cette cause n'agit d'une manière plus marquée que dans la région sus-ombilicale pour produire des hernies de ce genre.

Ces hernies s'observent à tous les âges ; elles peuvent dépendre : 1° d'une imperfection originelle dans l'état anatomique de la région sus-ombilicale ; £° d'une blessure cicatrisée qui a affaibli la résistance de la paroi ; 3° de toutes les causes de distension considérable de l'abdomen ; 4° enfin du mode particulier de production des tumeurs appelées hernies graisseuses. L'n petit amas' adipeux contigu au péritoine s'insinue entre les fibres aponévrotiques, grossit en les écartant de plus en plus, et entraîne un prolongement digitiforme de la séreuse ; ce prolongement peut recevoir une portion du côlon transverse ou de l'épiploon, et dès lors il se trouve constituer une variété de hernie sus-ombilicale.

Symptômes. — Réductibilité habituellement facile de la tumeur; douleurs et tiraillements à la région épigastrique ; augmentation de ces accidents lorsque le malade est debout, quand l'estomac est distendu, comme après le repas, lorsque le sujet tousse ou éternue ; diminution des accidents par le décubitus dorsal et quand le malade est à jeun ; dérangements fréquents de la digestion ; hoquets et nausées, quelquefois de la constipation ; anxiété, parfois même convulsions, ainsi que l'a observé Pipelet.

Diagnostic. — Le diagnostic de ces hernies est quelquefois très-difficile, d'abord parce qu'elles sont latentes, ensuite parce que, môme quand elles ne sont pas étranglées, elles donnent lieu à des accidents explicables sans l'admission nécessaire d'une hernie.

Comment pourrait-il se faire que, chez un sujet pourvu d'un certain embonpoint, on découvrit ainsi d'emblée une hernie qui forme rarement une tumeur sensible a l'extérieur et qui, même lorsqu'elle proémine, ne donne lieu qu'à une petite bosselure souvent moins volumineuse qu'une olive?

Aussi doit-on adopter pour règle 4e pr*tl««e de rechercher l'existence d'une hernie latente à la région sus-ombilicale et épigastrique, toutes les fois qu'on se trouve en présence d'accidents variés et difficilement explicables chez des sujets qu'on suppose atteints de maladies de l'estomac ou de l'intestin?

Les indices à l'aide desquelsce diagnostic peut être porté sont les suivants :

1° Certaines coïncidences symptomatologiques concurremment avec des changements dans les attitudes du malade.

Celui-ci a-t-il l'estomac distendu comme cela a lieu après le repas, vientil à tousser, à éternuer, à se moucher, augmentation des accidents;» couche-t-il sur le dos, cessation complète de ces derniers.

2° Résultat de la palpation. — Elle doit être faite dans deux conditions différentes, le malade étant debout, le malade étant couché.

A. Exploration dans l'attitude verticale. — Cette exploration doit être faite, en ayant soin de faire fléchir le corps en avant ; si le malade se redresse, l'ouverture herniaire devient plus étroite, elle peut même disparaître. Si, dans l'attitude que nous venons d'indiquer, le doigt reconnaît l'existence d'une petite tumeur de la grosseur d'une olive, si cette tumeur est réductible et si, après sa rentrée, l'extrémité du doigt perçoit le contour d'une ouverture à travers laquelle on ressent un choc toutes les fois qu'on fait tousser le malade, il ne reste plus aucun doute sur l'existence d'une hernie.

On peut aussi, en regardant de profil la paroi antérieure de l'abdomen, apprécier l'existence d'un relief qui autrement pourrait passer inaperçu.

B. Exploration dans l'attitude horizontale. — C'est surtout dans cette attitude que l'on peut très-bien étudier les caractères de l'orifice qui livre passage à la hernie.

Diagnostic différentiel. — Parmi les erreurs qui peuvent être commises. les unes se rapportent à des affections dans lesquelles il n'existe aucune tumeur à la région sus-ombilicale, les autres à des affections avec tumeur dans cette région.

La hernie, étant méconnue, peut donner lieu de croire qu'on a affaire soit à une gastro-entérite chronique, soit à des accidents hystérifonnes, soit à une affection rhumatismale, ainsi que l'a observé M. Michon.

Quant aux maladies tumorales qui peuvent faire croire à l'existence d'une hernie sus-ombilicale, ce sont les tumeurs enkystées (Camerarius), un abcès du poumon (Foubert), un abcès du médiastin ou de la paroi abdominale, un lipome (Morgagni), une portion du ligament suspenseurdu foie (Klinkosch et Sauvages), un abcès du foie (Horner).

Il faut savoir enfin que parmi les hernies qui se rencontrent particulièrement dans la région sus-ombilicale, une place doit être faite aux tumeurs appelées hernies graisseuses. Voici à l'aide de quels caractères on pourrait distinguer la variété à laquelle on a affaire.